第一篇：,肝膽患者外科手術后腸胃功能恢復的臨床分析

肝膽患者外科手術后腸胃功能恢復的臨床分析

[摘要]目的：探討肝膽疾病患者在圍手術期間的相關處理對于患者術后腸胃功能恢復的影響，本身進行手術對于患者的生理和心理造成嚴重的影響，所以醫生在手術恢復中肩負著重大職責。在圍手術期間對于患者要進行全面檢查，根據患者實際情況要采取相應的治療措施進行治療，由上述情況可以看出在肝膽患者圍手術期間對于患者做好相應的處理工作具有必要性，可以保證手術的順利實施，更重要的可以促進患者腸胃功能的盡快恢復。關鍵詞：肝膽患者，術后腸胃功能恢復，臨床分析

肝膽疾病在我國外科疾病中屬于比較常見和高發的類型，對于肝膽患者如何進行術后腸胃功能恢復的處理工作一直使我們外科醫生研究的重點[1]。目前對于肝膽疾病進行手術的過程中一般采用全身麻醉的方法，該種麻醉方法對于患者進行術后胃腸功能的恢復會造成一定的不良影響。經調查研究發現提高患者的胃泌素水平有助于縮短患者肛門首次排氣時間，發現圍手術期處理會影響肝膽患者外科手術后腸胃功能恢復。如果采用科學合理的處理方法有助于患者胃腸功能的恢復[2]。根據以上情況，我院對于收治的肝膽患者進行特殊圍手術期處理，取得了顯著的效果。

1肝膽患者圍手術期相關處理促進腸胃功能恢復的概念

肝膽患者在圍手術期期間所進行的相關處理主要目的是為了減輕患者應進行手術所造成的心理和身體的創傷，同時也促進肝膽患者術后腸胃功能的早日恢復。對于肝膽患者進行圍手術期處理的成功不是單指某項處理措施的成功，而是指整個綜合處理措施使得肝膽患者的首次肛門排氣時間及腸嗚音恢復時間得到了縮短[3]。對于肝膽患者進行相關處理主要分為三個方面：一是術前的準備，二是手術過程中的處理，三是術后的護理工作。2肝膽患者圍手術期相關處理促進腸胃功能恢復的具體內容

①術前準備：在手術之前要與患者進行交流與溝通，幫助患者克服焦慮不安的心理。保證手術的成功進行，對于患者進行腸道準備是術前準備的重點工作，有效的腸道準備能夠有利于患者傷口的愈合和減少患者術后感染的幾率。同時在術前要對患者進行禁食、禁飲的處理，防止在手術過程中出現誤吸的情況。②手術過程中的處理：（1）對于患者在進行麻醉前讓其服用抗焦慮藥，要助于降低患者在手術后所出現的疼痛情況。(2)在手術中對于患者進行使用低分子肝膽素，防止患者出現血栓情況[4]。(3)根據患者實際情況給患者使用不同等級的抗生素，防止患者出現術后感染。（4）要保證手術室的溫度在合理范圍內，如果手術期間溫度較低的話會不利于患者的術后康復并提高術后并發癥發生概率。③術后的護理工作：（1）可以預先給患者服用一些如地塞米松、昂單司瓊等藥物，防止患者在術后出現嘔吐、惡心等現象[5]。（2）對于患者進行早期腸內營養處理，這樣可以有效降低患者傷口感染率和術后死亡率。（3）護理人員幫助患者進行一些早期的床下活動，這樣有利于提高患者自身免疫力，促進傷口的愈合[6]。

3肝膽患者圍手術期相關處理對于促進腸胃功能恢復所起到的作用

經調查研究發現對于肝膽患者在圍手術期進行具有針對性的相關處理有助于縮短患者首次肛門排氣時間及腸嗚音恢復時間，促進腸道功能的早日恢復，極大地縮短患者術后進行住院治療的時間，減少了患者進行住院珠簾的費用，極大地減輕了患者的負擔[7]。但在縮短患者術后進行住院治療的時間并不是刻意這樣做，縮短的住院時間是建立在合格的護理質量和患者已經完全康復刻意進行出院的基礎上的，使肝膽患者疾病得到治愈并且康復出院，腸胃功能得到完全恢復是我們醫護人員對于肝膽患者進行治療的目的所在。4小結

一般在進行肝膽手術時因手術操作等原因要將胃腸道裸露在外面，這就會導致患者胃腸道出現一段時間的麻痹期，一般要讓患者恢復胃腸道蠕動需要等待1-3左右的時間，當患者出現肛門首次排氣、腸鳴音恢復時即為胃腸蠕動功能恢復[8]。患者在胃腸蠕動功能沒有恢復時，一些病情不是太嚴重的患者不會有明顯不適感覺，少量患者會出現不適感覺。一旦患者恢復胃腸蠕動功能時間較晚，就會出現比較嚴重的腹脹反應，甚至有些特別嚴重的患者會出現呼吸困難的情況。而且腸腔內的脹氣也會影響患者傷口的愈合。所以盡快恢復患者術后胃腸功能具有重要意義，這樣也能有效降低患者術后并發癥的發生概率[9]。

肝膽手術是外科手術中最為常見的手術類型之一，手術創傷會對患者的身體和心理都造成較大壓力，對于患者的術后恢復醫生和護士擔負重大責任[10]。在圍手術期間，要根據患者手術恢復情況對于患者制定相應的處理方法，我院對于患者采用術前腸道準備、術中麻醉、術后營養支持等方法對進行腸胃治療，取得了顯著效果，縮短了患者的首次肛門排氣時間及腸嗚音恢復時間。綜上所述，對于肝膽患者在圍手術期間采用科學合理的處理方法對于患者進行處理，對于肝膽患者術后腸胃功能恢復具有顯著意義，對于患者在術后恢復過程中起到[11]重要作用。參考文獻：

[1] 黃仕雄，張堅．胃腸道疾病患者術后早期低熱低氮腸外營養臨床療效分析［J］.現代醫院,2010,10(11):27－29．

[2] 曲慧利,孫彩霞,張麗惠．早期腸內營養對肝膽疾病術后病人胃腸功能恢復的影響［J］.齊魯醫學雜志,2008,23(2):137－138． [3] 張玉芳,劉勝初．危重癥患者腸內、腸外營養支持護理的對比觀察［J］．現代醫院, 2008,8(7):99－100．

[4] Kuroda Y，Tsuyuguchi T，et al．Long－term follow－up evaluation for morethan 10 years after endoscopic treatment for postoperative bile duct strictures［J］．Surg Endosc，2010，24(4):834－836.[5] 賴佳明，梁力建，等． 精氨酸對肝硬化肝癌患者術后全胃腸外營養的肝臟保護作用［J］．中華普通外科雜志，2001，16(8):481－483．

[6] 李莉.早期進食對腹腔鏡下非胃腸道腹部手術術后胃腸功能恢復的影響[J].全科護理,2008,12(11):126-128.[7] 鄭才勇,聶洪剛,李永春.腹部手術后早期補鉀促進胃腸功能恢復的臨床觀察[J].四川醫學,2003,14(4)：256-257.[8] ] Yasuhisa Kuroda,Toshio Tsuyuguchi,Yuji Sakai,Sudhamshu K.C.,Takeshi Ishihara,TaketoYamaguchi,Hiromitsu Saisho,Osamu Yokosuka[J].Long-term follow-up evaluation for more than 10 years after endoscopic treatment for postoperative bile duct strictures ,2010,13(4):132-133.[9] 鄧小明,萬小健,江來.參附針合維生素B1對腸梗阻術后胃腸功能的影響[J].浙江中西醫結合雜志,2008,5（3）：56-57.[10] 祝敏,王磊,曹燕.四磨湯灌腸促進腹部手術后胃腸蠕動功能恢復的療效分析[J].淮海醫藥，2007，2（5）：345-346.[11],王秀敏,田朝剛,張李平.高原地區腹腔鏡膽囊切除術對胃腸功能的影響[J].臨床軍醫雜志，2005,14（11）：346-347.

第二篇：肝膽外科手術患者及家屬注意事項

肝膽外科手術患者及家屬注意事項 知道自己擬行手術的日期后應該怎么辦？

與您的治療組醫師約定簽字時間，然后通知家人來醫院簽署手術知情文件，并及時補足您的住院押金。手術前應該了解什么內容？簽署哪些文件？

應了解您的病情診斷、手術方式、手術和麻醉的風險、手術可能出現的并發癥以及預后情況等，在了解上述情況后，應該仔細閱讀并簽署手術同意書、麻醉同意書、輸血同意書、特殊耗材自費同意書、病理冰凍切片檢查同意書等4-5份文件。手術前一般要做什么準備？

術前病人應盡可能洗頭、洗澡，更換清潔衣服；手術前飲食宜清淡、易消化，最好進食半流質或流質飲食，例如，稀粥、湯等，同時可加服一些腸內營養制劑；手術前一天的上午，護士會幫您清潔手術區域的皮膚、剃除手術區域的毛發、進行抗生素和麻醉劑過敏試驗；手術前晚一般要灌洗腸道；晚夜間若情緒緊張無法入睡，可服用安定片幫助睡眠。

手術當天應禁食、禁水，根據情況，手術前可能會留置胃管、尿管。

如果您有假牙、首飾、手表、眼鏡及其他貴重物品，請勿帶入手術室。

/ 3

病人手術時，家屬如何等待手術情況的消息？

家屬一般在病房等待即可。手術完畢，您的治療組醫師會回到科室向家屬說明手術情況。

若術中有新情況需向家屬通報，護士會到病房通知，家屬可乘大廳電梯到十二樓手術室外并請手術室工作人員通報手術醫師。病人手術后，家屬（陪人）應怎樣做？

做好病人的心理安慰及思想工作，增強病人戰勝疾病的信心，協助病人日常生活護理并向醫生反饋病人情況。病人咳嗽時幫助保護傷口。協助護理人員防止胃管、尿管、引流管脫落。手術后飲食應當怎樣調節？

手術后飲食應進行有規律的調節，不可操之過急，以免影響手術效果，增加不必要的痛苦。一般規律是：清流（溫開水）?流質（米湯）?半流（稀粥、面條等）?普食。一般根據手術情況、手術后胃腸功能恢復情況以及病人的自我感覺來決定。

單純腹腔鏡膽囊切除后，回病房休息3～4小時，待麻醉基本清醒后，可進食少量的流質或半流飲食；多數人第二天可進普食。開腹肝膽胰脾手術后進食應在胃腸功能恢復后，時間一般在手術后48～72小時，個別情況下可能需要4～5天或更久。應當嚴格按“清流?流質?半流?普食”的順序進行調整，具體飲食安排應根據手術情況、術后恢復情況以及自我感覺來決定，醫生會詳細告知您。

/ 3

病人病情有變化時，或需找醫生處理該怎么辦？

首先向值班護士報告，請值班護士幫助您通知您的治療組醫師；如遇節假日或晚夜間，治療組醫師不在病區，護士一般會通知當天的值班醫師處理，如有需要，值班醫師會和您的治療組醫師聯系。病人住院期間，如何了解已發生的醫療費用？

科室辦公護士會將您每天發生的總費用打印出來，請注意查看。若有疑問可向辦公護士詢問。出院結帳后也可要求結帳處打印出住院期間的明細帳目。

/ 3

第三篇：外科手術患者平均住院日影響因素分析

外科手術患者平均住院日影響因素分析

摘要：文章分析了二甲醫院外科手術患者平均住院日（ALOS）的主要影響因素，選取如皋市人民醫院2014年1月―2015年12月接診的外科手術患者17461例，運用統計學軟件SPSS15.0對患者個人信息及住院信息進行統計分析，以方差分析、t值檢驗及多元逐步回歸分析分析。結果表明：年齡、職業、付費方式、省份、性別、治療效果、手術等級與術前住院日均會對ALOS造成影響（P<0.01）；術前住院日對ALOS的影響最大，其次為年齡，第三為病例來源，其后依次為付費方式、職業、治療效果、性別、手術等級。因此認為：通過分析外科手術患者住院信息，可掌握影響ALOS的主要因素，為下一步醫療管理提供決策依據。

關鍵詞：外科手術平均住院日影響因素

中圖分類號：F233；K197.3 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2016）04-256-02

平均住院日（ALOS）主要是指在一定時間內，醫院接診患者在出院時總的平均住院時間，該指標能夠充分體現醫院的工作效率、管理水平、護理水平、工作質量等各方面信息。此外，ALOS也可充分反映出患者愿意接受醫療服務的平均時間，同時也充分展現了醫院可為患者提供的綜合醫療服務能力{1}。通過統計分析ALOS可幫助管理層掌握醫療服務水平，從而采取有效措施盡可能縮短該指標，從而實現床位周轉次數和病床使用率的提升，為患者提供更有效率的醫療服務。本文通過二甲綜合醫院外科手術患者ALOS進行調查，并分析其影響因素。

一、資料與方法

1.資料來源。本研究數據均來自筆者所在的江蘇省如皋市人民醫院2014年1月―2015年12月接診的外科患者住院信息。2014年1月―2015年12月外科（包括：普外科、骨科、泌尿外科、心胸外科、婦產科、神經外科等）共接診患者17461例手術患者。

2.方法。運用統計學分析軟件SPSS15.0對17461例患者住院信息進行統計整理。對17461例患者平均住院狀況進行了解，組間采取方差分析比較，t值進行檢驗；采取多元逐步回歸分析影響ALOS的各項因素；α=0.05為檢驗標準。

二、結果

1.影響ALOS的單因素分析。根據統計結果顯示，年齡、職業、付費方式、省份、性別、治療效果、手術等級與術前住院日均會對ALOS造成影響（P<0.01），見表1。

2.多元逐步回歸分析。通過多元逐步回歸分析結果顯示，術前住院日對ALOS的影響最大，其次為年齡，第三為病例來源，其后依次為付費方式、職業、治療效果、性別、手術等級。見表2。

三、討論

1.影響外科手術患者ALOS的因素。本研究通過對17461例手術患者各項信息進行統計，結果發現，影響患者ALOS的主要因素可概括為：患者因素、社會因素和醫院因素，其中患者因素主要有人口統計特征、身體狀況、付費方式、手術類型與患者意愿；社會因素則主要指醫保制度；醫院因素則主要是指科室工作效率、病區診療流程不暢、管理效率和護理工作效率等。而根據多元逐步回歸分析結果來看，術前住院日、年齡與病例來源是影響ALOS排名前三的因素，而治療效果、手術等級排名較末，這表明我院外科醫療服務水平較高，并不會對ALOS造成過大影響，更多地是來自患者自身的原因。但需要注意的是術前住院日是導致ALOS的首要因素，而引起該情況的主要因素為：女性經期；老年患者伴隨有高血壓、糖尿病等慢性病，需待到病情穩定后才得實施手術；危重癥患者，無法立即安排手術；疑難病例等，故醫院同樣需要引起重視{2}。

2.縮短ALOS的對策建議。

（1）實施ALOS精益管理。醫院應積極實施全方位績效管理和全成本精細化核算，從而實現對ALOS的精益管理，并將ALOS作為醫護人員的重要考核指標，提高醫護人員對患者ALOS的認知和責任感。

（2）加強單病種與臨床路徑管理。針對單病種流程，醫院應提出詳細的管理流程，必須具體到用藥種類、檢查項目、用藥劑量等細節。在院內成立專門的臨床路徑管理小組，擬定詳細的臨床路徑實施方案，自患者入院當日到出院，為患者提供最佳的護理方案和醫療治療方案，使患者獲得最佳治療服務的同時，還可有效縮短ALOS{3}。

（3）優化診療流程。對門診布局進行合理調整，提高診療效率和服務質量，縮短患者就診的時間，確保患者能夠在門診就能夠完成檢驗、檢查等項目，在患者入院后，醫生即可根據門診檢查結果，在短時間內安排患者接受相應治療。此外，醫院還可通過“一卡通”、“銀醫卡”等來縮短患者排隊等候時間，并通過掛號、診療、檢查“一站式”服務來提高患者診療體驗，從而達到縮短ALOS的目的。

（4）提高病區護理服務質量。對護理人員進行嚴格培訓，促使她們的護理服務技能、服務意識和服務理念均能夠得到同步提升，為患者提供積極主動的護理服務{4}。護士長則應根據科室情況，合理調整護士排班表，確保每位患者均能夠得到最好的護理服務，此外，保證護理人員有充足的休息時間，讓每位護理人員的工作滿意度得到提高，從而達到提高其工作責任和成就感，進而為患者提供更好的護理服務，從而縮短ALOS。

注釋：

{1}李亮，金敏，莫龍，等.手術患者平均住院日影響因素分析及對策[J].中國衛生質量管理，2014，19（3）：43-45

{2}薛麗，李達，趙育新，等.術前平均住院日影響因素分析[J].華南國防醫學雜志，2013，31（6）：433-435

{3}李東敏，孫麗，陳麗娟.綜合醫院平均住院日影響因素分析[J].廣東醫學院學報，2013，30（2）：222-223

{4}林有智，唐勇，陸玉蕾，等.鼻咽癌放療患者平均住院日的影響因素分析[J].中國病案，2014，14（12）：40-42

（作者單位：如皋市人民醫院江蘇如皋 226500）

（責編：若佳）

第四篇：肝膽外科患者凝血功能的評價與凝血功能障礙的干預的專家共識

肝膽外科患者凝血功能的評價與凝血功能障礙的干預的專家共識

肝膽外科患者由于合并慢性肝病和梗阻性黃疸等，術前常存在凝血功能障礙，圍手術期多種因素又可以進一步影響已有的凝血障礙，因此需要對肝膽外科患者的凝血功能進行全面準確的評估，對圍手術期可能出現的凝血功能障礙做出預警提示并實施有效干預，從而確保手術患者的安全。本共識旨在為肝膽外科、肝臟移植、麻醉、ICU等專科醫生對肝膽外科患者圍手術期凝血功能的評估與干預提供參考。肝膽外科患者凝血功能變化的病理生理學特點

一、凝血因子的改變

肝臟在機體的凝血功能中扮演著重要的角色，維持著凝血與抗凝血、纖溶與抗纖溶的相互平衡。肝臟負責制造大部分的凝血因子［如凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、、激肽釋放酶原、高相對分子質量激肽原（HMWK）］，肝臟還負責合成一些凝血調節因子（如抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S、組織因子通路抑制劑）。同時肝臟還是人體血小板生長因子（TPO）的主要制造者，而血小板又可以活化部分凝血因子（如凝血因子Ⅴ、Ⅺ和）。

1．依賴維生素K的凝血因子：凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ這些依賴維生素K的蛋白質，以前體形式在肝臟合成。在其分泌前，維生素K羧化前體的谷氨酞殘基，使其與磷脂聯合后發揮凝血功能。在急性和慢性肝實質疾病中，因為肝臟合成功能的障礙，導致依賴維生素K的凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ)的下降。在通常情況下，這四種凝血因子往往會同時表現出不足，但是由于凝血因子Ⅶ含量少，且半衰期短（5～6 h），它的缺乏出現最早最嚴重，被認為是肝病患者預后的獨立危險因素。維生素K缺乏可導致凝血酶原時間（PT）延長，但大多數PT延長的肝細胞病患者，由于凝血因子Ⅶ等的合成嚴重不足，補給維生素K后PT仍不易糾正；而在梗阻性黃疸患者，只要不存在明顯的肝細胞病變，在注射維生素K后24~48 h 內PT即可縮短。

2．凝血因子Ⅴ：凝血因子Ⅴ由肝臟制造，是不依賴維生素K的凝血因子。在暴發性肝衰竭時呈低表達，若低于正常值的20%往往提示不良預后，被認為是判斷暴發性肝功能衰竭患者預后的可靠預測指標。而在急性感染患者中，凝血因子Ⅴ可能出現高表達。它對肝臟合成功能的診斷不具備特異性。

3．凝血因子Ⅷ：凝血因子Ⅷ不僅可以由肝細胞產生，而且可以由竇內皮細胞與庫普弗細胞產生，其他組織如腎臟也可產生。當肝細胞合成功能減退時，竇內皮細胞及庫普弗細胞仍維持凝血因子Ⅷ的合成；肝臟清除功能減退，內毒素及免疫因素刺激使它的合成與釋放增加。血管性血友病因子（von willebrand factor，vWF）主要由肝外合成，肝硬化患者可能由于內毒素血癥，血管內皮細胞功能異常，使其釋放增加；同時vWF分解蛋白酶產生減少，也使血漿vWF水平升高。在大多數病毒性肝炎患者凝血因子Ⅷ活性、vWF均明顯升高。但肝病合并彌漫性血管內凝血（DIC）者，由于凝血因子大量消耗，使凝血因子Ⅷ活性水平降低，故凝血因子Ⅷ活性小于正常50%作為診斷肝病合并DIC的必備條件之一。4．表面激活系統的凝血因子：參與表面激活的凝血因子有凝血因子Ⅺ、Ⅻ、HMWK以及前激肽釋放酶等。肝病患者，由于肝細胞蛋白質合成能力的減少，上述凝血因子水平顯著降低，并可導致部分凝血活酶時間（APTT）延長。

5．凝血因子：凝血因子在肝臟中合成，以酶原形式存在于血漿中。血小板也可產生因子。它的主要作用是在凝血過程中聯結纖維蛋白γ鏈，使之成為不可溶性纖維蛋白，對纖維母細胞的生長和膠原纖維的合成也有重要作用。F在各種急慢性肝細胞病中通常呈現出低水平表達，但在膽汁性肝硬化或梗阻性黃疸中的表現沒有特異性。

6．纖維蛋白原(FIB)：FIB即凝血因子Ⅰ，是一種由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質，是纖維蛋白的前體，也是最終完成血液凝固的主要基礎物質。肝功能嚴重障礙或先天性缺乏，均可使血漿纖維蛋白原濃度下降。低纖維蛋白血癥的原因包括：FIB的合成下降；DIC過程中的過度消耗；血漿纖維蛋白溶解活性的異常。FIB在正常生理妊娠后期，以及急慢性肝病、梗阻性黃疸、膽汁性肝硬化、肝臟腫瘤中可呈現正常或高表達。

二、血小板數量減少和功能缺陷

血小板在止血和凝血過程中是最早被激活并啟動后續級聯反應的關鍵物質。肝臟疾病時的血小板數量減少主要是由于肝硬化門脈高壓脾臟腫大，大量血小板（血小板總數50%）淤積在脾內以及脾巨噬細胞活動增強使脾竇內的血小板破壞增多。另外，肝硬化時骨髓巨核細胞無效性生成，血小板壽命縮短，也是血小板數量減少的原因。值得關注的是，許多藥物如奎尼丁、磺胺類制劑、組胺Ⅱ(H2)受體阻斷劑、口服降糖藥、金鹽、利福平和肝素等也能引起血小板數量減少，其他因素還包括反復輸血、大量酒精攝入、自身免疫性疾病等。此外，慢性肝病還可使血小板形態發生改變、血小板黏附和聚集功能發生異常，這種形態和功能的改變與肝損害的程度呈正相關。

三、出血及其干預等造成的影響 1．凝血物質的丟失、稀釋和消耗：肝硬化門脈高壓合并術前反復上消化道大出血、肝切除或肝移植手術失血，紅細胞、血小板及各種凝血因子大量丟失，術前和術中容量治療致使血液稀釋，使凝血因子濃度進一步降低，缺血再灌注損傷所造成的內膜的傷害、輸注紅細胞等也能夠造成顯著的凝血因子消耗。

2．醫源性的凝血障礙：除了擴容導致血液稀釋外，術前血液透析、血漿置換、術中使用肝素以及大量快速輸入紅細胞或血漿等均可影響凝血功能。動靜脈有創監測時肝素封管/沖洗液的應用，肝移植供體保存液中的肝素劑量都可影響活化凝血時間（ACT），無肝期輸入血漿或紅細胞，血制品中的枸櫞酸鹽可能導致游離鈣離子水平嚴重降低，對凝血產生顯著的干擾。

3．纖溶亢進：纖溶增強機制有多因素，一是晚期肝硬化產生的組織纖溶酶原激活物（tPA）；二是病肝清除能力下降使tPA的作用顯著增加；三是慢性肝病使得纖維蛋白溶解抑制物如α2抗纖溶酶（α2AP）和纖溶酶原激活物（PA）水平降低。纖溶酶原激活物的增加和抑制物的降低導致了纖溶亢進。纖維蛋白降解產物（FDP）產生增多，FDP使纖維蛋白單體的聚合發生障礙而出現凝血酶時間延長，同時可干擾血小板的聚集加重凝血缺陷。肝膽外科患者凝血功能的評估

一、病史、抗凝治療及其他相關因素的評估

1．有無維生素K缺乏：由肝臟合成的維生素K依賴性凝血因子包括因子Ⅱ、因子Ⅶ、因子Ⅸ和因子Ⅹ，另外蛋白C、S、Z是抗凝的，也屬于維生素K依賴因子。臨床上，導致維生素K缺乏的因素有：（1）維生素K的攝入和吸收障礙：①食物攝入不足，見于長期禁食或腸道功能障礙；②膽鹽缺乏吸收不良，見于阻塞性黃疸、膽道手術后引流及長期口服抗生素使腸道菌群受抑制等；③口服與維生素K有拮抗作用的抗凝劑，如香豆素類。（2）各類疾病所致的肝實質細胞受損，合并有維生素K的代謝和利用障礙，也使肝細胞不能合成正常的依賴維生素K的凝血因子。（3）已知一些廣譜的抗生素可以造成維生素K依賴的凝血功能障礙，包括頭孢類、喹諾酮類、強力霉素以及甲硝唑等。

2．是否合并慢性肝病及肝功能損害程度：肝臟疾病除造成凝血因子的缺乏外，還通常伴有血小板數量的減少和功能的障礙。血小板數量的減少與肝臟、腎臟所產生的血小板生成因子的減少、門脈高壓癥所造成的脾大脾亢、循環中存在著抗血小板的抗體以及病毒型肝炎（尤其是丙型肝炎）的感染等因素有關。肝硬化患者所特有的纖溶過度也常會加重凝血功能的障礙。因此，肝功能不全的患者，其凝血與抗凝物質的合成代謝失衡，使得其常常被推向高凝或者出血兩個不同的方向。

3．是否合并脾功能亢進：脾亢是多種原因造成脾腫大引起的一組綜合征。肝膽疾病所致的充血性脾腫大，即門脈高壓繼發性脾亢，病因主要有肝內阻塞性（如門脈性肝硬化、壞死后肝硬化、膽汁性肝硬化、含鐵血黃素沉著癥、結節病等）及肝外阻塞性（有門靜脈或脾靜脈外來壓迫或血栓形成）等。脾亢對凝血功能的影響主要因腫大的脾臟加速血細胞破壞，并抑制血細胞的成熟，造成血小板數量減少。

4．有無使用抗凝等藥物：術前或術后因為各種原因應用抗凝血藥物是獲得性凝血功能障礙的常見原因。肝膽外科患者的抗凝治療包括兩個方面，一是用于預防或治療心腦血管疾病的抗凝血因子治療和抗血小板治療，例如香豆素類衍生物、阿司匹林和氯吡格雷等，另一是因為肝功能和（或）腎功能不全采取的人工肝治療和（或）血液透析治療。華法林通過阻斷維生素K依賴因子的形成，延長PT，并且造成APTT水平輕度的升高。肝素及低分子量肝素通過與ATⅢ和凝血酶的結合來阻斷Ⅹ因子的激活。阿司匹林和其他非激素類的抗炎藥物（NSAIDs）通過阻斷血小板前列環素的代謝來起作用，造成環氧化酶永久性的乙酰化，受影響血小板功能永久性的受損；相比于阿司匹林，其他非激素類抗炎藥對血小板的影響是暫時性的，通常只持續3～4 d。評估時需注意了解抗凝藥物使用情況。

5．低溫與內環境紊亂：低溫可能是外科患者、尤其是接受肝膽外科復雜手術患者凝血功能障礙最常見的一個因素，但通常沒有引起足夠的重視。許多肝膽疾病患者需要接受長時間的開腹手術，熱量的丟失會造成體溫的降低；術中發生大出血的患者接受大量的輸血；肝移植的患者當供體器官再灌注時冷的保存液沖入受者體循環中，都會造成體溫的降低。機體的凝血系統由一系列蛋白水解酶組成，這些蛋白酶的活性隨著體溫的降低而降低；低溫伴隨著纖溶活性的顯著增加、血小板功能的障礙以及膠原引起的血小板聚集的障礙；同時血紅蛋白對氧的親和力會顯著增加。低溫還與肝功能障礙、輸血引起的血枸櫞酸水平的增高、低鈣血癥等因素密切相關。

酸中毒是另一個需要重視的危險因素。絕大多數的凝血物質是蛋白質，具有生物酶活性，而這種活性的正常發揮依賴于合適的血液pH值，即7.35～7.45。酸中毒將使得多種凝血（抗凝）底物的生物活性大大降低，即使補充大量的凝血底物也不能有效地發揮作用。低溫、酸中毒和低鈣血癥均可導致凝血酶和凝血因子不能有效發揮作用。因此，對危重肝膽外科患者評估時必須認真了解患者體溫、電解質和酸堿平衡情況。

二、監測指標與檢查方法

（一）主要指標及結果的指導意義

1．血小板的檢測：血小板的檢測參數主要是血小板計數（PLT)，肝病患者 PLT改變的原因可能有以下幾個方面：（1）脾功能亢進，使PLT破壞增多，造成血循環中PLT減少；（2）免疫功能紊亂，當PLT破壞增多時表現為PLT減少而MPV增高；（3）肝炎病毒是吞噬性病毒，其對骨髓巨核細胞有抑制作用，使巨核細胞成熟不良，造成血小板減少；（4）大量出血時的消耗。

為了區別血小板減少的原因究竟是生成減少抑或破壞增加，必要時應考慮行骨髓活檢及血小板抗體的檢測。

2．凝血系統檢測：PT、部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）和FIB四項凝血指標能比較全面地初篩患者的凝血因子功能狀況。

PT主要反映外源凝血系統中凝血因子的含量和活性，用來證實凝血酶原、纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺乏或相應抑制物存在。肝功能失代償狀態下PT常常延長。

APTT主要反映內源凝血系統中凝血因子的含量與活性，用來證實凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺乏或相應抑制物存在，也可用于了解凝血因子Ⅻ、激肽釋放酶和HMWK是否缺乏。肝素是最常見的造成APTT延長的原因，通常結合PT和APTT可以大致了解凝血功能的缺陷發生在凝血因子活化通路的具體環節。

TT是共同凝血途徑較為敏感和常用的篩選試驗，TT延長表示纖溶活動增強，纖維蛋白降解產物和血液中類肝素抗凝物質增多。

FIB是由肝臟合成的一種急性反應性蛋白，是血漿中含量最高的凝血因子。它的含量降低反映肝硬化嚴重，肝損害患者的蛋白和生物酶合成嚴重下降。

凝血酶原時間國際標準化比值(PTINR)：由于PT試驗可受到多種因素影響，數據差異可以較大，因此WHO推薦使用INR，即PT的實測值除以標準值的百分比值，其臨床含義與PT類似。

3．纖溶系統檢測：纖溶系統是血液內與凝血系統相拮抗的多酶系統，在維持凝血與纖溶的動態平衡中起重要作用。纖溶系統包括纖溶酶原、纖溶酶、PA、纖溶酶原激活物抑制劑(PAI)和α2AP等。纖溶系統檢測不作為臨床常規檢測，其常用指標是纖維蛋白原含量、纖維蛋白(原)降解產物(FDP)和D′二聚體(D-Dimer)的檢測。D′二聚體是交聯纖維蛋白的特異性降解產物，其水平增高可反映繼發性纖溶增高，需要注意的是其特異性并不高。

（二）其他輔助性指標

肝膽外科的患者常需要切除或消融部分肝葉或肝段，導致功能性肝體積的減少，對凝血功能的影響需要結合ChildPugh肝功能分級、ICG肝臟儲備功能、MELD評分、標準肝臟體積和剩余功能性肝體積計算等來全面評估手術風險和凝血功能障礙發生的可能性。肝臟體積大小可反映肝臟實質細胞容量的變化，間接反映肝臟血流灌注和代謝能力。

（三）凝血過程動態物理監測

目前臨床上主要應用的是血栓彈力圖和Sonoclot凝血和血小板功能分析儀。

血栓彈力描記圖（thrombelastography，TEG）可以動態觀察血液凝固過程的變化，包括凝血酶和纖維蛋白的形成速度、纖維蛋白溶解的狀態，以及所形成的血凝塊的堅固性和彈力度等，還可以用于檢測血小板的數量和功能異常，能較全面地反映患者體內的凝血功能狀態。TEG 基本參數包括:反應時間(R)、血塊生成時間(K)、血塊生成率(α角)、最大寬度(MA)、血塊溶解指數(CLI)、全血塊溶解時間(F)。低凝狀態時，R、K延長，α角縮小，MA減小。血小板減少或功能不良時，MA減小。

Sonoclot凝血和血小板功能分析儀也可以了解凝血全過程，包括抗凝因子、纖維蛋白、凝血因子和血小板的功能以及纖溶系統的變化等，可以預測圍手術期出血情況并可鑒別出血的原因。Sonoclot標記曲線上表現為SonACT段、纖維蛋白凝集速率（ClotRate，CR）段、血小板功能（PLT Function，PF）段及纖溶段。SonACT段與常規活化凝血時間（activated clotting time，ACT）監測一致，主要與凝血因子有關，高凝患者SonACT段明顯縮短，如果凝血因子缺乏或受抗凝治療影響，SonACT段則延長;纖維蛋白凝集速率段主要與纖維蛋白原含量有關，它的斜率越大，表示收縮越強;血小板功能段曲線越陡，斜率越大，說明血小板功能越強。SonACT正常值 85～145 s，CR正常值 15～45 mm/min，PF正常值1.5 ～4.5。Sonoclot和TEG原理基本相同，可以定性判斷凝血功能異常的環節，能夠對凝血和纖溶全過程及血小板功能進行全面檢測，并指導成分輸血。與傳統的凝血功能監測指標有顯著相關性，但全程檢測耗時較長，其敏感性和準確性需要更多的臨床研究證實。

肝膽外科患者圍手術期凝血功能的可能變化及干預措施

正常人凝血功能的代償能力強大，臨床上，只要纖維蛋白原濃度＞0.8 g/L，凝血因子活動度大于正常的30%，血小板計數不小于30×109/L，凝血功能仍可維持正常。肝膽外科患者因肝病、阻塞性黃疸等，加之麻醉和手術的影響，凝血功能狀況復雜多變，凝血功能取決于活化的凝血因子和抑制因子之間的平衡。

一、術前低凝狀態的糾正

肝膽外科患者可能存在不同程度的凝血障礙，術前改善患者的凝血狀態，糾正已經存在的凝血異常，可以有效地減少術中出血和血制品用量。術前低凝狀態的糾正要重視病因治療。

改善凝血的方法包括：（1）積極治療原有的慢性肝病，改善肝臟功能，促進肝臟凝血因子的合成。（2）阻塞性黃疸、腸功能障礙及服用華法林或長期應用影響維生素K吸收和代謝的抗菌藥物等患者給予肌肉或靜脈注射維生素K1，一般在及時補充后6～12 h可使凝血機制恢復正常。連續補充3 d即可恢復體內維生素K的儲備。應用肝素治療的患者，通過ACT來監測凝血，必要時用魚精蛋白中和（1 mg硫酸魚精蛋白可中和150 U肝素）。（3）急慢性肝病患者也可予以補充維生素K1，對于部分存在肝內膽管阻塞者PT可有一定程度縮短。（4）對于維生素K1治療無效的肝病患者，則不能繼續應用維生素K1，應根據凝血功能檢測結果，酌情輸新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復合物、纖維蛋白原等。一般情況下，各項凝血指標異常超過正常值的1.5倍和（或）INR＞2，即應輸入新鮮冰凍血漿，但目前尚無大樣本數據證實。（5）由于阿司匹林對血小板聚集的抑制作用持續時間長，且阿司匹林在體內的清除呈劑量相關性，停用阿司匹林5 d 后可用血栓彈力圖或SONOCLOT分析儀檢測血小板功能正常后擇期手術。（6）肝硬化繼發脾亢時，不推薦單獨采用脾切除術以提高血小板計數，因其對凝血功能改善無明顯幫助，且脾切除術后會增加嚴重并發癥風險。（7）如血小板計數低于20×109/L的患者，需及時補充血小板。

二、術中術后凝血功能變化的監測

因麻醉時間長、手術創傷大及術中出血多、大量快速輸液等多種因素，易發生術中及術后凝血功能異常，特別是較大量肝切除、肝臟血流阻斷帶來的血流動力學變化等，會導致凝血功能異常更為明顯。術中和術后處理應強調完善各種監測，并采取綜合措施預防并糾正可能出現的凝血障礙。

術中及術后凝血功能的評估和處理包括：（1）精準肝切除技術減少術中出血量，準確統計術中術后出入量；（2）準確的剩余功能性肝體積計算和肝功能判斷；（3）術中術后重復凝血功能檢查，主要包括血小板計數，凝血四項，纖維蛋白降解產物(FDP)D′二聚體等，必要時檢查凝血因子含量等，根據檢測結果選擇應用新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、凝血酶原復合物、纖維蛋白原等；（4）術中創面廣泛滲血的判斷及可能出血的預測；（5）合理輸血輸液，減少稀釋性凝血功能障礙的發生，大量輸注庫存血時，注意鈣的補充；（6）動態監測體溫，推薦應用血溫監測，可靠、靈敏，瞬間反映溫度變化，受干擾和影響的因素少。重視術中的保溫措施，注意手術全程的保溫，如應用加溫毯、對液體進行加溫、溫熱生理鹽水沖洗腹腔等，預防低體溫的發生；大量快速輸血時，可考慮應用輸血加溫裝置；（7）預防應激性潰瘍及消化道出血、及時判斷并處理術后活動性出血；（8）加強動脈血氣監測，預防酸堿平衡紊亂及低鈣血癥出現。

三、血液制品、凝血因子、止血藥物的應用選擇及時機

1．血小板輸注：當重度和極重度血小板減少（PLT＜10×109/L）的患者，應及時補充機采血小板。術中盡可能維持血小板計數在30×109/L以上，SONOCLOT測定的血小板功能（PF值）＞1或TEG檢測MA值＞50 mm。肝膽疾病術前因血小板破壞增加導致的血小板減少，不能預防性輸注血小板。因輸血小板后的峰值決定其效果，緩慢輸入的效果較差，所以輸血小板時應快速輸注，并一次性足量應用。當血小板計數＞50×109/L時，如果仍有明顯的出血則可能存在纖溶亢進而抑制了血小板的功能，首先考慮抗纖溶治療。

2．新鮮冰凍血漿（FFP）輸注：FFP的輸注指征為血漿中凝血因子不足，包括：（1）華法林抗凝治療的緊急拮抗（劑量通常為5～8 ml/kg）；（2）在沒有單一的凝血因子成分可提供的情況下用于糾正已知的凝血因子缺乏；（3）糾正伴有APTT和PT延長時（＞1.5倍的對照值）創面廣泛滲血；（4）急性大出血并輸入大量庫存全血或紅細胞后（出血量或輸血量≥患者自身血容量）。輸注FFP的要求是必須給予足夠的劑量，通常為10～15 ml/kg，以達到凝血因子至少為血漿濃度正常值的30%。FFP不應單純用于補充血容量或提高白蛋白。3．冷沉淀輸注：血漿冷沉淀保存有較多的纖維蛋白原。出血患者輸注冷沉淀之前應該檢查纖維蛋白原濃度，如纖維蛋白原濃度高于15 g/L不必輸注冷沉淀。輸注冷沉淀指征：（1）有大量滲血，纖維蛋白原濃度低于0.8～1.0 g/L者；（2）用于糾正大量輸血發生廣泛滲血的患者，又不能及時檢測纖維蛋白原濃度者；（3）先天性纖維蛋白原缺乏的患者。纖維蛋白原濃度在1.0～1.5 g/L的患者是否應用，應根據預測可能或進行性出血風險大小決定。

4．凝血酶原復合物：凝血酶原復合物含包括Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在內的多種凝血因子，主要用于PT延長、急慢性肝病、維生素K缺乏等，可于手術前按10～20 U/kg給予，術中和術后可根據情況補充應用。

5．人纖維蛋白原：可迅速提高血漿纖維蛋白原濃度，血漿纖維蛋白原＜0.8 g/L時應用，一般首次給藥1～2 g，每2 g纖維蛋白原可使血漿中纖維蛋白原提高約0.5 g/L。

對嚴重凝血功能障礙的患者，大量應用新鮮冰凍血漿存在高容量負荷的風險，所以需與輸注凝血因子同步進行。6．重組活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）：rFⅦa是止血的天然始動因子，主要通過與組織因子結合經外源性凝血途徑發揮止血作用，它能在活化的血小板表面促進凝血酶產生，用于難控性難治性出血。rFⅦa能在肝膽疾病凝血酶產生不足的情況下發揮止血作用。

rFⅦa有效發揮止血作用的條件是：（1）有足夠的纖維蛋白原；（2）有一定數量的血小板且血小板功能正常；（3）體溫正常；（4）無酸中毒存在。推薦初始用量為90 μg/kg，2～3 h后可重復給予。應用rFⅦa需要注意靜脈血栓形成的風險。

7．止血藥物與抗纖溶藥物的應用：血凝酶為巴西蝮蛇蛇毒中的類凝血酶物質，可促進血小板的激活和聚集，其中含有磷脂依賴性凝血因子Ⅹ激活物，能促進凝血因子Ⅹ激活將凝血酶原活化為凝血酶。

六氨基己酸為纖溶抑制藥，能與纖溶酶和纖溶酶原上纖維蛋白親和部位的賴氨酸結合部位強烈吸附，阻抑了纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結合，從而抑制由纖溶酶所致的纖維蛋白溶解。抑制纖溶藥物的使用主張足量、預防性應用，術中根據實驗室監測結果酌情追加使用。

四、肝移植患者圍手術期凝血功能變化的特殊性

肝移植患者常為終末期肝病患者，術前凝血功能異常幾乎包括了凝血過程的各個環節。肝移植手術不僅涉及病肝的切除，還存在一個經受過冷、熱缺血再灌注損傷的新肝植入并逐步發揮作用的過程，其圍手術期的凝血功能變化有特殊性。一般規律是，隨著手術的進行，凝血、抗凝血系統的功能逐漸降低并在無肝期后期及再灌注初期達到最低，而纖溶系統的變化與之相反。再灌注初期凝血狀況迅速惡化，并且時常伴有纖溶亢進，術野常廣泛滲血，是術中凝血管理的關鍵時期。隨著移植肝功能的恢復，凝血異常逐步得到糾正，新肝制造的血小板生成素也使得血小板計數緩慢回升。新肝功能恢復后，自身凝血功能改善及內環境自身調整后血液稀釋等影響逐漸消失，又易出現高凝狀態，需要注意預防術后高凝和血栓形成。因此，肝移植患者需要嚴密的圍術期凝血功能監測，針對發現的凝血異常的具體環節進行個體化調控，減少糾正凝血功能的盲目性，以達到減少出血，維持循環穩定的目的。

第五篇：162例復發性流產患者宮腔鏡檢查臨床分析

162例復發性流產患者宮腔鏡檢查臨床分析

【摘要】 目的 研究對162例復發性流產的患者進行宮腔鏡檢查的結果。方法 選取從2011年1月1日～2013年1月1日本院就診的復發性流產的患者，其中共選取162例患者。對這些患者采用宮腔鏡檢查的方式，通過檢查了解這些患者的子宮宮內的狀態，同時觀察這些患者的輸卵管的情況。結果 經宮腔鏡檢查，在這些研究對象中有36例出現子宮內的粘連問題，占全部研究對象的22.2%，這種情況的出現與患者流產出現的概率有關。這些研究對象的輸卵管情況，有17例出現梗阻，占全部的10.5%。結論 對于復發性流產的患者，其出現宮內粘連的概率較高，同時其輸卵管也會出現梗阻的情況。因此對于這類患者就診時，要及時的對其進行宮腔鏡的檢查。

【關鍵詞】 復發性流產；宮腔鏡

所謂的復發性流產，即是出現自然流產的次數為2次或者超過2次的情況[1]。這類疾病出現往往與患者的子宮的異常有關。即與子宮宮內的粘連、子宮內的縱隔以及肌瘤等情況有關。宮腔鏡檢查的方式可以比較清晰的觀察患者的子宮的宮內的情況[2]。本研究主要針對使用宮腔鏡檢查的方式對于這類患者的病情的診斷是否有幫助。現將研究結果報告如下。資料與方法

1.1 一般資料 選取從2011年1月1日～2013年1月1日本院就診的復發性流產的患者。其選取的條件為發生2次以及超過2次自然流產的患者。其中共選取162例患者。其年齡為19～42歲，平均年齡是（28±3.6）歲。在所選的研究對象中，有95例出現過2次的流產，占全部的58.6%。有33例出現過3次的流產，占全部的20.4%。有15例出現過4次的流產，占全部的9.3%。有10例出現過5次及其以上的流產，占全部的6.2%。對所選的全部研究對象，要整理各自的全部的病情的資料。

1.2 方法 對來本院就診的患者，都采用宮腔鏡檢查的方式。這些患者在進行檢查之前要了解其身體的一般狀況并做相應的檢查。嚴格排除該類檢查的禁忌癥狀。通過采用這種措施，觀察患者的自身的子宮的情況。其在檢查前提前準備好需要的器械，并做好消毒的準備。在做過程中，患者主要采取是膀胱截石位。同時對患者使用阻滯麻醉的方式來緩解患者的不適感。其藥品主要使用2%的利多卡因。使用5%的葡萄糖液進行膨宮。其宮內壓力定為100 mmHg。對宮內粘連的情況，要及時的處理。同時對患者增加使用靜脈麻醉或全麻，必要時行粘連電切加上環并加宮腔注藥等，同時對這些患者進行隨訪，觀察其子宮宮內的情況以及妊娠的情況。

1.3 觀察指標 通過宮腔鏡的檢查并作及時的處理，統計其出現的宮內粘連的概率。同時分別比較在手術后1、2、3、4年進行妊娠，其成功自然分娩的概率。

1.4 統計學方法 對文中所得數據進行統計學處理，采用SPSS15.0軟件進行分析，計數資料采用χ2 檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。結果

2.1 宮腔粘連情況 統計其出現宮內粘連的概率，了解其與流產的產生的關系。在這些研究對象中有36例出現嚴重的子宮內的粘連問題，占全部研究對象的22.2%。這些研究對象的輸卵管的情況，有17例出現梗阻，占全部的10.5%。

2.2 術后患者的妊娠情況 通過對這些研究對象進行隨訪，比較妊娠情況與其手術結束后的時間段的關系。對經歷的時間段不同的患者的自然分娩的概率進行統計學方面知識的整理，得知其結果差異有統計學上的意義（P<0.05）。詳見表1。

表1 術后患者的妊娠情況[n（%）]

1年 2年 3年 4年及以上

自然分娩 44（27.2）8（4.9）4（2.5）3（1.9）討論

由于環境以及工作壓力的問題，患者出現流產的概率越來越大。對于復發性流產的發生于其自身的子宮條件有很大的關系[3]。其中較為突出的就是子宮宮內的粘連的情況。因此本研究主要針對其應用宮腔鏡檢查的方式，來判斷這兩者之間是否有聯系[4，5]。有22.2%的患者會出現較嚴重的粘連的問題，但是大部分的患者都會有粘連的趨勢。使用宮腔鏡檢查的方式，可以較為清晰的了解患者的宮腔內的情況。同時也能夠對粘連問題進行相應的處理。對這些患者進行隨訪的時候，觀察其妊娠的情況。與此同時比較所選研究對象的自然分娩的概率與手術的時間的關系。2年的成功的概率為4.9%。而3年和4年及以上的成功的概率分別為2.5%和1.9%。因此，對于這類患者的治療，其隨訪的檢測是尤為重要的。另外，孕婦子宮畸形、發育不良也是導致流產的中藥原因，子宮畸形是由于雙側副中腎管發育不良形成的先天畸形，常見有雙子宮、縱隔子宮及雙角子宮等。子宮畸形婦女流產是由于畸形的子宮內膜肌壁發育受阻，造成子宮腔過于狹窄、子宮內供血不足、阻礙了受精卵的保留發育最終導致流產。為了降低患者的妊娠風險的出現的可能性，更要做好患者的檢測的工作。同時要注意到宮腔鏡檢查的重要性，并進行推廣。

參考文獻

[1] 滕海燕.宮腔鏡檢查在復發性流產中的應用.南昌大學學報（醫學版），2012，52（4）：69-70，77.[2] 中華醫學會婦產科學分會婦科內鏡學組.婦科宮腔鏡診治規.中華婦產科雜志，2012，47（7）：555-559.[3] 翁梅英，李琳，洪順家，等.復發性流產患者宮腔鏡檢查結果分析.海南醫學，2012，23（18）：9-11.[4] 張旭賓，杜彥，林秀峰，等.復發性早期流產患者宮腔鏡檢查結果164例分析.臨床醫學，2011，31（1）：75-76.[5] 李樹俠，張弘，陳昕，等.宮腔鏡檢查在復發性流產患者診治中的作用.中國計劃生育和婦產科，2013，5（5）：49-52.