第一篇：住院超過30天患者管理與持續改進報告

XX市人民醫院

住院時間超過30天患者管理與持續改進報告

為加強住院患者管理，促進醫療質量持續改進，保障醫療安全，減輕患者的經濟負擔，監控過度診療行為,完善服務流程，我院制定了《住院時間超過30天的患者管理與評價制度》，并在全院實施。根據規定要求科室要嚴格監控，及時對住院時間超過30天患者進行分析、評價，查找原因，持續改進。醫務科承擔監管責任，負責對超長住院日病例進行重點跟蹤，對住院日超長原因進行深度分析，查找存在的問題及缺陷，反饋并力促科室持續改進。現就我院2015年住院時間超過30天的患者進行評價分析，總結如下：

一、統計情況。

2015年1-12月，各科室上報醫務科住院時間超過30天的患者共160例，具體見下圖：

2015年各科室住院超過30天患者例數

（例）100

806040202006內一科內二科外二科外三科47258

ICU

二、延長住院日原因分析。

根據各科室住院超過30天患者的原因，分析出我院住院超過30天患者的原因如下:病情嚴重或因病情需要、患者于肇事方出現糾紛、患者不愿出院、出現其他并發癥等。

三、改進錯施。

1、由醫院感染管理科對全院醫務人員進行了院感知識培訓。

2、在三基三嚴培訓內容中增加了急診急救知識、基本技能等的培訓。

3、由醫務科組織對全院醫務人員進行了醫患溝通、知情同意、醫療事故風險防范等方面的培訓。

4、完善我院雙向轉診、預約轉診服務機制，對治療效果好，但需長期康復的患者，說服其下轉社區或鄉鎮衛生院恢復療養；對治療效果不理想或我院不具備診治能力的患者，說服其上轉對口支援或有預約轉診協議的醫院，做好轉送工作，確保患者安全。

5、針對出于個人目的（公費、糾紛、司法、保險、對方索賠等）延長住院日，浪費醫療資源的患者，要積極主動地說服其出院，通過宣傳教育來幫助患者及其家屬樹立正確認識。

6、個別科室對于住院超過30天患者上報積極性不高，科主任及科室人員應充分認識及時上報住院超過30天患者在醫院經營管理中的重要性，醫務科要督促各科加強住院病人的管理，規范診療工作流程，提高工作效率。

五、效果評價及持續改進。

今年各科室上報醫務科“住院超過30天患者管理與評價表”較往年更為完善，各科室逐漸重視對住院超過30天患者的管理工作，雖然在本年內我們取得了一定的效果，但是在今后的工作中，還要繼續落實整改措施，不懈努力，進一步降低我院住院超過30天人次。

醫務科

2015年12月31日

第二篇：(住院診療管理與持續改進)目錄（本站推薦）

（住院診療管理與持續改進）目錄

4.5.1

1.患者病情評估管理制度。

2.患者病情評估制度。

3.病情評估操作規范及程序 4.入院患者病情評估表

5.患者病情評估質量檢查及改進措施表（未填）6.患者病情評估培訓計劃 7.常用患者病情評估評分表

4.5.2 4.5.2.1 1.醫務人員臨床診療規范。

2.醫務人員診療行為規范化培訓計劃 3.規范醫務人員診療行為的培訓（課件）4.臨床規范用藥管理規定及細則 5.植入性醫療器械使用規范

6.醫院臨床診療規范檢查及改進措施表（未填）7.住院重點疾病評價表

8.重點病種質量控制效果分析表

4.5.2.2

1、嚴格各項檢查項目的適應癥及禁忌癥通知（7個臨床科室附件）

2、有創診療操作實施規范。

3、簽署醫療活動知情同意書的規定

4、大型設備陽性率統計上報通知

5、大型醫療設備陽性率檢查結果表

6、大型醫療器械陽性率分析與評估（例）需要3年 4.5.2.3 4.5.2.4 4.5.2.5

1、激素類藥物使用規范。

2、血液制劑的使用規范。

3、血液制劑使用的原則及管理制度。

4、激素類藥物分級管理制度。

5、激素藥物、血液制劑用藥評價分析表（未填）

4.5.3

關于科室分級管理及落實相關責任的規定

4.5.4

1、會診制度。

2、醫師外出會診管理的制度。

3、會診制度實施細則

4、科室會診制度落實檢查記錄（3年）4.5.5

1、患者出院指導制度。

2、出院病人隨訪制度

3、出院隨訪流程

4、出院指導單

5、出院小結、指導與隨訪情況總結評價（3年）

4.5.6 4.5.6.1

1、醫院科室質量與安全管理小組管理實施辦法(附小組活動模板)

2、臨床科室質量安全管理與持續改進評價標準

3、質量與安全管理培訓與教育計劃

4、科室臨床質量與安全小組分析評價 4.5.6.2

1、患者安全指標

2、住院重點疾病評價表

3、單病種質制指標

4、單病種質量指標監測表

5、醫院感染控制監測指標

6、合理用藥監測指標解釋（附表）

7、合理用藥指標(課件)4.5.6.3

1、住院病歷書寫制度與管理規定。

2、住院病例檢查、反饋、改進措施記錄（已有）（不全）

4.5.6.4

1、縮短患者平均住院日措施。

2、對臨床科室平均住院日規定

4.5.6.5

1、住院時間超過30天的患者的管理與評價制度。

2、住院時間超過30天的患者檢查監督表

3、住院時間超過30天的患者管理表

4、住院時間超過30天的患者原因分析及持續改進（例）需要3年

4.5.8

1、腫瘤化療藥物管理制度。

2、腫瘤化療藥物的分級管理。

3、腫瘤化學治療藥物不良反應處置預案

4、抗腫瘤藥物臨床應用指導原則

5、《市、縣級醫院常見腫瘤規范化診療指南(試行)》

需要臨床各科室制定的內容

1、各臨床科室在科室質量與安全管理工作制度，拿出工作職責、工作計劃、工作記錄、技術規范、操作規程、診療規范

2、各臨床科室質量小組定期自查、評估、分析、整改記錄。

4、各臨床科室質量與安全指標定期分析改進。

5、《市、縣級醫院常見腫瘤規范化診療指南(試行)》

如何執行的制度、流程？？

6、科室對住院超過30天患者 有評價分析記錄

7、各科室填寫重點疾病評價表（住院重點疾病、患者安全類指標；單病種質量監測指標；合理用藥監測指標；醫院感染控制質量監測指標）

8、各科室定期分析質量與安全指標的變化趨勢

9、各科室病歷質控員，對病例質控活動記錄。

需要臨床科室填寫的表格

1、入院患者病情評估表

2、住院重點疾病評價表

3、大型醫療設備陽性率檢查結果表（B超、CT室、MRI室）

4、住院時間超過30天的患者管理表

有評價分析記錄

5、患者安全指標表

6、單病種質量指標監測表

7、醫院感染控制監測表

8、合理用藥監測指標表

住院診療管理相關培訓安排

1、患者病情評估培訓（內容：評估制度、程序，評估表填寫）

2、醫務人員臨床診療規范培訓（包括：檢查、診斷、治療、用藥、植入醫療器械）

3、臨床診療指南、疾病診療規范、藥物臨床應用指南培訓。

4、臨床抗菌藥物分級管理、抗菌藥物臨床應用指導原則培訓，考核

5、山東省《病例書寫基本規范》作為三基、崗前培訓重點內容

6、質量與安全管理培訓與教育

第三篇：住院診療質量管理與持續改進實施方案

住院診療質量管理與持續改進實施方案

（此方案適合各臨床科室）

根據醫院醫療質量管理委員會的質量管理實施方案要求，結合科室實際，對我科住院診療質量管理與持續改進特制定本方案：

一、成立“科室質控小組”，人員由科主任、護士長、質控醫生、質控護士等人員組成。

二、質控小組對本科室質量管理負總責，科主任是第一責任人。

三、科室開展的各項診療技術項目必須符合醫院開設的診療項目，開展新技術應申報醫院批準。

四、認真執行各項醫療制度尤其是醫療核心制度，如病歷書寫制度，查房制度，醫囑制度，會議制度，病歷討論制度，交接班制度，合理用藥，合理檢查，輸血管理制度等。

五、診治流程及要求：

1.新進病人，值班醫生或經管醫生應及時接診，詢問病史，體格檢查，開出輔助檢查等，八小時內必須完成首次病程記錄，作出初步診斷，制定出治療方案，24小時內完成入院記錄。

2.認真執行三級醫生查房制度，診斷不準確，療效不佳的要及時組織討論、會診，需要告知患方用意的要及時告知并簽字。

3.各項診療活動必須有醫療文書記錄，上級醫生要認真及時督促，檢查下級醫生的醫療文書，質控醫生、質控護士對住院病歷要認真審核，及時歸檔上交質控科。

4.經管醫生要對每一位出院病人進行出院指導及隨訪工作，并作出登記備查。

六、加強醫患交流，及時化解矛盾，防范醫療糾紛。

七、對科室人員進行培訓指導，不斷提高整體水平，發揮團隊作用。

八、每月或不定期召開科室質控會議，總結經驗，發現問題，提出改進意見和措施，醫療質量安全與績效獎懲掛鉤，以更好的保證醫療質量安全，讓病人放心、滿意。

醫療質量安全監測指標見醫院質量管理實施方案。

（）科質控小組

2015年01月5日

第四篇：住院時間超過30天患者分析持續改進

鹽城新東仁醫院

2013年住院時間超過30天患者

分析持續改進

為了進一步加強我院住院患者的管理，促進醫療質量持續改進，保障醫療安全，減輕患者的經濟負擔，監控過度診療行為,完善服務流程，按照《江蘇省二級綜合醫院評審評價標準》最新要求，制定我院《住院時間超過30天的患者管理與評價制度》，現已實施一年多。

嚴格監控并及時對住院時間超過30天的患者進行分析、評價，查找原因，持續改進。醫務科承擔監管責任，負責對超長住院日病例進行重點跟蹤，對住院日超長原因進行深度分析，查找存在的問題及缺陷，反饋并力促科室持續改進。現將我院自規定實施以來，住院時間超過30天的患進行評價分析，總結如下：

一、檢查概況

我院自六月份以來，住院時間超過30天的患者，4個臨床科室共報送醫務科17例。

二、延長住院日具體原因分析

1.病情復雜、危重，不適宜出院

部分患者為惡性腫瘤晚期，全身多發轉移，惡病質，需住院對癥支持治療；部分患者合并病種多，治療復雜，住院時間延長；部分疾病病程長，治療復雜。

2.治療所需時間長 如體外放療所需時間較長，多超過一個月；高壓氧康復治療、糾正貧血療程較長，皮膚軟組織壞死長期換藥等、部分手術術前準備所需時間較長。

3.患方個人原因

如交通事故、工傷等未達成處理意見，與對方存在糾紛；部分患者存在異地醫保報銷問題；部分患者因公費醫療，病情雖不重但拒絕出院或轉診下級醫院；另外，偶有患者為就診方便而拒絕向上級醫院或下級醫院轉診。

4.術后并發癥

部分患者手術后發生切口感染、吻合口瘺等并發癥，需進一步處理，從而延長了住院時間。

5.涉及疾病確診過程與轉科

如膿血便原因，首診科室為消化科，經完善相關輔助檢查確診結腸癌后轉外科手術治療，確診過程及轉科銜接占用住院時間；部分疑難病例確診較難，住院時間延長。

6.過度診療或服務流程不合理、與所在科室發生醫療糾紛等其他原因

上報病例中無醫療糾紛病例，不存在過度診療或者診療服務流程不合理等問題。

三、超長住院日病例分析

17例上報病例中，超長住院日8例，因病情重或需處理并發癥而不宜出院的共4例；另外4例屬于病情較穩定，但因與第三方糾紛或其他個人原因而拒絕出院。

四、改進錯施

1.加強門診流程管理，優化門診布局，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待，改善患者就醫體驗，優先處置急危重癥患者，及時收治，進行必要的檢查和針對性的治療，以盡快控制病情、縮短住院時間、減輕患者負擔。

2.加強急診檢診、分診，落實首診負責制，通暢急診、檢驗科、影像科、住院處、手術室、ICU、普通病房等單元間的轉接流程，及時救治急危重癥患者、收治需住院治療的普通患者。

3.檢驗科、影像科、病理科等相關輔助科室在規定時限內出具檢查報告，以減少治療等待時間，如因標本不合格等原因無法出具報告，需及時與臨床科室溝通；檢查量較大的部門需合理安排預約順序，以盡量優化診療流程、縮短住院時間。

4.遵守各項規章制度和操作規程，提高業務水平，做好消毒隔離，嚴格執行手衛生，控制院內感染、減少并發癥。

5.規范診療常規，完善臨床路徑與單病種質量管理，縮短平均住院日。嚴格執行疑難危重病例討論制度，必要時聯合多學科會診，制定最佳診療計劃。

6.嚴格落實各項核心制度，做好各部門間銜接，優化轉科流程，為患者提供及時、有效的診療服務。

7.完善我院雙向轉診、預約診療服務機制，對病情穩定，但需長期康復的患者，說服其轉診下級醫院；對治療效果不理想或我院不具備診治能力的患者，說服其就診上級醫院，做好轉送工作，確保患者安全。

8.加強醫患溝通、知情同意、醫療事故風險防范等方面的培訓，提升醫療告知水平，爭取患者的理解，減少隔閡，預防醫療糾紛。

9、針對出于個人目的（公費醫療、交通事故、工傷、對方索賠等）延長住院日，浪費醫療資源的患者，要建立有效溝通，積極主動地說服其出院，通過宣傳教育來幫助患者及其家屬樹立正確認識。

個別科室對于住院超過30天患者上報積極性不高，科主任及科室人員應充分認識對住院超過30天患者進行管理評價的重要性，醫務科將會督促各臨床科室加強住院病人的管理，規范診療工作流程，提高工作效率。

第五篇：住院患者管理規定

住院患者管理規定

1、院合管辦負責醫保、合作醫療患者的入院審核工作。審核項目包括：（人證對照、持證住院、搭車開藥、大額處方及病種審核）。

2、住院處負責按比例收取經審后的參保患者醫療費。（合作醫療患者：只收實際產生住院醫療費總額的60%；醫保患者：只收實際住院醫療費總額的40%，多退少補，其余的40%和60%的醫療費由醫院替患者出面向有關部門協商解決。）

3、有下列情形的住院醫療費全額收取，并出院時不予以報銷。

（1）、參保患者無證住院的；

（2）、醫保患者持證住院，但所在單位部分未交費的；

（3）、參保患者有證，但住院時未來得及拿證的，且住院三日內未取回的；

（4）、未獲得主管醫生和護士的允許私自掛帳離院的；

（5）、人為變更病種住院，騙取保險費的。

4、財務科（白琳）負責監督檢查參保患者醫療費的比例收取情況。發現問題及時查明原因，告知主管醫生護士和患者本人。

5、主管醫生和護士負責參保患者結帳出院，如患者無正當理由出院未結帳的主管醫生、護士每人罰款50.00元。

6、患者掛床到上級醫院診查的必須由業務院長和科室主任審批。

7、患者掛床到上級醫院就診一周內未回來的主管醫生、護士負責辦理出院手續。出院結算單由醫務科保管。

注：患者入院時接管患者的醫生和當班護士視為主管醫生和護士。