親子關(guān)系聲明

（樣表）

（新生兒姓名），（性別），是

（母親姓名）與

（父親姓名）親生。

母親姓名：

出生年月：

國籍：

民族：

現(xiàn)居住地：

聯(lián)系電話：

父親姓名：

出生年月：

國籍：

民族：

現(xiàn)居住地：

聯(lián)系電話：

新生兒出生時間：

****年**月**日

時

分

新生兒出生地：

省

市

縣

鄉(xiāng)(鎮(zhèn))

村(街道)

因

原因，未在醫(yī)院分娩。由

（接生人員姓名）接生，接生人員與新生兒關(guān)系。

就以上情況特此聲明。以上情況若不屬實，聲明人愿負法律責任。

母親簽名（手印）：

有效身份證號：

日期：

****年**月**日

父親簽名（手印）：

有效身份證號：

日期：

****年**月**日

（或監(jiān)護人簽名（手印）：

有效身份證號：

證明人簽名（手印）：

證明人與新生兒關(guān)系：

有效身份證號：

日期：

****年**月**日

接生人簽名（手印）：

有效身份證號：

日期：

****年**月**日