第一篇：關(guān)于舉辦《傷口、造口護(hù)理及管理提高學(xué)習(xí)班》的通知

【發(fā)布單位】深圳市 【發(fā)布文號(hào)】

【發(fā)布日期】2009-10-27 【生效日期】2009-10-27 【失效日期】 【所屬類別】政策參考 【文件來源】深圳市

關(guān)于舉辦《傷口、造口護(hù)理及管理提高學(xué)習(xí)班》的通知

隨著專科護(hù)理的發(fā)展，我市專科護(hù)士的培養(yǎng)和使用是護(hù)理人才培養(yǎng)的重點(diǎn)發(fā)展方向，特別是壓瘡及慢性傷口、造口護(hù)理、失禁病人的專科護(hù)理及新型敷料的應(yīng)用受到臨床護(hù)理人員的廣泛關(guān)注，近年來像雨后春筍般的蓬勃發(fā)展，造口門診應(yīng)運(yùn)而生，承擔(dān)著醫(yī)院對(duì)此類病人的護(hù)理、咨洵、教育等;為了幫助臨床護(hù)士全面了解相關(guān)方面的護(hù)理知識(shí)，提高護(hù)理管理水平和病人的生活質(zhì)量；我院定于2009年11月12--15日舉辦“壓瘡傷口造口及失禁護(hù)理培訓(xùn)班”，本次培訓(xùn)班特邀廣州中山醫(yī)造口師及我市專科造口師專科護(hù)士親臨授課，以結(jié)合臨床實(shí)例學(xué)習(xí)為本的原則，結(jié)束后授予II類學(xué)分5分。歡迎深圳各級(jí)醫(yī)院相關(guān)護(hù)士、專科護(hù)士和護(hù)理管理人員參加。具體事宜通知如下：

一、授課內(nèi)容

1.專科護(hù)士的發(fā)展與展望

2.建立傷口造口專業(yè)小組實(shí)施管理探索

3.各種慢性傷口的處理

4.造口術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

5.傷口評(píng)估及護(hù)理進(jìn)展

6.大便失禁皮膚保護(hù)新方法

7.壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展

8.瘺管護(hù)理

9.糖尿病足的治療進(jìn)展

10.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理及其評(píng)估表格的應(yīng)用

11.新型敷料的臨床應(yīng)用

二、報(bào)到時(shí)間

2009年11月日12日上午8：00--9：00

三、報(bào)到地點(diǎn)

深圳市第二人民醫(yī)院銀華大廈3樓大會(huì)議室，報(bào)到時(shí)請(qǐng)務(wù)必?cái)y帶IC卡。

四、相關(guān)事宜

回執(zhí)時(shí)間：2009年11月10日前寄回或傳真、電話通知。

聯(lián)系地址：深圳市第二人民醫(yī)院銀華大廈3樓大會(huì)議室

郵政編碼：518035 傳 真：83089011

聯(lián)系人：彭雅君： *** 83366388－2293（辦公室）

何麗娟： *** 83366388－8268（辦公室）

深圳市第二人民醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)

本內(nèi)容來源于政府官方網(wǎng)站，如需引用，請(qǐng)以正式文件為準(zhǔn)。

第二篇：《造口及傷口護(hù)理新進(jìn)展學(xué)習(xí)班》學(xué)習(xí)心得

《造口及傷口護(hù)理新進(jìn)展學(xué)習(xí)班》學(xué)習(xí)心得

黃 淼

6月4日至6月7日我有幸參加了造口及傷口護(hù)理新進(jìn)展學(xué)習(xí)班，通過這次學(xué)習(xí)，讓我收獲了很多，對(duì)我今后的護(hù)理工作有很好的指引和幫助，現(xiàn)將我的心得體會(huì)做個(gè)詳細(xì)的匯報(bào)。

這次課程包括“美國(guó)門診護(hù)理發(fā)展與專科護(hù)士作用”“壓瘡預(yù)防和處理新進(jìn)展”“頸動(dòng)脈狹窄手術(shù)治療進(jìn)展與護(hù)理”“學(xué)科融合下護(hù)士能力提升與挑戰(zhàn)”“問題造口皮膚評(píng)估及案例分析”“燒傷及燙傷病人的護(hù)理”“慢性難愈傷口治療新進(jìn)展”“全膀胱切除回腸膀胱造口手術(shù)的護(hù)理”“信息化管理技術(shù)在傷口造口護(hù)理專科的運(yùn)用”“傷口床的準(zhǔn)備”“乳房再造護(hù)理”。雖然像“乳房再造”“回腸膀胱造口手術(shù)”和“燒傷燙傷護(hù)理”和自己的專科有些距離，但通過授課也增長(zhǎng)了不少相關(guān)知識(shí)。給我印象最深的是蔣琪霞老師講的“壓瘡預(yù)防和處理新進(jìn)展”通過這堂課，更新了原有壓瘡的概念——是皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或（和）摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。也更明確了對(duì)于壓瘡的分期。對(duì)于失禁相關(guān)性皮炎原來在臨床也經(jīng)常遇到，但也只是憑經(jīng)驗(yàn)主觀判斷，通過講解以及PPT的介紹知曉了如何對(duì)其與壓瘡進(jìn)行區(qū)分鑒別；通過學(xué)習(xí)知道了“毛細(xì)血管關(guān)閉壓”的概念，對(duì)于臥床患者每2小時(shí)翻身一次預(yù)防壓瘡的循證依據(jù)也是基于毛細(xì)血管關(guān)閉壓之說。剪切力的存在是壓瘡發(fā)生的重要原因，通過床頭抬高不大于30度，時(shí)間不大于30分鐘，避免在床上90度側(cè)臥位壓迫大轉(zhuǎn)子的體位，而采用30度斜側(cè)臥位接觸壓力被轉(zhuǎn)移到臀部肌肉。壓瘡的預(yù)防是關(guān)鍵，壓瘡的處理目標(biāo)也很重要，通過對(duì)壓瘡傷情和預(yù)后的正確判斷選擇不同的治療方法，也及時(shí)和患者家屬做好溝通，使其對(duì)治療結(jié)果有正確的預(yù)期。南通附院的袁寶芳老師講的“信息化管理技術(shù)在傷口造口護(hù)理專科的運(yùn)用”，讓我們開闊了眼界，在忙碌于臨床工作的同時(shí)，利用網(wǎng)站、博客、QQ群、電子郵件、網(wǎng)絡(luò)視頻等各種途徑開展遠(yuǎn)程會(huì)診和網(wǎng)絡(luò)教育，很多患者及家屬通過這些途徑，獲得了相關(guān)教育，一些慢性傷口、造口患者在家庭完成了護(hù)理。事實(shí)證明，遠(yuǎn)程護(hù)理會(huì)診對(duì)于造口、慢性傷口患者的護(hù)理干預(yù)將越來越得到廣大患者及醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可和采納。作為護(hù)理人員也可通過網(wǎng)站等途徑學(xué)習(xí)獲得相關(guān)知識(shí)而更好地服務(wù)于臨床。在蘇北人民醫(yī)院燒傷整形科徐剛主任的“慢性難愈性傷口治療新進(jìn)展”課程中我們?cè)鲩L(zhǎng)了見識(shí)，一些看似難以愈合的大面積的傷口通過選擇合理的治療方法也都成功康復(fù)，其中VSD治療在我們骨科的創(chuàng)傷患者治療中也有遇到，但對(duì)于我們醫(yī)院的醫(yī)療和護(hù)理來講還都是比較新鮮的，這塊的專科知識(shí)我們也掌握的不夠，需要在理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)上多多學(xué)習(xí)多多積累。

通過這次的學(xué)習(xí)，讓我感受到自己的不足，相信在以后會(huì)將我所學(xué)到內(nèi)容的更快地用到臨床護(hù)理工作中，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理同時(shí)加強(qiáng)專科護(hù)理，為患者提供真正優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。

第三篇：皮膚傷口造口護(hù)理

皮膚、傷口、造口護(hù)理

一、壓瘡護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察

（二）操作要點(diǎn)

1、避免壓瘡局部受壓。

2、長(zhǎng)期臥床患者可使用充氣床墊或者采取局部減壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現(xiàn)新的壓瘡。

3、壓瘡I期患者局部使用半透膜敷料或者水膠體敷料加以保護(hù)。

4、壓瘡II~IV期患者采取針對(duì)性的治療和護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，選擇合適的敷料，皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或者水膠體敷料。

5、對(duì)無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進(jìn)一步全面評(píng)估，采取必要的清創(chuàng)措施，根據(jù)組織損傷程度選擇相應(yīng)的護(hù)理方法。

6、根據(jù)患者情況加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)

（四）注意事項(xiàng)

二、傷口護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)

（二）操作要點(diǎn)

1、協(xié)助患者取舒適臥位，暴露換藥部位，保護(hù)患者隱私。

2、依次取下傷口敷料，若敷料粘在傷口上，用生理鹽水浸濕軟化后緩慢取下。

3、選擇合適的傷口清洗劑清潔傷口，去除異物、壞死組織等。

4、根據(jù)傷口類型選擇合適的傷口敷料。

5、膠布固定時(shí)，粘貼方向應(yīng)與患者肢體或軀體長(zhǎng)軸垂直，傷口包扎不可固定太緊。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)

（四）注意事項(xiàng)

三、造口護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)

（二）操作要點(diǎn)

1、每日觀察造口處血供及周圍皮膚情況。

2、每日觀察排出物的顏色、量、性狀及氣味。

3、根據(jù)需要更換造口底盤及造口袋。（1）更換時(shí)注意保護(hù)患者隱私，注意保暖。

（2）一手固定造口底盤周圍皮膚，一手由上向下移除造口袋，觀察排泄物的性狀。（3）溫水清潔造口及周圍皮膚。（4）測(cè)量造口大小。

（5）修剪造口袋底盤，剪裁的開口與造口黏膜之間保持適當(dāng)空隙1-2mm。

（6）按照造口位置自下而上粘貼造口袋，必要時(shí)可涂皮膚保護(hù)劑、防漏膏等，用手按壓底盤1-3min。（7）夾閉造口袋下端開口。

第四篇：造口傷口護(hù)理安全管理措施

造口/傷口/失禁護(hù)理安全管理目標(biāo)及措施

目標(biāo)一 ：防范與減少壓瘡發(fā)生

（一）建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序

1、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：對(duì)癱瘓、意識(shí)不清、大小便失禁、營(yíng)養(yǎng)不良、癡呆、病情危重、強(qiáng)迫體位者入院后當(dāng)天內(nèi)必須完成初次評(píng)估，病情嚴(yán)重者每天評(píng)估，病情穩(wěn)定者當(dāng)評(píng)估值達(dá)危險(xiǎn)臨界值時(shí)，應(yīng)48-72小時(shí)進(jìn)行評(píng)估一次，直到評(píng)估值至正常范圍；當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。

2、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)告制度和程序：建立上報(bào)制度，一旦病人評(píng)估值達(dá)危險(xiǎn)臨界值，要逐一上報(bào)。輕、中度度風(fēng)險(xiǎn)向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告、高度風(fēng)險(xiǎn)向護(hù)理部上報(bào)。

（二）認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施。

1、制定明確的壓瘡預(yù)防措施：針對(duì)不同程度的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，制定相應(yīng)的預(yù)防措施，包括體位轉(zhuǎn)換、減少摩擦力和剪切力、壓力減緩用具的使用、皮膚護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、健康宣教等。對(duì)高危病人實(shí)行重點(diǎn)預(yù)防。

2、壓瘡預(yù)防措施的落實(shí)：病區(qū)或科內(nèi)組織護(hù)理查房，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)師到床邊指導(dǎo)，制定個(gè)體化的預(yù)防措施；認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行預(yù)防措施，壓瘡預(yù)防效果的跟蹤。

（三）有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施

1、壓瘡監(jiān)控與管理制度的建立：完善的壓瘡上報(bào)、會(huì)診、處理制度；壓瘡預(yù)防與治療效果的跟蹤。

2、壓瘡會(huì)診制度的建立與落實(shí)。

3、傷口疑難病例會(huì)診：對(duì)壓瘡上報(bào)患者必要時(shí)護(hù)理部成員到床邊指導(dǎo)，制定個(gè)體化的預(yù)防和治療措施，同時(shí)對(duì)疑難病例護(hù)理部組織討論，提出建設(shè)性意見。

4、不可避免壓瘡(又稱難免壓瘡)定性會(huì)診：對(duì)皮膚高危患者發(fā)生院內(nèi)壓瘡時(shí)，應(yīng)組織會(huì)診，對(duì)其壓瘡發(fā)生進(jìn)行定性，討論并最終確定為難免壓瘡或可避免壓瘡。

5、按照傷口處理原則處理壓瘡，并規(guī)范記錄。Ⅰ、Ⅱ期壓瘡由臨床護(hù)士在上級(jí)會(huì)診護(hù)師的指導(dǎo)下處理，Ⅲ期以上的壓瘡由會(huì)診成員跟蹤處理。

目標(biāo)二：降低傷口感染的發(fā)生率

1、在進(jìn)行換藥過程中嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。

2、進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)，環(huán)境消毒應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求。

3、使用合格的消毒用品及傷口敷料。

4、根據(jù)傷口評(píng)估情況，正確應(yīng)用傷口敷料。

5、根據(jù)傷口滲液情況掌握傷口敷料更換的頻率。

目標(biāo)三：提高清創(chuàng)的效果與安全性

1、全面評(píng)估病人全身及局部情況選用正確清創(chuàng)方法，掌握清創(chuàng)時(shí)機(jī)。

2、注意保護(hù)肌腱、血管、神經(jīng)等重要組織；

3、掌握清創(chuàng)的適應(yīng)癥。

4、清創(chuàng)過程如出現(xiàn)出血應(yīng)及時(shí)給予處理，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)生協(xié)診。

目標(biāo)四：預(yù)防醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生

1、掌握膠帶的粘貼與移除技巧。

2、正確使用熱水袋。

3、加強(qiáng)輸液病人的管理，預(yù)防滲漏；出現(xiàn)局部組織損傷或壞死應(yīng)及時(shí)請(qǐng)傷口小組成員會(huì)診處理。并做好上報(bào)。

4、安全使用電極，電極潮濕后及時(shí)更換。

5、正確使用各種消毒溶液，預(yù)防高濃度溶液的化學(xué)性皮膚損傷。

6、正確使用便盆，避免因使用不當(dāng)造成病人皮膚損傷。

7、備皮過程中注意保護(hù)皮膚，以免手術(shù)野皮膚的損傷。

目標(biāo)五：提高傷口敷料應(yīng)用的準(zhǔn)確性與安全性

1、熟悉傷口濕性愈合的原理。

2、正確的傷口評(píng)估。

3、掌握敷料的特性，根據(jù)傷口情況選用合適的敷料。

4、感染傷口不能使用密閉性敷料。如透明敷料、水膠體片狀敷料等。

目標(biāo)六：避免或減少失禁病人皮膚損傷

（一）保持皮膚清潔，使用溫和的清洗液清潔皮膚，保護(hù)皮膚表面的弱酸性環(huán)境以保持皮膚的保護(hù)功能。

（二）根據(jù)病人失禁和皮膚的具體情況選用恰當(dāng)?shù)钠つw保護(hù)方法

1、對(duì)于持續(xù)大便失禁病人，可使用肛管接床邊尿袋等方法收集糞便。

2、肛周皮膚噴或涂上1-2層傷口保護(hù)膜或粘貼透明敷料，防止或減少大小便失禁對(duì)周圍皮膚的浸漬。

3、當(dāng)局部皮膚已發(fā)生皮炎或潰瘍時(shí)，使用水膠體敷料。

4、非留置尿管的失禁患者可使用吸濕性用品如紙尿褲、尿片等或者男性尿失禁者使用尿套來收集尿液；但避免使用不透氣的尿片。

（三）避免因反復(fù)擦拭引起機(jī)械性皮膚損傷。

目標(biāo)七：預(yù)防造口或造口周圍皮膚并發(fā)癥

1、制定造口護(hù)理操作流程。

2、加強(qiáng)培訓(xùn)：造口袋的換袋技巧；造口用品的特性及使用方法；常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理等。

3、正確評(píng)估造口情況及患者自我護(hù)理能力，為患者提供針對(duì)性的護(hù)理指導(dǎo)。

4、根據(jù)造口及其周圍情況選用恰當(dāng)?shù)脑炜谟闷罚A(yù)防或減少糞水性皮炎的發(fā)生。

5、撕除造口底盤時(shí)，注意皮膚的保護(hù)，避免引起周圍皮膚的機(jī)械性損傷。

6、指導(dǎo)患者及其家屬掌握造口護(hù)理方法。

7、做好造口患者的健康宣教和出院指導(dǎo)。

目標(biāo)八：提高造口清潔灌腸的安全性

1、制定造口清潔灌腸的操作流程。

2、培訓(xùn)護(hù)士掌握清潔灌腸的操作技能及注意事項(xiàng)。

3、操作者必須明確患者灌腸的目的。

4、使用肛管或尿管進(jìn)行灌腸，注意腸穿孔的發(fā)生。

第五篇：第五章 皮膚、傷口、造口護(hù)理

第五章 皮膚、傷口、造口護(hù)理

皮膚、傷口、造口患者的護(hù)理內(nèi)容包括準(zhǔn)確評(píng)估皮膚、傷口、造口狀況，為患者實(shí)施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，從而減少或去除危險(xiǎn)因素，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，增加患者舒適度，促進(jìn)其愈合。

一、壓瘡預(yù)防

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素（附錄1至附錄3），包括患者病情、意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、肢體活動(dòng)能力、自理能力、排泄情況及合作程度等。

2.評(píng)估患者壓瘡易患部位。

（二）操作要點(diǎn)。

1.根據(jù)病情使用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估患者。

2.對(duì)活動(dòng)能力受限或長(zhǎng)期臥床患者，定時(shí)變換體位或使用充氣床墊或者采取局部減壓措施。

3.保持患者皮膚清潔無汗液，衣服和床單位清潔干燥、無皺褶。

4.大小便失禁患者及時(shí)清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護(hù)劑。

5.高危人群的骨突處皮膚，可使用半透膜敷料或者水膠體敷料保護(hù)，皮膚脆薄者慎用。

6.病情需要限制體位的患者，采取可行的壓瘡預(yù)防措施。

7.每班嚴(yán)密觀察并嚴(yán)格交接患者皮膚狀況。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施。

2.指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加皮膚抵抗力，保持皮膚干燥清潔。

3.指導(dǎo)患者功能鍛煉。

（四）注意事項(xiàng)。

1.感覺障礙的患者避免使用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷。

2.受壓部位在解除壓力30min后，壓紅不消褪者，縮短變換體位時(shí)間，禁止按摩壓紅部位皮膚。

3.正確使用壓瘡預(yù)防器具，不宜使用橡膠類圈狀物。

二、壓瘡護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)、活動(dòng)能力及合作程度。

2.評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)及皮膚狀況，有無大小便失禁。

3.辨別壓瘡分期（附錄4），觀察壓瘡的部位、大小（長(zhǎng)、寬、深）、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等。

4.了解患者接受的治療和護(hù)理措施及效果。

（二）操作要點(diǎn)。

1.避免壓瘡局部受壓。

2.長(zhǎng)期臥床患者可使用充氣床墊或者采取局部減壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現(xiàn)新的壓瘡。

3.壓瘡Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水膠體敷料加以保護(hù)。

4.壓瘡Ⅱ～Ⅳ期患者采取針對(duì)性的治療和護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，選擇合適的敷料，皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或者水膠體敷料。

5.對(duì)無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進(jìn)一步全面評(píng)估，采取必要的清創(chuàng)措施，根據(jù)組織損傷程度選擇相應(yīng)的護(hù)理方法。

6.根據(jù)患者情況加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的相關(guān)因素、預(yù)防措施和處理方法。

2.指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加創(chuàng)面愈合能力。

（四）注意事項(xiàng)。

1.壓瘡Ⅰ期患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類圈狀物。

2.病情危重者，根據(jù)病情變換體位，保證護(hù)理安全。

三、傷口護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)、自理能力、合作程度。

2.了解傷口形成的原因及持續(xù)時(shí)間。

3.了解患者曾經(jīng)接受的治療護(hù)理情況。

4.觀察傷口的部位、大小（長(zhǎng)、寬、深）、潛行、組織形態(tài)、滲出液、顏色、感染情況及傷口周圍皮膚或組織狀況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.協(xié)助患者取舒適臥位，暴露換藥部位，保護(hù)患者隱私。

2.依次取下傷口敷料，若敷料粘在傷口上，用生理鹽水浸濕軟化后緩慢取下。

3.選擇合適的傷口清洗劑清潔傷口，去除異物、壞死組織等。

4.根據(jù)傷口類型選擇合適的傷口敷料。

5.膠布固定時(shí)，粘貼方向應(yīng)與患者肢體或軀體長(zhǎng)軸垂直，傷口包扎不可固定太緊。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者及家屬保持傷口敷料及周圍皮膚清潔的方法。

2.指導(dǎo)患者沐浴、翻身、咳嗽及活動(dòng)時(shí)保護(hù)傷口的方法。

（四）注意事項(xiàng)。

1.定期對(duì)傷口進(jìn)行觀察、測(cè)量和記錄。

2.根據(jù)傷口滲出情況確定傷口換藥頻率。

3.傷口清洗一般選用生理鹽水或?qū)θ梭w組織沒有毒性的消毒液。

4.如有多處傷口需換藥，應(yīng)先換清潔傷口，后換感染傷口；清潔傷口換藥時(shí)，應(yīng)從傷口中間向外消毒；感染傷口換藥時(shí)，應(yīng)從傷口外向中間消毒；有引流管時(shí)，先清潔傷口，再清潔引流管。

5.換藥過程中密切觀察病情，出現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

四、造口護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)、自理能力、合作程度、心理狀態(tài)、家庭支持程度、經(jīng)濟(jì)狀況。

2.了解患者或家屬對(duì)造口護(hù)理方法和知識(shí)的掌握程度。

3.辨別造口類型、功能狀況及有無并發(fā)癥，評(píng)估周圍皮膚情況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.每日觀察造口處血供及周圍皮膚情況。

2.每日觀察排出物的顏色、量、性狀及氣味。

3.根據(jù)需要更換造口底盤及造口袋。

（1）更換時(shí)保護(hù)患者隱私，注意保暖。

（2）一手固定造口底盤周圍皮膚，一手由上向下移除造口袋，觀察排泄物的性狀。

（3）溫水清潔造口及周圍皮膚。

（4）測(cè)量造口大小。

（5）修剪造口袋底盤，剪裁的開口與造口黏膜之間保持適當(dāng)空隙（1～2mm）。

（6）按照造口位置自下而上粘貼造口袋，必要時(shí)可涂皮膚保護(hù)劑、防漏膏等，用手按壓底盤1～3min。

（7）夾閉造口袋下端開口。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.引導(dǎo)患者參與造口的自我管理，告知患者及家屬更換造口袋的詳細(xì)操作步驟，小腸造口者選擇空腹時(shí)更換。

2.告知患者和家屬造口及其周圍皮膚并發(fā)癥的預(yù)防和處理方法。

3.指導(dǎo)患者合理膳食，訓(xùn)練排便功能。

（四）注意事項(xiàng)。

1.使用造口輔助用品前閱讀產(chǎn)品說明書或咨詢?cè)炜谥委煄煛?/p>

2.移除造口袋時(shí)注意保護(hù)皮膚；粘貼造口袋前保證造口周圍皮膚清潔干燥。

3.保持造口袋底盤與造口之間的空隙在合適的范圍。

4.避免做增加腹壓的運(yùn)動(dòng)，以免形成造口旁疝。

5.定期擴(kuò)張?jiān)炜冢乐躬M窄。

五、靜脈炎預(yù)防及護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者年齡、血管，選擇合適的導(dǎo)管型號(hào)、材質(zhì)。

2.評(píng)估穿刺部位皮膚狀況、血管彈性及肢體活動(dòng)度。

3.了解藥物的性質(zhì)、治療療程及輸液速度對(duì)血管通路的影響。

4.根據(jù)靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（附錄5）評(píng)估靜脈炎狀況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.根據(jù)治療要求，選擇最細(xì)管徑和最短長(zhǎng)度的穿刺導(dǎo)管；置管部位宜覆蓋無菌透明敷料，并注明置管及換藥時(shí)間。

2.輸注前應(yīng)評(píng)估穿刺點(diǎn)及靜脈情況，確認(rèn)導(dǎo)管通暢。

3.直接接觸中心靜脈穿刺的導(dǎo)管時(shí)應(yīng)戴滅菌無粉手套。

4.輸入高濃度、刺激性強(qiáng)的藥物時(shí)宜選擇中心靜脈。

5.多種藥物輸注時(shí)，合理安排輸注順序，在兩種藥物之間用等滲液體沖洗管路后再輸注另一種藥物。

6.出現(xiàn)沿血管部位疼痛、腫脹或條索樣改變時(shí)，應(yīng)停止輸液，及時(shí)通知醫(yī)生，采取必要的物理治療或局部藥物外敷等處理。

7.根據(jù)靜脈炎的處理原則實(shí)施護(hù)理，必要時(shí)拔除導(dǎo)管進(jìn)行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者及家屬保持穿刺部位皮膚清潔、干燥，避免穿刺側(cè)肢體負(fù)重。

2.告知患者穿刺部位敷料松動(dòng)、潮濕或感覺不適時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。

（四）注意事項(xiàng)。

1.選擇粗直、彈性好、易于固定的血管，盡量避開關(guān)節(jié)部位，不宜在同一部位反復(fù)多次穿刺。

2.合理選擇血管通路器材，及時(shí)評(píng)估、處理靜脈炎。

3.濕熱敷時(shí)，避開血管穿刺點(diǎn)，防燙傷。

六、燒傷創(chuàng)面護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)、受傷時(shí)間、原因、性質(zhì)、疼痛程度、心理狀況等。

2.評(píng)估燒傷面積、深度、部位、滲出液的氣味、量及性質(zhì)、有無污染、感染等。

3.嚴(yán)重?zé)齻颊邞?yīng)觀察生命體征。

4.肢體包扎或肢體環(huán)形焦痂患者應(yīng)觀察肢體遠(yuǎn)端血供情況，如皮膚溫度及顏色、動(dòng)脈搏動(dòng)、腫脹等。

（二）操作要點(diǎn)。

1.病室環(huán)境清潔，溫濕度適宜，實(shí)施暴露療法時(shí)室溫保持在28～32℃，相對(duì)濕度50%～60%，床單位每日用消毒液擦拭。

2.遵醫(yī)囑給予止痛劑、抗生素及補(bǔ)液，觀察用藥反應(yīng)。

3.抬高患肢，觀察患肢末梢皮膚溫度、顏色、動(dòng)脈搏動(dòng)、腫脹、感覺等情況。

4.術(shù)前應(yīng)剃除燒傷創(chuàng)面周圍的毛發(fā)，大面積燒傷患者，應(yīng)保持創(chuàng)面清潔干燥，定時(shí)翻身。

5.術(shù)后觀察切、削痂及取、植皮部位敷料滲出情況，有滲出、異味及時(shí)更換。

6.出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物、壞死、臭味等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

7.特殊部位燒傷的護(hù)理

（1）呼吸道燒傷：給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時(shí)給予呼吸機(jī)輔助呼吸，充分濕化氣道，觀察有無喉頭水腫的表現(xiàn)，保持呼吸道通暢。

（2）眼部燒傷：化學(xué)燒傷者早期反復(fù)徹底沖洗眼部，一般選用清水或生理鹽水；分泌物較多者，及時(shí)用無菌棉簽清除分泌物，白天用眼藥水滴眼，晚間用眼藥膏涂在眼部；眼瞼閉合不全者，用無菌油紗布覆蓋以保護(hù)眼球。

（3）耳部燒傷：保持外耳道清潔干燥，及時(shí)清理分泌物，在外耳道入口處放置無菌干棉球，定時(shí)更換；耳周部位燒傷用無菌紗布鋪墊。

（4）鼻燒傷：保持鼻腔清潔、濕潤(rùn)、通暢，及時(shí)清理分泌物及痂皮，防止鼻腔干燥出血。

（5）口腔燒傷：保持口腔清潔，早期用濕棉簽濕潤(rùn)口腔黏膜，拭去脫落的黏膜組織。能進(jìn)流食者進(jìn)食后應(yīng)保持口腔創(chuàng)面清潔。

（6）會(huì)陰部燒傷：采用濕潤(rùn)暴露療法，剃凈陰毛清創(chuàng)后，留置尿管，每日會(huì)陰擦洗；及時(shí)清理創(chuàng)面分泌物；女性患者用油紗布隔開陰唇，男性患者兜起陰囊；排便時(shí)避免污染創(chuàng)面，便后沖洗消毒創(chuàng)面后再涂藥。

（7）指（趾）燒傷：指（趾）與指（趾）之間用油紗布分開包扎，觀察甲床的顏色、溫度、敷料包扎松緊，注意抬高患肢促進(jìn)循環(huán)，減少疼痛。

8.維持關(guān)節(jié)功能位，制定并實(shí)施個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者創(chuàng)面愈合、治療過程。

2.告知患者避免對(duì)瘢痕性創(chuàng)面的機(jī)械性刺激。

3.指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢功能鍛煉的方法及注意事項(xiàng)。

（四）注意事項(xiàng)。

1.使用吸水性、透氣性敷料進(jìn)行包扎且松緊度適宜。

2.煩躁或意識(shí)障礙的患者，適當(dāng)約束肢體。

3.注意變換體位，避免創(chuàng)面長(zhǎng)時(shí)間受壓。

4.半暴露療法應(yīng)盡量避免敷料移動(dòng)，暴露創(chuàng)面不宜覆蓋敷料或被單。

七、供皮區(qū)皮膚護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

評(píng)估患者病情、吸煙史及供皮區(qū)皮膚情況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.觀察傷口及敷料固定和滲出情況，有滲液或滲血時(shí)，及時(shí)更換敷料。

2.傷口加壓包扎時(shí)，觀察肢端血供。

3.傷口有臭味、分泌物多、疼痛等異常征象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者供皮區(qū)域勿暴露于高溫、強(qiáng)日光下，避免損傷。

2.告知患者局部傷口保持干燥。

（四）注意事項(xiàng)。

1.在愈合期應(yīng)注意制動(dòng)，臥床休息，避免供皮區(qū)敷料受到污染。

2.加壓包扎供皮區(qū)時(shí)，松緊度適宜；避免供皮區(qū)受到機(jī)械性刺激。

八、植皮區(qū)皮膚護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)、自理能力、合作程度。

2.觀察植皮區(qū)皮瓣色澤、溫度、指壓反應(yīng)、血供及疼痛程度。

（二）操作要點(diǎn)。

1.觀察傷口及敷料有無滲血、滲液、有無異味。

2.使用烤燈照射時(shí)，烤燈的功率、距離適宜，防止?fàn)C傷。

3.監(jiān)測(cè)皮瓣溫度，并與健側(cè)作對(duì)照,出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

4.使用抗凝藥物和擴(kuò)血管藥物期間，觀察局部血供，有無出血傾向。

5.患肢制動(dòng)，采取相應(yīng)措施預(yù)防壓瘡和手術(shù)后并發(fā)癥。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者戒煙的重要性。

2.告知患者避免皮瓣機(jī)械性刺激的重要性。

3.告知患者植皮區(qū)域的護(hù)理方法和注意事項(xiàng)。

（四）注意事項(xiàng)。

1.避免使用血管收縮藥物。

2.避免在強(qiáng)光下觀察皮瓣情況。

3.避免患肢在制動(dòng)期間牽拉皮瓣或皮管。

4.植皮區(qū)域勿暴露于高溫、強(qiáng)日光下，避免損傷。

5.植皮區(qū)皮膚成活后，創(chuàng)面完全愈合，應(yīng)立即佩戴彈力套持續(xù)壓迫6個(gè)月，預(yù)防創(chuàng)面出現(xiàn)瘢痕增生。

6.植皮區(qū)皮膚瘙癢，切忌用手抓，以免破潰出血感染。

九、糖尿病足的預(yù)防

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估發(fā)生糖尿病足的危險(xiǎn)因素。

2.了解患者自理程度及依從性。

3.了解患者對(duì)糖尿病足預(yù)防方法和知識(shí)的掌握程度。

（二）操作要點(diǎn)。

1.詢問患者足部感覺，檢查足部有無畸形、皮膚顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚的完整性及局部受壓情況。

2.測(cè)試足部感覺：振動(dòng)覺、痛覺、溫度覺、觸覺和壓力覺。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者糖尿病足的危險(xiǎn)性、早期臨床表現(xiàn)及預(yù)防的重要性，指導(dǎo)患者做好定期足部篩查。

2.教會(huì)患者促進(jìn)肢體血液循環(huán)的方法。

3.告知患者足部檢查的方法，引導(dǎo)其主動(dòng)參與糖尿病足的自我防護(hù)。

4.指導(dǎo)患者足部日常護(hù)理方法，溫水洗腳不泡腳，保持皮膚清潔、濕潤(rùn)，洗腳后采取平剪方法修剪趾甲，有視力障礙者，請(qǐng)他人幫助修剪，按摩足部促進(jìn)血液循環(huán)。

5.指導(dǎo)患者選擇鞋尖寬大、鞋面透氣性好、系帶、平跟厚鞋，穿鞋前檢查鞋內(nèi)干凈無雜物，穿新鞋后檢查足部受到擠壓或摩擦處皮膚并逐步增加穿用時(shí)間。

6.指導(dǎo)患者選擇淺色、襪腰松、吸水性好、透氣性好、松軟暖和的襪子，不宜穿有破損或有補(bǔ)丁的襪子。

7.不要赤腳或赤腳穿涼鞋、拖鞋行走。

8.定期隨診,合理飲食，適量運(yùn)動(dòng),控制血糖，積極戒煙。

（四）注意事項(xiàng)。

1.不用化學(xué)藥自行消除雞眼或胼胝。

2.盡可能不使用熱水袋、電熱毯或烤燈，謹(jǐn)防燙傷，同時(shí)應(yīng)注意預(yù)防凍傷。

十、糖尿病足的護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、自理能力及合作程度。

2.根據(jù)Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（附錄6），評(píng)估患者足部情況。

3.監(jiān)測(cè)血糖變化。

（二）操作要點(diǎn)。

1.根據(jù)不同的創(chuàng)面，選擇換藥方法。

2.根據(jù)傷口選擇換藥敷料,敷料應(yīng)具有透氣、較好的吸收能力，更換時(shí)避免再次損傷。

3.傷口的換藥次數(shù)根據(jù)傷口的情況而定。

4.潰瘍創(chuàng)面周圍的皮膚可用溫水、中性肥皂清洗，然后用棉球拭干，避免擠壓傷口和損傷創(chuàng)面周圍皮膚。

5.每次換藥時(shí)觀察傷口的動(dòng)態(tài)變化。

6.觀察足部血液循環(huán)情況，防止局部受壓，必要時(shí)改變臥位或使用支被架。

7.必要時(shí)，請(qǐng)手足外科專科醫(yī)生協(xié)助清創(chuàng)處理。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者及家屬糖尿病足傷口定期換藥及敷料觀察的重要性。

2.告知患者做好糖尿病的自我管理，教會(huì)患者采用多種方法減輕足部壓力。

3.新發(fā)生皮膚潰瘍應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

（四）注意事項(xiàng)。

1.避免在下肢進(jìn)行靜脈輸液。

2.嚴(yán)禁使用硬膏、雞眼膏或有腐蝕性藥物接觸傷口。

3.準(zhǔn)確測(cè)量傷口面積并記錄。

十一、截肢護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

評(píng)估患者病情、自理能力、合作程度、營(yíng)養(yǎng)及心理狀態(tài)。

（二）操作要點(diǎn)。

1.根據(jù)病情需要選擇臥位，必要時(shí)抬高殘肢。

2.觀察截肢傷口有無出血、滲血以及肢體殘端皮膚的顏色、溫度、腫脹等，保持殘端清潔、干燥。

3.觀察傷口引流液的顏色、性狀、量。

4.做好傷口疼痛和幻肢痛的護(hù)理，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥，長(zhǎng)期頑固性疼痛可行神經(jīng)阻斷手術(shù)。

5.指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢功能鍛煉，防止外傷。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.教會(huì)患者保持殘端清潔的方法。

2.教會(huì)患者殘肢鍛煉的方法。

3.教會(huì)患者使用輔助器材。

（四）注意事項(xiàng)。

1.彈力繃帶松緊度應(yīng)適宜。

2.維持殘肢于功能位。

3.使用輔助器材時(shí)做好安全防護(hù)，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，進(jìn)行肌肉強(qiáng)度和平衡鍛煉，為安裝假肢做準(zhǔn)備。