第一篇：胸外科胸壁結(jié)核護(hù)理查房[精選]

胸外科胸壁結(jié)核護(hù)理查房

時(shí) 間：2013年3月13日 地 點(diǎn)：涼州醫(yī)院胸外科 查 房 者：護(hù)理部主任 白慧萍 責(zé)任護(hù)士：葉慧梅

參加人員：護(hù)士長周慧萍、李金萍、寧紅梅、郭艷

護(hù)士孫萬娟、甄小安、胸外科全體護(hù)士

查房對象：床號：13床 姓名：張建忠 年齡：50歲

診斷：左側(cè)胸壁結(jié)核

病史簡介：

患者于入院前1月，無明顯誘因出現(xiàn)左前胸壁隱痛不適，自查發(fā)現(xiàn)有一直徑約2cm大小的腫塊高出周圍皮膚。腫塊不斷增大，疼痛逐漸加重，腫塊明顯增大約4cm，經(jīng)消炎等治療10天，癥狀不緩解反而加重，出現(xiàn)午后發(fā)熱，時(shí)有畏寒、發(fā)熱時(shí)間常持續(xù)2小時(shí)左右，患者無盜汗、乏力、納差，無咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、氣短等，無頭痛、頭暈、心悸等。3月8日來我院就診，門診以“胸壁包塊”收住我科。體征：

兩側(cè)語顫雙側(cè)相等，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，呼吸節(jié)律正常，左前胸第8肋腋前線處有一大5×4.5cm大小的腫塊，局部皮膚隆起，腫塊局部皮膚膚色正常、完整，無發(fā)紅、破潰、皮溫正常，腫塊質(zhì)軟，與周圍組織邊界不清，略有液波感，觸亞痛明顯。護(hù)理體檢：

T36.2℃，P 76次/分 R23/分 BP 104/70mmHg 精神及睡眠好，進(jìn)食正常，大小便正常，體力下降。輔助檢查：

胸部彩超示：左側(cè)胸壁囊性包塊，多考慮膿腫，胸片示雙肺上野結(jié)核結(jié)節(jié)可能。

3月9日 血常規(guī)及肝腎功無異常，查血沉示110mm/h，查胸部ＣＴ示，兩肺結(jié)核可能左下胸壁炎改變，結(jié)合胸片及胸部ＣＴ提示兩肺結(jié)核，肋骨未見異常，胸壁炎性改變，血沉明顯增快，分析左前胸壁結(jié)核。３月１０日 積極術(shù)前準(zhǔn)備工作。３月１１日患者在全麻下行“左前胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)”，術(shù)程順利，術(shù)后轉(zhuǎn)入危重癥醫(yī)學(xué)科，進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療，４ｐｍ患者病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入我科，麻醉清醒，呼吸均勻，切口敷料包扎完好，無滲液、滲血，留置尿管通常，引出尿液清亮，生命體征平穩(wěn)，給予半臥位，吸氧２Ｌ／分，心電監(jiān)護(hù)示ＢＰ１０１／６７ｍｍＨｇ，Ｒ２１次／分，Ｐ６２次／分，ＳＰＯ２ ９６％，測體溫３６．７℃，遵醫(yī)囑給予０．９％ＮＳ１００ｍｌ＋頭孢五水唑林鈉２克，靜滴２次／日，５％GS250ml+異煙肼0.4克靜滴1次/日，10%GS500ml+kcl10ml靜滴1次/日，氨基酸250ml靜滴1次/日，10pm患者病情平穩(wěn)，停心電監(jiān)護(hù)，停氧氣。

3月12日 患者病情平穩(wěn)，拔除尿管自行排尿1次，行尿道口護(hù)理。3月13日 患者術(shù)后第二天，情緒穩(wěn)定，二級護(hù)理，給予普食。護(hù)理診斷

1.氣體交換受損：與胸廓運(yùn)動(dòng)受限、肺組織破壞、肺萎陷等有關(guān)。2.體溫過高：與結(jié)核感染有關(guān)。

3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與營養(yǎng)素?cái)z入不足、代謝增高、消耗增加有關(guān)。

4.潛在并發(fā)癥：胸部或胸腔繼發(fā)性感染。5.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。

6．恐懼焦慮：與對疾病的擔(dān)心、環(huán)境改變有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)

1.病人呼吸功能改善，無氣促、發(fā)紺等缺氧征象。2.病人體溫恢復(fù)正常。

3.病人的營養(yǎng)狀況得到改善。

4.病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制。5.疼痛減輕或消失。6．患者情緒穩(wěn)定。護(hù)理措施 一般護(hù)理

1.協(xié)助患者完善各項(xiàng)檢查，并充分告知檢查目的、意義和注意事項(xiàng)。2.嚴(yán)密觀察病情變化，遵醫(yī)囑治療原發(fā)病，預(yù)防并發(fā)癥。4.為其提供結(jié)核病及其治療的相關(guān)知識和信息。

5.做好基礎(chǔ)護(hù)理，提供安靜、整潔、溫馨的治療環(huán)境，鼓勵(lì)患者攝入充足營養(yǎng)，保證睡眠。

6.做好消毒隔離工作，減少和杜絕疾病的傳播。術(shù)前護(hù)理 1.改善營養(yǎng)狀況。給予高蛋白、高纖維素飲食，同時(shí)注意配膳多樣化及色、香、味，以增進(jìn)病人食欲。

2.術(shù)前兩周連續(xù)使用抗結(jié)核藥，合并感染者術(shù)前使用抗生素一周。觀察藥物的效果，若出現(xiàn)眩暈、耳鳴、聽力減退及肝功損害，應(yīng)提醒醫(yī)生調(diào)整藥物。

3.臥床休息，局部制動(dòng)，減輕疼痛，防止病理性骨折。4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止壓瘡發(fā)生。

6.心理護(hù)理，解除焦慮情緒，使其積極配合治療。

7.協(xié)助患者做好各項(xiàng)檢查，術(shù)前要教會(huì)患者腹式呼吸，以免術(shù)后增加切口張力引起疼痛。

8.胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)是為了避免殘腔形成導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，胸帶要加壓包扎兩周以上，向患者及家屬講清其重要意義，避免術(shù)后患者因不舒服自行放松胸帶而影響康復(fù)。

8.膿腫較大且張力高的患者術(shù)前防止膿腫破潰，備皮時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免碰破。為膿腫破潰的患者備皮后進(jìn)行換藥一次，術(shù)晨皮膚消毒后在進(jìn)行換藥一次。

9.囑患者術(shù)前一日晚沐浴、禁食、禁飲，著柔軟、棉質(zhì)寬松的衣服，保持床單位清潔無渣屑，以防膿腫破潰。10.執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑。術(shù)后護(hù)理

1.嚴(yán)密觀察病情變化，麻醉清醒生命體征平穩(wěn)后，給予半臥位，吸氧2L/分，6小時(shí)給予流質(zhì)飲食，術(shù)后第一日鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。2.傷口護(hù)理：胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)后用胸帶加壓包扎，不可過緊。同時(shí)每天檢查胸帶的松緊度。傷口保持干燥，有滲出及時(shí)換藥，同時(shí)應(yīng)密切觀察創(chuàng)面情況。因胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)為感染性傷口，拆線一時(shí)間適當(dāng)延長，一般為8～10日。

3.術(shù)后疼痛明顯，護(hù)士遵醫(yī)囑及時(shí)給予鎮(zhèn)痛劑，同時(shí)細(xì)心致地做好解釋，在患者咳痰時(shí)給予協(xié)助，以減輕患者疼痛。

4.注意飲食起居和個(gè)人衛(wèi)生，應(yīng)適當(dāng)鍛煉身體，氣溫變化時(shí)隨時(shí)加減衣服，預(yù)防感冒。

5.飲食指導(dǎo)：囑患者多吃牛羊肉，豆類制品，多喝牛奶，豆?jié){，時(shí)令蔬菜等。

6.用藥指導(dǎo)：遵循早期，聯(lián)合，適量，規(guī)律，全程的化療原則，在醫(yī)生的指導(dǎo)下方可停藥。護(hù)理評價(jià)

1.病人呼吸功能改善，無氣促、發(fā)紺等缺氧征象。2.病人體溫恢復(fù)正常。仍存在的護(hù)理問題： 1.活動(dòng)無耐力。2.疼痛。

3.潛在并發(fā)癥感染。4.疾病知識缺乏。護(hù)理措施：

1.鼓勵(lì)患者多飲水，加強(qiáng)營養(yǎng)。

2.給患者安置舒適臥位，分散注意力，減輕疼痛。3.觀察傷口敷料滲血情況及時(shí)換藥。

4.講解有關(guān)結(jié)核病的知識及其抗結(jié)核藥物的副作用，使患者積極配合治療。

第二篇：胸外科護(hù)理查房,食管癌.

合肥市第一人民醫(yī)院 胸心外科 教 學(xué) 查 房

2012年11月2日 地點(diǎn)：胸心外科 主持人：姜兼 主講人：王培 題目：食管癌 參加人員: 主要內(nèi)容： 姜兼（護(hù)師）

今天我們把大家召集在一起舉行實(shí)習(xí)生護(hù)理查房，題目是食管癌，希望大家認(rèn)真聆聽并積極發(fā)言，各抒己見。

王培（實(shí)習(xí)生）：

各位老師，各位同學(xué)大家好，今天有幸跟大家一起共同學(xué)習(xí)食管癌的相關(guān)知識，希望大家能多給與意見和建議，今天所講的內(nèi)容主要包括以下幾個(gè)方面： 疾病概述

病因病理與分型 臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)輔助檢查 治療要點(diǎn) 護(hù)理措施

病例導(dǎo)入：患者，男，47歲，系“進(jìn)食哽咽感1月余”入院，胃鏡下食管32cm 處可見潰瘍性病變，表現(xiàn)潰爛，外院胃鏡鋇餐攝片示中下段食管癌，查體：T ：36.6℃，P ：68次/分，R ：19次/分，BP:120/70mmHg。診斷:食管癌（磷狀細(xì)胞癌，中分化），在全麻下行“右胸中上腹食管癌切除術(shù)”。

王培（實(shí)習(xí)生）

上面導(dǎo)入的是一個(gè)很典型的食管癌的病例，那么關(guān)于食管癌的知識我們又了解多少呢。下面我來為大家介紹一下食管癌的相關(guān)知識。

食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變。其發(fā)展一般經(jīng)過上皮不典型增生、原位癌、浸潤癌等階段。食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病變，由不典型增生到癌變一般需要幾年甚至十幾年。正因?yàn)槿绱耍恍┦彻馨┛梢栽缙诎l(fā)現(xiàn)并可完全治愈。對于吞咽不暢或有異物感的患者應(yīng)

盡早行胃鏡檢查以便發(fā)現(xiàn)早期食管癌或癌前病變。下面請崔亞同學(xué)講一下食管癌的病因病理和分型。

崔亞（實(shí)習(xí)生）

引起食管癌的病因至今尚未明確，有多方面因素。其中，有些可能是主導(dǎo)因素，有些是促進(jìn)因素，也有些或許只是相關(guān)因素。

1、化學(xué)物質(zhì)：如長期進(jìn)食含亞硝胺量較高的食物

2、生物因素：如某些真菌有致癌作用，有些真菌能促使亞硝胺形成

3、缺乏某些微量元素：如鉬、鐵、鋅、氟、硒等

4、缺乏維生素：如維生素A、B2、C

5、煙、酒、熱食、熱飲、口腔不潔等因素

6、遺傳易感因素 病理和分型

分型：按病理形態(tài)食管癌可分為四型

髓質(zhì)型：約70%，惡性程度高，食管壁明顯增厚并向腔內(nèi)擴(kuò)展 蕈傘型：約10%，瘤體呈卵圓形扁平腫塊狀，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突出 潰瘍型：約2.8%，瘤體的粘膜面呈潰瘍深陷入肌層，而邊緣清楚 縮窄型（硬化型）：約4.4%，瘤體部位形成明顯的環(huán)狀狹窄，累及食管全周，較早出現(xiàn)梗阻癥狀

主要通過淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。王培（實(shí)習(xí)生）

崔亞同學(xué)關(guān)于食管癌的病因病理和分型介紹的很全面，那么一旦發(fā)生食管癌，會(huì)出現(xiàn)哪些臨床表現(xiàn)呢？

張璐（實(shí)習(xí)生）臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

1、早期：常無明顯癥狀，僅在吞咽粗硬食物時(shí)有不同程度的不適感覺，包括哽噎感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過緩慢并有停滯感或異物感。哽噎停滯感常通過飲水后緩解消失。癥狀時(shí)輕時(shí)重，進(jìn)展緩慢

2、中晚期：表現(xiàn)為進(jìn)展性吞咽困難，先是難咽干硬食物，繼而只能進(jìn)半流質(zhì)、流質(zhì)，最后滴水難進(jìn)。病人逐漸消瘦、貧血、無力、明顯脫水癥狀及營養(yǎng)不良、癌腫侵犯喉返神經(jīng)，可發(fā)生聲音嘶啞；侵入主動(dòng)脈，潰爛破裂可引起大量嘔血；侵入氣管，可形成食管氣管瘺，高度阻塞可致食物返流，引起進(jìn)食時(shí)嗆咳及肺部感染；持續(xù)胸痛或背痛為晚期癥狀，表示癌腫已侵犯食管外組織，最后出現(xiàn)惡病質(zhì)。

（二）體征

中晚期病人可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，肝轉(zhuǎn)移者可觸及肝腫大，惡病質(zhì)者腹水癥。王培（實(shí)習(xí)生）

出現(xiàn)這些臨床癥狀以后，醫(yī)生又需要通過怎樣一些實(shí)驗(yàn)室檢查或輔助檢查來明確診斷呢？

邵東琴（實(shí)習(xí)生）

（一）食管吞鋇X 線造影

（二）脫離細(xì)胞學(xué)檢查：早期病變陽性率90%-95%

（三）纖維食管鏡檢查：鉗取活組織做病理組織學(xué)檢查

（四）其他、CT、超聲內(nèi)鏡檢查 王培（實(shí)習(xí)生）

一旦通過以上實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)輔助檢查明確診斷以后，我們便要根據(jù)患者病情的個(gè)體差異經(jīng)行辯證治療，主要包括哪些治療要點(diǎn)呢，下面有請汪菲菲老師給我們具體說明一下。

汪菲菲（護(hù)士）診斷要點(diǎn)：

（一）局部：進(jìn)食時(shí)有梗阻感成嗆咳、咽部干燥緊束感、進(jìn)行性吞咽困難等癥狀

（二）全身：有消瘦、乏力、貧血、脫水、營養(yǎng)不良等惡病質(zhì)表現(xiàn)

（三）體征

（四）纖維食管鏡、食管吐鋇X 線造影等檢查結(jié)果能明確診斷 處理原則：

以手術(shù)治療為主，輔助放療、化療藥物等綜合治療

（一）手術(shù)治療：適用于全身情況和心肺功能儲(chǔ)備良好，無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象的病人。還有對晚期食管癌，不能根治或放射治療，進(jìn)食困難者可做姑息性減狀手

術(shù)，如食管腔內(nèi)置管術(shù)、食管胃轉(zhuǎn)流吻合術(shù)或胃造瘺術(shù)等，以達(dá)到改善營養(yǎng)，延長生命的目的。

（二）放射療法

1.放射聯(lián)合手術(shù)治療：可增加手術(shù)切除率，也能提高遠(yuǎn)期生存率。（術(shù)前放療后間隔2-3周再作手術(shù)較為合適，術(shù)后3-6周開始術(shù)后放療，且手術(shù)時(shí)不能完全切除的殘留癌組織處作金屬標(biāo)記）

2.單純放射療法：多用于頸段、胸上段食管癌，因手術(shù)難度大，并發(fā)癥多，手術(shù)療效常不滿意；也可用于有手術(shù)禁忌癥而病變長度不長，尚可耐受放療的病人。

（三）化學(xué)藥物治療：采用化療與手術(shù)治療相結(jié)合或與放療、中醫(yī)中藥相結(jié)合的綜合治療，有時(shí)可提高療效，或使食管癌病人癥狀緩解，延長存活期。

（四）生物治療是目前一種新興的、具有顯著療效的腫瘤治療模式，是一種自身免疫抗癌的治療方法。它是運(yùn)用生物技術(shù)和生物制劑對從患者體內(nèi)提取的免疫細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)和擴(kuò)增后回輸?shù)讲∪梭w內(nèi)的方法，來激發(fā)、增強(qiáng)患者自身免疫功能，從而治療腫瘤的方法。王培（實(shí)習(xí)生）

感謝汪老師給我們作的細(xì)致的講解，我想大家一定都受益匪淺吧。食管癌治療是一項(xiàng)長期的過程，所以護(hù)理也顯得相當(dāng)重要，下面就來學(xué)習(xí)一下食管癌的護(hù)理。請鐘二詠同學(xué)講一下食管癌的護(hù)理診斷和目標(biāo)。鐘二詠（實(shí)習(xí)生）：

護(hù)理診斷/問題

1.焦慮：與對癌癥的恐懼和擔(dān)心疾病預(yù)后等有關(guān)。

2.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與吞咽困難，進(jìn)食量減少或不能進(jìn)食、水分?jǐn)z入不足、消耗增加等有關(guān)。

3.潛在并發(fā)癥：出血、肺不張、肺炎、吻合口瘺、乳糜胸等。護(hù)理目標(biāo)（預(yù)期）

1.減輕焦慮：表現(xiàn)為情緒穩(wěn)定

2.加強(qiáng)營養(yǎng)：病人營養(yǎng)狀況改善，水電解質(zhì)維持平衡 3.減少或不發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥 4.學(xué)會(huì)有效的進(jìn)食方法

王培（實(shí)習(xí)生）：下面結(jié)合食管癌的近幾年的進(jìn)展請姜兼老師給我們講講食管癌 的護(hù)理措施。姜兼（護(hù)師）

針對上述病例我們制定的護(hù)理措施是：

（一）術(shù)前護(hù)理 1.心理護(hù)理

護(hù)理人員應(yīng)針對病人的心理狀態(tài)進(jìn)行耐心解釋、安慰和鼓勵(lì)，建立充分信賴 的護(hù)患關(guān)系，講解手術(shù)和各項(xiàng)治療，護(hù)理的意義、方法、大致過程，配合與注意

事項(xiàng)，以及讓同病室病人進(jìn)行現(xiàn)身說法，往往這樣效果較好，盡可能的減輕其不

良反應(yīng)，使病人認(rèn)識到手術(shù)是徹底的治療方法。使其樂于接受手術(shù)，并爭取親屬

在心理和經(jīng)濟(jì)方面 的積極支持和配合，接觸病人的后顧之憂。2.加強(qiáng)營養(yǎng)

尚能進(jìn)食者，應(yīng)給予高熱量、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。不能進(jìn)食者，應(yīng)靜脈補(bǔ)充水分、電解質(zhì)及熱量。低蛋白血癥的病人，應(yīng)輸血或血漿蛋白給予糾

正。

3.保持口腔衛(wèi)生

口腔是食管的門戶，口腔內(nèi)細(xì)菌可隨食物或唾液進(jìn)入食管，在梗阻或狹窄部 位停留、繁重易造成局部感染，影響術(shù)后吻合口愈合，故應(yīng)保持口腔清潔，進(jìn)食

后漱口并積極治療口腔疾病。4.呼吸道準(zhǔn)備

對吸煙者，術(shù)前應(yīng)勸其嚴(yán)格戒煙，指導(dǎo)并訓(xùn)練病人有效咳痰和腹式深呼吸，以利于術(shù)后減輕傷口疼痛，主動(dòng)徘痰，達(dá)到增加肺部通氣量，改善缺氧，預(yù)防術(shù)

后肺炎和肺不張的目的。5.胃腸道的準(zhǔn)備

（1）術(shù)前1周遵醫(yī)囑給病人分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用，因食管癌可導(dǎo)致不同程度的梗阻和炎癥。（2）術(shù)前3日改流質(zhì)飲食，術(shù)前1日禁飲食。

（3）對進(jìn)食后有滯留或返流者，術(shù)前1日晚遵醫(yī)囑予以生理鹽水100ML 加抗生

素經(jīng)鼻胃管沖洗食管及胃，可減輕局部充血水腫，減少術(shù)中污染，防止吻合口瘺。

（4）手術(shù)日晨常規(guī)置胃管，通過梗阻部位時(shí)不能強(qiáng)行進(jìn)入，以免穿破食管。可

置于梗阻部位上端，待手術(shù)中直視下再植入胃中。

（5）術(shù)前訓(xùn)練：教會(huì)病人深呼吸，有些咳嗽徘痰，床上排便等活動(dòng)。

（二）術(shù)后護(hù)理

1.監(jiān)測并記錄生命體征，每30分鐘1次，平穩(wěn)后可1-2小時(shí)1次。2.呼吸道護(hù)理

食管癌術(shù)后病人易發(fā)生呼吸困難、缺氧并發(fā)肺不張、肺炎，甚至呼吸衰竭。食管癌術(shù)后，應(yīng)密切觀察呼吸狀態(tài)，頻率和節(jié)律，聽診雙肺呼吸音是否清晰，有

無缺氧征兆。術(shù)后第1日每1-2小時(shí)鼓勵(lì)病人深呼吸、吹氣球及深呼吸訓(xùn)練，促

使肺膨脹。痰多、咳痰無力的病人若出現(xiàn)呼吸淺快、發(fā)紺、呼吸音減弱等痰阻現(xiàn)

象時(shí)，應(yīng)立即行鼻導(dǎo)管深部吸痰，必要時(shí)行纖維支氣管鏡吸痰或氣管切開吸痰，氣管切開后按氣管切開常規(guī)護(hù)理。氣管插管隨時(shí)吸痰，保持氣道通暢。3.腸內(nèi)營養(yǎng)病人的護(hù)理

預(yù)防鼻腸管的堵塞：滴注營養(yǎng)液或喂藥前后均需溫開水沖洗管腔，持續(xù)喂養(yǎng) 時(shí)要調(diào)好滴注的速度和濃度，濃度從低到高，速度30-60 ml ／h，逐漸增加到120ml ／h，最高可達(dá)150ml ／h ；營養(yǎng)液應(yīng)低溫保存，輸注時(shí)溫度在38-40℃或室溫；

體位30-40o，避免返流；觀察患者消化道反應(yīng)，定時(shí)監(jiān)測BG 和電解質(zhì)的情況，做好心理護(hù)理.4.胃腸減壓的護(hù)理

術(shù)后3-4日內(nèi)保持胃腸減壓，保持胃管通暢，妥善固定胃管，防止脫出。嚴(yán) 密觀察引流量、性狀、氣味并準(zhǔn)確記錄。術(shù)后6-12小時(shí)可從胃管內(nèi)抽吸出少量

血性液或咖啡色液，以后引流顏色將逐漸變淺。若引流出大量鮮血或血性液，病

人出現(xiàn)煩躁，血壓下降，脈搏增快，尿量減少等，應(yīng)考慮吻合口出血，需立即通

知醫(yī)師并配合處理。經(jīng)常擠壓胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通暢時(shí)，可用少量生

理鹽水沖洗并及時(shí)回抽，避免未擴(kuò)張?jiān)黾游呛峡趶埩Σl(fā)吻合口瘺。胃管脫出后

應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，不應(yīng)再盲目插入，以避免戳穿吻合口，造成吻合口瘺。5.胸腔閉式引流的護(hù)理

保持其通暢，觀察引流液、性狀并記錄。若術(shù)后3小時(shí)內(nèi)胸腔閉式引流量為 每小時(shí)100ML，呈鮮紅色并有較多血凝塊，病人出現(xiàn)煩躁不安、血壓下降、脈搏

增快、尿少等血容量不足的表現(xiàn)，應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血；若引流液中有食物殘?jiān)崾居惺彻芪呛峡诏洠蝗粢饕毫慷啵汕辶翝u轉(zhuǎn)渾濁，則提示有乳糜胸，應(yīng)及

時(shí)報(bào)告醫(yī)師，協(xié)作處理。待術(shù)后2-3日，胸腔閉式引流出的暗紅色血性液逐漸變

淡，量減少，24小時(shí)＜50ML 時(shí)，可拔出引流管。

拔管后注意傷口有無滲出，有無胸悶、氣促，是否有胸腔內(nèi)有較多殘留積液的征

象，若有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，行X 線胸片證實(shí)后行胸腔穿刺排液。6.飲食護(hù)理

進(jìn)食原則, 少量多餐，由稀到干，逐漸增加食量。注意觀察進(jìn)食后的反應(yīng)，避免刺激性食物和碳酸飲料，避免進(jìn)食過快、過量及帶骨刺或硬質(zhì)食物，質(zhì)硬的

藥片可碾碎后服用。

①術(shù)后禁食期間不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘺； ②術(shù)后3-4日吻合口處處于充血水腫期，需禁飲禁食。③禁食期間持續(xù)胃腸減壓，注意經(jīng)靜脈補(bǔ)充水分和營養(yǎng)。④術(shù)后3-4日待肛門排氣，胃腸減壓引流量減少后，拔除胃管。

⑤停止胃腸減壓24小時(shí)后，若無呼吸困難，胸內(nèi)劇痛、患側(cè)呼吸音減弱及高熱

等吻合口瘺的癥狀時(shí)，可開始進(jìn)食。先試飲少量水，術(shù)后5-6日可給予全量流質(zhì)，每2小時(shí)給100ML，每日6次。術(shù)后3周后病人若無特殊不適可進(jìn)普食，但仍應(yīng)

注意少食多餐，細(xì)嚼慢咽，防止進(jìn)食量過多，速度太快。

⑥避免進(jìn)食生、冷、硬食物（包括質(zhì)硬的藥片和帶骨刺的肉類、花生、豆類等）

以避免導(dǎo)致后期吻合口瘺。

⑦進(jìn)食量多、過快或因吻合口水腫可導(dǎo)致進(jìn)食時(shí)嘔吐，嚴(yán)重者應(yīng)禁食，給予腸外

營養(yǎng)，待3-4日水腫消退后再繼續(xù)進(jìn)食。

⑧術(shù)后3-4周再次出現(xiàn)吞咽困難，應(yīng)考慮吻合口狹窄，可行食管擴(kuò)張術(shù)。⑨食管胃吻合術(shù)后病人可能有胸悶，進(jìn)食后呼吸困難，應(yīng)告知病人是由于胃已拉

入胸腔，肺受壓暫時(shí)不能適應(yīng)所致。建議病人少食多餐，經(jīng)1-2月后，此癥狀多

可緩解。

⑩食管癌、賁門癌切除術(shù)后，可發(fā)生胃液返流至食管，病人可有反酸、嘔吐等癥

狀，平臥時(shí)加重，應(yīng)囑病人飯后2小時(shí)內(nèi)勿平臥，睡眠時(shí)將枕頭墊高。7.并發(fā)癥護(hù)理：

（1）吻合口瘺：是食管癌手術(shù)后極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率高達(dá)50%。發(fā)生吻合口瘺的原因有：①食管的解剖特點(diǎn)，如無漿膜覆蓋，肌纖維呈縱形 走向，易發(fā)生撕裂②食管的血液供應(yīng)呈節(jié)段性，易造成吻合口缺血③吻合口張力

太大④感染、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等。吻合口瘺的臨床表現(xiàn)為：呼吸困

難、胸腔積液；全身中毒癥狀包括：高熱、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、休克甚至膿毒血

癥。吻合口瘺多發(fā)生于術(shù)后5-10日，在此期間應(yīng)密切觀察有無上述癥狀，一旦

出現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生并配合處理。

護(hù)理措施包括：①囑病人立即禁食，直至吻合口愈合②行胸腔閉式引流并常 規(guī)護(hù)理；③加強(qiáng)抗感染治療及腸外營養(yǎng)支持④嚴(yán)密觀察生命體征，若出現(xiàn)休克癥

狀，應(yīng)積極抗休克治療⑤需再次手術(shù)者，應(yīng)積極配合醫(yī)生進(jìn)行處理。(2乳糜胸：食管、賁門癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，多因傷及胸導(dǎo)

管所致。乳糜胸多發(fā)生在術(shù)后2-10日，少數(shù)病例可在2-3周出現(xiàn)。術(shù)后早期由

于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔閉式引流可為淡血性或淡黃色液，但量較多；

恢復(fù)進(jìn)食后，乳糜液漏出量增多，大量積聚在胸腔內(nèi)，可壓迫肺及縱膈并使之向

健側(cè)移位。病人表現(xiàn)為胸悶、氣急、心悸，甚至血壓下降。由于乳糜液中95%以

上是水，并含大量脂肪、蛋白質(zhì)、膽固醇、酶、抗體和電解質(zhì)，若未及時(shí)治療，可在短期內(nèi)造成全身消耗、衰竭而死亡。因此術(shù)后應(yīng)密切觀察有無上述癥狀，若

診斷成立，應(yīng)迅速處理，即置胸腔閉式引流，及時(shí)引流胸腔內(nèi)乳糜液，使肺膨脹，可用2.5KPa 負(fù)壓持續(xù)吸引，有利于胸膜形成粘連；一般主張進(jìn)行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，同時(shí)給予胸外營養(yǎng)支持治療。

王培（實(shí)習(xí)生）：在實(shí)施以上護(hù)理措施的過程中注意觀察

1、病人的營養(yǎng)狀況能否維持，體重是否下降或增加，貧血有無改善

2、病人的水電解質(zhì)是否平衡，尿量是否正常，有無脫水或電解質(zhì)紊亂的現(xiàn)象

3、病人的心理問題是否得到解決，睡眠是否充足，能否配合治療

4、病人有無.食管癌病人的健康指導(dǎo)也尤為重要

（1）食道癌患者飲食要以流汁、半流汁為主，逐步過渡到軟食，要細(xì)嚼慢咽，選用易消化易咽下的高蛋白、高維生素類食物。

（2）避免疲勞、充分休息，一般不宜做上半身的劇烈活動(dòng)，也不要將頭過于后

屈或回旋。

（3）手術(shù)側(cè)，上肢如果出現(xiàn)麻木及重壓感，應(yīng)該實(shí)施肌肉按摩，但手法不宜過重。

（4）加強(qiáng)手術(shù)側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)，以防止出現(xiàn)上肢功能障礙和肌肉萎縮。（5）定期復(fù)查，第一年每3個(gè)月復(fù)查一次，第二年6個(gè)月復(fù)查一次，以后每年復(fù)查一 次。

（6）出現(xiàn)進(jìn)食后異常不適及惡心，嘔吐甚至嘔血，黑便或者出現(xiàn)胸痛，咳嗽氣促、乏力，進(jìn)行性消瘦者應(yīng)及時(shí)來醫(yī)院檢查。

并發(fā)癥發(fā)生 王培（實(shí)習(xí)生）

感謝姜兼老師給我們詳細(xì)介紹的護(hù)理措施，希望我們都能有所收獲，今天的護(hù)理查房的內(nèi)容大致就這些，希望同學(xué)們結(jié)合書本知識進(jìn)一步思考，學(xué)習(xí)。

姜兼（護(hù)師）

王培同學(xué)的護(hù)理查房準(zhǔn)備的還比較充分，內(nèi)容比較充實(shí)，同學(xué)們也都很積極踴躍的參加，有的地方如果能講解的更精細(xì)會(huì)更好，希望大家再接再勵(lì)，不斷鞭策，在實(shí)習(xí)中獲得更全面的知識。

劉青（護(hù)師）：通過此次學(xué)習(xí)，大家對食管癌的病人的護(hù)理進(jìn)一步得到了鞏固，護(hù)理查房是一種學(xué)習(xí)的方法，理查房既能加強(qiáng)大家的語言表達(dá)能力的訓(xùn)練，使大家勇于發(fā)言、善于發(fā)言，從而達(dá)到加強(qiáng)溝通能力的目的，加強(qiáng)了語言組織能力，表達(dá)能力及護(hù)患溝通能力。在實(shí)習(xí)中要注重學(xué)習(xí)掌握好的學(xué)習(xí)方法，善于思考、靈活運(yùn)用，這就需要膽大、心細(xì)，學(xué)會(huì)三動(dòng)：動(dòng)腦、動(dòng)手、動(dòng)口。遇到問題做到四多：多觀察、多思考、多分析、多溝通。溝通是一門藝術(shù)，也是解決問題的一種最好方法。

第三篇：胸壁心痛中醫(yī)護(hù)理方案總結(jié)

胸痹心痛中醫(yī)護(hù)理方案護(hù)理效果總結(jié)分析報(bào)告

一、基本情況

胸痹心痛是國家中醫(yī)藥管理局確定的首批“13個(gè)優(yōu)勢病種中醫(yī)護(hù)理方案”中的病種之一，自2013年9月至11月，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院在外四科（心胸外科）應(yīng)用“胸痹心痛中醫(yī)護(hù)理方案”護(hù)理住院患者共113例，其中納入中醫(yī)臨床路徑管理的11例，患者平均住院日25天。

辨證分型統(tǒng)計(jì)如下：1．與《診療方案》一致的病例數(shù) 例痰瘀互阻證6例，穢濁痰阻證4例，痰阻血瘀證1例。應(yīng)用的主要辨證施護(hù)方法：管路護(hù)理、咳痰/深呼吸訓(xùn)練、體位護(hù)理、拍背、腹式呼吸訓(xùn)練、口腔護(hù)理、情志護(hù)理、疼痛評估、皮膚護(hù)理、辨證飲食指導(dǎo)、活動(dòng)指導(dǎo)、排便指導(dǎo)等。應(yīng)用的主要中醫(yī)護(hù)理技術(shù)：貼敷療法（院內(nèi)制劑黑藥膏）、中藥封包、超聲透入治療、睡眠枕頭。

二、護(hù)理方案應(yīng)用情況分析

（一）主要中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)用情況

1．主要辨證施護(hù)方法應(yīng)用情況

2．中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用情況

中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用頻率高的項(xiàng)目是中藥封包治療和超聲透入治療，其次是貼敷療法。

分析其原因：

1．中藥封包治療和超聲透入治療主要是由責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的癥狀主動(dòng)與主管醫(yī)生溝通并實(shí)施，因此應(yīng)用的主動(dòng)性高。

*依從性較好的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)是中藥封包治療和超聲透入治療。

分析其原因：

1）．操作方法簡單，無創(chuàng)傷、無痛苦，效果明顯，患者易于接受。

2）．國家相關(guān)政策，如醫(yī)保政策的支持，為上述方法的實(shí)施提供了保障。

*護(hù)理滿意度較高的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)是中藥封包治療和超聲透入治療。

分析其原因：它們能減輕手術(shù)患者疼痛，納呆、脘腹脹滿等不適癥狀，配合其他治療有較好的效果，因此患者的護(hù)理滿意度也較高。

三、實(shí)施中存在的問題：

1．中醫(yī)飲食調(diào)護(hù)未落實(shí)到位

臨床中，大部分醫(yī)院的營養(yǎng)食堂未能提供特色的中醫(yī)辨證膳食，具有中醫(yī)特色的飲食調(diào)護(hù)局限在健康指導(dǎo)層面。

2．部分中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的適用性需進(jìn)一步論證

本方案中的貼敷療法，在用于心胸外科手術(shù)患者護(hù)理中，由于刺激性味道影響患者的呼吸功能及舒適度，影響本操作依從性。

3．護(hù)理效果評價(jià)缺乏客觀指標(biāo)支撐

護(hù)理效果評價(jià)是由責(zé)任護(hù)士的主觀認(rèn)識及感受來進(jìn)行評價(jià)，造成評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一致。建議通過專家論證，建立更加科學(xué)的評價(jià)方法。通過開展辨證施護(hù)、實(shí)施中醫(yī)護(hù)理技術(shù)和中醫(yī)個(gè)體化健康指導(dǎo)，70%以上的患者認(rèn)為中醫(yī)護(hù)理配合治療對改善胸痹心痛的主要不適癥狀有良好的護(hù)理效果。

案例：患者文某，男性，73 歲。主因“反復(fù)胸悶、氣短、加重伴咳嗽咳痰一月余”收治入院。患者入院后主訴胸悶、氣短、氣憋，咳嗽咳痰，活動(dòng)后加重。T：36.3℃，P:147 次/分，BP：93/69mmHg，生活自理能力評分：100 分。入院診斷：①中醫(yī)診斷：胸痹（穢濁痰阻證）；②西醫(yī)診斷：心臟瓣膜病。根據(jù)“胸痹心痛中醫(yī)護(hù)理方案”，針對患者胸悶、咳嗽、偶有喘憋，教會(huì)正確咳嗽，選擇合理體位、合理運(yùn)動(dòng)，在護(hù)士指導(dǎo)下，每日進(jìn)行1-2 次深呼吸/腹式呼吸訓(xùn)練，患者于 8 月 14 日行“主動(dòng)脈瓣置換術(shù)”，術(shù)后針對肩背部疼痛遵醫(yī)囑實(shí)施中藥封包、貼敷療法，4 天后患者訴肩背部疼痛明顯緩解；術(shù)后出現(xiàn)惡心、食欲不振、便秘，給予辨證飲食指導(dǎo)、情志護(hù)理，遵醫(yī)囑實(shí)施超聲透入治療，三天后患者惡心癥狀減輕、食欲增加，大便通暢。

第四篇：胸外科教學(xué)查房病歷

心胸外科教學(xué)查房病歷

程梅華46歲，已婚，漢族車禍致全身多處疼痛3 小時(shí)。（入院時(shí)間：20171008）

患者3小時(shí)前因車禍致全身多處疼痛，以左胸背部、右腹部、右髂部及右手尺側(cè)疼明顯，呈持續(xù)性，自述當(dāng)時(shí)無昏迷，略感頭暈，無惡心嘔吐，稍感胸悶氣閉持續(xù)約20 分鐘后好轉(zhuǎn)，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咯血，“120”送至我院急診就診，查“胸部三維CT 示左側(cè)第2-11肋骨骨折，右肺上時(shí)及左肺下葉纖維增殖灶，左肺上葉不張，左側(cè)胸膜肥厚。患者既往有肺結(jié)核病史10年，已治愈，否認(rèn)有傳染病接觸史，無煙酒嗜好，否認(rèn)既往有手術(shù)外傷史。入院查體：T36.8℃，P7 次分，91/66mmHg，R19次/分，NRS 評分1分，神志清，精神軟，急性痛苦貌，頭部未見明顯異常，頸托固定在位，左腹部壓痛明顯，可及骨擦感，擠壓征陽性，左肺呼吸音稍弱。心臟聽診無殊，心率73次/分，腹平軟，無壓痛，反跳痛，肝脾助下觸及，骨盆擠壓征陽，四肢活動(dòng)無殊，右手尺側(cè)稍腫脹。輔助檢查：腰推維CT示:腰椎未見明顯骨折征象，腰椎少量骨折增生，附見左側(cè)髂骨及左側(cè)第11肋骨骨折。頭顱CT 末見明顯異常。骨鹽平片本見骨折征象，建議CT 三維檢查。頸2椎弓可疑透亮線，建議MRI 檢查。”

初步診斷：1多發(fā)性肋骨骨折 2.左側(cè)髂骨骨折 3.全身多處軟組織挫傷

鑒別診斷：患者有明確外傷病史，結(jié)合查體及影像學(xué)檢查，診斷明確。入院后完善相關(guān)檢查：血常規(guī)+血型(20171008):白細(xì)胞 20.18 ↑ *10~9/L，中性粒細(xì)胞百分比 88.8 ↑ %，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 17.92 ↑ 10^9/L，ABO血型 B型，RH血型陽性，Bs(空腹)+肝功常規(guī) +心肌酶譜常規(guī)檢查(20171008):谷草轉(zhuǎn)氨酶 116 ↑ U/L，肌酸激酶 1073 ↑ U/L，肌酸激酶同工酶 28 ↑ U/L，乳酸脫氫酶 428 ↑ U/L，α-羥丁酸脫氫酶 239 ↑ U/L，空腹血糖 7.29 ↑mmol/L，尿常規(guī)套餐(20171009):蛋白質(zhì) 2+ ↑，隱血 3+ ↑，酮體 1+ ↑，紅細(xì)胞 11389.80 ↑ 10^12/L，白細(xì)胞 210.00 ↑個(gè)/uL，管型 4.21 ↑ /uL，細(xì)菌 152.80 ↑ /uL，RBC(高倍視野)2050.2 ↑ /HP，管型（低倍視野）12.21 ↑ /LP，尿異型紅細(xì)胞 57.40 ↑，鏡檢紅細(xì)胞 3+ ↑ /HP，鏡檢白細(xì)胞 1+ ↑ /HP，腹部彩超（20171009）：目前肝、膽、脾、胰、雙腎未見明顯外傷性改變，磁共振頸椎平掃（20171010）頸椎退行性改變，右手正斜位（20171009）：右手第5掌骨基底部骨折。骨盆三維重建（20171009）：左側(cè)髂骨（累及骶髂關(guān)節(jié)面）、左側(cè)髖臼前柱、左側(cè)恥骨上、下支、骶5椎體骨折，建議復(fù)查。

查房小結(jié)：帶教老師指出:匯報(bào)病史時(shí)次序欠佳，應(yīng)先突出重點(diǎn)，頭部查體時(shí)應(yīng)未用手觸診，肺部聽診順序欠缺,肺部聽診應(yīng)健側(cè)后患側(cè)，問診方式欠缺，查體結(jié)束后未向病人致謝。同學(xué)提出：匯報(bào)病史時(shí)口頭言語較多，準(zhǔn)備不夠充分。帶教老師提問：1.患者氣胸伴皮下氣腫時(shí)觸診的體征？

2..氣胸時(shí)胸腔穿刺部位在哪、穿刺部位肋間隙如何尋找？ 3..血?dú)庑貢r(shí)胸腔閉式引流的位置，拔管時(shí)間？ 4.胸腔內(nèi)為何能抽出不凝血？

同學(xué)回答：1.觸診時(shí)可及捻發(fā)感。（回答正確）

2.氣胸穿刺部位前胸壁鎖骨中線與第二肋隙，根據(jù)胸骨角可確定第二肋間隙。（回答正確）

3.血?dú)庑匦厍婚]式引流部位位于腋中線與腋后線間第6或第7肋間隙，拔管時(shí)間：可根據(jù)引流液多少而定，引流液小于50ml時(shí)可拔管，具體各醫(yī)院亦有所區(qū)別。（回答不完全正確）4.（1）胸膜有纖溶的作用，可以抗凝

原因（2）胸腔內(nèi)心臟跳動(dòng)、肺的呼吸運(yùn)動(dòng)均使胸膜處于運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，使積血也在不停的運(yùn)動(dòng)，不利于凝血。

建議盡早確定教學(xué)查房的病種，以便通知同學(xué)們提前復(fù)習(xí)相關(guān)病種內(nèi)容，以提高同學(xué)對該病的認(rèn)識。

第五篇：胸外科開胸術(shù)后心律失常的觀察與護(hù)理.

胸外科開胸術(shù)后心律失常的觀察與護(hù)理

【摘要】

目的：探討胸外科開胸術(shù)后心律失常的護(hù)理方法。方法：對76例術(shù)后并發(fā)心律失常患者的資料與護(hù)理進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：年齡>60歲、術(shù)前心電圖異常、術(shù)前肺功能中重度受損等因素術(shù)后易并發(fā)心律失常，通過對本組患者進(jìn)行心理指導(dǎo)、嚴(yán)密檢測病情、做好基礎(chǔ)護(hù)理和呼吸道管理等綜合護(hù)理措施，其中75例患者經(jīng)對癥治療后生命體征平穩(wěn)，1例患者并發(fā)室顫經(jīng)及時(shí)有效地電除顫后恢復(fù)自主心律轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)，治療后康復(fù)出院。結(jié)論：對年齡>60歲、術(shù)前心電圖異常、術(shù)前肺功能中重度受損等患者進(jìn)行積極護(hù)理，可有效減輕或減少心律失常的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】

胸外科;開胸術(shù)后;心律失常;護(hù)理

胸外科開胸術(shù)后創(chuàng)傷大，手術(shù)操作對心臟的直接刺激以及術(shù)后自主神經(jīng)功能失衡，經(jīng)常可發(fā)生心律失常，重者可明顯影響循環(huán)功能導(dǎo)致低血壓，心臟驟停，而術(shù)后某些嚴(yán)重并發(fā)癥，常以持久不易糾正的心律失常為早期表現(xiàn)。因此，術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常并采取相應(yīng)的護(hù)理措施十分重要。我科自2008年5月～2009年12月 對76例術(shù)后并發(fā)心律失常患者進(jìn)行積極護(hù)理，取得了很好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料與方法

1.1 一般資料:本組76例，男51例，女25例，年齡41～83歲，平均64.1歲。其中食管癌22例，賁門癌17例，肺癌31例，其中全肺切除3例，風(fēng)濕性心臟病6例。合并糖尿病6例，高血壓14例。竇性心動(dòng)過速21例，竇心心動(dòng)過緩1例，房性早搏10例，室性早搏27例，房顫15例，Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯1例，室顫1例。合并肺不張11例，吻合可漏2例。1.3方法 對術(shù)后采用日本PM8000心電監(jiān)護(hù)，用模擬三極肢體導(dǎo)聯(lián)對患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)觀察心律、心率的變化。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)3～7天。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 熟悉心電監(jiān)護(hù)的操作方法及儀器性能，正確連接心電圖導(dǎo)聯(lián)，使用心電圖三位片，選擇心電圖波形相對較清晰的Ⅱ?qū)?lián)，正確設(shè)定上下報(bào)警限(50～120次/分)，注意并防止病人活動(dòng)引起導(dǎo)聯(lián)脫落。

1.2.2 掌握術(shù)后心律失常發(fā)生的規(guī)律，一般于術(shù)后24～48小時(shí)內(nèi)，同時(shí)也是病情危重，變化較快的時(shí)期，護(hù)士應(yīng)15～30分鐘巡視病房一次，對術(shù)前心電圖異常要高度重視。

1.2.3 掌握心電圖基本知識，正確區(qū)分外來干擾的異常心電圖，應(yīng)重點(diǎn)認(rèn)清:P波是否存在及 P波和QRS波群的波形是否正常，有無ST段抬高，T波高尖等。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)，并作出相應(yīng)處理。

1.2.4 充分供氧:常規(guī)4-6L/min鼻導(dǎo)管吸氧3-5天，心臟手術(shù)酌情延長，因?yàn)槿毖跏遣l(fā)心律失常的主要原因[1]。術(shù)后48～72 h內(nèi)持續(xù)低流量吸氧，是預(yù)防心律失常簡單而有效的方法。充分供氧以減低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)度，從而降低心律失常發(fā)生。氧療是對術(shù)后患者首先要采取的措施，切開心包處理肺血管行全肺切除術(shù)的患者需持續(xù)吸氧5天甚至更長，必要時(shí)面罩吸氧，氧濃度40%，根據(jù)患者術(shù)后肺功能恢復(fù)情況以及活動(dòng)程度及時(shí)調(diào)整為間斷吸氧，同時(shí)鼓勵(lì)并協(xié)助患者咳嗽排痰，積極消除造成缺氧、二氧化碳潴留的各種可能因素。

1.2.5 減輕疼痛或有效止痛:開胸手術(shù)術(shù)后的疼痛程度為目前所有外科術(shù)后的疼痛之首[2]。護(hù)士白天應(yīng)深入病房加強(qiáng)健康指導(dǎo)，以分散其注意力。協(xié)助患者取舒適的體位，拍背時(shí)輕重適宜，咳嗽時(shí)協(xié)助按壓傷口。夜間以藥物止痛為主。因?yàn)樘弁词够颊邿┰辏w內(nèi)兒茶酚胺、血管緊張素含量增多，致心肌自律性和應(yīng)激性增強(qiáng)，極易發(fā)生心律失常。協(xié)助患者取舒適體位，體位的改變也可降低患者對疼痛的敏感性。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸，咳嗽時(shí)幫助按壓傷口，必要時(shí)用胸帶加壓包扎，適度與病人交談以分散注意力或應(yīng)用止痛藥等，鎮(zhèn)痛應(yīng)以夜間為主，疼痛緩解后，促進(jìn)睡眠，順應(yīng)生理時(shí)鐘，降低心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生，利于病人康復(fù)。

1.2.6 加強(qiáng)心理護(hù)理:心律失常的患者易緊張、激動(dòng)。可致交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增加而誘發(fā)并加重心律失常。護(hù)士各項(xiàng)護(hù)理操作應(yīng)沉穩(wěn)自信，耐心解答患者的疑問，解釋心律失常發(fā)生的原因，消除患者的思想顧慮，從而達(dá)到最佳治療狀態(tài)。

1.2.7 用藥護(hù)理:學(xué)會(huì)分析發(fā)生心律失常的原因并及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施，根據(jù)醫(yī)囑正確使用抗心律失常藥物。抗心律失常藥物采用深靜脈單通道并用微量泵勻速輸注[3]，并注意觀察心律、血壓的變化、隨時(shí)監(jiān)測血電解質(zhì)。因?yàn)榭剐穆墒СＫ幬锞幸欢ǖ闹滦穆墒СＷ饔谩?/p>

1.2.8 搶救的配合:心胸術(shù)后床邊還需備除顫儀，在監(jiān)護(hù)中發(fā)現(xiàn)心室纖顫應(yīng)爭分奪秒，采用非同步直流電除顫，能量選擇150～300j，首次電擊未能成功可再加大能量電擊，最大能量可采用360j。護(hù)士應(yīng)掌握除顫技術(shù)，配合醫(yī)生進(jìn)行除顫。本組1例患者術(shù)后42小時(shí)發(fā)生室顫。經(jīng)電擊除顫，恢復(fù)自主心律后，轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)。竇性心動(dòng)過緩，心律長間歇，房室傳導(dǎo)阻滯者，應(yīng)密切觀察臨時(shí)起搏器使用情況，起搏心率與起搏器設(shè)置的心率是否一致，是否因電力不足而影響起搏效果。本組1例Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯經(jīng)靜脈微量泵入異丙腎上腺素后恢復(fù)良好，在使用過程中做到用量精準(zhǔn)，泵完及時(shí)更換，更換微量泵時(shí)動(dòng)作迅速而熟練。

結(jié)果

年齡>60歲、術(shù)前心電圖異常、術(shù)前肺功能中重度受損等因素術(shù)后易并發(fā)心律失常，通過對本組患者進(jìn)行心理指導(dǎo)、嚴(yán)密檢測病情、做好基礎(chǔ)護(hù)理和呼吸道管理等綜合護(hù)理措施，其中75例患者經(jīng)對癥治療后生命體征平穩(wěn)，1例患者并發(fā)室顫經(jīng)及時(shí)有效地電除顫后恢復(fù)自主心律轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)，治療后康復(fù)出院。

討論

由于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)指征的放寬，開胸術(shù)后出現(xiàn)心律失常是胸外科多見的護(hù)理問題。因此要求護(hù)理人員因掌握一定的心電圖知識，熟練掌握監(jiān)護(hù)儀、微量泵、除顫儀、臨時(shí)起搏器的性能及使用方法，掌握血管活性藥物(抗心律失常藥物)的作用及注意事項(xiàng)。為減少心律失常的發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)圍術(shù)期的監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)胸部體療，保持呼吸道通暢，術(shù)后充分及較長時(shí)間給養(yǎng)，監(jiān)測心電圖和血氧飽和度，控制輸液速度和輸液量，監(jiān)測電解質(zhì)，有效鎮(zhèn)痛，維持胸內(nèi)壓力平衡，及時(shí)處理并發(fā)癥等是預(yù)防心律失常的關(guān)鍵[4]。

護(hù)理人員應(yīng)具備較強(qiáng)的身體素質(zhì)、專業(yè)素質(zhì)、應(yīng)激處事能力、敏銳的觀察力，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律異常情況，學(xué)會(huì)分析處理，并及時(shí)有效地采取護(hù)理措施，積極消除各種誘因，從而來保障患者的生命安全。本組76例心律失常患者經(jīng)護(hù)理人員精心的護(hù)理病情恢復(fù)良好，如期出院。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 周汝元,于在誠,葛圣林,等.胸外科非心臟手術(shù)心血管并發(fā)癥32例分析[J].中華胸心血管外科雜志,1999,15(4):209～210

[2] 李玉玲.2例氣管內(nèi)腫瘤患者的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(5):391-392

[3] 王蓓.心肌梗塞臨床護(hù)理的進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(10):795

[4] 黃榮招.高齡肺癌患者全肺切除術(shù)后心律失常的護(hù)理.中國實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(22):187-188