第一篇：等級醫院評審與護理質量持續改進學習體會

等級醫院評審與護理質量持續改進學習體會

衛生部等級醫院評審的號角剛剛吹響，護理部為了更好地幫助全體護理人員理清思路，學習、理解其精神和內涵，掌握其要點和方法，做好相關的準備工作，護理部特邀請了河北省人們醫院護理部張衛紅主任于2013年11月16日在我院進行了題為“等級醫院評審與護理質量持續改進”的講座，對全院護士長及各科室護理骨干進行了專題培訓。迎接等級醫院評審，創建國家優質醫院，是我們每一個第一醫院人責無旁貸的光榮使命，通過聆聽張主任的這次講課我深深地感受到，也有了更深的理解和體會。

首先，《新版標準》引入現代化管理理念和方法，的在制定時突出“以人為本，以病人為中心”，更加關注患者就醫的感受。比如，在醫院服務一章中，增加了開展預約診療服務；優化門診流程，根據門診就診患者流量調配醫療資源，減少就醫等待；加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者；改善住院、轉診、轉科服務流程，加強轉診、轉科患者的交接管理，為患者提供連續醫療服務，加強出院患者的健康教育和隨訪預約管理等，把“以病人為中心”的理念真正落實到醫院服務的各個細節中。維護患者的權利，保護患者的隱私。關注“三安”，即病人安全，設備安全，環境安全。所有的診療護理服務工作均圍繞患者的安全出發。

其次，要求我們以持續質量改進的思維方式審核對問題持續改進的能力和動能。為我們指出新護理質量管理模式，包括調整質控評價指標，建立核心制度、崗位職責，操作規程與質量安全指標為基礎的護理質量評價標準；用合格率計算總分；有質量可追溯機制，運用PDCA、QCC等工具達到護理質量持續改進。運用追蹤方法學，個案、系統的追蹤方式評價整個醫療流程和服務體系的運行情況，尤其是嚴重影響病人安全和醫療服務質量的流程。以病人的體驗來檢視患者在院的就醫經歷，規定與執行的一致性。在質控中運用PDCA的管理工具，質控檢查實際工作中標準的落實情況，發現問題后認真調查分析，分析真因，制定出改進措施并應用，之后進行問題的追蹤，當達到目標標準后，要進行鞏固，并且標準化。強調一致性，比如急救車的布局，急救藥械放置位置，甚至各科室垃圾桶的型號位置均要全院統一。

在護理人力資源管理上，過去強調醫護比、護床比，《新版標準》則是強調護患比，著重于考核每名護士負責的患者數量，以患者的實際需求能否被滿足為核心去配置護理人力，要求以臨床護理工作量為基礎，根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配，這也將促使護理人力資源的使用效率得到極大的提升。

“優質護理服務落實到位”、“實施‘以病人為中心’的整體護理，為患者提供適宜的護理服務是護理方面的核心條款，需要我們每一位護士將優質護理服務貫穿在每一分一秘的工作中，真正實現患者滿意、社會滿意、政府滿意、護士滿意、醫生滿意、同行滿意的最高目標。

最后，張主任為我們講解了自身參加評審的經驗體會。我們要在評審中尋求可以改善的機會。檢查的思路就是醫療活動的執行品質如何，包括怎么規定的？怎么做的？怎么持續改進的？效果如何？以及紀錄。評審要求我們做到多維度的正視問題，多層面的關注問題，多視覺的觀察問題，多群體查看，一個問題反復尋求佐證。在追蹤病人中，強調跨單位、跨部門的聯系交接，追蹤重點環節，確認服務中存在的潛在問題。關注患者住院過程中的體驗。

張主任圖文并茂的一堂課令我們受益匪淺，授課內容從河北省人民醫院接受臺灣長庚醫院的品鑒體會到自身參加評審的經驗體會，細致到現場評審的基本方法以及現代化科學的管理工具的應用，深入淺出，用自身的經驗幫助我們開闊了思維，受益匪淺，直至課后很多人仍感到意猶未盡。我們將以張主任所講授的評審經驗為切入點，繼續按照衛生部要求，打造醫院護理精細化管理模式，構建護理質量常態化監控體系，提升護理工作效率，全面推進醫院護理管理水平和醫院護理服務質量持續提高。最后以三句話來誡勉大家，用力做事只能把事情做完；認真做事只能把事情做對；用心做事才能把事情做好！希望我們大家積極行動，統一思想，全力以赴，按要求做好等級醫院復審準備工作，力爭高分通過評審！

消化科：王紫薇

第二篇：等級醫院評審持續改進細則

等級醫院評審推進會

一、評審專家分組評審流程：

1、綜合管理組

2、醫療1組

3、醫療2組

4、護理感控組

5、社會評價組（安排6名非醫務人員完成門診100份、住院部100份滿意度調查，本院20-30名職工滿意度調查）

二、評審流程：

1、30%查閱資料，70%現場檢查。

2、開展個案追蹤、系統追蹤。

3、人員訪談（重點：科主任、護士長）

4、現場檢查，包括病歷質量、交接班內容、專科診療指南急危重癥處置流程，?？萍夹g操作規范、手術安全核查內容、醫療質量控制內容及患者十大安全目標等。

二、迎接評審注意事項、策略：

1、通過宣傳欄、標語、電子大屏等宣傳方式營造創建等級醫院氛圍。

2、全院職工儀容儀表整齊、簡潔、大方、干凈，文明禮貌用語

3、科室主任、護士長及信息員全程陪同專家檢查

4、任何人不得打斷專家點評

5、積極現場整改

6、有意向性引導專家進行檢查

7、科主任、護士長做好訪談準備工作

8、其他人員幫助補充

三、臨床科室檢查內容

1.早交班：（1）站立式交班、交班程序(科主任宣布交班開始-護士交班-醫師交班-護士長講話-科主任講話總結)（必須普通話交班）;(2)交班要完整，交本班有無危急值、有無醫療安全（不良）事件、有無多重耐藥菌病例、有無死亡病例、有無非計劃再次手術、有無住院超30天、有無投訴、有無輸血、有無急會診、急救儀器是否完好等（科主任、護士長要注意重點病人的重點治療及護理要點）;(3)交班結束時科主任組織段時間業務學習或結合目前病區患者情況學習;2.抽查與專科有關的疾病診療指南：常見疾病概念、病因、診斷、輔助檢查及治療、并發癥等(按診療指南回答)；

3.臨床路徑、單病種登記：入組率、符合率、臨床路徑效果評價表

4.手術安全核查表的簽名：三次簽名應有主次

麻醉開始前---麻醉師為主

手術開始前---手術醫師為主

患者離開手術室前---手術室護士為主。

5.危急值定義、報告、處置流程、時限，范圍要動態管理，適當加減。危急值報告單要具體到分鐘，加蓋危急值紅色印章。無論復查幾次只要是危急值必須每次都報告、記錄，危急值記錄要規范。

6.出院病人隨訪記錄、預約登記完成情況。出院病人隨訪：醫院隨訪，由行風紀檢辦公室隨機抽查出院病人做相關醫德醫風、醫療服務、患者滿意度等調查?？剖译S訪，由科室抽查出院病人做相關醫療技術、服務質量、滿意度等調查，同時可以提供預約診療服務等。

7.7.非計劃重返入院（管理分析、討論）

8.出院小結要詳細記錄住院經過、手術經過包括非計劃二次手術經過，治療經過，出院醫囑要具體（如異煙肼片

0.3 Qd）

9.病案首頁填寫完整無漏項，（身份證號碼必須填寫）。

10.醫院內會診單要詳細寫明。

11.授權委托書上委托人與受委托人必須一致，原受委托人不在時重新下委托書。

12.手術同意書中要有手術替代方案

13..病程記錄要詳細，重要時間位點、關鍵環節的的病程要詳細、溝通記錄要詳細、重要輔助檢查要詳細分析、可能出現的并發癥及重要治療手段要詳細記錄。

14.不識字病人直接按手印，醫師注明xxx x手指?。ㄈ纾豪頧X，右手大拇指手?。?/p>

四、醫務人員重點掌握內容：

（1）基本急救技能如：心肺復蘇培訓，急救設備使用培訓；

（2）患者十大安全目標及十五項核心制度；

（3）掌握應知應會手冊內容，（院訓、宗旨、三重一大、三好一滿意、各類應急預案等內容）；（4）手衛生概念、內容及正確率；（5）各類人員崗位職責；

（6）急診綠色通道患者處理流程；

（7）臨床科室加強處方、病歷書寫規范；科室加大病歷質控力度，（重點是輸血病歷、死亡病歷、臨床路徑及單病種、非計劃二次手術、預防性使用抗生素、手術病歷、超30天病歷、危重病歷），關注上級醫師查房記錄和病程記錄、出院小結和各種知情同意制度落實和醫患溝通記錄的落實（時間位點要高度關注）。

（8）各科室醫師熟練掌握相應急危重癥及八大重點疾病急救處置流程，排前五位疾病診療指南。（9）危急值內容、報告制度與處置流程；（10）多重耐藥菌管理、防控措施；

（11）手術科室重點：落實手術安全核查、手術部位標識、手術風險評估及院感風險評估、手術前準備、術前小結、術前討論、手術記錄、術后首次病程記錄、術后病情觀察、非計劃二次手術、手術知情同意書（特別是手術替代方案）、委托授權書、醫患溝通記錄、術后并發癥預防措施。（13）醫務人員掌握各科室疾病診療指南及技術操作規范的

規范使用（科室內要統一、同病同治）

（14）臨床醫生掌握抗菌藥物專項整治內容（如：抗菌藥物使用率、使用強度、微生物送檢率、抗菌藥物分級管理制度、術前預防用藥及特殊類抗菌藥物的申請、審批，激素的管理等），杜絕超說明書用藥。

（15）要規范使用：病情告知書、住院告知書、特別聲明書、授權委托書、醫患溝通記錄等

（16）醫技人員每月一次大型設備陽性率分析結果。（17）醫療廢物處置流程。

五、病歷檢查

選擇20份歸檔病歷，涵蓋：疑難危重病歷、死亡病歷、輸血病歷、臨床路徑、單病種病歷、非計劃再次手術病歷、住院超30天病歷等。

1、手術患者病歷：部位標識、手術安全核查、術前準備、術后2小時必須有病程記錄、手術授權委托書、術后醫囑要詳細寫明觀察項目及注意事項，手術同意書中要有替代方案并交代可能發生的并發癥。

2、輸血患者病歷：（1）要有輸血前評估、輸血后評價、輸血病程記錄、無指征輸血要特別注明；（2）輸血同意書每次輸血必須簽；（3）輸血前檢查必須做（4）要及時填寫不良反應回報單。

3、非計劃再次手術的，填報非計劃再次手術上報表，必須

有科室或醫務部對原因的分析、討論、評價，明確是否為醫源性或非醫源性所導致，做好總結及下一步整改措施等，分析原因及內容不附在病歷中，非計劃二次手術患者，必須上報醫療安全（不良）事件、再次簽手術知情同意書。

4、住院超30天的患者，科室必須有大查房記錄或階段小結，全科查房記錄及討論（分析客觀原因），評價分析表上交（分析主觀原因）。

5、死亡病歷必須有（1）搶救記錄（2）死亡討論（另立專頁）（3）死亡記錄（4）死亡證明（死亡證明必須蓋醫務部章）（5）尸檢建議書，死亡原因不能填寫：XX呼吸循環衰竭，要填寫導致患者死亡的診斷，如感染中毒性休克、急性壞死性胰腺炎、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性廣泛前壁心肌梗死等。

4、臨床路徑、單病種病歷管理

六、新生兒科、ICU建設

1、流程布局要按標準設置

2、要有相關科室制度、崗位職責，發展規劃等

3、設備配置：無創呼吸機等

4、科室發展規劃和人才培養規劃

七、要求臨床科室使用各類知情同意書

1、內科系統：病情告知書、談話記錄（即醫患溝通記錄）、住院告知書、各種知情同意書（輸血前評估表及輸血后評價

表、有創檢查、病危通知單、特殊治療告知書、轉科或轉院知情同意書）、授權委托書或特別聲明書

2、外科系統：病情告知書、談話記錄（即醫患溝通記錄）、住院告知書、各種知情同意書（輸血、有創檢查、病危通知單、特殊治療告知書、手術同意書、轉科或轉院知情同意書）、手術安全核查表、手術部位標識、手術風險評估、院感風險評估、授權委托書或特別聲明書

八、科主任、護士長科室管理工作要點

（1）科室質量與安全指標：每月統計并進行分析，在科室質量與安全小組活動記錄本中詳細記錄（醫護一起），對存在問題進行分析，并制定出整改措施，落到實處。

（2）科室各種登記本要每月進行檢查，督促醫師及時記錄。（3）認真組織科室內學習，并做好學習記錄，培訓要有簽到、照片。

（4）科主任要掌握科室內重點病人，并認真組織查房。（5）組織好科室內例會，認真傳達醫院會議精神，將工作落到實處。

（6）科室內制定出內部管理辦法，規范科室內管理。（7）及時上報工作質控數據。

（8）加強科室內診療指南的培訓，以指南為準，規范科室內疾病的治療。

（9）與護士長一起做好科室內安全隱患的排查并做好記

錄。

（10）與護士長一起做好科室內感染控制工作，并做好感控工作記錄。

八、各職能部門

1.定期對相關部門進行督導檢查，并進行質控分析，提出整改。

2.對醫療技術實行動態管理（分級、準入、終止）、分級分類管理。

3.建立醫療技術分類目錄，包括高風險診療技術目錄，進行應用追蹤管理

4.做好各類醫療技術的相應授權，要有培訓、有考核、有授權（包括：所有輔助檢查、有創診療技術開展，各類醫療技術、抗菌藥物、毒麻藥品使用等）。

5.醫療隊醫務人員、有資質進修人員或臨時到我院依法執業的醫務人員，必須有我院的審核、授權、備案。

九、總務科

1、加強院內設備、水電、消防、安保等日常巡查，并做好記錄

2、監控區域警示標示張貼

3、應急儲備物資存放、管理等

滄源縣人民醫院 2013年10月15日

第三篇：手術室護理質量與持續改進情況

手術室護理質量與持續改進情況

有護士長任組長的手術室護理質量管理小組，有管理制度，有工作記錄。手術室內限制區、半限制區、非限制區布局合理，環境整潔、肅靜，有安全感 術前訪視、手術過程與病人有交流和人文關懷，術后有評估，與病房有接交程序和記錄。對《查對制度》、《消毒隔離制度》、《手術室的管理制度》等各崗位人員工作制度能夠有效的落實。

敷料室、器械室、藥品室以及大型設備的使用和管理規范（查看三個月內的記錄資料）。

考核巡回護士、器械護士的手術記錄，護士長管理和監控記錄文件。

對術前器械的配置、術中的配合、應急器具使用等方面有規范與程序的文件，并得到切實執行。

對意外事件（如停電、停水、停氣等意外情況）有應急預案，護士均知曉，并有定期演練。建立臨床醫護人員對手術室工作的評價制度，與病房及相關部門聯席會議制度。有一次性醫療用品管理制度，有索證記錄，熱源監測記錄及存儲庫房。有手術標本管理的制度。

第四篇：2016年醫院護理質量持續改進方案

金華市中心醫院

2016年醫院護理質量持續改進方案

為保證醫療質量保證方案在我院的貫徹執行，醫院護理質量管理得到持續改進，特制定下列實施方案：

總目標：2016年圍繞《金華市中心醫院十三五工作規劃）》的指導思想和總體目標，根據國務院頒布的《護士條例》，國家衛計委《關于加強臨床護理工作的通知》、2012年國家衛計委《關于實施醫院護士崗位管理的指導意見》、《中國護理事業發展規劃綱要（2011-2015）》的目標，2014-2015年中國醫院協會《患者十大安全目標》、2015年《關于進一步深化優質護理、改善護理服務的通知 》及《護士條例》的精神，省衛計委質量評價辦公室頒布的《等級醫院評審標準》內容精神，圍繞醫院護理部十三五規劃、新時期護理事業工作重點，結合我院護理發展現狀，重點解決2015年護理工作中存在的問題，堅持“病人至上 貼心服務”的醫院護理服務理念，堅持科學發展觀為指導，為病人提供安全、有效、滿意的護理服務。達到住院病人滿意率達95%以上；基礎護理合格率達到95%以上；專科護理合格率達到95%以上；危重病人護理質量合格率達95%；護理措施落實率達到100%；病歷書寫符合率達到95%以上；搶救設備完好率達到100%；護理并發癥（護理原因引起的壓瘡、墜床、燙傷、跌倒等）控制在0.3%以下（以出院病人人次計算）；護理理論考核合格率95%以上；護理技術操作合格率達到95%以上；護理管理制度考核成績>90分以上，合格率達到100%；無菌操作合格率達到100%；新護士崗前培訓率、到課率、合格率達到100%以上；護士、護師規范化培訓達到100%；“三基”培訓合格率達到95%以上；護理人員繼續教育達標率95%以上。一

目標

1.以醫院護理服務理念為指導，不斷提高護理專業水平，營造護理安全文化環境。2.護士能熟練應用護理程序的工作方法，科學地開展護理活動。

3.以病人為中心，創造安全、安靜、整潔、舒適、溫馨的診療環境，病區設置和空間的管理體現對病人舒適、關愛。工作環境安靜整潔，團隊氛圍和諧，創造病房安全文化環境。

4.精細化護理管理舉措落實，提高護理工作美譽度和滿意度。

5.以病人為中心修訂規章制度、工作流程、質量控制標準，熟練掌握護理程序的工作方法，正確使用CQI、PDCA、RCA、QCC等質量管理工具對存在的護理質量問題進行分析、整改、落實、稽查反饋，不斷提高護理質量，確保病人安全。

二 措施

1.各科在醫院護理質量、行政、教育委員會的領導下，科室各質量管理質控員的指導下，督促《護理質量持續改進方案》的全面落實，以保證在規定的時間和有限的資源上完成2016年護理工作計劃、目標，發現護理工作中存在的問題、護理人員中知識和技能的差距、各護士工作上的缺陷，及時糾正偏差，確保護理工作質量和服務質量達標。2.修訂《護理質量保證方案實施細則》，目標清晰，結合實際，責任落實，實行自我控制、科間控制、護理部控制相結合，各類護理人員熟知醫院護理質量評分標準。3.2014-2015年中國醫院協會《患者十大安全目標》，是指導各級醫院著力構建基本的患者安全保障體系，推動醫療安全管理工作的指南。組織學習和落實《患者安全目標》和醫院文件《醫院安全管理辦法》的通知要求，嚴格執行以崗位責任制為中心的各班查對制度、交接班制度、搶救工作制度、分級護理制度的落實，提高醫務人員對病人身份識別的準確性，嚴格執行三查七對制度； 提高病房與門診的用藥安全，提高持續用藥病人的正確安全審核；加強醫務人員有效溝通，完善醫療環節交接制度，正確及時傳遞關鍵信息；建立臨床實驗室“危急值”報告制；強化手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式錯誤；減少院內感染的風險，嚴格遵循手部衛生和手術后廢棄物管理規范；防范與減少病人跌倒、壓瘡事件的發生，降低跌倒造成的傷害；加強全員急救培訓，保障安全救治；鼓勵主動報告醫療安全（不良）事件，構建患者安全文化；建立醫務人員勞動強度評估制度，關注工作負荷對患者安全的影響。4.建立病人安全的監控體系，保障病人安全。制定《病人安全管理措施》，鼓勵護理風險、護理不良事件的無懲罰上報制度。每月護士長會議、每季度護理組長會議對各個科室上報護理風險、護理不良事件典型案例進行分享，選擇一旦發生后果嚴重、涉及多學科合作、同個問題屢次發生難以解決等問題組織進行RCA分析，改進流程，方便病人，保證安全。

5.提高用藥安全性。強調正確的藥物在正確的時間通過正確的途徑給正確的病人，做到5個正確：藥物、劑量、病人、時間、途徑，完善用藥不安全事件報告，鼓勵及時上報藥品不良事件，嚴重事件及時與臨床藥學中心聯系。

6.抓關鍵安全質控點。關鍵病人：新入院、危重、轉科轉院轉運、大手術后病人及有發生醫療糾紛潛在危險的病人；關鍵護士：新調入、新畢業護士、長期假期或離院后返院護士、新獲得獨立夜班資格獨立上班護士、須特別關愛的護士；關鍵時段：節假日、工作繁忙、晚夜間；關鍵項目：護理核心制度、高危病人管理。

7.加強搶救儀器、設備物品的性能、安全性檢查，及時聯系維修保養，保持設備完

好率100%，保證搶救安全。.嚴格執行搶救工作制度和危重、疑難病例討論報告會診制度，嚴密觀察病情變化，全面、及時評估，落實危重病人壓瘡監測報告制度，會診指導，正確實施護理措施，記錄符合規范，搶救物品、藥品處于完好備用狀態。使用安全標識（醫用導管標識、過敏標識、防盜防燙傷、識別腕帶芯片標識、紅手環防走失意外標識、防跌倒/墜床等標識），做到警鐘長鳴。

9.嚴格遵守操作規程，遵照教育委員會2016年護理操作培訓考核計劃組織培訓考核，依照操作質控組討論修訂的評分標準，按計劃逐項落實，2016年把提高護士的床邊綜合能力考核和護士長、護士掌握個案追蹤檢查方法作為重點，把倡導有聲操作作為考核的關鍵點。

10.全院護理人員加強職業道德的自我修養，以醫院服務理念為指導思想，全體護士長、護士注重患者的就醫感受，護理流程圍繞著病人利益至上制定、不斷修訂，著眼于全院大局，提倡奉獻精神和慎獨精神。利用邵逸夫醫院、臺北醫學大學附設醫院護理對接平臺，2016年重在護理服務軟實力的提升為側重點，加強以護理細節為關鍵點的精細化管理。開展護理組長、總帶教考評競爭上崗制。護士長加強自身建設和人格魅力的培養，以模范帶頭行動帶動全體護士，做到嚴以律己，寬以待人。合理運用績效評估，系統地評估下屬人員的行為，運用激勵管理方法促進優秀護理人才成長。完善新分配護士轉正考核方案，計劃新分配護士定科方案，促進新分配護士不斷學習，提高自我。護理部組織開展各種質量改進方法的措施落實、推廣工作。每月病人滿意度的測評，結合醫院稽查室的問卷、電話、信件等滿意度調查，在護士長會議上進行反饋，對于表揚的護士及表揚信在金醫護理微信平臺進行廣而告之，提高護士美譽度、信任度和滿意度。

11.制定2016年《在職護士分層級培訓計劃》，遵照培訓計劃組織實施。各層級護理人員根據護理部2016年項目發展清單進行學分制考核。低年制理論、操作考核護理部每季抽考一次，病區每月每人操作考核一次，新護士一周年內操作考核每月二項，每季度護士長針對本專科護理內容（包括業務學習內容）出試卷組織閉卷考核一次，充分利用晨會進行提問，按照專科護理技能程序進行床邊綜合能力考核，結果記錄個人檔案，護士長及高年制護士利用交接班，對病區特殊病人進行重點分析，提出預見性護理防范措施，提高護士的專科護理能力。

12.重視護理病歷書寫，提高內在質量。根據《浙江省護理病歷書寫規范》、《金華市中心醫院護理病歷書寫要求》、《金華市中心醫院護理記錄單電子歸檔管理規定》、《金華市中心

醫院病歷歸檔管理規定》為指導，在護理病歷質控小組及護理書寫質控室的指導下，護士長為責任人，護理組長、科室病歷書寫質控員協助，負責歸檔病歷和現病歷的質量控制，做好基礎質控，科室層面每周抽查2份運行病歷（疑難病例、潛在糾紛傾向病例、跨學科病例等），護理書寫質控室對出院的每份病歷進行初查，每周重點查2份剛出院病人的病歷。病區護士長自查自糾并根據護理部質控室的反饋逐項解決問題，評價整改效果，層層把好書寫質量關。

13.更新知識提高業務水平：參加護理部組織的業務學習、行政查房，每月多團隊合作及典型案例分析各一次，片內業務學習每季度一次，安全教育每年2次，每半年組織疾病護理查房一次，每半年組織教學查房一次，重視查房的效果，對存在的問題及時提出整改措施并落實，10天內組織整改措施稽查。組織并按時參加院長學科綜合查房和院長醫療質量綜合查房的護理質量檢查講評。充分利用請進來、送出去的培養方式和護理學術對接平臺，鼓勵在職護理研究生教育、外出進修、參加學術活動、?？谱o士培養、外請專家授課、專家現場指導、繼續教育項目辦班等方式擴大護士知識面，要求學有所成，學有所享，學有所用。2016年計劃成立科研論文精品班，外請專家授課，以點帶面，提高我院護理學術水平。

14.建立全面的質量評價體系：完善護理人員的360度評價體系：自身評價、患者及家屬評價、科室評價、護理部評價，進一步完善護理質量及信息的收集、分析、反饋制度，護理部制定護理品質監測計劃表，科室層面根據自身特點制定相應的護理監測重點。各學科護士長組織并落實每月的護理監測項目自查、互查工作，檢查結果及時上報護理部。

15.會議制度：護理部每2周召開科護士長會議，每月召開執行委員會和護士長會議，每季度一次護理委員會會議，總結和布置工作，分析存在的問題原因、討論改進措施。強調會議效率。

護理部

2015.12.28

第五篇：醫院管理護理質量持續改進方案

醫院管理護理質量持續改進方案

一、根據醫院的總體規劃，結合本部門的特點及工作重點制工作計劃、月 工作計劃及周工作計劃。

二、根據工作計劃制定具體考核辦法。

三、按工作計劃及考核辦法檢查指導臨床護理工作，重點檢查實施及落實情況。

四、由護理部及護士長共同完成臨床科室護理工作質量檢查。

五、將檢查結果及時匯總、反饋給相關科室及人員。

六、針對檢查發現的問題及時制定整改措施，并將此措施告之全體護理人員。

七、護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進的參考，并作為護士長管 理考核重點。

八、護士長對臨床開展的新技術、新業務、新項目做好相關人員培訓并登記記 錄，制定相應護理常規，報護理部審批、備案。

護理風險防范措施

一、對全體護理人員進行質量意識、護理缺陷安全教育，樹立愛崗敬業精神，對工作具有強烈的事業心和責任感。

二、樹立“以人為本，滿意服務”的服務理念，用真心、真情為患者服務。

三、認真執行各項規章制度和操作規程，不斷更新專業知識，熟練掌握高新儀 器的使用，努力提高專業技術水平。

四、進行各項護理操作均需履行告知程序，對新技術、新業務、自費項目、創 傷性操作等需履行簽字手續。

五、工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。六、六、維護全局，搞好醫護配合，加強護患溝通。

七、按護理級別要求巡視患者，認真觀察患者病情變化，按要求規范書寫護理 記錄及一般患者護理記錄。搶救病人結束后6小時內據實補記。

八、進行各項技術操作時，要嚴格按操作規程，必須嚴格執行“三查七對”制度。

九、進行無菌技術操作時，嚴格執行無菌技術操作規范。

十、注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應。

十一、病房各類藥品放置有序，加強安全管理，確?；颊哂盟幇踩?。

十二、如出現護理差錯或護理投訴按規定及時上報科室領導及護理部，不得隱 瞞，并保存好病歷。

十三、護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態，護理人員要熟悉 放置位置，熟練掌握各種儀器的使用方法。

十四、按規定認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術、特殊檢查及 突然發生病情變化等患者要床頭交接班。

十五、按有關規定使用一次性醫療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現象發生。

十六、按規定處理醫用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。

十七、住院期間要保證患者安全，防止各種意外發生。

十八、對?？崎_展的新項目及新技術應及時制定護理常規，以使護理人員能夠 遵照執行。

各項護理操作前告知制度

1、遵醫囑落實各項護理操作前，向患者講解該項操作的目的、必要性。

2、操作前使患者了解該項操作的程序及由此帶來的不適，取得患者配合。

3、嚴格遵照各項操作規程進行，操作中注意語言、行為文明規范。

4、將操作程序詳細告知患者，避免不必要的誤會。

5、操作中不得訓斥、命令患者，做到耐心、細心、誠心地對待患者，護士應 熟練各項操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。

6、無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌性道歉，取得患者諒解。

重要護理操作告知制度

一、對高難度、風險性有創操作，實施前必須提前告知。

二、操作前向患者告知該項操作的目的、必要性和操作方法以及由此帶來的不 適或意外，取得患者配合。

三、必要時由患者家屬簽字。

四、操作中關鍵環節仍要隨時解釋，盡量減輕患者痛苦。無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌性道歉，取得患者諒解。

手術部位確認標識制度與規范

一、術前1日，責任護士遵醫囑對手術患者進行查對（內容包括：床號、姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位）。

二、經查對確認無誤后，對手術區域進行皮膚準備，并以無菌巾包裹，繃帶固 定。

三、在患者手腕上戴上腕帶，標明床號、姓名、手術名稱、雙側手術部位注明 左、右。

四、夜班護士認真檢查手術患者的術前準備情況，核對患者腕帶標識是否與醫 囑相符。

五、患者到手術室前，值班護士再次核對手術患者的床號、姓名、手術名稱及 部位，再次檢查皮膚準備情況。

六、手術病人確認程序：

1、接病人時，當班護士和手術室人員共同核對床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術名稱，確認無誤后雙方簽字，將患者送到手術室。

2、由手術室巡回護士核對簽字。

3、麻醉師與病人溝通確認后并簽字。

4、手術醫生術前再次核對病人的姓名、性別、年齡、手術部位（尤其是左右側），確認 無誤后簽字。

使用監護儀管理辦法

一、所有護理人員均應具備識別主要報警信息的基本知識與技能。

二、報警系統供應商每年檢修校正一次，每3個月設備科工程師進行檢修一次。

三、監護儀報警音量根據科室的具體情況設置，使護理人員能夠聽到警聲，但 又不影響其他病人。

四、報警音出現5秒內護理人員必須進行處理，先按“靜音/消音”鍵，使其靜音，通知醫師進行處理。如果病情需要重新調整報警界限，根據情況做相應處理。

五、交接班時，要查看上一班的主要報警信息，并注意觀察該項體征變化情況。

六、檢查指端擠壓情況，每4小時將指端SaQ2傳感器更換到對側。

使用輸液泵、注射泵的管理辦法

一、使用前認真閱讀使用說明書，熟練掌握其使用方法。

二、輸液泵沒有外滲報警，使用期間注意觀察注射部位有無隆起、外滲及紅腫。標本采集核對制度

一、護士應掌握各種標本的正確留取方法。

二、采集標本嚴格遵醫囑執行。

三、標本采集前認真執行查對制度，醫囑和檢驗單逐項核對無誤后，方可執行。

四、標本采集時要攜帶檢驗單再次核對確認病人（必要時病人參與確認）。

五、輸血、配血抽取標本時，必須兩人核對后抽取并簽名。

皮膚壓傷登記報告制度

一、發現患者出現皮膚壓傷，無論是院內發生還是院外帶來的，均要及時登記 上報。

二、24小時內通知護理部，由質控人員到科室核查，當日護士交班報告要有記 錄。

三、填寫皮膚壓傷觀察表

1、在“壓傷來源”欄中，注明發生科室。

2、在“轉歸”欄中，填寫出院、轉科、或死亡情況，如果轉科要填寫科室名稱； 在“預后”欄中，認真填寫皮膚狀況。

3、根據皮膚壓傷危險性評分表及分期，按要求填寫。

四、積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時準確記錄。

五、患者轉科時，將觀察表隨病歷一同交至所轉科室繼續填寫。

六、患者出院或死亡后，將此表及時上交護理部。

皮膚壓傷評估標準

一、褥瘡分期

Ⅰ期：受壓處皮膚發紅。

Ⅱ期：受壓的皮膚變成紫紅色，并有水泡形成，發紅范圍擴大。Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮層外露。Ⅳ期：傷口產生潰瘍，并深及皮下組織、肌肉、骨骼及其他組織，壞死組織成 黑色。

二、院外皮膚壓傷

病人入院或轉科時發現皮膚有問題，經護士及護士長確認上報填寫申請表，并 將治療護理結果通知質控組確認后給予加分，具體如下：

Ⅰ期：褥瘡痊愈 月質量總分加1分 Ⅱ期：褥瘡痊愈 月質量總分加2分 Ⅲ期：褥瘡痊愈 月質量總分加3分 Ⅳ期：褥瘡痊愈 月質量總分加4分 未愈或治療護理1周內出院或死亡不加分。

三、院內不可避免皮膚壓傷

嚴重低蛋白癥、全身高度水腫、癌癥晚期惡液質等患者，入院時未發生褥瘡，但有發生褥瘡的危險，護士長要及時上報護理部及質控組確認。通過采取有效預防措施未發生皮膚壓力傷，根據護理時間長短給予加分：月質量總分加1分。

四、院內皮膚壓傷

入院后病人出現皮膚問題未及時報告質控組確認，未采取積極有效的護理措施，被質控組檢查發現，視情節輕重給予減分及處理：

Ⅰ期：褥瘡 月質量總分減1分 Ⅱ期：褥瘡 月質量總分減2分 Ⅲ期：褥瘡 月質量總分減3分 Ⅳ期：褥瘡 月質量總分減4分

護理投訴管理制度

一、凡在護理工作中因服務態度、服務質量及自身原因或技術因素而發生的護理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或其他部門的意 見，均為護理投訴。

二、護理部認真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫工作并做好記錄。

三、護理部設有《護理投訴登記本》，記錄投訴事件的原因分析和處理經過、整改措施等。

四、護理部接到投訴后，及時反饋給護士長，督促有關科室認真核對事情經過，分析事發原因，總結經驗，接受教訓，并提出整改措施。

五、根據事件情節嚴重程序，給予當事人相應的處理。

1、給予當事人批評教育。

2、當事人認真做書面檢查，在科內備案。

3、向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。

4、根據情節嚴重程度給予相應的經濟處罰。

六、因護士違反操作規程給患者造成損失或痛苦，按《醫療事故處理條例》規 定處理。

七、護理部定期總結分析護理投訴并在護士長例會上公布，將有無投訴作為評 選優秀科室的重要依據。

護理病例討論制度

一、凡病情危重，危急生命或難度較大及大手術和新開展的手術以及死亡病例，均應進行護理病例討論。

二、討論由護士長和主管護師主持，病區護士均應參加。

三、討論時由責任護士匯報病史，介紹病人病情，目前采取的護理措施，效果，并提出問題。

四、主管護師及與會的其它護理人員，根據病人的病情，并結合病人的護理情 況，提出個人對護理病人的意見和建議。

五、外科大手術病例，要討論病人的術前、術后護理，預防術后病人可能出現 的護理并發癥。

六、對死亡病例的護理討論，參加搶救的護士，要匯報搶救的經過，護士長或主管護師就搶救配合，病情觀察，基礎護理，護理記錄等方面進行綜合分析，找出 護理上存在的不足，并提出改進措施。

七、討論情況分別記錄在護理病例討論記錄中。

危重病人報告制度

一、各科室對危重病人進行搶救治療，護士長應及時向護理部報告，以便護理 部掌握情況并協調協助各方面的工作，使病人得到最佳的護理。

二、需要報告的危重病人包括：

1、需要特殊護理的病人。

2、住院期間病情突然發生變化需搶救的病人。

3、病人因病情危重急診入院需進行搶救的病人。

三、報告程序及時間：

1、病房有危重病人時，當日由責任護士或主班護士報告護士長。

2、護士長接到報告后，當日查看病人并填寫“危重病人上報登記表”，然后立即 報告護理部。

3、護理部接到報告當日由專職人員到病房查看病人，檢查記錄指導協調護理 工作。

危重病人護理質量管理制度

一、對于特殊護理或一級護理的病人，護理工作要責任到人。

二、及時、清晰、準確地做好每位危重病人的護理記錄并有責任護士簽名。

三、隨時床旁巡視，觀察患者病情。發現病情變化應及時通知醫生并給予相應 處理。

四、危重、躁動患者的病床應有床檔防護。

五、嚴格執行查對制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯 事故的發生。

六、保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。

七、保證患者床單位整潔，及時為患者更換被服。

八、掌握患者的病情和治療護理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術時 間、手術名稱、治療用藥、飲食、護理要點、重要的化驗值、心理狀況等。

九、保證各種管道暢通并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷等情況發生，嚴格 執行病人意外登記、上報、記錄制度。

十、采取相應的措施，保證患者的醫療護理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情 況發生，嚴格執行病人意外登記、上報、記錄制度。

十一、熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報警的排除，儀器報警時 能及時判斷處理。

十二、患者發生緊急情況時，護士應沉著、熟練地應用緊急狀況下的應急預案。

十三、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取 有效的消毒隔離措施，預防醫源性感染。

糾紛病歷管理制度

一、當出現糾紛和醫療爭議，患者及家屬要求封存病歷時，病房要保管好病歷，以免丟失。

二、完善護理記錄，要求護理記錄要完整、準確、及時；護理記錄內容全面與 醫療記錄一致，如患者死亡時間、病情變化時間、疾病診斷等。

三、檢查體溫單、醫囑單記錄是否完整，包括醫生的口頭醫囑是否及時記錄。

四、可復印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病歷報告、護理記錄、出院記錄。

五、備齊所有有關患者的病歷資料。

六、迅速與科領導、醫務科（晚間及節假日與院總值班）聯系。

七、病歷封存后，由醫務科指定專人保管。

輸血查對制度

一、檢查采血日期，血液有無凝血塊或溶血及血袋有無破裂。

二、查對輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血 報告, , 有, 無凝血。

三、輸血前需兩人核對患者床號、姓, , , 名、住院號、血袋號、血型及交叉試驗結果、血制品種類和劑量，無誤后方可輸入。輸血時需注意觀察，保證安全。

四、輸血后再次查對以上內容。

五、血袋保留24小時，以備必要時送檢。

難免褥瘡登記匯報制度

難免褥瘡定義：以強迫體位，如：重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩定等病情需要嚴格限制翻身為基本條件，并存高齡（≥70歲）、白蛋白小于30g/L、極度消瘦、高度水腫、大 小便失禁等5項中的一項或幾項可申報難免褥瘡。

一、凡發生階難免褥瘡，無論是院內還是院外帶來的，均要登記并上報護理部。

二、24小時內通知護理部，由質控人員到科室核查。

三、填寫難免褥瘡觀察表，在“轉歸”欄中，要填寫出院、轉科或死亡情況，如 果轉科要填寫科名。在“預后欄”中，要填寫清楚皮膚狀況。

四、積極采取措施，密切觀察皮膚變化，并及時、準確記錄。

五、當患者轉科時，請將觀察表轉交所轉科室繼續填寫。

六、當患者出院或死亡后，將此表及時交回護理部備案。

七、如隱瞞不報，一經發現與科室月質控成績掛鉤，按院內發生褥瘡處理。

八、護士長應于褥瘡發生后實地查看病人，檢查責任護士褥瘡監控措施是否落 實。護理記錄記載是否客觀，監控措施是否得當，并給予相關指導。

保護性醫療制度和保護患者隱私制度

患者具有隱私權，隱私權必須得到保護。保護患者隱私是臨床倫理學尊重原則、有利原則和不傷害原則的體現和要求。由于，醫護人員在疾病診療活動中所處的地位特殊，會主動或被動地了解患者的病史、癥狀、體征以及個人的習慣、嗜好等隱私秘密。因此，醫護人員在執業活動中，有關心、愛護、尊重患者的義務和保護患 者隱私的義務。

一、醫護人員在實施診療過程中凡是涉及到患者的言語，可能對患者造成傷害，必須要執行保護性醫療，以免在患者面前談論，以及在無關人員面前提及，造成不 必要的傷害。

二、醫護人員在查房時，可能對患者造成傷害的病情分析必須在病室外進行。

三、患者的隱私在診療過程中僅向醫務人員公開，是不愿讓他人知道的個人私有領域，醫護人員有義務為其保守秘密，維護患者的各種利益，嚴格執行保護性醫 療制度，不得以任何方式泄露患者隱私。

四、醫護人員在為異性患者進行診療、護理過程中，必須有二人以上人員在場，并注意加強對患者的保護。

五、對于可造成患者精神傷害的疾病、生理上的缺陷、有損個人名譽的疾病等，要履行告知義務。在不違背保護性醫療制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧視患者，在向患者和家屬告知病情時，使用規范語言，特別要講究語言藝術和效果醫 學教,育網搜集整理。

行政部工作職責

一、在院長的領導下開展工作。

二、負責庫房、食堂、保潔及后勤采購部門的管理工作。

三、建立下轄新部門的崗位職責及工作目標的擬訂、執行及控制。

四、認真落實醫院各項規章制度，及時上傳下達，與其他部門緊密協作。

五、生產器具、辦公用品的登記、整理、維修、發放及保管。

六、保證醫療用品、辦公用品的供應，制定完整的采購計劃，報財務部批準。

七、對物品的進、出庫進行登記備查，做到周統計、月清查。

八、負責食堂餐票的上收及全院衛生工作的檢查、監督。

九、對辦公環境與設施的改善、整理、維護、安全等事項的處理。

十、各項用品的采購及備用金的支用與保管。

十一、表格、書刊、制度的印制、登記及處理。

十二、通訊設備及電話、寬帶網絡的管理。

十三、上級交代的其他事項的辦理

院感管理制度

一、環境管理

1、設單獨出入口和隔離室，并建立預檢分診制度，發現傳染病人或疑似傳染病者，應到所指定的隔離室診治，并及時消毒，同時在規定的時間內送疫情報告。

2、門診室保持整潔，堅持濕式清掃，定期通風通風換氣；每日用500mg/L的含氯制劑或二澳海因擦桌椅、診察床，地面每日濕拖2次，如有病人血液，體液，排泄物等污染時隨時消毒。每周至少徹底打掃衛生一次；床套，枕套每周更換2次，遇污染時隨時更換。

3、門診大廳、候診室每日用消毒液拖地1-2次。

4、各診室有流動水設施或消毒設備。

二、人員管理

1、工作人員上班應衣、帽整潔，不留長指甲，不戴首飾，不得穿工作服進食堂、會議或離院外出。

2、醫護人員接觸病人前后要肥皂流動水洗手，進行無菌操作前，接觸病人的分泌物、排泄物，血液及污染器械后和接觸可疑傳染病后應消毒液泡手，做診斷性治療或處理病人的分泌物、排泄物以及其它物品時應戴手套。

3、醫護人員在做侵襲性操作時，均應戴無菌手套，嚴格執行消毒，鋪無菌巾。

三、消毒隔離制度

1、體溫表用0.5%過氧乙酸二道法浸泡消毒，每日更換消毒液，使用前用冷水開水沖凈。

2、血壓計、聽診器、手電筒等每天用消毒液擦拭消毒一次，每周徹底清潔消毒一次。

3、靜脈注射、肌肉注射做到一人一針一筒一巾一消毒。

4、穿刺、換藥的器械、彎盤要先浸泡消毒后送供應室處理。

5、眼科門診一律按門診醫院感染管理制度執行，遮眼板一人一板，用后消毒。

6、五官科門診一律按門診醫院感染管理制度執行，檢查器一人一消毒。霧化吸入器、螺紋器、咬嘴及霧化罐每人每次用后用含氯制劑或2%過氧乙酸浸泡消毒，霧化器內的藥物配置按無菌操作原則，所用藥液開啟后24小早內可用，并注明開瓶時間。

7、門診手術室按照有關手術室醫院感染管理制度執行。

8、各科用過的棉簽、棉球、敷料等醫療用品，應放入污物袋封口焚燒。

手衛生與監管制度

在醫院感染傳播途徑中，醫務人員的手是造成醫院內感染的重要原因。規范洗手及手消毒方法，加強手部衛生的監管力度，是控制醫院感染的一項重要措施，也是對患者和醫務人員實行雙向保護的有效手段。

一、洗手的指征

1、進入或離開病房前。

2、在病房中由污染區進入清潔區之前。

3、處理清潔或無菌物品前。

4、無菌技術操作前后。

5、手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后。

6、接觸患者傷口前后。

7、手與任何患者接觸(診察、護理患者之間)前后。

8、在同—患者身上，從污染部位操作轉為清潔部位操作之間。

9、戴手套之前，脫手套之后。

10、戴脫口罩前后，穿脫隔離衣前后。

11、使用廁所前后。

二、手消毒指征

1、為患者實施侵入性操作之前。

2、診察、護理、治療免疫性功能低下的患者之前。

3、接觸每一例傳染患者或多重耐藥株定植或感染者之后。

4、接觸感染傷口或血液、體液之后。

5、接觸致病微生物所污染的物品之后。

6、雙手需保持較長時間的抗菌活性，如需戴手套時。

7、接觸每一例傳染性患者后應當進行手消毒；微生物檢疫人員接觸污物前應當戴一次性手套或乳膠手套，脫手套后應當進行手消毒。

三、手衛生的監督管理

1、嚴格按照洗手指征的要求進行規范洗手和手消毒。

2、使用規范的洗手和手消毒方法，并保證足夠的洗手時間。

3、確保消毒劑的有效使用濃度。

4、定期進行手的細菌學檢測。

5、定期與不定期監控各護理單元護理人員手衛生的依從性，對存在的問題提出改進意見。

查 對 制 度

三查：備藥時與備藥后查，發藥、注射、處置前查，發藥、注射、處置后查

八對：姓名、床號、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期

一注意：用藥后的反應

患者參與醫療安全管理制度

醫療安全是醫患雙方共同的責任，鼓勵患者參與醫療安全管理不僅充分體現了患者的權利，也詮釋了醫院以患者為中心的服務理念。診療過程中患者參與醫療安全有助于及時發現不良因素、可有效的避免醫療缺陷、保證醫療安全，增加醫療透明度，對構建和諧醫患關系將起到積極促進作用。為此，我院制定以下制度：

一、各臨床醫療，醫技科室醫務人員應針對患者的疾病診療信息利用入院宣教，病情告知，工休座談會等多種方式和機會等向患者（近親屬）提供相關健康知識的宣教，協助患方對診療方案的理解與選擇。

二、實施任何診療活動前，醫務人員應親自與患者或家屬溝通，取得患者或家屬的確認；其中特殊檢查(治療)、創傷性診治活動前需知情同意簽字確認，作為最后確認的手段，以確保實施操作等醫療行為的順利進行。

三、引導患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并向患者宣傳提供真實病情和有關信息對保障診療服務質量與安全的重要性。

四、針對患者的疾病和診療信息，為患者和家屬提供相關的疾病和健康知識的教育，協助患方對診療方案的理解與選擇。

五、主動邀請和鼓勵患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術、介入或有創操作前告知其目的、操作方式和風險，并請患者參與手術部位的確認。主動邀請患者及其家屬參與治療計劃的制 定、實施和醫療決策過程。最大限度地促進醫患溝通，有利于醫務人員根據患者病情及個體差異的不同制定出適應每個患者的詳細、科學的治療（手術）方案．當患者病情變化的時候能夠及時調整修改治療（手術）方案。以提高患者/家屬的知情權和自我護理能力，利于改善患者的健康狀況。

六、嚴格落實查對制度及身份識別制度?；颊呓邮苁中g，有創診療操作前醫務人員應主動邀請患方說出身份，并參與疾病診斷和部位、手術方式，操作項目的核對。標本采集、輸血、藥物使用等各類診療活動時，請患方自報姓名，診斷和相關藥物過敏或嚴重不良反應信息，醫患雙方主動查對。

七、需要使用設備或耗材的，為患者提供設備和材料的相關信息。讓患者對操作有所了解，以確認設備及耗材和患者身份具有惟一對應性，以及和相應費用的對應性。

八、藥物治療時，告知患者用藥目的與可能的不良反應，鼓勵患者主動獲取安全用藥知識，充分體現患者的知情權，并邀請患者參與用藥時的查對。

九、護士在進行護理和心理服務時，應告知患者護理操作的目的、操作的步驟、以及如何配合及配合治療的重要性。

十、對兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請人幫助和警示標識等辦法邀請患方主動參與防止患者跌倒事件的發生。

十一、定期向患者舉行醫療健康教育講座，宣傳參與醫療安全活動。

十二、醫院建立投訴機制，向患方公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑。

十三、落實出院患者回訪制度。醫院職能科室及病區進行進行出院患者回訪工作，并進行記錄小結分析。對患者治療效果，滿意度情況，改進意見等調查，同時對患者的健康促進進行指導，促進醫療持續改進。

流程：