第一篇：申報材料真實性的自我保證聲明(河南醫(yī)療器械注冊)

申報材料真實性的自我保證聲明

河南省食品藥品監(jiān)督管理局：

我單位的《******延續(xù)注冊申請資料》，提交如下材料：

1、醫(yī)療器械延續(xù)注冊申請表；

2、證明性文件；

3、注冊人關于產(chǎn)品沒有變化的聲明；

4、原醫(yī)療器械注冊證及其附件的復印件、歷次醫(yī)療器械注冊變更文件復印件；

5、注冊證有效期內產(chǎn)品分析報告；

6、產(chǎn)品檢驗報告；

7、符合性聲明；

8、授權委托書。

我單位保證以上提交的材料內容真實、有效，并對申請材料實質內容的真實性負責，如有虛假或不實現(xiàn)象，愿承擔由此帶來的一切法律責任及不良后果。

法定代表人簽字：

企業(yè)公章

****年**月**日

****年**月**日

第二篇：申報資料真實性自我保證聲明

申報資料真實性自我保證聲明

我在 申請 食品經(jīng)營許可證，提交如下材料：

1、工商營業(yè)執(zhí)照復印件

2、法定代表人（負責人）的身份證明（復印件）。

3、符合相關規(guī)定的食品安全管理人員培訓證明材料。

4、從業(yè)人員健康管理制度。

5、與食品經(jīng)營相適應的主要設備設施布局、操作流程等文件。

6、設置專職食品安全管理崗位及人員的證明材料。

7、食品安全自檢自查與報告制度。

8、索證索票制度。

9、進貨查驗制度。

10、食品召回及停止經(jīng)營制度。

11、從事接觸直接入口食品工作的人員健康證明。

12、其他材料。

本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規(guī)定。

我保證以上提交的資料內容真實、有效，并對申請資料實質內容的真實性負責。如有虛假，承擔法律責任，所提交證明材料上親筆簽字或者蓋章確認。

簽字（蓋章）：

年 月 日

第三篇：申報資料真實性自我保證聲明[推薦]

申報資料真實性自我保證聲明

扶風縣食品藥品監(jiān)督管理局

我單位申請辦理《餐飲服務許可證》，提交如下材料：

1、企業(yè)名稱預先核準證明或工商營業(yè)執(zhí)照復印件

2、房產(chǎn)證明或租房協(xié)議食品經(jīng)營場所和設備布局、加工流程、衛(wèi)生設施等示意圖表

3、法定代表人（負責人或業(yè)主）的身份證明（復印件）

4、食品安全管理人員的身份證明、學歷、資質等證明材料（復印件）

5、從業(yè)人員健康證明及食品安全知識培訓材料水質合格證明：

6、使用自來水證明或水質衛(wèi)生檢驗報告書保證食品安全的管理制度、操作規(guī)程、衛(wèi)生檢查計劃以及食品安全突發(fā)事件應急處置方案等文件

7、餐飲服務食品安全承諾書

8、企業(yè)法定代表人或企業(yè)負責人委托授權書

我單位保證以上提交的資料內容真實、有效，并對申請資料實質內容的真實性負責。如有虛假，承擔法律責任。

電子資料如因病毒等原因引起的數(shù)據(jù)丟失，責任自負。

法定代表人簽字：企業(yè)公章

年月日年月日

第四篇：申報資料真實性自我保證聲明

申報資料真實性自我保證聲明

扶風縣食品藥品監(jiān)督管理局

我單位申請 辦理《餐飲服務許可證》，提交如下材料：

1、企業(yè)名稱預先核準證明或工商營業(yè)執(zhí)照復印件

2、房產(chǎn)證明或租房協(xié)議食品經(jīng)營場所和設備布局、加工流程、衛(wèi)生設施等示意圖表

3、法定代表人（負責人或業(yè)主）的身份證明（復印件）

4、食品安全管理人員的身份證明、學歷、資質等證明材料（復印件）

5、從業(yè)人員健康證明及食品安全知識培訓材料水質合格證明：

6、使用自來水證明或水質衛(wèi)生檢驗報告書保證食品安全的管理制度、操作規(guī)程、衛(wèi)生檢查計劃以及食品安全突發(fā)事件應急處置方案等文件

7、餐飲服務食品安全承諾書

8、企業(yè)法定代表人或企業(yè)負責人委托授權書

我單位保證以上提交的資料內容真實、有效，并對申請資料實質內容的真實性負責。如有虛假，承擔法律責任。

電子資料如因病毒等原因引起的數(shù)據(jù)丟失，責任自負。

法定代表人簽字： 企業(yè)公章

年 月 日 年 月 日

第五篇：新備案醫(yī)療器械申請材料真實性自我保證聲明

山東明惠醫(yī)療器械有限公司

申請材料真實性自我保證聲明

我公司辦理“第二類醫(yī)療器械經(jīng)營備案”，提交如下材料： 1.《第二類醫(yī)療器械經(jīng)營備案表》一式兩份； 2.企業(yè)基本信息； 3.房屋產(chǎn)權證明；.《營業(yè)執(zhí)照》、《組織機構》副本復印件； 5.質量管理人身份證、學歷證明的復印件； 6.企業(yè)負責人的身份證明，學歷證明的復印件；

7.質量管理人員在崗自我保證聲明和申請材料真實性的自我保證聲明1份，包括申請材料目錄和企業(yè)對材料作出如有虛假承擔法律責任的承諾 8.授權委托書；

9.供貨商提供的《醫(yī)療器械注冊證》復印件；

山東明惠醫(yī)療器械有限公司法定代表人 王川 保證本企業(yè)已認真閱讀以下相關法律責任并鄭重承諾，此次提交的以上材料內容均經(jīng)本企業(yè)核實，確定屬實、有效，如有提供虛假資料，愿承擔相應法律責任，特此聲明。

公司名稱（蓋章）：

法定代表人簽名：

年 月 日

相關法律責任：

1、申請人隱瞞有關情況或者提供虛假材料申請《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的，省、自治區(qū)、直轄市（食品）藥品監(jiān)督管理部門或者接受委托的設區(qū)的市級（食品）藥品監(jiān)督管理機構對申請不予受理或者不予核發(fā)《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》，并給予警告。申請人在1年內不得再次申請《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》。（《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證管理辦法》（局令第15號）第三十六條）。

2、申請人以欺騙、賄賂等不正當手段取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的，（食品）藥品監(jiān)督管理部門應當撤銷其《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》，給予警告，并處1萬元以上２萬元以下罰款。申請人在3年內不得再次申請《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》。（《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證管理辦法》（局令第15號）第三十七條）。