第一篇：第二節 腦器質性精神障礙[模版]

第二節 腦器質性精神障礙

腦器質性精神障礙是指由于腦部感染、變性、血管病、外傷、腫瘤等病變引起的精神障礙，又稱腦器質性精神病。隨著人類壽命的延長，老齡人口逐漸增加，腦器質性精神障礙的發病率也明顯地增高。

腦器質性精神障礙的臨床表現仍可概括為急性腦器質性綜合征兩種。急性腦器質性綜合征起病多急驟，病情發展較快，病程較短，損害范圍較局限，預后多良好，其病變往往是可逆性的。慢性腦器質性綜合征則起病多緩慢。病情發展較慢，有逐漸加重趨勢，病程多持久，預后較差。病變常不可逆。不少腦器質性精神障礙既有器質性的臨床特征，又伴有某些顯而易見器質性障礙的表現，兩者之間有相互交織、相互重疊現象。本節將介紹幾種常見腦部疾病伴發的精神障礙。

一、顱腦外傷所致精神障礙

顱腦外傷性精神障礙是指顱腦受到外力的直接或間接作用，引起腦器質性或功能性障礙時出現的精神障礙。平時與戰時均屬多見，青壯年居多。

[病因及發病機理] 各種原因導致的閉合性與開放性顱腦損傷是發病主要因素，個體的素質特征及外傷后的心理社會因素有一定作用。閉合性顱腦外傷所致精神障礙尤為常見，開放性顱腦損傷則與遠期或慢性精神障礙的關系密切。顱腦外傷越重，發生精神障礙的機會越大，持續的時間也越長。意識障礙與間腦和腦干網狀激活系統損害密切相關，額葉和顳葉損害易致人格改變和精神病樣癥狀。

[臨床表現](一)急性期精神障礙

1.意識障礙：見于閉合性腦外傷，可能是由于腦組織在顱腔內的較大幅度的旋轉性移動的結果。腦震蕩意識障礙程度較輕，可在傷后即發生，持續時間多在半小時以內。腦挫傷患者意識障礙程度嚴懲持續時間可為數小時至數天不等，在清醒的過程中可發生定向不良，緊張、恐懼、興奮不安、豐富的錯覺與幻覺，稱為外傷性譫妄。如腦外傷時的初期昏迷清醒后，經過數小時到數日的中間清醒期，再次出現意識障礙時，應考慮硬腦膜下血腫。

2.遺忘癥：當患者意識恢復后常有記憶障礙。外傷后遺忘癥的期間是指從受傷時起到正常記憶的恢復。以逆行性遺忘不常見(即指對受傷前的一段經歷的遺忘)，多在數周內恢復。部分患者可發生持久的近事遺忘、虛構和錯構，稱外傷后遺忘綜合征。

(二)后期精神障礙

1.腦外傷后綜合征：多見。表現頭痛、頭重、頭昏、惡心、易疲乏、注意不易集中、記憶減退、情緒不穩、睡眠障礙等，通常稱腦震蕩后綜合癥，癥狀一般可持續數月。有的可能有器質性基礎，若長期遷延不愈，往往與心理社會因素和易患素質有關。

2.腦外傷后神經癥：可有疑病，焦慮、癔癥等表現，如痙攣發生、聾啞癥、偏癱、截癱等，起病可能與外傷時心理因素有關。

3.腦外傷性精神癥：較少見。可有精神分裂癥樣狀態，以幻覺妄想為主癥，被害內容居多。也可呈現躁郁癥樣狀態。

4.腦外傷性癡呆：部分嚴懲腦外傷昏迷時間較久的患者，可后遺癡呆狀態，表現近記憶、理解和判斷明顯減退，思維遲鈍。并常伴有人格改變，表現主動性缺乏、情感遲鈍或易激惹、欣快、羞恥感喪失等。5.外傷性癲癇。

6.外傷后人格障礙：多發生于嚴懲顱腦外傷，特別是額葉損傷時，常與癡呆并存。變得情緒不穩、易激惹、自我控制能力減退，性格乖戾、粗暴、固執、自私和喪失進取心。

[診斷] 診斷依據：

(一)首先要確定有無腦外傷。了解外傷前后詳細經過，包括受傷時間、原因、性質、程度，有無意識障礙，意識障礙持續時間及伴發癥狀。遇有工傷事故、交通事故、或日常生活糾紛中所發生的腦外傷，因常牽涉到人事關系及賠償問題更宜慎重對待，除病人自述外，應有旁證，包括當時醫生疹治的詳細記錄，或邀外科或神經外科醫生會診，除非確有腦外傷的診斷依據，勿輕易下腦外傷后遺癥診斷。

(二)詳作神經系統檢查：有無局限性體征。

(三)輔助檢查：頭顱平片(正側位、顱底位)腦超聲診斷、腦電圖、顱腦CT檢查及心理測驗等。

(四)排除各種神經癥：精神分裂癥、情感性障礙、病態人格、慢性硬膜下血腫及其它腦器質性疾病所致的精神障礙。

[病程與預后] 病程和預后均與外傷的性質、類型、部位、意識障礙及遺忘癥的時間、有無并發癥、治療條件，以及個體素質、心理社會因素等密切相關。一般認為較輕的急性精神障礙在積極治療下，可于1～2個月內恢復。后期精神障礙病程較遷延，如外傷性神經癥和外傷后綜合征可持續多年，但經過適宜治療仍有可能痊愈外傷性癡呆及人格改變預后較差。

[治療](一)急性期：以顱腦外傷的專科處理為主，當生命體征穩定后以臥床休息和對癥處理為主。對興奮躁動并確診為非顱內出血所致者，在密切觀察瞳孔與意識狀態情況下，予以小劑量抗精神病藥或抗焦慮藥。

(二)后期精神障礙的治療：腦外傷后綜合癥與神經癥參閱相應神經癥的治療，對恐懼與抑郁者可選用三環類抗抑郁藥治療，腦外傷后精神病可選用抗精神病藥治療。對癡呆和人格改變以管理、教育和訓練為主或予以行為治療。神經營養藥對智力障礙可獲一定效果。

[病例] 男，24歲，戰士。于作戰時頭部受彈傷，子彈自左顳部進入，同時側眼外側部穿出，當即意識喪失。四日后才逐漸清醒，情緒急躁易怒，甚至毆人等。

住院后，見人即握手，表現熱誠親切，把握手用力過猛，令人疼痛不能忍受，引起患者狂笑。自稱既往曾駕駛過飛機，出國留學四年，精通兩國外語等均屬虛構。談話中態度傲慢，盛氣凌人，時而狂歡，時而悲哀。近事記憶不良，如問醫生姓名，立即遺忘，亦不知何時住院，由何處送來，定向力不良，無自知力。

診斷：腦外傷性精神障礙躁狂狀態伴柯薩科夫綜合征。

二、腦腫瘤所致精神障礙

腦腫瘤病程中可出現各種精神障礙，以情感淡漠、意識障礙、智力減退人格改變為多見，發生率各家報導不一，國內為33～50%，國外為70%，30歲以后較多見。[病因和發病機理] 精神障礙表現與發生率同腦腫瘤部位，性質，年齡等因素有關。

(一)腫瘤部位：精神癥狀以額葉、顳葉、胼胝體等部位腫瘤多見，出現時間早，程度也嚴重，次為頂葉、三腦室及腦干。雙側大腦及多發性腫瘤較單側腦及單個腫瘤多見，幕上腫瘤較幕下多見。

(二)腫瘤性質：以各型膠質瘤、腦膜瘤與轉移癌多見，其中以多形性成膠質細胞瘤及轉移瘤發展迅速，星形細胞瘤、腦膜瘤進展較緩慢。惡性腫瘤所致精神障礙較良性者多見。

(三)年齡：腦腫瘤發生在20歲之前以意識障礙為主，30歲以后則以智力減退和人格改變多見，情感淡漠則見于各年齡組。

(四)其它：顱內壓增高與出現精神癥狀的關系尚難肯定。有人認為遺傳因素及個體反應可增加精神癥狀的發生率。

[臨床表現](一)一般癥狀：腦腫瘤的精神癥狀并無任何特殊性，通常幾個方面均有不同程度的障礙或某一方面較突出，偶見重精神病征象。一般而言，發展較快的腦腫瘤易致認知功能紊亂，迅速發展的腦瘤常產生急性腦器質性綜合征，伴有明顯的意識障礙，發展緩慢的腦腫瘤較少發生精神障礙，后期可有癡呆綜合征或人格改變。

1.意識障礙：輕者可見注意范圍縮窄、集中困難、近記憶不良、反應遲鈍、思維不連貫、定向障礙及嗜睡，隨著病情進展出現意識障礙加重，直至昏迷。早期意識障礙具有波動性，間有意識相對清醒期。

2.記憶障礙：早期為近記憶減退或近事遺忘，后可出現定向障礙或korsakov綜合征。

3.智力障礙：表現為全面癡呆，聯想緩慢，思維貧乏，定向障礙，記憶困難，計算、理解和判斷不良。

4.情感障礙：腦腫瘤初期由于個體對大腦功能障礙的適應不良而情緒不穩，易激惹。隨病情發展出現焦慮，抑郁或欣快。后期則以情感淡漠為主，缺乏主動性，對周圍事物不關心，對親人冷漠。

5.人格改變：與以往性格判若兩人，表現為主動性喪失，羞恥感消失，低級意向增加，行為幼稚及不道德行為。

6.其它：腦腫瘤的早期或任何階段可出現各種精神狀態，如類精神分裂癥，類躁狂抑郁癥、類偏執性精神病的臨床相。可有幻視、幻聽、幻觸及感知綜合障礙，妄想的內容簡單、膚淺，結構松馳而不固定。

(二)不同部位腦腫瘤的精神癥狀：臨床上僅有早期出現的精神癥狀具有定位意義，以后隨著病情發展，腫瘤使鄰近及遠處腦組織發生水腫、推移、擠壓，腦室系統受壓變形，腦脊液動力學改變、血循環受阻等，腦部損害范圍復雜化，以致往往反映不同腫瘤部位的特異性，故有人估計腦腫瘤的精神癥狀有定位意義的不到5%。

各部位腦腫瘤所致精神癥狀略述如下：

1.額葉：精神癥狀較其它部位多見(約70%)，往往在早期及神經系統體征尚未顯現之前發生，主要有：(1)主動性缺乏，(2)情緒障礙，(3)智力障礙，(4)人格改變，(5)括約肌機能失控，(6)其它：如言語吶吃、運動性失語、無動性緘默、或抽搐發作等神經系統癥狀。有的出現精神分裂癥樣或躁郁癥樣癥狀，多見于額葉腦膜瘤，易發生誤診。2.顳葉：除出現酷似額葉腫瘤的持續性精神癥狀外，還可有作性癥狀，如痙攣發生(50%)、鉤回發作。后者常以幻嗅和幻味覺開始，隨即出現意識障礙，呈夢囈樣狀態，談話或活動中止，雙目凝視，可有非真實感、舊事如新癥、似曾相識癥、感知綜合障礙、強迫思維、異常恐怖或突然情緒變化，同時伴有伸舌、舐唇、咀嚼、摸衣等不自主動作。有時可出感覺性失語。

3.頂葉：精神癥狀較少。可有以抑郁為主的情緒改變，其它如主動性減少、思維緩慢、理解困難。此外作為頂葉癥狀的有失用與失認。損害在優勢側時，可有Gerstmann綜合癥(即手指失認、計算不能、書寫不能和左右不分)非優勢側的癥狀有半側身體失認，疾病失認。

4.枕葉：精神癥狀少見。可出現幻視。

5.胼胝體：常于早期出現、嚴重且多樣的精神癥狀，表現智力減退、記憶障礙、人格改變等。

6.間腦：出現精神癥狀較少，以顯著的記憶障礙為主，也可有柯薩科夫綜合征、癡呆、人格改變、情緒障礙、嗜睡等。

7.垂體：除內分泌機能障礙外，可有精神遲鈍，行為被動、性欲減退、嗜睡等。

8.幕下(顱后凹)：以早期出現意識障礙為主，精神癥狀少見。

(三)神經系統癥狀與體征：多有頭痛、嘔吐、眩暈、痙攣發作、視乳頭水腫等顱內壓增高征象及限局性的定位體征。

[診斷及鑒別診斷] 腦腫瘤時精神癥狀多數發生在神經癥狀出現之后，故在原發病已確診情況下，精神癥狀不論呈何種表現，診斷一般不難。但前額葉，顳葉及胼胝體腫瘤時，精神癥狀往往為首發表現，發致臨床診斷易誤診為非器質精神疾病，故需注意。

(一)詳細收集病史：了解既往有無精神病史，若中年以后首次出現精神活動異常，人格改變、小便失控，再有頭痛或者癲癇發作，要考慮腦瘤可能；

(二)精神檢查著重注意有無意識障礙和智力障礙；(三)仔細進行神經系統與軀體檢查：有無可疑的陽性體征，各項輔助檢查(如頭顱平片、腦電圖、顱腦CT檢查，無疑有助于腦瘤診斷，但任何單項檢查均有一定的陰性率，故須結合病史和臨床表現全面考慮，必要時行顱腦核磁共振檢查。成人腦部轉移癌以來自肺、肝、腎、胃者居多，進行相應的輔助檢查。

鑒別診斷中注意與神經癥、精神分裂癥和躁郁癥相鑒別。還應排除能引起相應精神障礙的其它腦器質性疾病。

[病程和預后] 取決于原發病的療效。[治療](一)病因治療。以手術治療為主。(二)脫水療法。(三)藥物治療：無意識障礙情況下出現精神興奮狀態時，可適當采用安定劑，如硝基安定5～10毫克，或安定期10～20毫克肌注或靜注。慎用抗精神病藥物。

三、腦血管病所致精神障礙

是指由于腦血管病變(包括出血性和缺血性)造成組織血流供應不正常所致的精神障礙。一般進展緩慢，常因座中引起急性加劇，病程波動，由于側枝循環學抽樣調查(1982)發現其時點患病率為0.45%。，城鄉患病率之比約為3：1。(一)高血壓病所致的精神障礙：我國成人中高血壓病患病率為3～10%，平均7.8%。動脈壓的持續升高，細小動脈痙攣和硬化導致腦供血不足或缺血，產生一過性或持續性的神經精神障礙。由于腦血管的功能性或器質性改變，使短暫的和持久的精神障礙交織在一起，增加了精神癥狀的復雜性，個體易感性心理社會因素也與精神障礙的發生有關。

高血壓病的初期可沒有任何自覺癥狀。部分患者出現類似神經衰弱的臨床表現，由于過份關注自己的病情或對卒中發作的恐懼，而表現出焦慮不安、憂慮、疑病觀念或死亡恐怖。當血壓急劇增高出現高血壓危象或者高血壓腦病時，出現的意識障礙以朦朧狀態、譫妄狀態或精神錯亂狀態為多見，伴有恐怖性幻覺、片斷的妄想，定向力不良，思維不連貫及精神運動興奮、沖動、自傷、傷人等行為。某些患者不產生意識障礙，而表現為幻覺妄想狀態，幻覺與妄想內容常相互聯系，妄想缺乏系統性，雖然對癥狀缺乏批判能力，但與環境接觸良好。精神癥狀的出現往往可使原有的高血壓病加重，如果意識障礙持續存在或不斷加重時，預后不良。

(二)多發梗塞性癡呆(multi-infarct dementia，MID)：以往稱腦動脈硬化性精神病或動脈硬化癡呆，近年又稱血管性癡呆(Vascular dementia)。國外本癥發病率頗高，歐美報告約占老年期癡呆的10%，日本學者認為60～70%的老年期癡呆系屬于血管性癡呆，國內尚無精神調查數據。發病年齡在50～65歲，男性略多于女性。

[病因及發病機理] 動脈硬化及來自顱外動脈的栓子是致多發性腦梗塞的最常見原因。能造成腦供血不足，腦組織缺血和軟化灶的疾病，如各種原因引起的腦栓塞、腦血栓形成、腦脈管炎、血管管腔狹窄均可導致多發性腦梗塞，精神障礙的發生還與患者病前性格特征，遺傳素質，環境因素及機體功能狀態有關。

大腦深部的多個微小梗塞是本癥的的主要病理所見，梗塞也見于大腦皮質及皮質下，伴有局限性或彌漫性腦萎縮及腦室擴大、腦回變窄、腦溝增寬等。發生癡呆的原因與腦軟化的總體及大腦平均局部積壓流量有關，也與梗塞的部位相關。如丘腦網狀系統是復雜思維活動的基礎；乳頭體位于Papez環路上，可影響近記憶力；杏仁核與情緒和行為有關；尾狀核也與學習和記憶有關；胼胝體病變常出現精神癥狀。

[臨床表現] 多數患者有高血壓病的腦血管意外發作史。約半數患者起病緩慢。早期表現為頭痛，頭暈、耳鳴、睡眠障礙、注意力不集中、易疲勞等類似神經衰弱癥狀。情感脆弱也是早期常見癥狀，表現為情感控制能力減弱、易傷感、易激惹、或無故煩躁、苦悶、悔恨、憂慮等。隨后出現近記憶障礙，尤以人名及數字的記憶缺損為著。人格及智力在相當長時間內保持完好。晚期出現強制性哭笑，情感淡漠及癡呆等。有急性缺血發作或數次短暫缺血發作之后可出現意識朦朧、譫妄或錯亂狀態，智力減退，行為紊亂，以及疑病、被害、嫉妒、夸大或被竊等妄想，偶伴有幻覺。在卒中發作后或疾病晚期、癡呆嚴重時可出現人格改變，患者變得自私、揮霍、幼稚、懶散、性欲亢進，甚至出現違紀行為等。

病程常呈現出跳躍性加劇和不完全緩慢的波動性特點。神經系統癥狀與體征及輔助檢查等參閱神經病學專著。[診斷與鑒別診斷] 1.常有高血壓和軀體其他部位動脈硬化的證據； 2.有反復發作的短暫腦供血不足或卒中史；

3.情緒不穩和近記憶障礙為主要表現，人格在較長時間內保持完整。4.波動性病程。

5.常伴有腦局灶性損害體征；

6.排除老年性癡呆。后者發病較晚，病程呈漸進性，發病早期即有人格改變和自知力減退，較少出現神經系統局灶性損害體征，智力障礙程度較本癥(MID)嚴重。

[治療] 早期診斷和早期治療有重要意義。

1.在治療高血壓和動脈硬化的基礎上，及時診治各種形式的腦缺血發作，對于MID的防治具有重要意義。(參閱神經病學專著)2.改善精神癥狀：對腦衰弱綜合征可參考神經衰弱的治療。對興奮躁動、幻覺、妄想常選用抗精神藥物治療，嚴重興奮躁動者可予以安定或氟哌啶醇肌肉注射，但藥物劑量應從小量開始，不宜劑量過大與用藥過久，抑郁明顯時首選三環類抗抑郁藥。意識障礙時應給與促神經細胞代謝藥。癡呆者除用鎮靜藥和改善腦代謝藥物外，可試用高壓氧治療與抗凝治療，加強護理和對癥處理亦十分重要。行為治療可能有利于癡呆者不良行為的改善。

四、癲癇性精神障礙

癲癇性精神障礙是一組復發性腦異常放電所致的精神障礙。由于累及的部位及病理生理改變的不同，癥狀表現各異，大致分為發作性與非發作性精神障礙兩種。發作性精神障礙可表現為感覺、知覺、記憶、思維、精神運動性發作，情緒惡劣及短暫精神分裂癥發作。非發作性精神障礙則表現為慢性精神分裂樣障礙，人格與智力缺陷等。

癲癇患病率為1.5～5.5‰。是神經精神科最常見的疾病之一，占精神科門診就診人數的10～20%。在癲癇整個病程中出現精神障礙和各種心理問題的約占全部癲癇患者的3/4左右(Wadal.J.A.1978)，精神運動性發作約占癲癇患者的15～20%(Kurland等)。國內資料表現：約2/3以上的患者不具有任何精神病學方面的問題。

[臨床表現] 原發性或繼發性癲癇均可發生精神障礙，表現形式多種多樣。可見于癲癇發作前，發作時和發作后，亦可在發作間或癲癇起病多年后產生持久的精神障礙。部分患者會在發作前出現持續數小時至數天的先驅癥狀，如全身不適，易激惹、緊張、煩躁、抑郁、易挑剔或抱怨他人。常預示將有發作，一旦發作過后，先驅癥狀隨之緩解。

第二篇：質性研究方法淺析

基礎教育階段教師教育研究工具——“質的研究”方法淺析

現行的教育環境下要求廣大的教師做研究型教師，可是，說說容易，做起來難啊。據筆者調查，現如今基礎教育階段的教師，真正潛心做研究的可謂鳳毛麟角。究其原因有二：一來是教師隊伍特別是農村中小學教師的學歷水平偏低，平均為大專水平，對于專業的研究理論和技術基本一無所知，多數人對于“研究”態度還是敬而遠之；二來，教師基本的教學工作任務過于繁重。備課、上課，各種讀書筆記、業務積累，每學期還要準備常規檢查的材料，如此種種已經讓老師們應接不暇，哪還有心思潛心研究？如此反復的工作量，只會讓老師們產生職業倦怠感。

如何讓老師們從繁瑣又重復的工作中解脫出來走上幸福而又充滿樂趣的研究之路呢？我認為，還是先消除老師們對于做研究的誤解與迷茫，然后再讓其了解一些行之有效的研究方法最為重要。

說起做研究，有廣義和狹義之分。而作為教師的教育研究，也是有廣義和狹義之分，廣義上講，教育研究可以看成是教育工作者對待教育的一種態度。是教師在走上講臺之前，了解學生，對已有的教學內容經過恰當的篩選和加工，然后選擇合適的教學方法，這樣的一個過程。狹義的教育研究隸屬于規范研究，是基于一定的觀念、方法和途徑對教育問題的一種探究、研討過程。對于廣大的中小學教師而言，由于直接面對教育實踐中的實際問題，所以研究主要以應用研究和開發研究為主，表現為行動研究或實踐研究，其目的是解決教育教學中的實際問題。

近幾年來，我國有不少學者提出了一種新的社會科學研究方法，即“質的研究”。對于質的研究國外學者這樣定義：西方學者伯格（Berg）指出：所謂“質”，是指一件事物是什么（what）、如何（how）、何時（when）、和何地（where）等意義，其本質是非常曖昧不清的；鄧津（Denzin）與林肯（Lincoln）也指出“質的”一詞，隱含著“過程”與“意義”雙重意涵；斯特勞斯（Strauss）指出：質性研究的目的不在于驗證或推論，而是在于探索深奧、抽象的經驗世界之意義，所以研究過程非常重視研究對象的參與及其觀點之融入；同時，質的研究對于研究結果不重視數學與統計的分析程序，而是強調藉由各種資料收集方式，完整且全面地收集相關資料，并對研究結果做深入的詮釋。

陳向明（2000）是中國大陸質性研究的代表人物，她的定義是：質的研究是以研究者本人作為研究工具，在自然情境下采用多種資料收集方法，對社會現象進行整體研究，使用歸納法分析資料形成理論，通過與研究對象互動對其行為和意義建構獲得解釋性理解的一種活動。陳向明（2008）認為：質性研究（qualitativeresearch）,也被譯為“質的研究”、“質化研究”。在我國人類學界通常被稱為“文化人類學方法”，在社會學界通常被稱為“定性研究”。質性研究的操作定義如下：以研究者本人作為研究工具，在自然情境下采用多種資料收集方法，對社會現象進行整體性探究，主要使用歸納法分析資料和形成理論，通過與研究對象互動對其行為和意義建構獲得解釋性理解的一種活動。

我在完成碩士論文的時候就采用了質的研究方法，查閱了不少的文獻資料，對這種研究方法了解的也較為透徹了。其實，質的研究方法還包含一些具體的可操作的方法，具體如下：

1.扎根理論是一種質的研究方法，起源于20世紀60年代格拉斯（B.Glaser）和斯特勞斯兩人在一所醫院里對醫務人員處理即將去世的病人的一項實地觀察,在《扎根理論的發現》（The Discovery of Grounded Theory）一書中提出了“扎根理論”。其形成過程受到了美國符號互動理論、實用主義思想、科學的邏輯、工作社會學的影響。扎根理論在研究方法產生、發展和逐步成熟的過程中形成了自身的一些特點，主要體現如下：

1）在資料中建構理論。扎根理論認為研究者應著重資料的分析與實質理論的建構。斯特勞斯和科賓認為，扎根理論強調理論的發展，而且該理論植根于所收集的現實材料，以及資料與分析的持續互動。扎根理論的研究者在建構理論前一般沒有理論假設，在不斷提問與發現經驗材料中，直接從原始資料中提煉概念、建構理論；強調研究材料的經驗性與生活性；強調理論建構與實證分析相結合；強調扎根性的發展概念與范疇。

2）不斷進行比較。比較是扎根理論的主要分析思路之一，在資料和理論之間不斷進行對比，然后歸納出類屬（category）及其屬性。扎根理論是一個不斷比較、思考、分析、轉化資料成概念以建立理論的過程。其涵義包括：比較不同的人（比如他們的觀點、情境、行動、話語和經歷等）；比較相同個體在不同時間的資料；事件的比較；數

據資料與類別的比較；一個類別和另一個類別的比較。

3）適度運用文獻。扎根理論注重對實證材料的進行歸納、建立概念、并建構理論的特點，容易讓人產生錯覺，即扎根理論可能不太重視文獻資料。實際上，文獻分析也是扎根理論的重要組成部分。這是因為一定的文獻分析有助于研究者對比原有理論的優缺點，從中發現可能的理論創新之處及研究方向，另外扎根理論的成果也可用來與原有理論進行對比。當然也有研究者認為過多使用原有理論會束縛研究者的思路，前人的思想可能會束縛我們的思路，使我們有意無意地將別人的理論往自己的資料上套，或者換句話說，把自己的資料往別人的理論里套，也就是人們所說的“削足適履”，而不是“量體裁衣”。但也不可否認文獻分析的價值，適度而又靈活地使用文獻資料能夠讓我們的研究更具方向性。

4）對理論保持敏感。扎根理論特別強調研究者應對理論保持警覺。在研究的過程中，扎根理論特別注意將經驗材料與理論建構聯系起來進行思考。保持理論敏感性不僅可以幫助我們在收集資料時有一定的焦點和方向，而且在分析資料時注意尋找那些比較集中、濃縮地表達資料內容的概念，特別是當資料內容比較松散時。

5）研究過程的系統化與程序化。是指發現問題、收集資料、編碼、轉譯、摘記和報告撰寫等一系列步驟。在研究方法上，扎根理論主要采用觀察法、訪談法、文獻法等。同時，在收集與分析資料過程中，不斷采用歸納、演繹、提問、對比、驗證等方法。

6）強調理解式研究。一方面，研究者盡量采用“當事人”立場收

集、分析資料，理解當事人行動的意義，并且在建構概念過程中也盡量考慮用當事人的原話。另一方面，扎根理論認為研究者的個人解釋在研究中也起著重要作用。研究者可以利用自身的經驗性去理解資料。這樣，原始資料在研究者與被研究者的立場之間不斷得到互動性的辨析與提煉。通過扎根法建構的理論，實際上是研究者將個人解釋與理解資料本來涵義兩者完美結合的產物。

2.訪談法

由于社會科學研究設計到人的理念、意義建構和語言表達，因此“訪談”便成為社會科學研究中一個十分有用的研究方法。質性研究的訪談法在執行過程中實際上應該是一種充滿情感的對話之旅，而在分析過程中卻應該積極秉承價值中立的基本原則。

3.參與觀察法

參與觀察法一般運用于個案研究當中，以求對某種現象或一系列現象進行深度的描述和分析。對于問題的學術定義通常為單獨的個案研究提供了邏輯合理性。參與觀察法要求研究者作為所要研究領域的一員直接參與其中，參與者的角色使之能夠從局內人或成員的角度接觸所要探索的“小世界”的自然狀態。參與是一種策略，否則研究者便無法接近所要研究和探索的某些領域，直接觀察和體驗是收集資料的主要方法和形式，但同時研究者可以運用訪談、查找文獻和其他方法收集資料。

著名教育家蘇霍姆林斯基說，如果你想讓教師的勞動能夠給教師一些樂趣，使天天上課不致變成一種單調乏味的義務，那你就應當引

導每一位教師走上從事研究的這條幸福的道路上來。親愛的老師們，如果您理解了質性研究，那么我堅信，您很快就成為名副其實的研究型教師了。同時，也會越發感到充實、快樂、幸福??

第三篇：語文學科質性評價

前10名學生語文學科質性評價:

本次測試中你的分數讓人眼前一亮，你以優異的成績名列前茅，看得出你的功夫下在了平時，穩扎穩打，學習上絲毫不肯松懈。基礎字詞辨析與運用上你魚如得水，在語言積累和句型仿寫上你講究技巧，在閱讀理解等語文要素中你能點石成金，在習作表達上更是你施展本領的舞臺。優秀二字體現得淋漓盡致，這都與你良好的學習習慣分不開。你是個優秀的孩子，更要戒驕戒躁，穩扎穩打，砥礪前行，發揮好榜樣作用，我們期待遇見更優秀的你！

11-20名學生語文學科質性評語：

在本次測試中，你的成績有了進步，我相信你一定付出了不少努力！根據本次試卷上的表現情況分析，你在“看拼音寫詞語、修改錯別字、辨別詞語、語言積累、句型仿寫”等“語言積累運用”性知識點掌握較好。在“閱讀分析理解、概括文章內容、寫作實踐”等知識點掌握程度欠佳，請認真查找原因。我們建議你多閱讀多表達，保持良好的做題習慣，遇到不理解的地方及時提問。你是一個聰明認真的孩子，在改進中提高自己，一定會取得更好的成績，讓我們拭目以待吧！

21-30名學生語文學科質性評語：

在本次測試中，你的成績比之前有了較大的進步，我相信考試前你一定付出了不少努力！相信以后通過自己的努力，還可以取得更大進步！根據本次試卷上的表現情況分析，你在“看拼音寫詞語、修改錯別字、辨別詞語、語言積累、句型仿寫”等“語言積累運用”性知識點掌握的相對較好，但還不夠扎實。在“閱讀分析理解、概括文章內容、寫作實踐”等知識點掌握的程度欠佳。我們建議你多閱讀、多積累、多表達、多寫作，多思善問。你有很大的潛力，要充分發揮出來，希望再接再厲，百尺竿頭，更進一步！加油！

31-40名學生語文學科質性評語：

在本次測試中，一定你的成績有了進步，我相信你以后通過自己的努力還可以取得更大進步！根據本次試卷上的表現情況分析，你在“看拼音寫詞語、修改錯別字、辨別詞語、理解詞語、句型仿寫”等“語言積累運用”性知識點掌握不太扎實。在“閱讀分析理解、概括文章內容、寫作實踐”等方面還需要多提升自己的能力水平。我們建議你多閱讀多積累，多進行習作嘗試，善于整理錯題，多總結反思。你是一個勤奮的孩子，希望你再認真刻苦一些，老師相信你一定會取得更好的成績，加油！

41—50名學生語文學科質性評語：

在本次測試中。你的成績有了進步，但我們相信你絕對不會滿足于此！從你的試卷上的表現情況分析，你在“看拼音寫詞語、修改錯別字、辨別詞語”等“語言積累”性知識點掌握得非常好。在“句子、口語交際、閱讀分析”等“語言運用”性知識點掌程度不是很好，表現不佳，請認真查找原因。我們建議你繼續多花時問和精力在基礎學習上，保持自己的長處。你是一個聰明的孩子，我們相信你會經過自己的努力把成績提上去，讓我們拭目以待吧！

第四篇：肝性腦病的護理常規

肝性腦病的護理常規

1.嚴密觀察病人思維、認知的變化，以判斷意識障礙的程度。加強對病人生命體征及瞳孔的監測并記錄。

2.安慰病人，提供情感支持。

3.加強護理，如有煩躁者應加床欄，必要時使用約束帶，防止發生墜床及撞傷等意外。

4.去除和避免各種誘發因素：

(1)避免使用鎮靜安眠藥、麻醉劑等，以防抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧加重肝臟損害。

(2)防止大量輸液，過量輸液可導致低血鉀、稀釋性低鈉血癥,腦水腫等，從而加重肝性腦病等。

(3)避免快速利尿及大量放腹水，防止有效循環血量減少及大量蛋白質和水電解質丟失，肝臟損害加重。

(4)防止感染。感染可加重肝臟吞噬、免疫及解毒功能的負荷，并引起機體分解代謝增高，使氨的產生和耗氧量增加。

(5)保持大便通暢，便秘使氨及其它有毒物質在腸道內停留時間過長，促進毒物吸收，可用生理鹽水加食醋保留灌腸。忌用肥皂水灌腸，因其為堿性，可增加氨的吸收。

(6)上消化道出血可使腸道產氨增多，故出血停止后也應灌腸和導瀉，以清除腸道內積血，減少氨的產生。

(7)禁食或限食者，避免發生低血糖。因低血糖可使大腦能量減少，致腦內去氨活動停滯，氨毒性增加。

5、減少蛋白質的攝入量：

昏迷開始數日內禁食蛋白質，每日供給足夠的熱量和維生素，以碳水化合物為主。神志清醒后可逐步增加蛋白質的量，每天20g，以后每3—5天增加10g，但短期內不能超過40—50g／d，以植物蛋白為主。

6、用藥護理：

(1)使用谷氨酸鈉或谷氨酸鉀時，應注意觀察尿量、腹水和水腫狀況，尿少時慎用鉀劑，明顯腹水和水腫時慎用鈉鹽。應用精氨酸時，滴注速度不宜過快，以免引起流涎，面色潮紅與嘔吐。

(2)應用苯甲酸鈉時注意有無飽脹、腹絞痛、惡心、嘔吐等。

(3)根據醫囑及時糾正水、電解質、酸堿失衡，做好出入量的記錄。

(4)保護腦細胞功能，可用冰帽降低顱內溫度，以減少耗氧量。遵醫囑快速滴注高滲葡萄糖、甘露醇以防治腦水腫。

7、做好昏迷病人的護理：

(1)保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給。

(2)做好口腔、眼的護埋，對眼瞼閉合不全者可用生理鹽水紗布覆蓋。

(3)尿潴留者留置導尿管并詳細記錄尿的量、性狀、氣味等。

(4)預防壓瘡：定時翻身，保持床鋪干燥、平整。

(5)給病人做肢體的被動運動，防止靜脈血栓形成及肌肉萎縮。

僅供參考

第五篇：典型護理案例(肝性腦病)

案例庫格式

一、患者病情

床號：30床

姓名：周翠蘭

性別：女

年齡：52歲

籍貫：江蘇鹽城

入院日期:2012-5-26 入院醫療診斷：

1，肝昏迷（肝性腦病）

2，乙型肝硬化失代償期 主訴：神志欠清、腹脹四天

現病史：患者于四天前無明顯誘因下始出現神志欠清，精神異常，言語錯亂，稍有煩躁，感腹脹，在當地醫院予利尿消腹水、護胃、活血化瘀等對癥治療，腹脹較前好轉，但意識障礙癥狀較前加重，并逐漸出現嗜睡、口齒不清、小便不能自控，遂至我院就診，為進一步診治收住入院；患者病程中無發熱、畏寒，無咳嗽、氣喘，無惡心、無嘔血、黑便、便血，無頭痛、頭昏、眩暈，無胸悶、心慌、胸痛；目前患者神志不清，起床來食納、睡眠差，大小便通暢，近期體重無明顯變化。

過去史（疾病史，用藥史，手術史，過敏史）：

患者有“乙肝后硬化”病史五年余，有“傷寒、肝性腦病、慢性膽囊炎、膽囊結石”病史，否認有“結核”等其他傳染病史，否認有“高血壓病、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認有藥物、食物過敏史。

家庭遺傳史：否認“血友病”等家族性遺傳性疾病史，無“肝炎、結核”等傳染疾病史

日常生活規律及自理程度：

1、飲食情況：患病前飲食規律，以米面為主，一日三餐，飲食清淡易消化，患病后適量熱量、優質低蛋白（肝性腦病發病期間無蛋白飲食）、高維生素清淡易消化的流質飲食為主。

2、休息與睡眠情況：受傷前睡眠每天6～7小時，現患者處于昏睡狀態

3、排泄情況：大便每2～3日1次，尿量：1000ml/日

4、日常活動與自理情況：平時生活有規律，生活自理，現處于昏睡狀態，自主活動能力喪失，自理能力五級。心理社會資料：（包括心理狀態，對疾病的認識，個人工作學習情況，經濟與家庭支持

患者感覺病情較重，焦慮，缺乏疾病相關知識，擔心疾病預后。務農，老伴及子女輪流照看，與子女關系和諧。

二、身體評估（包括生命體征、身高、體重、一般狀況、心肺腹部體檢等陽性體征、專科情況）

T：36.2oC，P：80次/分，R：18次/分，Bp：110/75mmHg，身高：160cm，體重：臥床；神志欠清，精神異常，發育良好，營養一般，自主體位，平車推入病房，不能正確回答問題。全身皮膚黏膜輕度黃染，有淤血，瘀斑。淺表淋巴結未觸及腫大。頭部及五官檢查無異。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。兩肺呼吸音粗，左下肺聞及濕性羅音。心率80次/分，各瓣膜區未聞及明顯雜音。腹平坦，觸之軟，壓之無疼痛反應，肝脾肋下未及離動性濁音陽性，叩診鼓音腸鳴音正常。四肢無畸形活動自如，撲翼樣震顫檢查不合作。

三、實驗室及其它診斷性檢查結果：

血液分析：白細胞3.8*10/L，中性細胞比率97.4umol/L，結合膽紅素15.2umol/L，未結合膽紅素82.2umol/L,白蛋白32.4g/L球蛋白30.0g/L,谷丙轉氨酶51.0U/L,谷草轉氨酶38.0U/L,鉀5.2mmol/L，鈉133.0mmol/l,氯107.1mmol/L,鈣1.60mmol/L,葡萄糖7.6mmol/L.9四、目前主要治療方案（飲食、靜脈用藥、口服、皮下注射、肌肉注射藥物、霧化治療等）

肝性腦病期間禁食蛋白，給予足夠的熱量，消除誘因，減少腸內毒素的生成和吸收，給予白醋90m灌腸，并與保肝護胃等對癥支持治療:奧美拉唑40mg+葡萄糖100ml靜滴，苦參素100ml靜滴

五、主要護理問題：

1、氣體交換受損：與神志不清有關。

2、有窒息的危險： 與神志不清有關。

3、有受傷的危險： 如墜床撞傷

4、體液過多：與白蛋白下降有關。

5、營養失調：低于機體需要量。

6、潛在并發癥：消化道出血。

7、皮膚完整性受損的危險：與水鈉潴留及長期臥床血小板低有關。

8、焦慮：與擔心疾病預后有關。

9、知識缺乏：缺乏疾病和用藥等相關知識。六：主要護理措施： 嚴密監測病情 觀察并記錄病人的生命體征。瞳孔大小，對光反射，意識狀態及行為表現等，如有異常及時報告醫生，以便及時處理。2 避免各種誘發因素

（1）禁止給病人安眠藥和鎮靜藥，一方面避免藥物掩蓋病情，同時減少藥物對肝臟的損害。（2）防止感染 如有感染癥狀出現，應及時報告醫師并尊醫囑及時準確的給予抗生素。（3）防止大量進液，過多液體可引起低血鉀，稀釋性低血鈉，腦水腫等，可加重肝性腦病。（4）避免快速放尿和大量放腹水，防止水電解質紊亂和酸堿失衡。

（5）保持大便通暢 大便通暢有利于清除腸內含氮物質。弱酸溶液灌腸．弱酸溶液灌腸可使腸內的PH值保持于５－６，有利于血中氨逸出進入腸腔隨糞便排出．忌用肥皂水灌腸，因其可使腸腔內呈堿性，有利于氨離子彌散入腸黏膜進入血循環至腦組織，使肝昏迷加重．

３ 飲食護理

昏迷者應忌食蛋白質，可鼻飼或靜脈補充葡萄糖供給熱量，足量的葡萄糖除提供熱量和減少組織蛋白分解產氨外，又有利于促進氨與谷氨酸結合形成谷氨酰胺而降低血氨，清醒后

可捉步增加蛋白質飲食，最好給予植物性蛋白如豆制品，植物蛋白質含蛋氨酸，芳香族氨基酸，適用于肝性腦病．顯著腹水者鈉量應限制在２５０mg/d水入量一般為尿量加１０００ml/d應盡量少給予脂肪類物質，脂肪可延緩胃的排空． ４ 意識混亂病人的護理

（１）躁動不安者需床擋，必要時宜用保護帶，以防墜床．

（２）經常剪指甲，以防抓傷皮膚．

（３）以尊重理解的態度對待病人的某些不正常的行為，向其同室病友，家屬等做好解釋工作，使其了解這是疾病的表現，讓他們正確對待病人．

５ 昏迷病人的護理 保證病人呼吸道通暢，必要時給予吸氧．可用冰帽降低顱內溫度，使腦細胞代謝降低，以保護腦細胞功能．

６ 藥物護理 尊醫囑迅速給降氨藥物，并注意觀察藥物的療效及不良反映．靜脈點滴精氨酸時速度不宜過快，以免出現面色潮紅，與嘔吐等副作用．

護理操作：翻身、拍背、吸氧、吸痰、口護、心電監護、灌腸等

七、專科護理問題： 肝性腦病的常見誘因：

1.上消化道出血 是最常見的誘因。大量血液在腸道內分解形成氨、或其他具有神經毒性物質吸收后而誘發肝性腦病。

2.攝入過多的含氮物質 如飲食中蛋白質過多，口服銨鹽、蛋氨酸等。

3.水電解質紊亂及酸鹼平衡失調 大量放腹水及利尿致電解質紊亂、血容量減低與缺氧，可導致腎前性氮質血癥，使血氨增高。進食少、嘔吐、腹瀉、排鉀利尿、繼發性醛固酮增多及腹水等，均可導致低鉀性堿中毒，從而促進NH3透過血腦屏障進入腦內。4.缺氧與感染 增加組織分解代謝而增加產氨，缺氧與高熱則增加氨的毒性。

5.低血糖 葡萄糖的氧化磷酸過程有助于NH3與谷氨酸的結合，故低血糖可增加氨的毒性。6.便秘 使含氨、胺類和其他有毒衍生物與結腸粘膜接觸時間延長，有利于毒物吸收。7.安眠藥、鎮靜劑及手術 麻醉及手術可增加肝、腎和腦功能的負擔。鎮靜安眠藥可直接抑制大腦，同時抑制呼吸中樞造成缺氧。

肝性腦病的癥狀：

肝性腦病的癥狀常表現在性格改變、行為改變、睡眠習慣改變、肝臭的出現、撲翼樣震顫、視力障礙、智能障礙、意識障礙等幾個方面。臨床根據意識障礙程度、神經系統表現和腦電圖改變，將肝性腦病自輕微的精神改變到深昏迷分為四期。

一期（前驅期）肝性腦病的癥狀以輕度性格改變和行為失常為主，如欣快激動或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應答準確，但吐詞不清且較緩慢。可有撲翼樣震顫，亦稱肝震顫，即囑患者兩臂平伸，肘關節固定，手掌向背側伸展，手指分開時，可見到手向外側偏斜，掌指關節、腕關節、甚至肘與肩關節不規則地撲擊樣抖動。囑患者手緊握醫生手一分鐘，醫生能感到患者抖動。腦電圖多數正常。此期歷時數日或數周，有時癥狀不明顯，易被忽視。

二期（昏迷前期）肝性腦病的癥狀以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。前一期的癥狀加重。定向力和理解力均較差，對時、地、人的概念混亂，不能完成簡單的計算和智力構圖（如搭積術、用火柴桿擺五角星等），言語不清、書寫障礙、舉止反常也很常見。多有睡眠時間倒錯，晝睡夜醒，甚至有幻覺、恐懼、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明顯神經體征，如腱反射亢進、肌張力增高、踝陣孿及babinski征陽性等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。患者可出現不隨意運動及運動失調。

三期（昏睡期）肝性腦病的癥狀以昏睡和精神錯亂為主，各種神經體征持續或加重，大

部分時間患者呈昏睡狀態，但可以喚醒。醒時尚可應答問話，但常有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力降低，四肢被動運動常有抵抗力。錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。

四期（昏迷期）肝性腦病的癥狀表現為神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時，對痛剌激和不適體位尚有反應，腱反射和肌張力仍亢進；由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時，各種反射消失。肌張力降低，瞳孔常散大，可出現陣發性驚厥、踝陣孿和換氣過度。腦電圖明顯異常。

以上各個分期與肝性腦病的癥狀有很大關系，主觀性較強，分界不很清楚，前后期臨床表現可有重疊，病情發展或經治療好轉時，程度加重或減輕。少數慢性肝性腦病患者由于中樞神經不同部位有器質性損害而出現智能減退、共濟失調、錐體束征陽性或截癱等癥狀，這些表現可能暫時存在，也有成為永久性的，這與治療的及時性和有效性有一定的關系。

肝性腦病的飲食護理：

合理飲食是預防HEP的重要環節肝病患者免疫功能降低，胃腸功能虛弱，若飲食不當極易出現胃腸功能紊亂，引起水、電解質失衡。高蛋白飲食可使腸道產氨較多，血氨升高，誘發HEP應控制蛋白質攝入量。酒精對肝臟損害較大，可加劇肝細胞壞死。指導患者合理安排飲食，保證熱量攝入，低鹽、低蛋白、高維生素，適量脂肪為原則，忌食粗糙、堅硬粗纖維和刺激性食物。對蛋白質的代謝和耐受能力均降低，如進食大量蛋白質，可使血氨升高而誘發肝性腦病。攝入蛋白質以植物蛋白質為主，因其含支鏈氨基酸較多，且可載留腸道細菌，增加大便量。每日<70g.對不能自我節制者，耐心說明并嚴格監護進食情況，并要求家屬配合。當機體處于饑餓狀態時，可使蛋白質分解增加，產氨過多，增加肝性腦病發生的危險，故應保證熱量的供給。