第一篇：二級和三級醫(yī)院臨床組材料準備細則目錄

臨床組材料準備細則目錄

1.請嚴格對照《臨床科室檢查細則》，并參照《三級婦產(chǎn)科醫(yī)院評審標準實施細則及臨床部分解讀》逐條準備對應(yīng)材料。2.備注：（1）下列內(nèi)容中相關(guān)共性制度及職能反饋材料由三甲辦及醫(yī)務(wù)處準備。

（2）斜體字為護理組主要準備材料，而醫(yī)生組共享。

（3）相關(guān)共性制度附件在下一頁，請參照。請臨床科室準備本科室特色相關(guān)的制度、流程、診療規(guī)范、法律規(guī)范、應(yīng)急預(yù)案等材料。3.臨床科室材料準備目錄：

（1）一

（四）科室相關(guān)應(yīng)急預(yù)案、包括各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件、醫(yī)療安全事件、及其它與專業(yè)醫(yī)療相關(guān)應(yīng)急事件等。

（2）二

（四）住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理（3）二

（六）患者合法權(quán)益

（4）三

（一）確立查對制度，識別患者身份。其中文字材料主要由護理組準備，但醫(yī)生組應(yīng)嚴格執(zhí)行相關(guān)制度并知曉，并共享相關(guān)制度材料，并準備3.1.3.1。

（5）三

（二）確立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

（6）三

（三）、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤（7）三

（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范

（8）三

（五）特殊藥物管理，提供用藥安全。護理組準備，醫(yī)生共享相關(guān)文字材料。（9）三

（六）臨床危急值報告制度

（10）三

（七）防范于減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。護理組準備材料，醫(yī)生組共享、知曉并嚴格執(zhí)行相關(guān)制度。

（11）三

（八）防范于減少患者壓瘡發(fā)生。護理組準備。（12）三

（九）妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（13）三

（十）患者參與醫(yī)療安全

（14）四

（一）醫(yī)療組織管理中科室相關(guān)組織體系，人員構(gòu)架材料（15）四

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

（16）四

（三）醫(yī)療技術(shù)管理。臨床科室應(yīng)具備：1）高風(fēng)險技術(shù)操作衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)名單。2）新項目、新技術(shù)一覽表。3）質(zhì)量追蹤：應(yīng)用新技術(shù)或新技術(shù)的記錄材料（如：開展時間、例數(shù)、特點、效果等資料）4）開展相關(guān)技術(shù)配備的設(shè)備。

（17）四

（四）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進（18）四

（五）住院診療管理與持續(xù)改進（19）四

（九）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進（20）四（二十三）病歷（案）管理與持續(xù)改進。中4.23.2.1；4.23.2.4；4.23.2.5；4.23.4.1；4.23.4.2

（21）科教研與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及院感等相關(guān)材料參照先前發(fā)的《臨床科室三甲復(fù)審材料準備》準備。

四、共性制度匯總手冊目錄 醫(yī)院服務(wù)

1.留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診制度 2.出院患者健康教育相關(guān)制度 3.保障患者合法權(quán)益相關(guān)制度 4.開展實驗性臨床醫(yī)療管理相關(guān)制度 5.保護患者隱私權(quán)利相關(guān)制度 6.尊重民族習(xí)慣和宗教信仰制度 7.首訴負責(zé)制

8.醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度 9.首問負責(zé)制

患者安全

1.身份標識制度

2.身份核對、確認制度

3.患者專科交接時身份識別制度 4.腕帶身份識別制度 5.開具醫(yī)囑相關(guān)制度

6.緊急情況下下達口頭醫(yī)囑相關(guān)制度 7.臨床危急值報告制度

8.手術(shù)患者術(shù)前準備相關(guān)管理制度 9.手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度 10.手術(shù)安全核查和風(fēng)險評估制度 11.手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度

12.麻、精、毒 等藥品使用管理制度 13.藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度

14.防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作 15.患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度 16.壓瘡風(fēng)險評估與報告制度

17.醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度

醫(yī)療質(zhì)量

1.2.3.4.5.醫(yī)療質(zhì)量核心制度 醫(yī)療技術(shù)管理制度

新項目、新技術(shù)準入管理制度

臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度

實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序

6.臨床路徑開發(fā)與實施的相關(guān)制度（包括入徑患者知情同意相關(guān)制度）7.患者病情評估管理制度

8.規(guī)范使用與管理抗菌藥物相關(guān)制度

9.疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科聯(lián)合診療的相關(guān)制度 10.院內(nèi)會診

11.醫(yī)師外出會診相關(guān)制度與流程 12.出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度 13.醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度 14.手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度 15.術(shù)前討論制度

16.患者知情同意管理相關(guān)制度

17.重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理制度 18.急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程

19.手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用管理相關(guān)制度 20.術(shù)后患者管理相關(guān)制度

21.非計劃再次手術(shù)相關(guān)管理制度

第二篇：臨床組·三級醫(yī)院評審檢查手冊

三級醫(yī)院評審臨床組檢查手冊

一、臨床組檢查人員及分工安排

（一）臨床組共五人檢查，檢查時間為二天半。

（二）檢查范圍：內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、手術(shù)室、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、門診部、急診科、病案室、介入科、血液凈化中心、放療科（可選）、康復(fù)科、感染性疾病科、新生兒科、精神科（可選）、中醫(yī)科、高壓氧艙管理（可選）、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科。

（三）五人分工：

甲：內(nèi)科系統(tǒng)隨機兩個科、血液凈化、腫瘤和放療、康復(fù)、中醫(yī)；

乙：內(nèi)科系統(tǒng)隨機兩個科、感染性疾病科、精神科、新生兒室；

丙：外科系統(tǒng)隨機兩個科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科；

丁：外科系統(tǒng)隨機兩個科、手術(shù)室、介入診療、麻醉與鎮(zhèn)痛；

戊：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、門診部，病案室、高壓氧艙、三基及法律法規(guī)考試。

二、時間安排

（一）第一天上午：先集中聽取匯報，匯報會結(jié)束后甲乙丙丁檢查內(nèi)外各一個科，另一個人組織三基考試（1小時），考試結(jié)束后查病案室；

（二）第一天下午到第二天下午：五個人分頭檢查，完成其他各科室檢查工作，包括追蹤檢查； 1

（三）第三天上午：五個人集中查病歷，核對必備技術(shù)指標達標情況和相關(guān)統(tǒng)計指標（包括病歷評分和統(tǒng)計甲級病歷率）；對未完成的指標補缺補差。

（四）第三天下午：集中匯報檢查情況，并進行評分，撰寫檢查總結(jié)。

三、檢查內(nèi)容

（一）第二章 醫(yī)院服務(wù)（除第五節(jié)基本醫(yī)療保障服務(wù)管理為管理組）： 第一節(jié)、預(yù)約診療服務(wù)3項 第二節(jié)、門診流程管理6項 第三節(jié)、急診綠色通道管理5項、其中核心項目2 第四節(jié)、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理5項 第六節(jié)、患者的合法權(quán)益5項、其中核心項目1 第七節(jié)、投訴管理5項、其中核心項目2 第八節(jié)、就診環(huán)境管理6項

（二）第三章 患者安全（第四節(jié)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范為院感組，第五節(jié)特殊藥物的管理為醫(yī)技組，第七八節(jié)為護理組）：

第一節(jié)、確立查對制度，識別患者身份4項、其中核心項目1 第二節(jié)、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟3項 第三節(jié)、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤3項、其中核心項目1

第六節(jié)、臨床“危急值”報告制度2項、其中核心項目1

第九節(jié)、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3項、其中核心項目1

第十節(jié)、患者參與醫(yī)療安全2項 2

（三）第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進： 第一節(jié)、質(zhì)量與安全管理組織5項 第二節(jié)、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進13項

第三節(jié)、醫(yī)療技術(shù)管理9項、其中核心項目3 第四節(jié)、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進7項

第五節(jié)、住院診療管理與持續(xù)改進26項 第六節(jié)、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進15項、其中核心項目2

第七節(jié)、麻醉管理與持續(xù)改進19項、其中核心項目2 第八節(jié)、急診科管理與持續(xù)改進16項、其中核心項目1 第九節(jié)、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進8項、其中核心項目3 第十節(jié)、感染性疾病管理與持續(xù)改進9項 第十一節(jié)、中醫(yī)管理與持續(xù)改進5項

第十二節(jié)、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進10項 第十三節(jié)、疼痛治療管理與持續(xù)改進5項 第十四節(jié)、精神病管理（可選）8項 第二十一節(jié)、介入診療管理與持續(xù)改進12項

第二十二節(jié)、血液凈化管理與持續(xù)改進19項

第二十四節(jié)、醫(yī)用氧艙管理（可選）11項

第二十五節(jié)、放射治療管理與持續(xù)改進（可選）14項

第二十七節(jié)、病歷（案）管理與持續(xù)改進16項、2

其中核心項目共281個項目，其中核心條款21項。

四、檢查方法 3

（一）臨床科室：

（1）各參加早交班，參加1次教學(xué)查房過程。

（2）檢查以下記錄本：交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術(shù)前病例討論記錄本、危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、不良事件上報登記本、質(zhì)控小組活動記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、危重病例搶救登記與上報記錄本。

（3）檢查科室相關(guān)管理制度與診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、危急重病例的急救流程、各種預(yù)案（包括消防、停電、成批傷病員入院以及值班人員替代燈預(yù)案）。（4）現(xiàn)場查看：急救設(shè)備及其完好情況、急救藥品及其效期、科室診療環(huán)境、消毒隔離制度執(zhí)行情況、病區(qū)醫(yī)師配制、結(jié)構(gòu)和值班安排情況、手術(shù)分級管理和特殊診療授權(quán)制度落實情況、醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格和注冊情況、抽查2名醫(yī)師現(xiàn)場考核診療操作等。（5）現(xiàn)場詢問：隨機詢問病人對責(zé)任醫(yī)師的知曉、對診療計劃的知曉、健康教育知識的知曉以及住院感受；隨機詢問醫(yī)護人員：質(zhì)量管理基本知識和核心制度、相關(guān)法律法規(guī)和病人合法權(quán)益、三基知識、急救知識、本科診療規(guī)范，臨床路徑，抗菌藥物管理、預(yù)約診療、不良事件、危及值登記與報告、傳染病防控以及崗位職責(zé)以及醫(yī)師對病人病情的掌握情況等。（6）查閱運行病歷5份，了解相關(guān)規(guī)范的落實情況。（7）追蹤檢查： 4

追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有無培訓(xùn)制度及落實情況→有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之二：手術(shù)病人安全管理：在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢查查對制度的落實，手術(shù)風(fēng)險檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉師的資格→術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術(shù)醫(yī)師對術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。追蹤檢查之三：醫(yī)患糾紛處置：從財務(wù)處電腦調(diào)閱評審前一醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個病例→在醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案→詢問管理程序和相關(guān)知識→調(diào)閱該5個病人的歸檔病例→檢查討論、整改意見→追問獎懲制度落實情況和公式點評情況。追蹤檢查之四：危急值登記與報告：在運行病例上獲取危急值項目→查病區(qū)危急值登記報告本→追問值班醫(yī)師對相關(guān)制度的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施→追問報告科室有無相應(yīng)的記錄→差職能部門是否有相應(yīng)的規(guī)定→查職能部門有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之五：不良事件登記與上報：從不良事件登記本調(diào)取一例病人→調(diào)閱該病人的住院病歷→核實不良事件的處理情況→詢問醫(yī)護人員相關(guān)制度的知曉率→追查職能部門的相關(guān)登記與上報記錄→查職能部門相關(guān)制度→查相關(guān)知識培訓(xùn)記錄→查職能部門的監(jiān)管記錄。追蹤檢查之六：臨床路徑管理：隨機選取納入路徑管理的1例病例→調(diào)閱病歷，檢查路徑落實情況→詢問相關(guān)醫(yī)護人員對臨床路徑管理知 5

識的掌握情況→查科室登記本和定期總結(jié)分析材料→查職能部門相關(guān)規(guī)定→查培訓(xùn)資料→查監(jiān)管記錄→查全院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)組、專家組名單及活動記錄→現(xiàn)場從HIS系統(tǒng)中調(diào)閱該病種前1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計入徑率。

（二）門診：（1）診療環(huán)境：能否落實消毒隔離、尊重病人隱私，相關(guān)信息公示、病人就診流程、診室分布等。（2）診療質(zhì)量：①抽查門診病歷50份進行評分；②多學(xué)科會診制度落實情況。

（3）病人安全：有無突發(fā)事件的預(yù)案、醫(yī)護人員對預(yù)案的知曉率、相關(guān)急救設(shè)備的配備及落實情況、輸液室安全管理等。

（4）預(yù)約診療：不同類型病人預(yù)約方法、比例、記錄及管理制度。（5）門診相關(guān)管理制度，門診工作人員的崗位職責(zé)。（6）方便病人的相關(guān)措施。（7）感染性疾病綜合門診設(shè)置情況。（8）健康教育資料。（9）門診病人的投訴管理渠道及記錄。（10）門診分診與導(dǎo)診情況。（11）無假日門診和夜間門診 追蹤檢查方法之七：門診病人就診流程：隨機選取一門診病人，追蹤其排號（三長一短）→分診與導(dǎo)診（崗位職責(zé)知曉）→候診（環(huán)境與 6

健康教育）→就診（診療質(zhì)量）→檢驗（時間與質(zhì)量）→收款→取藥等全過程，詢問該病人就醫(yī)感受。

（三）急診科：

（1）現(xiàn)場詢問：急診科設(shè)置、人員配備與職稱結(jié)構(gòu)、崗位職責(zé)、急診與急救流程、相關(guān)急救知識、院前急救（與120聯(lián)系協(xié)作情況）、急診病人轉(zhuǎn)運、多學(xué)科協(xié)作等情況。

（2）現(xiàn)場查看：急診科布局、診室分布（至少設(shè)置內(nèi)外婦兒）、相關(guān)檢查科室分布與流程、急診分診與接待、急救設(shè)備及其完好、醫(yī)護人員使用急救設(shè)備、急救藥品及效期、應(yīng)急電源、觀察室設(shè)置。

（3）文字材料：相關(guān)管理制度與崗位職責(zé)、包括成批急診病人處置預(yù)案、主要急救病種的急救流程、專科診療規(guī)范、與多學(xué)科協(xié)作搶救病人的記錄、急救病人的登記本（統(tǒng)計搶救成功率）、觀察病人的觀察記錄、專業(yè)人員培訓(xùn)記錄、專業(yè)人員培訓(xùn)證書、急診轉(zhuǎn)接病人的交接記錄。

（4）其他內(nèi)容參照臨床科室，如設(shè)置病房、應(yīng)調(diào)閱出院病人登記本、統(tǒng)計急診病人占住院病人的比例。

（5）追蹤檢查之八，急診急救流程與綠色通道（夜查）：隨機跟隨一急診病人，從分診、掛號→候診→診療接待→急診檢查→取藥或住院或留觀等全過程，并詢問相關(guān)醫(yī)護人員相關(guān)制度的知曉率。

（6）模擬現(xiàn)場：模擬嚴重復(fù)合傷病人就診，了解醫(yī)院管理、指揮系統(tǒng)以及多學(xué)科合成機制。

（四）重癥醫(yī)學(xué)科： 7

（1）文字材料：管理制度（含醫(yī)院感染管理制度）、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、收住病人的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出的標準與流程、工作人員的培訓(xùn)證書與執(zhí)業(yè)資格證書等，其他記錄本參照臨床科室。

（2）現(xiàn)場詢問：對崗位職責(zé)、管理制度、核心制度以及相關(guān)流程的知曉率、對醫(yī)院感染相關(guān)知識的知曉率、危重病人診療規(guī)范的掌握情況、ICU的人員配備、職稱結(jié)構(gòu)、床位設(shè)置等。

（3）現(xiàn)場查看：布局與流程、設(shè)備配置與完好情況、應(yīng)急電源和氣源、急救藥品儲備情況、醫(yī)護人員使用急救設(shè)備情況。

（4）檢查病歷：了解多學(xué)科聯(lián)合查房與管理病人情況、了解危重癥評分系統(tǒng)的運用，了解合理檢查、合理診斷與合理治療等情況。

（5）追蹤檢查之九，重癥醫(yī)學(xué)科管理：隨機選取一份使用呼吸機病人的病歷：檢查是否符合轉(zhuǎn)入標準→轉(zhuǎn)運交接記錄→聯(lián)合查房記錄→危重程度評分記錄→呼吸機使用知識的詢問→呼吸機相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等監(jiān)控等知識的詢問→進行特殊檢查時保障病人安全的措施→多學(xué)科會診制度的執(zhí)行→尊重病人合法權(quán)益知識的詢問→心肺復(fù)蘇知識的詢問→職能部門對ICU的監(jiān)管記錄等。

（五）介入診療管理：

（1）現(xiàn)場查看：介入診療科的布局設(shè)置、流程、放射防護、設(shè)備配置、材料管理、急救設(shè)備與藥品的儲備、工作人員健康檔案（佩戴劑量計）。（2）現(xiàn)場詢問：管理制度和崗位職責(zé)的掌握情況，介入診療規(guī)范和 操作技術(shù)規(guī)范的熟悉程度、心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)的掌握情況。相關(guān)臨 8 床科室設(shè)置與協(xié)作情況、介入科人員配備及值班情況、急診介入診療工作開展情況以及醫(yī)院感染防控知識知曉率等。

（3）文字材料：管理制度和崗位職責(zé)、專科技術(shù)操作規(guī)程、急診介入病人管理制度與流程、設(shè)備維護和開機記錄、病例隨訪記錄本、介入診療病人記錄本、定期質(zhì)量分析資料、介入診療醫(yī)師的資質(zhì)證書、醫(yī)院授權(quán)、培訓(xùn)相關(guān)記錄、科室質(zhì)控小組活動記錄與培訓(xùn)記錄等。

（4）病歷檢查：追蹤檢查之十，介入診療管理：隨機選取一例介入診療的病歷，檢查其適應(yīng)癥和禁忌證→術(shù)前討論和術(shù)前小結(jié)→操作者資質(zhì)→抗菌藥物的使用→知情同意→手術(shù)記錄→病例隨訪資料→相關(guān)信息儲存與上報情況→職能部門監(jiān)管記錄。

（六）血液凈化管理：（1）現(xiàn)場查看：血液凈化室的設(shè)置、流程和布局、衛(wèi)生廳驗收合格證書、血透設(shè)備配備、急救設(shè)備的配備和水處理設(shè)施等是否符合要求等。

（2）現(xiàn)場詢問：血液凈化室的人員配備、管理、工作量；工作人員對管理制度、質(zhì)量控制、專科操作技術(shù)規(guī)范以及醫(yī)院感染等知識的了解情況、崗位職責(zé)履職情況等。

（3）文字材料：各級各類人員的資質(zhì)證書、各種質(zhì)量控制和管理制度。診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)范、血液透析的相關(guān)記錄、不良事件上報登記本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、質(zhì)控小組活動記錄本、設(shè)備維護記錄、透析液和其他用品檢測記錄、意外緊急情況與并發(fā)癥處理的預(yù)案和記錄等。9

（4）抽查5份病歷：查血液凈化的適應(yīng)癥、禁忌癥以及管理情況。

（5）追蹤檢查之十一，血液凈化管理：選取正在進行血液凈化治療的一例病人，詢問其就醫(yī)感受和相關(guān)健康教育知識的掌握情況→調(diào)閱該病人病歷、檢查適應(yīng)癥掌握情況及相應(yīng)記錄→調(diào)閱該病人血液凈化記錄→詢問醫(yī)師對病人病情的掌握情況以及相關(guān)制度、崗位職責(zé)的掌握情況→查看科室培訓(xùn)記錄→追查相關(guān)制度的落實情況→查看醫(yī)院職能部門的督查記錄。

（七）病案管理：（1）現(xiàn)場查看：病案室的設(shè)置、布局、設(shè)施、病案保存的條件、出院病案的信息查詢系統(tǒng)、病歷復(fù)印室等；（2）現(xiàn)場詢問：病案工作人員配置、各級各類人員崗位職責(zé)掌握情況、對病案管理制度的知曉率、醫(yī)護人員對《病案書寫規(guī)范》的知曉率、保障病案安全及可獲得性的措施等。

（3）文字材料：管理制度（病歷書寫、質(zhì)量考評、歸檔、保管、借閱、復(fù)印、查詢等系列制度）、崗位職責(zé)、防止病歷丟失的措施以及催還 詢記錄、《病歷書寫規(guī)范》培訓(xùn)記錄、病歷質(zhì)量監(jiān)控與考評記錄。職能部門督查記錄、定期分析病歷質(zhì)量的記錄、醫(yī)療信息報表及分析記錄等。（4）病歷檢查：抽查50份歸檔病歷，按照衛(wèi)生廳標準進行評分，統(tǒng)計甲級病案率。

（5）追蹤檢查之十二，病案管理：從臨床科室出院病人登記本隨機選調(diào)一病例→病案室微機查詢系統(tǒng)查詢相關(guān)信息→調(diào)閱該病人的歸 10

檔病歷→檢查病歷封面填寫情況和ICD分類編碼情況→ 考核書寫醫(yī)師《病案書寫規(guī)范》掌握情況→ 詢問培訓(xùn)情況→查看培訓(xùn)記錄。

（八）醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控科（1）文字材料： ①相關(guān)制度：醫(yī)療質(zhì)量管理制度、醫(yī)療質(zhì)量考評制度、醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)療投訴管理辦法、醫(yī)患溝通制度、醫(yī)療糾紛處理程序、醫(yī)療管理核心制度、醫(yī)療技術(shù)分類管理制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案醫(yī)師定期考核制度等。

②醫(yī)療質(zhì)量督查原始資料以及定期分析、反饋、整改材料。③臨床路徑管理材料。

④進修醫(yī)師管理材料。⑤全院疑難危重病例討論、會診材料、危重病例管理資料。

⑥對口支援、扶貧和落實政府指令性任務(wù)材料。

⑦住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)資料和醫(yī)師定期考核材料、檔案。

⑧新技術(shù)準入制度和管理檔案。⑨醫(yī)療糾紛處理檔案、公示和點評資料。

⑩培訓(xùn)資料：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理、核心制度、三基訓(xùn)練、診療規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用、相關(guān)法律法規(guī)、急救醫(yī)學(xué)技術(shù)等。⑾醫(yī)療質(zhì)量管理委員會資料、倫理委員會資料、病案管理委員會資料。⑿近2年的信息報表。

⒀輸血審批、大手術(shù)審批管理資料。⒁單病種質(zhì)量管理資料。11

⒂院領(lǐng)導(dǎo)定期召開醫(yī)療質(zhì)量專題會議資料。⒃抗菌藥物臨床應(yīng)用專項治理資料。⒄醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控科工作計劃和總結(jié)。⒅對臨床醫(yī)技科室的監(jiān)管資料。⒆專科技術(shù)分類管理資料。⒇手術(shù)分級管理以及授權(quán)管理資料、麻醉、內(nèi)鏡等侵襲性技術(shù)考核與授權(quán)資料。

（2）現(xiàn)場考核：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科人員配備、信息化管理、投訴管理辦公室設(shè)置。

（3）現(xiàn)場詢問：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點及其方法、措施，質(zhì)量管理工具的應(yīng)用（含DRGs），相關(guān)法律法規(guī)知曉率。（4）追蹤檢查： 追蹤檢查之十三，新技術(shù)管理：選取開展的新技術(shù)一項：查申報書填寫情況（申報人資質(zhì)）→查科室討論記錄和審批意見→查醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會討論審批記錄→查職能部門質(zhì)量追蹤和動態(tài)管理記錄→評價該項技術(shù)的先進水平和安全性→調(diào)閱該項技術(shù)的2份病歷，檢查適應(yīng)癥掌握情況。追蹤檢查之十四：核心制度落實情況：選取核心制度一項：評價該制度內(nèi)容的完整性、規(guī)范性、合法性與可行性→查相應(yīng)培訓(xùn)資料→查考核記錄→查臨床醫(yī)護人員掌握情況→抽調(diào)相應(yīng)病歷資料，檢查落實狀況→查職能部門督查資料→查定期分析反饋資料→查再培訓(xùn)資料。12

追蹤檢查之十五，危重病人管理：隨機從臨床科室選取1例病危病例→在醫(yī)務(wù)處檢查有無上報記錄→查危重病例上報與管理制度→詢問臨床醫(yī)務(wù)人員對制度的知曉率→抽調(diào)該病人病歷，檢查危重病人搶救與管理情況。

（九）感染病科管理：（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。

（2）現(xiàn)場查看：病區(qū)設(shè)置是否符合消毒隔離要求，個人職業(yè)暴露防護和醫(yī)療廢物處置情況，傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報情況。

（3）現(xiàn)場詢問：傳染病防控法律法規(guī)和相關(guān)知識。

（4）文字資料：當(dāng)?shù)谻DC對該院傳染病疫情管理的通報，調(diào)閱出入院病人登記本，核查疫情上報情況。

（5）追蹤檢查之十六，傳染病管理：抽查傳染病科1例病人→檢查相應(yīng)疫情上報單填寫情況→檢查專職人員網(wǎng)絡(luò)直報情況→詢問醫(yī)護人員相關(guān)知識→詢問培訓(xùn)情況→檢查培訓(xùn)制度→追查培訓(xùn)資料。

（十）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進（1）醫(yī)務(wù)處查材料： ①手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師資格分析授權(quán)管理制度與程序；②手術(shù)醫(yī)師、麻醉師能力評價與再授權(quán)制度與程序；③手術(shù)患者病情評估制度，術(shù)前討論制度、手術(shù)分級管理制度以及培訓(xùn)材料；④知情同意管理制度與程序（包括手術(shù)、重大手術(shù)、高值耗材使用、藥品、輸血、病理等均要有具體要求）及相關(guān)培訓(xùn)材料；⑤重大手術(shù)（包括急診）報告審批管理制度與流程及培訓(xùn)資料；⑥急診手術(shù)管理制度與流程、急診手術(shù)綠色通道保障制度與協(xié)調(diào)機制及培訓(xùn)材料；⑦手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、規(guī)范及培訓(xùn)材料；⑧手術(shù)標本病理學(xué)檢查規(guī)定 13

與流程（包括快速冰凍切片）；⑨圍手術(shù)期患者管理制度（包括手術(shù)前、中、后治療檢查等）；⑩手術(shù)科室質(zhì)量與安全指標及建立科室質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫的規(guī)定；11非計劃再手術(shù)管理制度與流程（包括作為對手術(shù)科室的質(zhì)量評價指標、對手術(shù)醫(yī)師資格評價再授權(quán)依據(jù)）及培訓(xùn)材料；12手術(shù)科室質(zhì)控制度、職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范及培訓(xùn)材料；13上述制度、規(guī)定的監(jiān)管、分析、評價及整改措施等材料。（2）科室現(xiàn)場檢查：手術(shù)分析授權(quán)管理與再授權(quán)管理落實到每一位醫(yī)師材料。科室質(zhì)控小組組成及質(zhì)量與安全管理記錄，適用的制度規(guī)定、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、規(guī)范，定期手術(shù)質(zhì)量評價（把手術(shù)并發(fā)癥作重要的評價內(nèi)容）。有無定期自查—→評估—→分析—→整改措施。科室手術(shù)質(zhì)量數(shù)據(jù)庫的建立（5個方面內(nèi)容），有無分析科室質(zhì)量與安全指數(shù)的變化趨勢分析—→手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平影響。（3）抽查不同級別醫(yī)師了解以下知曉度，要求100%達標：

①醫(yī)院對每個手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)制度與程序（手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符），醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度程序；②重大手術(shù)報告審批管理制度與流程、急診手術(shù)管理制度與流程 ③手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、規(guī)范；④手術(shù)記錄和術(shù)后首程完成時間；⑤手術(shù)后標本病理學(xué)檢查的規(guī)定與流程；⑥術(shù)后管理制度與流程。（4）追蹤檢查：

調(diào)取四個科室病歷各5份，4級手術(shù)2例（其中1例為內(nèi)植物為高值耗材）、重大手術(shù)1例、急診手術(shù)1例，非計劃再手術(shù)1例—→主刀醫(yī)師的授權(quán)資格、能力相符（證明材料）—→患病病情評估、術(shù)前討論、手術(shù)小組醫(yī)師資質(zhì)、手術(shù)治療計劃（方案）及實施記錄—→知情同意（手術(shù)指征及風(fēng)險、高值耗材使用、術(shù)中快速病理、輸血等）14 —→預(yù)防使用抗菌素合理性—→重大、急診手術(shù)制度落實情況—→手術(shù)記錄及術(shù)后管理記錄及時性—→術(shù)后醫(yī)囑（術(shù)者）、術(shù)后監(jiān)護記錄—→術(shù)后病情再評估及術(shù)后的后續(xù)治療計劃安排及指導(dǎo)—→術(shù)后特殊治療指征—→并發(fā)癥防、治—→“骨關(guān)節(jié)”、“脊柱手術(shù)”的風(fēng)險評估有無預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”常規(guī)與措施。

（十一）康復(fù)科管理

（1）現(xiàn)場檢查： 各項規(guī)章制度：以疾病、損傷的急性期臨床康復(fù)為重點的康復(fù)指南和規(guī)范，住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)定及會診制度（會診記錄本可體現(xiàn)根據(jù)病情與主管醫(yī)師共同商定治療計劃）。

康復(fù)醫(yī)師、治療師、護理人員資質(zhì)及專業(yè)知識、技能培訓(xùn)考核材料。康復(fù)醫(yī)學(xué)醫(yī)療文書書寫要求與質(zhì)控標準和康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程以及上述培訓(xùn)與考核材料。康復(fù)治療訓(xùn)練記錄規(guī)范，診斷標準與流程和綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程。康復(fù)患者及家屬滿意度評價制度與流程及實施材料，定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定的標準與程序（四個方面）。康復(fù)醫(yī)學(xué)診療活動評價指標和患者康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見評價規(guī)定。康復(fù)住院患者醫(yī)療安全管理制度和措施及預(yù)防并發(fā)癥、二次殘疾的措施。康復(fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全小組及工作計劃和工作記錄、工作職責(zé)。康復(fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、操作規(guī)范及康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療活動評價指標。康復(fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃及培訓(xùn)材料。

（2）以下知曉度100%達標。

康復(fù)治療計劃（方案）制定與實施的規(guī)范與程序，康復(fù)治療訓(xùn)練

人員理論與技能現(xiàn)場考核。康復(fù)醫(yī)療文書書寫規(guī)范和質(zhì)控標準、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案和流程。康復(fù)治療訓(xùn)練記錄規(guī)范、診斷標準與流程 15

和綜合作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法規(guī)定與流程及康復(fù)患者、家屬滿意度評價制度與流程，定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定標準與程序（4個方面）。康復(fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃、核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)定技術(shù)操作規(guī)范。

（3）追蹤檢查： 門診急性運動系統(tǒng)損傷和住院顱腦外傷或中風(fēng)后遺癥、腦癱各1例—→康復(fù)醫(yī)師對每個患者有明確診斷與功能評估—→制定康復(fù)治療計劃，體現(xiàn)臨床早期康復(fù)介入服務(wù)—→康復(fù)醫(yī)師、治療師、護士、患者及家屬共同落實康復(fù)計劃—→康復(fù)計劃的各種程序與訓(xùn)練目的、方向性、期間、預(yù)后預(yù)測、禁忌、預(yù)期目標、患者承受能力等各情同意落實和家屬參與康復(fù)治療，有詳細記錄—→規(guī)范的醫(yī)療文書（診療標準與規(guī)范、按規(guī)定實施的各種康復(fù)訓(xùn)練治療和訓(xùn)練過程記錄規(guī)范）—→康復(fù)治療與治療效果評定（4個方面）記錄——患者及家屬評價記錄。

（十二）中醫(yī)科管理（1）現(xiàn)場檢查：中醫(yī)科為一級臨床科室（人事科資料+醫(yī)療信息報名）—→有無獨立病區(qū)—→床位數(shù)（病床使用率及中醫(yī)治療率）—→有中醫(yī)門診（專業(yè)設(shè)置）。醫(yī)師、護士資格，科主任、護士長資質(zhì)。中醫(yī)科工作制度，崗位職責(zé)，診療規(guī)范及培訓(xùn)、教育材料。中醫(yī)會診制度、轉(zhuǎn)診制度及會診記錄本。中醫(yī)三級查房制度、中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)范。規(guī)范的中藥房、中藥煎藥室（如實行外包需提供有質(zhì)量保證的合同書）。中藥質(zhì)量管理制度（采購、驗收、調(diào)劑、煎煮等質(zhì)檢），中藥不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度。中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標、方案、評價考核制度。中醫(yī)科質(zhì)量管理小組及活動記錄、能否體現(xiàn)質(zhì)控持續(xù)改進。

（2）抽查不同級別醫(yī)生護士查以下知曉率達100%。16 中醫(yī)科工作制度、崗位職責(zé)及診療規(guī)范、護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范。中藥房及煎藥室崗位職責(zé)。質(zhì)控小組人員的崗位職責(zé)及質(zhì)控指標、方案、評價考核制度。

（3）抽查5份住院兩周以上病歷：查會診、轉(zhuǎn)診制度落實，中醫(yī)三級查房制度落實，中醫(yī)治療情況，病案等級評分。

（十三）麻醉管理與持續(xù)改進（1）現(xiàn)場檢查之一：麻醉分級授權(quán)與定期能力評價再授權(quán)管理落實到每一位麻醉師材料。執(zhí)業(yè)麻醉師專業(yè)理論和技能培訓(xùn)、考核合格材料及心肺復(fù)蘇高級教程培訓(xùn)材料。手術(shù)麻醉人員配置合理（平均日手術(shù)臺次按上1:1護2:1計算）。麻醉科主任、護士長職稱，麻醉前病情評估制度（含4項內(nèi)容），麻醉術(shù)前討論制度（高風(fēng)險、新手術(shù)等），麻醉前知情同意制度，麻醉過程中意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。科室質(zhì)控小組的組成，質(zhì)控小組工作職責(zé)、工作計劃、工作記錄，完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范，有無定期自查、評估分析、整改（如有再按4個內(nèi)容查）。科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃及培訓(xùn)材料，定期開展麻醉質(zhì)量評價 —→評價方式與工具。麻醉并發(fā)癥的預(yù)防、控制作為評價質(zhì)量與安全的重點內(nèi)容的材料，“手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險評估制度”定期評價，執(zhí)行情況。

麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫的建立-麻醉質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)（各種麻醉例數(shù)、心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇實例數(shù)等工作量，麻醉意外死亡、誤咽誤吸引發(fā)梗阻、出復(fù)蘇室全麻患者steward評分>4分等嚴重并發(fā)癥例數(shù)，各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛CPCA）。有無定期分析指標：數(shù)據(jù)變化趨勢和原因，麻醉質(zhì)量報告。現(xiàn)場檢查之二：麻醉后復(fù)蘇室—→手術(shù)治與復(fù)蘇室床位≤3:1，醫(yī)護人員滿足需要。復(fù)蘇室設(shè)備：無創(chuàng)血壓、血氧飽和度及監(jiān)護設(shè)備、呼吸機、搶救藥品等必需設(shè)施。定期復(fù)蘇培訓(xùn)及考核資料，設(shè)備維護 17

記錄。輸入、輸出標準與流程及交接規(guī)定與流程，輸出患者有steward評價標準，完整的監(jiān)護記錄及進、出準確時間。現(xiàn)場檢查之三：術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。疼痛治療醫(yī)、護資質(zhì)和定期培訓(xùn)、考核資料。鎮(zhèn)痛操作規(guī)范與流程，麻醉醫(yī)師執(zhí)行及對鎮(zhèn)痛效果評價、記錄，有專用鎮(zhèn)痛治療材料、藥品，并合理使用。現(xiàn)場檢查之四：手術(shù)中用血制度與流程，手術(shù)中用血指征，開展自體輸血，麻醉與輸血科就術(shù)中用血的溝通流程。手術(shù)前用血評估與用血后療效評估。

（2）抽查級別不同麻醉師評以下知曉度，要求100%達標。①麻醉分級授權(quán)管理實行每一位麻醉師、麻醉師獨立執(zhí)業(yè)資質(zhì)，有無定期執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)落實情況；②抽2名麻醉師心肺復(fù)蘇高級教程內(nèi)容及最新指南、心肺復(fù)蘇流程；③不同級別麻醉師崗位職責(zé)；④對麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程；⑤術(shù)中用血的制度與流程；⑥科室定期質(zhì)量與安全培訓(xùn)內(nèi)容、核心制度、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范。

（3）追蹤檢查：接著手術(shù)科室5個病例或現(xiàn)場抽2例4級手術(shù)病例—→查對麻醉師授權(quán)資格與能力相符（中級以上）—→麻醉前訪視病人并有完整的病情評估（麻醉前病情評估的重點范圍、手術(shù)風(fēng)險評估、術(shù)前麻醉準備的重點工作、針對診斷擬施手術(shù)的麻醉選擇和麻醉風(fēng)險評估及利弊評價）—→重大手術(shù)的麻醉術(shù)前討論—→每一位患者制訂麻醉計劃（包括擬施麻醉方式，所能發(fā)生的問題與對策，記錄在病歷中。）麻醉中、麻醉前的各項準備—→變更麻醉要有明確理由并獲得上級醫(yī)師同意指導(dǎo)及家屬知情。并記錄在病歷中

（如追蹤病歷中無變更麻醉，則另抽取1例變更麻醉病例，并檢查回訪、總結(jié)分析資料）。—→麻醉前知情同意執(zhí)行情況（麻醉方案、術(shù)后鎮(zhèn)痛及風(fēng)險等）、簽署知情同意書—→執(zhí)行手術(shù)安全核查—→完整規(guī)范填寫 18

麻醉單，充分體現(xiàn)過程—→麻醉中可能出現(xiàn)的意外與并發(fā)并發(fā)癥預(yù)案—→防治措施及處理規(guī)范與流程在方案中體現(xiàn)—→術(shù)中輸血指針—→PACU—→鎮(zhèn)痛治療的規(guī)范執(zhí)行。

（十四）疼痛治療管理

（1）醫(yī)院疼痛治療的執(zhí)業(yè)許可（醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證診療科目），醫(yī)師經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格、執(zhí)業(yè)范圍。

（2）疼痛科設(shè)置完整，有工作制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、疼痛的評估、再評估制度與程序及疼痛強度量化評估標準。疼痛診療方案制定原則（規(guī)范）及疼痛療效評估和治療效果追蹤隨訪的規(guī)范與程序。疼痛治療風(fēng)險與處置預(yù)案（包括常見并發(fā)癥、藥物不良反應(yīng)的預(yù)防，高風(fēng)險操作及各類風(fēng)險的處置預(yù)案）以及醫(yī)護培訓(xùn)教育材料，疼痛治療知情同意規(guī)范（有創(chuàng)鎮(zhèn)痛有書寫同意書）。對疼痛患者進行疼痛知識的宣教材料。

（3）科室質(zhì)量與安全管理小組及活動記錄。質(zhì)量與安全管理制度和質(zhì)控指標。

（十五）放射治療管理（可選）

（1）設(shè)置：衛(wèi)生行政部門核準的“放射治療”診療科目（執(zhí)業(yè)許可證），機房建筑取得國家的合格證書并定期核準與校驗。放射治療設(shè)備有《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配制許可證》，放射部門在相關(guān)放射設(shè)備和放射場所設(shè)置以明顯警示標識。基本設(shè)備：在線加速器或鈷-60治療機、后裝治療機、模擬定位機、三維計劃治療系統(tǒng)及驗證設(shè)備。所有設(shè)備證件齊全，符合國家準入標準。基本技術(shù)：三維造形放療或高強放射達50%以上，惡性腫瘤根治性放療、術(shù)前或術(shù)后放療。基本技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求。19

人員配備：臨床放射腫瘤醫(yī)師、臨床放射物理師、放射治療技師、工程人員、放射治療護理人員均有準入資格證，且人員配備符合醫(yī)院規(guī)模和功能定位。相關(guān)人員基本技術(shù)培訓(xùn)與考核資料，工作人員均要佩戴個人放射劑量計。

（2）各項制度：各級各類人員崗位職責(zé)與技術(shù)能力標準。放射治療醫(yī)師資格及分級授權(quán)管理制度與程序（具體落實材料）。每年對技術(shù)能力評價與再授權(quán)制度及材料。各級各類人員繼教計劃及具體落實材料。討論制定放射治療計劃的制度與流程、患者及家屬知情同意的制度與確認程序、放射治療定位精確與計量準確的相關(guān)程序及這些制度程序的培訓(xùn)材料。放射治療過程中根據(jù)患者情況及時調(diào)整放療計劃的相關(guān)程序，放射治療后患者隨訪制度及隨訪資料。各項醫(yī)療管理制度、操作規(guī)范和流程及相應(yīng)的培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)資料。放射治療效果評價的規(guī)范與流程，放療毒副作用的評價標準及記錄。疑難、重癥病人討論制度及具體記錄。放射治療裝置操作、維護維修和檢測制度、放射治療機器使用有操作指南、規(guī)范的程序及必要聯(lián)動設(shè)置及定期對相關(guān)人員培訓(xùn)資料。患者與工作人員放射防護制度，相關(guān)人員有放射防護培訓(xùn)證書。放射治療意外應(yīng)急預(yù)案，預(yù)防意外的處置措施、規(guī)范與流程及培訓(xùn)資料。醫(yī)院對放射人員心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)的規(guī)定及考核合格材料。放射診療工作場所、放射科在同位素儲存場所的安全管理制度。定期對放射診療工作場所、同位素儲存場所的輻射水平進行標準的規(guī)定和記錄資料。

（3）現(xiàn)場考核： 相關(guān)人員掌握相應(yīng)放射基本技術(shù)。相關(guān)人員對本崗位職責(zé)和履行知曉100%。對治療過程中調(diào)整放療計劃程序與內(nèi)容以及如何履行“知情同意”程序，記錄知曉100%。對各項醫(yī)療管理制度，操作規(guī)范知曉100%。對放射治療裝置操作維護維修和檢測制度及放射治療機器 20

操作指南規(guī)范等知識100%。放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及預(yù)防意外的措施等知曉度100%。心肺復(fù)蘇功能掌握100%。（4）調(diào)取2份腫瘤放射治療病歷—→采取的治療符合技術(shù)項目規(guī)定—→治療及操作人員資質(zhì)符合授權(quán)資質(zhì)—→知情同意制度落實到位談話內(nèi)容及知情同意書資料完整—→如有調(diào)整治療計劃符合規(guī)定和程序—→不良反應(yīng)監(jiān)測記錄、處置—→療效評價。（十六）高壓氧艙管理（可選）（1）設(shè)置： 具備省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)《醫(yī)用氧艙設(shè)置批準書》、《醫(yī)用氧艙使用證》、《醫(yī)用氧艙備宗表》，在有效期內(nèi)。醫(yī)用氧艙設(shè)置在耐火一、二級建筑內(nèi)、有防火墻與其它部位分隔（不許在地下室），布局合理，實行單通道設(shè)計，有治療等候區(qū)、氧艙區(qū)、診斷室、搶救室、醫(yī)護辦公室、消毒間，無自行改變原設(shè)計情況①艙體結(jié)構(gòu)、供排氧及供排氣系統(tǒng)；②原設(shè)計的氧艙加壓介質(zhì)和增加吸氧罩（建筑與原設(shè)計文檔保存完整）。（2）制度：根據(jù)《醫(yī)用氧艙使用安全技術(shù)規(guī)定》、《運用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧艙操作規(guī)程》制定的醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療護理常規(guī)管理制度、安全操作規(guī)程與流程及工作人員培訓(xùn)材料。醫(yī)用氧艙各級各類人員的崗位職責(zé)，進艙工作人員安全教育制度（2個方面）。控制氧流度制度與流程（2個方面），高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑制度和流程，心理護理工作制度與流程，危重昏迷病人的醫(yī)護陪艙實施救治的規(guī)定。高壓氧治療的工作流程、預(yù)防各種氣源操作的措施及應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)用氧艙定期檢驗的規(guī)定（一年和三年期）。

醫(yī)用氧艙內(nèi)發(fā)生“緊急意外制度”的定義，緊急情況處理措施、方案和相關(guān)人員的職責(zé)、協(xié)調(diào)機制。（3）人員資質(zhì)和配置： 21

醫(yī)用氧艙的操作人員必須提供衛(wèi)生部指定機構(gòu)的培訓(xùn)和考核證書及專業(yè)資格證書。按照艙型（嬰兒、單人、雙人及大、中、小艙）配置醫(yī)師、護士和技術(shù)人員。均有上崗證、人員結(jié)構(gòu)滿足診療工作需要。氧艙維護、維修技術(shù)人員持有國家特殊設(shè)備局認證的有效期內(nèi)的上崗證。（4）以下知曉度達100% 各級各類人員的崗位職責(zé)，醫(yī)療護理常規(guī)，氧艙安全管理制度，安全操作規(guī)程，進艙安全教育制度與內(nèi)容，氧流度控制崗位職責(zé)及履行程序，氧艙“突發(fā)意外情況”及處理措施和方案及履行程序。（5）科室質(zhì)量與安全管理小組組成以及活動記錄，質(zhì)量與安全管理制度，崗位職責(zé)，診療規(guī)范，質(zhì)量安全指標及全程監(jiān)控管理、評價記錄，有適宜的評價方式與質(zhì)量管理工具，定期開展高壓氧治療質(zhì)量評價。質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計劃及培訓(xùn)材料（包括質(zhì)量改進和患者安全知識培訓(xùn)）。

六、檢查要求

1、檢查資料要求為衛(wèi)生部2011版標準頒布以后評審周期內(nèi)的全部資料，重點是評審前1年的資料；

2、不進行現(xiàn)場評分，只記錄現(xiàn)場檢查情況，最后集中討論評分；

3、注重質(zhì)量的持續(xù)改進。22

第三篇：三級醫(yī)院創(chuàng)建科室準備臺帳目錄

三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建科室臺賬卷內(nèi)目錄

第一卷：科室基本情況：

一、科室介紹

二、科室人員花名冊

三、科室人員基本情況表

四、科室組織結(jié)構(gòu)圖

五、科室工作人員學(xué)歷證件復(fù)印件

六、科室工作人員職稱證件復(fù)印件

第二卷：醫(yī)院規(guī)章制度及人員崗位職責(zé)

一、醫(yī)院規(guī)章制度和各級各類人員崗位職責(zé)

二、科室規(guī)章制度和人員崗位職責(zé)

第三卷：醫(yī)療技術(shù)

一、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度

二、科室開展醫(yī)療技術(shù)項目清單

三、新技術(shù)新項目論證與審批

四、手術(shù)分級管理制度

五、手術(shù)分級管理目錄

六、手術(shù)醫(yī)師手術(shù)分級管理檔案

七、各種醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范

八、科室常見病診療常規(guī)

九、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案

十、開展新技術(shù)新項目獲獎證書

第四卷：人才培養(yǎng)

一、科室人才培養(yǎng)計劃

二、外出進修學(xué)習(xí)記錄

三、繼續(xù)教育培訓(xùn)登記

四、個人外出進修總結(jié)報告

五、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本及簽到記錄

六、各種培訓(xùn)證書復(fù)印件

七、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃表

第五卷：三基三嚴

一、“三基三嚴”培訓(xùn)與管理制度

二、“三基三嚴”培訓(xùn)計劃

三、月“三基三嚴”理論考試試卷及成績匯總

四、操作技能考核評分記錄

五、醫(yī)院“三基”考試成績通知單

六、科內(nèi)“三基三嚴”考核獎懲辦法及獎懲結(jié)果

第六卷：醫(yī)療質(zhì)量

一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案、標準

二、科室醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案、標準

三、醫(yī)療質(zhì)量管理小組和工作職責(zé)

四、月醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進自查材料

五、月醫(yī)院質(zhì)量管理小組會議記錄

六、醫(yī)院質(zhì)量信息反饋情況

七、臨床路徑管理制度和實施

八、常見危重癥搶救預(yù)案和工作流程

九、搶救室各種搶救設(shè)備設(shè)施配置一覽表

十、危急值管理制度和危急值報告處理登記記錄

十一、患者身份識別制度和程序

十二、科室病歷質(zhì)量管理

十三、科室處方質(zhì)量管理

第七卷：醫(yī)院感染管理

一、醫(yī)院感染病例登記本

二、傳染病登記本

三、職業(yè)暴露登記本

四、多重耐藥菌檢測登記本

五、醫(yī)院感染控制質(zhì)量反饋登記本

六、醫(yī)療廢物登記本

七、醫(yī)院感染控制小組活動登記本

八、檢測結(jié)果報告

九、醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)章制度及SOP

十、醫(yī)院感染通訊

第八卷：醫(yī)療不良事件管理

一、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度

二、醫(yī)療事故和有責(zé)任的醫(yī)療糾紛處理辦法

三、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序

四、手術(shù)安全與手術(shù)風(fēng)險評估制度

五、不良事件報告表

六、不良事件處理和整改情況跟蹤

第九卷：醫(yī)療設(shè)備清單及維護

一、科室設(shè)備清單

二、大型醫(yī)療設(shè)備購買的可行性論證

三、設(shè)備維修保養(yǎng)記錄

第十卷：教學(xué)工作

一、科室教學(xué)工作領(lǐng)導(dǎo)小組

二、教學(xué)大綱

三、實習(xí)進修生清單

九、麻醉藥品精神藥品基數(shù)管理、使用登記

四、教學(xué)工作計劃、總結(jié)

第十一卷：科研工作 一．課題立項文件 二．科研進度考核記錄 三．課題成果證書

四．科室等級醫(yī)院技術(shù)項目開展計劃書 五．發(fā)表論文清單及文章復(fù)印件 六．新技術(shù)、新項目引進獎證書

第十二卷：科室經(jīng)營

一、科室目標責(zé)任書

二、科室門診量

三、科室住院量

四、科室業(yè)務(wù)收入完成情況

第十三卷：文化建設(shè)

一、科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評檔案

二、好人好事登記本

三、科室活動記錄

第十四卷：科室管理

一、科室會議記錄本

二、科主任工作手冊

三、科室工作計劃

四、科室工作總結(jié)

五、月工作計劃和完成情況

六、病人隨訪登記和病人意見反饋處理

七、科務(wù)會記錄

八、科室大事記

第十五卷：醫(yī)院文件

一、2010－2012年醫(yī)院文件

第十六卷：合理用藥

一、抗菌藥物合理使用管理規(guī)定

二、中成藥合理使用管理規(guī)定

三、抗菌藥物分級管理制度

四、圍手術(shù)期抗菌藥物管理規(guī)定

五、醫(yī)院基本藥物目錄

六、合理用藥檢查情況記錄

七、科室排序前十位藥物使用情況分析

八、麻醉藥品精神藥品管理規(guī)定

第十七卷：輸血管理

一、臨床用血管理制度

二、輸血適應(yīng)癥

三、臨床用血審批記錄

四、輸血前檢查和合理用血檢查記錄

第十八卷：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

一、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理制度

二、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱

三、住院醫(yī)師培訓(xùn)考核登記

第四篇：醫(yī)院二級醫(yī)院創(chuàng)建 臨床

醫(yī)院二級醫(yī)院創(chuàng)建 臨床、醫(yī)技科室管理臺帳目錄 2009、2010、2011

一、科室行政管理工作

1、科室概況

2、科室人員一覽表建電子臺帳

3、科室組織結(jié)構(gòu)表醫(yī)療組、質(zhì)控組等

4、工作計劃、總結(jié)業(yè)務(wù)量和各項醫(yī)療工作情況、業(yè)務(wù)發(fā)展、學(xué)科建設(shè)、人員培養(yǎng)、教學(xué)科研、科室管理等

5、綜合目標管理責(zé)任書、行風(fēng)建設(shè)責(zé)任書、消防安全責(zé)任書

6、績效工資二級分配方案、績效工資考核記錄〈含院部下發(fā)的考核獎罰、科室自行考核記錄〉

7、科室排班表

8、院周會、科務(wù)會、科主任例會及其他會議記錄

9、專科發(fā)展規(guī)劃目前狀況、發(fā)展目標、擬開展的科研及新項目、人員培養(yǎng)等

10、衛(wèi)生法律法規(guī)匯編醫(yī)務(wù)科提供

11、各級各類人員崗位職責(zé)辦公室提供

12、核心制度及新增法規(guī)醫(yī)務(wù)科提供

13、預(yù)防醫(yī)療糾紛和醫(yī)療不良事件預(yù)案職能科室提供醫(yī)院預(yù)案、科室自行制定本科室預(yù)案

二、科室質(zhì)量管理工作重點工作

1、科室質(zhì)量管理小組名單

2、科室質(zhì)量管理小組活動記錄原則上每月一次

3、科室質(zhì)量管理持續(xù)改進活動及記錄要求

4、工作質(zhì)量和工作效率統(tǒng)計表

5、醫(yī)療核心制度檢查匯總表

6、院部對醫(yī)療核心制度檢查的反饋職能科室提供

7、科室針對反饋的整改案例

8、預(yù)防醫(yī)療糾紛和醫(yī)療不良事件登記表

9、臨床路徑實施登記表

10、抗生素使用權(quán)限管理

11、手術(shù)分級管理

12、院內(nèi)感染管理

三、科室業(yè)務(wù)管理工作重點工作

1、疑難、危重、死亡病例討論記錄本

2、交接班本附交接班制度醫(yī)務(wù)部下發(fā)請對照制度認真記錄其中當(dāng)天手術(shù)病人、危重病人、新病人、特殊檢查病人必須交班

3、科室核心制度學(xué)習(xí)計劃、學(xué)習(xí)記錄

4、臨床路徑實施病種、方法含文件、實施方案、學(xué)習(xí)記錄、實施病例等

5、傳染病及慢性病管理制度及疫報登記卡

6、抗生素使用權(quán)限管理與分級 含醫(yī)院文件、實施方案、學(xué)習(xí)記錄、各醫(yī)師分級內(nèi)容等

7、手術(shù)分級管理制度分級制度、科室醫(yī)師分級范圍、急診特殊情況處置方案等

8、臨床用血管理制度臨床用血管理制度、成分輸血指征、學(xué)習(xí)記錄、互助獻血工作、急診用血審批制度、辦法等

9、院內(nèi)感染管理制度及學(xué)習(xí)記錄

四、科室技術(shù)管理工作

1、科室已開展技術(shù)項目一覽表

2、主要專用設(shè)備一覽表

3、病區(qū)設(shè)備清單

4、新技術(shù)項目申報及準入管理備案醫(yī)務(wù)科下發(fā)表格近三年開展新技術(shù)項目的請按要求填寫好相關(guān)表格

5、科室技術(shù)標準及建設(shè)規(guī)范

6、科室診療常規(guī)主要內(nèi)容見下發(fā)的衛(wèi)生部臨床操作規(guī)范和臨床診療指南各科室再自行制定常見病、多發(fā)病的診療常規(guī)3-4項、常見技術(shù)操作規(guī)范2-3項、并發(fā)癥及意外的處置預(yù)案

五、科教管理工作

1、科室“三基”學(xué)習(xí)計劃、學(xué)習(xí)記錄

2、科研項目申請、立項課題一覽表

3、科研項目結(jié)題、獲獎及論文發(fā)表一覽表

4、進修培訓(xùn)計劃、外出進修一覽表

5、繼續(xù)教育學(xué)分登記表

6、臨床帶教老師一覽表

7、授課課程表及教案

8、實習(xí)生帶教計劃及出科考核

9、進修人員帶教計劃及出科考核

六、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)管理工作

1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政治學(xué)習(xí)登記本

2、工休座談會本護理

3、意見本含投訴處理監(jiān)察室

4、科室院務(wù)公開本含科室概況、醫(yī)療組分工、責(zé)任護士名單、患者的權(quán)利與義務(wù)、病區(qū)服務(wù)指南、入出院流程

第五篇：銅陵市二級等級醫(yī)院評審臨床組檢查方法

銅陵市二級綜合醫(yī)院評審臨床組檢查手冊

一、臨床組檢查人員及分工安排

（一）臨床組共分五組檢查，檢查時間為二天半。

（二）檢查范圍：內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、手術(shù)室、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、門診部、急診科（綠色通道管理）、病案室、血液凈化中心、康復(fù)科、感染性疾病科、新生兒科、中醫(yī)科、醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管辦。

（三）五組分工：

甲：內(nèi)科系統(tǒng)隨機兩個科、血液凈化、腫瘤和放療、康復(fù)、中醫(yī)； 乙：內(nèi)科系統(tǒng)隨機兩個科、感染性疾病科、新生兒室；

丙：外科系統(tǒng)隨機兩個科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科（綠色通道管理）； 丁：外科系統(tǒng)隨機兩個科、手術(shù)室、麻醉與鎮(zhèn)痛；

戊：醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管辦、門診部，病案室、三基及法律法規(guī)考試。

二、時間安排

（一）第一天上午：先集中聽取匯報，匯報會結(jié)束后甲乙丙丁檢查內(nèi)外各一個科，另一個組組織三基考試（1小時），考試結(jié)束后查病案室；

（二）第一天下午到第二天下午：五個組分頭檢查，完成其他各科室檢查工作，包括追蹤檢查；

（三）第三天上午：五個組集中查病歷，核對必備技術(shù)指標達標情況和相關(guān)統(tǒng)計指標（包括病歷評分和統(tǒng)計甲級病歷率）；對未完成的指標補缺補差。

（四）第三天下午：集中匯報檢查情況，并進行評分，撰寫檢查總結(jié)。

三、檢查內(nèi)容

（一）第二章 醫(yī)院服務(wù) 第一節(jié)、預(yù)約診療服務(wù) 第二節(jié)、門診流程管理 第三節(jié)、急診綠色通道管理

第四節(jié)、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 第六節(jié)、患者的合法權(quán)益 第七節(jié)、投訴管理

（二）第三章 患者安全

第一節(jié)、確立查對制度，識別患者身份

第二節(jié)、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

第三節(jié)、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 第六節(jié)、臨床“危急值”報告制度 第九節(jié)、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 第十節(jié)、患者參與醫(yī)療安全

（三）第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 第一節(jié)、質(zhì)量與安全管理組織 第二節(jié)、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 第三節(jié)、醫(yī)療技術(shù)管理

第四節(jié)、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進 第五節(jié)、住院診療管理與持續(xù)改進

分析材料→查職能部門相關(guān)規(guī)定→查培訓(xùn)資料→查監(jiān)管記錄→查全院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)組、專家組名單及活動記錄→現(xiàn)場從HIS系統(tǒng)中調(diào)閱該病種前1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計入徑率。

（二）門診：

（1）診療環(huán)境：能否落實消毒隔離、尊重病人隱私，相關(guān)信息公示、病人就診流程、診室分布等。

（2）診療質(zhì)量：①抽查門診病歷50份進行評分；②多學(xué)科會診制度落實情況。

（3）病人安全：有無突發(fā)事件的預(yù)案、醫(yī)護人員對預(yù)案的知曉率、相關(guān)急救設(shè)備的配備及落實情況、輸液室安全管理等。

（4）預(yù)約診療：不同類型病人預(yù)約方法、比例、記錄及管理制度。（5）門診相關(guān)管理制度，門診工作人員的崗位職責(zé)。（6）方便病人的相關(guān)措施。（7）感染性疾病綜合門診設(shè)置情況。（8）健康教育資料。

（9）門診病人的投訴管理渠道及記錄。（10）門診分診與導(dǎo)診情況。（11）無假日門診和夜間門診

追蹤檢查方法之七：門診病人就診流程：隨機選取一門診病人，追蹤其排號（三長一短）→分診與導(dǎo)診（崗位職責(zé)知曉）→候診（環(huán)境與健康教育）→就診（診療質(zhì)量）→檢驗（時間與質(zhì)量）→收款→取藥等全過程，詢問該病人就醫(yī)感受。

（三）急診科（綠色通道管理）：

（1）現(xiàn)場詢問：急診科設(shè)置、人員配備與職稱結(jié)構(gòu)、崗位職責(zé)、急診與急救流程、相關(guān)急救知識、院前急救（與120聯(lián)系協(xié)作情況）、急診病人轉(zhuǎn)運、多學(xué)科協(xié)作等情況。

（2）現(xiàn)場查看：急診科布局、診室分布（至少設(shè)置內(nèi)外婦兒）、相關(guān)檢查科室分布與流程、急診分診與接待、急救設(shè)備及其完好、醫(yī)護人員使用急救設(shè)備、急救藥品及效期、應(yīng)急電源、觀察室設(shè)置。

（3）文字材料：相關(guān)管理制度與崗位職責(zé)、包括成批急診病人處置預(yù)案、主要急救病種的急救流程、專科診療規(guī)范、與多學(xué)科協(xié)作搶救病人的記錄、急救病人的登記本（統(tǒng)計搶救成功率）、觀察病人的觀察記錄、專業(yè)人員培訓(xùn)記錄、專業(yè)人員培訓(xùn)證書、急診轉(zhuǎn)接病人的交接記錄。

（5）追蹤檢查之八，急診急救流程與綠色通道（夜查）：隨機跟隨一急診病人，從分診、掛號→候診→診療接待→急診檢查→取藥或住院或留觀等全過程，并詢問相關(guān)醫(yī)護人員相關(guān)制度的知曉率。

（6）模擬現(xiàn)場：模擬嚴重復(fù)合傷病人就診，了解醫(yī)院管理、指揮系統(tǒng)以及多學(xué)科合成機制。

（四）重癥醫(yī)學(xué)科：

（1）文字材料：管理制度（含醫(yī)院感染管理制度）、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、收住病人的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出的標準與流程、工作人員的培訓(xùn)證書與執(zhí)業(yè)資格證書等，其他記錄本參照臨床科室。

（2）現(xiàn)場詢問：對崗位職責(zé)、管理制度、核心制度以及相關(guān)流程的知曉率、對醫(yī)院感染相關(guān)知識的知曉率、危重病人診療規(guī)范的掌握情況、ICU的人員配備、職稱結(jié)構(gòu)、床位設(shè)置等。（3）現(xiàn)場查看：布局與流程、設(shè)備配置與完好情況、應(yīng)急電源和氣源、急救藥品儲備情況、醫(yī)護人員使用急救設(shè)備情況。

（4）檢查病歷：了解多學(xué)科聯(lián)合查房與管理病人情況、了解危重癥評分系統(tǒng)的運用，了解合理檢查、合理診斷與合理治療等情況。

⑧新技術(shù)準入制度和管理檔案。⑨醫(yī)療糾紛處理檔案、公示和點評資料。

⑩培訓(xùn)資料：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理、核心制度、三基訓(xùn)練、診療規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用、相關(guān)法律法規(guī)、急救醫(yī)學(xué)技術(shù)等。

⑾醫(yī)療質(zhì)量管理委員會資料、倫理委員會資料、病案管理委員會資料。⑿近2年的信息報表。

⒀輸血審批、大手術(shù)審批管理資料。⒁單病種質(zhì)量管理資料。

⒂院領(lǐng)導(dǎo)定期召開醫(yī)療質(zhì)量專題會議資料。⒃抗菌藥物臨床應(yīng)用專項治理資料。⒄醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控辦工作計劃和總結(jié)。⒅對臨床醫(yī)技科室的監(jiān)管資料。⒆專科技術(shù)分類管理資料。

⒇手術(shù)分級管理以及授權(quán)管理資料、麻醉、內(nèi)鏡等侵襲性技術(shù)考核與授權(quán)資料。（2）現(xiàn)場考核：醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦人員配備、信息化管理、投訴管理辦公室設(shè)置。

（3）現(xiàn)場詢問：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點及其方法、措施，質(zhì)量管理工具的應(yīng)用（含DRGs），相關(guān)法律法規(guī)知曉率。（4）追蹤檢查：

追蹤檢查之十三，新技術(shù)管理：選取開展的新技術(shù)一項：查申報書填寫情況（申報人資質(zhì)）→查科室討論記錄和審批意見→查醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會討論審批記錄→查職能部門質(zhì)量追蹤和動態(tài)管理記錄→評價該項技術(shù)的先進水平和安全性→調(diào)閱該項技術(shù)的2份病歷，檢查適應(yīng)癥掌握情況。

追蹤檢查之十四：核心制度落實情況：選取核心制度一項：評價該制度內(nèi)容的完整性、規(guī)范性、合法性與可行性→查相應(yīng)培訓(xùn)資料→查考核記錄→查臨床醫(yī)護人員掌握情況→抽調(diào)相應(yīng)病歷資料，檢查落實狀況→查職能部門督查資料→查定期分析反饋資料→查再培訓(xùn)資料。追蹤檢查之十五，危重病人管理：隨機從臨床科室選取1例病危病例→在醫(yī)務(wù)處檢查有無上報記錄→查危重病例上報與管理制度→詢問臨床醫(yī)務(wù)人員對制度的知曉率→抽調(diào)該病人病歷，檢查危重病人搶救與管理情況。

（九）感染病科管理：

（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。

（2）現(xiàn)場查看：病區(qū)設(shè)置是否符合消毒隔離要求，個人職業(yè)暴露防護和醫(yī)療廢物處置情況，傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報情況。

（3）現(xiàn)場詢問：傳染病防控法律法規(guī)和相關(guān)知識。

（4）文字資料：當(dāng)?shù)谻DC對該院傳染病疫情管理的通報，調(diào)閱出入院病人登記本，核查疫情上報情況。

（5）追蹤檢查之十六，傳染病管理：抽查傳染病科1例病人→檢查相應(yīng)疫情上報單填寫情況→檢查專職人員網(wǎng)絡(luò)直報情況→詢問醫(yī)護人員相關(guān)知識→詢問培訓(xùn)情況→檢查培訓(xùn)制度→追查培訓(xùn)資料。

（十）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進（1）醫(yī)務(wù)處查材料：

①手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師資格分析授權(quán)管理制度與程序；②手術(shù)醫(yī)師、麻醉師能力評價與再授權(quán)制度與程序；③手術(shù)患者病情評估制度，術(shù)前討論制度、手術(shù)分級管理制度以及培訓(xùn)材料；④知情同意管理制度與程序（包括手術(shù)、重大手術(shù)、高值耗材使用、藥品、輸血、病

考核。康復(fù)醫(yī)療文書書寫規(guī)范和質(zhì)控標準、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案和流程。康復(fù)治療訓(xùn)練記錄規(guī)范、診斷標準與流程和綜合作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法規(guī)定與流程及康復(fù)患者、家屬滿意度評價制度與流程，定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定標準與程序（4個方面）。康復(fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃、核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)定技術(shù)操作規(guī)范。

（3）追蹤檢查：

門診急性運動系統(tǒng)損傷和住院顱腦外傷或中風(fēng)后遺癥、腦癱各1例—→康復(fù)醫(yī)師對每個患者有明確診斷與功能評估—→制定康復(fù)治療計劃，體現(xiàn)臨床早期康復(fù)介入服務(wù)—→康復(fù)醫(yī)師、治療師、護士、患者及家屬共同落實康復(fù)計劃—→康復(fù)計劃的各種程序與訓(xùn)練目的、方向性、期間、預(yù)后預(yù)測、禁忌、預(yù)期目標、患者承受能力等各情同意落實和家屬參與康復(fù)治療，有詳細記錄—→規(guī)范的醫(yī)療文書（診療標準與規(guī)范、按規(guī)定實施的各種康復(fù)訓(xùn)練治療和訓(xùn)練過程記錄規(guī)范）—→康復(fù)治療與治療效果評定（4個方面）記錄——患者及家屬評價記錄。

（十二）中醫(yī)科管理

（1）現(xiàn)場檢查：中醫(yī)科為一級臨床科室（人事科資料+醫(yī)療信息報名）—→有無獨立病區(qū)—→床位數(shù)（病床使用率及中醫(yī)治療率）—→有中醫(yī)門診（專業(yè)設(shè)置）。醫(yī)師、護士資格，科主任、護士長資質(zhì)。中醫(yī)科工作制度，崗位職責(zé)，診療規(guī)范及培訓(xùn)、教育材料。中醫(yī)會診制度、轉(zhuǎn)診制度及會診記錄本。中醫(yī)三級查房制度、中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)范。

規(guī)范的中藥房、中藥煎藥室（如實行外包需提供有質(zhì)量保證的合同書）。中藥質(zhì)量管理制度（采購、驗收、調(diào)劑、煎煮等質(zhì)檢），中藥不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度。中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標、方案、評價考核制度。中醫(yī)科質(zhì)量管理小組及活動記錄、能否體現(xiàn)質(zhì)控持續(xù)改進。

（2）抽查不同級別醫(yī)生護士查以下知曉率達100%。

中醫(yī)科工作制度、崗位職責(zé)及診療規(guī)范、護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范。中藥房及煎藥室崗位職責(zé)。質(zhì)控小組人員的崗位職責(zé)及質(zhì)控指標、方案、評價考核制度。

（3）抽查5份住院兩周以上病歷：查會診、轉(zhuǎn)診制度落實，中醫(yī)三級查房制度落實，中醫(yī)治療情況，病案等級評分。

（十三）麻醉管理與持續(xù)改進

（1）現(xiàn)場檢查之一：麻醉分級授權(quán)與定期能力評價再授權(quán)管理落實到每一位麻醉師材料。執(zhí)業(yè)麻醉師專業(yè)理論和技能培訓(xùn)、考核合格材料及心肺復(fù)蘇高級教程培訓(xùn)材料。手術(shù)麻醉人員配置合理（平均日手術(shù)臺次按上1:1護2:1計算）。

麻醉科主任、護士長職稱，麻醉前病情評估制度（含4項內(nèi)容），麻醉術(shù)前討論制度（高風(fēng)險、新手術(shù)等），麻醉前知情同意制度，麻醉過程中意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。

科室質(zhì)控小組的組成，質(zhì)控小組工作職責(zé)、工作計劃、工作記錄，完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范，有無定期自查、評估分析、整改（如有再按4個內(nèi)容查）。科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃及培訓(xùn)材料，定期開展麻醉質(zhì)量評價 —→評價方式與工具。麻醉并發(fā)癥的預(yù)防、控制作為評價質(zhì)量與安全的重點內(nèi)容的材料，“手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險評估制度”定期評價，執(zhí)行情況。

麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫的建立-麻醉質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)（各種麻醉例數(shù)、心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇實例數(shù)等工作量，麻醉意外死亡、誤咽誤吸引發(fā)梗阻、出復(fù)蘇室全麻患者steward評分>4分等嚴重并發(fā)癥例數(shù)，各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛CPCA）。有無定期分析指標：數(shù)據(jù)變化趨勢和原因，麻醉質(zhì)量報告。

現(xiàn)場檢查之二：麻醉后復(fù)蘇室—→手術(shù)治與復(fù)蘇室床位≤3:1，醫(yī)護人員滿足需要。復(fù)蘇室設(shè)備：無創(chuàng)血壓、血氧飽和度及監(jiān)護設(shè)備、呼吸機、搶救藥品等必需設(shè)施。定期復(fù)蘇培訓(xùn)及考核資料，設(shè)備維護記錄。輸入、輸出標準與流程及交接規(guī)定與流程，輸出患者有steward