2022年市醫療保障局意識形態工作方案

為扎實推進我市承擔的全國醫療保障基金（以下簡稱醫保基金）監管方式創新試點工作，通過創新監管機制，完善監管方式，強化源頭管控，補齊監管短板，進一步提升全市醫保治理能力，根據《中華人民共和國社會保險法》和中共中央、國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》等有關法律法規和政策，結合我市實際，制定如下六項措施。

一、完善監管舉措，健全醫保基金監管體系

（一）建立醫保基金監管聯席會議制度。

市級醫保基金監管聯席會議召集人由市人民政府分管醫保工作的副市長擔任，成員由市醫保局、市衛健委、市市場監管局、市公安局、市財政局、市審計局、市稅務局等單位分管負責人組成。聯席會議每半年至少召開一次，會議研究全市醫保基金監管工作中的重大問題，研判監管形勢，制定監管具體措施，部署開展聯合檢查、專項檢查等。各縣（區、市）要比照建立醫保基金監管聯席會議制度。

（二）落實總額預算管理。

按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，由市醫保局負責編制全市醫保基金預算方案和總控指標。各縣（區、市）制定二級預算，將預算指標細化分解到本行政區內的定點醫療機構和定點零售藥店（以下簡稱兩定機構）。強化預算剛性約束，各單位不得隨意調整預算指標。

（三）加強履約情況考核。

按照分級管理原則，市縣兩級醫保部門負責對兩定機構履行醫保服務協議情況進行監督考核。每月對就診人員數量、次均費用增幅、醫保基金支出總額排名前3位的兩定機構及內部科室進行重點審核；每半年對兩定機構進行一次考核；每年對兩定機構主要負責人和醫保專管人員進行醫保政策及法規培訓，同步開展警示教育。增引品兩定機構履約意識。加強考核結果運用，年度考核結果與總額預算年度資金清算、次年指標掛鉤。

（四）實施基金運行風險預警。

市醫保局每季度根據醫保基金運行情況發布風險預警。各縣（區、市）每月要對兩定機構費用總額、住院人次、不同人群住院次均費用、慢性病門診費用等重點指標進行監控，對超序時支出進度的及時進行預警。依據醫保基金總額預算管理規定和服務協議約定，對無止當理由超序時支出進度5％的兩定機構采取約談提醒、暫緩支付。對無正當理由超序時支出進度10％的兩定機構采取拒付費用、限期整改等措施。

（五）實施“雙隨機、一公開”監管。

全面推行兩定機構“雙隨機、一公開”監督立法。市醫保局負責組建專家組，制定隨機抽查事項清單，每年在全市范圍開展“雙隨機、一公開”監管不少于2次，同時將被投訴舉報較多、有嚴重違法違規記錄的兩家機構列為特殊監管對象，加大抽查概率和頻次。

牽頭單位∶市醫保局

配合單位∶市衛健委、市市場監管局、市財政局、市稅務局、市公安局、市審計局，各縣（區、市）人民政府

二、規范兩定機構行為，強化醫保基金源頭治理

（六）規范定點醫療機構診療行為。

定點醫療機構要完善內部管理辦法，制定醫療費用內審制度，規范醫務人員診療行為，嚴肅查處過度醫療行為，不合規醫療費用不得上報結算。衛健部門和定點醫療機構要嚴格落實《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》等法律法規，對違規診療行為進行處罰；對醫務人員違反診療規范，造成醫保基金損失在XX元以上的，醫保部門要暫停醫保服務并限期整改；定點醫療機構內設科室出現亂收費、不規范診療等行為，造成醫保基金損失在XX元以上的，暫停該科室醫保支付，追究科室負責人責任，根據違規數額、情節、次數追究定點醫療機構負責人管理責任；兩個以上科室發生問題的，追究定點醫療機構負責人管理責任；同一區域多個醫院發生違規醫療行為，造成醫保基金損失的，追究相關監管部門和監管人員責任。

定點醫療機構收治貧困人口住院時，要精準把握基本醫療有保障的基本要求和核心指標，優先選擇醫保支付范圍內安全有效、經濟適宜的藥品和診療項目，原則上同一科室建檔立卡貧困人口住院次均費用不得高于普通城鄉居民，不合理費用醫保基金一律不予支付。

（七）規范定點零售藥店經營行為。

定點零售藥店要增強自律意識，完整準確記錄藥品進銷存情況，如實上傳參保人員購藥明細。市醫保局對串通參保人員采取以藥易藥、以藥易物、社保卡套現等手段，導致醫保基金流失的定點零售藥店，要根據違規數額、情節、次數從嚴從重處理，屢查屢犯的，解除醫保服務協議，三年內不再納入醫保定點零售藥店范圍。

（八）規范異地就醫管理。

定點醫療機構要落實分級診療規定，引導參保人員合理有序就醫，按照轉外就醫病種及條件，嚴把轉院指征，實行按需轉診、分類轉診。對放寬轉院條件發生的醫療費用由轉診醫療機構承擔。對未按規定辦理轉院備案手續自行轉往市外就醫的住院費用，報銷比例在本市相應支付比例的基礎上再降低XX個百分點。

（九）加強慢性病門診管理。

完善慢性病準入、退出標準，實行動態管理。規范慢性病藥品、門診復查費的醫保支付范圍，推行慢性病長期處方辦法，提高基層醫療機構慢性病藥品配備率，優先使用基本藥品和帶量采購藥品，引導參保人員到基層醫療機構就醫，提高醫保基金使用效率。

牽頭單位∶市衛健委、市市場監管局、市醫保局

配合單位∶各縣（區、市）人民政府

三、加大懲戒力度，確保醫保基金安全運行

（十）開展聯合執法檢查。

市縣兩級要建立醫保、衛健、市場監管等部門組成的聯合執法機.制，每年針對兩定機構至少開展一次聯合檢查，對過度醫療、收費不規范等造成醫保基金不合理支出的行為，實施聯合懲戒，并將檢查情況報同級人民政府和上級主管部門。市級聯合檢查組負責市屬定點醫療機構的聯合執法檢查，并對各縣（區、市）進行抽檢。各縣（區、市）聯合檢查組原則上要做到對本轄區內兩定機構檢查全覆蓋。

（十一）推行末位淘汰制。

各縣（區、市）依據兩定機構年度考核排名定點零售藥店按3％比例、定點醫療機構按1～3家予以末位淘汰，下一年度不再簽訂醫保定點服務協議。

（十二）量化違規處罰標準。

市縣兩級醫保局對兩定機構的違規行為，按照違規金額扣除違約金。違規金額在XXXX元以下的，按2倍扣除違約金；違規金額在XXXXX元（含）以上XXXXX元以下的，按3倍扣除違約金；違規金額在XXXXX元（含）以上XXXXX元以下的，按4倍扣除違約金；違規金額在XXXXX元（含）以上的，按5倍數額扣除違約金。

（十三）落實舉報獎勵制度。

加大舉報違法行為獎勵辦法的宣傳力度。溝通投訴渠道，鼓勵個人和單位通過網絡、電話、來信等方式舉報兩定機構及其從業人員存在的各類欺詐騙保行為，嚴格按照舉報獎勵辦法全額兌現獎勵資金，遏制欺詐騙保行為的發生。

（十四）依法依規移送移交。

市縣兩級醫保部門要完善欺詐騙保案件線索移送移交機制，發現兩定機構及相關人員存在套騙醫保基金行為涉嫌違法犯罪的向公安部門移送，對公立醫療機構及管理人員涉嫌違紀、職務違法、職務犯罪問題線索向紀檢監察部門移交。持續鞏固醫保基金監管高壓態勢。

牽頭單位∶市醫保局

配合單位∶市衛健委、市市場監管局、市公安局，各縣（區、市）人民政府

四、加強隊伍建設，提升醫保基金監管能力

（十五）充實醫保基金監管隊伍。

高度重視醫保基金監管隊伍建設，進一步加強工作力量，配齊配足專職執法人員，確保醫保基金監管工作順利推進。

（十六）建立監管專家團隊。

針對醫保基金監管專業性、復雜性較強的問題，成立市級醫保監管專家指導組，重點在監督考核、執法檢查基礎上，對突出問題巡診把脈；對不合理用藥、過度醫療等疑難問題甄別定性；對醫保基金運行存在的潛在風險查漏補缺，提出解決方案和實施意見。

（十七）引入第三方專業服務。

通過政府購買服務的方式，委托有資質的商業保險機構開展意外傷害、異地就醫核查等業務；委托有資質的會計師事務所對醫療費用進行專業審計；聘請醫療專家、第三方機構對兩定機構使用醫保基金的醫藥服務行為進行協助核查，提升醫保基金監管的專業性和精準性。

牽頭單位∶市醫保局

配合單位∶市財政局、市衛健委、市市場監管局、市委編辦，各縣（區、市）人民政府

五、建設大數據平臺，創新智慧醫保

（十八）提升監管智能化。

全面推進智慧醫保系統建設，借助移動互聯、大數據等信息技術，建立醫保基金智能預警系統、智能審核監管系統。在兩定機構逐步推廣人臉識別、藥品監管碼、視頻監控等實時監控系統建設，及時制止違規行為的發生，提升醫保基金監管質效。

牽頭單位∶市醫保局

配合單位∶市財政局，各縣（區、市）人民政府

六、明確監管責任，筑牢醫保基金安全底線

（十九）強化組織領導。

市縣兩級要加強對醫保基金監督管理工作的組織領導，督促各職能部門依法履行單位監管職責；完善醫保考核機制，各縣（區、市）建立完善醫保考核制度；涉及醫保基金監管職能的市直單位，應將此項工作列為本單位年度目標工作任務，并適時聽取各地及相關單位醫保基金運行及監管情況匯報。

（二十）落實部門監管責任。

醫保部門牽頭負責醫保基金監管工作，負責對兩定機構、參保人員使用醫保基金情況進行監督管理；衛健部門負責對醫療機構及其醫務人員開展醫療服務行為進行監督管理；市場監管部門負責對兩定機構藥品、醫療器械經營質量以及藥品、醫療器械和醫療服務價格行為進行監管，負責對零售藥店藥品經營行為進行監督管理；公安機關負責對欺詐騙保違法犯罪案件進行偵辦；財政部門負責對醫保基金的收支、管理情況實施監督；稅務部門負責醫保基金征繳，確保基本醫保費應收盡收；審計部門負責對醫保基金使用情況進行審計監督。

（二十一）落實兩定機構主體責任。

兩定機構對本單位使用醫保基金承擔主體責任，兩定機構主要負責人為醫保基金使用工作第一責任人。