第一篇：(住院診療管理與持續(xù)改進)目錄（本站推薦）

（住院診療管理與持續(xù)改進）目錄

4.5.1

1.患者病情評估管理制度。

2.患者病情評估制度。

3.病情評估操作規(guī)范及程序 4.入院患者病情評估表

5.患者病情評估質(zhì)量檢查及改進措施表（未填）6.患者病情評估培訓計劃 7.常用患者病情評估評分表

4.5.2 4.5.2.1 1.醫(yī)務人員臨床診療規(guī)范。

2.醫(yī)務人員診療行為規(guī)范化培訓計劃 3.規(guī)范醫(yī)務人員診療行為的培訓（課件）4.臨床規(guī)范用藥管理規(guī)定及細則 5.植入性醫(yī)療器械使用規(guī)范

6.醫(yī)院臨床診療規(guī)范檢查及改進措施表（未填）7.住院重點疾病評價表

8.重點病種質(zhì)量控制效果分析表

4.5.2.2

1、嚴格各項檢查項目的適應癥及禁忌癥通知（7個臨床科室附件）

2、有創(chuàng)診療操作實施規(guī)范。

3、簽署醫(yī)療活動知情同意書的規(guī)定

4、大型設備陽性率統(tǒng)計上報通知

5、大型醫(yī)療設備陽性率檢查結果表

6、大型醫(yī)療器械陽性率分析與評估（例）需要3年 4.5.2.3 4.5.2.4 4.5.2.5

1、激素類藥物使用規(guī)范。

2、血液制劑的使用規(guī)范。

3、血液制劑使用的原則及管理制度。

4、激素類藥物分級管理制度。

5、激素藥物、血液制劑用藥評價分析表（未填）

4.5.3

關于科室分級管理及落實相關責任的規(guī)定

4.5.4

1、會診制度。

2、醫(yī)師外出會診管理的制度。

3、會診制度實施細則

4、科室會診制度落實檢查記錄（3年）4.5.5

1、患者出院指導制度。

2、出院病人隨訪制度

3、出院隨訪流程

4、出院指導單

5、出院小結、指導與隨訪情況總結評價（3年）

4.5.6 4.5.6.1

1、醫(yī)院科室質(zhì)量與安全管理小組管理實施辦法(附小組活動模板)

2、臨床科室質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準

3、質(zhì)量與安全管理培訓與教育計劃

4、科室臨床質(zhì)量與安全小組分析評價 4.5.6.2

1、患者安全指標

2、住院重點疾病評價表

3、單病種質(zhì)制指標

4、單病種質(zhì)量指標監(jiān)測表

5、醫(yī)院感染控制監(jiān)測指標

6、合理用藥監(jiān)測指標解釋（附表）

7、合理用藥指標(課件)4.5.6.3

1、住院病歷書寫制度與管理規(guī)定。

2、住院病例檢查、反饋、改進措施記錄（已有）（不全）

4.5.6.4

1、縮短患者平均住院日措施。

2、對臨床科室平均住院日規(guī)定

4.5.6.5

1、住院時間超過30天的患者的管理與評價制度。

2、住院時間超過30天的患者檢查監(jiān)督表

3、住院時間超過30天的患者管理表

4、住院時間超過30天的患者原因分析及持續(xù)改進（例）需要3年

4.5.8

1、腫瘤化療藥物管理制度。

2、腫瘤化療藥物的分級管理。

3、腫瘤化學治療藥物不良反應處置預案

4、抗腫瘤藥物臨床應用指導原則

5、《市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南(試行)》

需要臨床各科室制定的內(nèi)容

1、各臨床科室在科室質(zhì)量與安全管理工作制度，拿出工作職責、工作計劃、工作記錄、技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范

2、各臨床科室質(zhì)量小組定期自查、評估、分析、整改記錄。

4、各臨床科室質(zhì)量與安全指標定期分析改進。

5、《市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南(試行)》

如何執(zhí)行的制度、流程？？

6、科室對住院超過30天患者 有評價分析記錄

7、各科室填寫重點疾病評價表（住院重點疾病、患者安全類指標；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標）

8、各科室定期分析質(zhì)量與安全指標的變化趨勢

9、各科室病歷質(zhì)控員，對病例質(zhì)控活動記錄。

需要臨床科室填寫的表格

1、入院患者病情評估表

2、住院重點疾病評價表

3、大型醫(yī)療設備陽性率檢查結果表（B超、CT室、MRI室）

4、住院時間超過30天的患者管理表

有評價分析記錄

5、患者安全指標表

6、單病種質(zhì)量指標監(jiān)測表

7、醫(yī)院感染控制監(jiān)測表

8、合理用藥監(jiān)測指標表

住院診療管理相關培訓安排

1、患者病情評估培訓（內(nèi)容：評估制度、程序，評估表填寫）

2、醫(yī)務人員臨床診療規(guī)范培訓（包括：檢查、診斷、治療、用藥、植入醫(yī)療器械）

3、臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南培訓。

4、臨床抗菌藥物分級管理、抗菌藥物臨床應用指導原則培訓，考核

5、山東省《病例書寫基本規(guī)范》作為三基、崗前培訓重點內(nèi)容

6、質(zhì)量與安全管理培訓與教育

第二篇：住院診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進實施方案

住院診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進實施方案

（此方案適合各臨床科室）

根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的質(zhì)量管理實施方案要求，結合科室實際，對我科住院診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進特制定本方案：

一、成立“科室質(zhì)控小組”，人員由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)生、質(zhì)控護士等人員組成。

二、質(zhì)控小組對本科室質(zhì)量管理負總責，科主任是第一責任人。

三、科室開展的各項診療技術項目必須符合醫(yī)院開設的診療項目，開展新技術應申報醫(yī)院批準。

四、認真執(zhí)行各項醫(yī)療制度尤其是醫(yī)療核心制度，如病歷書寫制度，查房制度，醫(yī)囑制度，會議制度，病歷討論制度，交接班制度，合理用藥，合理檢查，輸血管理制度等。

五、診治流程及要求：

1.新進病人，值班醫(yī)生或經(jīng)管醫(yī)生應及時接診，詢問病史，體格檢查，開出輔助檢查等，八小時內(nèi)必須完成首次病程記錄，作出初步診斷，制定出治療方案，24小時內(nèi)完成入院記錄。

2.認真執(zhí)行三級醫(yī)生查房制度，診斷不準確，療效不佳的要及時組織討論、會診，需要告知患方用意的要及時告知并簽字。

3.各項診療活動必須有醫(yī)療文書記錄，上級醫(yī)生要認真及時督促，檢查下級醫(yī)生的醫(yī)療文書，質(zhì)控醫(yī)生、質(zhì)控護士對住院病歷要認真審核，及時歸檔上交質(zhì)控科。

4.經(jīng)管醫(yī)生要對每一位出院病人進行出院指導及隨訪工作，并作出登記備查。

六、加強醫(yī)患交流，及時化解矛盾，防范醫(yī)療糾紛。

七、對科室人員進行培訓指導，不斷提高整體水平，發(fā)揮團隊作用。

八、每月或不定期召開科室質(zhì)控會議，總結經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，提出改進意見和措施，醫(yī)療質(zhì)量安全與績效獎懲掛鉤，以更好的保證醫(yī)療質(zhì)量安全，讓病人放心、滿意。

醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測指標見醫(yī)院質(zhì)量管理實施方案。

（）科質(zhì)控小組

2015年01月5日

第三篇：其他特殊診療管理與持續(xù)改進

安徽省三級醫(yī)院評審醫(yī)技組其他特殊診療檢查手冊

【本辦法用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)鏡檢查室、診斷核、醫(yī)學（放射性分析、體內(nèi)檢測）等。】 4.26.1.1 1.根據(jù)醫(yī)院的功能任務設臵特殊檢查室，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求，滿足臨床科室診療需求。

2.診療科目與服務項目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準，與執(zhí)業(yè)許可證一致。3.使用經(jīng)核準、可適用的技術。4.服務項目收費經(jīng)物價部門批準。5.有主管部門監(jiān)管。

6.抽查相關人員知曉本部門、本崗位職責和履職要求。7.檢查科室對存在問題與缺陷改進的措施落實情況評價。

8.檢查職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，并記錄問題與缺陷。無違規(guī)執(zhí)業(yè)，無超范圍執(zhí)業(yè)。

檢查內(nèi)容：診療科目是否經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準，與其執(zhí)業(yè)范圍是否一致；開展的業(yè)務是否經(jīng)醫(yī)院主管部門審批并有監(jiān)管（查批準文件）；各診療科室出現(xiàn)差錯事故或缺陷的記錄、處臵和改進的記錄；檢查診療流程是否合理。

4．26．2 由被授權的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術人員實施其他特殊診療服務。4．26．2．1 1.對特殊檢查部門的各級各類人員均有明確的資質(zhì)與能力要求。

（1）特殊檢查室人員按照相關規(guī)定接受特殊檢查專業(yè)技能培訓，依法取得執(zhí)業(yè)資格與授權的人員、專業(yè)技師，應有專業(yè)資格證書。

（2）人員數(shù)量、人員梯隊與所承擔的任務相適應，能完成日常工作中常規(guī)操作及疑難病例處理。

（3）特殊檢查室負責人必須是有經(jīng)驗的特殊檢查專業(yè)或經(jīng)過特殊檢查技術培訓的副主任醫(yī)師及以上職稱。

（4）所有人員經(jīng)過崗前培訓。

2.特殊檢查部門出具“臨床診斷報告”由經(jīng)過授權、具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的人員簽發(fā)。3.有主管的職能部門監(jiān)管。

4.相關人員知曉本部門、本崗位職責和履職要求。5.職能部門按照規(guī)定和制度實行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。6.職能部門對整改情況進行追蹤與成效評價，有記錄。7.無非衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)或執(zhí)業(yè)范圍與注冊項目不符。

檢查內(nèi)容：抽查（3人）各診療科室工作人員是否按照國家和衛(wèi)生行政部門有關規(guī)定進行了專業(yè)技能崗前培訓（要看證書）、是否取得相關執(zhí)業(yè)資格（特別是簽發(fā)臨床診斷性報告者）并有主管部門授權以及負責人的專業(yè)技術職稱和培訓證明；人事科提供科室人員組成名單以了解是否符合并適應本科室所承擔任務的需要；疑難病例處臵情況記錄；醫(yī)務處對科室監(jiān)管以及出現(xiàn)問題缺陷的處臵方式（包括整改措施、預案、評價，要有記錄）。4．26．3 由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關制度并進行質(zhì)量控制活動。4．26．3．1 1.有出具診療報告，解讀檢驗結果的相關規(guī)定。

2.各種診療報告簽署和發(fā)出均由具備專業(yè)資質(zhì)（授權）的執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)行。3.職能部門按照規(guī)定和制度實行督查，對存在問題與缺陷提出整改措施。4.職能部門對整改情況進行追蹤與成效評價，有記錄。5.無不具備資質(zhì)人員簽發(fā)報告。

檢查內(nèi)容：查簽發(fā)臨床診斷性報告人員的雙證，并抽查10份報告，核實報告人員資質(zhì)；抽2人解讀檢查報告的內(nèi)容。4．26．5．2 1.檢查醫(yī)院有應急預案，責任分工明確，并有演練。

2.現(xiàn)場檢查：放射性操作區(qū)應展示簡明的應急救援措施指南，并指定該區(qū)域的防護負責 人。

3.現(xiàn)場檢查工作區(qū)應備有急救藥品和設備。現(xiàn)場急救應根據(jù)污染和危險情況而定。4.在采取應急救援措施使場所污染程度達到要求后，可宣布結束應急狀態(tài)。5.檢查主管部門監(jiān)管記錄。

6.抽查相關人員知曉本科/室/組的履職要求。7.檢查對相關人員有培訓與教育的記錄。8.檢查演練記錄（至少每年一次）。

9.檢查職能部門履行監(jiān)管的責任，對存在問題與缺陷提出整改措施。10.檢查職能部門對措施落實情況進行追蹤與成效評價記錄。檢查內(nèi)容：醫(yī)院有無應急預案（記錄）；放射性操作區(qū)域標識清晰，有無指定專人防護； 檢查有關人員培訓和教育記錄；每年一次的演練記錄；主管部門對其監(jiān)管記錄。4．26．6 科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團隊或由專人負責，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。4．26．6．1 1.檢查質(zhì)量管理小組名單（科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量管理小組或由專人負責），開展醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。2.檢查保證醫(yī)療服務質(zhì)量的相關制度，至少應有：

（1）核心制度、崗位職責及繼續(xù)教育制度。

（2）診療規(guī)范與操作常規(guī)，相關適應證、禁忌證以及診療報告規(guī)范。（3）應急預案，包括處臵流程與措施。（4）儀器管理、使用、維修制度。

（5）醫(yī)院感染管理、安全防護管理等相關制度。3.檢查質(zhì)量與安全管理計劃和指標。

4.有質(zhì)量與安全培訓，對輪轉醫(yī)師、護士培訓后上崗。

5.抽查相關人員知曉本部門、本崗位職責和質(zhì)量與安全管理目標。

6.檢查定期開展質(zhì)量與安全管理檢查記錄，對質(zhì)量與安全指標進行解讀與評價，對存在問題與缺陷及時整改。

7.根據(jù)有關要求對有關制度、規(guī)范進行修訂，并組織再培訓。

8.檢查有無主管部門對科室質(zhì)量與安全管理監(jiān)督指導，對存在問題與缺陷提出整改措施。9.科室能運用質(zhì)量管理工具，開展定期評價活動，解讀評價結果，持續(xù)改進醫(yī)療服務質(zhì)量。檢查內(nèi)容：質(zhì)量控制組成人員名單；抽6人（體外、體內(nèi)和護理各2人）的專業(yè)資質(zhì)；抽查3人了解其對核心制度、崗位職責的熟知程度以及是否知曉診療規(guī)范（包括操作常規(guī)、適應癥、禁忌癥和報告規(guī)范）；是否有應急預案（有記錄）；主管部門監(jiān)管措施以及如存在所改進方案；儀器的使用保養(yǎng)維修記錄；質(zhì)量安全管理記錄。

第四篇：輸血管理與持續(xù)改進(目錄)

十八、輸血管理與持續(xù)改進

4.18.1 落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。

4.18.1.1依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術規(guī)范制定輸血管理文件。【C】

1.依據(jù)《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范，制定相關管理制度，設輸血科或血庫。

2.有臨床輸血管理組織和職能管理部門，履行對全院臨床輸血監(jiān)管指導工作職能并有活動記錄。

3.有組織全院性輸血相關的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓記錄。4.有“臨床輸血管理實施細則”和考核辦法。說明：

本院已根據(jù)相關要求設立血庫，血庫設在檢驗科內(nèi)；醫(yī)院成立輸血管理委員會，對全院輸血工作實行監(jiān)管，并組織全院培訓有關法律法規(guī)及規(guī)程 材料目錄：

1、組織機構圖

2、甪直人民醫(yī)院輸血管理制度、程序性文件、SOP文件

3、甪直人民醫(yī)院輸血管理委員會簡介（附2011、2012年人員名單）

4、甪直人民醫(yī)院輸血管理委員會職能與分工

5、輸血管理委員會活動記錄（2011、2012上半年）

6、臨床用血檢查考核表（樣張）

7、輸血相關制度、流程培訓記錄（2011、2012上半年）

【B】符合“C”，并

1.科室按照輸血工作的相關管理要求，開展質(zhì)量管理工作，對存在問題有改進措施并得到落實。

2.職能部門進行督導檢查，對存在問題進行追蹤與改進成效評價，有記錄。說明：

醫(yī)院和科室定期開展輸血質(zhì)量管理督查，對存在問題提出改進措施，并得到落實。材料目錄：

1、血庫的質(zhì)量管理規(guī)定

2、血庫質(zhì)量管理自查細則

3、科室輸血管理自查記錄（2011、2012上半年血庫自查及改進）

4、輸血管理委員會輸血管理督查記錄（2011、2012上半年）【A】符合“B”，并

1.輸血科和臨床醫(yī)護人員對輸血相關制度知曉率≥95%，并嚴格履職。2.有全院輸血管理工作的定期總結、分析、反饋和持續(xù)改進輸血工作的機制。說明：

輸血科和臨床醫(yī)護人員掌握輸血相關制度，嚴格掌握輸血適應癥和成份輸血，建立輸血管理工作改進機制。材料目錄：

1、輸血管理委員會工作計劃及總結（2011、2012上半年）

2、甪直人民醫(yī)院輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進制度

4.18.1.2醫(yī)院有臨床輸血反應處理規(guī)范和應急用血預案、采集血標本等制度與流程，并遵循。【C】

1.有臨床輸血相關具體制度與規(guī)范：

（1）有輸血不良反應處理規(guī)范。（2）有應急用血預案。

（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標本的流程。

2.有相關制度、流程的培訓與教育，并有記錄。說明：

在臨床輸血相關制度與規(guī)范中，規(guī)定了用血申請、標本采集、用血流程、輸血不良反應處理規(guī)范、及應急用血預案。材料目錄：

1、輸血不良反應處理規(guī)范

2、輸血反應登記報告及調(diào)查處理程序

3、臨床緊急用血預案

4、急救病人用血審批表（樣張）

5、臨床輸血管理規(guī)范實施細則（見4.18.1.1C材料2）

6、輸血相關制度、流程的培訓（見4.18.1.1C材料7）。【B】符合“C”，并

輸血科和各臨床科室（如各手術科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流程要求，共同落實輸血管理相關制度。說明：

輸血科和各臨床科室嚴格執(zhí)行輸血制度，做好輸血工作，急診用血、一次性用血2000 ml以上需按規(guī)定履行審批制度。材料目錄：

1、臨床輸血管理規(guī)范實施細則（見4.18.1.1C材料2）

2、輸血申請單、輸血同意書、交叉配血單（樣張）

3、臨床用血報批單 【A】符合“B”，并

職能部門督導檢查，對存在問題進行追蹤，持續(xù)改進有成效。

說明：

醫(yī)院對輸血工作進行督導檢查，不斷改進存在問題，血庫添置血漿專用低溫冰箱，血漿解凍箱，添置冷藏取血箱等。材料目錄：

1．輸血管理委員會輸血管理督查記錄（見4.18.1.1B材料4）4.18.2 具備為臨床提供 24 小時服務的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。

4.18.2.1輸血科（血庫）人員結構、房屋設施和儀器設備均符合規(guī)定要求。【C】

1.根據(jù)醫(yī)院的功能任務設臵輸血科（血庫），與臨床科室診療需求相稱。

2.工作人員具備輸血、檢驗、醫(yī)療、護理等專業(yè)知識，并接受相關理論和實踐技能的培訓和考核。

3.工作人員無影響履行輸血專業(yè)職責的疾病或者功能障礙。4.房屋設臵遠離污染源，靠近手術室和病區(qū)，采光明亮、空氣流通，布局應符合衛(wèi)生學要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少設臵入庫前血液處置室、血液標本處理區(qū)、儲血室、發(fā)血室、相容性檢測實驗室，有必要的消毒設施。

5.必備基本設備：2℃～6℃儲血專用冰箱、-20℃以下儲血漿專用低溫冰箱、2℃～8℃試劑儲存專用冰箱、2℃～8℃標本儲存專用冰箱、血小板保存箱、專用血漿解凍箱（溶漿機）、血型血清學離心機、專用取血箱、恒溫水浴箱、標本離心機、顯微鏡、計算機及信息管理系統(tǒng)等。

6.血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定。說明：

醫(yī)院內(nèi)設血庫，與手術室毗鄰，為醫(yī)院提供血源保障。血庫人員

具備輸血、檢驗等專業(yè)知識，并接受相關理論和實踐技能的培訓和考核，血庫面積較小，但流程基本規(guī)范，并有必要的消毒設施。基本設備有：2℃～6℃儲血專用冰箱、-20℃儲血漿專用低溫冰箱、專用血漿解凍箱（溶漿機）、標本離心機、顯微鏡。材料目錄：

1、甪直人民醫(yī)院血庫基本情況簡介

2、血庫人員及資格證書

3、血庫人員健康檔案

4、血庫冰箱溫度記錄（見血庫記錄）

5、血庫冰箱細菌培養(yǎng)記錄（見血庫記錄）【B】符合“C”，并

1.輸血科（血庫）負責人具有副主任職稱以上資格，從事臨床輸血治療工作五年以上，有豐富的輸血相關臨床專業(yè)知識及管理能力。2.建筑與設施符合《GB19489-2004實驗室生物安全通用要求》，業(yè)務區(qū)域與行政區(qū)域分開，用房面積達到相關要求。說明：

血庫負責人具有有豐富的輸血相關臨床專業(yè)知識及管理能力，血庫用房目前和要求有差距，功能分區(qū)基本符合規(guī)范。材料目錄：

1、血庫面積一覽表、平面圖

2、血庫負責人任命書、職稱證書復印件 【A】符合“B”，并

輸血科獨立設臵，人員數(shù)量符合規(guī)定要求（人床比例為1:80～120或人與年發(fā)血量比1:1000U）。說明：

輸血科人員數(shù)量符合規(guī)定要求，人床比例為1:80 材料目錄：

1、輸血科人員一覽表（見4.18.2.1.C）

2、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證

4.18.2.2具備為臨床提供 24 小時供血服務的能力，滿足臨床工作需要。【C】

1.與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。

2.有血液庫存量的管理要求，能24小時為臨床提供供血服務。3.有應急保障（通信、人員、交通）。4.無非法定渠道用血和自采、自供血的行為。5.有輸血信息管理系統(tǒng)。說明：

本血庫所有血液由蘇州市中心血站提供，能24小時為臨床提供供血服務。有應急保障，無非法定渠道用血和自采、自供血的行為，本院LIS系統(tǒng)（含輸血信息管理模塊）正在采購中。材料目錄：

1、血液儲存量管理要求

2、應急保障預案

3、值班排班表（12年7-9月）【B】符合“C”，并

有急救用血的應急協(xié)調(diào)機制。說明：

有急救用血的應急協(xié)調(diào)機制 材料目錄：

1、臨床緊急用血應急預案 【A】符合“B”，并

定期（至少每半年一次）評價臨床醫(yī)師對供血管理工作滿意程度。說明：

每年2次臨床醫(yī)師對輸血庫供血管理工作滿意程度調(diào)查。材料目錄：

1、臨床醫(yī)師對血庫滿意度調(diào)查表樣張

2、臨床醫(yī)師對血庫滿意度調(diào)查表匯總表（2011、2012上半年）4.18.3 加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應證，促進臨床安全、有效、科學用血。

4.18.3.1嚴格掌握輸血適應證，用血合理。【C】

1.醫(yī)院對輸血適應證有嚴格管理規(guī)定，定期評價與分析用血趨勢。2.醫(yī)務人員掌握輸血適應證相關規(guī)定，用血合理。說明：

醫(yī)院對輸血適應證有嚴格管理規(guī)定，定期評價與分析用血趨勢，特別是自2011年6月市衛(wèi)生局實施計劃用血以來，我院用血量總體呈下降趨勢。醫(yī)務人員掌握輸血適應證相關規(guī)定，成份血比例穩(wěn)步上升，用血更趨合理。材料目錄：

1、臨床輸血適應癥管理規(guī)定 2、2011用血趨勢評價分析報告

3、成分輸血率（2011、2012上半年）

4、相關輸血病歷（詳見科室臺帳）【B】符合“C”，并

職能部門會同輸血科（血庫）對各臨床科室（如各手術科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實輸血適應證的規(guī)范要求進行督導檢查，對存在問題督促整改。說明：

醫(yī)療組會同輸血科（血庫）對各臨床科室（如各手術科室、骨科、內(nèi)科等主要用血部門）合理用血，落實輸血適應證的規(guī)范要求進行督

導檢查，對存在問題督促整改。材料目錄：

1、輸血管理委員會輸血管理督查記錄（見4.18.1.1B材料4）【A】符合“B”，并

合理用血相關評價指標（如輸血申請、用血適應證合格率、成分輸血比例、自體輸血率等）均達到相關標準。說明：

輸血申請、用血適應證合格率、成分輸血比例均達到相關標準。自體輸血尚未開展 材料目錄：

1、相關輸血病歷（詳見科室臺帳）

2、醫(yī)院合理用血評價表（2011、2012上半年）

4.18.3.2開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓，促進臨床合理用血。【C】

1.為臨床醫(yī)師、護士提供輸血知識的教育與培訓，每年至少一次。2.醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結果用于個人業(yè)績考核與用血權限認定。說明：

每年為臨床醫(yī)師、護士提供輸血知識的教育與培訓，醫(yī)院將臨床醫(yī)師合理用血的評價結果用于個人業(yè)績考核與用血權限認定。材料目錄：

1、輸血相關制度、流程的培訓（見4.18.1.1C材料7）

2、臨床醫(yī)師用血權限管理制度

3、用血管理獎懲細則 【B】符合“C”，并

1.各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價。

2.臨床科室將醫(yī)師合理用血的評價結果用于個人業(yè)績考核。3.輸血科（血庫）每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價。說明：

醫(yī)院對各科病歷質(zhì)控時，對醫(yī)師合理用血情況進行評價，臨床科室將醫(yī)師合理用血的評價結果用于個人業(yè)績考核，血庫對醫(yī)師合理用血情況進行評價。材料目錄：

1、各臨床科室合理用血評價表（2011、2012上半年）

2、血庫對合理用血情況匯總（2011、2012上半年）【A】符合“B”，并

職能部門每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進行評價，并用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權限的認定。說明：

輸血申請單均經(jīng)上級醫(yī)師簽名確認，職能部門每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進行評價。材料目錄：

1、每季度輸血管理委員會對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況評價匯總（2011、2012上半年）

4.18.4 開展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。4.18.4.1有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存的制度。【C】

1.有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，服務項目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準。（1）血液的出入庫記錄完整率為100%。（2）供、受血者血型復查率為100%。

（3）血液有效期內(nèi)使用率為100%。

（4）用血的申請單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。

（5）臨床用全血或紅細胞超過10U履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會診，由科主任簽名后報醫(yī)務科批準（急診用血除外）。2.使用檢測技術為核準可適用的檢測技術。說明：

有血液管理系統(tǒng)輸血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，服務項目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準，供、受血者血型均復查，血液在有效期內(nèi)使用，用血的申請單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。臨床用全血或紅細胞超過10U履行報批手續(xù)，需經(jīng)血庫、并由科主任簽名后報醫(yī)務科批準，急診用血除外過后補辦相關手續(xù)，使用核準可適用的檢測技術。材料目錄：

1、臨床用血申請制度

2、血液出入庫管理制度

3、血庫入庫、核對、登記和貯存制度

4、出入庫記錄（詳見科室臺帳）

5、相關輸血病歷（詳見科室臺帳）

6、輸血相容性檢測程序（見4.18.1.1C材料2）【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，并有改進措施。說明：

科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，加強管理，對存在問題及時整改。職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，并有改進措施。另一方面，按檢查要求，加強硬件投入，添置血漿專用低溫冰箱、血

漿復溶機、試劑保存箱。材料目錄：

1、科室輸血管理自查記錄（見4.18.1.1B材料3）

2、輸血管理委員會輸血管理督查記錄（見4.18.1.1B材料4）【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。說明：

職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，原來血液由血庫人員送到到病區(qū)或科室，未做相關交接記錄，現(xiàn)增加血液出庫交接記錄，以備用血追蹤。材料目錄：

1、血液出庫交接記錄（詳見科室臺賬）

4.18.4.2有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，并保存。【C】

1.有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，且保存。（1）凡遇輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應告知患者，并建議篩選不規(guī)則抗體。

（2）按照要求規(guī)范開展輸血前檢驗項目：血型（包括 RhD）交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物等指標。

（3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質(zhì)或實驗方法。（4）血液發(fā)出后，受血者和獻血血標本于2℃～6℃保存至少7天。（5）輸血前，兩名醫(yī)護人員再核對交叉配血報告單及血袋各項內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙核對、簽字制度。

2.臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。說明：

輸血前檢驗和核對，及時記錄和且保存，遇輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，篩選不規(guī)則抗體。開展輸血前檢驗項目：血型（包括 RhD）交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物（ALT、HCV、RPR、HIV、二對半）等指標，交叉配血采用凝聚胺法，血液發(fā)出后，受血者和獻血血標本于2℃～6℃保存7天，輸血前，兩名醫(yī)護人員再核對交叉配血報告單及血袋各項內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙核對、簽字制度。輸血記錄合格，保存完整。材料目錄：

1、臨床輸血管理規(guī)范實施細則（見4.18.1.1C材料2）

2、輸血相容性檢測程序（見4.18.1.1C材料2）

3、配血標本管理制度

4、輸血標本保存記錄

5、相關輸血病歷（詳見科室臺帳）【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。說明：

科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改，具體為：血漿保存添置血庫超低溫冰箱、血漿融化使用融漿機、取血交接記錄、低溫冰箱培養(yǎng)記錄、配血后血液標本專用冰箱存放7天，供血者標本由原來的48小時延長保存至7天等。材料目錄：

1、科室輸血管理自查記錄（見4.18.1.1B材料3）【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。說明：

醫(yī)院按制度和流程，提出檢驗報告實行雙核對、簽字，必要時復

檢，避免差錯的發(fā)生。材料目錄：

1、輸血管理委員會輸血管理督查記錄（見4.18.1.1B材料4）4.18.4.3醫(yī)院有緊急用血預案，并能得到落實。【C】

1.醫(yī)院有緊急用血預案，有具體保障措施。（1）有緊急用血的應對預案文件。（2）有關鍵設備故障的應急措施。

2.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。說明：

醫(yī)院有緊急用血制度和預案，和應急保障措施，相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。材料目錄：

1、臨床緊急用血預案

2、應急保障預案 【B】符合“C”，并

輸血科（血庫）能按照制度和流程要求檢查落實情況，并有持續(xù)改進措施。說明：

血庫能按照制度和流程要求檢查落實情況，結合蘇州市中心血站下發(fā)的取血規(guī)范，必要時聯(lián)系120救護車執(zhí)行取血任務。材料目錄：

1、科室輸血管理自查記錄（見4.18.1.1B材料3）【A】符合“B”，并

通過訪談（急診科、手術室、產(chǎn)房等部門），證實緊急用血的執(zhí)行情況（重點夜間、節(jié)假日），與醫(yī)院規(guī)定的要求保持一致。說明：

夜間、節(jié)假日緊急用血時，如本血庫血液庫存告急，提前與血站聯(lián)系并傳真，及時聯(lián)系醫(yī)院總值班，安排救護車取血，確保病患的血液供應。材料目錄：

1、輸血管理委員會輸血管理督查記錄（見4.18.1.1B材料4）4.18.5 開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。

4.18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（★）【C】

1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（1）有計算機管理設施用于血液管理。

（2）有血液出入庫的核對領發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。

2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。

（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。

（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。

（5）貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。3.輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。

5.一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。說明：

本院LIS系統(tǒng)（含輸血信息管理模塊）正在采購中。有血液出入庫的核對領發(fā)的登記，資料保存完整，有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信

息反饋的制度，使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄，不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。儲血冰箱有溫度監(jiān)測與記錄，血液保存溫度和保存期符合要求，貯血冰箱定期消毒和細菌監(jiān)測，輸血器械符合國家標準，血袋按規(guī)定保存、銷毀，一次性輸血耗材進行無害化處理。材料目錄：

1、血液出入庫管理制度

2、血液出入庫記錄（詳見科室臺帳）

3、冰箱溫度監(jiān)測記錄（詳見科室臺帳）

4、冰箱消毒記錄（詳見科室臺帳）

5、冰箱細菌培養(yǎng)記錄（詳見科室臺帳）

6、輸血器械三證（見藥庫臺賬）

7、血庫消毒及廢棄物管理制度

9、醫(yī)療廢棄物交接記錄（詳見科室臺帳）【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。說明：

按照制度和流程要求，除增添超低溫冰箱、融漿機、等設備外，擬血型血清學離心機，并正付諸實施。材料目錄：

1、科室輸血管理自查記錄（見4.18.1.1B材料3）【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。說明：

按照制度和流程落實情況，要求加快相關設備和軟件的操作進程，特別是加強醫(yī)護人員的培訓工作，耗材按規(guī)定處理。

材料目錄：

1、輸血管理委員會輸血管理督查記錄（見4.18.1.1B材料4）4.18.5.2對血庫領出血液進行檢查核對。（★）【C】

1.按照規(guī)定的流程檢查從血庫領出血液，做到準確無誤。

（1）按規(guī)定檢查從血庫領取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的血袋，并確認受血者是否正確。

（2）血液發(fā)出前，必須書面確認用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型無誤。

（3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現(xiàn)象。

2.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對。說明：

從血庫領出血液，核對已和受血者作過交叉配血試驗的血袋，并確認受血者是否正確；血液發(fā)出前，書面確認用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型無誤，檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現(xiàn)象。發(fā)血者和領血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對。材料目錄：

1、臨床輸血管理規(guī)范實施細則（見4.18.1.1C材料2）

2、發(fā)血核對記錄（詳見科室臺帳）

3、血液轉運人培訓記錄

4、血液轉運人考核記錄 【B】符合“C”，并

輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。說明：

輸血科針對有時會有病人家屬取血的情況和有關科室溝通，按規(guī)定必須由具備專業(yè)知識并經(jīng)過培訓的醫(yī)護人員前來取血。材料目錄：

1、科室輸血管理自查記錄（見4.18.1.1B材料3）【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。說明：

醫(yī)院按照制度和流程監(jiān)督檢查，存在的血液交接的問題得到糾正，發(fā)至本院各病區(qū)血液均有交接記錄，本院取血均由經(jīng)培訓的醫(yī)護人員執(zhí)行。材料目錄：

1、輸血管理委員會輸血管理督查記錄（見4.18.1.1B材料4）4.18.5.3有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。【C】

醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度：

（1）醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確保患者在確認過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測中的安全。

（2）輸血前須準確核實受血者和所用血液，而且必須于輸血前在患者的床旁進行，必須有記錄。由兩名工作人員來核對。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結束的最長時限。

（4）制定使用輸血器和輔助設備（如血液復溫和細胞過濾器）的操作規(guī)范與流程。

（5）若使用血液復溫系統(tǒng)在溫度超出允許范圍時，要用報警來提醒使用者。

（6）明確規(guī)定只有法規(guī)明確可以加到血液中的藥物或已有證據(jù)表明

加到血液中是安全的、不會對血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否則，一般只有0.9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。

（7）為患者輸血的護士須經(jīng)輸血過程的全方位培訓。

（8）輸血前、輸血中和輸血后要全程監(jiān)測患者，以及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應的征兆，記錄在病歷中。

（9）輸血操作者的姓名、輸血時間、輸用的血液成分類型和數(shù)量、監(jiān)測患者的證據(jù)，以及任何輸血不良反應都要記錄在病歷中。說明：

按醫(yī)院輸血管理制度規(guī)定，輸血前和輸血期間確保患者在確認過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測中的安全。輸血前由兩名工作人員來核對，準確核實受血者和所用血液，規(guī)定從發(fā)血到輸血結束不超過4小時，規(guī)定只有0.9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中，并全程監(jiān)測患者，以及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應的征兆，記錄在病歷中回報血庫。材料目錄：

1、臨床輸血管理規(guī)范實施細則（見4.18.1.1C材料2）

2、輸血時的時間限制規(guī)定

3、輸血器的操作規(guī)范與流程

4、臨床輸血的監(jiān)護制度

5、輸血相關制度、流程的培訓（見4.18.1.1C材料7）【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。說明：

科室能對臨床輸血過程進行檢查，對存在的問題，提出改進要求，及時整改。材料目錄：

1、科室輸血管理自查記錄（見4.18.1.1B材料3）【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。說明：

醫(yī)院對各科輸血進行定期檢查，對存在的問題，進行分析，提出改進措施，經(jīng)過階段性總結，未發(fā)現(xiàn)類似問題。

1、輸血管理委員會輸血管理督查記錄（見4.18.1.1B材料4）4.18.5.4有控制輸血感染的方案與實施情況記錄。【C】

1.有控制輸血感染的方案：

（1）有落實控制輸血感染方案的執(zhí)行記錄。（2）有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。

（3）開展輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄。

（4）有輸血感染疾病登記、報告等相關制度，登記記錄規(guī)范、完整。（5）受血者輸血前按照相關規(guī)定對經(jīng)血液傳播病原體的檢查達100%。

（6）對輸血感染病例進行調(diào)查與處理，記錄符合規(guī)定。

（7）當引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。說明：

醫(yī)院制訂了控制輸血感染的方案，有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。輸血感染疾病登記、報告等相關制度，受血者輸血前均檢測血液傳播病原體。材料目錄：

1、輸血控制感染方案及管理制度

2、血液報廢制度

3、血液報廢記錄（詳見科室臺帳）

4、輸血感染疾病的登記報告與調(diào)查處理制度

5、輸血感染疾病調(diào)查處理記錄表（樣張）

6、相關輸血病歷（詳見科室臺帳）

7、住院病人出院指導與隨訪工作管理制度 【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。說明：

科室對輸血的感染進行檢查，對存在的問題，分析原因，提出改進措施，及時整改。按照制度和流程要求，并根據(jù)血站的要求，未發(fā)生可見輸血反應的受血者，可免填寫輸血反應卡，重點對于急救的病人，加強輸血前傳染病原體是否有漏檢情況的發(fā)生。材料目錄：

1、科室輸血管理自查記錄（見4.18.1.1B材料3）【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。說明：

醫(yī)院對輸血感染進行督查，對存在的問題，分析原因，提出改進措施，及時整改，避免輸血感染的風險，輸血前傳染病原體檢查經(jīng)臨床醫(yī)師、護理部、血庫層層把關，可能大量用血的及時溝通，采集足夠標本量，有效避免了輸血前病原體檢測的漏檢。材料目錄：

1、輸血管理委員會輸血管理督查記錄（見4.18.1.1B材料4）4.18.5.5有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。（★）

【C】

1.有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。

（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務人員經(jīng)培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。

（3）發(fā)生疑似輸血反應時醫(yī)務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。

（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環(huán)超負荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。

（5）輸血科應根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應。立即查證：

1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。

4）用受血者發(fā)生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。（6）實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。

（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。

（8）當輸血反應調(diào)查結果顯示存在血液成分管理不當?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應積極參與解決。

（9）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應時重新進行測試。

（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為100%。

2.輸血科（血庫）應根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應，有記錄。

3.由輸血科（血庫）主任對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。4.相關人員知曉本崗位的履職要求。說明：

制訂了輸血不良反應及其處理預案，立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告，及時規(guī)范處理。輸血科應根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應且立即按預案作相關檢測。材料目錄：

1、識別輸血不良反應的標準

2、輸血反應登記報告制度

3、輸血不良反應管理制度

4、輸血不良反應報告單及記錄（詳見血庫記錄）

5、輸血反應血庫相關試驗標準（見4.18.1.1C材料2）

6、血庫工作人員培訓考核記錄 【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。說明：

科室按照制度和流程要求對輸血不良反應等進行檢查，對存在的問題及時改進，醫(yī)院進行對臨床科室人員輸血不良反應處理的相關培訓。材料目錄：

1、科室輸血管理自查記錄（見4.18.1.1B材料3）

2、輸血相關制度、流程的培訓（見4.18.1.1C材料7）【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

說明：

醫(yī)院按照制度和流程要求對輸血不良反應等進行檢查，對存在的問題及時改進。材料目錄：

1、輸血管理委員會輸血管理督查記錄（見4.18.1.1B材料4）4.18.6 落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。

4.18.6.1落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。【C】

有輸血相容性檢測的管理制度與程序。說明：

落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全，有輸血相容性檢測的管理制度與程序。材料目錄：

1、輸血相容性檢測程序（見4.18.1.1C材料2）【B】符合“C”，并

有相容性檢測實驗質(zhì)量管理制度與程序。說明：

有相容性檢測實驗質(zhì)量管理制度與程序。材料目錄：

1、輸血相容性檢測室內(nèi)質(zhì)量控制管理制度

2、輸血相容性檢測室內(nèi)質(zhì)控標準操作規(guī)

3、定型血清與標準細胞反應記錄表（詳見科室臺帳）【A】符合“B”，并

相關人員均知曉本崗位職責，并由專人負責。說明：

血庫工作設專業(yè)主管（沈國新同志），負責日常工作及質(zhì)量控制 材料目錄：

1、血庫崗位職責

4.18.6.2開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評。【C】

建立和實施與檢測項目相適應的室內(nèi)質(zhì)量控制流程，應包括：（1）質(zhì)控品的技術規(guī)則定義。（2）質(zhì)控品常規(guī)使用前的確認。（3）實施質(zhì)控的頻次。

（4）質(zhì)控品檢測數(shù)據(jù)的適當分析方法。（5）質(zhì)控規(guī)則的選定。（6）試驗有效性判斷的標準。

（7）失控的判定標準、調(diào)查分析、處理和記錄。說明：

開展室內(nèi)質(zhì)控工作，未參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評，參加市臨檢中心組織的輸血前血液檢測室間質(zhì)量評價，成績合格。材料目錄：

1、輸血相容性檢測室內(nèi)質(zhì)量控制管理制度

2、輸血相容性檢測室內(nèi)質(zhì)控標準操作規(guī)

3、定型血清與標準細胞反應記錄表（詳見科室臺帳）【B】符合“C”，并

1.參加本地區(qū)的室間質(zhì)量評價機構組織的輸血前相關血液檢測室間質(zhì)量評價，成績合格。

2.參加室間質(zhì)量評價應當按常規(guī)檢測方法與常規(guī)檢測標本同時進行，不得另選檢測系統(tǒng)，保證檢測結果的真實性。

3.輸血科對于室內(nèi)失控項目和室間質(zhì)量評價不合格的項目，及時查找原因，采取糾正措施。

說明：

參加蘇州市臨檢中心組織的輸血前相關血液檢測室間質(zhì)量評價，成績合格，對于室內(nèi)失控項目和室間質(zhì)量評價不合格的項目，及時查找原因，采取糾正措施。材料目錄：

1、蘇州市臨檢中心質(zhì)評證書

2、質(zhì)控回報小結樣表 【A】符合“B”，并

參加省級室間質(zhì)量評價機構組織的輸血前相關血液檢測室間質(zhì)量評價，成績合格。說明：

未參加江蘇省臨檢中心組織的輸血前相關血液檢測室間質(zhì)量評價。

材料目錄：無

4.18.7 輸血前向患者、家屬或授權委托人告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。

4.18.7.1準備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查。【C】

按照衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，有對準備輸血的患者進行檢查血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關規(guī)定。說明：

輸血前向患者、家屬或授權委托人告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”；準備輸血的患者均檢查血型（正反定型）及感染（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）篩查，配血前復查血型；多次輸血、經(jīng)產(chǎn)婦、大量輸血、配血不合者作抗體篩查；抗體篩查陽性或配血不合者立即送蘇州市中心血站檢測并調(diào)配相合血液，確保臨床用血及時、安全。

材料目錄：

1、臨床輸血管理規(guī)范實施細則（見4.18.1.1C材料2）

2、輸血治療同意書（樣張）

3、輸血申請單（樣張）

4、相關輸血病歷（詳見科室臺帳）【B】符合“C”，并

醫(yī)務人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定。說明：

醫(yī)務人員熟悉輸血規(guī)范，并嚴格執(zhí)行。材料目錄：

1、輸血相關制度、流程的培訓（見4.18.1.1C材料7）【A】符合“B”，并 該規(guī)定執(zhí)行率100%。說明：

所有可能輸血病人輸血前向患者或授權委托人告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”；輸血前均檢查血型（正反定型）及感染（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）篩查，配血前復查血型。材料目錄：

1、臨床用血檢查考核表匯總

2、相關輸血病歷（詳見科室臺帳）

4.18.7.2由醫(yī)師向患者、家屬或授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法。【C】

1.有相關規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。

（1）取得患者與法定代理人知情同意，簽署“輸血治療同意書”。（2）同意書中可明確同意輸血次數(shù)。（3）《輸血治療知情同意書》入病歷保存。

（4）無近親屬、授權委托人簽字、無自主意識患者的緊急輸血，以患者最大利益原則決定輸血治療，并報醫(yī)院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。

2.醫(yī)院對特殊情況下的緊急輸血有相關規(guī)定與批準流程。說明：

醫(yī)師向患者、近親屬或授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中，知情同意，簽署“輸血治療同意書”；《輸血治療知情同意書》入病歷保存；無近親屬、授權委托人簽字、無自主意識患者的緊急輸血，以患者最大利益原則決定輸血治療，并報醫(yī)院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷；醫(yī)院對特殊情況下的緊急輸血有相關規(guī)定與批準流程。材料目錄：

1、輸血治療同意書（樣張）

2、臨床輸血管理規(guī)范實施細則（見4.18.1.1C材料2）

3、知情同意管理制度流程圖

4、相關輸血病歷（詳見科室臺帳）

5、臨床緊急用血預案 【B】符合“C”，并

醫(yī)務人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定。說明：

醫(yī)務人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定 材料目錄：

1、輸血相關制度、流程的培訓（見4.18.1.1C材料7）

【A】符合“B”，并

輸血治療知情同意書簽署率100% 說明：

輸血治療均簽署《知情同意書》 材料目錄：

1、輸血相關病歷（見科室臺帳）

第五篇：四.呼吸內(nèi)一科住院診療管理與持續(xù)改進

呼吸內(nèi)一科住院診療管理與持續(xù)改進

一． 患者病情評估管理制度，操作規(guī)范與程序（患者病情評估的重點范圍，評估人及資質(zhì)，評估標準與內(nèi)容，時限要求，記錄文件格式等）

1.管理制度

2.操作規(guī)范

3.程序

二． 呼吸內(nèi)一科臨床診療指南及疾病診療規(guī)范，藥物臨床應用指南

三． 藥物臨床應用指南

四． 規(guī)范使用與管理抗菌藥物制度

五． 腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)范

六． 激素類藥物使用指南（包括評價用藥情況記錄）

七． 血液制劑使用指南（包括評價用藥情況記錄）

八． 腫瘤化學治療等特殊藥物使用指南

九． 單病種質(zhì)控指標（如過程質(zhì)量）

十． 疑難危重患者，惡性腫瘤患者多學科綜合診療制度與程序

十一． 住院診療活動的分級管理（包括診療小組及組長）

十二． 院內(nèi)會診管理制度與流程（包括會診醫(yī)師資質(zhì)與責任，會診時限，會診記錄書寫要求，重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合會診）

十三． 醫(yī)師外出會診管理制度與流程（包括本院醫(yī)師外出會診，會診醫(yī)師資質(zhì)與責任，及醫(yī)師外出會診管理檔案）

十四． 出院指導與隨訪工作管理制度及要求

十五． 住院患者出院后的隨訪與指導流程

十六． 特定患者定期隨訪制度（必須有記錄）

十七． 呼吸內(nèi)一科醫(yī)療質(zhì)量和安全管理

1.管理小組

2.工作職責

3.工作計劃

4.工作記錄

十八． 病歷書寫基本規(guī)范

十九． 住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定

二十． 呼吸內(nèi)一科出院患者平均住院日要求及縮短平均住院日措施 二十一.住院時間超過30天患者的管理與評價規(guī)定