2022年市醫(yī)療保障局意識(shí)形態(tài)工作方案

為扎實(shí)推進(jìn)我市承擔(dān)的全國(guó)醫(yī)療保障基金（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保基金）監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)工作，通過創(chuàng)新監(jiān)管機(jī)制，完善監(jiān)管方式，強(qiáng)化源頭管控，補(bǔ)齊監(jiān)管短板，進(jìn)一步提升全市醫(yī)保治理能力，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》等有關(guān)法律法規(guī)和政策，結(jié)合我市實(shí)際，制定如下六項(xiàng)措施。

一、完善監(jiān)管舉措，健全醫(yī)保基金監(jiān)管體系

（一）建立醫(yī)保基金監(jiān)管聯(lián)席會(huì)議制度。

市級(jí)醫(yī)保基金監(jiān)管聯(lián)席會(huì)議召集人由市人民政府分管醫(yī)保工作的副市長(zhǎng)擔(dān)任，成員由市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委、市市場(chǎng)監(jiān)管局、市公安局、市財(cái)政局、市審計(jì)局、市稅務(wù)局等單位分管負(fù)責(zé)人組成。聯(lián)席會(huì)議每半年至少召開一次，會(huì)議研究全市醫(yī)保基金監(jiān)管工作中的重大問題，研判監(jiān)管形勢(shì)，制定監(jiān)管具體措施，部署開展聯(lián)合檢查、專項(xiàng)檢查等。各縣（區(qū)、市）要比照建立醫(yī)保基金監(jiān)管聯(lián)席會(huì)議制度。

（二）落實(shí)總額預(yù)算管理。

按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)編制全市醫(yī)保基金預(yù)算方案和總控指標(biāo)。各縣（區(qū)、市）制定二級(jí)預(yù)算，將預(yù)算指標(biāo)細(xì)化分解到本行政區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱兩定機(jī)構(gòu)）。強(qiáng)化預(yù)算剛性約束，各單位不得隨意調(diào)整預(yù)算指標(biāo)。

（三）加強(qiáng)履約情況考核。

按照分級(jí)管理原則，市縣兩級(jí)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對(duì)兩定機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行監(jiān)督考核。每月對(duì)就診人員數(shù)量、次均費(fèi)用增幅、醫(yī)保基金支出總額排名前3位的兩定機(jī)構(gòu)及內(nèi)部科室進(jìn)行重點(diǎn)審核；每半年對(duì)兩定機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次考核；每年對(duì)兩定機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和醫(yī)保專管人員進(jìn)行醫(yī)保政策及法規(guī)培訓(xùn)，同步開展警示教育。增引品兩定機(jī)構(gòu)履約意識(shí)。加強(qiáng)考核結(jié)果運(yùn)用，年度考核結(jié)果與總額預(yù)算年度資金清算、次年指標(biāo)掛鉤。

（四）實(shí)施基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。

市醫(yī)保局每季度根據(jù)醫(yī)保基金運(yùn)行情況發(fā)布風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。各縣（區(qū)、市）每月要對(duì)兩定機(jī)構(gòu)費(fèi)用總額、住院人次、不同人群住院次均費(fèi)用、慢性病門診費(fèi)用等重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)超序時(shí)支出進(jìn)度的及時(shí)進(jìn)行預(yù)警。依據(jù)醫(yī)保基金總額預(yù)算管理規(guī)定和服務(wù)協(xié)議約定，對(duì)無止當(dāng)理由超序時(shí)支出進(jìn)度5％的兩定機(jī)構(gòu)采取約談提醒、暫緩支付。對(duì)無正當(dāng)理由超序時(shí)支出進(jìn)度10％的兩定機(jī)構(gòu)采取拒付費(fèi)用、限期整改等措施。

（五）實(shí)施“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管。

全面推行兩定機(jī)構(gòu)“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)督立法。市醫(yī)保局負(fù)責(zé)組建專家組，制定隨機(jī)抽查事項(xiàng)清單，每年在全市范圍開展“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管不少于2次，同時(shí)將被投訴舉報(bào)較多、有嚴(yán)重違法違規(guī)記錄的兩家機(jī)構(gòu)列為特殊監(jiān)管對(duì)象，加大抽查概率和頻次。

牽頭單位∶市醫(yī)保局

配合單位∶市衛(wèi)健委、市市場(chǎng)監(jiān)管局、市財(cái)政局、市稅務(wù)局、市公安局、市審計(jì)局，各縣（區(qū)、市）人民政府

二、規(guī)范兩定機(jī)構(gòu)行為，強(qiáng)化醫(yī)保基金源頭治理

（六）規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要完善內(nèi)部管理辦法，制定醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)審制度，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，嚴(yán)肅查處過度醫(yī)療行為，不合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用不得上報(bào)結(jié)算。衛(wèi)健部門和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格落實(shí)《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》等法律法規(guī)，對(duì)違規(guī)診療行為進(jìn)行處罰；對(duì)醫(yī)務(wù)人員違反診療規(guī)范，造成醫(yī)保基金損失在XX元以上的，醫(yī)保部門要暫停醫(yī)保服務(wù)并限期整改；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)科室出現(xiàn)亂收費(fèi)、不規(guī)范診療等行為，造成醫(yī)保基金損失在XX元以上的，暫停該科室醫(yī)保支付，追究科室負(fù)責(zé)人責(zé)任，根據(jù)違規(guī)數(shù)額、情節(jié)、次數(shù)追究定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人管理責(zé)任；兩個(gè)以上科室發(fā)生問題的，追究定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人管理責(zé)任；同一區(qū)域多個(gè)醫(yī)院發(fā)生違規(guī)醫(yī)療行為，造成醫(yī)保基金損失的，追究相關(guān)監(jiān)管部門和監(jiān)管人員責(zé)任。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治貧困人口住院時(shí)，要精準(zhǔn)把握基本醫(yī)療有保障的基本要求和核心指標(biāo)，優(yōu)先選擇醫(yī)保支付范圍內(nèi)安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜的藥品和診療項(xiàng)目，原則上同一科室建檔立卡貧困人口住院次均費(fèi)用不得高于普通城鄉(xiāng)居民，不合理費(fèi)用醫(yī)保基金一律不予支付。

（七）規(guī)范定點(diǎn)零售藥店經(jīng)營(yíng)行為。

定點(diǎn)零售藥店要增強(qiáng)自律意識(shí)，完整準(zhǔn)確記錄藥品進(jìn)銷存情況，如實(shí)上傳參保人員購藥明細(xì)。市醫(yī)保局對(duì)串通參保人員采取以藥易藥、以藥易物、社保卡套現(xiàn)等手段，導(dǎo)致醫(yī)保基金流失的定點(diǎn)零售藥店，要根據(jù)違規(guī)數(shù)額、情節(jié)、次數(shù)從嚴(yán)從重處理，屢查屢犯的，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，三年內(nèi)不再納入醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店范圍。

（八）規(guī)范異地就醫(yī)管理。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實(shí)分級(jí)診療規(guī)定，引導(dǎo)參保人員合理有序就醫(yī)，按照轉(zhuǎn)外就醫(yī)病種及條件，嚴(yán)把轉(zhuǎn)院指征，實(shí)行按需轉(zhuǎn)診、分類轉(zhuǎn)診。對(duì)放寬轉(zhuǎn)院條件發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。對(duì)未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院備案手續(xù)自行轉(zhuǎn)往市外就醫(yī)的住院費(fèi)用，報(bào)銷比例在本市相應(yīng)支付比例的基礎(chǔ)上再降低XX個(gè)百分點(diǎn)。

（九）加強(qiáng)慢性病門診管理。

完善慢性病準(zhǔn)入、退出標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。規(guī)范慢性病藥品、門診復(fù)查費(fèi)的醫(yī)保支付范圍，推行慢性病長(zhǎng)期處方辦法，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病藥品配備率，優(yōu)先使用基本藥品和帶量采購藥品，引導(dǎo)參保人員到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，提高醫(yī)保基金使用效率。

牽頭單位∶市衛(wèi)健委、市市場(chǎng)監(jiān)管局、市醫(yī)保局

配合單位∶各縣（區(qū)、市）人民政府

三、加大懲戒力度，確保醫(yī)保基金安全運(yùn)行

（十）開展聯(lián)合執(zhí)法檢查。

市縣兩級(jí)要建立醫(yī)保、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門組成的聯(lián)合執(zhí)法機(jī).制，每年針對(duì)兩定機(jī)構(gòu)至少開展一次聯(lián)合檢查，對(duì)過度醫(yī)療、收費(fèi)不規(guī)范等造成醫(yī)保基金不合理支出的行為，實(shí)施聯(lián)合懲戒，并將檢查情況報(bào)同級(jí)人民政府和上級(jí)主管部門。市級(jí)聯(lián)合檢查組負(fù)責(zé)市屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)合執(zhí)法檢查，并對(duì)各縣（區(qū)、市）進(jìn)行抽檢。各縣（區(qū)、市）聯(lián)合檢查組原則上要做到對(duì)本轄區(qū)內(nèi)兩定機(jī)構(gòu)檢查全覆蓋。

（十一）推行末位淘汰制。

各縣（區(qū)、市）依據(jù)兩定機(jī)構(gòu)年度考核排名定點(diǎn)零售藥店按3％比例、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按1～3家予以末位淘汰，下一年度不再簽訂醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。

（十二）量化違規(guī)處罰標(biāo)準(zhǔn)。

市縣兩級(jí)醫(yī)保局對(duì)兩定機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為，按照違規(guī)金額扣除違約金。違規(guī)金額在XXXX元以下的，按2倍扣除違約金；違規(guī)金額在XXXXX元（含）以上XXXXX元以下的，按3倍扣除違約金；違規(guī)金額在XXXXX元（含）以上XXXXX元以下的，按4倍扣除違約金；違規(guī)金額在XXXXX元（含）以上的，按5倍數(shù)額扣除違約金。

（十三）落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。

加大舉報(bào)違法行為獎(jiǎng)勵(lì)辦法的宣傳力度。溝通投訴渠道，鼓勵(lì)個(gè)人和單位通過網(wǎng)絡(luò)、電話、來信等方式舉報(bào)兩定機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員存在的各類欺詐騙保行為，嚴(yán)格按照舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法全額兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)資金，遏制欺詐騙保行為的發(fā)生。

（十四）依法依規(guī)移送移交。

市縣兩級(jí)醫(yī)保部門要完善欺詐騙保案件線索移送移交機(jī)制，發(fā)現(xiàn)兩定機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員存在套騙醫(yī)保基金行為涉嫌違法犯罪的向公安部門移送，對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及管理人員涉嫌違紀(jì)、職務(wù)違法、職務(wù)犯罪問題線索向紀(jì)檢監(jiān)察部門移交。持續(xù)鞏固醫(yī)保基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)。

牽頭單位∶市醫(yī)保局

配合單位∶市衛(wèi)健委、市市場(chǎng)監(jiān)管局、市公安局，各縣（區(qū)、市）人民政府

四、加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，提升醫(yī)保基金監(jiān)管能力

（十五）充實(shí)醫(yī)保基金監(jiān)管隊(duì)伍。

高度重視醫(yī)保基金監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，進(jìn)一步加強(qiáng)工作力量，配齊配足專職執(zhí)法人員，確保醫(yī)保基金監(jiān)管工作順利推進(jìn)。

（十六）建立監(jiān)管專家團(tuán)隊(duì)。

針對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管專業(yè)性、復(fù)雜性較強(qiáng)的問題，成立市級(jí)醫(yī)保監(jiān)管專家指導(dǎo)組，重點(diǎn)在監(jiān)督考核、執(zhí)法檢查基礎(chǔ)上，對(duì)突出問題巡診把脈；對(duì)不合理用藥、過度醫(yī)療等疑難問題甄別定性；對(duì)醫(yī)保基金運(yùn)行存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)查漏補(bǔ)缺，提出解決方案和實(shí)施意見。

（十七）引入第三方專業(yè)服務(wù)。

通過政府購買服務(wù)的方式，委托有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展意外傷害、異地就醫(yī)核查等業(yè)務(wù)；委托有資質(zhì)的會(huì)計(jì)師事務(wù)所對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行專業(yè)審計(jì)；聘請(qǐng)醫(yī)療專家、第三方機(jī)構(gòu)對(duì)兩定機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保基金的醫(yī)藥服務(wù)行為進(jìn)行協(xié)助核查，提升醫(yī)保基金監(jiān)管的專業(yè)性和精準(zhǔn)性。

牽頭單位∶市醫(yī)保局

配合單位∶市財(cái)政局、市衛(wèi)健委、市市場(chǎng)監(jiān)管局、市委編辦，各縣（區(qū)、市）人民政府

五、建設(shè)大數(shù)據(jù)平臺(tái)，創(chuàng)新智慧醫(yī)保

（十八）提升監(jiān)管智能化。

全面推進(jìn)智慧醫(yī)保系統(tǒng)建設(shè)，借助移動(dòng)互聯(lián)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)，建立醫(yī)保基金智能預(yù)警系統(tǒng)、智能審核監(jiān)管系統(tǒng)。在兩定機(jī)構(gòu)逐步推廣人臉識(shí)別、藥品監(jiān)管碼、視頻監(jiān)控等實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，及時(shí)制止違規(guī)行為的發(fā)生，提升醫(yī)保基金監(jiān)管質(zhì)效。

牽頭單位∶市醫(yī)保局

配合單位∶市財(cái)政局，各縣（區(qū)、市）人民政府

六、明確監(jiān)管責(zé)任，筑牢醫(yī)保基金安全底線

（十九）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。

市縣兩級(jí)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)督管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，督促各職能部門依法履行單位監(jiān)管職責(zé)；完善醫(yī)保考核機(jī)制，各縣（區(qū)、市）建立完善醫(yī)保考核制度；涉及醫(yī)保基金監(jiān)管職能的市直單位，應(yīng)將此項(xiàng)工作列為本單位年度目標(biāo)工作任務(wù)，并適時(shí)聽取各地及相關(guān)單位醫(yī)保基金運(yùn)行及監(jiān)管情況匯報(bào)。

（二十）落實(shí)部門監(jiān)管責(zé)任。

醫(yī)保部門牽頭負(fù)責(zé)醫(yī)保基金監(jiān)管工作，負(fù)責(zé)對(duì)兩定機(jī)構(gòu)、參保人員使用醫(yī)保基金情況進(jìn)行監(jiān)督管理；衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督管理；市場(chǎng)監(jiān)管部門負(fù)責(zé)對(duì)兩定機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)質(zhì)量以及藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格行為進(jìn)行監(jiān)管，負(fù)責(zé)對(duì)零售藥店藥品經(jīng)營(yíng)行為進(jìn)行監(jiān)督管理；公安機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)對(duì)欺詐騙保違法犯罪案件進(jìn)行偵辦；財(cái)政部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保基金的收支、管理情況實(shí)施監(jiān)督；稅務(wù)部門負(fù)責(zé)醫(yī)保基金征繳，確保基本醫(yī)保費(fèi)應(yīng)收盡收；審計(jì)部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

（二十一）落實(shí)兩定機(jī)構(gòu)主體責(zé)任。

兩定機(jī)構(gòu)對(duì)本單位使用醫(yī)保基金承擔(dān)主體責(zé)任，兩定機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人為醫(yī)保基金使用工作第一責(zé)任人。