2022年XX市醫療保障局“雙隨機、一公開”監管工作方案

為深入貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府有關部署要求，切實做好全市醫療保障基金“雙隨機、一公開”監管工作，制定本方案。

一、工作目標

根據國家醫療保障局《關于做好2022年醫療保障基金監管工作的通知》和XX省醫療保障局《2022年醫療保障基金監管工作方案》（X醫保函〔2022〕4號）要求，實現市醫療保障局內部聯合“雙隨機、一公開”監管常態化。按照《全面加強全市醫療保障基金監管六項措施》“市縣兩級要建立醫保、衛健、市場監管等部門組成的聯合執法機制，每年針對兩定機構至少開展一次聯合檢查”的要求，深入推進部門聯合抽查，對檢查對象的年度抽查比例不低于5％。

二、主要工作任務

（一）健全完善制度機制。

明確領導機構，制定工作方案計劃。健全完善醫保基金監督檢查人員名錄庫，建立完善醫保基金監督檢查專家庫（范圍涵蓋臨床醫師、藥師、醫保、信息技術人員、律師、會計師、審計人員等）和檢查對象名錄庫（定點醫藥機構），落實動態維護機制。建立檢查事項清單，做好動態調整工作。

責任單位：市局各科室、醫保中心

完成時限：4月底

（二）制定年度隨機抽查計劃。

市局各科室、醫保中心要依據監管職責，結合監管重點、風險點、業務領域的工作要求等，本著統一組織、均衡開展、突出重點的原則，認真謀劃本單位2020年抽查計劃，對抽查對象和檢查方式相近的抽查，應當在計劃中合并，防止出現單一事項和各自為政的抽查檢查。

責任單位：市局各科室、醫保中心

完成時限：3月中旬

（三）嚴格依計劃開展隨機抽查檢查。

按照年度隨機抽查工作計劃，通過公開、公正的方式從檢查對象名錄庫中隨機抽取檢查對象，并充分考慮工作實際，隨機抽取被檢查對象、隨機選派檢查人員，嚴格按照工作方案計劃要求，科學合理地實施隨機抽查檢查，對抽查計劃有調整的，要嚴格履行相關工作程序，不得隨意更改。對于計劃中的每次抽查，都要有具體的工作方案，確保抽查有序開展。

責任單位：市局各科室、醫保中心

完成時限：年底前

（四）積極推進部門聯合抽查。

積極推進部門聯合抽查，實現“進一次門，查多項事”，盡可能減少對被檢查單位正常工作的干擾。要科學合理地確定抽查比例，確保一定的監管覆蓋面和震懾力。

責任單位：市局各科室、醫保中心

完成時限：年底前

（五）強化抽查檢查結果公示運用。

抽查檢查結果通過政府網站等進行公示，主動接受社會監督。對抽查發現的違法違規行為依法加大懲處力度，對涉嫌犯罪的及時移送司法機關。對抽查發現的違法失信行為實施聯合懲戒，形成有效震懾，增強兩定機構守法的自覺性。

責任單位：市局各科室、醫保中心

完成時限：長期

（六）加大隨機抽查宣傳、業務培訓力度。

強化對隨機抽查的宣傳報道，不斷擴大兩定機構、社會的認知度和參與度，積極宣傳報道好的經驗做法，形成良好的社會監督氛圍。每次抽查工作開始前均要安排好隨機抽查培訓，加強執法人員培訓，不斷提高執法能力和監管水平，確保抽查結果認定規范統一。

責任單位：市局各科室、醫保中心

完成時限：長期

三、工作要求

（一）加強組織領導。

成立由市醫療保障局局長任組長，分管局長任副組長，市局各科室、醫保中心負責人為成員的“雙隨機、一公開”監管工作領導小組，加強對“雙隨機、一公開”工作的組織領導、統籌協調。領導小組辦公室設在基金監管科，分管局長兼任辦公室主任，負責建立健全相應工作機制，制定科學務實的工作方案，細化目標任務和推進措施，確保各項工作任務落到實處。

（二）搞好協調配合。

市局各科室、醫保中心要按照有關要求，結合工作職責，加強聯絡溝通，主動配合，密切協作，形成合力，強力推進工作落實。

（三）落實信息報送制度。

建立信息聯絡員制度，各縣（區、市）醫療保障局、汾西醫保要及時報送“雙隨機、一公開”監管工作結果記錄、結果落實等情況。市醫療保障局做好相應的結果記錄、公示發布、結果運用等工作。