第一篇：執業藥師申請材料真實性自我保證聲明(首次注冊)

申請材料真實性自我保證聲明

我單位申請執業藥師首次注冊所提交的申請材料如下：

1、《執業藥師首次注冊申請表》；

2、健康證復印件、體檢表復印件；

3、近期一寸免冠同版正面半身彩色照片2張

4、《執業藥師繼續教育登記證書》復印件

5、原工作單位出具的解聘證明復印件

6、《執業藥師資格證書》復印件；

7、畢業證復印件；

8、本單位合法證明：

（1）工商局發的《營業執照》副本復印件、（2）藥監局發的《經營許可證》副本復印件；

9、身份證復印件；

10、《勞動合同書》復印件；

11、自我保證聲明。

以上提交的材料真實有效，我單位承諾，如有虛假材料我單位愿意對此承擔相關的法律責任。

申請單位：XXXX有限公司 法人簽字/名章：

****年**月**日

第二篇：申報材料真實性自我保證聲明

申報材料真實性自我保證聲明

江蘇省食品藥品監督管理局：

我單位申請二類醫療器械經營許可證事項，并提交如下材料：

1、企業現有經營條件及質量管理能力的說明；

2、《企業法人營業執照》正本復印件；

3、企業注冊場所、經營場所及倉庫的有關證明（房屋租賃協議

及產權證、平面圖等相關資料）。

4、法定代表人、負責人的學歷證明、技術職稱、身份證（復印

件）；

5、企業管理、質量負責人、技術人員學歷證明、技術職稱、身

份證（復印件）和培訓證明或記錄；

6、主要檢測儀器及計量儀器清單

7、運輸、保養設施清單

8、申報材料真實性自我保證聲明

9、其他。

我單位保證以上提交的材料內容真實、有效，并對申請材料 內容的真實性負法律責任。

企業公章

2012年2月08日

第三篇：申報材料真實性自我保證聲明（范文模版）

申報材料真實性自我保證聲明

XX省食品藥品監督管理局：

我單位申請二類醫療器械經營許可證事項，并提交如下材料：

1、企業現有經營條件及質量管理能力的說明；

2、《企業法人營業執照》正本復印件；

3、企業注冊場所、經營場所及倉庫的有關證明（房屋租賃協議及產權證、平面圖等相關資料）。

4、法定代表人、負責人的學歷證明、技術職稱、身份證（復印件）；

5、企業管理、質量負責人、技術人員學歷證明、技術職稱、身份證（復印件）和培訓證明或記錄；

6、主要檢測儀器及計量儀器清單

7、運輸、保養設施清單

8、申報材料真實性自我保證聲明

9、其他。

我單位保證以上提交的材料內容真實、有效，并對申請材料 內容的真實性負法律責任。

企業公章 2012年2月08日

第四篇：12真實性自我保證聲明

BJDA-D-(XK)TW-24-0

申報材料真實性自我保證聲明

北京市藥品監督管理局：

我單位申請藥品經營質量管理規范認證申請書，提交如下材料：

1、《藥品經營質量管理規范認證申請書》1份；

3、企業實施GSP情況的自查報告1份；

4、企業一年內有無經銷假劣藥品情況的說明1份；

5、企業負責人和質量管理人員情況表，職稱或學歷證書復印件1份；

6、企業驗收、養護人員情況表，職稱或學歷證書復印件1份；

7、企業經營設施、設備情況表1份；

8、企業所屬藥品經營企業情況表1份；

9、企業藥品經營質量管理制度目錄1份；

10、企業管理組織、機構的設置與職能框架圖1份；

11、企業營業場所、倉庫的方位圖1份；

12、企業營業場所、倉庫的平面布局圖1份

13、申請資料真實性的自我保證聲明1份，我單位保證以上提交的材料內容真實、有效，并對申請材料實質內容的真實性負責。

法定代表人簽字：***企業公章

2009年 8 月30日

第五篇：申報材料真實性自我保證聲明

申報材料真實性自我保證聲明

調兵山市食品藥品監督管理局：

我（）申辦《餐飲服務許可證》的材料真實、有效，如有虛假愿承擔一切法律責任。特此聲明。

聲明人（簽字）：

身份證號：

年月日