第一篇：造口傷口護理安全管理措施

造口/傷口/失禁護理安全管理目標及措施

目標一 ：防范與減少壓瘡發生

（一）建立壓瘡風險評估與報告制度和程序

1、壓瘡風險評估：對癱瘓、意識不清、大小便失禁、營養不良、癡呆、病情危重、強迫體位者入院后當天內必須完成初次評估，病情嚴重者每天評估，病情穩定者當評估值達危險臨界值時，應48-72小時進行評估一次，直到評估值至正常范圍；當患者病情發生變化時隨時評估。

2、壓瘡風險上報告制度和程序：建立上報制度，一旦病人評估值達危險臨界值，要逐一上報。輕、中度度風險向護士長報告、高度風險向護理部上報。

（二）認真實施有效的壓瘡防范制度與措施。

1、制定明確的壓瘡預防措施：針對不同程度的壓瘡風險，制定相應的預防措施，包括體位轉換、減少摩擦力和剪切力、壓力減緩用具的使用、皮膚護理、營養支持、健康宣教等。對高危病人實行重點預防。

2、壓瘡預防措施的落實：病區或科內組織護理查房，必要時請醫師到床邊指導，制定個體化的預防措施；認真落實執行預防措施，壓瘡預防效果的跟蹤。

（三）有壓瘡診療與護理規范實施措施

1、壓瘡監控與管理制度的建立：完善的壓瘡上報、會診、處理制度；壓瘡預防與治療效果的跟蹤。

2、壓瘡會診制度的建立與落實。

3、傷口疑難病例會診：對壓瘡上報患者必要時護理部成員到床邊指導，制定個體化的預防和治療措施，同時對疑難病例護理部組織討論，提出建設性意見。

4、不可避免壓瘡(又稱難免壓瘡)定性會診：對皮膚高危患者發生院內壓瘡時，應組織會診，對其壓瘡發生進行定性，討論并最終確定為難免壓瘡或可避免壓瘡。

5、按照傷口處理原則處理壓瘡，并規范記錄。Ⅰ、Ⅱ期壓瘡由臨床護士在上級會診護師的指導下處理，Ⅲ期以上的壓瘡由會診成員跟蹤處理。

目標二：降低傷口感染的發生率

1、在進行換藥過程中嚴格遵循無菌操作規范，確保臨床操作的安全性。

2、進行有創操作時，環境消毒應當遵循的醫院感染控制的基本要求。

3、使用合格的消毒用品及傷口敷料。

4、根據傷口評估情況，正確應用傷口敷料。

5、根據傷口滲液情況掌握傷口敷料更換的頻率。

目標三：提高清創的效果與安全性

1、全面評估病人全身及局部情況選用正確清創方法，掌握清創時機。

2、注意保護肌腱、血管、神經等重要組織；

3、掌握清創的適應癥。

4、清創過程如出現出血應及時給予處理，必要時請醫生協診。

目標四：預防醫源性皮膚損傷的發生

1、掌握膠帶的粘貼與移除技巧。

2、正確使用熱水袋。

3、加強輸液病人的管理，預防滲漏；出現局部組織損傷或壞死應及時請傷口小組成員會診處理。并做好上報。

4、安全使用電極，電極潮濕后及時更換。

5、正確使用各種消毒溶液，預防高濃度溶液的化學性皮膚損傷。

6、正確使用便盆，避免因使用不當造成病人皮膚損傷。

7、備皮過程中注意保護皮膚，以免手術野皮膚的損傷。

目標五：提高傷口敷料應用的準確性與安全性

1、熟悉傷口濕性愈合的原理。

2、正確的傷口評估。

3、掌握敷料的特性，根據傷口情況選用合適的敷料。

4、感染傷口不能使用密閉性敷料。如透明敷料、水膠體片狀敷料等。

目標六：避免或減少失禁病人皮膚損傷

（一）保持皮膚清潔，使用溫和的清洗液清潔皮膚，保護皮膚表面的弱酸性環境以保持皮膚的保護功能。

（二）根據病人失禁和皮膚的具體情況選用恰當的皮膚保護方法

1、對于持續大便失禁病人，可使用肛管接床邊尿袋等方法收集糞便。

2、肛周皮膚噴或涂上1-2層傷口保護膜或粘貼透明敷料，防止或減少大小便失禁對周圍皮膚的浸漬。

3、當局部皮膚已發生皮炎或潰瘍時，使用水膠體敷料。

4、非留置尿管的失禁患者可使用吸濕性用品如紙尿褲、尿片等或者男性尿失禁者使用尿套來收集尿液；但避免使用不透氣的尿片。

（三）避免因反復擦拭引起機械性皮膚損傷。

目標七：預防造口或造口周圍皮膚并發癥

1、制定造口護理操作流程。

2、加強培訓：造口袋的換袋技巧；造口用品的特性及使用方法；常見并發癥的預防和處理等。

3、正確評估造口情況及患者自我護理能力，為患者提供針對性的護理指導。

4、根據造口及其周圍情況選用恰當的造口用品，預防或減少糞水性皮炎的發生。

5、撕除造口底盤時，注意皮膚的保護，避免引起周圍皮膚的機械性損傷。

6、指導患者及其家屬掌握造口護理方法。

7、做好造口患者的健康宣教和出院指導。

目標八：提高造口清潔灌腸的安全性

1、制定造口清潔灌腸的操作流程。

2、培訓護士掌握清潔灌腸的操作技能及注意事項。

3、操作者必須明確患者灌腸的目的。

4、使用肛管或尿管進行灌腸，注意腸穿孔的發生。

第二篇：皮膚傷口造口護理

皮膚、傷口、造口護理

一、壓瘡護理

（一）評估和觀察

（二）操作要點

1、避免壓瘡局部受壓。

2、長期臥床患者可使用充氣床墊或者采取局部減壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現新的壓瘡。

3、壓瘡I期患者局部使用半透膜敷料或者水膠體敷料加以保護。

4、壓瘡II~IV期患者采取針對性的治療和護理措施，定時換藥，清除壞死組織，選擇合適的敷料，皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或者水膠體敷料。

5、對無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進一步全面評估，采取必要的清創措施，根據組織損傷程度選擇相應的護理方法。

6、根據患者情況加強營養。

（三）指導要點

（四）注意事項

二、傷口護理

（一）評估和觀察要點

（二）操作要點

1、協助患者取舒適臥位，暴露換藥部位，保護患者隱私。

2、依次取下傷口敷料，若敷料粘在傷口上，用生理鹽水浸濕軟化后緩慢取下。

3、選擇合適的傷口清洗劑清潔傷口，去除異物、壞死組織等。

4、根據傷口類型選擇合適的傷口敷料。

5、膠布固定時，粘貼方向應與患者肢體或軀體長軸垂直，傷口包扎不可固定太緊。

（三）指導要點

（四）注意事項

三、造口護理

（一）評估和觀察要點

（二）操作要點

1、每日觀察造口處血供及周圍皮膚情況。

2、每日觀察排出物的顏色、量、性狀及氣味。

3、根據需要更換造口底盤及造口袋。（1）更換時注意保護患者隱私，注意保暖。

（2）一手固定造口底盤周圍皮膚，一手由上向下移除造口袋，觀察排泄物的性狀。（3）溫水清潔造口及周圍皮膚。（4）測量造口大小。

（5）修剪造口袋底盤，剪裁的開口與造口黏膜之間保持適當空隙1-2mm。

（6）按照造口位置自下而上粘貼造口袋，必要時可涂皮膚保護劑、防漏膏等，用手按壓底盤1-3min。（7）夾閉造口袋下端開口。

第三篇：《造口及傷口護理新進展學習班》學習心得

《造口及傷口護理新進展學習班》學習心得

黃 淼

6月4日至6月7日我有幸參加了造口及傷口護理新進展學習班，通過這次學習，讓我收獲了很多，對我今后的護理工作有很好的指引和幫助，現將我的心得體會做個詳細的匯報。

這次課程包括“美國門診護理發展與專科護士作用”“壓瘡預防和處理新進展”“頸動脈狹窄手術治療進展與護理”“學科融合下護士能力提升與挑戰”“問題造口皮膚評估及案例分析”“燒傷及燙傷病人的護理”“慢性難愈傷口治療新進展”“全膀胱切除回腸膀胱造口手術的護理”“信息化管理技術在傷口造口護理專科的運用”“傷口床的準備”“乳房再造護理”。雖然像“乳房再造”“回腸膀胱造口手術”和“燒傷燙傷護理”和自己的專科有些距離，但通過授課也增長了不少相關知識。給我印象最深的是蔣琪霞老師講的“壓瘡預防和處理新進展”通過這堂課，更新了原有壓瘡的概念——是皮膚或皮下組織由于壓力，或復合有剪切力或（和）摩擦力作用而發生在骨隆突處的局限性損傷。也更明確了對于壓瘡的分期。對于失禁相關性皮炎原來在臨床也經常遇到，但也只是憑經驗主觀判斷，通過講解以及PPT的介紹知曉了如何對其與壓瘡進行區分鑒別；通過學習知道了“毛細血管關閉壓”的概念，對于臥床患者每2小時翻身一次預防壓瘡的循證依據也是基于毛細血管關閉壓之說。剪切力的存在是壓瘡發生的重要原因，通過床頭抬高不大于30度，時間不大于30分鐘，避免在床上90度側臥位壓迫大轉子的體位，而采用30度斜側臥位接觸壓力被轉移到臀部肌肉。壓瘡的預防是關鍵，壓瘡的處理目標也很重要，通過對壓瘡傷情和預后的正確判斷選擇不同的治療方法，也及時和患者家屬做好溝通，使其對治療結果有正確的預期。南通附院的袁寶芳老師講的“信息化管理技術在傷口造口護理專科的運用”，讓我們開闊了眼界，在忙碌于臨床工作的同時，利用網站、博客、QQ群、電子郵件、網絡視頻等各種途徑開展遠程會診和網絡教育，很多患者及家屬通過這些途徑，獲得了相關教育，一些慢性傷口、造口患者在家庭完成了護理。事實證明，遠程護理會診對于造口、慢性傷口患者的護理干預將越來越得到廣大患者及醫護人員的認可和采納。作為護理人員也可通過網站等途徑學習獲得相關知識而更好地服務于臨床。在蘇北人民醫院燒傷整形科徐剛主任的“慢性難愈性傷口治療新進展”課程中我們增長了見識，一些看似難以愈合的大面積的傷口通過選擇合理的治療方法也都成功康復，其中VSD治療在我們骨科的創傷患者治療中也有遇到，但對于我們醫院的醫療和護理來講還都是比較新鮮的，這塊的專科知識我們也掌握的不夠，需要在理論和實踐經驗上多多學習多多積累。

通過這次的學習，讓我感受到自己的不足，相信在以后會將我所學到內容的更快地用到臨床護理工作中，落實基礎護理同時加強專科護理，為患者提供真正優質的護理。

第四篇：第五章 皮膚、傷口、造口護理

第五章 皮膚、傷口、造口護理

皮膚、傷口、造口患者的護理內容包括準確評估皮膚、傷口、造口狀況，為患者實施恰當的護理措施，從而減少或去除危險因素，預防相關并發癥，增加患者舒適度，促進其愈合。

一、壓瘡預防

（一）評估和觀察要點。

1.評估發生壓瘡的危險因素（附錄1至附錄3），包括患者病情、意識狀態、營養狀況、肢體活動能力、自理能力、排泄情況及合作程度等。

2.評估患者壓瘡易患部位。

（二）操作要點。

1.根據病情使用壓瘡危險因素評估表評估患者。

2.對活動能力受限或長期臥床患者，定時變換體位或使用充氣床墊或者采取局部減壓措施。

3.保持患者皮膚清潔無汗液，衣服和床單位清潔干燥、無皺褶。

4.大小便失禁患者及時清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護劑。

5.高危人群的骨突處皮膚，可使用半透膜敷料或者水膠體敷料保護，皮膚脆薄者慎用。

6.病情需要限制體位的患者，采取可行的壓瘡預防措施。

7.每班嚴密觀察并嚴格交接患者皮膚狀況。

（三）指導要點。

1.告知患者及家屬發生壓瘡的危險因素和預防措施。

2.指導患者加強營養，增加皮膚抵抗力，保持皮膚干燥清潔。

3.指導患者功能鍛煉。

（四）注意事項。

1.感覺障礙的患者避免使用熱水袋或冰袋，防止燙傷或凍傷。

2.受壓部位在解除壓力30min后，壓紅不消褪者，縮短變換體位時間，禁止按摩壓紅部位皮膚。

3.正確使用壓瘡預防器具，不宜使用橡膠類圈狀物。

二、壓瘡護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識、活動能力及合作程度。

2.評估患者營養及皮膚狀況，有無大小便失禁。

3.辨別壓瘡分期（附錄4），觀察壓瘡的部位、大小（長、寬、深）、創面組織形態、潛行、竇道、滲出液等。

4.了解患者接受的治療和護理措施及效果。

（二）操作要點。

1.避免壓瘡局部受壓。

2.長期臥床患者可使用充氣床墊或者采取局部減壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現新的壓瘡。

3.壓瘡Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水膠體敷料加以保護。

4.壓瘡Ⅱ～Ⅳ期患者采取針對性的治療和護理措施，定時換藥，清除壞死組織，選擇合適的敷料，皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或者水膠體敷料。

5.對無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進一步全面評估，采取必要的清創措施，根據組織損傷程度選擇相應的護理方法。

6.根據患者情況加強營養。

（三）指導要點。

1.告知患者及家屬發生壓瘡的相關因素、預防措施和處理方法。

2.指導患者加強營養，增加創面愈合能力。

（四）注意事項。

1.壓瘡Ⅰ期患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類圈狀物。

2.病情危重者，根據病情變換體位，保證護理安全。

三、傷口護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識、自理能力、合作程度。

2.了解傷口形成的原因及持續時間。

3.了解患者曾經接受的治療護理情況。

4.觀察傷口的部位、大小（長、寬、深）、潛行、組織形態、滲出液、顏色、感染情況及傷口周圍皮膚或組織狀況。

（二）操作要點。

1.協助患者取舒適臥位，暴露換藥部位，保護患者隱私。

2.依次取下傷口敷料，若敷料粘在傷口上，用生理鹽水浸濕軟化后緩慢取下。

3.選擇合適的傷口清洗劑清潔傷口，去除異物、壞死組織等。

4.根據傷口類型選擇合適的傷口敷料。

5.膠布固定時，粘貼方向應與患者肢體或軀體長軸垂直，傷口包扎不可固定太緊。

（三）指導要點。

1.告知患者及家屬保持傷口敷料及周圍皮膚清潔的方法。

2.指導患者沐浴、翻身、咳嗽及活動時保護傷口的方法。

（四）注意事項。

1.定期對傷口進行觀察、測量和記錄。

2.根據傷口滲出情況確定傷口換藥頻率。

3.傷口清洗一般選用生理鹽水或對人體組織沒有毒性的消毒液。

4.如有多處傷口需換藥，應先換清潔傷口，后換感染傷口；清潔傷口換藥時，應從傷口中間向外消毒；感染傷口換藥時，應從傷口外向中間消毒；有引流管時，先清潔傷口，再清潔引流管。

5.換藥過程中密切觀察病情，出現異常情況及時報告醫生。

四、造口護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識、自理能力、合作程度、心理狀態、家庭支持程度、經濟狀況。

2.了解患者或家屬對造口護理方法和知識的掌握程度。

3.辨別造口類型、功能狀況及有無并發癥，評估周圍皮膚情況。

（二）操作要點。

1.每日觀察造口處血供及周圍皮膚情況。

2.每日觀察排出物的顏色、量、性狀及氣味。

3.根據需要更換造口底盤及造口袋。

（1）更換時保護患者隱私，注意保暖。

（2）一手固定造口底盤周圍皮膚，一手由上向下移除造口袋，觀察排泄物的性狀。

（3）溫水清潔造口及周圍皮膚。

（4）測量造口大小。

（5）修剪造口袋底盤，剪裁的開口與造口黏膜之間保持適當空隙（1～2mm）。

（6）按照造口位置自下而上粘貼造口袋，必要時可涂皮膚保護劑、防漏膏等，用手按壓底盤1～3min。

（7）夾閉造口袋下端開口。

（三）指導要點。

1.引導患者參與造口的自我管理，告知患者及家屬更換造口袋的詳細操作步驟，小腸造口者選擇空腹時更換。

2.告知患者和家屬造口及其周圍皮膚并發癥的預防和處理方法。

3.指導患者合理膳食，訓練排便功能。

（四）注意事項。

1.使用造口輔助用品前閱讀產品說明書或咨詢造口治療師。

2.移除造口袋時注意保護皮膚；粘貼造口袋前保證造口周圍皮膚清潔干燥。

3.保持造口袋底盤與造口之間的空隙在合適的范圍。

4.避免做增加腹壓的運動，以免形成造口旁疝。

5.定期擴張造口，防止狹窄。

五、靜脈炎預防及護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者年齡、血管，選擇合適的導管型號、材質。

2.評估穿刺部位皮膚狀況、血管彈性及肢體活動度。

3.了解藥物的性質、治療療程及輸液速度對血管通路的影響。

4.根據靜脈炎分級標準（附錄5）評估靜脈炎狀況。

（二）操作要點。

1.根據治療要求，選擇最細管徑和最短長度的穿刺導管；置管部位宜覆蓋無菌透明敷料，并注明置管及換藥時間。

2.輸注前應評估穿刺點及靜脈情況，確認導管通暢。

3.直接接觸中心靜脈穿刺的導管時應戴滅菌無粉手套。

4.輸入高濃度、刺激性強的藥物時宜選擇中心靜脈。

5.多種藥物輸注時，合理安排輸注順序，在兩種藥物之間用等滲液體沖洗管路后再輸注另一種藥物。

6.出現沿血管部位疼痛、腫脹或條索樣改變時，應停止輸液，及時通知醫生，采取必要的物理治療或局部藥物外敷等處理。

7.根據靜脈炎的處理原則實施護理，必要時拔除導管進行導管尖端培養。

（三）指導要點。

1.告知患者及家屬保持穿刺部位皮膚清潔、干燥，避免穿刺側肢體負重。

2.告知患者穿刺部位敷料松動、潮濕或感覺不適時，及時通知醫護人員。

（四）注意事項。

1.選擇粗直、彈性好、易于固定的血管，盡量避開關節部位，不宜在同一部位反復多次穿刺。

2.合理選擇血管通路器材，及時評估、處理靜脈炎。

3.濕熱敷時，避開血管穿刺點，防燙傷。

六、燒傷創面護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識、受傷時間、原因、性質、疼痛程度、心理狀況等。

2.評估燒傷面積、深度、部位、滲出液的氣味、量及性質、有無污染、感染等。

3.嚴重燒傷患者應觀察生命體征。

4.肢體包扎或肢體環形焦痂患者應觀察肢體遠端血供情況，如皮膚溫度及顏色、動脈搏動、腫脹等。

（二）操作要點。

1.病室環境清潔，溫濕度適宜，實施暴露療法時室溫保持在28～32℃，相對濕度50%～60%，床單位每日用消毒液擦拭。

2.遵醫囑給予止痛劑、抗生素及補液，觀察用藥反應。

3.抬高患肢，觀察患肢末梢皮膚溫度、顏色、動脈搏動、腫脹、感覺等情況。

4.術前應剃除燒傷創面周圍的毛發，大面積燒傷患者，應保持創面清潔干燥，定時翻身。

5.術后觀察切、削痂及取、植皮部位敷料滲出情況，有滲出、異味及時更換。

6.出現高熱、寒戰，創面出現膿性分泌物、壞死、臭味等，及時報告醫生。

7.特殊部位燒傷的護理

（1）呼吸道燒傷：給予鼻導管或面罩吸氧，必要時給予呼吸機輔助呼吸，充分濕化氣道，觀察有無喉頭水腫的表現，保持呼吸道通暢。

（2）眼部燒傷：化學燒傷者早期反復徹底沖洗眼部，一般選用清水或生理鹽水；分泌物較多者，及時用無菌棉簽清除分泌物，白天用眼藥水滴眼，晚間用眼藥膏涂在眼部；眼瞼閉合不全者，用無菌油紗布覆蓋以保護眼球。

（3）耳部燒傷：保持外耳道清潔干燥，及時清理分泌物，在外耳道入口處放置無菌干棉球，定時更換；耳周部位燒傷用無菌紗布鋪墊。

（4）鼻燒傷：保持鼻腔清潔、濕潤、通暢，及時清理分泌物及痂皮，防止鼻腔干燥出血。

（5）口腔燒傷：保持口腔清潔，早期用濕棉簽濕潤口腔黏膜，拭去脫落的黏膜組織。能進流食者進食后應保持口腔創面清潔。

（6）會陰部燒傷：采用濕潤暴露療法，剃凈陰毛清創后，留置尿管，每日會陰擦洗；及時清理創面分泌物；女性患者用油紗布隔開陰唇，男性患者兜起陰囊；排便時避免污染創面，便后沖洗消毒創面后再涂藥。

（7）指（趾）燒傷：指（趾）與指（趾）之間用油紗布分開包扎，觀察甲床的顏色、溫度、敷料包扎松緊，注意抬高患肢促進循環，減少疼痛。

8.維持關節功能位，制定并實施個體化康復訓練計劃。

（三）指導要點。

1.告知患者創面愈合、治療過程。

2.告知患者避免對瘢痕性創面的機械性刺激。

3.指導患者進行患肢功能鍛煉的方法及注意事項。

（四）注意事項。

1.使用吸水性、透氣性敷料進行包扎且松緊度適宜。

2.煩躁或意識障礙的患者，適當約束肢體。

3.注意變換體位，避免創面長時間受壓。

4.半暴露療法應盡量避免敷料移動，暴露創面不宜覆蓋敷料或被單。

七、供皮區皮膚護理

（一）評估和觀察要點。

評估患者病情、吸煙史及供皮區皮膚情況。

（二）操作要點。

1.觀察傷口及敷料固定和滲出情況，有滲液或滲血時，及時更換敷料。

2.傷口加壓包扎時，觀察肢端血供。

3.傷口有臭味、分泌物多、疼痛等異常征象，及時報告醫生。

（三）指導要點。

1.告知患者供皮區域勿暴露于高溫、強日光下，避免損傷。

2.告知患者局部傷口保持干燥。

（四）注意事項。

1.在愈合期應注意制動，臥床休息，避免供皮區敷料受到污染。

2.加壓包扎供皮區時，松緊度適宜；避免供皮區受到機械性刺激。

八、植皮區皮膚護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識、自理能力、合作程度。

2.觀察植皮區皮瓣色澤、溫度、指壓反應、血供及疼痛程度。

（二）操作要點。

1.觀察傷口及敷料有無滲血、滲液、有無異味。

2.使用烤燈照射時，烤燈的功率、距離適宜，防止燙傷。

3.監測皮瓣溫度，并與健側作對照,出現異常及時報告醫生。

4.使用抗凝藥物和擴血管藥物期間，觀察局部血供，有無出血傾向。

5.患肢制動，采取相應措施預防壓瘡和手術后并發癥。

（三）指導要點。

1.告知患者戒煙的重要性。

2.告知患者避免皮瓣機械性刺激的重要性。

3.告知患者植皮區域的護理方法和注意事項。

（四）注意事項。

1.避免使用血管收縮藥物。

2.避免在強光下觀察皮瓣情況。

3.避免患肢在制動期間牽拉皮瓣或皮管。

4.植皮區域勿暴露于高溫、強日光下，避免損傷。

5.植皮區皮膚成活后，創面完全愈合，應立即佩戴彈力套持續壓迫6個月，預防創面出現瘢痕增生。

6.植皮區皮膚瘙癢，切忌用手抓，以免破潰出血感染。

九、糖尿病足的預防

（一）評估和觀察要點。

1.評估發生糖尿病足的危險因素。

2.了解患者自理程度及依從性。

3.了解患者對糖尿病足預防方法和知識的掌握程度。

（二）操作要點。

1.詢問患者足部感覺，檢查足部有無畸形、皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動、皮膚的完整性及局部受壓情況。

2.測試足部感覺：振動覺、痛覺、溫度覺、觸覺和壓力覺。

（三）指導要點。

1.告知患者糖尿病足的危險性、早期臨床表現及預防的重要性，指導患者做好定期足部篩查。

2.教會患者促進肢體血液循環的方法。

3.告知患者足部檢查的方法，引導其主動參與糖尿病足的自我防護。

4.指導患者足部日常護理方法，溫水洗腳不泡腳，保持皮膚清潔、濕潤，洗腳后采取平剪方法修剪趾甲，有視力障礙者，請他人幫助修剪，按摩足部促進血液循環。

5.指導患者選擇鞋尖寬大、鞋面透氣性好、系帶、平跟厚鞋，穿鞋前檢查鞋內干凈無雜物，穿新鞋后檢查足部受到擠壓或摩擦處皮膚并逐步增加穿用時間。

6.指導患者選擇淺色、襪腰松、吸水性好、透氣性好、松軟暖和的襪子，不宜穿有破損或有補丁的襪子。

7.不要赤腳或赤腳穿涼鞋、拖鞋行走。

8.定期隨診,合理飲食，適量運動,控制血糖，積極戒煙。

（四）注意事項。

1.不用化學藥自行消除雞眼或胼胝。

2.盡可能不使用熱水袋、電熱毯或烤燈，謹防燙傷，同時應注意預防凍傷。

十、糖尿病足的護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識狀態、自理能力及合作程度。

2.根據Wagner分級標準（附錄6），評估患者足部情況。

3.監測血糖變化。

（二）操作要點。

1.根據不同的創面，選擇換藥方法。

2.根據傷口選擇換藥敷料,敷料應具有透氣、較好的吸收能力，更換時避免再次損傷。

3.傷口的換藥次數根據傷口的情況而定。

4.潰瘍創面周圍的皮膚可用溫水、中性肥皂清洗，然后用棉球拭干，避免擠壓傷口和損傷創面周圍皮膚。

5.每次換藥時觀察傷口的動態變化。

6.觀察足部血液循環情況，防止局部受壓，必要時改變臥位或使用支被架。

7.必要時，請手足外科專科醫生協助清創處理。

（三）指導要點。

1.告知患者及家屬糖尿病足傷口定期換藥及敷料觀察的重要性。

2.告知患者做好糖尿病的自我管理，教會患者采用多種方法減輕足部壓力。

3.新發生皮膚潰瘍應及時就醫。

（四）注意事項。

1.避免在下肢進行靜脈輸液。

2.嚴禁使用硬膏、雞眼膏或有腐蝕性藥物接觸傷口。

3.準確測量傷口面積并記錄。

十一、截肢護理

（一）評估和觀察要點。

評估患者病情、自理能力、合作程度、營養及心理狀態。

（二）操作要點。

1.根據病情需要選擇臥位，必要時抬高殘肢。

2.觀察截肢傷口有無出血、滲血以及肢體殘端皮膚的顏色、溫度、腫脹等，保持殘端清潔、干燥。

3.觀察傷口引流液的顏色、性狀、量。

4.做好傷口疼痛和幻肢痛的護理，必要時遵醫囑給予止痛藥，長期頑固性疼痛可行神經阻斷手術。

5.指導患者進行患肢功能鍛煉，防止外傷。

（三）指導要點。

1.教會患者保持殘端清潔的方法。

2.教會患者殘肢鍛煉的方法。

3.教會患者使用輔助器材。

（四）注意事項。

1.彈力繃帶松緊度應適宜。

2.維持殘肢于功能位。

3.使用輔助器材時做好安全防護，鼓勵患者早期下床活動，進行肌肉強度和平衡鍛煉，為安裝假肢做準備。

第五篇：傷口造口失禁試題

2014年傷口、造口、失禁護理小組培訓考核試題

1、壓瘡是指身體局部組織長時間受壓，血液循環障礙，局部組織持續缺血、缺氧、營養缺乏，致使皮膚失去正 常功能，而引起的組織破損和壞死。

2、可疑的深部組織損傷的臨床特點為變白反應、局部疼痛、局部過熱，水腫，硬結，都被定為壓瘡發生的警惕跡象。

3、不可分期壓瘡的臨床特點為失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被傷口床的腐痂痂皮覆蓋。只有足夠的腐痂或痂皮剝落，才能確定真正的深度和分期。

4、Ⅰ期壓瘡敷料選用：泡沫敷料、皮膚保護膜、透明貼。

5、Ⅰ期壓瘡處理原則：解除局部受壓，改善局部血運，去除危險因素，定時翻身，避免壓瘡進展。

6、Ⅱ期壓瘡處理原則：防止水泡破裂、保護創面、預防感染。未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內液體后，消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎。

7、Ⅲ-Ⅳ期及不可分期壓瘡處理原則：清潔創面，去除壞死組織和促進肉芽組織的生長。

8、摩擦力和剪切力的管理：床頭抬高不得超過30°，必要時使用牽吊裝置，使用床單移動患者。

9、營養管理：營養不良既是壓瘡的主要危險因素,又是壓瘡久治不愈的主要原因。低蛋白血癥是壓瘡發生的獨立危險因素，增加蛋白的攝入，增加熱量的攝入熱量以分解蛋白，補充多種維生素。

10、Ⅳ期壓瘡病理損害深及筋膜、肌肉及骨骼。臨床表現為全層皮膚缺如，伴有肌肉、骨骼、肌腱等組織的廣泛性破壞，常常有潛行或竇道。

11、長期臥床病人汗液中的鹽分及含氮物質常存留在皮膚上，和皮脂、皮屑、灰塵、細菌結合粘于皮膚表面，刺激皮膚使其抵抗力降低，易致各種感染。

12、尿失禁，是由于膀胱括約肌損傷或神經功能障礙而喪失排尿自控能力，使尿液不自主地流出。

13、大便失禁是指肛門括約肌失去對糞便和氣體排出的控制能力，氣體、液體和固體糞渣不由自主地排出肛門。

14、大便失禁的原因：胃腸道疾患；神經源性；結腸、直腸及肛門疾病；外科損傷。

15、皮膚護理的目的：收集流出物、保護皮膚、治愈創面、預防感染、收集臭味。

16、失禁性皮炎的外在原因：皮膚潮濕、老化因數、微生物因數、清潔因數、ph值改變。

17、危重病人失禁性皮炎的常見原因：嚴重的腹瀉；下消化道出血；大量使用胃腸動力藥或因治療需要使用緩瀉劑；肛門括約肌松弛；護理方面的原因。

18、失禁性皮炎預防五大護理措施：保持通風、隔離防護、皮膚清潔、紙尿褲選擇、教育。

19、常見的造口并發癥有：出血、缺血壞死、皮膚黏膜分離、水腫、狹窄、回縮、脫垂、肉芽腫、造口腸瘺。20、如胃腸造口黏膜與皮膚連接處的毛細血管及小靜脈出血，可用棉球或紗布稍加壓迫止血，或用1‰腎上腺素溶液浸濕的紗布壓迫或用云南白藥粉外敷。

21、輕度造口缺血壞死臨床表現：造口邊緣暗紅色或微呈黑色范圍不超過造口黏膜外1／3，尚未有分泌物增多和異常臭味，造口皮膚無改變。

22、中度造口缺血壞死：造口黏膜外中2／3呈紫黑色，有分泌物和異常臭味，但造口中央黏膜仍呈淡紅色或紅色。用力摩擦可見黏膜出血。

23、造口出血的原因：①早期手術時止血不足；②腸系膜小動脈未結扎或結扎脫落；③患者凝血功能障礙（放療或化療后血小板過低）；④腫瘤；⑤門脈高壓；⑥應激性潰瘍等。

24、造口缺血壞死護理要點： ①術后選用透明造口袋； ② 密切觀察造口血運；③造口黏膜暗紅或紫色時拆除造口周圍的碘仿紗布，解除一切壓迫； ④使用生物頻譜儀照射傷口，每一天2次，每次30分鐘。

25、可用棉簽探查皮膚黏膜分離的深度，若表淺者可用護膚粉，防漏膏保護分離部分，若分離范圍大及深，生理鹽水清洗后，給予海藻類敷料等填塞，用防水性敷料或防漏膏保護分離部分，再貼造口袋。一般2—3天更換一次分離處敷料及造口袋。

26、水凝膠敷料作用機制：高滲透性，有效水合，促進傷口壞死組織的自溶，有效清除壞死組織縮短愈合時間，減少感染機會。

27、高滲鹽清創敷料作用機制：吸收滲出物, 細菌和壞死組織、通過高滲透的作用起到清創效果。

28、藻酸鹽敷料作用機制：吸收滲液、和傷口滲出液接觸形成一層凝膠、促進形成濕性愈合環境。

29、藻酸鹽敷料適應疾病：感染傷口、竇道引流、清創后出血的傷口、脂肪液化的傷口、肛瘺術后及鼻竇手術后換藥，如：壓瘡、下肢潰瘍、供皮區、術后二級傷口敷料。30、吸收性軟聚硅酮泡沫敷料普通型適用于少量至中量滲出液的傷口、有邊型適用于中量至大量滲出液的傷口。

31、腸造口：指因治療需要，把一段腸管拉出腹腔，并將開口縫于腹壁切口上以排泄糞便或尿液。根據目的分為排泄糞便的腸造口術和排泄尿液的腸造口術。

32、需要進行腸造口手術的疾病有低位的直腸癌、腸外傷、腸壞死、腸梗阻、吻合口漏、膀胱腫瘤、巨結腸、小兒先天性肛門閉鎖等。

33、理想造口用品需具備的功能：妥善收集造口排泄物、皮膚保護功能、佩戴舒適、方便、隱蔽、具有隔臭功能、便于造口觀察、費用經濟。

34、清洗造口時宜使用溫水清洗，不要使用酒精、碘酒等消毒用品，使用柔軟的衛生紙或毛巾輕柔擦拭，防止用力過猛，損傷皮膚表皮。

35、術后早期胃腸功能恢復前：選擇一件式或兩件式無碳片的白色透明袋。

36、術后后期胃腸功能恢復后：選擇半透明或不透明的一件式或兩件式造口袋，帶碳片、有排氣、防臭功能的造口袋。

37、造口袋的種類有：開口袋、閉口袋、平面、凸面 透明、不透明。

38、造口脫垂選用一件式造口袋、造口狹窄選用兩件式造口袋、造口皮膚黏膜分離：選用兩件式造口造口旁疝：選用造口底盤柔軟一件式造口袋。

39、造口回縮選用凸面底盤的造口袋、過敏性皮炎更換另一系列造口用品袋。

40、乙狀結腸造口：術后早期造口有不同程度水腫，糞便稀薄，宜選用一件式透明造口袋。案例分析題 實例分析 1 病史：女，11歲，左股骨骨肉瘤術后放化療伴雙肺轉移，因骶尾部壓瘡就診于門診。患兒因長期放化療治療，進食困難，極度消瘦，體重30KG，大小便失禁，長期臥床，全身疼痛。骶尾部可見一9×5cm，深達肌肉層的壓瘡，傷口滲出液為大量，臭味，膿性分泌物 觸碰易出血。提問：

1.壓瘡分期？

2.分析引起壓瘡的主要因素，影響傷口愈合的全身及局部因素？ 3.制定傷口護理方案？ 答：

1.傷口評估：Ⅳ期 壓瘡

全身因素：長期放化療治，營養不良，大小便失禁，長期臥床，全身疼痛。局部評估：骶尾部可見一9cm×5cm；25%黃色組織（正常筋膜，非壞死組織），75%紅色組織；傷口有大量滲液，有感染伴有膿性分泌物及臭味。2.處理方法：

傷口局部處理：清創：鹽水清洗傷口→內層敷料：藻酸鹽銀離子敷料（抗感染，促進肉芽組織生長，吸收滲液）→外層敷料：棉墊或泡沫敷料（管理傷口滲出液）

全身護理 ：心理護理，加強營養，定時翻身，避免繼續受壓；指導患者及家屬。

實例分析 2 病史：男，69歲，患肺癌三年，規律化療12次，最后一次化療為今年9月。出院后患者在家長期臥床，營養狀況差。本次因壓瘡再次入院。查體見尾骶部約8×12cm皮膚缺損，創面周圍皮膚水腫，大量滲液，味臭。提問：

1.壓瘡分期？

2.分析引起壓瘡的主要因素，影響傷口愈合的全身及局部因素？ 3.制定傷口護理方案？

答：

1、傷口評估：不可分期

臥床，營養狀況差。局部評估：尾骶部約8×12cm皮膚缺損，傷口為75%黃色，25%紅色，創面周圍明顯紅腫，大量滲液，味臭，提示局部感染。

2.處理方法：傷口局部處理：清創：鹽水清洗傷口，保守性銳器清除壞死組織→內層敷料： 藻酸鹽銀離子敷料（抗感染，促進肉芽組織生長，吸收滲出液)→外層敷料：棉墊（管理傷口滲出液）全身護理 ：心理護理，加強營養，定時翻身，避免繼續受壓；指導患者及家屬。