第一篇：新生兒死亡評審總結報告1

新生兒死亡評審總結報告

高臺縣新生兒死亡評審工作根據甘肅省衛生廳《新生兒死亡評審規范（試行）》文件精神，于2010年10月10日成立了高臺縣新生兒死亡評審專家組，組內共有人員11名，組長為衛生局副局長，成員涵蓋產、兒科及其相關科室人員，其中副高職稱2人，其余均為中級職稱。

衛生局委托我站分別于2011年5月25日，2011年10月15日就我縣發生的新生兒死亡進行評審。評審的新生兒死亡為2010年10月1日至2011年9月30日發生的死亡，我縣在這個時間段發生的新生兒死亡有4例，為農村戶籍，1男3女，死亡分類分別是：先天性心臟病，出生窒息，低體重。

一、患兒田興宇，于2011年5月10日15:10正常分娩，體重3300g，羊水清亮，臍繞頸1周，新生兒呼吸哭聲好，呼吸均勻，全身皮膚略發青，阿氏評分1分鐘：8分，產科大夫給予清理呼吸道，臵輻射臺保暖，吸氧等處理后，患兒膚色漸轉紅，5分鐘：10分.但拔取氧氣后患兒面色持續青紫、呻吟不止、煩躁不安、不吃，請兒科大夫會診，以“青紫原因待查”轉入兒科。轉入兒科后面色發青、呻吟不止，反應可，無抽搐，無尖叫，不吃，已行大小便。神志清楚，精神差，面色發紺明顯，皮膚黏膜未見黃染、皮疹、出血點，皮膚彈性正常，口周發紺，心率150次/分，心律整齊、心音有力，胸骨左緣可聞及3/6級吹風樣雜音、粗糙，向四周傳導，腹部微隆，四肢末端發紺明顯。查體完后給予氨芐西

林鈉舒巴坦鈉0.3g、碳酸氫鈉5ml、納洛酮0.4mg靜脈滴注，繼續觀察。結合分娩史及臨床表現，可排除因產科原因引起的發紺，患兒心臟雜音明顯，急診心臟彩超，回報是：先天性心臟病（房間隔缺損），故目前考慮患兒青紫由先心病引起，由于患兒心臟缺損面積大，故臨床表現重，患兒隨時有因心衰而引起的心源性休克，股給予持續吸氧，保暖并給予鹽酸多巴酚丁胺3mg滴注，下病危通知書，并向家屬交代病情變化：患兒隨時有生命危險，如果家屬愿意，可轉至上級醫院治療。家屬表示理解愿在本院配合治療不愿轉院，后果自負。繼續嚴密觀察病情，患兒與10:50面色青灰，張口呼吸，四肢冰涼，對刺激反應較差，四肢冰涼，精神差，面色青灰呼吸緩慢淺表不規則，口周發紺，即刻給予吸氧，保持呼吸道通暢，碳酸氫鈉5ml靜脈滴注，納洛酮0.3mg靜推，腎上腺素。病情危重，危及生命，家屬表示理解，自愿簽字放棄中止治療。患兒與出院后兩小時死亡。死后診斷

1、先天性心臟病（房間隔缺損）

2、右心擴大

3、新生兒呼吸衰竭。

該患兒由于先天性心臟病（房間隔缺損）器官發育不全，生活力薄弱，對缺氧耐受力差，易患呼吸系統疾病、高膽紅素血癥、缺血缺氧性腦病和感染，各臟器發育不成熟、免疫功能及應急能力低下，致使患兒出現面色發青、呼吸窘迫、心音低鈍、呼吸音弱、最終導致呼吸衰竭，因醫院條件有限，建議家屬轉院治療，家屬拒絕轉院，堅持在我院治療，最后自愿簽字放棄終止治療，故在現有條件下搶救及時，屬正常死亡。

評審結論：創造條件可避免死亡。

評審組建議：

1、加強孕期保健和產前診斷技術，預防胎兒先心病出生后因器官發育不全導致死亡，加強高危妊娠和分娩監護及治療，加強胎兒監護。

2、繼續加大對婦幼保健的宣傳力度，培訓保健科人員，掌握婦幼保健知識，減少孕產期并發癥的發生，及時完善相關檢查，明確診斷，降低新生兒病死率和致殘率。

二、患兒張寶寶于2010年10月18日10:30正常分娩，體重2100g，阿氏評分1分鐘：8分，5分鐘：10分，因系“低體重兒”以防新生兒硬腫癥，顱內出血等并發癥，給予消炎，止血，間斷吸氧及對癥處理，產后第二天，患兒哭聲弱，嘔吐，面色發青，查體:正常。產后第三天，患兒因低體重，出現呼吸窘迫，反復嘔吐，易激惹，四肢抽搐，硬腫癥加重，若停止吸氧，則出現雙下肢青紫，查體：面色蒼黃，頸項強直，雙肺呼吸音低鈍，心率90次/分，隨之病情加重，面色蒼白，心音低鈍，呼吸音弱，繼續給予保暖、吸氧、止血、抗炎、能量支持等治療，并發肺透明膜病變，新生兒硬腫癥，心衰，于2010年10月18日9:40給予肌注付腎素，經搶救無效心跳，呼吸停止死亡。死后診斷

1、低體重兒

2、新生兒硬腫癥

3、肺透明膜病

4、新生兒呼吸衰竭。

評審結論:創造條件可避免死亡。評審組建議：

1、加強孕期保健和產前診斷技術，預防胎兒宮內發育遲緩，加強高危妊娠和分娩監護及治療，加強胎兒監護。

2、繼續加大對婦幼保健的宣傳力度，培訓保健科人員，掌握婦幼保健知識，減少孕產期并發癥的發生，及時完善相關檢查，明確診斷，降低新生兒病死率和致殘率。

三、患兒趙寶寶,因急性胎兒功能窘迫在縣醫院產科行新式剖腹產手術娩出，出生后無自主呼吸，無哭聲，顏面部及全身皮膚青紫，保暖.擦干羊水.呼吸道清理.給予刺激后無哭聲，手術室醫師盛曉玲和婦產科主治醫師陳玉芳，給予復蘇搶救，正壓吸氧，胸外按壓，約1分鐘后出現自主呼吸，但是心率、呼吸、肌張力、喉反射仍呈進行性減弱，2分鐘后1/1000腎上腺素0.6ml心前區注射，肌張力.喉反射.呼吸減弱，雙肺未聞及明顯濕羅音，心率未見回升（50-60次/分），腹部膨大，呈蛙狀腹，腹壁凹陷性水腫（多考慮內臟畸形），肝臟于肋緣下5cm處可觸及，繼續吸氧、通暢氣道，患兒心率、呼吸、肌張力、喉反射仍然呈進行性減弱，阿式評分：1分鐘2分，5分鐘3分，15分鐘1分。患兒全身皮膚青紫不能改善，拒食、神志不清，口唇發紺，心率緩慢，刺激無反應，肌張力松弛，原始反射消失。與21:00新生搶救治療無效死亡.評審結論：不可避免死亡。

評審組建議：

1、加強孕期保健和產前診斷技術，預防胎兒畸形，加強高危妊娠和分娩監護及治療，加強胎兒監護，避免宮內胎兒缺氧。

2、繼續大力推廣新生兒窒息復蘇技術，培訓產兒科醫護人員，掌握復蘇技術，減少窒息后并發癥的發生，及時完善相關檢查，明確診斷，4

降低新生兒病死率和致殘率。

四、患兒安寶寶于2010年10月18日因“停經40W，下腹脹痛”收治住院，入院后B超檢查：

1、臍繞頸，2、羊水過少。因羊水過少10月18日15:30給予陰道后穹窿放臵米索前列醇25mg，在此期間密切觀察胎心音變化，于10月18日5:00胎膜自破，胎心音減慢，消毒內診發現臍帶脫垂，立即臵體位臀高頭低位同時5%SB250ml靜脈滴注，續能量，臍帶還納約30分鐘成功，在此期間胎心音監護：胎心音逐漸減弱至消失，遂臍帶還納成功后逐漸好轉，但不規律，與6:30宮口開全，胎心音仍不規律，宮縮時減速，于6:50自娩一女嬰，3100g，羊水污染II°，阿氏評分3分，即刻擦干、保暖、清理呼吸道、正壓通氣5分鐘后6分，10分鐘后7分，患兒立即建立靜脈通道，給予糾酸、止血、抗炎、鎮靜等對癥治療，患兒經過治療后，2小時仍無哭聲，出現面、口、四肢抽搐癥狀，逐漸加強，初步診斷：

1、新生兒缺血缺氧性腦病

2、新生兒腦出血。將病情告知之家長，家長要求放棄治療。停止治療，抱離搶救室，于2010年10月19日10:00死亡。

評審結論：創造條件可避免死亡。

評審組建議：

1、加強孕期保健，提高孕產婦保健意識，增加產前檢查次數，降低分娩過程中并發癥的發生。

2、繼續大力推廣新生兒窒息復蘇技術，培訓產兒科醫護人員，掌握復蘇技術，減少窒息后并發癥的發生，及時完善相關檢查，明確診斷，5

降低新生兒病死率和致殘率。

二〇一一年十月十五日

第二篇：2014年新生兒死亡評審總結報告

2014年新生兒死亡評審總結報告

一、評審目的

明確新生兒死亡原因，確定每一例死亡是否可以避免，確定死亡的影響因素，提出可行性干預措施。

二、評審方法

評審采取個案專家評審形式，充分發揮專家優勢，從專業角度討論，客觀、真實地分析造成新生兒死亡的全過程，找出在孕產期、新生兒期及新生兒科診斷和處理上存在的問題，提出規范的改進意見及對策。

三、評審范圍、對象及新生兒死亡現狀概述

民勤縣2013年10月—2014年9月底新生兒死亡5例，均為住院分娩，新法接生；全部為本地戶口；縣級醫療機構分娩3例，省市級醫療機構各分娩1例；死亡新生兒母親4例為高中文化水平，1例為大專以上文化水平。本次新生兒死亡評審3例（1例死亡地點為省級醫療機構、1例為放棄治療，死亡地點為家中，無資料，無法評審）。

四、評審結果

（一）死亡新生兒基本情況：死亡3例新生兒全部為本地戶口，農村戶籍2例，城市戶籍1例；其中男性2例，女性1例；順產1例，剖宮產1例,臀牽引助產1例；1例新生兒母親產前高危因素為胎盤早剝；死亡地點3例均為縣級及以上醫療機構，死亡均前進行了搶救治療。

（二）新生兒死因構成3例均為新生兒窒息。

（三）新生兒死亡評審結果

創造條件可避免死亡2例，占66.7%，不可避免死亡1例，占33.3%。

五、分析與建議

（一）死亡新生兒基本情況：農村戶籍新生兒占66.7%，提示農村經濟水平低下，自我保健水平較低是引起新生兒死亡的重要社會因素，因此要提高全民文化水平，改善人口綜合素質，調動自身的主觀能動性仍是我們貧困農業縣的長期奮斗目標。

（二）死亡新生兒的分娩過程及主要影響因素：1例新生兒母親產前高危因素為胎盤早剝，2例新生兒是巨大兒，因此應加強各級醫療保健機構尤其是鄉鎮衛生院對高危妊娠的專案管理工作，及時規范治療妊娠并發癥與合并癥，嚴格按照程序管理高危孕產婦；同時加強產前宣教工作，定期產前檢查，防治巨大兒的出生率。

（三）新生兒死因：新生兒死因3例全部為新生兒窒息，1例為早產兒，2例為巨大兒。

（四）新生兒死亡評審結果：本次評審結果顯示創造條件可避免死亡2例，占66.7%，不可避免死亡1例，占33.3%。我縣的新生兒死亡率下降還有空間，有許多工作需要我們努力改進。結合以上結果分析，2例巨大兒一例為自然分娩，產程長，產程中出現了胎兒宮內缺氧，雖然進行了積極搶救，但因窒息過重未能成功，1例為陰道試產失敗后剖宮產娩出，在陰道試產過程中出現了胎心的改變，急診剖宮產。根據我縣近3年來的新生兒出生體重分析巨大兒呈逐年增加的趨勢。預防巨大兒亦成為當前保健的一個必不可少的環節。預防巨大兒也應從這兩方面著手。一是孕期：(1)膳食應合理，孕婦應少食脂肪和高碳水化合物食品（包括含糖量高的飲料和食品），多食富含蛋白質的食品和富含維生素的新鮮蔬菜及瓜果，既要保證孕婦和胎兒發育的營養需求，又要避免營養過剩。(2)仍需適當運動如做孕期保健操、散步等，這既有助于消耗體內多余的熱量，以防發生巨大兒，又有利孕婦的健康。(3)應常規進行糖尿病篩查 以排除隱性糖尿病，一旦發現糖尿病，應積極治療，以免胎兒長得過大。(4)定期進行產前檢查 監護胎兒生長發育情況，一旦發現胎兒過大，應在醫生指導下，及時調整飲食和孕期活動，防止巨大兒。（5）及時診斷。肥胖、過期妊娠、以往有巨大胎兒史者，以及分娩期產程延長、胎頭下降受阻等均提示有巨大胎兒的發生率增高，同時，孕期常規檢查宮底高度和腹圍，并行四步檢查，參考超聲檢查的胎兒徑線，估計胎兒大小，及時診斷巨大胎兒。二是分娩期處理：分娩方式的選擇：由于巨大胎兒易發生頭位難產和肩難產，因此，巨大胎兒的剖宮產率高。若產道條件較好，且孕婦有自產的意愿，可進行陰道試產。臨產后，要仔細觀察產程，認真繪制產程圖，防止宮縮乏力、頭盆不稱等產程異常。由于胎頭較大，因此產程進展較緩慢。若出現頭盆不稱，或產程延長，可放松剖宮產指征。

因此加強縣、鄉產兒科建設，提高縣、鄉兩級醫務人員產科醫師和婦幼專干保健知識的更新是十分必要的。其次提高產兒科醫師急救技能及急、危、重癥新生兒的救治是當務之急，同時應加強產、兒科人員協作，爭分奪秒進行搶救；我縣3例新生兒重度窒息均因無新生兒氣管插管不能進行很好的氣管內吸引和良好的通氣而延誤了治療。因此加強產兒科硬件設施，降低新生兒死亡的重要措施的必備條件。

通過以上措施的落實，有效降低我縣新生兒死亡率。

二0一四年十一月五日

第三篇：婦幼保健院新生兒死亡評審總結報告

婦幼保健院新生兒死亡評審總結報告

總結就是把一個時段的學習、工作或其完成情況進行一次全面系統的總結，它可以促使我們思考，是時候寫一份總結了。如何把總結做到重點突出呢？以下是小編整理的婦幼保健院新生兒死亡評審總結報告，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

按照衛生部制定的新生兒死亡評審規范要求，我市于20xx年6月9日召開了xxx市上半年新生兒死亡評審會。評審過程從三個環節（個人、家庭及居民團體，醫療保健系統，社會其他相關部門）四個方面（知識技能、態度、資源、管理系統），依據十二格表的細化內容，遵循“3+1”模式統計方法，對20xx年上半年新生兒死亡病例中挑選了8例疑難、重癥死亡病例逐一進行了死亡原因分析和評審。評審結果如下：

一、新生兒死亡基本情況

1、新生兒死亡率：20xx年上半年全市活產17836例，5歲以下兒童死亡115例，其中新生兒死亡91例，新生兒死亡率5.1‰，新生兒死亡數占到5歲以下兒童死亡數的79.13%。其中城區活產4851例，新生兒死亡21例，死亡率4.33‰；農村活產12985例，新生兒死亡70例，死亡率5.39‰。

2、新生兒死亡地區分布：全市91例新生兒死亡中，金臺9例、渭濱1例、陳倉11例、鳳翔11例、岐山8例、扶風16例、眉縣18例、隴縣6例、千陽6例、麟游4例、鳳縣1例、太白1例。

3、死亡原因構成及順位：先天異常居首位占41.76%，外觀可見的畸形占先天異常死因首位，先天異常中大部分為社會因素、家庭因素放棄治療的死亡；其次為出生窒息，占23.08%；第三是早產、低體重，占15.38%；第四為肺炎，占10.99%；先天異常、出生窒息、早產和低出生體重及肺炎為新生兒死亡的前四位原因，占全部死因的91.21%。

4、死亡地點：在91例新生兒死亡中，死于市級醫院占12.09%；縣區級醫院占61.54%；院外死亡占26.37%。8例評審病例中，死于省（地、市）級醫院3例，占37.5%；死于區縣級醫院4例，占50%；死于途中1例，占12.5%。

5、死亡時期：91例新生兒死亡中7天內死亡占80%以上。8例評審病例中，生后7天內死亡5例，占62.5%；生后7-28天內死亡3例，占37.5%。

6、出生地點：在死亡的8例新生兒中，省（地、市）級醫院分娩2例，占25%；區縣級醫院分娩6例，占75%；

二、評審結論

評審結論：可避免死亡4例占50%，創造條件可避免死亡2例占25%，不可避免死亡2例占25%。

（1）知識技能因素：個人、家庭、居民團體的知識技能問題2例，占25%；醫療保健系統的知識技能問題4例，占50%。

（2）管理因素：醫療保健機構的管理問題1例，占12.5%；社會其他相關部門的管理問題1例，占12.5%。

三、討論分析

1、從新生兒死亡率來看，全市上半年新生兒死亡率5.1‰，城區死亡率4.33‰，農村死亡率5.39‰。一方面說明我市的新生兒死亡率在全省來看保持在比較低的水平，這與國家對婦幼衛生工作的`重視、與對婦幼衛生的投入的加大、與多部門配合支持是分不開的。另一方面說明農村的醫療救治水平還是落后于城區，今后婦幼衛生工作的重點仍然要放在農村。

2、從新生兒死亡地區分布來看，在91例新生兒死亡中，金臺9例、渭濱1例、陳倉11例、鳳翔11例、岐山8例、扶風16例、眉縣18例、隴縣6例、千陽6例、麟游4例、鳳縣1例、太白1例。說明全市新生兒死亡分布不均勻，死亡大多分布在陳倉、鳳翔、扶風、眉縣4個大縣。

3、從死因順位來看，先天異常居首位占所有新生兒死亡死因的41.76%，外觀可見的畸形占先天異常死因首位，先天異常中大部分為社會因素、家庭因素放棄治療的死亡。

4、從出生地點看，死亡的91例新生兒基本都出生在縣級及以上的醫療保健機構。說明全市無論農村還是城區，群眾的保健意識都在不斷地提高，由于農村孕產婦免費住院分娩補助項目在全市范圍內的推行，孕婦在分娩時基本都會選擇縣級及以上的醫療保健機構分娩，以保證自身及所生嬰兒的安全。

5、從死亡地點來看，死于省（地、市）級醫院3例，占37.5%；死于區縣級醫院4例，占50%；死于途中1例，占12.5%。說明個別死亡病例由于病情惡劣，變化快，地市級救治水平有限，為不可避免的死亡；大部分死亡病例還是由于病情的延誤、沒有把握最佳的轉診時間、家屬由于經濟條件不能負擔及其他社會因素放棄治療導致有可能創造條件可避免的死亡變成了不可避免的死亡。

6、從救治條件來看，資源問題也是制約因素中的突出問題，特別是鄉醫療保健機構中仍存在設施設備簡陋、搶救藥品欠缺等問題；由于個別機構的設施設備、搶救藥品不齊全或醫療救治水平有限，仍有部分新生兒得不到及時有效地治療，延誤了病情，最終導致了死亡。

7、在死亡因素中，社會因素、個人、家庭的知識技能因素日益突出，農村由于經濟發展受限，受教育程度低，群眾保健意識較差，孕期未按時進行必要的產前檢查，沒有及早發現缺陷兒尤其是外觀可見的畸形患兒，無法及時終止妊娠，導致缺陷兒出生后被遺棄致使死亡。

四、干預措施

1、建立市、縣、鄉三級兒童保健網絡，明確各級責任，重點加強鄉級人員的知識及業務能力的建設，嚴格按照《xxx市兒童系統管理方案》的要求對兒童進行系統管理。建立全市高危兒、體弱兒轉診、追蹤隨訪分級管理制度，及時將篩查出的高危兒、體弱兒進行轉診，實行專案管理，定期追蹤、隨訪。

2、從近幾年新生兒死因順位來看，出生缺陷、窒息、早產低體重及肺炎已成為導致新生兒死亡的重要因素。開展全市婦幼保健系統崗位大練兵大比武競賽活動，舉辦預防出生缺陷、出生窒息、肺炎及早產等相關產、兒科適宜技術培訓班，推廣相關技術。加強對基層產、兒科工作人員適宜技術及高危兒、體弱兒的識別與動態管理能力的培訓，給予理論及技能上的支撐，提高其診斷和處理急、重癥的能力，及早發現威脅新生兒生命的因素，及早干預。

3、加強產、兒科基礎設施建設，改善基層醫療保健機構的產、兒科服務條件。完善產、兒科各項工作制度、人員職責、操作常規，保障急救設施設備齊全并能正常運轉，配齊有關的急救藥品。提高產科工作人員的醫療救治水平及保障設施、設備、藥品的齊全是降低新生兒死亡率的關鍵。

4、建立健全全市新生兒疾病救治網絡，暢通兒童搶救綠色通道，對重危新生兒把握好最佳轉診時間進行轉診。新生兒是特殊脆弱群體，疾病變化快，治療不允許耽誤。鄉級篩查出高危兒后及時轉往縣級醫療保健機構，危重兒童轉往市級醫療保健機構，提高新生兒救治成功率。我市于6月23-24日舉辦了xxx市兒童保健規范化門診兒保醫師培訓班，對如何進行規范的兒童查體、體弱兒、高危兒篩查、轉診及管理管理等內容進行了重點培訓。

5、加強醫患溝通，減少放棄病例出現。在資料收集中我們發現，今年的91例新生兒死亡中，因缺陷而放棄治療的死亡病例占新生兒死亡30%左右，有些不應放棄治療的先天異常患兒如唇腭裂、肢體畸形、尿道下裂、肛門閉鎖等因放棄治療導致了死亡，這部分孩子完全可以通過外科手術糾正而存活下來。今后我們要加強宣傳，提高群眾對這些可矯正畸形的認識，使此類新生兒不被放棄治療。

6、加強三級預防，減少新生兒死亡的發生。一是結合目前實施的育齡婦女增補葉酸項目，不斷提高育齡婦女葉酸服用率，降低神經管畸形的發生。二是要加強孕期管理，尤其是產前篩查工作力度，使孕育缺陷兒的母親及早終止妊娠，降低缺陷兒出生率，減少社會及家庭的負擔。三是加強常見病的防治工作，把疾病導致的新生兒死亡降至最低水平。因此，加強孕期檢查，及早發現缺陷兒，適時終止妊娠，避免缺陷兒的發生，降低因殘疾或出生缺陷放棄治療導致的新生兒死亡仍然是我們今后的工作重點。

7、加強兒童保健知識的宣傳。借助婦幼衛生項目優勢，加大健康教育宣傳力度。采取多種形式，大力宣傳兒童保健知識，提高家長對小兒疾病的識別能力。

第四篇：新生兒死亡評審總結

新生兒死亡評審總結報告

為了保證母嬰健康和生命安全，提高新生兒的醫療保健水平，降低新生兒死亡率，及時了解和掌握新生兒死亡現狀、死因結構及動態變化規律。我縣于2011年11月9-10日嚴格按照《甘肅省新生兒死亡評審規范》對今年的7例新生兒死亡進行了評審。通過組織專家和相關人員對死亡新生兒病例的診斷、治療、轉診、喂養及護理等環節進行系統回顧和分析，發現在管理和技術方面存在的問題，提出了有針對性的干預措施。

一、我縣新生兒死亡現狀概述

今年我縣共有15例新生兒死亡，評審7例，均為農村戶籍，縣人民醫院死亡4例，鄉衛生院死亡1例，婦幼保健站出生2例，轉入縣級醫院而死亡。其中新生兒出生窒息3例，呼吸衰竭2例，新生兒顱內出血1例，新生兒敗血癥1例。創造條件可避免死亡4例，不可避免死亡3例。

二、新生死亡評審發現的主要問題

我縣對發生在本轄區內的7例新生兒死亡病例進行了評審。其中新生兒出生窒息占主要原因，新生兒呼吸衰竭次之。由此可見提高新生兒的出生搶救是我們的工作重中之重，在農村不僅要加強孕產婦系統管理，防治胎兒宮內窘迫、提高新生兒窒息搶救能力，同時還要進一步提高住院分娩率，以減少和降低出生窒息的發生和死亡。進一步提高圍產兒、新生兒醫療保健服務水平和

服務質量，減少新生兒死亡。

三．干預措施

1.加強提高新生兒窒息復蘇的搶救水平，定期進行舉辦新生兒窒息復蘇的培訓班。以提高醫療水平。

2.加強醫院管理，改善醫療環境。

3.加強新生兒病區管理，減少新生兒病房內人員流動。4.大力宣傳科普知識，做好健康宣教。附件：

1.兒童死亡報告卡

2.醫療保健機構新生兒死亡調查表 3.新生兒死亡評審分析報告 4.死亡新生兒相關產、兒科病例

二0一一年十一月十日

第五篇：新生兒死亡評審制度

新生兒死亡評審制度

新生兒死亡率是衡量一個國家和地區社會經濟、文化、教育和醫療保健水平的重要指標。掌握新生兒死亡資料的根本目的，在于減少新生兒死亡，保護新生兒健康。并為制定新生兒生存，保護戰略措施提供依據。

一、新生兒死亡報告評審組織

1、成立南豐縣新生兒死亡評審領導小組，聘請縣直醫療機構兒科、內科、外科、產科、麻醉、保健等專家為成員，辦公室設在縣婦幼保健所。

2、縣直醫療機構應指定專人負責新生兒死亡報告工作

3、各單位均應制訂相應的管理制度。

二、新生兒死亡報告評審對象

1、凡發生在本轄區內各級醫療保健機構的全部新生兒死亡者。

三、新生兒死亡報告評審程序

1、城市：由各醫療保健單位報→縣級婦幼保健所。

四、新生兒死亡報告內容

1、新生兒死亡調查表和死亡報告卡，縣級醫療保健機構填報，一式二份，縣婦幼保健所留存一份，上報市一份。

2、新生兒死亡評審分析報告，縣級婦幼保健機構組織評審專家對本轄區內醫療保健機構所有新生兒死亡病例進行評審，并收集評審組負責完成的“新生兒死亡評審分析報告”，一式二份，留存一份，上報市一份。

3、新生兒死亡總結報告，各縣婦幼保健機構填寫，一式二份，留存一份，每季度第一個月10日前上報市。

五、新生兒死亡報告時間

對發生在本醫療保健機構的所有新生兒死亡及時填寫“死亡調查表”及“死亡報告卡”（7天內），并在規定時間內交至轄區內縣婦幼保健機構，同時完成院內新生兒死亡病例討論”（7天內）。

六、新生兒死亡評審程序及時間

1、每季度評審一次，分別在每年的7月、10月、1月、4月15日前完成所有新生兒死亡評審，并將所有的“新生兒死亡調查表”、“兒童死亡報告卡”、“評審分析報告”、“評審總結報告”在評審后2周內各2份上報給撫州市婦幼保健院。

七、評審結果分類

第一類：可避免死亡。根據當地醫療保健設施、技術水平及個人身心狀況是可以避免的死亡，但因某一環節處理不當或失誤而造成的死亡。

第二類：創造條件可避免的死亡。由于當地醫療保健設施、技術水平尚未達到應有的水平，或因個人、家庭經濟困難或缺乏基本衛生知識而未能及時尋求幫助造成的死亡，這些死亡可因改善上述條件而避免發生。

第三類：不可避免死亡。當前本省醫療保健技術水平尚無法避免的死亡。

八、評審新生兒死亡死亡因素分類

按照三個環節、四個方面，將評審死因分類填表。

1、三個環節

（1）個人、家庭和居民團體，即非正式保健系統。（2）醫療保健系統，即正式的有組織的醫療保健機構。（3）社會其他部門的影響，即社會經濟保健系統因素，如部門之間的政策和計劃安排、社會經濟變動趨勢等，包括政府決策機構、交通、通訊、教育等部門。

2、四個方面

（1）知識技能方面的問題：缺乏處理問題所必須的知識技能。

（2）態度方面的問題：缺乏責任心及必要的工作熱情和愿望。（3）資源方面的問題：資源不足或使用不當，地理、自然條件方面的限制等。

（4）管理方面的問題：醫療保健機構內的某些制度不完善，各相關科室配合不協調、管理紊亂等問題。

九、質量控制

1、質量控制內容：（1）新生兒死亡的死亡數；（2）新生兒死亡漏報率；（3）卡片完整率。

2、質量控制標準：（1）死亡漏報率≤10%；（3）死因錯誤率〈5%；（4）診斷不明〈5%。

3、質量控制管理辦法：縣婦幼保健所負責新生兒死亡報告評審制度的質量控制，縣級婦幼保健所每年對活產數，新生兒死亡數等進行查漏、補漏調查，每年組織一次全面質量控制。

十、匯總分析

縣級評審領導小組要定期組織進行新生兒死亡評審匯總分析，針對死因提出有效的干預措施。