第一篇：缺陷分析總結報告

軟件缺陷A software bug occurs when one or more of the following five rules is true: 1.The software doesn't do something that the product specification says it should do.2.The software does something that the product specification says it shouldn't do.3.The software does something that the product specification doesn't mention.4.The software doesn't do something that the product specification doesn't mention but should.5.The software is difficult to understand, hard to use, slow, or in the software tester's eyes will be viewed by the end user as just plain not right.如果出現了下面的一種或多種情況，即說明軟件中出現了缺陷： 1軟件沒有實現產品說明書中指定的應該實現的功能

2軟件實現了產品說明書中指定的不應該實現的功能，即超出了產品說明書中指定 的范圍 3軟件實現了產品說明書中沒有提及的功能

4軟件沒有實現產品說明書中沒有提到但是他應該實現的功能

5軟件測試人員認為軟件難于理解，不易使用，運行速度緩慢，或者最終用戶認為 軟件不符合行業操作流程和規范，是明顯不管理缺陷的第一步是定義缺陷。

缺陷不可避免1軟件是人類編寫的，人難免會犯錯誤，這必然給軟件留下不良的痕 跡。2相比其 他類型的項目，軟件項目具有鮮明的行業特點。軟件產品與傳統產品 有很多不同的特征，如不可見性、靈活性高度的復雜性。

軟件錯誤：指在軟件生命周期內的不希望或者不可接受的人為錯誤，將導致軟件缺 陷的的產生 軟件故障：指在軟件運行的過程中出現的一種不希望或者不可接受的內部狀態 軟件失效：軟件運行時產生的一種不希望或者不可接受的外部行為結果，是系統對 用戶要求的偏離，是一種面向用戶的概念。

需求規格說明書是軟件缺陷最多的地方（1）主要是因為 用戶一般是非計算機專業 人員，軟件開發人員和用戶的溝通本身就存在比較大的困難，對要開發的產品功能 理解不一致（2）由于軟件產品還沒有設計、開發、完全靠想象力去描述系統的實 現結果，所以有很多特性還不夠清晰3用戶的需求總是在不斷的變化的，這些變化 如果沒有在產品規格說明書中得到正確的描述，就容易引起前后文、上下文的矛盾（4）部分開發人員對規格說明書不夠重視，在規格說明書的設計和寫作上投入的 時間和人力不足（5）有時整個開發隊伍的溝通也不夠充分，可能只有設計師或者 項目經理得到更多的信息較多

每個階段注入的缺陷在本階段就被發現和清除是最佳選擇：1因為前期階段注入的 缺陷在后面階段被發現和消除的代價高得多2軟件缺陷發現或解決的越晚，修復軟 件缺陷的代價就越高3修正錯誤的代價不是隨著時間線性增長，而是幾乎呈指數級 增長的。

軟件缺陷報告記錄哪些缺陷信息：缺陷類型（系統、數據、數據庫、接口、功能、安全性、兼容性、性能、界面）、內容說明、備注

用哪些狀態來標識和跟蹤軟件缺陷：提交、打開、拒絕、修復、關閉、推遲、重新打開

為什么缺陷的嚴重性和優先級不是一一對應的嗎：因為修正軟件缺陷不是一個純技術問題，有事需要綜合考慮市場發布和質量風險等風險

解決缺陷就一定是指修復缺陷嗎？為什么？解決不一定是修正，也可能是其他處理方式，比如在下一個版本中修正或干脆不修正。總是，對每個被發現的缺陷處理的處理方式必須能夠在開發組織中達成一致。1.你所了解的軟件缺陷管理工具中，你比較喜歡哪個？簡單說明原因。

軟件缺陷生命周期，說明其間可能出現的軟件狀態及狀態間的轉換、涉及到開發還是測試人員1,新建一個軟件缺陷，是打開狀態（open）：審查缺陷，不是代碼問題，就是設計需要修改2新建一個軟件缺陷，是打開狀態：審查缺陷，確定以后再修改，就是延期狀態（later）3新建一個軟件缺陷，是打開狀態：審查缺陷，確認實際上沒有這個缺陷或不是缺陷，可以將其關閉4新建一個軟件缺陷，是打開狀態：若不能清楚的重視，即認為缺少信息。需要返回到打開狀態；否則修正缺陷后將其關閉，進行回歸測試。

12、書寫優良的缺陷報告應該遵循的“5C”原則是什么？（1）內容正確（correct）：每個組成部分的描述正確，不會引起誤解；（2）內容清晰（clear）：每個組成部分的描述清晰，易于理解；（3）步驟簡潔（concise）：只包含必不可少的信息，不包括任何多于的內容；（4）結構完整（complete）：包含復現該缺陷的完整步驟和其他本質信息；（5）風格一致（consistent）：按照一定的格式書寫全部缺陷報告

13、你認為缺陷報告的書寫應該注意哪些問題？（1）每個軟件缺陷報告只報告一個軟件缺陷

（2）對缺陷的描述要做到簡潔、準確、完整，記錄缺陷出現的位置，揭示軟件本質。（3）明確指明缺陷類型和嚴重程度

（4）每一個重現步驟盡量值記錄一個操作，描述簡潔，有條理。

14、測試人員在發現軟件缺陷后應該立即填寫缺陷報告并提交嗎？為什么？

花費一些額外的時間仔細檢查一遍，不要立即提交。要再看看這次自己找到的缺陷是不是一個別人已經發現并提交過的缺陷；如果發現了關于已有缺陷的更多信息，就應該及時把這些信息補充更新到該缺陷的缺陷報告中；經過檢查，確認發現了新的缺陷后，就應該立即填寫缺陷報告單，以免有所遺漏；缺陷報告提交前自己最好再多一遍，可能會發現錯誤，至少可以感受一下自己的描述是不是晦澀難懂，還有沒有什么條件或注意事項沒寫出來，按所填步驟重新執行一遍是否可以重現。以上工作都完成并且確定無誤后，就可以提交了。

15、缺陷提交后，測試人員還要繼續關注嗎？為什么？

要。因為測試進度一般很緊，有時測試人員可能會只顧往前跑，卻忘了其他東西。在缺陷提交后，開發人員會看到、修復、拒絕或者要求更多的信息，測試人員要及時了解這些變化的信息。只有測試和開發之間進行連續的互動，彼此都不耽誤對方的工作，這樣的研發工作才會是高效率的。因此，缺陷提交后，測試人員應跟蹤缺陷的處理，隨時根據需要補充完善信息，保證缺陷從別發現起就被正確報告，并得到應有的重視，直至缺陷被修復。

16、遇到無法重現的缺陷時，你會怎么做？

可考慮檢查一下方面：檢查被測對象的版本信息檢查出現該缺陷時的測試環境；注意軟件才邊界條件、數據溢出問題，考慮資源依賴性和內存、網絡、硬件共享的相互作用；使用模式；人；使用測試工具。

17、發現的缺陷一定要修復嗎？不一定的話，哪些情況可以不修復？

產品最終發行或者項目交付有明確的時間限制；不算是真正的缺陷；修復缺陷將影響較多的模塊，帶來的風險比較大，可能會加劇產品的不穩定性；修復缺陷的性價比過低，不值得修復。

18、為什要進行回歸測試？

為了驗證對系統的變更沒有影響以前的功能，并保證當前的功能變更是正確的。

19、你認為使用缺陷管理工具進行缺陷管理有什么作用？列舉你所知道的缺陷管理工具。

便于查找和跟蹤；便于跟蹤和監控缺陷的處理過程和方法；便于集中管理，提高效率；保證缺陷報告的質量；安全性高；方便缺陷處理流程實時管理，根據當前缺陷的狀態，決定當前缺陷的處理方法，保持高效的測試過程；有利于項目組成員間協同工作；便于項目介紹后的存檔。

20、根據CMMI的定義，同行評審的同行一定是從事相同工作的人嗎？為什么？ 不一定，而是包括與該工作相關的所有人員。

21、管理評審和同行評審有什么不同？

與同行評審相同，管理評審有不同的關注點。管理評審關注計劃可行性和組織的有效性，目的在于解決管理問題。通常是為管理行動提供信息，要得出管理結論。而同行評審則關注產品的正確性，檢查工作產品是否符合規定的要求，目的是找出缺陷或選擇技術方案。管理評審的參加者主要是管理員，而同行評審一般不需要管理人員參加。

22、為什么說在公司中QA既是老師，又是警察，也是醫生？

QA是老師：因為QA首先要了解和熟悉公司的規范，規程，具有一定的學習和溝通能力，只有自己懂了，才能培訓和指導項目組成員。QA是警察：QA最主要的職責就是評價項目過程、產品和服務，所以說他充當的警察的角色。QA是醫生：當項目組遇到困難或出現問題時，QA會幫助項目組分析問題發生的原因，并協助找到合理的解決方法。23、5個違反規則的做法：(1)采用郵件通知大家，沒有專門通知到個人。（2）沒有預先下發被評審的工作產品和檢查單（3）會議的焦點不是在確定問題上，而是轉到了如何解決問題（4）主持人沒有經驗，沒有很好地主持和控制會場局面，當遇到會議跑題的時候，一定要記住會議主題，將討論的焦點帶回來，不然容易越走越遠（5）沒有做缺陷的記錄和發現工作量的記錄。

第二篇：二0一0年變電工區設備缺陷分析總結報告

二0一0年變電工區設備缺陷分析總結報告

變電站設備的完好率是保證變電設備的安全運行和可靠供電的基礎，也是符合我司爭創國家文明單位和爭創國家一流供電企業的內在要求，只有及時對變電站設備消除缺陷才能保證電網的可靠、經濟、安全運行。2010年我工區消除缺陷74起，消缺率97.3%

從今年出現的缺陷來看，總結分析有以下幾個方面：

一、變電站的運行設備各個連接處因接觸不良而出現打火現象

原因：由于設備出現老化，加上全年溫度變化較大，用電負荷波動大等原因造成某些零件松動而出現接觸不良的缺陷。運行值班人員應加強變電設備的巡視檢查力度，把缺陷消除在萌芽狀態。

二、變電站35KV電壓互感器限流熔斷器熔管熔斷

原因：由于雷擊引起。運行值班人員應加強雷雨天氣的設備巡視。

三、變電站的開關出現控制回路故障

原因：由于控制回路輔助接點、行程開關不能正常開斷，導致跳（合）閘線圈、儲能電機燒壞，引起回路故障，使開關不能正常跳（合）閘。

四、變電站的主變滲油現象

原因：由于瓦斯繼電器本身密封件及連接部位的密封件老化導致滲油。

五、變電站的開關操作機構出現故障

原因：由于操作機構卡澀，插銷斷裂導致。

針對以上存在的缺陷，變電站值班人員應該加強本站設備的巡視檢查，它有利我們及時發現缺陷和及時地消除缺陷，把設備缺陷消除在萌芽狀態。另外，加強技術監督，做好設備預防性試驗和校驗工作也有利于及時發現設備存在的安全隱患，及時消除安全隱患。

新的一年即將來臨，我工區將嚴格執行缺陷管理制度，做到發現缺陷及時消除，從而保證整個電網的安全、經濟、可靠、穩定運行。

變電工區2010-12-29

第三篇：錫槽缺陷分析

錫槽氧、硫污染物的控制

（秦皇島—付沛）

摘要：講述了錫槽氧、硫污染的機理，控制的基本方法，當槽內保護氣被污染后的補救 措施。

關鍵詞：錫槽 氧 硫 污染 密封 控制

純錫對玻璃是不污染的，而造成污染物是金屬錫的氧化物，控制錫的氧化、減少玻璃錫缺陷的關鍵。從目前玻璃生產看，氧、硫的污染是造成錫氧化產生缺陷的主要原因。一：錫污染所造成的缺陷種類

錫缺陷的種類：有滲錫、光畸變、霧點、板下開口小氣泡等缺陷。二：氧、硫的來源及污染機理

目前從保護氣的生產控制水平看，以達到較高的水平，一般都控制在3PPM，露點在-50以下。對玻璃質量的影響很小，不在考慮范圍以內，但氧到底來自于什么地方：分析主要來自于錫槽的密封和玻璃液的本身。

氧的來源：一是錫槽的密封性，在密封不良的情況下，外界空氣就會滲入錫槽，造成錫液氧化。二是成型玻璃液也會帶入部分氧氣。

硫的來源：一是采用芒硝澄清的熔窯產出的玻璃液還有部分未分解的芒硝，在錫槽內進一步分解產生SO2氣。二是部分廠家在使用SO2氣體時，共氣系統設計不合理，從過渡輥臺帶入。1：氧污染造成的后果

氧的帶入是因錫槽密封不嚴，由于外界空氣氧分壓遠遠大于錫槽內的氧分壓，隨錫槽壓力遠遠大于外界壓力，氧還會滲入錫槽，造成錫液氧化。Sn+1/2O → SnO 錫槽進入氧氣后，錫液被氧化成氧化亞錫，部分進入錫液，在成型時氧化亞錫會滲入到玻璃下表面微裂紋中，如玻璃長期暴露在空氣中或在加工時，氧化亞錫會進一步氧化成氧化錫，分子直徑增大，微裂紋被擴張，在陽光下玻璃會出現光的干涉條紋，此條紋為剛化彩虹。SnO+1/2O→SnO2

部分產生的氧化亞錫漂浮在錫槽空間，一部分會沉積在溫度較低的槽頂上，被保護氣中的氫氣還原成錫，當達到一定的數量時，在重力的作用下低落在未硬化的玻璃板上，產生板面變形，此變形稱為光畸變點。

SnO+H2→Sn+H2O

漂浮在槽內空間的氧化亞錫當遇到保護氣中的氫氣時，會被還原成金屬錫，飄落在玻璃板上，此時在玻璃板面上用肉眼觀察是看不到的小的變形，但在做高級制鏡時會出現一片一片的暗區，在顯微鏡下觀察，有細小的金屬微粒，此現象稱為霧點。

玻璃中的三氧化二鐵，被金屬錫爭奪出一個氧，形成氧化亞鐵，錫被氧化成氧化亞錫，滲透到玻璃中，也會出現氧污染。

Fa2O3+Sn→FaO+SnO 2：硫污染

硫的帶入是由硫澄清玻璃生產中的玻璃液帶入，硫澄清的玻璃液都會帶入部分的芒硝水進入錫槽，當芒硝水進入錫槽在還原狀態下會發生以下反應：

Na2SO4+H2→Na2O+H2O+SO

2Na2SO4+SnO→SnO2+SO2+Na2O

S02+Sn+H2→SnS+H2O 芒硝分解產生的Na2O溶解在玻璃液中，產生的二氧化硫又與錫發生反應，產生硫化錫，硫化錫蒸汽壓較高，漂浮在錫槽空間，并沉積在錫槽較低溫度的部位，槽頂、水包等處，成黑色粉末狀，當錫槽工曠發生變化時，脫落掉在未硬化的玻璃帶上，造成光畸變點。對于硫污染，保護氣中的氫起到了反面作用。

過渡輥臺不合理使用二氧化硫也會發生硫化反應。如使用在唇磚與第一道棍之間或使用在很容易進入錫槽，出現SO2污染。

對于玻璃板下開口小氣泡的產生也是氧、氫和硫的污染造成，其產生的原因是錫液內滲入此氣體后，由于錫液對流不和理或錫槽工況發生變化，低溫錫液回流到熱端，含有氣體的錫液出現過飽和析出，把未完全硬化的玻璃帶頂成小的開口泡，此泡直徑較小，成霧狀。三：污染物的控制

污染物的控制是根據缺陷產生的原因來解決，氧的控制，主要從錫槽的密封入手，密封好了，一是可提高錫槽壓力。二是可有效的阻隔氧氣的進入，從而減少錫液污染。

1：流道：采用耐高溫的密封泥料密封所有磚縫，燕尾磚間首先用硅線石磚蓋嚴，在用耐高溫的密封泥料封嚴（不能用普通邊封泥料和保溫棉密封）。閘板磚縫隙用L型硅線石磚蓋嚴。個別廠家有采用純氮氣密封閘板磚縫，效果較好。

2：邊封的密封，首先用硅酸鋁保溫棉塞嚴，然后用邊封泥料抹嚴，不得有裂紋。也有用鋼板焊死的，效果較好，但出現事故時操作不方便。

3：拉邊機的密封，目前較多先進廠家普遍采用與拉邊機一體的專用密封邊封。密封效果較好，但采用老式拉邊機的密封，邊部要用硅酸鋁保溫棉折疊成塊，塞嚴，后用保溫棉按所須形狀剪成塊封嚴，在用密封泥料抹嚴。

：出口密封：現在都采用石英或碳纖維布作為上布空間密封，下部用石墨擦錫裝置，內部充有氮氣形成較大的正壓阻止外來空氣進入，過渡輥臺與退火窯完全分開，減少退火窯對錫槽的干擾。

硫污染的主要來源是玻璃液本身帶來，在控制硫污染的方法是采用COD控制技術，控制原料和熔化的氧化還原態，在玻璃得到澄清的情況下，盡可能減少玻璃澄清劑芒硝的用量，減少玻璃液帶入錫槽的芒硝量。

對于過渡輥臺二氧化硫的用法，應控制在二號輥以后使用，出口唇磚與第一道過渡輥間要充有純氮氣，保證其壓力大于二、三道棍間的壓力，防止二氧化硫起進入錫槽。四：被污染后的補救措施

氧、硫的污染不可能完全控制到理想狀態，總要被氧、硫污染，只是輕重的問題，被污染后如何補救，在個玻璃廠分別采用了不同的方法。

1：直線電機，直線電機在錫槽以得到了廣泛的采用，安裝在不同的位置，控制錫液的對流，典型的安裝方法如下圖：

⑴控制了錫液對流，有效的防止了低溫錫液向高溫區對流，區域內錫液溫差小，不會因錫液溫度變化而出現錫液內含有的氧、硫和氫飽合蒸汽壓的變化而形成小的下開口泡。同時也減少了氧化錫向槽內空間的揮發污染。

⑵有利于玻璃的成型和冷卻。

⑶出口直線電機同時具有清理錫灰的作用，被污染的錫灰，被積攢在灰池內，及時清理出去，減少錫槽污染。

2：錫槽排氣裝置的設置，可通過不同位置的氣體排放，及時排除錫槽空間以被污染的保護氣，提高空間的氣體純度。

3：在錫液內加入比錫更易氧化的金屬，使之先被氧化，浮于錫液表面（此金屬或金屬氧化物不得對玻璃有害），及時清理出去，從而減少錫液污染。

在錫液補救措施中，還有許多的方法，各玻璃廠采用的方法也個不相同，但都得到了一定的效果。

總的來說，錫槽的氧、硫污染的控制是一個較為復雜的控制過程，在實際操作中，要根據生產實際情況而定，不能盲目，以減少副做用的產生。[attach]2571[/attach] 為什么硫污染主要來自玻璃液: 1.在玻璃生產一線干過的都知道,流道在沒有特殊密封裝置的情況下,定期要進行清掃,附著物主要是芒硝和錫石.有興趣可以到自己的生產線測量一下,如果說芒硝在熱點高溫下全部分解,此處芒硝來于何處,如果說是從空間而來,卡脖目前一般采用全分割,冷卻部一般采用稀釋風,保證冷卻部的壓力并微調流道溫度,壓力控制一般大于熔化部.所以說流道處的芒硝是玻璃液本身帶來,能到流道也能到錫槽.2.過渡滾臺處的SO2裝置,許多玻璃生產線以不在過渡滾臺使用,移至退火窯,過渡滾臺與退火窯又是分割的,SO2進入錫槽的量可以說是微乎其微.3.大家可能有一個體驗,如果我們用鉤子把閘板附著物滴落在流道玻璃液中,再到出口看玻璃板面看,你會看到芒硝泡和結石在版面,從此說明,芒硝在流道和錫槽的環境下,還會繼續分解.說明一點:氧化錫為白色.硫化錫為黑色粉沫.清掃錫槽時一般黑色粉末較多,說明錫槽硫污染要比氧污染嚴重.氧、硫的來源主要是玻璃液，控制玻璃液的氧化還原性是控制錫液污染最關鍵的地方，目前一些玻璃廠還沒有認真的控制。

例如一些玻璃廠，再使用芒硝、碳粉時，不加控制，隨意使用，認為多加一些芒硝就可以促進玻璃熔化的澄清和均化，對造成的影響確不加考慮。錫槽內的離子交換

玻璃液從流道流入錫槽錫液表面，在錫液表面成型，此時，玻璃液與錫液間存在者離子濃度差，濃度差，造成了玻璃和錫液離子間的擴散，離子擴散主要表現在，錫液中的氧化亞錫和玻璃中的堿金屬、堿土金屬的置換，這在玻璃板檢測中以得到了驗證，玻璃表面層中氧化錫含量增加，堿金屬和堿土金屬含量降低。這在玻璃的上下表面檢測中也可以看出變化，接觸錫液的下表面氧化錫含量多，上表面少。離子交換帶來的質量缺陷：

氧化錫與玻璃中的堿金屬、堿土金屬發生置換后，氧化錫進入到玻璃體內，堿金屬、堿土金屬進入到錫液中，錫液中堿金屬、堿土金屬又會滲入到槽底耐火材料中，發生反應，形成釉面層和霞石化，造成底磚的表層和深層成分不同，在錫槽溫度等發生變化時，由于膨脹系數不同而出現脫層，影響玻璃質量。

第四篇：2013護理缺陷分析第二

二零一三年第二季度護理缺陷分析

本季度發生護理不良事件共22起，其中發生護理并發癥5起（其中跌倒2起、墜床1起，壓瘡2起），護理缺陷中主要為用藥方面錯誤13起，其他方面4起。現具體分析如下：

本季度發生護理并發癥5起，主要是發生跌倒、墜床、壓瘡。其中兩例跌倒主要原因是患者及陪護思想不夠重視，自我防跌風險意識不夠；對于二級護理，有陪護的患者，責任護士防跌宣教及管理欠到位；陪護在思想上未將防跌倒引起重視。其中一例是患者獨自到其他病房看病友，經醫生辦公室前大廳走路搖晃，病區護工見狀上前攙扶，見她褲子過短，彎腰幫忙整理時，病人站立不穩跌倒，雖然護士已多次宣教防跌知識，但患者不配合護士工作，不認為自己有跌倒的可能。還有一例是墜床，6月15日晚上21：20左右，患者（5個月）在床上玩時不慎墜床，當時一家長在衛生間洗漱，另一家長剛離開患兒一米的位置，家長安全意識薄弱，自我保護意識差，護士宣教還不夠到位。有兩例壓瘡，其中一例，患者因腰背部疼痛入院，入院時尾骶部皮膚結痂，病情變化后雙下肢活動障礙，腰背部疼痛明顯，予睡氣墊床、翻身Q2H。患者拒絕翻身，護士勸說無效。于當日晨間交班時發現壓瘡。主要原因是當班護士缺乏經驗，在這類病人拒絕翻身后為查看床單位是否整潔等問題，是壓瘡誘因增加，同時，沒有做好病人及家屬的解釋工作，病人及家屬沒有認識到壓瘡的危害性。用藥錯誤13起中，其中大輸液換錯3起，都是當班護士未嚴格遵守查對流程及身份識別制度造成的，護士工作馬虎，責任心不強，查對制度未落實。其他靜脈用藥錯誤為醫囑處理錯誤、核對欠仔細或未按程序查對導致藥物劑量使用錯誤及漏用藥物、多用藥物或用藥時間錯誤；護士未認真落實查對制度；其他4起：分別為意外拔管兩例、出院病人漏退藥一例、漏抽血一例。2例意外拔管，主要是護士對病人管理不到位，有疏忽心理。漏退藥及漏抽血，主要是當班護士沒有嚴格執行查對制度，冰箱藥品管理不嚴所致。

整改措施：

1、護士長會議及護理安全管理小組會議上通報各科護理缺陷的發生情況，引起全院高度重視，并引以為戒，提高全體護士的法律意識，培養嚴謹的工作作風，認真執行身份識別制度、查對制度等，切實落實三查七對，認真完成醫囑處理及各項查對工作，按操作程序進行各項操作，護士長要加強查對制度落實的管理與檢查，減少用藥錯誤的發生，以保證病人安全用藥。

2、加強風險管理制度學習，重視患者壓瘡及跌倒高危人群的管理，高危跌倒及壓瘡患者護理措施必須到位，強調動態評估壓瘡Braden評分及預防壓瘡的重要性，加強病人及家屬防壓瘡知識的宣教。壓瘡質控小組加強檢查，督促改進，以避免護理并發癥的發生。

3、加強工作責任心教育，認真做好床頭交接班，特別對年輕護士加強業務知識培訓及考核，加強帶教，切實落實“放手不放眼”，合理排班，掌握專科用藥、護理知識。要求醫生按規范開具醫囑。

4、加強科室業務學習，護士長定期組織考試，并在早會上不定期抽問，在臨床實際操作中加強床邊指導。在特殊給藥途徑中，用醒目的標志進行分開標識。

5、護士長及質控員加強督察，對年輕護士要做好帶教工作，并進行案例分析，對重點環節及薄弱環節的工作護士長要合理安排。對高危人群要有預警機制，重點防范，健康宣教可以多樣化，如：跌倒宣教上墻圖文并茂，工休座談會可以進行PPT宣教等。

6、應保證各種導管連接牢固，加強病人的導管管理。

護理部 2013-7-5

第五篇：護理缺陷原因分析

護理缺陷原因分析：①工作責任心不強、安全意識淡漠、惰性嚴重、缺乏自我約束能力和慎獨精神，不能嚴格遵循工作制度和操作規程辦事，是導致護理缺陷發生的主觀原因。②日班事務性的雜事多，護士分層次上崗未落實，是發生護理差錯的客觀原因。有資料顯示，差錯發生的主要時間還是白班。白班各種護理治療集中，同時要對患者進行健康教育、還要接待、處理新患者等，容易造成工作上的疏忽，是造成差錯的客觀原因。③護理缺陷發生率與發生缺陷人員的護齡和職稱密切相關。護齡和職稱越低，差錯發生率越高，這與護士的業務知識水平、分析、判斷、解決問題的能力及臨床經驗有很大關系。④與管理因素有關。管理缺乏力度，責任不清，獎罰不明，質量控制措施形同虛設流于形式。護士長要花大量精力進行瑣碎的行政事務管理。如：科室的經濟收入和支出的管理、各類物資的管理、臨時頂班、完成計劃外工作等，嚴重影響了護士長的管理職能。

護理缺陷的防范：①強化安全意識，健全各項護理規章制度，增強法律意識教育。進行安全教育，強化安全意識，防患于未然，落實護理工作制度，經常性的學習醫療安全知識和有關法律、法規，建立健全規章制度并認真落實。如：查對制度，交接班制度，執行醫囑制度，差錯事故分析討論制度等。②提高護士業務水平，充分發揮高年資護士作用。因為高年資護士既有牢固的專業知識、熟練的操作技能和豐富的臨床經驗，又有高度的責任心和善于及時發現、處理問題的能力。高年資護士要為年輕護士把好關，做好傳、幫、帶、教，工作安排上要新老搭配，以老帶新，以此防范護理缺陷出現。制定新護士培訓計劃，按計劃對新護士進行培養，有明確的考核標準，分階段定時考核，特別是在強化鞏固“三基”培訓的同時營造學習上進的氛圍，鼓勵護士參加各種與專業相關的學術活動，定期在病區舉行專科知識培訓，選送護士外出進修，提高護理人員的綜合素質，形成業務水平穩定、思想素質過硬的護理隊伍。③加強管理、履行管理職能。實行全面的質量控制充分發揮質控組織作用，遵循護理質量標準，防檢結合、以防為主全面控制護理質量。制定明確的獎罰措施，盡力將缺陷消除在事前。建立護理缺陷分析討論機制，每月無論有無缺陷，都要組織人員進行分析討論，有則改之、無則加勉，以此防范缺陷。