第一篇：二級綜合醫院評審標準實施細則,十七醫學影像管理與持續改進

十七、醫學影像管理與持續改進

評審標準

評審要點 評審方法 4．17．1醫學影像（放射、超聲、CＴ等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供 24 小時急診影像服務。4．17．1．1 【C】 1．查看醫療機構執業診療科目登記和《放射診療許可醫學影像科通過1．醫學影像科通過醫療機構執業診療科目許可登記，符合《放射診療管理規定》,證》。

醫療機構執業診取得《放射診療許可證》。2．查看專業設置、服務項目開展情況。

療科目許可登記，2．提供醫學影像服務項目與醫院功能任務一致,能滿足臨床需要。

3．抽查近6個月來放射、超聲等專業24 小時急診醫技人符合《放射診療管3．Ｘ線攝影、超聲查看提供24 小時×7天的急診（包括床邊急診）查看服務。員值班表。理規定》，取得《放【B】符合“C”，并

1．查看服務項目、時限的規定及公示情況。射診療許可證》，1．有明確的服務項目、時限規定并公示，普通項目當日完成查看并出具報告，2．查20份報告單，看服務項目和完成時限情況。提供診療服務滿能遵循執行。

3．抽查近6個月CＴ24小時急診值班情況。足臨床需要。2．CＴ提供24×7天的急診查看服務。【A】符合“B”，并

1．實地查看各類影像查看的編碼情況。1．各類影像查看統一編碼，實現患者一人一個唯一編碼管理。2．實地查看ＰＡCＳ系統運行、在線查詢及存儲功能。

2．醫院設有ＰＡCＳ系統，運行良好，圖像清晰，3年以上離線存儲功能。

3．查看3個臨床科室的醫生工作站影像資料的調閱情況。3．醫生工作站調閱，至少具備3年在線查詢。1．查看人員配備情況。4．17．1．2 【C】 2．查看所有從業人員的資質(執業醫師證、執業護士證、根據醫院規模和1．醫師、技術人員和護士配備符合相關規范，滿足工作需要。放射工作人員證及大型醫用設備上崗證等)。任務配備醫療技2．各級各類人員具有相應資質和執業資格。術人員，人員梯隊查看各專業組設置及人員梯隊結構情況。【B】符合“C”，并根據醫院功能任務與設備的種類設若干專業組，人員梯隊結構合理。結構合理。查看科主任及格專業組負責人的專業技術任職資格。【A】符合“B”，并科主任為副主任醫師或以上人員。查看搶救預案及搶救藥品器材配備情況。4．17．1．3 【C】 科室有緊急意外搶救預案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。科室有必要的緊1．查看培訓資料，并現場考核3-5人熟悉緊急意外搶救【B】符合“C”，急意外搶救用的預案流程的程度及緊急搶救的能力。

1．科室人員熟悉緊急意外搶救預案流程，相關人員經過培訓，具備緊急搶救的

藥品器材，相關人能力。

2．查看與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。員具備緊急搶救2．有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。能力，有與臨床科【A】符合“B”，并 1．查看應急演練記錄，并現場查看應急管理工作情況。

室緊急呼救與支1．科室指定專人負責應急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質量保證。

2．查看搶救記錄和討論的資料。援的機制與流程。2．患者發生緊急意外事件時能夠迅速開展緊急搶救，并對搶救過程有記錄和討論。4．17．2建立規章制度，落實崗位職責，執行技術操作規范，提供規范服務，保護患者隱私，實行質量控制，定期進行圖像質量評價。【C】 查看規章制度、技術操作規范、人員崗位職責及質量控制4．17．2．1 1．建立各項規章制度和技術操作規范。指標的建立情況。建立健全各項規2．有各級各類人員崗位職責。章制度和技術操3．有質量控制指標。作規范，落實崗位職責，開展質量控【B】符合“C”，并 現場考核3-5名工作人員對規章制度、崗位職責及技術操制。員工知曉各項規章制度和本人崗位職責，掌握崗位相關的技術操作規范，并能作規程的知曉程度及執行情況。夠認真遵守和執行。【A】 符合“B”，并 查看規章制度、崗位職責和技術操作規范修訂情況。根據國家相關要求和工作需要，及時對各項規章制度、崗位職責和技術操作規范進行完善和修訂。4．17．2．2 【C】定期對放射診療設備及其相關設備進行校正和維護，技術指標和安全、防查閱設備校正和維修的記錄資料。定期校正放射診護性能符合有關標準與要求。療設備及其相關【B】符合“C”，并 查看是否有專人負責及其工作記錄。設備的技術指標1．有專職人員負責對設備進行定期校正和維護，并有記錄。

和安全、防護性2．每件設備的定期校正和維護均落實到人。能，并符合有關標【A】 符合“B”，并 現場查看設備運行情況。準與要求。設備運行完好率在95%以上。4．17．2．3 【C】 采取多種形式，開展圖像質量評價活動。查看開展圖像質量評價活動的形式和記錄。采用多種形式，開【B】符合“C”，并 1．查看圖像質量評價小組每月至少一次的評價活動記

展圖像質量評價

1．有圖像質量評價小組，定期對圖像質量進行評價。

錄。

活動。2．將圖像質量評價的結果納入對部門服務質量與相關人員技術能力評價的內2．查看相關考核資料。容。【A】符合“B”，并

查看對評價結果分析與改進措施。有評價結果分析與持續改進措施，提高影像圖像質量。4．17．3及時提供規范的醫學影像診斷報告，嚴格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。4．17．3．1 【C】 1．查看診斷報告書寫規范、審核制度與流程。

醫學影像診斷報1．科室有診斷報告書寫規范、審核制度與流程。2．抽查10份診斷報告，看報告書寫、審核出具報告人的告及時、規范，有2．影像報告由具備資質的醫學影像診斷專業醫師出具。

資質報告時限。審核制度與流程。3．有提供影像報告時限要求。4．每份報告書有精確的報告時間，普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”。

5．診斷報告按照流程經過審核，有審核醫師簽名。【B】符合“C”，并 查看科室對診斷報告質量進行查看的記錄，及對存在的問科室每月對診斷報告質量進行查看，總結分析，落實改進措施。題的改進措施。【A】符合“B”，并 查看主管職能部門監督查看，追蹤評價及評價結果考核資職能部門有監督查看，追蹤評價，評價結果納入對科室服務質量與診斷醫師技料。術能力評價內容。4．17．3．2 【C】 1．查看重點病例隨訪與反饋相關制度。

有重點病例隨訪1．有重點病例隨訪與反饋相關制度。

2．查看疑難病例分析與讀片會記錄（應記錄讀片會主持與反饋制度，有疑2．有專人負責并定期召開疑難病例分析與讀片會。人和參加人姓名、職稱，主要內容等）。難病例分析與讀3．有臨床醫師參加的疑難病例分析與讀片會由放射科主任主持，有記錄。片會。【B】符合“C”，并

1．查看重點病例隨訪與反饋記錄。有重點病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會的完整資料。2．查看疑難病例分析讀片會資料的完整性。【A】符合“B”，并 1．查看對重點病例隨訪分析、評價及改進措施。1．通過重點病例隨訪分析評價，改進診斷工作，提高診斷質量。

2．核查參加疑難病例分析與讀片會人員的比例。2．疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室80%人員。

4．17．4有醫學影像設備定期檢測制度、環境保護、受檢者防護及工作人員職業健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。4．17．4．1 【C】 1．查看放射安全管理相關的制度和措施。有醫學影像設備1．有放射安全管理相關制度與落實措施。2．查看醫學影像設備、場所定期檢測的制度和措施。

定期檢測、放射安2．有醫學影像設備、場所定期檢測制度與落實措施。3．查看放射廢物處理的規定及執行情況。全管理等相關制3．有放射廢物處理的相關規定并按規定執行。

4．查看電離輻射警告標志設置情況。

度，醫學影像科通4．在影像查看室門口設置電離輻射警告標志。

5．查看對醫學影像科環境評估的資料。過環境評估。5．醫學影像科通過環境評估。【B】符合“C”，并 1．查看放射設備、場所檢測報告并及處理資料。1．有定期放射設備、場所檢測報告并對超過標準的設備或場所及時處理的完整2．查看對放射廢物的處理登記和監管記錄。資料。

3．查看環評報告。

2．有放射廢物處理登記和監管記錄。

4．查看是否有專人負責安全管理工作及具體措施。3．有醫學影像科通過環境評估的環評報告。4．有專人負責安全管理工作。5．有落實相關制度的具體措施。【A】符合“B”，并

查看每季一次的常規安全檢查、持續改進的情況。有專人負責安全管理工作，至少每季度有一次常規安全查看，并根據查看結果，持續改進安全管理。4．17．4．2 【C】 1．實地查看放射防護器材與個人防護用品、個人放射劑有受檢者和工作1．有完整的放射防護器材與個人防護用品，保障醫患防護需要。

量計的配備及使用情況。

人員防護措施。2．有受檢者的防護措施，對受檢者敏感器官和組織進行屏蔽防護。2．查看影像科人員放射防護檔案與健康檔案。3．影像科人員按照規定佩戴個人放射劑量計。

3．現場受檢者的防護措施和執行情況。4．影像科人員按照規定每年進行健康查看。

【B】符合“C”，并 1．現場檢查影像檢查前醫務人員是否主動告知輻射對健1．影像查看前醫務人員主動告知輻射對健康的影響，指導受檢者進行防護。

康的影響，并指導受檢者進行防護。2．有對新員工進行放射防護器材及個人防護用品使用方法培訓。2．查看對新員工進行放射防護器材及個人防護用品使用3．有專人負責對放射劑量計進行收集、發放和監測結果反饋、登記工作。方法的培訓資料。

4．有員工放射劑量監測數據分析和針對超標原因的改進措施。3．查看放射劑量計監測數據分析和改進措施。

4．查看對放射劑量監測數據分析和改進措施。【A】符合“B”，并 1．查看相關人員放射安全防護培訓證書或資料。1．有員工定期進行放射安全防護培訓證書或資料。

2．查看相關人員放射防護檔案與健康檔案。

2．有完整的放射人員放射防護檔案與健康檔案。

3．查看（不良）事件登記本。3．無放射安全（不良）事件。4．17．4．3 【C】

1．查看放射安全事件應急預案、輻射損傷處置流程和規制定放射安全事1．有放射安全事件應急預案。

范等資料。

件應急預案并組2．有輻射損傷的具體處置流程和規范。

2．現場考核普通放射、CT各1名工作人員對相關的知織演練。3．各相關科室和人員熟悉應急預案、相關流程以及本部門、本科室和本人職責。曉度。【B】符合“C”，并

查看放射安全事件應急演練記錄。對于放射安全事件應急預案進行綜合演練。【A】符合“B”，并

查看總結分析報告及落實整改措施的資料。有演練或安全事件的總結分析，有整改措施并組織落實。4．17．5科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規定開展質量控制活動，并有記錄。4．17．5．1 【C】 1．查看科室質量與安全檢查管理組織設置、人員資質及有科室質量與安1．有科主任、護士長及具備資質的質量控制人員組成科室質量與安全管理小組。工作開展情況。全管理小組，能夠2．有科室質量管理員，負責本科室的質量與安全管理具體工作。2．查看要點3、4中的有關質量與安全管理與質量控制方用質量管理工具，3．有質量與安全管理工作方案，教育、培訓計劃、質量與安全指標。

面的資料。

開展質量與安全4．有質量控制相關的規章制度、崗位職責、技術規范、操作常規。3．查看醫療安全（不良）事件登記和報告情況。管理，持續改進科5．有醫療安全（不良）事件報告。

4．查看醫療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規室醫療質量。6．有醫療差錯事故的防范措施與報告、查看、處置規范和流程。范和流程。【B】符合“C”，并

1．查看開展質量與安全管理的工作方案及落實情況。

1．開展質量與安全管理，落實相關措施，有完整工作資料。

2．查看大型影像設備檢查陽性率統計與分析資料。抽查2．大型Ｘ線設備查看陽性率≥50%，CＴ查看陽性率≥60%，X線設備檢查、CT檢查報告單各50份，統計陽性率。

3．有醫學影像診斷與手術后符合率統計與分析，符合率≥90%。

3．抽查100份手術病歷，統計醫學影像診斷與手術后符合率。【A】符合“B”，并 1．查看運用質量管理工具開展質量與安全管理的情況。1．科室質量與安全管理小組能運用質量管理工具開展質量與安全管理，體現持2．查看考核資料。續改進。

2．質量與安全管理考核結果應用于科室和個人考核。

第二篇：醫學影像管理與持續改進

十七、醫學影像管理與持續改進 評審標準 評審要點 4.17.1醫學影像（包含，普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。

4.17.1.1 【C】 醫學影像科通過醫療機1.醫學影像科通過醫療機構執業診療科目許可登記，符合《放射診療管理規構執業診療科目許可登定》，取得《放射診療許可證》。記，符合《放射診療管理2.提供醫學影像服務項目與醫院功能任務一致，能滿足臨床需要。規定》，取得《放射診療3.X線攝影、超聲檢查提供24小時×7天的急診（包括床邊急診）檢查服務。許可證》，提供診療服務【B】符合“C”，并 滿足臨床需要。1.有明確的服務項目、時限規定并公示，普通項目當日完成檢查并出具報告，能遵循執行。2.CT、MRI提供24×7天的急診檢查服務。3.有完善的PACS系統。【A】符合“B”，并 1.各類影像檢查統一編碼，實現患者一人一個唯一編碼管理。2.PACS系統運行良好，圖像清晰，方便醫生工作站調閱，至少具備3年在線查詢，3年以上離線存儲功能。4.17.1.2 【C】 根據醫院規模和任務配1.醫師、技術人員和護士配備符合相關規范，滿足工作需要。備醫療技術人員，人員梯2.各級各類人員具有相應資質和執業資格。隊結構合理。【B】符合“C”，并

1.根據醫院功能任務與設備的種類設若干專業組，由具備副高以上專業技術職稱人員負責。2.各專業組齊全、設置合理，人員梯隊結構合理。3.科主任具備副主任醫師以上專業技術任職資格。【A】符合“B”，并 1科主任為主任醫師，具有較強的學術影響力。2.具有3名以上的中青年學術帶頭人，具備副高級以上專業技術職稱。

4.17.1.3 【C】 科室有必要的緊急意外科室有緊急意外搶救預案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。搶救用的藥品器材，相關【B】符合“C”，并 人員具備緊急搶救能力，1.科室人員熟悉緊急意外搶救預案流程，相關人員經過培訓，具備緊急搶救的有與臨床科室緊急呼救能力。與支援的機制與流程。2.有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。【A】符合“B”，并 1.科室指定專人負責應急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質量保證。

2.患者發生緊急意外事件時能夠迅速開展緊急搶救，并對搶救過程有記錄和討論。4.17.2執行技術操作規范，實行質量控制，定期進行圖像質量評價。4.17.2.1 【C】 建立健全各項規章制度1.建立各項規章制度和技術操作規范。和技術操作規范，落實崗2.有各級各類人員崗位職責。位職責，開展質量控制。3.有質量控制指標。【B】符合“C”，并 員工知曉各項規章制度和本人崗位職責，掌握崗位相關的技術操作規范，并能夠認真遵守和執行。【A】符合“B”，并 根據國家相關要求和工作需要，及時對各項規章制度、崗位職責和技術操作規范進行完善和修訂。4.17.2.2 【C】 定期校正放射診療設備定期對放射診療設備及其相關設備進行校正和維護，技術指標和安全、防護性及其相關設備的技術指能符合有關標準與要求。標和安全、防護性能，并【B】符合“C”，并 符合有關標準與要求。1.有專職人員負責對設備進行定期校正和維護，并有記錄。

2.每件設備的定期校正和維護均落實到人。【A】符合“B”，并 設備運行完好率在95%以上。4.17.2.3 【C】 采用多種形式，開展圖像采取多種形式，開展圖像質量評價活動。質量評價活動。【B】符合“C”，并 1.有圖像質量評價小組，定期對圖像質量進行評價。2.將圖像質量評價的結果納入對部門服務質量與相關人員技術能力評價的內容。【A】符合“B”，并 有評價結果分析與持續改進措施，提高影像圖像質量。4.17.3提供規范的醫學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。4.17.3.1 【C】 醫學影像診斷報告及時、1.科室有診斷報告書寫規范、審核制度與流程。規范，有審核制度與流2.影像報告由具備資質的醫學影像診斷專業醫師出具。程。3.有提供影像報告時限要求。4.每份報告書有精確的報告時間，普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”。5.診斷報告按照流程經過審核，有審核醫師簽名。

【B】符合“C”，并

1.科室每月對診斷報告質量進行檢查，總結分析，落實改進措施。2.PACS系統能為影像診斷提供診斷格式、流程以及審核、質量監管支持。【A】符合“B”，并 主管職能部門有監督檢查，追蹤評價，評價結果納入對科室服務質量與診斷醫師技術能力評價內容。4.17.3.2 【C】 有重點病例隨訪與反饋1.有重點病例隨訪與反饋相關制度。制度，有疑難病例分析與2.有專人負責并定期召開疑難病例分析與讀片會。讀片會。3.疑難病例分析與讀片會由科主任或副主任醫師以上人員主持。【B】符合“C”，并 有重點病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會的完整資料。【A】符合“B”，并 1.通過重點病例隨訪分析評價，改進診斷工作，提高診斷質量。2.疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室80%人員。4.17.4有醫學影像設備定期檢測制度、受檢者防護制度和措施，遵照實施并記錄。4.17.4.1 【C】 有醫學影像設備定期檢1.有放射安全管理相關制度與落實措施。測、放射安全管理等相關2.有醫學影像設備、場所定期檢測制度與落實措施。制度，醫學影像科通過環3.有放射廢物處理的相關規定并按規定執行。境評估。4.在影像檢查室門口設置電離輻射警告標志。5.醫學影像科通過環境評估。【B】符合“C”，并 1.有定期放射設備、場所檢測報告并對超過標準的設備或場所及時處理的完整資料。2.有放射廢物處理登記和監管記錄。3.有醫學影像科通過環境評估的環評報告。4.有專人負責安全管理工作。5.有落實相關制度的具體措施。【A】符合“B”，并 有專人負責安全管理工作，至少每季度有一次常規安全檢查，并根據檢查結果，持續改進安全管理。4.17.5環境保護及工作人員職業健康防護符合規定。4.17.5.1 【C】 有受檢者和工作人員防1.有完整的放射防護器材與個人防護用品，保障醫患防護需要。護措施。2.有受檢者的防護措施，對受檢者敏感器官和組織進行屏蔽防護。

3.放射工作人員按照規定佩戴個人放射劑量計。4.放射工作人員按照規定每年進行健康檢查。

【B】符合“C”，并

1.影像檢查前醫務人員主動告知輻射對健康的影響，指導受檢者進行防護。2.有對新員工進行放射防護器材及個人防護用品使用方法培訓。3.有專人負責對放射劑量計進行收集、發放和監測結果反饋、登記工作。4.有員工放射劑量監測數據分析和針對超標原因的改進措施。【A】符合“B”，并 1.有員工定期進行放射安全防護培訓證書或資料。2.有完整的放射人員放射防護檔案與健康檔案。3.無放射安全（不良）事件。4.17.5.2 【C】 制定放射安全事件應急1.有放射安全事件應急預案。預案并組織演練。2.有輻射損傷的具體處置流程和規范。3.各相關科室和人員熟悉應急預案、相關流程以及本部門、本科室和本人職責。【B】符合“C”，并 對于放射安全事件應急預案進行綜合演練。【A】符合“B”，并 有演練或安全事件的總結分析，有整改措施并組織落實。4.17.6科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規定開展質量控制活動，并有記錄。4.17.6.1 【C】 有科室質量與安全管理1.有科主任、護士長及具備資質的質量控制人員組成科室質量與安全管理小小組，能夠用質量管理工組。具，開展質量與安全管2.有科室質量管理員，負責本科室的質量與安全管理具體工作。理，持續改進科室醫療質3.有質量與安全管理工作方案，教育、培訓計劃、質量與安全指標。量。4.有質量控制相關的規章制度、崗位職責、技術規范、操作常規。

5.有醫療安全（不良）事件報告。6.有醫療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規范和流程。【B】符合“C”，并 1.根據工作方案，開展質量與安全管理，落實相關措施，有完整工作資料。2.有大型影像設備檢查陽性率統計與分析，大型X線設備檢查陽性率≥50%，CT、MRI檢查陽性率≥60%。3.有醫學影像診斷與手術后符合率統計與分析，符合率≥90%。【A】符合“B”，并 1.科室質量與安全管理小組能運用質量管理工具開展質量與安全管理，體現持續改進。2.質量與安全管理考核結果應用于科室和個人考核。

第三篇：二級綜合醫院評審標準

二級綜合醫院評審標準（2012年版）

第五章 護理管理與質量持續改進

一、護理管理組織體系

（一）院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。

（二）執行二級（醫院-科室）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規定，實施護理管理工作。

（三）建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵及工作規范，對患者提供全面、全程、專業、人性化的護理服務。

（四）實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制。

二、護理人力資源管理

（一）有護士管理規定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。

（二）護士人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。

（三）以臨床護理工作量為基礎，根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。

（四）建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護士的評優、晉升、薪酬分配相結合，實現優勞優得，多勞多得，調動護士積極性。

（五）有護士在職培訓計劃、保障措施到位，并有實施記錄。

三、臨床護理質量管理與改進

（一）根據分級護理的原則和要求，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。

（二）依據《護士條例》、《綜合醫院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，規范護理行為，措施落實到位。

（三）開展優質護理服務試點工作，（可選，縣醫院為必選）。

（四）實施責任制整體護理，責任護士全面履行專業照顧、病情觀察、治療處置、康復指導、健康教育等護理職責，為患者提供連續、全程、優質的護理服務。

（五）有危重患者護理常規，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規范。

（六）遵照醫囑為圍手術期患者提供符合規范的術前和術后護理。

（七）遵照醫囑為患者提供符合規范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務的反應。

（八）遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務。

（九）保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。

（十）為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。

（十一）有臨床路徑與單病種護理質量控制制度，按流程提供符合規范的護理服務。

（十二）按照《病歷書寫基本規范》書寫護理文件。

（十三）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。

四、護理安全管理

（一）有護理質量（安全）管理組織，相關安全職責明確，有監管措施。

（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。

（三）有護理不良事件的成因分析及改進機制。

（四）有護理風險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。

（五）臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范。

（六）有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。

五、特殊護理單元質量管理與監測

（一）有手術部（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（二）有消毒供應中心（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（三）有新生兒室護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（四）護理部根據醫院功能任務需要，設置其它特殊護理單元的護理質量指標監測與改進效果評價的記錄。

第四篇：醫學影像管理與持續改進三級醫院評審細則

十八、醫學影像管理與持續改進

評審標準 評審要點 4．18．1 醫學影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超聲、核素成像等）部門設臵、布局、設備設施符合《放射診療管理規定》（衛生部令第46號；2006.1.24；自2006.3.1起施行），服務項目滿足臨床診療需要，提供 24 小時急診影像服務。4．18．1．1 【Ｃ】 醫學影像科通過醫療1．醫學影像科通過醫療機構執業診療科目許可登記，符合《放機構執業診療科目許射診療管理規定》，取得《放射診療許可證》。可登記，符合《放射診2．提供醫學影像服務項目與醫院功能任務一致，能滿足臨床需要。療管理規定》，取得《放3．Ｘ線攝影、超聲檢查提供 24 小時×7 天的急診（包括床邊射診療許可證》，提供急診）檢查服務。診療服務滿足臨床需【Ｂ】符合“Ｃ”，并 要。1．有明確的服務項目、時限規定并公示，普通項目當日完成檢查并出具報告，能遵循執行。2．ＣＴ、ＭＲ提供 24×7 天的急診檢查服務。3．有完善的ＰＡＣＳ系統。【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．各類影像檢查統一編碼，實現患者一人一個唯一編碼管理。2．ＰＡＣＳ系統運行良好，圖像清晰，方便醫生工作站調閱，至少具備3年在線查詢，3 年以上離線存儲功能。4．18．1．2 【Ｃ】 根據醫院規模和任務1．醫師、技術人員和護士配備符合相關規范，滿足工作需要。配備醫療技術人員，人2．各級各類人員具有相應資質和執業資格。員梯隊結構合理。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．根據醫院功能任務與設備的種類設若干專業組，由具備副高以上專業技術 職稱人員負責。2．各專業組齊全、設臵合理，人員梯隊結構合理。3．科主任具備副主任醫師以上專業技術任職資格。【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．科主任為主任醫師，具有較強的學術影響力。2．具有3名以上的中青年學術帶頭人，具備副高級以上專業技術職稱。4．18．1．3 【Ｃ】 科室有必要的緊急意科室有緊急意外搶救預案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器外搶救用的藥品器材，材。相關人員具備緊急搶【Ｂ】符合“Ｃ”，并 救能力，有與臨床科1．科室人員熟悉緊急意外搶救預案流程，相關人員經過培訓，室緊急呼救與支援的具備緊急搶救的能力。機制與流程。2．有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．科室指定專人負責應急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質量保證。

2．患者發生緊急意外事件時能夠迅速開展緊急搶救，并對搶救過程有記錄和討論。4．18．2 建立規章制度，落實崗位職責，執行技術操作規范，提供規范服務，保護患者隱私，實行質量控制，定期進行圖像質量評價。4．18．2．1 【Ｃ】 建立健全各項規章制1．建立各項規章制度和技術操作規范。度和技術操作規范，落2．有各級各類人員崗位職責。實崗位職責，開展質量3．有質量控制指標。控制。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

員工知曉各項規章制度和本人崗位職責，掌握崗位相關的技術操作規范，并能夠認真遵守和執行。【Ａ】符合“Ｂ”，并

根據國家相關要求和工作需要，及時對各項規章制度、崗位職責和技術操作規范進行完善和修訂。4．18．2．2 【Ｃ】 定期校正放射診療設定期對放射診療設備及其相關設備進行校正和維護，技術指標和備及其相關設備的技安全、防護性 能符合有關標準與要求。術指標和安全、防護性【Ｂ】符合“Ｃ”，并 能，并符合有關標準與1．有專職人員負責對設備進行定期校正和維護，并有記錄。要求。2．每件設備的定期校正和維護均落實到人。【Ａ】符合“Ｂ”，并 設備運行完好率≥95%。4．18．2．3 【Ｃ】

采用多種形式，開展圖采取多種形式，開展圖像質量評價活動。像質量評價活動。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有圖像質量評價小組，定期對圖像質量進行評價。2．將圖像質量評價的結果納入對部門服務質量與相關人員技術能力評價的內容。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有評價結果分析與持續改進措施，提高影像圖像質量。4．18．3 提供規范的醫學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。4．18．3．1 【Ｃ】 醫學影像診斷報告及1．科室有診斷報告書寫規范、審核制度與流程。時、規范，有審核制度2．影像報告由具備資質的醫學影像診斷專業醫師出具。與流程。3．有提供影像報告時限要求。4．每份報告書有精確的報告時間，普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”。5．診斷報告按照流程經過審核，有審核醫師簽名。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室每月對診斷報告質量進行檢查，總結分析，落實改進措施。2．ＰＡＣＳ系統能為影像診斷提供診斷格式、流程以及審核、質量監管支持。【Ａ】符合“Ｂ”，并

主管職能部門有監督檢查，追蹤評價，評價結果納入對科室服務質量與診斷醫 師技術能力評價內容。4．18．3．2 【Ｃ】 有重點病例隨訪與反1．有重點病例隨訪與反饋相關制度。饋制度，有疑難病例分2．有專人負責并定期召開疑難病例分析與讀片會。析與讀片會。3．疑難病例分析與讀片會由科主任或副主任醫師以上人員主持。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有重點病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會的完整資料。【Ａ】符合“Ｂ”，并

通過重點病例隨訪分析評價，改進診斷工作，提高診斷質量。疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室 80%人員。4．18．4 有醫學影像設備定期檢測制度、環境保護、受檢者防護及工作人員職業健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。4．18．4．1 【Ｃ】 有醫學影像設備定期1．有放射安全管理相關制度與落實措施。檢測、放射安全管理等2．有醫學影像設備、場所定期檢測制度與落實措施。相關制度，醫學影像科3．有放射廢物處理的相關規定并按規定執行。通過環境評估。4．在影像檢查室門口設臵電離輻射警告標志。5．醫學影像科通過環境評估。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有定期放射設備、場所檢測報告并對超過標準的設備或場所及時處理的完 整資料。2．有放射廢物處理登記和監管記錄。3．有醫學影像科通過環境評估的環評報告。4．有專人負責安全管理工作。5．有落實相關制度的具體措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有專人負責安全管理工作，至少每季度有一次常規安全檢查，并根據檢查結果，持續改進安全管理。4．18．4．2 【Ｃ】 有受檢者和工作人員1．有完整的放射防護器材與個人防護用品，保障醫患防護需要。防護措施。2．有受檢者的防護措施，對受檢者敏感器官和組織進行屏蔽防護。3．影像科人員按照規定佩戴個人放射劑量計。4．影像科人員按照規定每年進行健康檢查。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．影像檢查前醫務人員主動告知輻射對健康的影響，指導受檢

者進行防護。2．有對新員工進行放射防護器材及個人防護用品使用方法培訓。3．有專人負責對放射劑量計進行收集、發放和監測結果反饋、登記工作。4．有員工放射劑量監測數據分析和針對超標原因的改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有員工定期進行放射安全防護培訓證書或資料。2．有完整的放射人員放射防護檔案與健康檔案。4．無放射安全（不良）事件。4．18．4．3 【Ｃ】 制定放射安全事件應1．有放射安全事件應急預案。急預案并組織演練。2．有輻射損傷的具體處臵流程和規范。3．各相關科室和人員熟悉應急預案、相關流程以及本部門、本科室和本人職責。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

對于放射安全事件應急預案進行綜合演練。【Ａ】符合“Ｂ”，并 有演練或安全事件的總結分析，有整改措施并組織落實。4．18．5 科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規定開展質量控制活動，并有記錄。4．18．5．1 【Ｃ】 有科室質量與安全管1．有科主任、護士長及具備資質的質量控制人員組成科室質量理小組，能夠用質量管與安全管理小組。理工具，開展質量與安2．有科室質量管理員，負責本科室的質量與安全管理具體工作。全管理，持續改進科室3．有質量與安全管理工作方案，教育、培訓計劃，質量與安全指標。醫療質量。4．有質量控制相關的規章制度、崗位職責、技術規范、操作常規。5．有醫療安全（不良）事件報告。6．有醫療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處臵規范和流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．根據工作方案，開展質量與安全管理，落實相關措施，有完整工作資料。2．有大型影像設備檢查陽性率統計與分析，大型Ｘ線設備檢查陽性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽性率≥60%，3．有醫學影像診斷與手術后符合率統計與分析，符合率≥90%。【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．科室質量與安全管理小組能運用質量管理工具開展質量與安全管理，體現持續改進。2．質量與安全管理考核結果應用于科室和個人考核。

第五篇：4.17 醫學影像管理與持續改進

十七、醫學影像管理與持續改進 評 審 標 準 評 價 要

點 資料查閱 現場檢查 結果 4.17.1 醫學影像（放射、超聲、CT 等）部門設臵、布局、設備設施符合《放射診療管理規定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供 24 小時急診影像服務。1.《輻射安全許可證》2.《大【實地訪視】查看收費項 型醫用設備配置許可證》目，再到具體科室看收費3.《放射診療許可證》，并項目檢查完成情況；從【C】 查看各證件的發放時間，RIS系統中隨意抽查一個1.醫學影像科通過醫療機構執業診療科目許可登記，符合《放射診療管理規定》,有效期及發放單位。月中任意三天已完成的取得《放射診療許可證》。放射科檢查項目，看是否

4.17.1.1 符合《放射診療許可證》所許可的診療科目。醫學影像科通過醫療機構上月度醫學影像科開展的【范本展示】醫院應提供檢查項目清單、數量與金X線攝影、X線造影、乳執業診療科目許可登記，額 腺X線檢查、CT、MRI常規檢查、CT、MRI血管成符合《放射診療管理規像等特殊檢查。并應提供定》，取得《放射診療許常規心臟、血管、腹部、淺表小器官以及婦科超2.提供醫學影像服務項目與醫院功能任務一致,能滿足臨床需要。可證》，提供診療服務滿聲檢查，以及各項常規腔內超聲檢查（經食道、經足臨床需要。

陰道、經直腸超聲檢查）及超聲胃鏡等特殊檢查，應提供多項介入超聲診治服務。具有移動式X光機。上月度RIS數據，醫學影

3.X 線攝影、超聲檢查提供24小時×7天的急診（包括床邊急診）檢查服務。

像檢查醫囑開具、登記、【B】符合“C”，并 明確的服務項目、時限規檢查與報告時間。1.有明確的服務項目、時限規定并公示，普通項目當日完成檢查并出具報告，定并公示 能遵循執行。2.CT 提供24×7天的急診檢查服務。

【實地訪視】RIS及PACS 系統中查看各影像檢查項

【A】符合“B”，并 1.各類影像檢查統一編碼，實現患者一人一個唯一編碼管理。目患者編碼，實現患者一 人一個唯一編碼管理。【實地訪視】PACS系統能滿足圖像瀏覽、報告書寫、報告審核、資料調閱、報2.醫院設有PACS系統，運行良好，圖像清晰，3年以上離線存儲功能。

告回顧、在線查詢等基本功能。【實地訪視】PACS系統圖3.醫生工作站調閱，至少具備3年在線查詢。像質量和在線存儲。【C】 1.醫師、技術人員和護士配備符合相關規范，滿足工作需要。

2.各級各類人員具有相應資質和執業資格。科室人員名冊、資質、職稱、4.17.1.2 職務、社會任職、專業組、【范本展示】合理的科室 衛生技術人員類型，以及排人員梯隊應包括老中青年根據醫院規模和任務配備班表。齡段和高中初級職稱人抽查10名科室人員資格證、醫療技術人員，人員梯隊員。；放射診斷科齊全的【B】符合“C”，并 執業證和大型醫療設備上根據醫院功能任務與設備的種類設若干專業組，人員梯隊結構合理。專業組設置至少包括頭崗證。結構合理。頸、肌骨、心胸、腹部和 乳腺專業組；超聲科齊全的專業組設置至少包括腹

部、心臟、婦產專業組；合理的科室人員梯隊應包括老中青年齡段和高中初級職稱人員。

【A】符合“B”，并 科主任為副主任醫師或以上人員。【實地訪視】搶救藥品、器材，重點檢查提供急診影像服務和使用碘造影劑的場所。【范本展示】除顫儀、吸引器、氧氣、簡易呼吸氣科室緊急意外搶救方案的囊、氣管切開包、搶救推文件；PM（preventive 【C】 車。搶救藥品包括腎上腺 4.17.1.3 科室有緊急意外搶救預案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。maintenance，預防性維護）素、阿托品、可拉明、洛科室有必要的緊急意外搶的記錄 貝林、氨茶堿、利多卡因、救用的藥品器材，相關人西地蘭、地塞米松、速尿、員具備緊急搶救能力，有多巴胺等（或為功能作用與臨床科室緊急呼救與支相似的藥物）。當事件發援的機制與流程。生時保證除顫儀5分鐘內到場。【隨機抽查】護士、技師 及醫生各一名，熟悉培訓【B】符合“C”，并 情況，緊急搶救流程，器1.科室人員熟悉緊急意外搶救預案流程，相關人員經過培訓，具備緊急搶救的 械與藥品的使用，并演練能力。搶救技能 現場模擬急救過程，考核2.有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。

與臨床科室救援機制是否通暢，以

10分鐘為時限。科室指定專人負責的應急

【A】符合“B”，并 管理藥品及急救物品、應1.科室指定專人負責應急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質量保證。急演練記錄。

既往搶救或演練過程和有2.患者發生緊急意外事件時能夠迅速開展緊急搶救，并對搶救過程有記錄和討關討論的記錄文件。論。4.17.2 建立規章制度，落實崗位職責，執行技術操作規范，提供規范服務，保護患者隱私，實行 質量控制，定期進行圖像質量評價。【范本展示】應包括集體 讀片會診制度、報告簽發與復核制度、重點和疑難【C】 病例隨訪與反饋制度、質1.建立各項規章制度和技術操作規范。量與安全管理制度、設備各種規章制度、技術操作規 4.17.2.1 檢測與環境保護制度以及范、崗位職責、質量控制方案與指標。放射防護制度等。建立健全各項規章制度和 2.有各級各類人員崗位職責。技術操作規范，落實崗位診斷與手術符合率、大型設備檢查陽性率、CR及3.有質量控制指標。職責，開展質量控制。

DR優良率。【隨機抽查】護士、技師 及醫生各一名，熟悉崗位【B】符合“C”，并 職責與技術操作規范性員工知曉各項規章制度和本人崗位職責，掌握崗位相關的技術操作規范，并能（如頸椎和胸片的投照夠認真遵守和執行。技術等）

【A】符合“B”，并 本次評審要求，已經在規根據國家相關要求和工作需要，及時對各項規章制度、崗位職責和技術操作規章制度、崗位職責、技術范進行完善和修訂。操作規范中體現。規定期限內，影像設備由 具備資質的專業部門進行【C】 檢測的報告，其技術定期對放射診療設備及其相關設備進行校正和維護，技術指標和安全、防護性指標和安全、防護性能的能符合有關標準與要求。4.17.2.2 檢測結果是否符合國家標定期校正放射診療設備及準要求。規定期限內，專職人員負責

其相關設備的技術指標和【B】符合“C”，并 對設備進行定期校正和維安全、防護性能，并符合1.有專職人員負責對設備進行定期校正和維護，并有記錄。護,并有記錄。有關標準與要求。每件設備的定期校正和維 2.每件設備的定期校正和維護均落實到人。護均落實到人。【A】符合“B”，并 設備運行完好率≥95%。設備運行完好率在95%以上。

十七、醫學影像管理與持續改進 評 審 標 準 評 價 要 點 資料審閱 現場檢查 結果 4.17.2 建立規章制度，落實崗位職責，執行技術操作規范，提供規范服務，保護患者隱私，實行

質量控制，定期進行圖像質量評價。

圖像質量評價活動的記錄【C】

4.17.2.3 資料。采取多種形式，開展圖像質量評價活動。圖像質量評價小組組成及【B】符合“C”，并 X線檢查的曝光指數，攝 采用多種形式，開展圖像職責文檔 1.有圖像質量評價小組，定期對圖像質量進行評價。

影位置；CT的檢查范圍、質量評價活動。增強掃描方法，后處理方法正確性；MR掃描偽影，信號均勻度，對比度、分辨率，檢查序列適當性，關鍵性診斷細節顯示 圖像質量評價的結果納入

2.將圖像質量評價的結果納入對部門服務質量與相關人員技術能力評價的內對部門服務質量與相關人容。員技術能力評價的內容。【A】符合“B”，并 圖像質量分析、評價及制定有評價結果分析與持續改進措施，提高影像圖像質量。改進措施的記錄。4.17.3 及時提供規范的醫學影像診斷報告，嚴格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。

【抽查】5份病歷：

【C】 醫學影像診斷報告書寫規查看診斷醫生的資格證、1.科室有診斷報告書寫規范、審核制度與流程。范、審核制度與流程 執業證及上崗證。檢查報2.影像報告由具備資質的醫學影像診斷專業醫師出具。告是否符合三級審核制3.有提供影像報告時限要求。影像報告時限的文件 度，時間記錄是否完整4.每份報告書有精確的報告時間，普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”。（普通報告精確到“時”，4.17.3.1 急診報告精確到“分”），報告時限是否符合要求醫學影像診斷報告及時、（住院病人平診報告時間不超過48小時，門診病5.診斷報告按照流程經過審核，有審核醫師簽名。

規范，有審核制度與流程。人不超過72小時，急診病人不超過2小時，綠色通道涵蓋的病種報告時間不超過30分鐘）。【B】符合“C”，并 科室診斷報告質控記錄 科室每月對診斷報告質量進行檢查，總結分析，落實改進措施。

主管職能部門有監督檢查, 【A】符合“B”，并 追蹤評價,評價結果納入對職能部門有監督檢查，追蹤評價，評價結果納入對科室服務質量與診斷醫師技科室服務質量與診斷醫師術能力評價內容。技術能力評價內容。【C】 重點病例隨訪與反饋的內 1.有重點病例隨訪與反饋相關制度。容。定期召開疑難病例分析與 讀片會的記錄資料，由科主2.有專人負責并定期召開疑難病例分析與讀片會。任或副主任醫師以上人員主持。4.17.3.2 3.有臨床醫師參加的疑難病例分析與讀片會由放射科主任主持，有記錄。有重點病例隨訪與反饋制完整的資料應含有臨床、【B】符合“C”，并 實驗室、影像、病理和/或度，有疑難病例分析與讀有重點病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會的完整資料。隨訪的內容。定期召開疑難病例分析與片會。讀片會的記錄資料，由科主【個案追蹤】根據疑難病

任或副主任醫師以上人員例讀片會記錄本，隨機抽【A】符合“B”，并 主持，參加人數達80%。取兩個病例，查閱相關的1.通過重點病例隨訪分析評價，改進診斷工作，提高診斷質量。臨床資料及病理結果，核實與科室記錄是否一致。

2.疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室80%人員。4.17.4 有醫學影像設備定期檢測制度、環境保護、受檢者防護及工作人員職業健康防護等相關制 度，遵照實施并記錄。放射安全管理制度,安全防 4.17.4.1 【C】 護,應急預案,放射安全委員1.有放射安全管理相關制度與落實措施。會 有醫學影像設備定期檢4.17.2.2的要素

2.有醫學影像設備、場所定期檢測制度與落實措施。測、放射安全管理等相關【實地訪視】按規定處理3.有放射廢物處理的相關規定并按規定執行。

放射廢物處理的情況；電制度，醫學影像科通過環

4.在影像檢查室門口設臵電離輻射警告標志。離輻射警告標志 境評估。5.醫學影像科通過環境評估。環境評估報告

【B】符合“C”，并 1.有定期放射設備、場所檢測報告并對超過標準的設備或場所及時處理的完整4.17.2.2的要素 資料。放射廢物處理登記和監管 2.有放射廢物處理登記和監管記錄。記錄 3.有醫學影像科通過環境評估的環評報告 環境評估報告

4.有專人負責安全管理工作。安全管理崗位職責

有落實相關制度的具體措 5.有落實相關制度的具體措施。施 【A】符合“B”，并 每季度有一次常規安全檢有專人負責安全管理工作，至少每季度有一次常規安全檢查，并根據檢查結果，查,并根據檢查結果,持續持續改進安全管理。改進安全管理。

十七、醫學影像管理與持續改進 評 審 標 準 評 價 要 點 資料查閱 現場檢查 結果 4.17.4 有醫學影像設備定期檢測制度、環境保護、受檢者防護及工作人員職業健康防護等相關制 度，遵照實施并記錄。【實地訪視】完整的放射 【C】 防護器材與個人防護用品，1.有完整的放射防護器材與個人防護用品，保障醫患防護需要。保障醫患防護需要； 科室患者輻射防護制度 2.有受檢者的防護措施，對受檢者敏感器官和組織進行屏蔽防護。個人劑量監測佩戴情況；ICU/CCU/SICU/重癥監護室/骨科手術室等主要科外3.影像科人員按照規定佩戴個人放射劑量計。個人劑量統計、管理表 攝影場地防護措施；DSA 4.17.4.2 手術室防護措施；病人告知公示欄。有受檢者和工作人員防護

4.影像科人員按照規定每年進行健康檢查。健康檢查檔案 措施。【實地訪視】查看《輻射 告知》張貼公示及檢查流【B】符合“C”，并 程中患者及家屬的輻射防

1.影像檢查前醫務人員主動告知輻射對健康的影響，指導受檢者進行防護。護。新員工進行放射防護器材2.有對新員工進行放射防護器材及個人防護用品使用方法培訓。及個人防護用品使用方法培訓的記錄

指定專人對劑量計收集、發

3.有專人負責對放射劑量計進行收集、發放和監測結果反饋、登記工作。放、記錄告知檢測數據 員工放射劑量監測數據分析和針對超標原因采取改4.有員工放射劑量監測數據分析和針對超標原因的改進措施。進措施的記錄。

員工定期進行放射安全防【A】符合“B”，并 護培訓的證書或資料。1.有員工定期進行放射安全防護培訓證書或資料。健康檢查檔案 2.有完整的放射人員放射防護檔案與健康檔案。放射安全不良事件的報告 3.無放射安全（不良）事件。【C】 放射安全事件應急預案。1.有放射安全事件應急預案。輻射損傷的具體處置流程2.有輻射損傷的具體處置流程和規范。和規范。【隨機抽查】護士、技師 4.17.4.3 及醫生各一名，熟悉應急 3.各相關科室和人員熟悉應急預案、相關流程以及本部門、本科室和本人職責。制定放射安全事件應急預預案、相關流程以及本部門、本科室和本人職責。案并組織演練。

【B】符合“C”，并 放射安全事件應急預案進對于放射安全事件應急預案進行綜合演練。行綜合演練并有記錄

有演練或安全事件的總結【A】符合“B”，并 分析。有演練或安全事件的總結分析，有整改措施并組織落實。

4.17.5 科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制 度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規定開展質量控制活動，并有記 錄。

科主任、護士長及具備資 【C】 質的質量控制人員組成科

1.有科主任、護士長及具備資質的質量控制人員組成科室質量與安全管理小組。室質量與安全管理小組 科室質量管理員,負責本科 2.有科室質量管理員，負責本科室的質量與安全管理具體工作。室的質量與安全管理具體工作 質量與安全管理工作方 3.有質量與安全管理工作方案，教育、培訓計劃、質量與安全指標。案，教育、培訓計劃，質量與安全指標。各種規章制度、技術操作

4.17.5.1 4.有質量控制相關的規章制度、崗位職責、技術規范、操作常規。規范、崗位職責、質量控有科室質量與安全管理小制方案與指標。組，能夠用質量管理工具，醫療安全(不良)事件報告 醫療差錯事故的個案追5.有醫療安全（不良）事件報告。蹤 醫療差錯事故的防范措施開展質量與安全管理，持6.有醫療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規范和流程。與報告、檢查、處置規范續改進科室醫療質量。

和流程

開展質量與安全管理的工【B】符合“C”，并 作資料 1.開展質量與安全管理，落實相關措施，有完整工作資料。大型影像設備檢查陽性率統計的記錄資料，大型Ｘ線2.大型X線設備檢查陽性率≥50%，CT檢查陽性率≥60%。設備檢查陽性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽性率≥ 60% 醫學影像診斷與手術后符3.有醫學影像診斷與手術后符合率統計與分析，符合率≥90%。合率統計與分析的記錄報

告，符合率≥90%； 【A】符合“B”，并 【個案追蹤】運用質量管 1.科室質量與安全管理小組能運用質量管理工具開展質量與安全管理，體現持 理工具開展質量與安全續改進。管理,體現持續改進。【個案追蹤】質量與安全2.質量與安全管理考核結果應用于科室和個人考核。管理考核結果應用于科室和個人考核。