XX市開展基層醫(yī)療機構醫(yī)保基金使用情況專項檢查行動方案

按照省醫(yī)保局、濰坊市政府統(tǒng)一部署，為全面排查整治基層醫(yī)療機構在醫(yī)保基金使用方面存在的違規(guī)違法問題，規(guī)范醫(yī)療行為，強化基金監(jiān)管，維護基金安全，決定開展基層醫(yī)療機構醫(yī)保基金使用情況專項檢查行動，特制定本方案。

一、檢查范圍

納入醫(yī)保協議定點管理的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。包括：鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站、學校衛(wèi)生室（所）、單位醫(yī)務室等。

二、檢查重點

分為四個方面，一是涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)療服務行為和管理方面，包括實名制就醫(yī)、疾病診斷錄入、診療檢查、處方開具等；二是醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)功能方面，包括患者身份信息讀取核驗、疾病名稱錄入核準、費用明細上傳等；三是醫(yī)保基金結算審核監(jiān)管方面，包括醫(yī)保協議簽訂、醫(yī)療費用明細異常信息核對、醫(yī)保基金結算審核監(jiān)管等；四是醫(yī)保基金違法違規(guī)使用方面，包括違反診療規(guī)范和醫(yī)療服務價格法規(guī)使用醫(yī)保基金，留存、盜刷參保人員醫(yī)保憑證以及“假病人”“假病情”“假票據”欺詐騙保行為等。具體包括以下問題：

1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是否存在不執(zhí)行實名制就醫(yī)購藥管理規(guī)定，不讀取核驗患者就醫(yī)憑證（社保卡、醫(yī)保電子憑證、身份證等）即可就醫(yī)購藥進行醫(yī)保結算的情形；

2.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是否存在不據實或錯誤錄入疾病診斷、患者疾病信息，不規(guī)范、不準確上傳患者診療信息及通過簡單操作（如擊空格鍵、回車鍵等）由系統(tǒng)自動默認生成疾病名稱，或使用拼音首字母輸入，不加選擇由系統(tǒng)自動默認生成疾病名稱的情形；

3.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是否存在冒用死亡人員、外出務工人員及其他參保人員身份信息，或通過留存、盜刷參保人員醫(yī)保憑證以及通過“假病人”“假病情”“假票據”，套取騙取醫(yī)保門診統(tǒng)籌金的行為；

4.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是否存在違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，重復收費、超標準收費、分解項目收費，串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目，以及為參保人員利用其享受的醫(yī)療保障待遇通過轉賣藥品，接受返還現金、實物提供便利等行為；

5.鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院是否存在對其實行一體化管理的村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站、診所等）上傳的就醫(yī)信息（包括人、癥、醫(yī)、藥、量、額）不審核或審核不嚴格、不到位的情況；

6.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是否存在未按規(guī)定準確上傳診療信息、費用明細等醫(yī)保基金使用相關數據，以及是否存在未經實行一體化管理的鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院審核確認就上傳至醫(yī)保結算信息系統(tǒng)的情形；

7.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是否存在未向或未如實向患者出具費用單據、診療信息等相關資料的情形；

8.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是否存在未按規(guī)定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料的情形；

9.醫(yī)保經辦機構在對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構上傳的費用明細進行醫(yī)保結算時，是否存在對費用明細不審核、或審核不嚴格、不到位（包括初審和復審），對患者疾病名稱、疾病診斷、用藥、費用、頻次異常不審核、不進行數據比對的情形；

10.醫(yī)保部門每年是否做到對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)保基金使用監(jiān)督檢查（稽核檢查）全覆蓋；

11.其他不符合診療規(guī)范和醫(yī)保基金使用規(guī)定的行為。

三、檢查方式

從10月21日起到12月31日，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展專項排查整治行動。專項排查整治行動分為自查自糾、全面檢查、整改提升三個階段。按照上級部署，專項整治時間將適時延長。

第一階段：自查自糾（從10月21日起至11月25日）。針對上述問題，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要對自身管理和信息系統(tǒng)功能、漏洞及醫(yī)保基金使用監(jiān)管存在的問題開展自查自糾，邊查邊改，即查即改，務必徹底。通過前期醫(yī)保部門檢查發(fā)現的問題來看，目前主要存在參保人員死亡之后發(fā)生醫(yī)療費用、疾病診斷與治療不符、電腦庫存與實際庫存不符、病人實際支付金額與結算單金額不符、未發(fā)生診療行為收取一般診療費、分解一般診療費、未打印結算單、結算單未簽字確認、超量取藥、報銷未公示、家人共用一張醫(yī)保卡取藥、不輸入具體疾病名稱，通過簡單操作就可生成疾病名稱、不憑社保卡、身份證、密碼、簽名等（只在信息系統(tǒng)中輸入姓名、身份證號等）識別驗證，即可實現就醫(yī)購藥和醫(yī)保結算等問題，各基層醫(yī)療機構抓緊對照以上問題做好自查整改。

第二階段：全面檢查（11月25日-12月10日）。醫(yī)保、公安、衛(wèi)健、審計、市場監(jiān)管等部門聯合，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行全面檢查。要對照問題逐一排查，全面建立問題排查整改臺賬。對檢查發(fā)現問題按照“零容忍”要求，發(fā)現一起、嚴肅處理一起、整改一起，確保問題排查整改落實到位。

全面檢查的同時做好濰坊市的交叉檢查和飛行檢查迎查準備。重點檢查存在問題是否已查出，整改措施是否已落實，長效監(jiān)管機制是否已建立。

第三階段：整改提升（12月10日-12月31日）。對前期自查自糾、全面檢查情況，進行認真梳理分析評估，建立臺賬，對發(fā)現的問題及時整改和總結提升。同時結合全面檢查中發(fā)現的其它問題，認真制定整改方案，細化措施，明確整改目標要求、責任單位、責任人和完成時限，對賬銷號。各鎮(zhèn)街衛(wèi)生院要加強醫(yī)務人員業(yè)務培訓，成立以主要負責人為組長，醫(yī)保辦、臨床、藥學、護理、財務人員為成員的工作專班，定期對院內門診及轄區(qū)內村衛(wèi)生室的就診和報銷情況進行全面檢查，建立死亡人員即時核查減員和合理診斷倒查機制，確保從源頭上保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機構按照診療規(guī)范開展診療服務，依法依規(guī)使用醫(yī)保基金。

四、組織實施

（一）加強組織領導。

成立由XX市政府主要領導同志為組長，市政府分管領導、醫(yī)保局、衛(wèi)健局主要負責同志為副組長，紀委監(jiān)委、宣傳部、公安局、財政局、審計局、衛(wèi)健局、市場監(jiān)督管理局、醫(yī)保局、大數據中心等部門分管負責同志為成員的工作專班。

（二）堅持立查立改。

認真實施三個階段的檢查，做到應查盡查、立查立改、即知即改。對自查不到位、違規(guī)性質嚴重的，依據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)保服務協議》有關規(guī)定，給予行政處罰，并依紀依法追責問責。

（三）建立長效機制。

1、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理制度，規(guī)范診療服務行為。嚴格監(jiān)督醫(yī)保協議定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范》等法規(guī)開展醫(yī)療服務，落實實名制就醫(yī)購藥，遵循臨床診療和技術規(guī)范，合理用藥，合理檢查，如實書寫醫(yī)療文書，規(guī)范費用明細，及時、真實、準確填寫、錄入和傳輸疾病診斷和費用明細等醫(yī)療信息；健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對就診人員或受托人員身份的核驗機制，做到人證相符；完善知情確認制度，據實提供醫(yī)藥費用單據和明細，由參保人員簽字確認；建立完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構從業(yè)人員培訓制度，定期開展醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)保基金使用管理相關法律法規(guī)和制度政策培訓，及時糾正不規(guī)范行為。

2、加快基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)和醫(yī)保結算及智能監(jiān)控系統(tǒng)建設與升級改造，提升信息化水平。嚴格監(jiān)督并督促醫(yī)保協議定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構加快醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)升級改造，完善功能，將參保人員身份驗證、疾病診斷、開具處方、費用明細、醫(yī)保結算等業(yè)務功能納入醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)；堅決堵塞不經參保人社保卡、醫(yī)保電子憑證或身份證讀取驗證，可就醫(yī)購藥并進行醫(yī)保結算的管理漏洞；堅決堵塞通過任何方式由計算機系統(tǒng)自動默認生成疾病名稱的管理漏洞；增加參保人就醫(yī)購藥情況和費用明細查詢功能，供參保人在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構包括村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站、學校衛(wèi)生室（所）、單位醫(yī)務室等查詢。醫(yī)保部門統(tǒng)一推進醫(yī)保結算系統(tǒng)升級，增加醫(yī)保基金結算初審、復審功能和明細查詢功能，做好與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)的對接。加快醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設向基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)延伸覆蓋，全面提升醫(yī)保費用智能審核和實時監(jiān)控水平。

3、強化醫(yī)保基金監(jiān)管，嚴厲打擊欺詐騙保。實行一體化管理的鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院作為醫(yī)保協議的履行主體，要嚴格落實對所轄村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站、診所等）的管理責任，對村衛(wèi)生室等上傳的費用明細進行全面審核。醫(yī)保部門對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構申報的費用明細建立嚴格規(guī)范的全面初審、不低于5%復審兩級審核機制，并嚴格審核疾病名稱、用藥、費用、就醫(yī)頻次等異常情況，建立日常稽核、重點稽核、專項稽核制度，做到基金使用稽核檢查常態(tài)化、制度化。建立聯合懲戒機制，加強醫(yī)保、公安、衛(wèi)健、審計、市場監(jiān)管等部門的聯合協同，形成監(jiān)管合力，做到醫(yī)保基金使用監(jiān)督檢查（稽核檢查）全覆蓋，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。在各級醫(yī)保定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構公布張貼醫(yī)保基金使用監(jiān)管服務電話，廣泛接受人民群眾監(jiān)督。

附件：1、XX市基層醫(yī)療機構醫(yī)保基金使用情況專項檢查行動工作專班成員名單

2、XX市基層醫(yī)療機構醫(yī)保基金使用情況自查表

附件1

XX市基層醫(yī)療機構醫(yī)保基金使用情況

專項檢查行動工作專班成員名單

組長：XX

副組長：XX

成員：XX

專班辦公室設在醫(yī)保局，XX同志兼任辦公室主任。各成員單位分別確定1名聯絡員，便于協調溝通工作。工作專班要堅持日調度分析研判制度，及時研究解決遇到的問題，保證專項檢查行動健康有序進行。工作專班為臨時性議事協調機構，任務完成后自行撤銷。工作專班如有人員調整，以工作專班辦公室名義按程序自行發(fā)文公布。

附件2

XX市基層醫(yī)療機構醫(yī)保基金使用情況自查表

單位（公章）：

時間：

****年**月**日

衛(wèi)生室名稱

負責人

所在地址

聯系電話

自查內容

自查整改情況

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是否存在不執(zhí)行實名制就醫(yī)購藥管理規(guī)定，不讀取核驗患者就醫(yī)憑證（社保卡、醫(yī)保電子憑證、身份證等）即可就醫(yī)購藥進行醫(yī)保結算的情形；

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是否存在不據實或錯誤錄入疾病診斷、患者疾病信息，不規(guī)范、不準確上傳患者診療信息及通過簡單操作（如擊空格鍵、回車鍵等）由系統(tǒng)自動默認生成疾病名稱，或使用拼音首字母輸入，不加選擇由系統(tǒng)自動默認生成疾病名稱的情形；

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是否存在冒用死亡人員、外出務工人員及其他參保人員身份信息，或通過留存、盜刷參保人員醫(yī)保憑證以及通過“假病人”“假病情”“假票據”，套取騙取醫(yī)保門診統(tǒng)籌金的行為；

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是否存在違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，重復收費、超標準收費、分解項目收費，串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目，以及為參保人員利用其享受的醫(yī)療保障待遇通過轉賣藥品，接受返還現金、實物提供便利等行為；

鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院是否存在對其實行一體化管理的村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站、診所等）上傳的就醫(yī)信息（包括人、癥、醫(yī)、藥、量、額）不審核或審核不嚴格、不到位的情況；

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是否存在未按規(guī)定準確上傳診療信息、費用明細等醫(yī)保基金使用相關數據，以及是否存在未經實行一體化管理的鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院審核確認就上傳至醫(yī)保結算信息系統(tǒng)的情形；

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是否存在未向或未如實向患者出具費用單據、診療信息等相關資料的情形；

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是否存在未按規(guī)定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料的情形；

定點機構負責人（簽名）：