XX市開展基層醫療機構醫保基金使用情況專項檢查行動方案

按照省醫保局、濰坊市政府統一部署，為全面排查整治基層醫療機構在醫保基金使用方面存在的違規違法問題，規范醫療行為，強化基金監管，維護基金安全，決定開展基層醫療機構醫保基金使用情況專項檢查行動，特制定本方案。

一、檢查范圍

納入醫保協議定點管理的基層醫療衛生機構。包括：鎮（街道）衛生院及村衛生室、社區衛生服務中心、社區衛生服務站、學校衛生室（所）、單位醫務室等。

二、檢查重點

分為四個方面，一是涉及醫保基金使用的醫療服務行為和管理方面，包括實名制就醫、疾病診斷錄入、診療檢查、處方開具等；二是醫療衛生信息系統功能方面，包括患者身份信息讀取核驗、疾病名稱錄入核準、費用明細上傳等；三是醫保基金結算審核監管方面，包括醫保協議簽訂、醫療費用明細異常信息核對、醫保基金結算審核監管等；四是醫保基金違法違規使用方面，包括違反診療規范和醫療服務價格法規使用醫保基金，留存、盜刷參保人員醫保憑證以及“假病人”“假病情”“假票據”欺詐騙保行為等。具體包括以下問題：

1.基層醫療衛生機構是否存在不執行實名制就醫購藥管理規定，不讀取核驗患者就醫憑證（社保卡、醫保電子憑證、身份證等）即可就醫購藥進行醫保結算的情形；

2.基層醫療衛生機構是否存在不據實或錯誤錄入疾病診斷、患者疾病信息，不規范、不準確上傳患者診療信息及通過簡單操作（如擊空格鍵、回車鍵等）由系統自動默認生成疾病名稱，或使用拼音首字母輸入，不加選擇由系統自動默認生成疾病名稱的情形；

3.基層醫療衛生機構是否存在冒用死亡人員、外出務工人員及其他參保人員身份信息，或通過留存、盜刷參保人員醫保憑證以及通過“假病人”“假病情”“假票據”，套取騙取醫保門診統籌金的行為；

4.基層醫療衛生機構是否存在違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，重復收費、超標準收費、分解項目收費，串換藥品、醫用耗材、診療項目，以及為參保人員利用其享受的醫療保障待遇通過轉賣藥品，接受返還現金、實物提供便利等行為；

5.鎮（街道）衛生院是否存在對其實行一體化管理的村衛生室（社區衛生服務站、診所等）上傳的就醫信息（包括人、癥、醫、藥、量、額）不審核或審核不嚴格、不到位的情況；

6.基層醫療衛生機構是否存在未按規定準確上傳診療信息、費用明細等醫保基金使用相關數據，以及是否存在未經實行一體化管理的鎮（街道）衛生院審核確認就上傳至醫保結算信息系統的情形；

7.基層醫療衛生機構是否存在未向或未如實向患者出具費用單據、診療信息等相關資料的情形；

8.基層醫療衛生機構是否存在未按規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料的情形；

9.醫保經辦機構在對基層醫療衛生機構上傳的費用明細進行醫保結算時，是否存在對費用明細不審核、或審核不嚴格、不到位（包括初審和復審），對患者疾病名稱、疾病診斷、用藥、費用、頻次異常不審核、不進行數據比對的情形；

10.醫保部門每年是否做到對基層醫療衛生機構醫保基金使用監督檢查（稽核檢查）全覆蓋；

11.其他不符合診療規范和醫保基金使用規定的行為。

三、檢查方式

從10月21日起到12月31日，在基層醫療衛生機構開展專項排查整治行動。專項排查整治行動分為自查自糾、全面檢查、整改提升三個階段。按照上級部署，專項整治時間將適時延長。

第一階段：自查自糾（從10月21日起至11月25日）。針對上述問題，基層醫療衛生機構要對自身管理和信息系統功能、漏洞及醫保基金使用監管存在的問題開展自查自糾，邊查邊改，即查即改，務必徹底。通過前期醫保部門檢查發現的問題來看，目前主要存在參保人員死亡之后發生醫療費用、疾病診斷與治療不符、電腦庫存與實際庫存不符、病人實際支付金額與結算單金額不符、未發生診療行為收取一般診療費、分解一般診療費、未打印結算單、結算單未簽字確認、超量取藥、報銷未公示、家人共用一張醫保卡取藥、不輸入具體疾病名稱，通過簡單操作就可生成疾病名稱、不憑社保卡、身份證、密碼、簽名等（只在信息系統中輸入姓名、身份證號等）識別驗證，即可實現就醫購藥和醫保結算等問題，各基層醫療機構抓緊對照以上問題做好自查整改。

第二階段：全面檢查（11月25日-12月10日）。醫保、公安、衛健、審計、市場監管等部門聯合，對基層醫療衛生機構進行全面檢查。要對照問題逐一排查，全面建立問題排查整改臺賬。對檢查發現問題按照“零容忍”要求，發現一起、嚴肅處理一起、整改一起，確保問題排查整改落實到位。

全面檢查的同時做好濰坊市的交叉檢查和飛行檢查迎查準備。重點檢查存在問題是否已查出，整改措施是否已落實，長效監管機制是否已建立。

第三階段：整改提升（12月10日-12月31日）。對前期自查自糾、全面檢查情況，進行認真梳理分析評估，建立臺賬，對發現的問題及時整改和總結提升。同時結合全面檢查中發現的其它問題，認真制定整改方案，細化措施，明確整改目標要求、責任單位、責任人和完成時限，對賬銷號。各鎮街衛生院要加強醫務人員業務培訓，成立以主要負責人為組長，醫保辦、臨床、藥學、護理、財務人員為成員的工作專班，定期對院內門診及轄區內村衛生室的就診和報銷情況進行全面檢查，建立死亡人員即時核查減員和合理診斷倒查機制，確保從源頭上保障基層醫療衛生機構按照診療規范開展診療服務，依法依規使用醫保基金。

四、組織實施

（一）加強組織領導。

成立由XX市政府主要領導同志為組長，市政府分管領導、醫保局、衛健局主要負責同志為副組長，紀委監委、宣傳部、公安局、財政局、審計局、衛健局、市場監督管理局、醫保局、大數據中心等部門分管負責同志為成員的工作專班。

（二）堅持立查立改。

認真實施三個階段的檢查，做到應查盡查、立查立改、即知即改。對自查不到位、違規性質嚴重的，依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫保服務協議》有關規定，給予行政處罰，并依紀依法追責問責。

（三）建立長效機制。

1、健全基層醫療衛生機構管理制度，規范診療服務行為。嚴格監督醫保協議定點基層醫療衛生機構按照《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療機構從業人員行為規范》等法規開展醫療服務，落實實名制就醫購藥，遵循臨床診療和技術規范，合理用藥，合理檢查，如實書寫醫療文書，規范費用明細，及時、真實、準確填寫、錄入和傳輸疾病診斷和費用明細等醫療信息；健全基層醫療衛生機構對就診人員或受托人員身份的核驗機制，做到人證相符；完善知情確認制度，據實提供醫藥費用單據和明細，由參保人員簽字確認；建立完善基層醫療衛生機構從業人員培訓制度，定期開展醫療規范、醫保基金使用管理相關法律法規和制度政策培訓，及時糾正不規范行為。

2、加快基層醫療衛生機構醫療衛生信息系統和醫保結算及智能監控系統建設與升級改造，提升信息化水平。嚴格監督并督促醫保協議定點基層醫療衛生機構加快醫療衛生信息系統升級改造，完善功能，將參保人員身份驗證、疾病診斷、開具處方、費用明細、醫保結算等業務功能納入醫療衛生信息系統；堅決堵塞不經參保人社保卡、醫保電子憑證或身份證讀取驗證，可就醫購藥并進行醫保結算的管理漏洞；堅決堵塞通過任何方式由計算機系統自動默認生成疾病名稱的管理漏洞；增加參保人就醫購藥情況和費用明細查詢功能，供參保人在基層醫療衛生機構包括村衛生室、社區衛生服務站、學校衛生室（所）、單位醫務室等查詢。醫保部門統一推進醫保結算系統升級，增加醫保基金結算初審、復審功能和明細查詢功能，做好與基層醫療衛生機構醫療衛生信息系統的對接。加快醫保智能監控系統建設向基層醫療衛生系統延伸覆蓋，全面提升醫保費用智能審核和實時監控水平。

3、強化醫保基金監管，嚴厲打擊欺詐騙保。實行一體化管理的鎮（街道）衛生院作為醫保協議的履行主體，要嚴格落實對所轄村衛生室（社區衛生服務站、診所等）的管理責任，對村衛生室等上傳的費用明細進行全面審核。醫保部門對基層醫療衛生機構申報的費用明細建立嚴格規范的全面初審、不低于5%復審兩級審核機制，并嚴格審核疾病名稱、用藥、費用、就醫頻次等異常情況，建立日常稽核、重點稽核、專項稽核制度，做到基金使用稽核檢查常態化、制度化。建立聯合懲戒機制，加強醫保、公安、衛健、審計、市場監管等部門的聯合協同，形成監管合力，做到醫保基金使用監督檢查（稽核檢查）全覆蓋，保持打擊欺詐騙保高壓態勢。在各級醫保定點基層醫療衛生機構公布張貼醫保基金使用監管服務電話，廣泛接受人民群眾監督。

附件：1、XX市基層醫療機構醫保基金使用情況專項檢查行動工作專班成員名單

2、XX市基層醫療機構醫保基金使用情況自查表

附件1

XX市基層醫療機構醫保基金使用情況

專項檢查行動工作專班成員名單

組長：XX

副組長：XX

成員：XX

專班辦公室設在醫保局，XX同志兼任辦公室主任。各成員單位分別確定1名聯絡員，便于協調溝通工作。工作專班要堅持日調度分析研判制度，及時研究解決遇到的問題，保證專項檢查行動健康有序進行。工作專班為臨時性議事協調機構，任務完成后自行撤銷。工作專班如有人員調整，以工作專班辦公室名義按程序自行發文公布。

附件2

XX市基層醫療機構醫保基金使用情況自查表

單位（公章）：

時間：

****年**月**日

衛生室名稱

負責人

所在地址

聯系電話

自查內容

自查整改情況

基層醫療衛生機構是否存在不執行實名制就醫購藥管理規定，不讀取核驗患者就醫憑證（社保卡、醫保電子憑證、身份證等）即可就醫購藥進行醫保結算的情形；

基層醫療衛生機構是否存在不據實或錯誤錄入疾病診斷、患者疾病信息，不規范、不準確上傳患者診療信息及通過簡單操作（如擊空格鍵、回車鍵等）由系統自動默認生成疾病名稱，或使用拼音首字母輸入，不加選擇由系統自動默認生成疾病名稱的情形；

基層醫療衛生機構是否存在冒用死亡人員、外出務工人員及其他參保人員身份信息，或通過留存、盜刷參保人員醫保憑證以及通過“假病人”“假病情”“假票據”，套取騙取醫保門診統籌金的行為；

基層醫療衛生機構是否存在違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，重復收費、超標準收費、分解項目收費，串換藥品、醫用耗材、診療項目，以及為參保人員利用其享受的醫療保障待遇通過轉賣藥品，接受返還現金、實物提供便利等行為；

鎮（街道）衛生院是否存在對其實行一體化管理的村衛生室（社區衛生服務站、診所等）上傳的就醫信息（包括人、癥、醫、藥、量、額）不審核或審核不嚴格、不到位的情況；

基層醫療衛生機構是否存在未按規定準確上傳診療信息、費用明細等醫保基金使用相關數據，以及是否存在未經實行一體化管理的鎮（街道）衛生院審核確認就上傳至醫保結算信息系統的情形；

基層醫療衛生機構是否存在未向或未如實向患者出具費用單據、診療信息等相關資料的情形；

基層醫療衛生機構是否存在未按規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料的情形；

定點機構負責人（簽名）：