第一篇：重慶市以個人身份參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法

重慶市以個人身份參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法

第一條 目的

為保障城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、無單位退休人員等的基本醫(yī)療需求，結合實際，制定本辦法。

第二條 基本原則

個人自愿，權利和義務對等，繳納的醫(yī)療保險費納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險財政專戶統(tǒng)一管理。

第三條 適用范圍

本辦法適用于渝中區(qū)、大渡口區(qū)、江北區(qū)、沙坪壩區(qū)、九龍坡區(qū)、南岸區(qū)、渝北區(qū)、北碚區(qū)、巴南區(qū)、北部新區(qū)內（以下簡稱統(tǒng)籌區(qū)）的以下人員：

（一）城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員；

（二）城鎮(zhèn)失業(yè)人員；

（三）國有企業(yè)“雙解”人員；

（四）本人按規(guī)定參加基本養(yǎng)老保險，并納入本統(tǒng)籌區(qū)社會保險經辦機構按月支付基本養(yǎng)老金的以下人員：

1．原所在單位已破產、關閉、解體、撤銷以及其他原因終止的城鎮(zhèn)集體所有制企業(yè)及其他單位退休人員；

2．與用人單位解除勞動關系后按法定條件、法定程序辦理退休的人員；

3．按照《重慶市人民政府關于印發(fā)重慶市對曾在我市城鎮(zhèn)用人單位工作未參加基本養(yǎng)老保險超過法定退休年齡人員有關養(yǎng)老保險問題處理意見的通知》（渝府發(fā)〔2008〕25號）享受養(yǎng)老保險待遇的人員。

第四條 登記手續(xù)

（一）本辦法第三條

（一）、（二）、（三）類人員，本人勞動關系或戶籍關系在統(tǒng)籌區(qū)的，按以下辦法辦理參保登記：

持本人身份證、戶口、勞動關系證明（失業(yè)人員憑《重慶市職工失業(yè)證》）等相關證明材料，到本人戶籍關系所在地（戶籍關系不在統(tǒng)籌區(qū)的到本人勞動關系所在地或居住地）的街道（社區(qū)）社會保障服務機構辦理參保登記手續(xù)，社會保障服務機構統(tǒng)一到區(qū)醫(yī)療保險經辦機構集中辦理本行政區(qū)域內參保人員醫(yī)療保險登記、變更登記或注銷登記手續(xù)。

（二）本辦法第三條

（四）類人員，按以下辦法辦理參保登記：

持本人身份證、戶口、養(yǎng)老保險關系等相關證明材料，到本人戶籍關系（戶籍關系不在統(tǒng)籌區(qū)的到本人原單位）所在地街道（社區(qū)）社會保障服務機構辦理參保登記手續(xù)，社會保障服務機構統(tǒng)一到區(qū)醫(yī)療保險經辦機構集中辦理本行政區(qū)域內參保人員醫(yī)療保險登記、變更登記或者注銷登記手續(xù)。

第五條 繳費標準

醫(yī)療保險繳費標準為兩檔，參保人自主選擇其中一檔參保：

一檔：醫(yī)療保險費按上年度本市經濟單位職工平均工資的5%繳納（1%用于建立大額醫(yī)療費互助保險）。

二檔：醫(yī)療保險費按上年度本市經濟單位職工平均工資的11%繳納（1%用于建立大額醫(yī)療費互助保險）。2009年度繳費比例降低2個百分點（不含一次性躉交）。

對國有企業(yè)“雙解”人員和關閉破產解體城鎮(zhèn)集體所有制企業(yè)退休人員中的部分困難人員補助辦法另行制定。

第六條 繳費年限

（一）醫(yī)療保險最低繳費年限為男滿30年、女滿25年，其中本人按規(guī)定實際繳費年限必須滿10年。參保人員2003年12月31日前的連續(xù)工齡或工作年限視同醫(yī)療保險繳費年限。

（二）2008年12月31日前，男滿60周歲、女滿50周歲的參保人員，醫(yī)療保險實際繳費年限最高不超過15年。

（三）繳滿本人繳費年限并達到法定退休年齡的，不再繳納醫(yī)療保險費（大額醫(yī)療保險費繼續(xù)繳納）；繳滿本人繳費年限未達到法定退休年齡的，繼續(xù)繳費至達到法定退休年齡。

（四）參保人員按《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法》和原《重慶市靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法》規(guī)定參加醫(yī)療保險，本人實際繳納醫(yī)療保險費的年限按二檔實際連續(xù)繳費年限計算 第七條 繳費方式

參保人員按年向參保所在區(qū)的地方稅務機關繳納醫(yī)療保險費，地方稅務機關出具社會保險專用繳款書。初次參保的或中斷繳費后再次繳費的，按當年實際剩余月份繳納醫(yī)療保險費。

參保人員達到法定退休年齡后，本人自愿的，可一次性繳納剩余年限的醫(yī)療保險費，繳費額度按一次性繳費當月的繳費標準計算。參保人員一次性繳納的醫(yī)療保險費永久性納入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金統(tǒng)一管理、統(tǒng)籌使用。

第八條 享受醫(yī)療保險待遇的條件

（一）2009年12月31日前按本辦法參保的，繳費的次月享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。

（二）2010年1月1日后按本辦法參保的，連續(xù)繳納醫(yī)療保險費滿12個月（原參加市級統(tǒng)籌城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或農民工大病醫(yī)療保險，并按規(guī)定在3個月內接續(xù)醫(yī)療保險關系的除外），從第13個月起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。

（三）未按本辦法規(guī)定連續(xù)繳納醫(yī)療保險費的，中斷繳費的次月停止享受醫(yī)療保險待遇。

中斷繳費3個月內補齊欠費的，欠費期間的醫(yī)療保險待遇按本辦法支付。中斷繳費超過3個月補齊欠費的，欠費期間的醫(yī)療費用不予支付（個人賬戶按規(guī)定補劃），原醫(yī)療保險實際繳費年限繼續(xù)計算，醫(yī)療費用從再次繳費之月的第13個月起按本辦法支付，補繳欠費額度按再次繳費時的繳費標準計算；中斷繳費超過3個月不補繳欠費的，原醫(yī)療保險實際繳費年限不再計算。

（四）參保人員繳滿本人繳費年限并達到法定退休年齡，且二檔實際繳費年限達10年的，享受二檔醫(yī)療保險待遇，二檔實際繳費年限不足10年的，須補齊不足年限的繳費，才可享受二檔待遇。補繳標準按補繳之月一檔與二檔的差額計算。

第九條 統(tǒng)籌基金和個人賬戶

一檔參保人員繳納的醫(yī)療保險費，全部用于建立醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，不建立個人賬戶；二檔參保人員繳納的醫(yī)療保險費，部分用于建立醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，要建立個人賬戶，個人賬戶資金以上年度本市城鎮(zhèn)經濟單位職工年平均工資為基數(shù)，按以下比例劃入：

不滿35周歲的人員，劃入比例為3.3%；

滿35周歲至不滿45周歲的人員，劃入比例為3.5%；

滿45周歲未達到法定退休年齡的人員，劃入比例為3.7%；

達到法定退休年齡的人員，繳費期內劃入比例為4%，繳費期滿后劃入比例為上年度本市城鎮(zhèn)經濟單位職工年平均工資的60%的4%。

第十條 統(tǒng)籌基金的支付標準和不予支付的情況

（一）對按一檔參保的人員，統(tǒng)籌基金按照《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法》規(guī)定的比例，支付參保人員住院及以下特殊病種門診治療符合規(guī)定的醫(yī)療費用：

1．惡性腫瘤放療、化療、鎮(zhèn)痛治療；

2．腎功能衰竭病人的透析治療；

3．腎移植后抗排異治療；

4．血友病。

（二）對按二檔參保的人員，統(tǒng)籌基金按照《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法》規(guī)定的比例和范圍，支付參保人員住院和特殊病種門診治療符合規(guī)定的醫(yī)療費用。

（三）醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標準、最高支付限額和不予支付的情況，按照《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法》的規(guī)定執(zhí)行。

（四）按本辦法參保的失業(yè)人員，在領取失業(yè)保險金期間發(fā)生符合本辦法規(guī)定的醫(yī)療費用的，先按失業(yè)保險醫(yī)療補助規(guī)定支付，若失業(yè)保險規(guī)定的支付額低于本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額，由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金補足其差額部分。

第十一條 大額醫(yī)療費互助保險

（一）按本辦法參保的人員，在參加醫(yī)療保險的同時參加大額醫(yī)療費互助保險，用于解決參保人員符合本辦法統(tǒng)籌基金支付規(guī)定、統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分醫(yī)療費用。

（二）大額醫(yī)療互助保險費在繳納醫(yī)療保險費時一并繳納。已一次性繳納剩余年限醫(yī)療保險費的退休人員，繼續(xù)按年繳納大額醫(yī)療互助保險費。

（三）享受大額醫(yī)療互助保險待遇的條件按本辦法第八條規(guī)定執(zhí)行。其他有關規(guī)定，按《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌大額醫(yī)療互助基金暫行辦法》執(zhí)行。

第十二條 其他

參保人員用藥、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付辦法，以及就醫(yī)管理和定點醫(yī)療機構等本辦法規(guī)定以外的其他事項，按照《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法》、《重慶市基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《重慶市基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》、《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌就醫(yī)管理暫行辦法》等規(guī)定執(zhí)行。

第十三條 法律責任

參保人員違反本辦法規(guī)定的，按照國家和本市社會保險有關法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定處理。

第十四條 相關政策的銜接

本辦法實施前已參加靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的人員，本辦法實施之日自動并入本辦法一檔參保，自愿申請改按二檔參保的，應到參保所在區(qū)醫(yī)療保險經辦機構辦理申報手續(xù)。《重慶市靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法》及相關補充規(guī)定自本辦法實施之日廢止。

第十五條 本辦法自2009年3月1日施行。市級統(tǒng)籌區(qū)外的其他統(tǒng)籌地區(qū)，可參照本辦法執(zhí)行，也可結合本統(tǒng)籌區(qū)實際，制定相應辦法。

主題詞：勞動 醫(yī)療 保險△ 辦法 通知

抄送：市委辦公廳，市人大常委會辦公廳，市政協(xié)辦公廳，市高法院，市檢察院，重慶警備區(qū)。

重慶市人民政府辦公廳 2009年3月2日印發(fā)

第二篇：重慶市以個人身份參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦事指...

重慶市以個人身份參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦事指南

一、適用范圍

渝中區(qū)、大渡口區(qū)、江北區(qū)、沙坪壩區(qū)、九龍坡區(qū)、南岸區(qū)、渝北區(qū)、北碚區(qū)、巴南區(qū)、北部新區(qū)行政區(qū)域內（以下簡稱“統(tǒng)籌區(qū)”）的城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、城鎮(zhèn)失業(yè)人員、國有企業(yè)“雙解”人員以及本人按規(guī)定參加基本養(yǎng)老保險，并納入本統(tǒng)籌區(qū)社會保險經辦機構按月支付養(yǎng)老金的人員。

二、辦理登記手續(xù)：

（一）所需資料

1、本人身份證；

2、戶口簿或暫住證或失業(yè)證或勞動關系證明；

3、如為代辦人代辦參保手續(xù)，需要提供代辦人身份證；

4、退休人員須提供在本統(tǒng)籌區(qū)按月領取養(yǎng)老保險金的證明材料；

5、《重慶市以個人身份參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌登記表》（一式兩份）。

（二）辦理地點：

1、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員、國有企業(yè)“雙解”人員到本人戶籍關系所在地（戶籍關系不在本統(tǒng)籌區(qū)的到本人勞動關系所在地或居住地）的街道（社區(qū)）社會保障服務機構辦理參保登記手續(xù)；

2、退休人員到本人戶籍關系所在地（戶籍關系不在本統(tǒng)籌區(qū)的到本人基本養(yǎng)老保險關系）所在地街道（社區(qū)）社會保障服務機構辦理。

三、繳費標準

醫(yī)療保險繳費標準分為兩檔，參保人員自主選擇其中一檔參保：

一檔：醫(yī)療保險費按上本市經濟單位職工平均工資的5%繳納（1%用于建立大額醫(yī)療互助保險）。

二檔：醫(yī)療保險費按上本市經濟單位職工平均工資的11%繳納（1%用于建立大額醫(yī)療互助保險）。2009繳費按上本市經濟單位職工平均工資的9%繳納（不含一次性躉交）。

四、繳費年限

（一）醫(yī)療保險最低繳費年限為男滿30年、女滿25年，其中本人按規(guī)定實際繳費年限必須滿10年。參保人員2003年12月31日前的連續(xù)工齡或工作年限視同醫(yī)療保險繳費年限。

（二）2008年12月31日前，男滿60周歲、女滿50周歲的參保人員，醫(yī)療保險繳費年限達不到男滿30年、女滿25年的，實際繳費年限在10年的基礎是增加不足的年限（實際繳費年限最高不超過15年）。

（三）繳滿本人實際繳費年限并達到法定退休年齡的，不再繳納醫(yī)療保險費（大額醫(yī)療保險費繼續(xù)繳納）；繳滿本實際繳費年限未達到法定退休年齡的，繼續(xù)繳費至達到法定退休年齡。

（四）參保人員按《重慶市人民政府關于印發(fā)重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法的通知》（渝府發(fā)?2001?120號）和原《重慶市靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法》（渝府發(fā)?2003?87號規(guī)定參加醫(yī)療保險，本人實際繳納醫(yī)療保險費的年限按二檔連續(xù)繳費年限計算。

五、繳費方式

參保人員在辦理參保登記后，次月1-10日到指定的銀行領卡繳費初次參保的或中斷繳費后再次繳費的，按當年實際剩余月份繳納醫(yī)療保險費。以后每年的1月10日前足額存入當年應繳醫(yī)療保險費。

參保人員達到法定退休年齡后，本人自愿的，可一次性繳納剩余年限的醫(yī)療保險費（大額醫(yī)療保險費繼續(xù)繳納），繳費額度按一次性繳費當月的繳費標準計算。參保人員一次性繳納的醫(yī)療保險費永久性納入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金統(tǒng)一管理、統(tǒng)籌使用，不予退費。

六、享受醫(yī)療保險待遇的條件

（一）2009年12月31日前按本辦法參保的，繳費次月享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。

（二）2010年1月1日后按本辦法參保的，連續(xù)繳納醫(yī)療保險費滿12個月（原參加市級統(tǒng)籌城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或農民工大病醫(yī)療保險，并按規(guī)定在3個月內接續(xù)醫(yī)療保險關系的除外），從第13個月起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。

（三）未按本辦法規(guī)規(guī)定定連續(xù)繳納醫(yī)療保險費的，中斷繳費的次月停止享受醫(yī)療保險待遇。

中斷繳費3個月內補齊欠費的，欠費期間的醫(yī)療保險待遇按辦法支付。中斷繳費超過3個月補齊欠費的，欠費期間的醫(yī)療待遇不予支付（個人賬戶按規(guī)定補劃），原醫(yī)療保險實際繳費年限繼續(xù)計算，醫(yī)療費用從再次之月的第13個月起按本辦法支付，補繳欠費額度按再次繳費時的繳費標準計算；中斷繳費超過3個月不補繳欠費的，原醫(yī)療保險實際繳費年限不再計算。（2009年3月前的欠費無需補交，原醫(yī)療保險實際繳費年限繼續(xù)計算）

（四）參保人員繳滿本人繳費年限并達到法定退休年齡，且二檔實際繳費年限達10年的，享受二檔醫(yī)療保險保險待遇，二檔實際繳費年限不足10年的，須補齊不足年限的繳費，才可享受二檔待遇。補繳標準按補繳之月一檔和二檔的差額計算。

一、二檔可按轉換。

七、統(tǒng)籌基金和個賬戶

一檔參保人員繳納的醫(yī)療保險費，全部用于建立醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，不建立個人賬戶；二檔參保人員繳納的醫(yī)療保險費，部分用于建立醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，建立個人賬戶，個人賬戶資金以上本市城鎮(zhèn)經濟單位職工平均工資為基數(shù)，按以下比例劃入：

不滿35周歲的人員，劃入比例為3.3%;

滿35周歲至不滿45周歲的人員，劃入比例為3.5%;

滿45周歲至未退休的人員,劃入比例為3.7%;

退休人員繳費期內劃入比例為4%,繳費期滿后劃入比例為上本市城鎮(zhèn)經濟單位職工年平均工資的60%的4%。

八、相關政策的銜接

本辦法實施前已參加靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的人員，本辦法實施之日自動并入本辦法參保，享受本辦法一檔醫(yī)療保險待遇，自愿申請改按二檔參保的，應到參保所在區(qū)醫(yī)療保險經辦機構辦理申報手續(xù)。《重慶市靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法》（渝府發(fā)?2003?87號）及相關補充規(guī)定自本辦法實施之日廢止。

第三篇：2016年重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險新政策 解讀

2016年重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險新政策解讀

近日，市人力資源和社會保障局印發(fā)了《關于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險有關問題處理意見的通知》(渝人社發(fā)〔2015〕228號)，將于2016年1月1日起執(zhí)行。為了讓廣大參保人員及參保單位更好地理解和掌握政策，現(xiàn)對有關政策逐條解讀如下：

一、關于隨用人單位參加職工醫(yī)保的參保職工醫(yī)保繳費年限認定的問題

(一)本條處理意見涉及哪些參保人員?

本條處理意見僅涉及我市隨用人單位參加職工醫(yī)保的參保職工。以個人身份參加職工醫(yī)保的人員不適用于本條處理意見。

(二)參保職工須在什么時候進行職工基本醫(yī)保繳費年限(以下簡稱繳費年限)的認定呢?

在參保職工按我市規(guī)定辦理完退休審批手續(xù)之月，參保職工所在用人單位或職工本人須到參保地社保經辦機構辦理繳費年限的認定。

(三)未按規(guī)定辦理繳費年限認定的，對本人的醫(yī)保待遇由什么影響?

參保職工未按規(guī)定辦理繳費年限認定的，從其辦理完退休審批手續(xù)的次月起，暫停其基本醫(yī)保關系及大額醫(yī)療費互助保險(以下簡稱大額醫(yī)保)關系，同時暫停其醫(yī)療保險待遇，并停劃個人賬戶。

例如：張三，男，2015年4月由其單位為其辦理退休，5月辦理完退休審批手續(xù)。則張三所在單位應在5月內到參保地社會保險經辦機構辦理醫(yī)保繳費年限的認定工作。若5月未去辦理繳費年限的，社會保險經辦機構從6月起暫停張三醫(yī)保待遇，即停劃個人賬戶、暫停住院和特殊疾病門診報銷。

(四)參保人員暫停醫(yī)保待遇后，應該怎么辦?

參保人員暫停醫(yī)保待遇后，應及時到參保地社會保險經辦機構辦理醫(yī)保繳費年限認定手續(xù)。

(五)目前隨單位參加職工醫(yī)保的，需要繳多少年才能享受退休的醫(yī)保待遇?

2014年1月1日及之后退休的人員，基本醫(yī)療保險繳費年限男應滿30年、女應滿25年，其中本人在我市的實際繳費年限不得低于10年。達到規(guī)定繳費年限，尚未退休的，應繼續(xù)繳費至本人退休之月。

(六)參保人員辦理繳費年限認定后，如果本人的繳費年限滿足我市職工醫(yī)保規(guī)定的，暫停的醫(yī)保待遇如何恢復?

經認定，參保人員繳費年限滿足我市職工醫(yī)保規(guī)定，且按規(guī)定補繳停待期間的大額醫(yī)保費后，其醫(yī)保待遇不受影響。即：從其繳清大額醫(yī)保費的次月起，恢復其醫(yī)保待遇，停待期間發(fā)生的醫(yī)療費用，按規(guī)定予以報銷;按其暫停待期間本單位退休人員個人賬戶計入標準補劃醫(yī)保個人賬戶資金。

(七)停待期間的大額醫(yī)保費按什么標準補繳?

補繳停待期間的大額醫(yī)保費，按辦理補繳之月的繳費標準計算。

(八)參保人員辦理繳費年限認定后，如本人的繳費年限不足我市職工醫(yī)保規(guī)定的，應當怎么辦?

經認定，對本人繳費年限不足我市職工醫(yī)保規(guī)定年限的，需要一次性補繳不足年限的基本醫(yī)療保險費，才能享受醫(yī)保待遇。

(九)補繳不足年限的基本醫(yī)療保險費標準是多少?

一次性補繳不足年限的基本醫(yī)療保險費，應按照按《重慶市人力資源和社會保障局重慶市財政局關于調整用人單位退休人員繳納基本醫(yī)療保險費的通知》(渝人社發(fā)〔2012〕226號)和《重慶市人力資源和社會保障局重慶市財政局關于調整用人單位退休人員繳納基本醫(yī)療保險費后有關問題處理意見的通知》(渝人社發(fā)〔2014〕15號)等規(guī)定，以本單位上在職職工人均繳費基數(shù)的8%為一個的繳費額，補繳不足年限繳費。

(十)那么，渝人社發(fā)〔2012〕226號和渝人社發(fā)〔2014〕15號文件到底是怎么規(guī)定的呢?

渝人社發(fā)〔2012〕226號第二條(五)款和渝人社發(fā)〔2014〕15號第五條的規(guī)定：

1.從其停待之月起計算，3個月內補繳不足繳費年限的，按規(guī)定支付有關醫(yī)保待遇，醫(yī)保待遇不受影響。

例如：前例張三，在某年11月暫停醫(yī)保待遇后。如在3個月內(即11月、12月、次年1月)補繳不足繳費年限的，應享受的醫(yī)保待遇從11月起予以補發(fā)。

2.從停待之月起計算，超過3個月補繳不足繳費年限的，補繳標準為其申請補繳時上本單位在職職工人均繳費基數(shù)的8%為一個的繳費額進行補繳;從補繳到賬的次月起享受醫(yī)療保險待遇，個人賬戶按欠費期間該單位退休人員個人賬戶計入標準補劃。但其欠費期間的住院和特殊疾病門診醫(yī)療費用不予支付。

例如：前例張三，在某年6月暫停醫(yī)保待遇，而10月(已超過3個月)才來申請補繳不足繳費年限的醫(yī)保費，則其補繳標準以10月時的上本單位在職職工人均繳費基數(shù)的8%為一個的繳費額進行補繳;從補繳到賬的次月起享受醫(yī)療保險待遇，個人賬戶按欠費期間該單位退休人員個人賬戶計入標準補劃。但其欠費期間的醫(yī)療費用醫(yī)保不能報銷。

(十一)繳費年限不足我市醫(yī)保規(guī)定的，在補繳基本醫(yī)療保險費時，還需補繳大額醫(yī)保費嗎?

在補繳基本醫(yī)保費的同時，還應補繳暫停期間的大額醫(yī)保費，補繳金額按辦理補繳之月的繳費標準計算。

(十二)本條規(guī)定的醫(yī)保繳費年限認定及補繳，應誰來具體負責辦理呢?

隨用人單位參保的職工，其醫(yī)保繳費年限認定及補繳，應由用人單位代參保職工到參保地醫(yī)保經辦機構進行辦理。個人也可按相關規(guī)定去辦理。

二、關于折算為職工醫(yī)保繳費年限的問題

(一)在我市參加原農民工大病醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的實際繳費年限，是如何計算為我市職工醫(yī)保實際繳費年限的?

參保人員在我市參加原農民工大病醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的實際繳費年限，分別按25%和12.5%的比例折算為我市職工醫(yī)保實際繳費年限。

(二)在我市參加不同醫(yī)保險種的繳費年限折算適用于哪些人員呢?

適用于在我市參加了職工醫(yī)保或參加居民醫(yī)保的所有參保人員，包括已按月享受我市養(yǎng)老待遇的參保人員、未成年人和在校學生。

(三)什么時候辦理繳費年限的折算呢?

不同醫(yī)保險種繳費年限的折算，在參保人員辦理完退休手續(xù)后，進行本人職工醫(yī)保繳費年限認定時才統(tǒng)一計算。但原農民工大病醫(yī)保、居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的實際繳費年限之間不得重復計算。

(四)從市外轉移到我市接續(xù)醫(yī)療保險關系的參保人員，其有關實際繳費年限如何計算?

從市外轉移到我市接續(xù)醫(yī)療保險關系的參保人員，其在外地的有關實際繳費年限的折算仍按《重慶市人力資源和社會保障局重慶市財政局關于醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)有關問題處理意見的通知》(渝人社發(fā)〔2014〕128號)執(zhí)行。即，在本市外參加職工醫(yī)保的實際繳費年限認定為我市職工醫(yī)保的視同繳費年限;在本市外參加居民醫(yī)療保險(包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或新型農村合作醫(yī)療)的實際繳費年限，認定為我市居民醫(yī)保的視同繳費年限。且市外和市內參加醫(yī)療保險的繳費年限均不得重復計算。

(五)那么，在市外參加農民工大病醫(yī)保的實際繳費年限在我市如何認定?

在市外參加農民工大病醫(yī)保的實際繳費年限，經其原參保地醫(yī)保經辦機構按當?shù)卣哒J定為職工醫(yī)保或居民醫(yī)保(包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或新型農村合作醫(yī)療)的實際繳費年限后，可認定為我市職工醫(yī)保或居民合作醫(yī)療保險的視同繳費年限。

三、關于暫停養(yǎng)老待遇退休人員的職工醫(yī)保待遇處理問題

(一)參加我市職工醫(yī)保的退休人員，如果未按規(guī)定辦理養(yǎng)老待遇領取人員資格核查而暫停養(yǎng)老待遇的，其職工醫(yī)保待遇如何處理呢?

凡參加我市職工醫(yī)保的退休人員，因未按規(guī)定辦理養(yǎng)老待遇領取人員資格核查而暫停養(yǎng)老待遇的，從其養(yǎng)老保險待遇暫停之月起，暫停其職工基本醫(yī)保關系和大額醫(yī)保關系，同時暫停醫(yī)保待遇(含暫停劃個人賬戶)。

(二)參保退休人員醫(yī)保暫停后，如何恢復醫(yī)保待遇呢?

退休人員只要在辦理完養(yǎng)老待遇領取人員資格核查手續(xù)，且按規(guī)定補繳醫(yī)療保險費后，即可恢復其醫(yī)保待遇，并按規(guī)定補發(fā)停待期間的醫(yī)保待遇(含補劃其個人賬戶)。

(三)暫停醫(yī)保待遇的退休人員，在辦理完養(yǎng)老待遇領取人員資格核查手續(xù)后，還應同時補繳哪些醫(yī)療保險費呢?

1.隨用人單位參保的退休人員，用人單位及個人按規(guī)定繳納補繳停待期間的大額醫(yī)保費。

2.以個人身份參加職工醫(yī)保的退休人員，個人需補繳停待期間的大額醫(yī)保費。如果基本醫(yī)保還未達到醫(yī)保規(guī)定的繳費年限，還需按照“不重不漏”的原則補繳停待期間的基本醫(yī)保費。

(四)補繳醫(yī)療保險費的標準是多少?

補繳停待期間應繳納的基本醫(yī)保費或大額醫(yī)保費，補繳金額按其停待期間所對應的繳費標準計算。因此，不會增加參保退休人員的繳費負擔。

第四篇：銅陵市城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險暫行辦法

銅陵市城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險暫行辦法

銅政辦[2013]41號

第一條

為完善我市醫(yī)療保險制度，切實解決 城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工 因特大病造成的因病致貧、因病返貧問題，進一步提高醫(yī)療保障水平，根據(jù)省發(fā)展改革委、人社等部門《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》（皖發(fā)改社會 [2012]1012 號）精神，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基 本醫(yī)療保險的人員，在享有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇的同時，個人自付的合規(guī)住院醫(yī)療費用達到規(guī)定標準，可享受大病醫(yī)療保險待遇。

第三條 大病醫(yī)療保險所需資金 每年 從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結余中劃入。劃入標準為：城鎮(zhèn)職工每人 30 元，城鄉(xiāng)居民每人 20 元 ,醫(yī)療保險特大費用統(tǒng)籌基金800萬元。

第四條

按計算，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民發(fā)生的住院醫(yī)療費用按基本醫(yī)療保險政策報銷后，個人自付的符合規(guī)定的醫(yī)療費用（不含基本醫(yī)療保險起付標準）達到起付線（暫定 2 萬元）后，大病醫(yī)療保險給予分段累加再次報銷。

個人 自付的 在安徽省內醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定 醫(yī)療費用，在起付線以上至 5 萬元（含）部分按 4 0% 報銷，5 萬元至 10 萬元（含）部分按 60% 報銷，10 萬元至 1 5 萬元（含）部分按 70% 報銷，1 5 萬元以上部分按 80% 報銷。個人 自付的 在安徽省外醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定 醫(yī)療費用，在起付線以上至 5 萬元（含）部分按 35 % 報銷，5 萬元至 10 萬元（含）部分按 55 % 報銷，10 萬元至 1 5 萬元（含）部 分按 65 % 報銷，1 5 萬元以上部分按 75 %報銷。

第五條

城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇中斷期間，不享受大病醫(yī)療保險待遇，期間發(fā)生的醫(yī)療費用不計入當年個人自付費用。

第六條

大病醫(yī)療保險籌資標準和待遇水平將根據(jù)我市醫(yī)療保險基金運行情況適時調整。

第七條

建立大病醫(yī)療保險信息結算系統(tǒng)，實現(xiàn)與基本醫(yī)療保險互聯(lián)互通，通過交換和共享大病保障對象的信息數(shù)據(jù)，實行即時結算。

第八條

大病醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌。大病醫(yī)療保險在基本醫(yī)療保險基金專戶中單獨設帳，分開核算，專款專用，確保資金安全有效。

第九條

大病醫(yī)療保險業(yè)務暫由市、縣社保經辦機構經辦。條件具備時，市人力資源和社會保障部門可通過招標方式選定商業(yè)保險機構，以合同形式承辦大病醫(yī)療保險，承擔經營風險。

第十條

市人力資源和社會保障部門應加強對商業(yè)保險機構、定點醫(yī)療機構的監(jiān)管，嚴格考核，確保有關各方履行協(xié)議。商業(yè)保險機構應強化服務，提高辦事效率，提供優(yōu)質服務。

第十一條

本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。第十二條

本辦法自 2013 年 8 月 1 日起施行

第五篇：重慶市醫(yī)療保險就醫(yī)管理暫行辦法

重慶市醫(yī)療保險就醫(yī)管理暫行辦法

第一條 為規(guī)范和加強全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)管理，根據(jù)《重慶市人民政府辦公廳關于印發(fā)重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法和重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法的通知》（渝辦發(fā)〔2011〕293號），及市人力資源和社會保障局等七部門印發(fā)的《重慶市醫(yī)療保險服務就醫(yī)監(jiān)督管理暫行辦法》（渝人社發(fā)〔2012〕23號），制定本暫行辦法。

第二條 本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱參保人員）就醫(yī)購藥，適用本辦法。

第三條 參保人員到本市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構（以下簡稱定點醫(yī)療機構）或醫(yī)療保險定點零售藥店（以下簡稱定點藥店）就醫(yī)、購藥，應持本人社會保障卡。

第四條 參保人員持《社會保障卡》在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)后，可在就醫(yī)的定點醫(yī)療機構購藥，也可憑處方到定點藥店購藥；也可持社會保障卡在定點藥店購非處方藥。

第五條 定點醫(yī)療機構應對持卡人身份進行核驗，對享受特殊疾病門診待遇的參保人員還應核驗其《重慶市醫(yī)療保險特殊疾資格證》；對使用他人醫(yī)療保險個人賬戶資金的，還應審核并登記本人和被使用人的居民身份證原件，同時收存雙方的居民身份證復印件備查，發(fā)現(xiàn)無效證件或證件不齊的，不得為其提供醫(yī)保就醫(yī)購藥服務。

第六條 定點服務機構應嚴格執(zhí)行醫(yī)療原則，堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，按規(guī)定收費。對違背醫(yī)療原則及有關規(guī)定而產生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

第七條 定點醫(yī)療機構對參保人員診治時，應執(zhí)行以下規(guī)定：

（一）《重慶市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《重慶市基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》；

（二）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構執(zhí)行國家和我市基本藥物制度的有關規(guī)定，按國家和我市醫(yī)改工作要求執(zhí)行。

（三）進行或使用醫(yī)療保險基金支付范圍外的檢查、治療及藥品，應經參保人員或其家屬同意，所發(fā)生的費用由參保人員支付。

（四）使用《重慶市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的乙類藥品和民族藥藥品，其費用由參保人員按規(guī)定先支付自付10%（渝人社發(fā)〔2011〕43號文件第二條規(guī)定的除外），其余由醫(yī)療保險基金和參保人員按規(guī)定比例分擔。

（五）使用《重慶市基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》內部分自付費用的診療設備、醫(yī)用材料、治療項目，其費用由參保人員按規(guī)定先支付自付部分和限額外的費用后，其余由醫(yī)療保險基金和參保人員按規(guī)定比例分擔。需使用價值在600元以上的醫(yī)用材料，應經參保人員或其家屬簽字同意后使用。

第八條 門診特殊疾病的治療實行定病種、定治療項目、定藥品范圍、定醫(yī)療機構的“四定”管理原則。參保人員因特殊疾病憑《社會保障卡》和《重慶市醫(yī)療保險特殊疾資格證》到定點醫(yī)療機構就診，其就診后取藥，可在就醫(yī)的定點醫(yī)療機構、也可持加蓋定點醫(yī)療機構專用章的處方到醫(yī)療保險特殊疾病定點零售藥店購藥。有關定點藥店要對其特殊疾病治療用藥等情況作好詳細記錄、特殊疾病處方單獨留存3年備查。

特殊疾病實行門診定點就醫(yī)。原則上由患者在居住所在地就近分別選擇1所二級醫(yī)院和1所一級醫(yī)院作為本人特殊疾病門診定點醫(yī)療機構，其中重大疾病患者可換1所市內三級醫(yī)院；對患有三種以上特殊疾病的，還可增選1所醫(yī)院為本人特殊疾病門診定點醫(yī)療機構。

第九條 定點醫(yī)療機構應嚴格按照衛(wèi)生部《處方管理辦法》規(guī)范用藥，不得超劑量和開大處方。

第十條 對醫(yī)療保險門診特殊疾病，門診開藥可按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）單張?zhí)幏浇o藥劑量不超過31天的實際用量。

（二）對到市內非居住地或到市外出差、臨時居住、出國（出境）超過以上期限的，由主治醫(yī)生根據(jù)其病情和用藥情況提出適當延長處方給藥劑量天數(shù)意見，經所在醫(yī)療機構醫(yī)保辦同意后，處方生效，并報協(xié)議方的醫(yī)療保險經辦機構或人力社保局指定的機構備案。

（三）參保人員特殊疾病門診或住院，對每一最小分類下的同類藥品不疊加使用，肌注和靜脈用藥按衛(wèi)生部門有關規(guī)定執(zhí)行。

（四）全年累計不得超過366天的量。

第十一條 參保人員住院出院帶藥（以出院第一診斷疾病所需藥物為限，不得帶與參保人員本次住院所患疾病無關的藥品）不超過5個藥物（出院不準帶肌注和靜脈藥品）且不超過7天劑量（出院第一診斷疾病是特殊疾病的，特殊疾病用藥不超過14天劑量）。

第十二條 定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險部門對單項檢查（治療）費用在1000元以上的，要進行審核蓋章，并報協(xié)議方的醫(yī)療保險經辦機構備案。

第十三條 定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行出入院制度，對符合首診醫(yī)院住院條件的病人，首診醫(yī)院應按規(guī)定收治住院，不得推諉；對不符合住院指征的病人，不得收治住院。參保人員可出院治療的，應及時通知出院，嚴禁掛床住院和故意滯留病人。

第十四條 定點醫(yī)療機構對住院的參保病人可適當收取住院預付金，最高不超過按照醫(yī)療保險規(guī)定結算后個人應自付的部分。對危急搶救或家庭特別困難的，應本著治病救人的原則，先進行治療。

第十五條 嚴格執(zhí)行首診負責制和轉診、轉院制度。定點醫(yī)療機構因技術設備等條件限制或病情需要，需對病人轉診、轉院的，由診治的定點醫(yī)療機構按其規(guī)定程序批準，可轉往上級醫(yī)療機構；因病情穩(wěn)定后可轉往下級醫(yī)療機構繼續(xù)康復治療，其本次住院過程中在365天內按醫(yī)療機構最高等級標準只計算1次起付線。

第十六條 參保人員轉往市外就醫(yī)的，應按以下規(guī)定辦理：

（一）由其診治的市內三級定點醫(yī)療機構填寫《重慶市醫(yī)療保險轉外就醫(yī)審批表》（一式三份），報參保所在區(qū)醫(yī)療保險經辦機構審批（門〔急〕診危重病５日內補辦手續(xù)）；

（二）其用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍等按我市醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行。

（三）本市已經具有成熟醫(yī)療技術的，符合醫(yī)療保險支付規(guī)定的手術或診療項目，以及目前尚無特效手段可醫(yī)治的疾病一律不得轉往我市外治療。

第十七條 參保人員在市外突發(fā)疾病臨時異地就診的，應在當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構治療（門〔急〕診危重病搶救除外），針對不同險種的參保人員，分別按以下規(guī)定辦理：

（一）對參保職工應在入院后3個工作日內向所在單位報告，有關單位在職工住院之日起5個工作日內向參保地區(qū)縣醫(yī)療保險經辦機構辦理外診登記手續(xù)；

（二）對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人參保人員或城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的參保人員在其住院之日起5個工作日內，由參保人或委托人向參保地區(qū)縣醫(yī)療保險經辦機構或區(qū)縣指定的機構辦理登記手續(xù)。

（三）對確需轉院治療的，應有本人原定點醫(yī)療機構的轉院證明。

（四）其用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍等，按本市的有關規(guī)定執(zhí)行。

第十八條 參保人員在市外異地工作或居住，應按以下規(guī)定辦理：

（一）參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的退休人員市外異地安置或單位長期派駐市外工作的職工，應由本人申請，經參保所在區(qū)縣醫(yī)療保險經辦機構批準后，在當?shù)卮_定3所定點醫(yī)療機構就診，其中一、二、三級醫(yī)療機構各1所（門〔急〕診危重病搶救除外）。

（二）城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保人員在市外長期居住的，可在居住地定點醫(yī)療機構就醫(yī)住院。住院者應在住院之日起5個工作日內，由本人或委托人向參保地所在地醫(yī)療保險經辦機構辦理外診登記手續(xù)。

（三）其用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍等，按我市有關規(guī)定執(zhí)行。

第十九條 參保人員發(fā)生本辦法第十六條、第十七條、第十八條情形，其發(fā)生的醫(yī)保費用，在就醫(yī)地未與我市建立實時結算平臺前，先由個人墊付，再憑當?shù)刎斦虻囟惒块T監(jiān)制的原件的發(fā)票（收據(jù)）和出院證，加蓋鮮章的住院病歷復印件、費用明細清單和醫(yī)院級別證明，以及社會保障卡和居民身份證復印件等，到參保地區(qū)縣醫(yī)療保險經辦機構或區(qū)縣指定機構按本市有關規(guī)定審核支付。

第二十條 參保人員突發(fā)疾病臨時在市內非參保地三級醫(yī)療機構住院的，參照本辦法第十七條規(guī)定辦理外診登記手續(xù)后，其發(fā)生的醫(yī)保費用由就醫(yī)地醫(yī)療保險機構按規(guī)定與定點醫(yī)療機構實時結算。

第二十一條 參保人員在參保所在區(qū)縣定點醫(yī)療機構和市內二級及以下定點醫(yī)療機構住院，由本人自主選擇，不受轉診轉院限制。

對在市內非參保地居住或單位長期派駐市內非參保地工作的，應由本人申請，經參保所在區(qū)縣醫(yī)療保險經辦機構或區(qū)縣指定機構批準后，可在居住地或工作地選擇1所三級醫(yī)療機構就診，其發(fā)生的醫(yī)保費用由就醫(yī)地的醫(yī)療保險機構按規(guī)定與定點醫(yī)療機構實時結算。

第二十二條 未按以上規(guī)定辦理轉診、轉院，或未辦理突發(fā)疾病臨時異地就診，或未辦理長期異地就診，或直接在市內非參保地三級醫(yī)療機構或市外醫(yī)療機構住院的，其起付線提高5%，同時，政策報銷比例下降5個百分點。

第二十三條 在我市高校參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的外地戶籍的大學生發(fā)生以下情況時，可在居住地定點醫(yī)療機構住院就醫(yī)：

（一）放假期間因病住院，住院后3個工作日內報告本校醫(yī)院，校醫(yī)院5個工作日內向參保地醫(yī)療保險經辦機構辦理外診登記手續(xù)；或直接向學校所在地的醫(yī)療保險經辦機構備案。

（二）學習期間住院需人護理，經校醫(yī)院同意，并向參保地醫(yī)療保險經辦機構辦理外診登記手續(xù)。

其住院費用按本辦法第十九條規(guī)定執(zhí)行。

第二十四條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員在住院治療后病情已趨穩(wěn)定但確需繼續(xù)治療者（如骨折牽引固定、惡性腫瘤晚期行動困難等），或80歲以上的高齡老人患慢性疾病，到醫(yī)院治療確有困難但確需連續(xù)治療者，可在定點醫(yī)療機構設置的治療型家庭病床進行治療。設置家庭病床必須由定點醫(yī)療機構醫(yī)師提出建議，科主任簽署意見，醫(yī)療機構醫(yī)療保險部門審核登記，報協(xié)議方的醫(yī)療保險經辦機構審批同意后建床。80歲以上的高齡老人患慢性疾病需連續(xù)治療者的家庭病床時限不超過180天，其它疾病建床時限不超過90天，其費用按住院處理。

第二十五條 主城9區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員在主城9區(qū)的定點醫(yī)療機構住院，仍由本人自主選擇。

第二十六條 參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的兒童，使用符合《重慶市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》規(guī)定的兒童用藥，按照城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險有關規(guī)定支付費用。

第二十七條 村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）應在衛(wèi)生行政部門許可范圍內為參保人員提供門診醫(yī)療服務，并嚴格執(zhí)行本市醫(yī)療保險政策和基本藥物制度，自覺接受上級衛(wèi)生管理機構和醫(yī)療保險經辦機構的監(jiān)督檢查。

第二十八條 醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構應主動向協(xié)議方的醫(yī)療保險經辦機構申請暫停有關費用結算，患者也可向醫(yī)療保險經辦機構提出暫停結算申請，待處理后再憑有關決定另行結算。

第二十九條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

第三十條 本辦法涉及的職工醫(yī)療保險，從2012年1月1日起執(zhí)行；居民醫(yī)療保險從區(qū)縣加入市級統(tǒng)籌之日起施行。原渝勞社發(fā)〔2001〕58號文件同時廢止。