第一篇：住院診療管理標準學習與文件準備

住院診療管理標準學習與文件準備

《醫(yī)療護理服務規(guī)定》---醫(yī)務處、護理部

《住院患者評估管理》---醫(yī)務處、護理部

《對住院患者評估數(shù)據(jù)、信息的分析和整合流程》---統(tǒng)計室 《衛(wèi)生部單病種質量控制標準》---醫(yī)務處

《臨床路徑管理實施辦法》---醫(yī)務處

《醫(yī)師告知、患者知情同意制度》---醫(yī)務處

《醫(yī)院處方點評制度》---藥劑科

醫(yī)院臨床診療指南---各臨床科室

醫(yī)院疾病診療規(guī)范---各臨床科室

醫(yī)院藥物臨床應用指南---藥劑科

大型設備檢查陽性率的定期分析和評價---設備科 抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估制度---醫(yī)務處

醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理---信息科

激索類藥物使用指南與分級管理---藥劑科

血液制劑的使用指南與分級管理---藥劑科

腫瘤化學治療使用指南與分級管理制度---藥劑科 《主診醫(yī)師負責制度》---醫(yī)務處

《三級醫(yī)師查房制度》---醫(yī)務處

《病歷書寫規(guī)范要求》---醫(yī)務處

《出院規(guī)定》---醫(yī)務處

《圍術期管理規(guī)定》---醫(yī)務處

《病歷書寫管理規(guī)定》---醫(yī)務處

《單病種過程質量等質控指標統(tǒng)計分析》---醫(yī)務處 《會診制度》---醫(yī)務處

《病例討論制度》---醫(yī)務處

《醫(yī)師外出會診和邀請院外醫(yī)師會診管理規(guī)定》---醫(yī)務處 院內會診管理制度與流程---醫(yī)務處

醫(yī)師外出會診管理制度與流程---醫(yī)務處

《評估管理規(guī)定》---醫(yī)務處

《出院患者隨訪制度》---護理部

患者的出院指導與隨訪制度---護理部

隨訪有效性總結分析與評估制度---醫(yī)務處

病歷書寫基本規(guī)范---醫(yī)務處

住院病歷質量臨控管理規(guī)定---醫(yī)務處

住院病歷質量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng)---醫(yī)務處

臨床科室出院患者平均費用、住院日指標標準---醫(yī)務處 《診療過程等待、延遲主要項目處理程序》---醫(yī)務處

住院時間超過30天的患者進行管理與評價制度---醫(yī)務處 《急性心肌梗死規(guī)范診治手冊》（心內科已編寫）《心力衰竭規(guī)范診治手冊》（心內科已編寫）

《冠狀動脈旁路移植術規(guī)范診治手冊》（心外科已編寫）新生兒科：

新生兒病室建設與管理規(guī)范

新生兒病室護人員配備及人員梯隊結構表

感染辦：

新生兒室感染管理規(guī)范

第二篇：住院診療管理方案

住院患者診療管理方案

為了保證醫(yī)療質量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀科學的評估，醫(yī)生能夠做出詳細科學的治療計劃，當病情變化的時候能夠及時調整修改治療方法，使患者得到科學有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關文件精神要求，結合我院實際情況，醫(yī)院醫(yī)務科、護理部聯(lián)合制定住院患者管理制度。

一、具有中級職稱及以上資質醫(yī)務人員為就診患者提供規(guī)范同質化服務

1、所有住院患者，入院后均由有中級職稱及以上資質醫(yī)務人員為患者的病情進行評估，醫(yī)師在入院記錄中記錄，護士在患者入院評估表中記錄。

2、病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、輔助檢查結果等途徑，根據(jù)疾病的診療規(guī)范，對患者的心理、生理、社會、經濟狀況、病情嚴重程度、全身狀況、支持能力等做出綜合評估，用于指導對患者的診療活動。

3、患者評估的重點范圍包括但不限于：住院患者評估、手術前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，包括手術后評估、出院前評估等。重點加強手術前、麻醉前、急危重患者、高齡患者的病情評估（具體分類詳見住院患者評估表）

4、醫(yī)護人員對患者的評估具有相互印證性，為患者的診療方案提供依據(jù)，醫(yī)院職能部門定期實施檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評估工作，對考核結果定期分析，及時反饋，落實整改，保證醫(yī)療質量。

二、科室嚴格按照臨床診療指南、規(guī)范及藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為

1、各臨床科室應參照各級衛(wèi)生行政部門、專業(yè)學術團體制定的的《診療指南》與《操作規(guī)范》，結合我院現(xiàn)有資源，制定本專業(yè)主要病種的《診療指南》及各項診療操作的《操作規(guī)范》；

2、各科室應根據(jù)醫(yī)學的發(fā)展需要，每年定期對臨床指南及規(guī)范進行更新與改進，禁止使用已明顯落后或不再適用的指南及規(guī)范，具體工作由科室主任負責，在本科室內落實完成。新的《診療指南》與《操作規(guī)范》應先培訓、后執(zhí)行。

3、嚴格規(guī)范臨床指南/規(guī)范的臨床準入制度，凡引進本院尚未使用的新臨床指南/規(guī)范，首先需由本專業(yè)科室進行可行性研究，在確認其安全性、有效性及實用性評定基礎上，本著實事求是的科學態(tài)度進行臨床實踐，經科室集中討論和科主任同意后，填寫“臨床指南/規(guī)范更新申請表”交醫(yī)務科，由醫(yī)務科抽調醫(yī)療質量與管理委員會至少3名相關專家進行評估。

4、醫(yī)務科負責收集、整理各臨床科室制定的《診療指南》與《操作規(guī)范》，定制成冊，并負責對各科室的培訓及執(zhí)行情況進行監(jiān)督管 理。每年更新需要≥5%，至少每兩年組織對各科室的《診療指南》與《操作規(guī)范》進行重新修訂。

5、各科室在執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)原指南/規(guī)范存在缺陷，應及時進行修改，并提供充分的修改理由，如衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳或權威醫(yī)療機構的修改依據(jù)。

6、按照重慶市衛(wèi)計委要求及醫(yī)院要求，科室按照文件要求執(zhí)行臨床路徑，達到相應文件要求。

7、按照臨床診療指南、規(guī)范及藥物臨床應用指南要求，明確排除禁忌，選擇適宜的臨床檢查，對于有創(chuàng)檢查，需要完善知情同意告知，并向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可；

8、依據(jù)相應檢查及診斷結果，對診療計劃進行變更和調整；對重要的檢查、診斷陽性與陰性結果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中。

四、規(guī)范使用與管理抗菌藥物、腸道外營養(yǎng)療法、激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范與腫瘤化學治療等特殊藥物的規(guī)范使用

1、抗菌藥物臨床應用實行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。根據(jù)抗菌藥物分級，按使用權限將臨床醫(yī)師分級如下：一級權限醫(yī)師、二級權限醫(yī)師和三級權限醫(yī)師；

2、藥劑科每月對全院25%具備抗菌藥物處方權的醫(yī)生所開具的處方進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方。點評結果在內網上進行公示。醫(yī)院每月根據(jù)點評結果，對合理使用抗菌藥物的醫(yī)師，予以表 彰和獎勵；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院進行通報；點評結果納入科室和醫(yī)務人員績效考核的重要依據(jù)，按月兌現(xiàn)。

3、醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，取消其抗菌藥物處方權： 1）抗菌藥物培訓考核不合格；

2）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的； 3）未按規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴重后果的； 4）開具抗菌藥物處方牟取私利的。

4、嚴格掌握糖皮質激素治療的適應證。糖皮質激素是一類臨床適應證尤其是相對適應證較廣的藥物，但是，臨床應用存在未嚴格按照適應證給藥，如單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用。

5、注意停藥反應和反跳現(xiàn)象。糖皮質激素減量應在嚴密觀察病情與糖皮質激素反應的前提下個體化處理，要注意可能出現(xiàn)的以下現(xiàn)象：

①停藥反應：長期中或大劑量使用糖皮質激素時，減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質危象，需及時搶救。

②反跳現(xiàn)象：在長期使用糖皮質激素時，減量過快或突然停用可使原發(fā)病復發(fā)或加重，應恢復糖皮質激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。

6、藥事管理與藥物治療學委員會同醫(yī)務科每年對臨床科室的糖皮質激素類藥物使用情況進行1-2次專項點評，并對不合理用藥情況進行干預，進行持續(xù)質量改進；醫(yī)院將糖皮質激素合理使用納入醫(yī)療質量和綜合目標管理考核；

7、醫(yī)護人員應掌握抗腫瘤藥物的相關不良反應及藥液滲漏發(fā)生時的應急預案和處置辦法。一旦出現(xiàn)給藥部位藥液滲出，需及時采取相應的對癥處理，以減輕對患者造成的局部損害。有較大刺激性的藥物應采取深靜脈給藥方式；

8、醫(yī)院藥事管理和藥物治療學委員會全面負責抗腫瘤藥物臨床應用管理，建立健全管理制度，促進、指導、監(jiān)督抗腫瘤藥物臨床合理應用。定期組織開展安全與合理用藥知識培訓；定期或不定期進行監(jiān)督檢查，對不安全使用、不合理用藥情況提出糾正與改進意見；

五、加強住院診療活動質量管理

1、科室診療小組組長須由副主任醫(yī)師及以上人員擔任。對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫(yī)療質量與安全。組長的產生應由科室推薦上報醫(yī)務科，醫(yī)務科報院長辦公室批準，并將診療小組組成人員名單在醫(yī)院內公示，人事科備案。若診療小組組長人員變動，應按診療小組組長任免程序辦理。

2、組內根據(jù)患者的病情評估，制訂出適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等；實行組內聯(lián)合查房制度，針對患者的病情需要，及時調整診療方案。

3、診療小組必須對該小組分管患者的所有診療工作負責，應嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制和診療小組負責制。科主任和科室醫(yī)療質量管理小組每月對各個診療小組的工作進行考核，結果與該組的績效考核掛鉤，并做好相關記錄。

4、醫(yī)院職能部門對住院診療進行質量監(jiān)督管理，通過病歷質控要求上級醫(yī)師對診療方案核準率達100%。

六、建立科室質量與安全管理體系

1、科主任為第一責任人，全面負責科室醫(yī)療保健質量與安全管理，執(zhí)行醫(yī)療保健質量與安全管理和持續(xù)改進相關任務。科主任根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療保健質量與安全管理計劃制定科室醫(yī)療保健質量與安全管理控制指標及持續(xù)改進計劃，制定每月管理重點內容，組織落實與考評，主持全科醫(yī)療保健質量月、季、分析會議

2、科室要做好日常醫(yī)療保健質量、安全管理工作，根據(jù)科室特點進行醫(yī)療保健質量、安全管理檢查、評價，每月自查一次，平時隨機抽查。月底召開科室醫(yī)療保障質量與安全管理會議，對本月情況進行分析總結，制定整改措施，進行效果評價，記錄在持續(xù)改進本上，由科主任審閱后簽字負責。職能部門在醫(yī)療保健質量與安全管理查房中提出的意見科室要組織反饋和整改落實，有持續(xù)改進記錄。

七、院內會診及醫(yī)師外出會診管理

1、多學科會診由醫(yī)務科牽頭，各學科主任協(xié)調，各主要學科的專家參與，對診療過程中遇到的疑難和復雜病例進行討論，共同商討患者的診斷，為其制定最佳的綜合治療方案。對不能確診的疑難重癥患者或經復診仍不能確診者，首診科室對患者診治全面負責，嚴禁推諉，貽誤病情。

2、對需要多學科會診的患者，經患者或家屬同意后由首診醫(yī)師或接診醫(yī)師填寫《重慶市婦幼保健院多學科綜合診療會診申請表》并交到醫(yī)務科，醫(yī)務科根據(jù)《重慶市婦幼保健院多學科綜合診療會診申請表》的內容通知相關科室參加多學科會診。

3、醫(yī)務科須定期分析評價多學科會診工作，及時發(fā)現(xiàn)和解決工作 中存在的不足，持續(xù)改進多學科會診質量，并反饋給相關臨床、醫(yī)技科室。

4、對于院外會診的、醫(yī)務科在接到會診邀請電話及會診邀請函，了解需會診患者情況、邀請醫(yī)院、會診目的及時間后，及時與相應科室負責人聯(lián)系，在不影響本科室正常業(yè)務工作和醫(yī)療安全的前提下，科室應及時安排副高職稱以上（特殊情況下可派高年資主治醫(yī)師）的醫(yī)師外出會診。夜間、法定節(jié)假日受邀的急會診，由醫(yī)院行政總值班行使外出會診聯(lián)系職責，聯(lián)系相應科室二線醫(yī)生，用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應當及時補辦書面手續(xù)，并加蓋醫(yī)院公章后交我院醫(yī)務科。

5、醫(yī)師在外出會診時不得違反規(guī)定接受邀請會診醫(yī)院的報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。原則上邀請會診醫(yī)院支付會診費用應當統(tǒng)一支付給會診醫(yī)院；如條件不允許，邀請會診醫(yī)院可現(xiàn)場交付會診醫(yī)師本人，由會診醫(yī)師上繳醫(yī)院財務科。醫(yī)院按照收取會診費的80%支付給會診醫(yī)師。醫(yī)師會診完畢后，應要求邀請會診醫(yī)院填寫《重慶市婦幼保健院院外會診追蹤評價表》，加蓋公章后交回本院醫(yī)務科。

6、醫(yī)務科建立醫(yī)師外出會診管理檔案，加強對醫(yī)師外出會診的管理，涉及違規(guī)、違紀的行為應及時向院領導匯報，并將醫(yī)師外出會診情況與其考核相結合。

八、嚴格出院隨訪的管理

1、護士嚴格執(zhí)行出院醫(yī)囑，按照出院病人工作流程協(xié)助病人辦 理出院；認真做好出院病人的健康教育工作；對即將出院的病人、將出院的注意事項如：信息、活動、飲食、用藥、復查等告訴病人；針對不同疾病制定相應的健康知識手冊，交給病人及家屬，以便出院后進一步閱讀和掌握；科室建立出院登記本，記錄患者姓名、地址、聯(lián)系電話，以便進行隨訪和指導，同時將科里的電話及負責護士姓名留給患者，有事隨時可以聯(lián)系；

2、病員出院一周內，由主管醫(yī)師主動對病員進行跟蹤、隨訪確保患者對醫(yī)院的服務質量滿意，科主任為科室隨訪的總負責人，對隨訪工作負有監(jiān)督管理責任。

九、加強院科兩級住院病歷質量控制體系

1、成立病歷質量管理委員會：醫(yī)院院長擔任主任，成員由主管副院長、醫(yī)務科科長、護理部主任、臨床科室主任組成，負責全院病歷質量統(tǒng)籌管理工作。有院級病歷質控小組：主管副院長擔任組長，成員由相關職能科室人員及院級病歷質控醫(yī)師組成，負責全院病歷質量檢查與持續(xù)改進工作。成立科室病歷質控小組：科主任擔任組長，成員由科室病歷質控醫(yī)師、病區(qū)護士長、質控護士組成，負責本科室病歷質控工作。

2、建立住院病歷質量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng)，職能部門履行監(jiān)管職責，每季度有相應的評價、分析及反饋記錄

十、對全院住院患者平均住院日及超過30天的患者進行管理評價

1、入院前能做的或能夠預約的檢查、檢驗項目全部在門診完成，提高門診診斷的確診符合率，規(guī)范診療行為，開展單病種質量管理和 臨床路徑工作。

2、提高科間會診質量及效率，嚴禁出現(xiàn)推諉、推責和以大量輔助檢查代替會診意見的現(xiàn)象，提高床位有效使用率。

3、開展日間手術及擇期手術預約管理等，可以通過醫(yī)療流程優(yōu)化、合理配備人員及手術設備，充分發(fā)揮麻醉復蘇室的作用，延長手術室的開放時間，縮短連臺手術銜接時間和休息日開展擇期手術。

4、科室工作人員必須嚴格執(zhí)行核心制度，嚴格控制住院患者住院時間，凡住院超過30天的患者，各臨床科室必須嚴格監(jiān)控和加強管理。科室對住院時間超過30天的患者應作為大查房重點，每月定期對患者長時間住院的原因進行討論、分析和匯總；

5、醫(yī)務科對各科室住院超過30天的患者進行檢查，定期總結、分析；對未按照要求定期評估或定期總結、分析的科室，醫(yī)院將在醫(yī)院質量管理會上通報，并納入科室或病房考核。

第三篇：重癥醫(yī)學科管理標準學習與文件準備

重癥醫(yī)學科管理標準學習與文件準備——重癥醫(yī)學科、呼吸二科、心內一科、心內二科、心內三科、神經外科、新生兒科，神經內一科、神經內二科、兒科、急診外科 《ICU/CCU收治轉出標準》

《ICU/CCU轉入轉出流程》

重癥醫(yī)學科技術規(guī)范

《藥品管理和使用制度》

《生命支持治療流程》

《心肺復蘇搶救程序》

《昏迷患者醫(yī)療護理流程》

《臨終關懷服務規(guī)范要求》

重癥醫(yī)學科儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用規(guī)范與流程 重癥醫(yī)學科人員資格準人及授權管理制度與程序

重癥醫(yī)學專業(yè)理論和技能培訓制度

重癥醫(yī)學專業(yè)高風險技術操作授權、評估和再授權制度

第四篇：(住院診療管理與持續(xù)改進)目錄（本站推薦）

（住院診療管理與持續(xù)改進）目錄

4.5.1

1.患者病情評估管理制度。

2.患者病情評估制度。

3.病情評估操作規(guī)范及程序 4.入院患者病情評估表

5.患者病情評估質量檢查及改進措施表（未填）6.患者病情評估培訓計劃 7.常用患者病情評估評分表

4.5.2 4.5.2.1 1.醫(yī)務人員臨床診療規(guī)范。

2.醫(yī)務人員診療行為規(guī)范化培訓計劃 3.規(guī)范醫(yī)務人員診療行為的培訓（課件）4.臨床規(guī)范用藥管理規(guī)定及細則 5.植入性醫(yī)療器械使用規(guī)范

6.醫(yī)院臨床診療規(guī)范檢查及改進措施表（未填）7.住院重點疾病評價表

8.重點病種質量控制效果分析表

4.5.2.2

1、嚴格各項檢查項目的適應癥及禁忌癥通知（7個臨床科室附件）

2、有創(chuàng)診療操作實施規(guī)范。

3、簽署醫(yī)療活動知情同意書的規(guī)定

4、大型設備陽性率統(tǒng)計上報通知

5、大型醫(yī)療設備陽性率檢查結果表

6、大型醫(yī)療器械陽性率分析與評估（例）需要3年 4.5.2.3 4.5.2.4 4.5.2.5

1、激素類藥物使用規(guī)范。

2、血液制劑的使用規(guī)范。

3、血液制劑使用的原則及管理制度。

4、激素類藥物分級管理制度。

5、激素藥物、血液制劑用藥評價分析表（未填）

4.5.3

關于科室分級管理及落實相關責任的規(guī)定

4.5.4

1、會診制度。

2、醫(yī)師外出會診管理的制度。

3、會診制度實施細則

4、科室會診制度落實檢查記錄（3年）4.5.5

1、患者出院指導制度。

2、出院病人隨訪制度

3、出院隨訪流程

4、出院指導單

5、出院小結、指導與隨訪情況總結評價（3年）

4.5.6 4.5.6.1

1、醫(yī)院科室質量與安全管理小組管理實施辦法(附小組活動模板)

2、臨床科室質量安全管理與持續(xù)改進評價標準

3、質量與安全管理培訓與教育計劃

4、科室臨床質量與安全小組分析評價 4.5.6.2

1、患者安全指標

2、住院重點疾病評價表

3、單病種質制指標

4、單病種質量指標監(jiān)測表

5、醫(yī)院感染控制監(jiān)測指標

6、合理用藥監(jiān)測指標解釋（附表）

7、合理用藥指標(課件)4.5.6.3

1、住院病歷書寫制度與管理規(guī)定。

2、住院病例檢查、反饋、改進措施記錄（已有）（不全）

4.5.6.4

1、縮短患者平均住院日措施。

2、對臨床科室平均住院日規(guī)定

4.5.6.5

1、住院時間超過30天的患者的管理與評價制度。

2、住院時間超過30天的患者檢查監(jiān)督表

3、住院時間超過30天的患者管理表

4、住院時間超過30天的患者原因分析及持續(xù)改進（例）需要3年

4.5.8

1、腫瘤化療藥物管理制度。

2、腫瘤化療藥物的分級管理。

3、腫瘤化學治療藥物不良反應處置預案

4、抗腫瘤藥物臨床應用指導原則

5、《市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南(試行)》

需要臨床各科室制定的內容

1、各臨床科室在科室質量與安全管理工作制度，拿出工作職責、工作計劃、工作記錄、技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范

2、各臨床科室質量小組定期自查、評估、分析、整改記錄。

4、各臨床科室質量與安全指標定期分析改進。

5、《市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南(試行)》

如何執(zhí)行的制度、流程？？

6、科室對住院超過30天患者 有評價分析記錄

7、各科室填寫重點疾病評價表（住院重點疾病、患者安全類指標；單病種質量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標）

8、各科室定期分析質量與安全指標的變化趨勢

9、各科室病歷質控員，對病例質控活動記錄。

需要臨床科室填寫的表格

1、入院患者病情評估表

2、住院重點疾病評價表

3、大型醫(yī)療設備陽性率檢查結果表（B超、CT室、MRI室）

4、住院時間超過30天的患者管理表

有評價分析記錄

5、患者安全指標表

6、單病種質量指標監(jiān)測表

7、醫(yī)院感染控制監(jiān)測表

8、合理用藥監(jiān)測指標表

住院診療管理相關培訓安排

1、患者病情評估培訓（內容：評估制度、程序，評估表填寫）

2、醫(yī)務人員臨床診療規(guī)范培訓（包括：檢查、診斷、治療、用藥、植入醫(yī)療器械）

3、臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南培訓。

4、臨床抗菌藥物分級管理、抗菌藥物臨床應用指導原則培訓，考核

5、山東省《病例書寫基本規(guī)范》作為三基、崗前培訓重點內容

6、質量與安全管理培訓與教育

第五篇：住院診療組織及管理內容

住院診療組織及管理內容

一、住院診療組織

住院診療組織是指對入院病員實施診療活動、發(fā)揮診療功能的組織設置及醫(yī)療技術人員能級結構方式。目前我國綜合性醫(yī)院住院診療組織，通常由三部分構成一個完整的運行系統(tǒng)。

1.聯(lián)絡組織 設住院處，負責門、急診與住院診療的聯(lián)系，辦理病員出、入院，安排調整床位、住院經濟核算，協(xié)調解決住院中遇到的各項事務問題；

2.中心組織 由接納病人住院并直接從事診療活動的病房組織及與診療活動直接相關的醫(yī)療技術科室所組成；

3.支持組織 為住院診療活動正常進行提供藥品、器械、設備、后勤生活供應等部門單位。

病房組織是診療組織的基層單位，處于運行系統(tǒng)的中心地位。病房診療單元，直接接受科主任與科護士長領導。一個單元內設病床30～40張，并分成若干診療小組固定住院醫(yī)師負責一定床位病人。診療單元中由住院醫(yī)師，主治醫(yī)師、主任醫(yī)師按比例組成三級結構，實施負責制，并配置相應的護理人員成為組織的核心。

病房診療單元劃分原則：按醫(yī)院所處社區(qū)自然條件、經濟狀況、疾病譜、重點疾病、重點人群分布及本院接納病員能力設計床位總數(shù)及各病房床位比例；根據(jù)本院醫(yī)療技術人員素質、醫(yī)療技術水平、專科特色確定病房分布劃分方式；按醫(yī)療服務需求的不同層次及特殊診療需要設計病房規(guī)格范圍。

二、住院診療管理內容

（一）住院診療程序

制定住院診療程序是維持醫(yī)院正常運轉的必備條件。

1.入院 制定入院標準，嚴格區(qū)別開急性、慢性、老年、康復期及各專科病人，防止各種病人兼收并治，把有限的床位安排最需要者以提高效率。無論何種形式入院均應由經治醫(yī)師開住院通知單，辦理手續(xù)。2.出院 制定出院標準，由經治醫(yī)師對符合出院條件病人作住院診療總結，并完成病案，下達醫(yī)囑，予以出院。

3.轉院 經院內會診對不適宜在本院繼續(xù)診療的病例，如法定須到專科醫(yī)院診治的傳染病、精神病、性病；或疑難病例而其他醫(yī)院具有診治該病高水平的專科設置應轉院治療，并嚴格遵守轉院規(guī)定，明確轉院去向。4.死亡病例處理 病情危重的搶救病例，腫瘤病人及高齡住院有生命危險者，應向家屬交待預后以作好臨終前各項準備。病員死亡按死亡病員料理事項處理，并迅速送往太平間。安慰家屬、動員遺體解剖，糾紛病例必須履行尸體解剖規(guī)定手續(xù)。當班醫(yī)護人員作好各項搶救記錄，完成病案并作好死亡病例討論準備工作。5.出具醫(yī)療文書證明 由于交通肇事、民事糾紛、醫(yī)療保險、司法程序等需要在住院診療期間索要證明者增多，為穩(wěn)定醫(yī)療秩序，應與當?shù)蒯t(yī)療行政、公安、交通等管理部門協(xié)同配合，作出關于病情、傷情、護理級別證明的管理規(guī)定。醫(yī)護人員個人不得隨意接受妥托出具證明。

（二）檢診

檢診是病房醫(yī)護人員對新入院的病人首診過程，是醫(yī)療決策的首要環(huán)節(jié)，要求及時，認真、準確。檢診階段要完成床位安排、初期診察、急、危重病例搶救，及實施診療前的各種準備，為繼續(xù)診療奠定基礎。通過檢診醫(yī)患雙方開始思想交流，醫(yī)護人員以真誠熱情的態(tài)度，全面細致地收集病史，詳盡的物理檢查，運用現(xiàn)代化醫(yī)療設備有目的重點檢測，給病人及家屬以安全、信任感；病人訴說病疾痛苦道出就診目的，同時適應醫(yī)院環(huán)境調解心理狀態(tài)；雙方協(xié)調配合使醫(yī)師能夠較好地判斷病情演變，疾病部位，性質，病因并提出診治方案。

（三）查房

查房是醫(yī)護人員巡視病人的通稱，是基本醫(yī)療活動。查房目的是及時了解病人病情、心理、生活情況，明確診斷，制定和調整診治方案，提高治療效果。查房也是醫(yī)院管理者對住院診療質量監(jiān)督檢查采用的重要手段。查房是發(fā)揮三級結構功能的主要方式，應不斷完善、強化。

1.組織方式 有主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級查房，三級醫(yī)師臨床業(yè)務查房是查房活動中心，由各診療單元主任醫(yī)師負責實施。上級醫(yī)師查房大體分為準備、查房、討論處理三階段。此外還有護理、醫(yī)療行政等查房活動。

2.查房內容《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》對查房作出了明確規(guī)定和具體要求，各省又根據(jù)各地實際提出了規(guī)范標準，應嚴格執(zhí)行。住院醫(yī)師查房，包括收集病史、體格檢查、提出化驗及醫(yī)技檢查項目，病情觀察，書寫病案，擬定診療計劃；主治醫(yī)師查房，如補充修正病史，全面正確地檢診，指導病案書寫，解決病例疑難問題，確定診治方案；主任醫(yī)師查房，分析病例，從理論與實踐的結合上解決診療遇到的問題，確定診療方案，指導下級醫(yī)師并進行臨床教學。各級醫(yī)師查房內容有層次，深度的不同，但必須是基礎資料可靠準確，分析判斷切合病例實際，指導具體，效果明顯。

3.查房時限 對查房規(guī)定必要的時限，使醫(yī)師醫(yī)療活動按規(guī)律進行是查房質量的基本保證。住院醫(yī)師應保證足夠的時間接觸病人，每天至少兩次查房即晨間查房及下班前巡視。主治醫(yī)師查房，應有一定的時間查閱資料，采取定期重點查房與臨時查房相結合，通常每周2～3次。主任醫(yī)師負責病房診療單元的查房業(yè)務指導，每周1～2次典型查房。

4.查房重點 住院診療以對個體診療活動體現(xiàn)對群體疾病的認識，因而查房應按入院病人所處的不同時期有所側重。初期尤其重視臨床基礎活動，了解病情，準確收集資料，及時診斷，確定治療方案；中期集中分析推斷，按照醫(yī)療診治規(guī)律對病例診療疑點難點逐個解決；后期按診療病例的預定診療目標總結評價。同時要注意對新入院、急危重、疑難病例及突發(fā)事故傷員、特殊病員的查房。

5.查房效果評定 三級醫(yī)師查房效果的考核，不僅有利于提高查房質量促進各級醫(yī)師重視這一基礎實踐活動，而且是醫(yī)療質量的重要保證。查房效果評定內容：（1）查房組織形式，查房程序是否標準。（2）查房責任是否清楚。（3）查房內容是否完整。（4）查房指示是否及時落實。（5）病人滿意度如何。

查房效果評定方法：建立三級醫(yī)師查房登記冊，查閱查房活動內容；檢查病案核實查房質量；實地考察醫(yī)師對病人病情、診療情況的了解、掌握程度；參加主任醫(yī)師查房活動，評價總體效果；調查病人對查房的意見。綜合各項結果評分，并將信息反饋診療小組。

（四）會診

會診是指對疑難重癥病例、涉及多學科的綜合病癥、搶救危重病例及醫(yī)療技術難題等請求診療小組以外的醫(yī)師提供診治意見、給予指導時，所采用的診療方式。

1.會診形式 按會診涉及學科范圍分有科內會診、科間會診、多科系會診、院際間會診；按病情緩急程度，會診時間要求有急、重危病例的急會診，慢性病例、疑難病癥的擇期會診；為教學需要或臨床經驗交流而設的定期會診。

2.會診要求 會診目的要明確、要求具體；提出會診科室準備好資料，會診者認真作好準備；會診時雙方醫(yī)師親自診察病例、分析病情，確定診察方案，作好記錄，并按時檢查實施會診意見的情況。

3.會診資格 科內會診由主治醫(yī)師參加，科間會診一般由中級以上職稱者擔任，疑難病例由高級職稱者前往。

（五）病例討論

為總結臨床、教學經驗，對具有代表性或特殊病例集中各級醫(yī)師智慧，采取的集體討論式的診療活動。病例討論由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師提出并主持，與全院醫(yī)療活動相關的病例討論由科主任提出報院里批準。按不同目的確定參加病例討論人員范圍。

1.疑難病例討論 雖經多次會診仍未達到診療預期目的，通過討論解決疑難問題，討論過程對各級醫(yī)護人員臨床思維有啟迪作用；

2.隱患病例討論 存在醫(yī)療缺陷但未造成嚴重不良后果，通過討論總結經驗教訓，提高防范意識； 3.手術病例討論 作術前討論，明確手術方案，起到預防醫(yī)療缺陷的效果，特別對具有高難技術要求的病例尤為重要；

4.死亡病例討論 為總結經驗提高搶救、診療水平所進行的常規(guī)討論；

5.臨床病理討論 對罕見、少見死因不明的病例，經病理證實原因清楚，對提高臨床診治水平起重要作用的討論； 6.教學典型病例討論 病例典型、起示范作用；

7.出院病例討論 終末醫(yī)療質量評價形式。病例討論時，各級醫(yī)護人員充分發(fā)表見解，提出有論據(jù)的觀點，形成集中統(tǒng)一的意見，防止流于形式。

（六）計劃診療

醫(yī)師對入院病人的診療過程實行的醫(yī)療質量自我監(jiān)督、自我調控方法。計劃診療內容包括對個體病例擬定的診治計劃及病情演變估計對策，群體疾病病種診治方案及實施過程中對診療措施的修正，并對診療效果作出判斷，使診療在宏觀控制下做到按計劃進行。計劃診療以文字表達，能描述質量指標；也可用表格式顯示，有清晰、簡明優(yōu)點。

計劃診療由住院醫(yī)師擬定，主治醫(yī)師修正，主任醫(yī)師決策。通過各級醫(yī)師查房、監(jiān)督檢查實施情況。

（七）醫(yī)囑

醫(yī)師以醫(yī)囑單的形式下達的必須履行的具有強制性的指令性醫(yī)療文書，必須嚴肅認真執(zhí)行。1.長期醫(yī)囑 醫(yī)囑維持時間超過24小時，相對穩(wěn)定有規(guī)律、連續(xù)進行的診療措施。

2.臨時醫(yī)囑 根據(jù)病情需要所采用的臨時性診療措施，需及時迅速執(zhí)行。為保證醫(yī)囑的真實性和準確性，由經治醫(yī)師親自填寫醫(yī)囑，上級醫(yī)師監(jiān)督檢查。

3.下達醫(yī)囑的要求 下達醫(yī)囑必須填寫清楚確切時間，核對病人姓名、年齡、住院床號。內容要求按衛(wèi)生部制定的醫(yī)院工作制度中規(guī)定的標準執(zhí)行。下達醫(yī)囑后應復核一遍，然后簽字。取消、更改醫(yī)囑應有明顯標志（如用紅筆書寫）。執(zhí)行醫(yī)囑時，對醫(yī)囑表達不清楚、內容不確切的應要求重新開出并詢問明白，不可馬虎從事。

（八）病歷書寫

病歷是診療過程中，醫(yī)護人員對病員所患疾病發(fā)生、發(fā)展變化，診治經過，治療效果及病人心理狀態(tài)、治療反應等真實的記錄；是醫(yī)療、教學、科研、醫(yī)院科學管理不可缺少的資料；是評價醫(yī)療質量，考核醫(yī)師技術水平，收集醫(yī)療統(tǒng)計原始資料的依據(jù)；還是某些人出生、死亡日期，有病休息等證明的實據(jù)檔案，因此醫(yī)護人員必須以認真負責的精神和實事求是的科學態(tài)度書寫好病歷。

1.基本要求 真實完整，文字精練，字跡清晰，科學性強，表達準確，標點符號運用正確，層次分明，重點突出，關鍵性情節(jié)因果關系交待清楚，及時完成，計量單位標準。

2.結構要求 ①首頁：熟悉首頁要求各項意義及填寫依據(jù)標準，尤其是涉及診斷、治療、院內感染等項的判斷必須實事求是，防止隨意性。首頁各項有問必答，不可空項；②住院病歷：住院病人病情，要求記載全面、內容系統(tǒng)完整；③第1次病程記錄：住院病程演變的首次記載，為診療過程作對比的基礎資料。重點記錄入病房當時病情檢查情況、診療緊急措施，或初步診療計劃；④手術記錄：術前診斷、術前討論、術中手術方式、術后當日情況、圍手術期注意事項；⑤重大醫(yī)療技術操作實施經過：在診療過程中采取的重大醫(yī)療技術操作，關系到醫(yī)療安全、診療參考價值，必須寫清指征、操作步驟、結果，如各種侵襲性檢查、介入性治療，各種血管造影等；⑥最后一次病程記錄：對入院診療作終結前的記錄，與首次病程記錄相呼應，明確出院時病情狀況；⑦三級醫(yī)師查房記錄要求：住院醫(yī)師負責具體住院病歷的書寫，及時記錄病情變化，及診療業(yè)務活動內容、措施、病人治療反應等。主治醫(yī)師對重要診療問題及病情等應補追記錄，對住院醫(yī)師診療意見的修改及依據(jù)，不使用“同意”、“贊成”等語言，而應具體指出哪些應作，如何作?對主任醫(yī)師查房重點記錄分析指導意見。查房時逐級監(jiān)督，記錄必須層次清楚，重要環(huán)節(jié)查房意見上級醫(yī)師親自過目修改；⑧出院記錄：診療的階段性總結，具有法律書證作用的重要文字材料。重點放在采取何種診療措施解決入院時診療問題，病程、病情演變對比清楚。

3.書寫責任 住院醫(yī)師書寫住院病歷、診療各項記錄、病程演變、上級醫(yī)師查房意見；主治醫(yī)師審查或補充；主任醫(yī)師全面審查病案，合格后簽字以示負責。

4.時限要求 及時書寫病案，原則上每次診療實施結束即應完成記載，以為其他醫(yī)師繼續(xù)診治提供資料，使全診療過程連續(xù)快速進行。具體要求按部發(fā)《醫(yī)院工作制度》及各院規(guī)定執(zhí)行。

5.病歷質量評審要求 病歷質量評審實行三級監(jiān)督檢查制度。一級自我監(jiān)督，以診療小組為單位，主治醫(yī)師通過查房對病案及時修正并按標準評估，出院時作總評分；二級評審由診療單元主任醫(yī)師全面評價；三級評審由院指定病案管理專家專審，提出評審級別。對病歷存在的問題歸類總結公布，優(yōu)秀病歷展示獎勵。

（九）晨會與值班制度

（1）晨會是醫(yī)護人員交流診療信息，保持診療環(huán)節(jié)連續(xù)性進行的醫(yī)務組織形式，屬病房工作例會。由病房負責人主持，全體人員參加，通常由值班醫(yī)護人員報告病人流動情況，重危及手術病例、接受特殊檢查前后病情變化，及值班時間內病人情況，對需要立即解決的問題當場決定。每周利用1次晨會傳達上級指示，晨會應有記錄，時間一般不超過20分鐘。

（2）值班制度是在夜間、節(jié)假日及集體學習、勞動和會議等時間，設值班醫(yī)護人員履行巡視病房，完成新入院、危重病人及急診會診醫(yī)療診治任務和急癥手術。遇到重大問題及復雜疑難病例需立即解決的及時向上級請求報告，并寫好病歷及病程記錄。

（十）隨訪

隨訪是住院診療工作的延續(xù)，是開展家庭醫(yī)學、進行全面綜合性醫(yī)療服務的途徑，應引起重視并成為制度。現(xiàn)階段隨訪任務，主要是對重點疾病、重點人群延續(xù)治療，建立家庭醫(yī)療服務網絡。

三、重癥監(jiān)護病房的組織管理

（一）概念

1.定義 加強醫(yī)療病房（Intensive Care Unit簡稱ICU）或稱重癥監(jiān)護病房，是加強醫(yī)護力量、運用先進技術對危重病進行監(jiān)控和強化治療的新型病房組織形式。ICU不局限于對癥治療，而是著重于監(jiān)護病人的生命功能并使之穩(wěn)定。

2.特點 收治對象是有生命危險但仍有救治可能的各種危重病人，包括高危術后、中毒、嚴重創(chuàng)傷、各種休克、心力衰竭、急性呼吸功能衰竭、慢性阻塞性肺病患者的急性發(fā)作、急性腎功能衰竭、代謝性疾病危象、中樞神經系統(tǒng)疾病、其他嚴重創(chuàng)傷如多發(fā)性損傷、破傷風和重癥肌無力等。不收治傳染病、精神病和需長期治療的慢性病。設備精良：除一般病房應有設備外，配備特殊醫(yī)療器械及應用電子計算機技術裝備的監(jiān)護儀，和各種高精度醫(yī)學儀器。危重病醫(yī)學的臨床基地：危重病醫(yī)學（Critical Care Medicine CCM），是以整體觀念為指導，研究疾病進入多臟器損害時的特點，探討各臟器間相互關系及其治療措施的新學科。ICU的建立是危重病醫(yī)學發(fā)展必須出現(xiàn)的組織形式，而又從組織上為危重病醫(yī)學的研究提供臨床基地。工作模式新穎、節(jié)律快、銜接緊湊。這就要求醫(yī)護人員必須努力提高自己的專業(yè)水平，以艱辛、踏實、有效地工作，團結協(xié)同才能完成重癥監(jiān)護任務。3.組織形式 一般分為專科ICU和綜合ICU。

（1）專科ICU 設在本專科的病區(qū)內仍由專科醫(yī)師管。專科ICU實際是專科治療在高技術支持下的延續(xù)。如心血管內科的CCU（Core Navy Care Unit或Cardiac Care Unit），呼吸內科的RCU（Respirotary Care Unit），新生兒的NCU（Neuratal Care Unit），心胸外科的TCU（Thoracic Surgical Unit）、麻醉科的恢復室（Recovery Room RR）、免疫ICU、血液ICU??，腎病監(jiān)護室（Renal Care Unit），現(xiàn)在還不斷分出專門收治腦卒中、內、外各專科ICU。

（2）綜合ICU 獨立的病區(qū)，綜合ICU補充專科ICU的不足，以集中處理多科問題為工作內容。由屬危重病醫(yī)學的專業(yè)醫(yī)師管理，本章重點論述綜合ICU，其原則也適用專科ICU。

（二）意義

（1）建立重癥監(jiān)護病房，是提高重危病例搶救質量的先進組織形式。傳統(tǒng)搶救重危病例，局限在本專科診治單元內的搶救室進行。搶救方式簡捷，以治原發(fā)病為主導，采用器械簡單。重癥監(jiān)護病房應用現(xiàn)代科技的各種手段對病人進行集中的管理，密切的生理監(jiān)測，早期強化的和均衡的治療、細微的護理，在思維方式、專業(yè)的治療思想上尤其重視各臟器間的相互關系，符合重危病危重期的規(guī)律，因而搶救成功率提高，死亡率下降。

（2）集中使用各種臨護儀、復蘇裝置等現(xiàn)代化儀器設備，有利于提高使用效益，便于維修保管、積累生物醫(yī)學工程應用經驗，推動醫(yī)學發(fā)展。

（3）開設重癥監(jiān)護病房標志著危重病醫(yī)學的建立和發(fā)展，是培養(yǎng)危重病專業(yè)醫(yī)師、護理技術等人材的陣地，是提供高質量醫(yī)療服務的場所之一。

（三）組織原則

1.從實際出發(fā) 因地治宜，因院治宜。建立發(fā)展ICU必須從實際出發(fā)，資金和設備應該集中使用，充分利用資源，不允許有眾多的分散設置。根據(jù)病種需要，醫(yī)療力量的特點，建立適合本院需要的ICU，通常是傾向于綜合ICU，以提高使用率，也利于經驗的積累和總結，提高搶救成功率。2.基本條件

（1）醫(yī)院規(guī)模 在有條件的大、中型醫(yī)院中建立，以確保人材、資金和病人病種來源。

（2）人材條件 我國危重病醫(yī)學發(fā)展尚處在起步階段，ICU的專業(yè)醫(yī)師很少，學科帶頭人可由具有豐富臨床經驗、雄厚理論基礎、知識面廣的高級職稱專科醫(yī)師擔任，醫(yī)師以高年資住院醫(yī)師以上的年青醫(yī)師為骨干，進行定向培訓。在未進入綜合ICU前應在各科系輪轉，以強化綜合知識能力。護理人員及其他工作人員如檢驗人員等按需要對口定向培養(yǎng)以建立完整的ICU體系人才。人員要固定或相對穩(wěn)定。（3）設備條件 配備能開展心肺腦復蘇的基本設施及ICU監(jiān)護儀等。3.規(guī)格和設施

（1）位置區(qū)域 專科ICU設在本科病房內，綜合ICU另設病區(qū)，位置應與手術室、血庫、影像檢查科、中心實驗室等捷道相通，并與全院其他科室聯(lián)絡便利的區(qū)域；室內設計充分考慮預防院內感染的要求，建筑色調、自然采光及戶外綠化利于病人安靜及改善病人精神面貌。

（2）床位數(shù) 可按照各醫(yī)院接收病種，搶救、危重病例數(shù)擬定相應比例。監(jiān)護病床數(shù)占總床數(shù)的3～4%之間，其中綜合ICU在1%左右，ICU一般設4～6張床，最多不過10張床位為一個監(jiān)護區(qū)較合理，按一般標準，單間一個床位應占20平方米，2個床位每床應占面積15平方米。ICU總面積為全部床位應有面積的2倍，以便設立輔助用房。

（3）人力配備 ①醫(yī)師：專科ICU仍由原專科醫(yī)師按普通病房一樣管理，如病床在8張左右，由本專科一名主治醫(yī)師輪流分管。綜合ICU由專職危重病專業(yè)醫(yī)師負責管理。除主任外由主治醫(yī)師以上專業(yè)骨干1～2名主持并負責日常醫(yī)療和組織工作，由本專業(yè)醫(yī)師及病人的原專科管床住院醫(yī)師2～4人協(xié)助進行日常醫(yī)療業(yè)務工作。②護士：設專職護士長1～2人，護士數(shù)以保證病人能得到高質量的監(jiān)護要求為原則，病床和護士數(shù)比約是1∶2～1∶3。其他人員按實際需要而定。

（4）設備設計 ①必備設備：病房應有一般設備及特殊醫(yī)療器械、如氣管切開器械、人工呼吸機、除顫器、起搏器、心電圖機、移動X線攝影設備、簡易呼吸功能測定儀、床邊監(jiān)護儀、ICU專用檢驗設備及快速化驗設備、必要的電子計算機和終端設備，醫(yī)院內24小時服務的血氣分析儀；②一次性應用材料如：頂端帶球囊漂浮導管（Swan-Grnz導管）、中心靜脈插管、腹膜透析管、各種型號靜脈注射套管針、及其他常規(guī)用品；③有條件時可添置其他儀器裝置，如注射器泵，自備血氣分析儀??；④適應自己ICU特點的其他特殊設備。儀器設備選購中根據(jù)我國特點宜注重實惠耐用，基本功能夠用并可靠。

（四）管理要求

1.實行政策導向，保證危重病學科發(fā)展 危重病醫(yī)學面臨著廣闊的新領域，臨床工作艱辛，打開工作局面，需花費相當精力，科室、人員間相互配合緊密，又要創(chuàng)立新的思維方式、管理者必須從政策上實行傾斜，使高科技勞動能在價值上得到實現(xiàn)。當遇到困難，發(fā)生脫離ICU宗旨的現(xiàn)象時，及時查找原因予以解決，在資金、人力物力上給予保證，使其正常發(fā)展。

2.健全工作常規(guī) 制定危重病人出、入ICU條件，按綜合ICU專業(yè)特點、根據(jù)臟器功能定出監(jiān)護項目及每個臟器功能不全或衰竭標準、制定操作、搶救程序，控制院內感染的各種措施，按照收治病人原發(fā)病的不同制定適合自己的特點的各種常規(guī)。

3.嚴格工作制度和各種崗位責任制 危重病人病情瞬間驟變，必須嚴格工作制度和各種崗位責任制，特別對ICU的維護應提出具體要求，同時建立醫(yī)療文書檔案，有適合自己特點的醫(yī)囑格式、各種記錄表格等。4.培養(yǎng)專業(yè)人員 制定培訓規(guī)劃，加強人材培養(yǎng)，以適應危重病發(fā)展的需要。

四、病區(qū)標準化管理

病區(qū)標準化管理是醫(yī)院目標管理總體規(guī)劃的組成部分，主要內容有病區(qū)管理制度化、醫(yī)療技術規(guī)范化、病房設施規(guī)格化、醫(yī)療質量標準化。標準化管理強調運作的統(tǒng)一、協(xié)調、簡便，是高質量、高效率完成住院診療的保證措施。

（一）病區(qū)管理制度化

病區(qū)管理制度是對醫(yī)護人員的醫(yī)療護理行為的規(guī)定；對病員及其家屬的要求；診療全過程中可能出現(xiàn)醫(yī)療事件的防范，以及明確各級各類人員崗位責任等，對關鍵性制度如病歷書寫、急癥搶救、手術前討論、查房、會診、查對、交接班、疑難病例討論、死亡病例討論、消毒、隔離制度等嚴格執(zhí)行并應經常檢查實施情況，使管理制度起到維持醫(yī)療工作正常運行，規(guī)范人員行為的作用。

（二）醫(yī)療技術規(guī)范化

住院診療過程是對人體實行診療，其本身具有侵襲性，在解除病人病疾的同時也帶來損傷，治療同時也有某些副作用，個人診療行為差別較大，某些診療措施還具有盲目性，診療判斷標準掌握的也有隨意性，因此必須規(guī)范醫(yī)療技術標準，減少隨意性，提高自覺性，保證醫(yī)療質量，實現(xiàn)醫(yī)療安全。醫(yī)療技術方法標準多為原則性規(guī)定，如各種疾病的診斷標準、治療原則??，醫(yī)療技術操作標準，是實際技術操作的程序要求和質量要求，如各科通用的技術操作常規(guī)，各專科診療技術操作常規(guī)等。醫(yī)療技術規(guī)范應結合本院實際及操作中關鍵環(huán)節(jié)作出明確清楚的程序規(guī)定。

（三）病房設置規(guī)格化

良好的診療環(huán)境，便利工作的各種設置，使醫(yī)護、病人共處在能調解雙方情感，利于診療的氣氛中是診療工作順利進行的重要條件。因此病房設置要合乎診療需要標準、規(guī)格和設置統(tǒng)一。包括建筑上的規(guī)格及室內設置，醫(yī)療衛(wèi)生標準等。以病房為中心的規(guī)格化科室還包括觀察室、手術室、供應室、監(jiān)護室、嬰兒室、待產室、分娩室、搶救室、處置室等。

四、醫(yī)療質量標準化

為確保住院診療質量達到預定目標，必須預先制定醫(yī)療質量標準。任何傳統(tǒng)診療項目，要保證質量必須有標準，沒有標準就談不上質量。常用的終末質量指標如入、出院診斷符合率、門診、出院診斷符合率、手術前后診斷符合率、各種疾病的治愈、好轉、重危病搶救成功率、醫(yī)療缺陷分析、床位周轉次數(shù)、病床使用率、收治病人數(shù)量、平均住院日以及單病種、單病例的醫(yī)療質量標準等，均屬醫(yī)療質量標準內容。目前許多醫(yī)院正在開展綜合醫(yī)療質量評估，摸索出不少經驗，同時也對病人自身評價社會評估的意義作了認真研究。如何將綜合評價辦法運用于住院診療管理，并摸索出簡便的計算法也是醫(yī)院管理者要關注的課題。