第一篇：海南省《三級綜合醫院評審標準》介入診療管理與持續改進

海南省《三級綜合醫院評審標準》

實施細則

（2011年版）

介入診療管理與持續改進 【標準】

㈠ 專業設置、人員配備及其設備、設施符合《放射診療管理規定》的要求和醫院功能任務要求，滿足臨床工作需要，提供 24 小時診療服務。【評審要點】

1、具有大型影像診斷設備及診斷水平。

(1)擁有磁共振（MRI）及專業診斷隊伍。

(2)X 線斷層攝影（CT）及專業診斷隊伍。

(3)擁有多普勒超聲設備及專業診斷隊伍。

2、應有經過介入治療專業技術培訓合格的醫師、醫技和護理人員隊伍。

(1)至少具有 3 名取得“介入診療”的執業資質的本院在職醫師。

(2)具有開展的介入診療相適應的其他專業技術人員。

3、符合基本要求的血管造影/或介入導管室。

(1)操作室使用面積 40平方米以上，符合放射防護及無菌操作條件。

(2)多功能監護系統和能夠進行心、肺、腦搶救復蘇的設施、急救藥品。

(3)配備 800mA，120KV 以上并具有電動操作功能、數字減影功能和“路途”功能，影像質量和放射防護條件良好的血管造影機及高壓注射器。

(4)消毒設備齊全，能定期有效進行消毒。

(5)空氣細菌培養結果達標。

(6)人員出入導管室管理制度健全，嚴格執行。

(7)手術人員無菌操作規范。

(8)污染物的處理妥當，所有一次性器材毀形并記錄在案。

4、重癥監護室設置符合規范，并配有專職人員。

5、具備 24 小時急診服務的能力 【標準】

㈡ 執行衛生部制定的介入診療技術管理規范，依法取得相應診療科目及人員的執業資質。【評審要點】

1、開展疾病介入診療技術應當與醫院功能、任務相適應，符合醫療機構基本要求。

2、有衛生行政部門核準登記的心血管內科、心臟大血管外科或者胸外科的診療科目，或相關的診療科目，其技術水平已經達到重點科室技術標準。

3、設有血管造影室和重癥監護室。

4、依法取得“介入診療”的診療科目，人員取得“介入診療”的執業資質。

5、醫院具有與介入治療疾病相關的臨床科室，能為介入診療的并發癥與其它意外緊急情況處理的提供技術支持能力。【標準】

㈢ 掌握介入診療技術的適應證，規范技術操作，開展質量控制，定期質量評價。

【評審要點】

1、醫院對可決定與實施介入診療方案的醫師資質實行嚴格的授權制，責任落實到每名醫師。

2、醫院制定完善的介入診療規范，認真遵守相關診療規范有明確的“介入診療技術的適應癥與禁忌癥”文件，相關醫師知曉，并能遵循。

3、醫院對決定與實施介入診療方案的服務程序文件中，應要求在實施介入診療前，必須經 2 名（其中至少 1 名為副主任醫師）以上專業技術職務任職資格的醫師決定，有明確的適應癥，無禁忌癥。

4、醫院對介入診療前，有需要取得患者和其家屬知情同意的程序文件中，應要求在實施介入診療前，由手術者或者第一助手用能理解的方式向患者或其法定監護人、代理人充分告知手術目的、手術風險、術后注意事項、可能發生的并發癥及預防措施等，并簽署介入診療知情同意書，隨同住院病歷長期保存。

5、醫務處定期與不定期對上述服務規范與流程的執行力進行評價，并能提出持續改進的意見與要求，有記錄。

6、醫院對實施介入診療的意外緊急情況有處理的預案。

7、醫院有健全的介入診療工作制度、技術操作常規和質量控制標準的明文規定，相關醫師知曉，并能遵循。

8、有實施臨床隨訪的規定，隨訪文書記錄規范。

9、建立與完善介入診療的信息系統。

10、能定期進行質量評價，有記錄、有持續改進的措施。

11、主要技術安全指標：

(1)無手術事故，(2)血管造影嚴重并發癥低于 0.5%，(3)介入治療并發癥小于 5%，(4)介入診療技術相關死亡率低于 0.5%。【標準】

㈣ 有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規范。

【評審要點】

1、醫院建立與完善介入診療器材購入、使用登記制度，保證器材來源可追溯。

2、每一例介入診療器材使用者的病歷中均有已器材使用的識別標志的記錄。

3、醫院對不可重復使用一次性介入診療器材使用的流程有明確規定。

4、應有機器設備維修保養制度。介入治療的各種設備器械明確專人負責，應定期進行保養維修，確保正常運行。【標準】

㈤ 環境保護及工作人員職業健康防護符合規定。【評審要點】

1、醫院有“血管造影室”職業病危害控制效果放射防護評價報告；

2、組織制定并落實放射診療和放射防護管理制度；

3、定期組織對放射診療工作場所、設備和人員進行放射防護檢測、監測和檢查；

4、制定放射事件應急預案并組織演練；

5、放射診療工作人員應當按照有關規定配戴個人劑量計；

6、對患者的敏感器官和組織進行屏蔽防護，并事先告知患者和受檢者輻射對健康的影響。【標準】

㈥ 科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責，操作規范與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展質量控制活動，并有記錄。

【標準】

㈣ 護理部有介入診療室、重癥監護室、血液透析室、急診科（室）護理質量指標監測與改進效果評價的記錄。【評審要點】

1、介入診療室護理質量管理與監測

⑴ 制定并實施相關的工作制度、工作流程、崗位職責、護理常規與操作規范，用以規范護理行為。

①有完善的介入室工作制度、工作流程、崗位職責。

②落實各項核心制度（查對制度、交接班制度、危重患者搶救制度、消毒制度等）。

③有各項介入診療技術的護理操作規范及工作流程，有培訓及考核記錄。⑵ 工作流程合理，符合預防和控制醫院感染的要求。

①人員及物品進、出流程清晰明確，各功能區域明確分開，標識清晰。有獨立的無菌物品放置間，無菌物品分類、固定放置。

②消毒工作要符合相關要求，嚴格執行無菌操作規程，手術區域內著裝符合要求。

③工作人員個人防護到位，上崗及離崗時有體檢記錄。⑶ 健全介入室護理質量控制與介入安全管理機制。

①護理部制定針對介入診療科室特點的質量與安全考核標準，有定期監控、檢查，有分析持續改進文字記錄。

②有不良事件的防范機制、針對介入診療特點的應急預案及處置流程，培訓或演練記錄可追溯。

③護理部有專人監管、協調介入診療室的工作，有對其的管理制度，有管理及持續改進記錄。

④各種藥品、物品、搶救儀器管理符合相關規定。⑤執行患者安全保護制度，具體保護措施落實到位。

⑷ 與臨床保持良好的溝通機制，滿足臨床工作和住院患者的需求。

⑴ 有定期與臨床科室進行溝通的工作制度，對存在的問題有具體的改進措施, 查閱文字記錄。

⑵ 有具備介入診療特點的、與患者及家屬的溝通制度及方式，針對患者提出的意見有反饋及改進，查閱文字記錄。

⑶ 定期進行患者滿意度測評并進行分析整改。

㈡ 醫院有承擔服務區域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力，醫學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。

㈢ 實施有創（包括介入）診療活動前，實施醫師必須親自向患者或其家屬告知。

【評審要點】

1、在任何介入治療或有創診療活動、標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊 飲食前，讓患者或家屬陳述患者姓名；

2、診療活動前，實施者必須親自與病人或其家屬進行告知，嚴格執行查對制度；

3、隨機抽查外科、介入科2份手術后運行病例，是否有實施者未親自與患者（或家屬）溝通。

㈥ 對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。【評審要點】

1、醫院建立手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生技術人員實行“授權”制，有完善價的審批、監控、評價檔案。

2、并定期進行技術能力與質量績效的評定。

第二篇：海南省《三級綜合醫院評審標準》實施細則

海南省《三級綜合醫院評審標準》

實施細則

（2011年版）

海南醫院評鑒暨醫療質量監管中心

說 明

一、根據有關法律法規和規章，依據《三級綜合醫院評審標準》，我們制定了《實施細則》，按照衛生部評審、檢查等工作慣例，本細則擬向全省發布，而具體評分表是為評審專家所用，不公開發布。

二、為了適應通常的閱讀習慣，本評審細則以文本而非表格形式書寫。具體醫院評審時的評分表另行制定。

三、本實施細則共有6章66節354條標準，用于三級綜合醫院實地評審，并作為醫院自我評價與改進之用。其他醫療機構的評審細則我們正在擬定。

四、本實施細則將評審條目按照“標準”和“評審要點”兩部分列出。有些標準中已經具體到檢查方法，不再列出評審要點。

15 17 18 19 20 21 21 22 22 23 23 24 24 25 27 29 31 32 34 38 41 43 45 46

十二、疼痛治療管理與持續改進…………………………………………………………

十三、精神科疾病的管理與持續改進……………………………………………………

十四、藥事和藥物使用管理與持續改進…………………………………………………

十五、臨床檢驗管理與持續改進…………………………………………………………

十六、病理管理與持續改進………………………………………………………………

十七、醫學影像管理與持續改進…………………………………………………………

十八、輸血管理與持續改進………………………………………………………………

十九、醫院感染管理與持續改進………………………………………………………… 47 47 48 52 54 60 62 65

二十、介入診療管理與持續改進…………………………………………………………二

十一、血液凈化管理與持續改進………………………………………………………二

十二、臨床營養管理與持續改進………………………………………………………二

十三、醫用氧艙管理與持續改進………………………………………………………二

十四、放射治療管理與持續改進………………………………………………………二

十五、其他特殊診療管理與持續改進…………………………………………………二

十六、病歷（案）管理與持續改進……………………………………………………第五章

護理管理與質量持續改進

一、確立護理管理組織體系………………………………………………………………

二、護理人力資源管理……………………………………………………………………

三、臨床護理質量管理與改進……………………………………………………………

四、護理安全管理…………………………………………………………………………

五、特殊護理單元質量管理與監測………………………………………………………第六章

醫院管理

一、依法執業………………………………………………………………………………

二、明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制…………………………………

三、依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃…………………

四、人力資源管理…………………………………………………………………………

五、信息與圖書管理………………………………………………………………………

六、財務與價格管理………………………………………………………………………

七、醫德醫風管理…………………………………………………………………………

八、后勤保障管理…………………………………………………………………………

九、醫學裝備管理…………………………………………………………………………

十、院務公開管理…………………………………………………………………………

十一、醫院社會評價………………………………………………………………………

②外科至少設有普通外科、骨科、泌尿外科、神經外科、胸外科（心血管外科可以單設或并在其中）；③婦產科至少設有婦科、產科、計劃生育三個專業科室；④兒科應當設立兒內科、新生兒科（或病室）。達不到者不合格。

每個二級臨床科室床位不低于30張（計劃生育科室除外），否則不合格。

3、平均每床至少配備1.3名衛生技術人員，其中高級職稱占衛生技術人員總數比例不低于10%。每床至少配備0.4名護士，且實際從事臨床工作的在編護理人員數不少于衛技人員總數的50%。達不到者適當扣分。

4、各臨床科室至少應具有一名副主任醫師職稱的醫師，并具有明確的專科技術團隊，三級醫師數量配備合理（高級：中級：初級＝1：2：4）。達不到要求適當扣分。

5、查衛生技術人才梯隊建設制度，制度不健全或不合理適當扣分。

6、重點科室的專業技術水平資料參見本節一

（一）。【標準】

㈣ 醫技科室服務能夠滿足臨床科室需要，項目設臵、人員梯隊與技術能力達到省級衛生行政部門規定的三級標準；重點科室專業技術水平與質量處于全國或本省（區、市）前列。

【評審要點】

1、醫技科室至少應當設立藥學部、醫學檢驗科、醫學影像科、手術室、病理科、輸血科、營養科和相應的臨床功能檢查室。否則不合格。

2、醫院應當設立預防保健科、消毒供應室、病案室、信息科、醫院感染管理科、醫學工程科，無預防保健科、消毒供應室、醫院感染管理科、病案室、信息科者不合格，無醫學工程科者適當扣分。

3、各醫技科室至少有一名副高以上職稱的專業技術人員，達不到者適當扣分。醫技科室的人員梯隊建設評價參見本節一

（三）有關內容。

4、工程技術人員（技師、助理工程師及以上人員）占衛生技術人員總數的比例不得低于1.5%，否則適當扣分。

5、重點科室的專業技術水平資料參見本節一

（一）。

二、醫院內部管理機制科學規范 【標準】

㈠ 堅持醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。【評審要點】

1、醫院的公益性就是在保證醫療服務質量和效率的前提下，解決醫療服務的公平性、適宜性和可行性，負擔基本衛生服務的需要的責任和義務。

2、履行救死扶傷，防病治病的社會責任。

3、向社會提供醫學科研和醫學教育等公共衛生服務。

4、治療三無病人。

5、承擔公共衛生及突發公共衛生事件的緊急救援服務。

6、免費培訓基層醫務人員，構建和諧醫患關系，防止過度醫療，關注民生的社會性公益活動。【標準】

㈡ 按照規范開展住院醫師規范化培訓工作，做到制度、師資與經費落實，做好培

方案，并有具體措施予以保障。【評審要點】

查醫院承擔政府分配的為社區、農村培養人才的指令性任務的資料。是否有相關的制度、培訓方案和具體措施。【標準】

㈢ 根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務。【評審要點】

1、醫院能根據衛生行政部門對特定傳染病的特定人群下達的實行醫療救助的任務，制定相關的措施來保障任務的落實。

2、醫院對目前實施醫療救治減免醫療費用的病種“結核病、艾滋病”等有完整的信息記錄。

3、醫院有傳染病報告的相關制度并得以落實，有專人負責。【標準】

㈣ 建立院前急救與院內急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。【評審要點】

1、醫院針對急診“綠色通道”的環境、學科專業部署和相關醫療支持有建設規劃、工作計劃和具體實施方案，并有門診－急診－住院連貫的醫療服務標準與流程，建立有效的監管與協調機制。

2、醫院有整體各部門協作的標準，職責任務明確，參與救治人員符合資質，為病人提供保證質量、連續的醫療服務。

3、有針對特殊人群（“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者）、特殊病種（嚴重創傷和急性冠脈綜合征級腦血管意外等）及群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況建立規范的“綠色通道”病情分級，有優先的診治制度及具體實施方案。保證手術渠道的暢通性，搶救小組人員明確的聯絡方式和到位時間，并有定期演練和記錄（包括空間安排，設施配給，人員調動）。

4、就診各種危重癥需立即搶救患者的人數。醫院每進入“綠色通道”就診病人的數量、病種、預后質量等情況。

5、醫院急診護士與“120”急救人員、病房間建立嚴格的交接班制度，有規范的患者轉接及工作記錄，以保證病人的醫療資料轉交接診療記錄完整性、連續性和隨時可查閱性。

【標準】

㈤ 開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。【評審要點】

1、醫院應根據所在地區人群基本健康狀況特點有計劃地開展健康宣教、咨詢、救濟性醫療等公益性活動，有具體實施方案和效果評價。

2、醫院接受衛生行政部門指派的公益活動的數量，參與人員的數量、服務人數，是否受到嘉獎。

3、醫院自發組織的社會公益活動數量、參與人員數量、社會影響效果。

4、設計問卷，調查所在地區公眾、各級政府部門、福利部門等對醫院所提供的公益

【標準】

㈢ 明確醫院需要應對的主要突發事件策略，建立醫院應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。【評審要點】

1、制定醫院應對各類突發公共衛生事件的總體預案，明確在應急狀態下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。定期對總體預案進行修訂。

2、建立醫院應急指揮系統。垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應的各個方面，確保應急行動的協調和高效，能夠得到后勤和管理的支持。

3、結合醫院地理位臵、規模、功能、業務范圍、專業特色和醫療水平等自身特點，對醫院需要應對的主要突發事件制定專項預案，明確不同突發公共事件的標準操作程序。定期修訂專項預案，必要時增加新的專項預案。【標準】

㈣ 開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。【評審要點】

1、根據醫院應急管理規劃和需要重點應對的突發公共事件對各級各類人員進行應急知識、技能和能力的培訓，并組織考核和考試，確保培訓效果。

2、根據醫院應對各類突發公共事件的總體預案和專項預案組織應急演練，并且對演練的情況進行認真總結和評估，針對發現的問題，采取有效措施加以改進。

3、按照要求參與本地政府和衛生行政部門組織的培訓和演練。

4、醫院按照手冊（或指南或預案文件）的內容每年實施一次以上的實地演練，如防火防災訓練、大規模醫院感染的隔離與消毒演練、應對突發公共事件的院內外演練。

5、建立休息日的應急對策體制。

6、建立停電事件的應急對策體制。【標準】

㈤ 合理進行應急物資和設備的儲備。【評審要點】

1、根據本院的功能任務與在發生突發事件時地位的需求，制定應急物資和設備的儲備計劃（例如：外傷中毒成批手指和本地區發生傳染病成批收治的應急條件等），并且嚴格按計劃進行準備。①至少準備7日量的藥品器材；②至少準備3日量的水和食品；③生命復蘇設備藥品；④消毒藥品器材和防護用品；⑤考慮到醫院自身儲備和聯合共同儲存等多種方式；⑥確保能優先得到藥品、器材的調配途徑。

2、有應急物資和設備的管理制度，審批程序、使用登記并且認真執行。

3、經常對應急物資和設備的保管情況進行檢查，必要時進行定期維護、保養，保證應急物資和設備的完好，及時更新過期的物資。

4、與供應商簽訂協議，在應急反應期間優先供應醫院所需的物資和設備。【標準】

㈥ 建立醫院應急管理的評估與持續改進機制。【評審要點】

1、定期對醫院應急管理規劃實施的情況進行回顧，必要時對工作目標和保障措施加以修訂。

【評審要點】

1、查科研工作制度和規劃。

2、查科研督促、總結、評價資料。

3、查近年來成果鑒定書、獲獎證書和統計資料。【標準】

㈡ 承擔各級各類科研項目，獲得院內外經費，開展臨床與基礎相結合的研究工作，并取得成效。【評審要點】

1、承擔高等醫學教育和省級或國家級科研項目及資金

2、查開展規定科研項目檔案相關證明資料，3、查近三年科已開展的各級各類科研項目以及獲得科研成果的佐證資料，近三年國家級的科研立項不少于4項；近三年省部級科研立項不少于6項；近三年獲省部級二等以上科研成果不少于4項;有發表SCI論文可酌情加分。【標準】

㈢ 醫院有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策，并取得成效。【評審要點】

1、醫院科研支持基金的數量，科研成果（專利數量、發表文章、省級以上獎勵。）

2、臨床科研項目數量，占總項目比例及專利技術轉化情況 【標準】

㈣ 依法取得相關資質，并按照藥物臨床試驗管理規范（GCP）要求開展臨床試驗。【評審要點】

1、三級甲等醫院提供省級或國家頒發的重點學科或重點實驗室或國家藥理基地證

2、查看是否按照臨床試驗管理規范(GCP)的要求開展臨床試驗,是否有相關的資料記錄。

第二章

醫院服務

一、預約診療服務 【標準】

㈠ 實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。

【評審要點】

1、設臵多種形式為病人提供預約掛號服務，應包括普通、專業、專家門診等

2、拓寬提供預約診療服務的途徑，醫院可以通過在門診大廳設臵專用設施、設立專門服務臺和服務窗口，通過醫院專線電話（包括手機）、12320 公益電話、互聯網 等形式提供預約機會。

3、三級醫院應建立出院病人的復診/隨訪門診，由病房的主治及以上醫師接診，采用預約掛號。【標準】

㈡ 有預約診療工作制度和規范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。【評審要點】

【標準】

㈤ 有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。【評審要點】

1、查看醫院改善門診服務，方便患者就醫的資料記錄，2、醫院領導層分工負責，門診部、或醫務處負責實施預約診療工作，制訂工作方案。建立與完善各系統的協調機制。

3、檢查節假日門診和夜間門診的開展情況和出診時間排班表。，三、急診綠色通道管理 【標準】

㈠ 合理配臵急診人力資源，配備經過專業培訓、勝任急診工作的醫務人員，配臵急救設備和藥品，符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求。【評審要點】

1、急診科布局、設備設施、急診專業人員設臵及醫院感染控制符合《急診科建 設與管理指南（試行）》的要求。

2、急診醫務人員經過專業培訓，能夠勝任急診工作，達到 《急診醫師、護士技 術和技能要求》，急診搶救工作由主治醫師以上（含主治醫師）主持與負責，急診服務 及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。固定的急診醫護人員不小于75%。

3、急救設備、藥品達到《急診科儀器設備及藥品配臵基本標準》，處于備用完好狀態，急診醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備；熟練掌握心肺復蘇的三個階段的 ABCD 四步法的技能，定期評價對緊急事件處理的反應性。

4、科主任、護士長與具備資質的質量控制人員能用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，來加強急診質量全程監控管理與定評價服務質量，促進持續改進。

5、醫院領導及醫務管理部門應當指定專（兼）職人員負責急診科管理，幫助協調 緊急情況下各科室、部門的協作，指揮與協調重大搶救和急診患者分流問題。【標準】

㈡ 落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。【評審要點】

1、通過現場查看詢問急診就診病人是否存在有推諉病人的情況。

2、急診科是否建立與120以及掛鉤合作的基層醫療機構急診、急救轉接服務制度。【標準】

㈢ 加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。【評審要點】

1、急診科有完善的病人分診體系，能夠按 照病人的主訴和生命體征進行分診（即：是分診護士使用自動或手動方式對病人測量： 脈搏、血壓、體溫、氧飽和度）。

2、查看急診科危重病人的搶救流程，實地查看急診高危病人在“綠色通道” 停留分鐘（即：自到達急診科至獲得專業性治療的時間，door-to-needle time）。【標準】

㈣ 實施急診分區救治、建立住院和手術的“綠色通道”，建立創傷、急性心肌梗死、3

【標準】

㈢ 加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務。【評審要點】

1、查看醫院關于轉科轉診的流程方案資料是否合理完善。

2、患者的醫療護理信息在人員交替、轉科或轉病房時有關醫護人員及其他提供服務者都要明白交待。

3、隨機抽查病歷，查看轉科轉診記錄是否完整連續合理。【標準】

㈣ 加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫療、護理及康復措施的知曉度。【評審要點】

1、查閱醫院科室出院患者健康教育和隨訪記錄。

2、根據醫院提供的出院患者聯系方式電話隨機抽查患者對于健康知識水平和出院后醫療、護理及康復措施的了解情況.。

五、基本醫療保障服務管理 【標準】

㈠ 有各類基本醫療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，減少患者醫藥費用預付，方便患者就醫。【評審要點】

1、查基本醫療保障制度和相應保障措施，隨機抽查2人對制度知曉情況，2、抽查醫院財務科的收費情況是否符合衛生行政管理部門和物價局的標準。

3、實地抽查患者對于醫院收費的滿意度調查。【標準】

㈡ 公開醫療服務收費標準，公示基本醫療保障支付項目。【評審要點】

實地查看門診大廳醫療價格收費及醫療保障項目是否符合衛生行政管理部門的規定。

【標準】

㈢ 保障各類基本醫療保障制度參加人員的權益，強化參保患者知情同意。【評審要點】

1、查看使用自費治療項目，患者知情同意書是否簽名。

2、實地抽查住院病人對于醫院醫保和自費診療的了解情況。

六、患者的合法權益 【標準】

㈠ 醫院有相關制度保障患者及其家屬充分了解其權利。【評審要點】

1、尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。按照法律、法規、規章等有關規定，進行臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、手術、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應當獲得患者的書面知情同意。進行醫患溝通時，應當使用患者及其

與有關費用等內容，均應真實地給予記錄在病歷之中。

5、研究方案有本科主任或本項工作的責任者（是指副主任醫師及以上人員）的 簽名。

6、病人在參與臨床研究、調查和試驗前，只有在獲得書面知情同意時方可進行。【標準】

㈤ 保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。【評審要點】

1、醫院有尊重患者的民族風俗習慣及宗教信仰的制度。

2、在醫院的教育與培訓計劃中有保護病人隱私的內容。

3、相關人員要依照該程序，提供尊重患者價值觀與信仰。

4、醫院對有特殊需求時，應盡可能設法提供，條件受限時應有報告制度。

七、投訴管理 【標準】

㈠ 貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。【評審要點】

1、貫徹落實《醫院投訴管理辦法》設有專門部門、醫院設有專（兼）職部門或專（兼）職人員接待病人的投訴，職責明確，并負責調查、處理，有工作記錄。

2、通常一般問題應在投訴后二周內予以答復，若因問題復雜需增加時間進一步調 查時，應事先向投訴者告知。評價對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋與落實的情況。

3、醫院應當制定《重大醫療糾紛事件應急處臵預案》，并組織開展相關的宣傳和培 訓工作。

【標準】

㈡ 公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規范投訴處理程序。【評審要點】

1、查投訴管理部門、地點、接待時間及其聯系方式及上級部門投訴電話。

2、查看醫院的投訴檔案及規范投訴處理程序。【標準】

㈢ 根據患者和醫務人員投訴，持續改進醫療服務。【評審要點】

1、專（兼）職部門或專（兼）職人員應及時向科室反饋投訴事項的處理及整改意見。

2、應對每類投訴事件進行定期分析。從醫院管理的制度、機制、程序上進行整改，防止類似情況重復發生。【標準】

㈣ 對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。【評審要點】

查看記錄是否進行全體員工糾紛防范及處理的專門培訓。

八、就診環境管理

行評價，有改進措施。【標準】

㈤ 執行《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》。【評審要點】

1、醫院門診候診區、診室內、住院病區等建筑區域內禁止吸煙，有醒目的標志。

2、醫院及職能管理部門定期、不定期對實施“禁止吸煙”落實情況進行評價，有 改進措施。

3.對有“吸煙”史的住院患者，進行“戒煙”健康教育的制度。【標準】

㈥ 落實創建“平安醫院”有措施，構建和諧醫患關系、優化醫療執業環境有成效。【評審要點】

實地隨機調查5名門診和5名住院患者是否對醫院的服務滿意

第三章

患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份 【標準】

㈠ 對就診患者施行唯一標識（如：醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。【評審要點】

1、現場查看社保辦公室，是否施行醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼的其中一項標識管理。

2、三級醫院和有條件的醫院使用條形碼管理。【標準】

㈡ 在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。【評審要點】

1、醫院制度規定在標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食時患者身份確 認方法和核對程序；

2、應至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或 床號作為識別的唯一依據）；

3、各臨床科室、藥房（含中、西藥房）、輸血科、檢驗科、病理科、醫學影像科（含 CT、MRI、放射治療、超聲、核醫學等部門）、理療科及針灸室、供應室、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、內窺鏡等部門）等都必須嚴格執行衛生行政部門業已規定的各類查對制度；

4、隨機抽查內外科各一個科室醫務人員是否在執行抽血、給藥、輸血等操作前使用床號和姓名查對和識別患者。【標準】

㈢ 實施有創（包括介入）診療活動前，實施醫師必須親自向患者或其家屬告知。【評審要點】

㈢ 接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫師使用。【評審要點】

1、抽查內科、外科各一個科室、手術室及ICU、急診科資料、查危急值報告記錄本；查看記錄本記錄是否規范完整。

2、檢查對應的病程記錄，要求有描述、有分析、有處理、有時間標示（時間精確到“分”）。

三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤 【標準】

㈠ 擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫囑。【評審要點】

1、醫院制定有圍手術期管理的制度與工作流程。

2、在制度中，有完成術前檢查與評估工作后，方可下達擇期手術的醫囑。

3、手術醫師均知曉，確實執行。

4、隨機抽查一個外科三份手術病歷，是否存在擇期手術術前準備工作未完成就下達手術醫囑。【標準】

㈡ 有手術部位識別標示制度與工作流程。

【評審要點】

1、涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位應做標記；

2、醫院規定統一的明確無誤的記號標記手術部位，并讓患者參與。

3、查手術室資料，查看手術部位標識制度和工作流程。隨機抽查兩名當天手術患者，如未執行識別制度與流程的就扣分。【標準】

㈢ 有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。【評審要點】

1、準備切開皮膚前，手術醫師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術安全核查”制度規定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位和術式等內容，并正確記錄。

2、醫務處有監管的流程，記錄中包含有體現持續改進的內容/案例。

3、護理部有監管的流程，記錄中包含有體現持續改進的內容/案例。

4、隨機抽查一個外科及手術室資料有無制度無工作流程。

5、隨機查2份手術病人相應記錄，是否執行相關制度。

四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求 【標準】

㈠ 按照手衛生規范，正確配臵有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。【評審要點】

1、至少要對重癥醫學科（ICU、CCU、RICU、SICU）、急診科、眼科、口腔科、1

【評審要點】

1、查醫院是否建立臨床“危急值”報告制度。

2、檢查臨床檢驗室相關人員是否熟練掌握“危急值”項目及“危急值”，是否及時向臨床醫生提供檢驗預警提示。

3、臨床實驗室應定期與臨床醫生進行商討，建立有“危急值”的檢驗項目表，并 加以確定和完善。

4、檢驗人員應該知曉本實驗室有“危急值”的檢驗項目及其內容。保存對所有“危急值”處理的記錄。【標準】

㈡ 有臨床“危急值”報告制度與流程。【評審要點】

1、檢查“危急值”報告流程是否方便、合理、科學；報告數據是否準確、及時。

2、定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生 【標準】

㈠ 評估有跌倒、墜床風險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發生。【評審要點】

1、患者入院時評估其跌倒/墜床的風險，并根據病情、用藥變化時再次進行評估。

2、對病人，特別是兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾病人，要主動告知跌倒、墜床危險，如使用警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、使用床檔等，以防止病人跌 倒、墜床等意外事件的發生。

3、抽查神經內科、骨科、婦產科、手術室問患者，醫護人員是否告知跌倒、墜床危險情況。

4、檢查醫院是否有防止患者跌倒和防范設備，如床欄、廁所及走廊的扶手，地面是否采取了防滑措施。【標準】

㈡ 有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作流程。【評審要點】

查醫院資料：建立跌倒、墜床等意外事件報告制度與措施，并有處理流程或預案。

八、防范與減少患者壓瘡發生 【標準】

㈠ 有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。【評審要點】

查神經內科、神經外科、ICU、骨科相關病歷，是否按制度填寫風險評估表；是否按壓瘡診療及護理規范處理問題。【標準】

㈡ 實施預防壓瘡的護理措施。【評審要點】

查神經內科、神經外科、ICU、骨科臥床重病人是否實施有效的預防壓瘡措施。

32、公開醫院接待病人投訴的主管部門、投訴方式及途徑。鼓勵患者在就診前向醫務人員提出洗手要求。鼓勵患者向藥學人員提出告知我安全用藥學的信息。

第四章

醫療質量安全管理與持續改進

一、醫療質量管理組織 【標準】

㈠ 有醫院質量管理組織，包括醫療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會和放射診療質量管理委員會等，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。【評審要點】

1、醫院應建立健全院級質量管理組織，三級醫院應有院級質量管理組織包括有：醫療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理管理委員會和放射診療管理委員會等。

2、各委員會人員構成合理，管理職能明確。

3、各委員會應建立會議制度，各委員會每年至少開會 2 次以上，提供會議記錄。

4、各委員會應定期研究一定時期內醫療質量管理中存在的問題，提出保障醫療質量持續改進的措施，并取得良好效果，舉例說明。

5、醫院對各委員會有協調與聯席會議制度，指定一名院級領導負責，尤其對醫院重大質量議題，采取共同決策。

6、醫院管理層與職能部門對質量管理組織提出的持續改進意見與措施采納應有記錄、有反饋、有響應的舉措。

7、對醫療質量評價工作的開展情況有定期分析（至少每季度），有暢通的評價信息反饋渠道。【標準】

㈡ 建立醫院、科室的醫療質量管理責任體系，院長為醫療質量管理第一責任人，負責制定醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案，定期專題研究醫療質量和醫療安全工作，科主任全面負責科室醫療質量管理工作，負責本科執行醫院質量與醫療安全管理和持續改進方案中相關任務。【評審要點】

1、有健全的院級質量管理責任組織體系，實行質量管理問責制。

2、院長為醫院醫療質量管理第一責任人，負責制訂醫院質量與醫療安全管理和持續改進方案負責定期專題研究醫療質量和醫療安全工作，有院長辦公會記錄。

3、科主任為科室醫療質量管理第一責任人，負責本科執行醫院質量與醫療安全管理和持續改進方案中相關任務，負責定期專題研究本科室醫療質量和醫療安全工作，有質量管理小組會議記錄。

4、每一個科室（管理、或診療單元）都應有健全的科級質量管理組織，有醫療質量管理計劃、任務和目標，并有效開展質量持續改進工作，舉例說明。【標準】

㈢ 醫療、護理等管理職能部門組織實施全面醫療質量管理與醫療安全管理和持續

51、根據衛生行政部門發布管理標準，結合本院醫療資源的實際情況，選擇病種，制“臨床路徑”文件，重點是過程質量，并開展相關培訓、試點、修訂、推廣。

2、將單病種質量控制列為醫院的質量管理工作內容。

3、以本院上住院人次最多的前五位病種和高耗材高費用病種列為重點控制對象。

4、單病種質量控制評估內容及項目有：① 診斷質量：出、入院診斷符合例數，手術前、診斷符合例數，臨床與病理診斷符合例數；② 治療質量：治愈例數，好轉例數，未愈例數，并癥發生例數，病死例數，預防性抗菌藥平均使用天數/例(Ｉ類切口手術)，甲級愈合例數(I 類切口手術)，15 日與31 日內再住院例數，由急診科收入住院24 小時內死亡例數，手術后72 小內再手術例數；

⑴ 住院時間：平均住院日，術前平均住院日；

⑵ 費用：平均住院費用，藥費、檢查費、治療費、手術費、材料費。

⑶ 醫院將單病種的“合理檢查、合理用藥”以及費用控制作為重點監控內容。⑷ 醫院定期對單病種質量進行分析，對存在的質量和費用問題應尋找原因，提出改進措施見，并予以落實改進。

二、醫療質量管理與持續改進 【標準】

㈠ 有醫療質量管理和持續改進方案，并組織實施。【評審要點】

1、醫院有醫療質量管理和持續改進實施方案（包括：在臨床、管理危機管理、數據收集等方面）與之相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續改進措施。

2、具有完善的醫療質量管理考核體系和管理程序（包括：檢查、考核、評價、反饋、監督等）。

3、醫療質量關鍵環節（危重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創診療操作等）、重點部門（急診、手術室、內鏡室、重癥病房、產房、新生兒病房、供應室）和相應的崗位有管理標準與措施。

4、對存在的質量問題有分析和改進措施。

5、對出現質量問題與存在缺陷的工作流程應進行優化和改進。

6、院長對開展質量管理和改進工作，提供技術以及其它方面支持的情況。【標準】

㈡ 建立與執行醫療質量管理制度、操作規范、診療指南。【評審要點】

1、醫院應根據《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫院工作制度》等法律法規和規定，制定完善覆蓋醫療全過程各個環節的質量管理規章制度，并及時更新切實保證醫療質量。

2、醫院有要求醫務人員嚴格執行臨床診療技術操作規范和臨床診療指南的規定，并有培訓學習及實施記錄。

3、各科室或專業皆有技術操作規程、診療規范及常規的文件，并用于診療工作中。

4、將醫療質量管理制度中的核心制度、醫療文件書寫、人文交流溝通、心肺復蘇技能等作為上崗前培訓的必修課程，合格后方可上崗。

⑴ 醫院有高層管理者定期向全院員工傳達質量管理與改進的信息的計劃。⑵ 傳達信息的頻率至少一月一次，傳達的方式可是現場面對面或電視轉播。⑶ 醫院有每次傳達信息內容的記錄。⑷ 醫院有每次傳達后人數的統計記錄。

2、醫院質量管理與改進方案中，應包括有對全體員工（包括各系列和層面）的教育培訓內容。臨床科主任和護士長是重點教育培訓者。

⑴ 醫院的質量管理與改進的方案中，應有針對不同系列和層面員工的教育培訓設計。

⑵ 醫院有針對臨床科主任和護士長的專項教育培訓計劃。

⑶ 教育培訓可是全院性的或部門性的，在計劃或方案中應予以說明。⑷ 醫院有每次培訓的內容和參加人數記錄；培訓內容有實證；參加培訓的人員有親筆簽到錄。【標準】

㈦ 建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。【評審要點】

1、有專門的職能部門收集和處理數據，做到集中歸口管理。

2、職能部門測量、監控的數據至少包括 ⑴ 合理使用抗生素和其它藥品； ⑵ 合理使用血和血制品； ⑶ 圍手術期管理與手術分級； ⑷ 各類手術操作； ⑸ 麻醉操作；

⑹ 醫院感染的控制、監測和報告； ⑺ 病歷內容的缺陷； ⑻ 醫療糾紛； ⑼ 醫療護理差錯； ⑽ 病人滿意度。

3、職能部門有上述數據分析比較的資料，分析比較資料包括： ⑴ 院內科室之間的縱向比較； ⑵ 與公布的標準的比較； ⑶ 與期望目標的比較；

⑷ 必要時，與其它醫院間的比較。

4、醫院有將比較后的數據用于質量改進工作的分析報告實證。

三、醫療技術管理 【標準】

㈠ 醫院提供與功能和任務相適應的醫療技術服務，符合法律、法規、部門規章和行業規范的要求，符合醫院診療科目范圍，符合醫學倫理原則，技術應用安全、有效。【評審要點】

1、開展醫療技術服務有法律法規為依據，院長對開展醫療技術承擔的領導責任。

實行全程質量管理，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。【評審要點】

1、醫院對臨床科研項目中使用的醫療技術有明確管理制度與審批規定。

2、醫院的管理制度對充分尊重病人的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護病人安全有明確的規定，相關人員均知曉。

3.醫院提供的文件證實上述政策與規定能得到嚴格的遵循。【標準】

㈤ 不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。【評審要點】

1、醫院所開展的醫療服務技術均是在醫院等級、功能任務與核準的診療科目的框架之內。

2、醫院有不得使用未經衛生行政部門批準或安全性和有效性未經臨床證明的技術的制度，并能得到嚴格的執行。

3、對屬于衛生部《特殊醫療技術臨床應用管理辦法》規定的第三類醫療技術項目的范圍，醫院與醫師應按照法規要求報批，未經批準的醫院與醫師不得開展此項技術。

4、醫院與醫師現開展的第三類醫療技術資質（臨床器官移植、人工關節臵換術、心血管介入診療、人工生殖輔助支持服務等項目），均具有國家批準的合法文件。

5、醫院和醫師從事此項技術的診療活動，必須遵循醫學倫理與職業道德，嚴格遵守相關衛生管理法律、法規、規章、診療規范和常規。

6、醫院有近三年中已經廢止和淘汰的技術清單。【標準】

㈥ 對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。【評審要點】

1、醫院建立手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生技術人員實行“授權”制，有完善價的審批、監控、評價檔案。

2、并定期進行技術能力與質量績效的評定。

四、臨床路徑和單病種質量管理與持續改進 【標準】

㈠ 醫院將開展臨床路徑與單病種質量管理作為推動醫療質量持續改進的重點項目，規范臨床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協調機制。【評審要點】

1、醫院將開展臨床路徑與單病種質量管理工作納入規范臨床診療行為的重點內容。

2、建立醫療機構臨床路徑管理委員會及明確職責。【標準】

㈡ 根據本院醫療資源情況，以常見多發病為重點，參照衛生部發布的臨床路徑與單病種質量管理文件，遵照循證醫學原則，制定本院執行文件。【評審要點】

制定醫療機構臨床路徑管理相關工作制度和臨床路徑實施工作方案。

15、住院重點疾病：總例數、死亡例數、15 天與 31 天內再住院例數 ⑴ 急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22 ⑵ 充血性心力衰竭 ICD10: I50.0 ⑶ 腦出血和腦梗塞 ICD10: I60-I63 ⑷ 創傷性顱腦損傷 ICD10: S06 ⑸ 消化道出血（無并發癥）ICD10: K25-K28 伴有.0-.2，.4-.6 亞目編碼，K29.0,K92.2 ⑹ 結節性甲狀腺腫 ICD10: E04 ⑺ 肺炎（成人、無并發癥）ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）⑻ 慢性阻塞性肺疾病 ICD10: J44 ⑼ 糖尿病短期并發癥與長期并發癥 ICD10: E10-E14 ⑽ ICD10: N40 ⑾ 急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD10: K35.0，K35.1 ⑿ ICD10: K85 ⒀ ICD10: N17-N19 ⒁ 敗血癥（成人）ICD10: A40-A41 【標準】

㈢ 由高級職稱醫師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。【評審要點】

1、有適宜的診療組織體制管理住院診療活動

2、每一位住院患者均有適宜的診療計劃。⑴ 住院指癥是符合住院標準的。⑵ 有適宜的住院診療計劃。

3、適宜的臨床檢查。

4、合理與安全地使用臨床藥物。

⑴ 規范地使用藥品，注意其合理性與安全性，避免重復用藥。⑵ 規范地使用與管理腸道外營養療法。

⑶ 遵守抗菌藥、激素類藥物與血液制劑的使用指南與規范。⑷ 細胞毒性藥、其它特殊藥的要規范地使用。

5、抗菌藥物使用實行三級管理，責任到人，定期評價

6、按細菌耐藥的信息來調整抗菌藥物儲備與使用的制度和流程。【標準】

㈣ 用制度與程序管理院內、院外會診，對重癥與疑難患者實施多學科聯合診療活動，提高會診質量和效率。【評審要點】

1、醫院對院內部的各類會診管理有明文規定。

2、要明確承擔會診醫師的資質與責任。

3、在會診制度中有對會診的時限與會診記錄文件有明確的要求等。各級醫師均嚴格遵循，以病歷為據。【標準】

31、病情評估制度：根據病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施行的手術風險與利弊進行綜合評估，結果記錄在病歷之中。

2、根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論制定手術治療計劃/方案。

3、手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策等。【標準】

㈢ 患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。【評審要點】

1、手術前應向病人、家屬或委托人充分說明手術指癥、手術風險與利弊、可能的并發癥及可做的其它選擇。

2、腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據，根據術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的，在手術前要病人、家屬或委托人充分說明。

3、手術前應向患者、家屬或委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊，及其它可選擇的其它辦法

4、手術前談話由手術醫生或其他有資質的人員進行，知情同意結果記錄于病歷之中，簽署手術、輸血同意文件。【標準】

㈣ 醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。

【評審要點】

1、醫院建立與完善重大手術報告審批制度與流程，有記錄文件與病歷表明相關科室與手術醫師已得到嚴格遵循。

2、醫院建立與完善急診手術管理制度與流程，有記錄文件與病歷表明相關科室與手術醫師已得到嚴格遵循。

3、醫務處有監管的措施與記錄，有改進的意見。【標準】

㈤ 手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。【評審要點】

1、醫院制定有 I 類切口手術預防性抗菌藥物臨床應用的制度和使用流程的文件，并對手術醫師、麻醉師進行培訓。

2、預防性抗菌藥的選擇規范，無特殊原因，原則上應選擇一、二代頭孢類藥物。（抽查出院病歷記錄）

3、術前（切皮前）一小時內使用預防性抗菌藥

4、術后 24、48、72 小時停止使用（抽查出院病歷記錄）

5、手術超過三小時或術中出血量大于 1500 毫升時需要加用抗菌藥一次。（抽查出院病歷記錄）

6、管理部門（醫務處、院感管理與臨床藥學）有監控與評價的記錄。【標準】

㈥ 手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組

掌握與自覺執行質量與安全管理核心制度、人員崗位職責、診療規范、技術操作常規。

8、管理服務質量有記錄，定期開展手術質量評價，有持續改進措施效果的評價，9、將手術并發癥的預防措施與控制指標，作為科室的質量與安全管理與評價的重點內容。

10、定期評價執行“手術安全核查與手術風險評估制度”的情況。

11、實施手術不良事件無責上報制度，記錄并定期整理分析，以期實現持續改進，不斷完善制度。

12、建立手術質量管理的數據庫，如各類手術例數、術后死亡例數、術后非預期再手術例數、醫師執行情況、手術風險分類等信息。

13、能運用數據表明本科室手術質量變化趨勢，手術治療能力層次。

14、住院手術質量與安全評價相關數據

⑴ 住院重點手術：總例數、死亡例數、術后非預期重返再次手術例數

a)髖、膝關節臵換術 ICD 9-CM-3：81.51-55

b)脊柱相關重點手術：ICD 9-CM-3：03.0、01、02、09，03.4-7，50、51、59，81.00、01-08，81.30、31-39，81.62-66，60、61-69

c)胰腺手術 ICD 9-CM-3：52.0-52.9

d)食管手術 ICD 9-CM-3：42.4-8

e)腹腔鏡下膽囊切除術 ICD 9-CM-3：51.23、24

f)冠狀動脈旁路移植術（CABG）ICD 9-CM-3：36.1

g)經皮冠狀動脈介入治療（PCI）ICD 9-CM-3：36.06, 36.07

h)顱、腦相關重點手術：ICD 9-CM-3：01.02-06，02.0，02.1-4

i)子宮切除術 CD 9-CM-3：68.4-68.7

j)剖宮產 ICD 9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99

k)陰道分娩 ICD 9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴 ICD-10：Z37）

l)腎與前列腺相關手術 ICD 9-CM-3：55.4-6，60.3-5

m)血管內修補術 ICD 9-CM-3：39.71-74

n)惡性腫瘤（乳癌、肺癌、胃癌、直腸癌、）手術

⑵ 手術后并發癥例數 a)手術后切口裂開

b)手術后肺栓塞與深靜脈栓塞

c)手術后出血與血腫

d)手術后肺部感染

e)手術后壓瘡

f)手術后髖關節骨折

g)手術后生理與代謝紊亂

h)手術后呼吸衰竭

i)手術后敗血癥

⑶ 手術術后感染例數（按“手術風險評估表”的要求分類）

NNIS 0 級手術

例數/年

感染例數/年

a)淺層組織手術

73、麻醉醫師必須經過嚴格的專業理論和技術培訓，考核合格，并具備中級以上專業技術職務任職資格后才能獨立實施麻醉。

4、所有從麻醉護理的護士必須經過嚴格的專業理論和技術培訓并考核合格后才能獨立上崗。

5、麻醉科至少配備一名具有副高以上專業技術職務任職資格的醫師為主任，護士長應當具有中級以上專業技術職務任職資格。

6、醫院對麻醉醫師有定期執業能力評價制度，有評價記錄。

7、每一位麻醉醫師均經心肺復蘇高級教程培訓，能熟練掌握。

8、具有麻醉學主治醫師以上資格的醫師方可以獨立進行各種麻醉操作。

9、住院醫師、進修醫師、實習醫師不可獨立進行麻醉活動，必須在上級醫師指導下工作。

10、全麻原則上應由副主任醫師主持執行。

11、麻醉醫生人數與手術臺比例為 2：1 以上，手術室護士人數與手術臺比例為 2.5：1 以上。

12、人員設臵至少做到每張手術臺具一名主治醫師以上麻醉專職人員 【標準】

㈡ 實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風險評估結果記錄在病歷中。

【評審要點】

1、醫院建立與完善病人麻醉與鎮痛前病情評估制度、程序與記錄書寫標準的文件。

2、由具有資質和授權的麻醉師進行麻醉風險評估和制麻醉計劃/或方案。

3、對高風險擇期手術的麻醉進行麻醉前討論。【標準】

㈢ 患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優點及其他可能的選擇。【評審要點】

1、有制度與程序規定麻醉前由麻醉師與患者、家屬或其它委托人進行充分說明與溝通。

2、說明所選的麻醉方案及術后鎮痛有關的風險，益處和其它可供選擇方案，說明與溝通的結果記錄病程記錄之中。

3、簽署麻醉與鎮痛前的知情同意文件，存放于病歷之中。【標準】

㈣ 實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。【評審要點】

1、實施的麻醉與麻醉計劃保持一致。

2、麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得充分的體現。

3、實施的麻醉方法變更有明確的理由，并獲得上級醫師的指導和同意，必須記錄于病歷/麻醉單中。

4、麻醉過程中的意外與并發癥處理過程，迅速得到上級醫師的指導，必須記錄于病歷/麻醉單中。

5、有麻醉效果評定的記錄。

斷完善制度。

9、實施麻醉藥品管理制度，有完善的相關記錄。

10、建立麻醉質量管理的數據庫，能運用數據表明麻醉質量變化趨勢，麻醉質量的層次。

11、麻醉質量與安全評價相關數據

⑴ 麻醉工作量

a)完成麻醉總例數

b)其中：全麻例數 椎管內阻滯例數

全麻＋椎管阻滯例數

神經阻滯例數

其他麻醉方法例數

c)心肺復蘇例數恢復室例數

d)進入麻醉恢復室例數

⑵ 嚴重麻醉并發癥

a)麻醉意外死亡例數；

b)誤咽誤吸引發梗阻例數；

c)出麻醉恢復室全身麻醉病人 Steward 評分大于 4 分的例數；

d)麻醉其它并發癥例數。

⑶ 術后病人自控鎮痛（PCA）

a)術后病人自控鎮痛（PCA）總例數

b)靜脈 PCA

c)硬膜外 PCA

d)皮下 PCA e)其它

⑷ 疼痛門診和病房疼痛治療的例數

八、重癥醫學管理與持續改進 【標準】

㈠ 重癥醫學科室布局、設備設施、專業人員設臵及醫院感染控制符合《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。【評審要點】

1、重癥醫學科符合《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》的基本要求，床位數為醫院病床總數的 2%-8%；每床使用面積不少于 15平方米，每床間距離 1.5～2 米；醫療區域、醫療輔助區域、污物處理區域和醫務人員生活輔助區域分開，物流方式合理，符合醫院感染控制的要求；具有良好的通風、采光條件、照明及空氣凈化；不產塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電，容易清潔、符合防火的要求。

2、配臵的人力資源，具備確保危重病人救治質量與安全的基本要求：專職醫師：醫師與床位數之比為 0.8-1:1 以上；專職護士: 在崗護士與床位比例 2.5-3：1 以上。

3、人員準入制度：醫護人員要經過 ICU 專業理論和技術培訓，經過考核合格后，才能獨立上崗。護理員、保潔員經過培訓考核后上崗。

4、醫院應建立和完善重癥醫學科信息管理系統，保證重癥醫學科及時獲得醫技科室檢查結果，以及質量管理與醫院感染監控的信息。

12、醫院在緊急需要時有應急調配的制度與程序。

3、三級醫院的設備科應設專人負責重癥醫學科的設備維修，尤其是心肺復蘇設備保持隨即使用狀態，以醫院的規定與設備維修記錄為證。

4、醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備。

5、醫護人員熟練掌握心肺復蘇的三個階段的 ABCD 四步法的技能，并能成為全醫院“心肺復蘇”的師資來源與基地之一。

6、定期評價對緊急事件處理的反應性。

7、重癥醫學科儲備的藥品、一次性醫用耗材的管理和使用應當有規范與程序、有記錄。

8、三級醫院必須配臵血液凈化裝臵、血流動力學與氧代謝監測設備，并能熟練掌握，有記錄為證。

【標準】

㈤ 對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留臵導尿所致的泌尿系感染有預防監控方案、質量控制指標，并能切實執行。【評審要點】

對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留臵導尿所致的泌尿系感染有預防監控方案，查閱記錄資料。【標準】

㈥ 科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標保障患者的安全，定期評價質量，促進持續改進。【評審要點】

1、科主任資質：至少應配備一名具有副高以上專業技術職務任職資格的醫師擔任主任，全面負責醫療護理工作和質量建設。

2、護士長資歷：應當具有中級以上專業技術職務任職資格，在重癥監護領域工作 3年以上，具備一定管理能力。

3、由科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的小組負責醫療質量和安全管理，并有工作記錄。

4、重癥醫學科應建立健全各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程，并嚴格遵守執行，保證醫療服務質量。

5、重癥醫學科有明確的質量與安全指標，醫院與科室能并定期評價，能提出持續改進的具體措施。

6、有防范意外傷害事件的措施與處理突發事件應急預案

7、有明確的患者安全目標。

8、醫院應加強對重癥醫學科的醫療質量管理與評價，醫療、護理、醫院感染等管理部門能履行日常監管職能，有記錄。

9、實施診療安全（不良）事件無責上報制度，記錄并定期整理分析，以期實現持續改進，不斷完善制度。

九、感染性疾病管理與持續改進 【標準】

34、要依法管理各類醫療廢物（包括污水處理）【標準】

㈣ 開展對傳染病的監測和報告工作，有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。【評審要點】

1、有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，有工作制度與程序，近三年的記錄文件齊全。

2、醫院能夠按照規定進行網絡直報，查閱網絡直報的記錄。【標準】

㈤ 定期對工作人員進行傳染病防治知識、技能以及有關傳染病疫情監測信息報告工作的培訓，做好院內及責任區域內的預防傳染病的健康教育工作。【評審要點】

1、定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。

2、定期進行考核和傳染病處臵的演練，切實提高感染性疾病的診療能力和救治水平。

3、醫療、護理及醫院感染管理部門要建立對其監管的質量管理重點與質量指標，并有記錄。

4、遵循自愿原則，開展對醫療機構醫務人員的乙型肝炎、流行性感冒等疫苗的免疫接種。

十、中醫管理與持續改進 【標準】

㈠ 中醫診療科室的設臵應當符合衛生部《綜合醫院中醫臨床科室基本標準》等法規的要求。

【評審要點】

1、中醫診療科室的設臵應當符合衛生部《綜合醫院中醫臨床科室基本標準》；作為醫院的一級臨床科室設立中醫病床，床位數不低于醫院標準床位數的5%，設立中醫門診，三級醫院門診開設中醫專業不少于3個，每床至少配備0.4名中醫類別醫師和0.4名護士。【標準】

㈡ 按照中醫護理常規、操作規程，開展辨證施護和中醫特色護理，提供具有中醫特色的康復和健康指導等服務。【評審要點】

1、實地查看中醫科是否實施辨證施護和中醫特色護理，提供具有中醫特色的康復和健康指導等服務。

2、抽查5名護士現場考核中醫護理基本操作。【標準】

㈢ 醫院根據醫療資源情況設臵中藥房與中藥煎藥室，應當符合衛生部《醫院中藥房基本標準》、《醫療機構中藥煎藥室管理規范》等的要求。【評審要點】

1、嚴格執行《醫療機構中藥煎藥室管理規范》，有與本單位實際情況相適應的煎藥室工作制度和相關設備的標準化操作程序，嚴格煎藥的質量控制、監測工作。

52、制定有康復相關的醫療文件書寫規范與質控標準，相關人員均熟知，并能遵循。

3、制定有康復意外緊急處理的預案，相關作業人員均知曉，并能遵循。

4、每個病人必須建立訓練記錄，并進行適宜的記載，對進行康復訓練過程與效果 進行評價、診斷。

5.綜合應用作業療法、理學療法、語言視覺療法等各種類別時分別進行相關的記 錄，保持記錄的一體化。【標準】

㈣ 評估康復治療效果。【評審要點】

1、制定有定期的康復訓練效果評定的具體標準與程序。

2、每一個病人都進行定期系統的效果評定。

3、采用病例討論會的方式進行康復訓練效果的評價。

十二、疼痛治療管理與持續改進 【標準】

㈠ 實施疼痛治療醫院與醫師需具備衛生行政部門規定的診療科目及醫師資質；醫院規定疼痛治療服務的范圍。

【標準】

㈡ 依據服務的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導疼痛的診療活動，規范地評估療效，規范書寫醫療文件。【標準】

㈢ 依據服務的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。【標準】

㈣ 有疼痛治療常見并發癥的預防規范與風險防范程序，有相關培訓教育。【標準】

㈤ 科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，加強疼痛診療質量全程監控管理，定期評價質量，促進持續改進。

十三、精神科疾病的管理與持續改進 【標準】

㈠ 實施精神科疾病治療的醫院與醫師需具備衛生行政部門規定的診療科目及醫師資質；醫院規定精神科治療服務的范圍。【標準】

㈡ 依據服務的范圍，建立入院評估、住院說明的程序，用臨床路徑指導精神科疾病的診療活動，規范地評估療效，規范書寫醫療文件。【標準】

㈢ 依據服務的范圍，為患者提供適當的醫療保護措施，向家屬提供醫療保護措施的知情同意和教育。【標準】

㈣ 向精神殘障者或其他軀體疾患者提供多科聯合診療服務，有常見并發癥的預防規范與風險防范程序，有相關培訓教育。

選藥物，優先合理使用，達到規定的使用比率。

6、醫院有藥品質量監督管理組織和管理制度，有定期進行藥品質量監控和改進的制度和措施，記錄完整。藥品質量監控人員應保持其工作的獨立性，藥學部門藥品質量監控負責人應由主管藥師以上人員擔任。

7、發現使用假、劣藥品及明令禁止購銷的藥品，或未經批準注冊、過期、變質失效藥品，或從未經批準注冊的供藥渠道購入藥品；配制、銷售、使用未經批準的醫院制劑，一票否決。【標準】

㈢ 正確、安全地貯存藥品；藥品調劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調配符合相關規定，保證在安全、清潔或潔凈的環境中進行。【評審要點】

1、藥品的貯存條件應能保證藥品的質量：藥庫有符合標準的適宜面積與適宜的布局。

2、藥庫應遠離污染區，溫濕度和照明亮度適宜；根據藥品的分類和性質、特點分別設臵低溫庫、陰涼庫、常溫庫；草藥、西藥及“毒、麻、精一”、危險等藥品應分別設庫貯存。

3、藥品貯存基本設臵應符合要求：裝臵有溫、濕度計，有防潮、防濕、防高溫防鼠蟲和防火、防盜設施。

4、按照相關法律、法規和規章對特殊管理藥品（麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品）和易制毒化學品，執行三級管理和“五專”管理要求。

5、藥品應標明失效日期和注意事項，高危藥品單獨存放，并設有醒目標識，設臵警示性提示牌。

6、按醫院的規章制度，藥師應對所有的藥品貯存場所定期進行檢查。

7、應在符合規定、清潔安全、并配備有適宜的設備和設施的環境中進行調劑，靜用藥調配和制劑工作。

8、處方調劑，靜脈用藥調配和藥物制劑各崗位藥學技術人員資質應符合規定，遵相關法規和專業技術規范。

9、負責調配靜脈用藥和無菌制劑的工作人員應接受無菌技術操作教育與崗位培訓。

10、對存放于急救站、病房（區）搶救室（車）的急救藥品進行管理，確保質量與安全，并可隨時獲得。

11、醫院有藥品召回制度。

12、建立完善的藥品管理信息系統，與醫院 HIS 信息系統聯網運行。

13、有制度能確保對適宜的病人調劑、配發正確的藥品。

14、醫院配制的制劑應是本院臨床需要而市場無供應、并經相關部門批準取得制劑文號的品種。

15、建立靜脈用藥調配中心（室），胃腸外營養液和危害藥物等靜脈用藥實行集中調配供應。

【標準】

㈣ 有相關規章制度和程序，規范處方（用藥醫囑）開具、抄錄、審核、調配、核發、用藥交代和監測等行為。【評審要點】

第三篇：三級綜合醫院評審標準

三級綜合醫院評審標準

三級綜合醫院是向含有多個地區或區域(人口一般在百萬以上)提供以高水平專科醫療服務為主，兼顧預防、保健和康復服務并承擔相應的高等醫學院校和科研任務的區域性醫療機構；是省或全國的醫療、預防、教學和科研相結合的技術中心，是國家高層次的醫療機構。依據當地《醫療機構設置規劃》設置。

一、醫院功能與任務(50分)(一)醫療服務(20分)

能提供全面連續的醫療護理、預防保健和康復醫療服務。

1、在高質量綜合性醫療服務的基礎上，提供高水平的專科服務。承擔危急重癥和疑難病診治任務，開展雙向轉診。

2、有足夠的醫療服務輻射能力,年出院病人中應有一定比例來自醫院所在地以外的地區或省。

3、按國家有關規定，參加當地急診醫療網，在衛生行政部門領導下，能配合急救中心迅速做出應急反應，承擔災害事故的緊急救援任務，并能接受成批傷病員進行院內急救。

4、開展心理衛生、遺傳找尋門診服務和支持、指導社區醫療、護理、康復醫療服務。

(二)教學科研(15分)

1、承擔高等醫學院的臨床教學和實習，能培養高級臨床醫學人才。并承擔二級醫院技術骨干的臨床專業進修任務。

2、承擔國家、省(自治區,直轄市)科研課題。

(三)業務技術指導(10分)

履行對下級醫療機構技術指導是醫院的職責和義務，建立經常性技術指導與合作關系，幫助開展新技術、新項目，解決疑難問題，培養衛生技術和管理人才。完成當地衛生行政部門的衛生或支農工作。

(四)預防保健(5分)

1、開展健康教育

2、承擔當地衛生行政部門交辦的預防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學調查和防治工作。

3、參與城市初級衛生保健工作。

二 科室設置(30分)

醫院科室設置應與其功能、任務和規模相適應。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。業務科室應在《醫療機構設置規劃》的指導下和整體發展的基礎上，加強專科建設，部分一級科室實行二級分科，突出專科優勢。

（一）臨床科室(20分)

1、一級專業科室

應符合《醫療機構基本標準》及當地<醫療設置規劃>的規定。

2、二級專業科室

內科:應至少設7個科室,下列科室中地個為必設科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經內科、腎內、內分泌等專業科室。

外科:應設普外、心胸外科、神經外科、泌尿外科、骨科等專業科室。

婦產科:應婦科、產科、計劃生育等專業科室。

兒科:應設兒內、新生兒等專業科室。

3、重點專科

重點專科應依據《醫療機構設置規劃》設立。

全院應有3個以上的重點專科。每重點專科有20張病床。應設綜合重癥加強監護病房(ICU或稱綜合加強醫療病房)或專科重癥加強監護病房(或稱專科加強醫療病房)

（二）醫技科室及其他業務科室(10分)

除符合<醫療機構標準>外,還應設信息統計室 圖書館(室)

三 人員配備(30 分)

醫院應配備與其功能、任務和規模相適應的衛生技術人員及其他專業技術人員，除引應符合《醫療機構基本標準》外，還應滿足下列條件:

（一）、實際從事臨床護理工作的在編護理人數不少于衛生技術人員總數的50%，病床床位與病房護士之比不少于1:0.4，具有大專以上護理專業畢業文憑者不少于護士總數的20%，護理部正、副主任，內、外、婦、兒、急診科、手術室及重點科室護士長應具有副主任護師以上技術職務，主管護師、護士結構合理(10分)

（二）、主任、副主任醫師、主治醫師、住院醫師機構合理。(6分)

（三）、各一級科室和重點二級科室主任應具有主任醫師技術職務，一般二級科室主任應具有副主任醫師以上技術職務。(7分)

（四）、營養人員(具有營養士以上技術職務的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）、輸血科專業人員根據醫院床位數、手術例數、用血量及工作實際情況確定。(3分)醫學院校附屬醫院以及教學醫院，適當增加人員比例

四 醫院管理(140分)

（一）、組織管理(25分)

1、醫院應有健全的科學管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負責。

2、認真貫徹執行國家有關法律、法規和國務院發布的《醫療機構管理條例》及衛生部發布的《醫療機構管理條例實施細則》、《全國醫院工作條例》、《醫院工作制度》與《醫院工作人員職責》，并結合醫院實際,認真制定和不斷

完善醫院工作制度，各級務類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。

3、醫院實行目標管理，應制定中、長期發展規劃和計劃。作好執行進度發協調，檢查、考核與評價。

4、建立健全院內、外的監督制度，定期對醫院工作和醫療服務質量進行評價。

5、院長應全面掌握醫院管理的知識和技能，了解國內醫院管理動態，強化科學管理意識；醫院領導必須接受國家、省(自治區 直轄市)衛生行政部門的管理專業崗位培訓并獲得培訓證書。只能科室的領導也要接受崗位培訓

6、有在職人員培訓計劃和經費

7、醫院職工對院領導班子結構、合作和工作滿意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理組織和有關工作制度

2、圖書館的中、外文醫學圖書和期刊能滿足醫教研需要

3、檔案管理按《科技事業單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執行。

4、對醫療、病案統計、財務、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。

5、各種統計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。

6、醫院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。

(三)財務管理(15分)

1、嚴格執行國家的有關財會制度,加強財經律。

2、嚴格執行收費標準，實行主要服務項目明碼標價。

3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強經營管理 逐步開展成本核算。(四)設備管理(19分)

1、有健全的設備管理和維修組織，配備一定的工程技術人員。

2、醫院設備實行計劃管理，建立健全醫療設備定期采購、保養、維修與更新制度。保證醫療工作需要。保證設備處于完好狀態，提高使用效率，避免重復購置。

3、醫院應重點保證《醫療機構基本標準》規定達到的設備和其他基本要裝備、急救設備、監護設備的配備，購置貴重儀器設備要經過論證。有關大型設備按衛生部有關規定執行。

4、貴重設備要建立檔案，專人管理。

(五)總務管理(19分)

1、健全的總務管理制度 崗位職責和工作制度

2、般物質實行定額管理 有健全的采購 驗收 入庫 發放 報廢等制度

3、主動、及時為醫教研和職工生活服務。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4、有意外情況下的供電措施 確保應急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、醫院建設要有總體規劃，新建、改建、擴建要進行可行性論證、資料保存完整，符合衛生部《綜合醫院建筑標準》等建筑規范。

2、醫院的門診部、住院部、醫技科室、手術室、消毒供應室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內采光、色彩設計符合衛生學要求。

3、醫院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫療活動。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的醫院安全保衛管理組織。

2、有健全的醫院安全保衛管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進行評價。、對易發生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統、高壓氧艙 氧氣供應室 危險品倉庫 同位素室 配電室 手術室 細菌室等

消防設備齊全，標志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴格執行醫療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

(八)環境管理(17分)1、保持醫院清潔衛生]、門診、病房等醫療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。、搞好院內綠化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物質等處理,有毒氣體排放及消煙均應符合有關規定

五 醫療管理與技術水平(480分)_(一)醫療管理(105分)

1、建立健全醫療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度。有一位副院長分管業務工作。

2、制定切實可行的全院醫療業務建設規劃和工作計劃，并組織實施。

3、建立健全醫療工作制度診療技術規范、操作規程和醫療質量標準，并組織實施

4、建立健全醫療質量管理組織，制定質量管理方案，完善質量管理內部約束機制，進行全員質量教育，提高質量意識，定期對醫療護理、醫技、藥品病案質量管理進行監督、檢查、評價，提出改進意見。必備的醫療質量管理組織有:醫療質量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫療質量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會。

5、堅持三級醫師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質量檢查考核制度 加強院、科、主治醫師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內涵質量，完整地記錄各級醫師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。

6、高度重視醫療安全，增強全院人員醫療安全意識。加強醫療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發生和糾正差錯事故苗頭。對已發現的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結經驗，改進工作。

管人員的技術培訓、考核，建立醫務人員技術檔案。

門診管理，改善服務態度，簡化手續、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現象，并有相應措施，內外婦兒科每天應有副主任醫師以上人員出門診，其中內科和外科門診應每天保證二名副主任醫師以上人員在崗，承擔指導低年資醫師幫助解決疑難問題的任務。本院醫師出門診人數應占在崗門診醫師總人數的65%以上。

加強急診科建設，執行急診首診負責制，按衛生部和各省、自治區、直轄市規定，在組織領導、布局和人員、床位、設備、藥品、器械、通訊設備以及車輛配備等方面進行落實，保證醫療、搶救和轉送病人的需要。

10、堅持危重搶救病人床旁交班制度,嚴密觀察病情變化,堅守崗位

11、醫技科室樹立和堅持為臨床第一線服務的思想，加強管理，保證質量，提高工作效率。縮短預約和發報告的時間。檢驗科必須建立室內質量控制系統，并參加衛生部臨床檢驗中心或本地區臨床檢驗中心的室間質評活動(甲等醫院必須參加衛生部臨床檢驗中心的室間質評活動).床學研究和臨床用藥的監督與指導.（二）、護理管理(75分)、貫徹衛生部關于加強護理工作管理的有關規定，建立健全護理管理體制。、醫院護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制。藥積極創造條件設護理副院長，實行三級或二級管理。

3、切實落實衛生部《醫院工作人員職責》的有關規定，充分發揮中級以上技術職務人員在護理工作中的作用，各級人員按技術職務上崗。、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護理常規和護理技術操作規程，并認真執行。、指定并完善護理質量管理方案，加強護理質量管理。、護理部應有專門負責教育和繼續教育的副主任，各病房應有負責教學的護理人員。、加強護理人員的培訓，考核，建立業務技術檔案，年培訓率不低于15%；有分級培養目標、培養計劃，并組織實施；對護理專業大專以上畢業生的培養，使用計劃藥落實到個人。、加強護理管理人員的培訓。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區、直轄市)衛生行政部門組織的管理專業崗位培訓并獲得結業證書。

(三)“三基”、“三嚴”培訓與管理(45分)、醫院要堅持對衛生技術人員進行基礎理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓練，培養嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態度(簡稱“三嚴”)。、“三基”培訓必須全員參與，“三基”考核必須人人達標。、要把“三嚴”作風貫徹到各項醫療業務活動和管理工作的始終。

4、醫護人員人人掌握手心復蘇急救術。

(四)醫院感染管理(40分)

1、貫徹執行衛生部關于加強醫院感染的有關規定，健全醫院感染管理組織，嚴格控制醫院感染。

2、有醫院感染控制方案及管理制度，關有監測記錄、效果、評價及改進設施。

3、建立嚴格的消毒、隔離和法定報告傳染病登記報告制度。

4、有醫院感染的教育培訓制度，醫護人員必須樹立無菌觀念，嚴格進行正確的無菌技術操作。

5、有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區域的管理應達到衛生部《醫院感染管理規范》的要求。、消毒供應室應達到衛生部《醫院消毒供應室驗收標準(試行)的要求》。8、消毒物品、物體表面、手、空氣現場采樣檢驗要達到規定的要求。

(五)輸血管理(15分)

1、嚴格執行衛生部《采供血機構和血液管理辦法》及有關規定，輸血工作納入本地區血液三統一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度、技術操作規程和質量標準，建立質量考核指標和質量管理信息反饋系統。、臨床輸血要嚴格執行用血登記制度和用血報批手續，輸血前必須執行輸血前的檢驗和核對制度。

4、嚴格掌握輸血適應癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。、有嚴格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度。

6、輸血科應達到衛生部有關規定的要求。

(六)技術水平(200分)

醫院要具有與其功能和任務相適應的醫療技術水平，能接受二級和部分三級醫院的轉診。能正確處理復雜疑難病癥。

1、臨床科室(見附件一)(60分)

2、醫技科室(見附件二)(60分)

3、重點專科(60分)

（1）、能開展“附件一”所列之重點專科診療技術，每個重點專科要達到國內或省級先進行列。

（2）、科主任或學科帶頭人應具有副主任醫師技術職務，在國內本專業學術領域有一定的知名度。

（3）、專業人才形成梯隊。

（4）、能開展與重點相應的實驗研究。

（5）、部(委)省級以上科研成果。

（6）、國際間的學術交流。

（7）、每年在國家級(本專業領域核心期刊)或省級學術刊物發表的論文≥2篇。、護理(20分)

（1）、重點專科護理達到國內先進水平。

（2）、開展整體護理,并能對下級醫院提供技術指導。

（3）、能承擔中、高等衛生學校互利專業的臨床教學。

（4）、開展護理科研 每年護理科研或革新項目≥2項。

（5）、每年在省以上刊物發表的論文≥3篇。

六 教學、科研管理與水平(105分)(一)教學 科研管理(45分)

1、有與功能和任務想適應的、健全的教學和科研管理組織，醫院領導要有人分工負責教學、科研管理工作。

2、有切實可行的教學科研規劃和工作計劃，并組織實施與評價。、有健全的教學和科研工作規章制度,做到有監督、有檢查、有評價。、有比較穩定的教師隊伍 并建立備課 評教 評學和檢查性聽課制度。

5、教學資料(電化教學材料、自編統編等)、教學設備(儀器設備、圖表標

本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數量均能滿足臨床教學的需要。、執行衛生部有關“教學醫院”的管理規定。

（二）、教學、科研水平(60分)

醫院要具有與其功能和任務相適應的教學和科研水平。、完成高等醫學院校的臨床實習任務

2、獨立培養碩士或博士研究生。

3、畢業后教育 繼續教育和進修教育正規嚴格效果好。

4、每年承擔部委 省級以上科研課題≥2項。

5、在統計內,在國家級學術刊物(本專業領域核心期刊)發表論文≥20篇;參加國際學術交流≥1次。

6、按評審前三年統計,有省科技進步(成果)獎≥1項;部委、省科技進步(成果)獎≥2項。

七、思想政治工作與醫德醫風建設(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位。(10分)

（二）、有相應的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強醫德醫風建設，貫《醫務人員醫德規范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫措施，堅決抵制不正之風，獎懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心,優質服務。(13分)

（六）、提倡敬業精神.對技術精益求精,對工作認真負責。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會監督制度，患者、合同單位對醫院的滿意度≥85%。(13分)

八、統計指標(100分)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術前后符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。

5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。

6、大型X光機檢查陽性率≥50%。

7、X光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學室間質評全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室間質評全年平均及格(改良偏離指數DI≤2)。

10、免疫室間質評全年平均成績在全國平均成績之上。

11、細菌室間質評全國鑒定正確率≥80%。

12、尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無菌手術切口甲級愈合率≥97%。

16、同一病例一周內再住院率(檢查時確定病種,同級醫院比較)處于同級醫院較低水平。

17、住院產婦死亡率≤0.02%。

18、活產新生兒死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、門診處方合格率≥95%。

21、門診病歷書寫格式合格率≥90%。

22、甲級病案率≥90%(無丙級病案)。

23、陪護率≤5%(不包括愛嬰醫院產科病房)

24、一人一針一管一滅菌執行率100%

25、住院病人治療飲食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、醫院感染率≤10%

28、醫院感染漏報率≤20%

29、無菌手術切口感染率≥0.5% 30、病床使用率適宜范圍85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周轉次數≥17次/年

33、萬元以上醫療設備、儀器完好率≥95%

34、完成指令性任務100%

35、衛生技術人員“三基”考核合格率(合格標準為80分)100%

36、護理技術操作合格率(合格標準為90分)100%

37、基礎護理合格率(合格標準為90分)100%

38、特護 一級護理合格率(合格標準為80分)90%

39、護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥95%(根據護理模式改革的需要，護理文件由各地自定)。

40、開展整體護理病房數≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常規器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%

44、年褥瘡發生次數0(特殊情況例外)

45、成分輸血使用率70%計算公式：

各種成分血使用量(袋)子

各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、單病種治愈好轉率達衛生部頒發的病種質量控制標準。

47、單位病種病死率低于衛生部頒布的病種質量控制標準。

48、單位病種術后十日死亡率低于衛生部頒布的病種質量標準。

49、法定報告傳染漏報率0 50、醫療責任事故發生次數0

第四篇：《三級綜合醫院評審標準》

《三級綜合醫院評審標準》

一、醫院功能與任務(50分)

(一)醫療服務(20分)

能提供全面連續的醫療護理、預防保健和康復醫療服務。

1、在高質量綜合性醫療服務的基礎上，提供高水平的專科服務。承擔危急重癥和疑難病診治任務，開展雙向轉診。

2、有足夠的醫療服務輻射能力,年出院病人中應有一定比例來自醫院所在地以外的地區或省。

3、按國家有關規定，參加當地急診醫療網，在衛生行政部門領導下，能配合急救中心迅速做出應急反應，承擔災害事故的緊急救援任務，并能接受成批傷病員進行院內急救。

4、開展心理衛生、遺傳找尋門診服務和支持、指導社區醫療、護理、康復醫療服務。

(二)教學科研(15分)

1、承擔高等醫學院的臨床教學和實習，能培養高級臨床醫學人才。并承擔二級醫院技術骨干的臨床專業進修任務。

2、承擔國家、省(自治區,直轄市)科研課題。

(三)業務技術指導(10分)

履行對下級醫療機構技術指導是醫院的職責和義務，建立經常性技術指導與合作關系，幫助開展新技術、新項目，解決疑難問題，培養衛生技術和管理人才。完成當地衛生行政部門的衛生或支農工作。

(四)預防保健(5分)

1、開展健康教育

2、承擔當地衛生行政部門交辦的預防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學調查和防治工作。

3、參與城市初級衛生保健工作。

二、科室設置(30分)

醫院科室設置應與其功能、任務和規模相適應。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。業務科室應在《醫療機構設置規劃》的指導下和整體發展的基礎上，加強專科建設，部分一級科室實行二級分科，突出專科優勢。

（一）臨床科室(20分)

1、一級專業科室

應符合《醫療機構基本標準》及當地<醫療設置規劃>的規定。

2、二級專業科室

內科:應至少設7個科室,下列科室中地個為必設科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經內科、腎內、內分泌等專業科室。

外科:應設普外、心胸外科、神經外科、泌尿外科、骨科等專業科室。

婦產科:應婦科、產科、計劃生育等專業科室。

兒科:應設兒內、新生兒等專業科室。

3、重點專科

重點專科應依據《醫療機構設置規劃》設立。

全院應有3個以上的重點專科。

每重點專科有20張病床。應設綜合重癥加強監護病房(ICU或稱綜合加強醫療病房)或專科重癥加強監護病房(或稱專科加強醫療病房)

（二）醫技科室及其他業務科室(10分)

除符合<醫療機構標準>外,還應設信息統計室 圖書館(室)

三、人員配備(30 分)

醫院應配備與其功能、任務和規模相適應的衛生技術人員及其他專業技術人員，除引應符合《醫療機構基本標準》外，還應滿足下列條件:

（一）、實際從事臨床護理工作的在編護理人數不少于衛生技術人員總數的50%，病床床位與病房護士之比不少于1:0.4，具有大專以上護理專業畢業文憑者不少于護士總數的20%，護理部正、副主任，內、外、婦、兒、急診科、手術室及重點科室護士長應具有副主任護師以上技術職務，主管護師、護士結構合理(10分)

（二）、主任、副主任醫師、主治醫師、住院醫師機構合理。(6分)

（三）、各一級科室和重點二級科室主任應具有主任醫師技術職務，一般二級科室主任應具有副主任醫師以上技術職務。(7分)

（四）、營養人員(具有營養士以上技術職務的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）、輸血科專業人員根據醫院床位數、手術例數、用血量及工作實際情況確定。(3分)

醫學院校附屬醫院以及教學醫院，適當增加人員比例

四、醫院管理(140分)

（一）、組織管理(25分)

1、醫院應有健全的科學管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負責。

2、認真貫徹執行國家有關法律、法規和國務院發布的《醫療機構管理條例》及衛生部發布的《醫療機構管理條例實施細則》、《全國醫院工作條例》、《醫院工作制度》與《醫院工作人員職責》，并結合醫院實際,認真制定和不斷

完善醫院工作制度，各級務類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。

3、醫院實行目標管理，應制定中、長期發展規劃和計劃。作好執行進度發協調，檢查、考核與評價。

4、建立健全院內、外的監督制度，定期對醫院工作和醫療服務質量進行評價。

5、院長應全面掌握醫院管理的知識和技能，了解國內醫院管理動態，強化科學管理意識；醫院領導必須接受國家、省(自治區 直轄市)衛生行政部門的管理專業崗位培訓并獲得培訓證書。只能科室的領導也要接受崗位培訓

6、有在職人員培訓計劃和經費

7、醫院職工對院領導班子結構、合作和工作滿意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理組織和有關工作制度

2、圖書館的中、外文醫學圖書和期刊能滿足醫教研需要

3、檔案管理按《科技事業單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執行。

4、對醫療、病案統計、財務、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。

5、各種統計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。

6、醫院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。

(三)財務管理(15分)

1、嚴格執行國家的有關財會制度,加強財經律。

2、嚴格執行收費標準，實行主要服務項目明碼標價。

3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強經營管理 逐步開展成本核算。

(四)設備管理(19分)

1、有健全的設備管理和維修組織，配備一定的工程技術人員。

2、醫院設備實行計劃管理，建立健全醫療設備定期采購、保養、維修與更新制度。保證醫療工作需要。保證設備處于完好狀態，提高使用效率，避免重復購置。

3、醫院應重點保證《醫療機構基本標準》規定達到的設備和其他基本要裝備、急救設備、監護設備的配備，購置貴重儀器設備要經過論證。有關大型設備按衛生部有關規定執行。

4、貴重設備要建立檔案，專人管理。

(五)總務管理(19分)

1、健全的總務管理制度 崗位職責和工作制度

2、般物質實行定額管理 有健全的采購 驗收 入庫 發放 報廢等制度

3、主動、及時為醫教研和職工生活服務。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4、有意外情況下的供電措施 確保應急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、醫院建設要有總體規劃，新建、改建、擴建要進行可行性論證、資料保存完整，符合衛生部《綜合醫院建筑標準》等建筑規范。

2、醫院的門診部、住院部、醫技科室、手術室、消毒供應室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內采光、色彩設計符合衛生學要求。

3、醫院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫療活動。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的醫院安全保衛管理組織。

2、有健全的醫院安全保衛管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進行評價。、對易發生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統、高壓氧艙 氧氣供應室 危險品倉庫 同位素室 配電室 手術室 細菌室等

消防設備齊全，標志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴格執行醫療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

(八)環境管理(17分)、保持醫院清潔衛生]、門診、病房等醫療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。

3、搞好院內綠化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物質等處理,有毒氣體排放及消煙均應符合有關規定

五、醫療管理與技術水平(480分)

(一)醫療管理(105分)

1、建立健全醫療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度。有一位副院長分管業務工作。

2、制定切實可行的全院醫療業務建設規劃和工作計劃，并組織實施。

3、建立健全醫療工作制度診療技術規范、操作規程和醫療質量標準，并組織實施

4、建立健全醫療質量管理組織，制定質量管理方案，完善質量管理內部約束機制，進行全員質量教育，提高質量意識，定期對醫療護理、醫技、藥品病案質量管理進行監督、檢查、評價，提出改進意見。必備的醫療質量管理組織有:醫療質量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫療質量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會。

5、堅持三級醫師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質量檢查考核制度 加強院、科、主治醫師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內涵質量，完整地記錄各級醫師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。

6、高度重視醫療安全，增強全院人員醫療安全意識。加強醫療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發生和糾正差錯事故苗頭。對已發現的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結經驗，改進工作。

管人員的技術培訓、考核，建立醫務人員技術檔案。

門診管理，改善服務態度，簡化手續、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現象，并有相應措施，內外婦兒科每天應有副主任醫師以上人員出門診，其中內科和外科門診應每天保證二名副主任醫師以上人員在崗，承擔指導低年資醫師幫助解決疑難問題的任務。本院醫師出門診人數應占在崗門診醫師總人數的65%以上。

加強急診科建設，執行急診首診負責制，按衛生部和各省、自治區、直轄市規定，在組織領導、布局和人員、床位、設備、藥品、器械、通訊設備以及車輛配備等方面進行落實，保證醫療、搶救和轉送病人的需要。

10、堅持危重搶救病人床旁交班制度,嚴密觀察病情變化,堅守崗位

11、醫技科室樹立和堅持為臨床第一線服務的思想，加強管理，保證質量，提高工作效率。縮短預約和發報告的時間。檢驗科必須建立室內質量控制系統，并參加衛生部臨床檢驗中心或本地區臨床檢驗中心的室間質評活動(甲等醫院必須參加衛生部臨床檢驗中心的室間質評活動).床學研究和臨床用藥的監督與指導.（二）、護理管理(75分)、貫徹衛生部關于加強護理工作管理的有關規定，建立健全護理管理體制。、醫院護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制。藥積極創造條件設護理副院長，實行三級或二級管理。

3、切實落實衛生部《醫院工作人員職責》的有關規定，充分發揮中級以上技術職務人員在護理工作中的作用，各級人員按技術職務上崗。

4、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護理常規和護理技術操作規程，并認真執行。

7、指定并完善護理質量管理方案，加強護理質量管理。、護理部應有專門負責教育和繼續教育的副主任，各病房應有負責教學的護理人員。、加強護理人員的培訓，考核，建立業務技術檔案，年培訓率不低于15%；有分級培養目標、培養計劃，并組織實施；對護理專業大專以上畢業生的培養，使用計劃藥落實到個人。、加強護理管理人員的培訓。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區、直轄市)衛生行政部門組織的管理專業崗位培訓并獲得結業證書。

(三)“三基”、“三嚴”培訓與管理(45分)、醫院要堅持對衛生技術人員進行基礎理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓練，培養嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態度(簡稱“三嚴”)。

2、“三基”培訓必須全員參與，“三基”考核必須人人達標。、要把“三嚴”作風貫徹到各項醫療業務活動和管理工作的始終。

4、醫護人員人人掌握手心復蘇急救術。

(四)醫院感染管理(40分)

1、貫徹執行衛生部關于加強醫院感染的有關規定，健全醫院感染管理組織，嚴格控制醫院感染。

2、有醫院感染控制方案及管理制度，關有監測記錄、效果、評價及改進設施。

3、建立嚴格的消毒、隔離和法定報告傳染病登記報告制度。

4、有醫院感染的教育培訓制度，醫護人員必須樹立無菌觀念，嚴格進行正確的無菌技術操作。

5、有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區域的管理應達到衛生部《醫院感染管理規范》的要求。

7、消毒供應室應達到衛生部《醫院消毒供應室驗收標準(試行)的要求》。、消毒物品、物體表面、手、空氣現場采樣檢驗要達到規定的要求。

(五)輸血管理(15分)

1、嚴格執行衛生部《采供血機構和血液管理辦法》及有關規定，輸血工作納入本地區血液三統一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度、技術操作規程和質量標準，建立質量考核指標和質量管理信息反饋系統。、臨床輸血要嚴格執行用血登記制度和用血報批手續，輸血前必須執行輸血前的檢驗和核對制度。

4、嚴格掌握輸血適應癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。

5、有嚴格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度。

6、輸血科應達到衛生部有關規定的要求。

(六)技術水平(200分)

醫院要具有與其功能和任務相適應的醫療技術水平，能接受二級和部分三級醫院的轉診。能正確處理復雜疑難病癥。

1、臨床科室(見附件一)(60分)

2、醫技科室(見附件二)(60分)

3、重點專科(60分)

（1）、能開展“附件一”所列之重點專科診療技術，每個重點專科要達到國內或省級先進行列。

（2）、科主任或學科帶頭人應具有副主任醫師技術職務，在國內本專業學術領域有一定的知名度。

（3）、專業人才形成梯隊。

（4）、能開展與重點相應的實驗研究。

（5）、部(委)省級以上科研成果。

（6）、國際間的學術交流。

（7）、每年在國家級(本專業領域核心期刊)或省級學術刊物發表的論文≥2篇。、護理(20分)

（1）、重點專科護理達到國內先進水平。

（2）、開展整體護理,并能對下級醫院提供技術指導。

（3）、能承擔中、高等衛生學校互利專業的臨床教學。

（4）、開展護理科研 每年護理科研或革新項目≥2項。

（5）、每年在省以上刊物發表的論文≥3篇。

六、教學、科研管理與水平(105分)

(一)教學 科研管理(45分)

1、有與功能和任務想適應的、健全的教學和科研管理組織，醫院領導要有人分工負責教學、科研管理工作。

2、有切實可行的教學科研規劃和工作計劃，并組織實施與評價。

3、有健全的教學和科研工作規章制度,做到有監督、有檢查、有評價。

4、有比較穩定的教師隊伍 并建立備課 評教 評學和檢查性聽課制度。

5、教學資料(電化教學材料、自編統編等)、教學設備(儀器設備、圖表標

本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數量均能滿足臨床教學的需要。、執行衛生部有關“教學醫院”的管理規定。

（二）、教學、科研水平(60分)

醫院要具有與其功能和任務相適應的教學和科研水平。、完成高等醫學院校的臨床實習任務

2、獨立培養碩士或博士研究生。

3、畢業后教育 繼續教育和進修教育正規嚴格效果好。

4、每年承擔部委 省級以上科研課題≥2項。

5、在統計內,在國家級學術刊物(本專業領域核心期刊)發表論文≥20篇;參加國際學術交流≥1次。

6、按評審前三年統計,有省科技進步(成果)獎≥1項;部委、省科技進步(成果)獎≥2項。

七、思想政治工作與醫德醫風建設(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位。(10分)

（二）、有相應的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強醫德醫風建設，貫《醫務人員醫德規范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫措施，堅決抵制不正之風，獎懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心,優質服務。(13分)

（六）、提倡敬業精神.對技術精益求精,對工作認真負責。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會監督制度，患者、合同單位對醫院的滿意度≥85%。(13分)

八、統計指標(100分)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術前后符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。

5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。

6、大型X光機檢查陽性率≥50%。

7、X光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學室間質評全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室間質評全年平均及格(改良偏離指數DI≤2)。

10、免疫室間質評全年平均成績在全國平均成績之上。

11、細菌室間質評全國鑒定正確率≥80%。

12、尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無菌手術切口甲級愈合率≥97%。

16、同一病例一周內再住院率(檢查時確定病種,同級醫院比較)處于同級醫院較低水平。

17、住院產婦死亡率≤0.02%。

18、活產新生兒死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、門診處方合格率≥95%。

21、門診病歷書寫格式合格率≥90%。

22、甲級病案率≥90%(無丙級病案)。

23、陪護率≤5%(不包括愛嬰醫院產科病房)

24、一人一針一管一滅菌執行率100%

25、住院病人治療飲食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、醫院感染率≤10%

28、醫院感染漏報率≤20%

29、無菌手術切口感染率≥0.5% 30、病床使用率適宜范圍85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周轉次數≥17次/年

33、萬元以上醫療設備、儀器完好率≥95%

34、完成指令性任務100%

35、衛生技術人員“三基”考核合格率(合格標準為80分)100%

36、護理技術操作合格率(合格標準為90分)100%

37、基礎護理合格率(合格標準為90分)100%

38、特護 一級護理合格率(合格標準為80分)90%

39、護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥95%(根據護理模式改革的需要，護理文件由各地自定)。

40、開展整體護理病房數≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常規器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%

44、年褥瘡發生次數0(特殊情況例外)

45、成分輸血使用率70%計算公式： 各種成分血使用量(袋)子

各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、單病種治愈好轉率達衛生部頒發的病種質量控制標準。

47、單位病種病死率低于衛生部頒布的病種質量控制標準。

48、單位病種術后十日死亡率低于衛生部頒布的病種質量標準。

49、法定報告傳染漏報率0

50、醫療責任事故發生次數0

第五篇：三級綜合醫院評審標準

一、醫院功能與任務(50分)

(一)醫療服務(20分)

能提供全面連續的醫療護理、預防保健和康復醫療服務。

1、在高質量綜合性醫療服務的基礎上，提供高水平的專科服務。承擔危急重癥和疑難病診治任務，開展雙向轉診。

2、有足夠的醫療服務輻射能力,年出院病人中應有一定比例來自醫院所在地以外的地區或省。

3、按國家有關規定，參加當地急診醫療網，在衛生行政部門領導下，能配合急救中心迅速做出應急反應，承擔災害事故的緊急救援任務，并能接受成批傷病員進行院內急救。

4、開展心理衛生、遺傳找尋門診服務和支持、指導社區醫療、護理、康復醫療服務。

(二)教學科研(15分)

1、承擔高等醫學院的臨床教學和實習，能培養高級臨床醫學人才。并承擔二級醫院技術骨干的臨床專業進修任務。

2、承擔國家、省(自治區,直轄市)科研課題。

(三)業務技術指導(10分)

履行對下級醫療機構技術指導是醫院的職責和義務，建立經常性技術指導與合作關系，幫助開展新技術、新項目，解決疑難問題，培養衛生技術和管理人才。完成當地衛生行政部門的衛生或支農工作。

(四)預防保健(5分)

1、開展健康教育

2、承擔當地衛生行政部門交辦的預防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學調查和防治工作。

3、參與城市初級衛生保健工作。

二、科室設置(30分)

醫院科室設置應與其功能、任務和規模相適應。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。業務科室應在《醫療機構設置規劃》的指導下和整體發展的基礎上，加強專科建設，部分一級科室實行二級分科，突出專科優勢。

（一）臨床科室(20分)

1、一級專業科室

應符合《醫療機構基本標準》及當地<醫療設置規劃>的規定。

2、二級專業科室

內科:應至少設7個科室,下列科室中地個為必設科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經內科、腎內、內分泌等專業科室。

外科:應設普外、心胸外科、神經外科、泌尿外科、骨科等專業科室。

婦產科:應婦科、產科、計劃生育等專業科室。

兒科:應設兒內、新生兒等專業科室。

3、重點專科

重點專科應依據《醫療機構設置規劃》設立。

全院應有3個以上的重點專科。

每重點專科有20張病床。應設綜合重癥加強監護病房(ICU或稱綜合加強醫療病房)或專科重癥加強監護病房(或稱專科加強醫療病房)

（二）醫技科室及其他業務科室(10分)

除符合<醫療機構標準>外,還應設信息統計室 圖書館(室)

三、人員配備(30 分)

醫院應配備與其功能、任務和規模相適應的衛生技術人員及其他專業技術人員，除引應符合《醫療機構基本標準》外，還應滿足下列條件:

（一）、實際從事臨床護理工作的在編護理人數不少于衛生技術人員總數的50%，病床床位與病房護士之比不少于1:0.4，具有大專以上護理專業畢業文憑者不少于護士總數的20%，護理部正、副主任，內、外、婦、兒、急診科、手術室及重點科室護士長應具有副主任護師以上技術職務，主管護師、護士結構合理(10分)

（二）、主任、副主任醫師、主治醫師、住院醫師機構合理。(6分)

（三）、各一級科室和重點二級科室主任應具有主任醫師技術職務，一般二級科室主任應具有副主任醫師以上技術職務。(7分)

（四）、營養人員(具有營養士以上技術職務的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）、輸血科專業人員根據醫院床位數、手術例數、用血量及工作實際情況確定。(3分)

醫學院校附屬醫院以及教學醫院，適當增加人員比例

四、醫院管理(140分)

（一）、組織管理(25分)

1、醫院應有健全的科學管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負責。

2、認真貫徹執行國家有關法律、法規和國務院發布的《醫療機構管理條例》及衛生部發布的《醫療機構管理條例實施細則》、《全國醫院工作條例》、《醫院工作制度》與《醫院工作人員職責》，并結合醫院實際,認真制定和不斷

完善醫院工作制度，各級務類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。

3、醫院實行目標管理，應制定中、長期發展規劃和計劃。作好執行進度發協調，檢查、考核與評價。

4、建立健全院內、外的監督制度，定期對醫院工作和醫療服務質量進行評價。

5、院長應全面掌握醫院管理的知識和技能，了解國內醫院管理動態，強化科學管理意識；醫院領導必須接受國家、省(自治區 直轄市)衛生行政部門的管理專業崗位培訓并獲得培訓證書。只能科室的領導也要接受崗位培訓

6、有在職人員培訓計劃和經費

7、醫院職工對院領導班子結構、合作和工作滿意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理組織和有關工作制度

2、圖書館的中、外文醫學圖書和期刊能滿足醫教研需要

3、檔案管理按《科技事業單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執行。

4、對醫療、病案統計、財務、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。

5、各種統計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。

6、醫院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。

(三)財務管理(15分)

1、嚴格執行國家的有關財會制度,加強財經律。

2、嚴格執行收費標準，實行主要服務項目明碼標價。

3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強經營管理 逐步開展成本核算。

(四)設備管理(19分)

1、有健全的設備管理和維修組織，配備一定的工程技術人員。

2、醫院設備實行計劃管理，建立健全醫療設備定期采購、保養、維修與更新制度。保證醫療工作需要。保證設備處于完好狀態，提高使用效率，避免重復購置。

3、醫院應重點保證《醫療機構基本標準》規定達到的設備和其他基本要裝備、急救設備、監護設備的配備，購置貴重儀器設備要經過論證。有關大型設備按衛生部有關規定執行。

4、貴重設備要建立檔案，專人管理。

(五)總務管理(19分)

1、健全的總務管理制度 崗位職責和工作制度

2、般物質實行定額管理 有健全的采購 驗收 入庫 發放 報廢等制度

3、主動、及時為醫教研和職工生活服務。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4、有意外情況下的供電措施 確保應急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、醫院建設要有總體規劃，新建、改建、擴建要進行可行性論證、資料保存完整，符合衛生部《綜合醫院建筑標準》等建筑規范。

2、醫院的門診部、住院部、醫技科室、手術室、消毒供應室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內采光、色彩設計符合衛生學要求。

3、醫院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫療活動。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的醫院安全保衛管理組織。

2、有健全的醫院安全保衛管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進行評價。

3、對易發生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統、高壓氧艙 氧氣供應室 危險品倉庫 同位素室 配電室 手術室 細菌室等

消防設備齊全，標志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴格執行醫療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

(八)環境管理(17分)、保持醫院清潔衛生]、門診、病房等醫療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。

3、搞好院內綠化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物質等處理,有毒氣體排放及消煙均應符合有關規定

五、醫療管理與技術水平(480分)

(一)醫療管理(105分)

1、建立健全醫療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度。有一位副院長分管業務工作。

2、制定切實可行的全院醫療業務建設規劃和工作計劃，并組織實施。

3、建立健全醫療工作制度診療技術規范、操作規程和醫療質量標準，并組織實施

4、建立健全醫療質量管理組織，制定質量管理方案，完善質量管理內部約束機制，進行全員質量教育，提高質量意識，定期對醫療護理、醫技、藥品病案質量管理進行監督、檢查、評價，提出改進意見。必備的醫療質量管理組織有:醫療質量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫療質量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會。

5、堅持三級醫師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質量檢查考核制度 加強院、科、主治醫師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內涵質量，完整地記錄各級醫師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。

6、高度重視醫療安全，增強全院人員醫療安全意識。加強醫療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發生和糾正差錯事故苗頭。對已發現的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結經驗，改進工作。

管人員的技術培訓、考核，建立醫務人員技術檔案。

門診管理，改善服務態度，簡化手續、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現象，并有相應措施，內外婦兒科每天應有副主任醫師以上人員出門診，其中內科和外科門診應每天保證二名副主任醫師以上人員在崗，承擔指導低年資醫師幫助解決疑難問題的任務。本院醫師出門診人數應占在崗門診醫師總人數的65%以上。

加強急診科建設，執行急診首診負責制，按衛生部和各省、自治區、直轄市規定，在組織領導、布局和人員、床位、設備、藥品、器械、通訊設備以及車輛配備等方面進行落實，保證醫療、搶救和轉送病人的需要。

10、堅持危重搶救病人床旁交班制度,嚴密觀察病情變化,堅守崗位

11、醫技科室樹立和堅持為臨床第一線服務的思想，加強管理，保證質量，提高工作效率。縮短預約和發報告的時間。檢驗科必須建立室內質量控制系統，并參加衛生部臨床檢驗中心或本地區臨床檢驗中心的室間質評活動(甲等醫院必須參加衛生部臨床檢驗中心的室間質評活動).床學研究和臨床用藥的監督與指導.（二）、護理管理(75分)、貫徹衛生部關于加強護理工作管理的有關規定，建立健全護理管理體制。、醫院護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制。藥積極創造條件設護理副院長，實行三級或二級管理。

3、切實落實衛生部《醫院工作人員職責》的有關規定，充分發揮中級以上技術職務人員在護理工作中的作用，各級人員按技術職務上崗。、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護理常規和護理技術操作規程，并認真執行。

7、指定并完善護理質量管理方案，加強護理質量管理。、護理部應有專門負責教育和繼續教育的副主任，各病房應有負責教學的護理人員。

9、加強護理人員的培訓，考核，建立業務技術檔案，年培訓率不低于15%；有分級培養目標、培養計劃，并組織實施；對護理專業大專以上畢業生的培養，使用計劃藥落實到個人。、加強護理管理人員的培訓。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區、直轄市)衛生行政部門組織的管理專業崗位培訓并獲得結業證書。

(三)“三基”、“三嚴”培訓與管理(45分)、醫院要堅持對衛生技術人員進行基礎理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓練，培養嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態度(簡稱“三嚴”)。、“三基”培訓必須全員參與，“三基”考核必須人人達標。

3、要把“三嚴”作風貫徹到各項醫療業務活動和管理工作的始終。

4、醫護人員人人掌握手心復蘇急救術。

(四)醫院感染管理(40分)

1、貫徹執行衛生部關于加強醫院感染的有關規定，健全醫院感染管理組織，嚴格控制醫院感染。

2、有醫院感染控制方案及管理制度，關有監測記錄、效果、評價及改進設施。

3、建立嚴格的消毒、隔離和法定報告傳染病登記報告制度。

4、有醫院感染的教育培訓制度，醫護人員必須樹立無菌觀念，嚴格進行正確的無菌技術操作。

5、有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區域的管理應達到衛生部《醫院感染管理規范》的要求。

7、消毒供應室應達到衛生部《醫院消毒供應室驗收標準(試行)的要求》。

8、消毒物品、物體表面、手、空氣現場采樣檢驗要達到規定的要求。

(五)輸血管理(15分)

1、嚴格執行衛生部《采供血機構和血液管理辦法》及有關規定，輸血工作納入本地區血液三統一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度、技術操作規程和質量標準，建立質量考核指標和質量管理信息反饋系統。、臨床輸血要嚴格執行用血登記制度和用血報批手續，輸血前必須執行輸血前的檢驗和核對制度。

4、嚴格掌握輸血適應癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。、有嚴格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度。

6、輸血科應達到衛生部有關規定的要求。

(六)技術水平(200分)

醫院要具有與其功能和任務相適應的醫療技術水平，能接受二級和部分三級醫院的轉診。能正確處理復雜疑難病癥。

1、臨床科室(見附件一)(60分)

2、醫技科室(見附件二)(60分)

3、重點專科(60分)

（1）、能開展“附件一”所列之重點專科診療技術，每個重點專科要達到國內或省級先進行列。

（2）、科主任或學科帶頭人應具有副主任醫師技術職務，在國內本專業學術領域有一定的知名度。

（3）、專業人才形成梯隊。

（4）、能開展與重點相應的實驗研究。

（5）、部(委)省級以上科研成果。

（6）、國際間的學術交流。

（7）、每年在國家級(本專業領域核心期刊)或省級學術刊物發表的論文≥2篇。

4、護理(20分)

（1）、重點專科護理達到國內先進水平。

（2）、開展整體護理,并能對下級醫院提供技術指導。

（3）、能承擔中、高等衛生學校互利專業的臨床教學。

（4）、開展護理科研 每年護理科研或革新項目≥2項。

（5）、每年在省以上刊物發表的論文≥3篇。

六、教學、科研管理與水平(105分)

(一)教學 科研管理(45分)

1、有與功能和任務想適應的、健全的教學和科研管理組織，醫院領導要有人分工負責教學、科研管理工作。

2、有切實可行的教學科研規劃和工作計劃，并組織實施與評價。

3、有健全的教學和科研工作規章制度,做到有監督、有檢查、有評價。

4、有比較穩定的教師隊伍 并建立備課 評教 評學和檢查性聽課制度。

5、教學資料(電化教學材料、自編統編等)、教學設備(儀器設備、圖表標

本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數量均能滿足臨床教學的需要。、執行衛生部有關“教學醫院”的管理規定。

（二）、教學、科研水平(60分)

醫院要具有與其功能和任務相適應的教學和科研水平。、完成高等醫學院校的臨床實習任務

2、獨立培養碩士或博士研究生。

3、畢業后教育 繼續教育和進修教育正規嚴格效果好。

4、每年承擔部委 省級以上科研課題≥2項。

5、在統計內,在國家級學術刊物(本專業領域核心期刊)發表論文≥20篇;參加國際學術交流≥1次。

6、按評審前三年統計,有省科技進步(成果)獎≥1項;部委、省科技進步(成果)獎≥2項。

七、思想政治工作與醫德醫風建設(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位。(10分)

（二）、有相應的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強醫德醫風建設，貫《醫務人員醫德規范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫措施，堅決抵制不正之風，獎懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心,優質服務。(13分)

（六）、提倡敬業精神.對技術精益求精,對工作認真負責。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會監督制度，患者、合同單位對醫院的滿意度≥85%。(13分)

八、統計指標(100分)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術前后符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。

5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。

6、大型X光機檢查陽性率≥50%。

7、X光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學室間質評全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室間質評全年平均及格(改良偏離指數DI≤2)。

10、免疫室間質評全年平均成績在全國平均成績之上。

11、細菌室間質評全國鑒定正確率≥80%。

12、尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無菌手術切口甲級愈合率≥97%。

16、同一病例一周內再住院率(檢查時確定病種,同級醫院比較)處于同級醫院較低水平。

17、住院產婦死亡率≤0.02%。

18、活產新生兒死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、門診處方合格率≥95%。

21、門診病歷書寫格式合格率≥90%。

22、甲級病案率≥90%(無丙級病案)。

23、陪護率≤5%(不包括愛嬰醫院產科病房)

24、一人一針一管一滅菌執行率100%

25、住院病人治療飲食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、醫院感染率≤10%

28、醫院感染漏報率≤20%

29、無菌手術切口感染率≥0.5%

30、病床使用率適宜范圍85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周轉次數≥17次/年

33、萬元以上醫療設備、儀器完好率≥95%

34、完成指令性任務100%

35、衛生技術人員“三基”考核合格率(合格標準為80分)100%

36、護理技術操作合格率(合格標準為90分)100%

37、基礎護理合格率(合格標準為90分)100%

38、特護 一級護理合格率(合格標準為80分)90%

39、護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥95%(根據護理模式改革的需要，護理文件由各地自定)。

40、開展整體護理病房數≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常規器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%

44、年褥瘡發生次數0(特殊情況例外)

45、成分輸血使用率70%計算公式：

各種成分血使用量(袋)子

各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、單病種治愈好轉率達衛生部頒發的病種質量控制標準。

47、單位病種病死率低于衛生部頒布的病種質量控制標準。

48、單位病種術后十日死亡率低于衛生部頒布的病種質量標準。

49、法定報告傳染漏報率0

50、醫療責任事故發生次數0