第一篇：機動車保險理賠典型問題及賠款理算指引（大全）

機動車保險理賠典型問題及賠款理算指引

機動車交通事故責任強制保險出臺后，就機動車強制保險的賠償方式、受害人索賠等問題，存在一些理解差異，直接影響機動車保險理賠，傳統的賠款理算方式也因為區分強制保險理算和商業保險理算而發生巨大變化。為此，結合《道路交通安全法》和《機動車交通事故責任強制保險條例》（以下簡稱《條例》），就強制保險實施后有關理賠的典型問題和賠款理算，制定如下指引，以期明確相關事宜。

一、機動車保險理賠須明確的疑異問題

機動車交通事故責任強制保險出臺后，就強制保險和過渡時期商業保險的理賠，存在幾個理解上爭議較大的問題，引起較普遍的疑異，為了統一認識，明確相關操作，加以分析如下：

（一）強制保險賠償的責任承擔方式

機動車交通事故責任強制保險究竟是按責賠償，還是無責賠償？是否實行商業險所通用的責任比例原則？

按照《道路交通安全法》第七十六條的規定，強制保 1 險實行的是無過錯賠償，即強制保險的賠償不建立在被保險人過錯責任的基礎上，只要發生事故，強制保險即在責任限額內予以賠償。而按照《條例》，交通事故的責任分為一般事故賠償限額與無責任賠償限額，從這種區分來看，似乎又是按責賠償。因此，需要對此有一個明確的認識。

其實，《道路交通安全法》和《條例》的規定是不矛盾的，結合兩者的規定，可以理解為機動車強制保險突破了以往的比例責任，實行了簡單的責任二分法，即將強制責任險項下的責任僅區分為有責任和無責任兩種情況，不再細分主要責任、同等責任和次要責任，按照具體的責任比例來計算賠償，而是只要有責任，即按照損失與一般責任限額的對比來確定賠償。對于無責任的，則按無責任限額進行賠償。舉例說明如下：

例1：甲、乙兩車互撞，甲車承擔70%責任，車損3000元，乙車承擔30%責任，車損5000元，則甲、乙兩車強制責任險的賠償分別為：

甲車賠償：5000元>2000元，故賠款=2000元。而不是5000元×70%=3500元>2000元，故賠款=2000元。

乙車賠償：3000元>2000元，故賠款=2000元。而不是3000×30%=900元，故賠償900元。強制保險的這種責任承擔方式，是由強制保險保護社會公眾和受害人利益的主旨決定的，它可以避免因為事故責任不均而使受害人賠償受到影響的情況，符合“不因被保險人過錯程度差異而影響受害人賠償”的強制保險基本原則，是強制保險與傳統商業車險的主要區別之一。

（二）強制保險中“受害人索賠”的處理

強制險中，受害人可否直接向保險人索賠，如果受害人向保險人索賠，尤其是案件存在多個受害人時，保險人應如何處理？

《條例》第二十八條規定：被保險機動車發生道路交通事故的，由被保險人向保險人申請賠償保險金。因此，一般情況下，強制保險應由被保險人向保險公司索賠，而受害人不享有直接索賠權。但是，按照保險行業協會發布的強制保險理賠規程要點，下列情況下，發生人身傷亡的受害人可以直接索賠：被保險人死亡、失蹤、逃逸、喪失索賠能力、書面放棄索賠權利或向受害人出具書面授權書；人民法院判決書或執行裁定書確定受害人可以直接索賠；法律規定受害人可以代位索賠等其他情形。

因此，對于強制保險的索賠，一般情況下應由被保險 人進行，受害人只有滿足《規程》所列的特定條件時，方可直接向保險人索賠。對于受害人不滿足相應條件而提出索賠的，應不予受理，并告知《條例》第二十八條的規定，要求其督促被保險人索賠。

受害人直接索賠，須提供以下特別材料：受害人有效身份證明；法院判決文或執行文書或交警的事故認定書和調解書等；證明被保險人死亡、失蹤、逃逸、喪失索賠能力等的文件；被保險人放棄索賠權利或授權受害人索賠的文書。

事故涉及多個受害人，被保險人委托其中一個受害人索賠，可能損害其他受害人利益的，公司不予受理。已經受理的，不得將全部賠償支付受委托的受害人，僅對其支付該受害人應得賠償。

多個受害人并存時，受害人直接索賠的，應在所有受害人均提出索賠申請，且各受害人所有材料全部提交后，才可以進行賠款理算。賠款理算時，多個受害人的損失超過分項責任限額的，各受害人按照損失比例受償。

當前，普遍存在一個誤解，認為一般案件受害人均可以直接向保險人索賠，其依據主要是《條例》第二十七條和三十一條。第二十七規定：被保險機動車發生交通事故，被保險人或者受害人通知保險公司的，保險公司應當立即給予答復，告知被保險人或受害人具體的賠償程序等有關事項。第三十一條規定：保險公司可以向被保險人賠償保險金，也可以直接向受害人賠償保險金。其實，這兩個條文并未授予受害人直接索賠的權利。仔細分析可知，第二十七條是關于報案處理的規定，強調的是被保險人和受害人報案時，保險公司有指引和告知的義務，實際上，凡是知道保險事故的人，都可以報案，報案后，保險公司都應該受理，只是一般人員的報案，保險人無須進行指引和告知，只須記錄報案信息以便下一步工作而已，而對被保險人和受害人的報案，則在受理的同時，需要進行一定的理賠指導，因為他們是理賠的利害關系人。而第三十一條則是關于賠償支付的規定，強調的是保險公司決定賠償并且明確了具體的賠償金額后，可以選擇被保險人或受害人作為賠款支付對象，但沒有要求保險公司一定要向受害人支付賠款，更沒有明確受害人可以直接向保險人索賠。

（三）強制保險中搶救費用的支付與墊付

《條例》對于搶救費用，有兩方面規定，一是搶救費用的支付，一是搶救費用的墊付。此二者的聯系與區別，有必要加以明確。搶救費用的支付，指的是對屬于強制險責任的事故，保險人在正常理賠結案前，向受害人就治醫院提前支付搶救費用，以便受害人得到及時搶救；搶救費用的墊付，則是指對不屬于強制險責任的交通事故，在滿足特定條件的情況下，由承保強制險的保險公司先行代為墊付搶救費用，以保障受害人得到及時救治，再向事故致害人進行追償的制度安排。

兩者的聯系在于：兩者都在強制險中發生的，都是為了保護交通事故受害人能夠得到及時救治而支付的費用；兩者都是按照交通事故人員創傷臨床診療指南和搶救地的國家基本醫療保險的標準進行審核，最高限額都是強制保險醫療費用賠償限額或無責任醫療費用賠償限額；兩者在程序上都是由交警部門通知，并提供醫療機構搶救費用清單供審核的情況下發生。

兩者的區別在于：搶救費用支付的前提是事故本身屬于強制險保險責任，搶救費用墊付則是在事故本身不屬于強制險保險責任的情況下發生；支付的搶救費用不存在進行追償的問題，而墊付的搶救費則可以向致害人（一般情況下是被保險人）追償；兩者的前提條件不同，搶救費用的墊付有著更為嚴格的條件，即僅在發生《條例》規定的4種特殊情況，即無證駕駛、醉酒、盜搶期間肇事或被保 6 險人故意等情況時適用；從公司的處理流程來說，搶救費用的支付走的是預賠的程序，而搶救費用的墊付則將適用單獨的墊付程序進行處理。

（四）過渡時期商業保險的理賠方式

2006年的7月1日前投保商業保險，7月1日后沒有重新投保強制險的，在過渡期內，是按照強制險承擔責任，還是按照商業險承擔責任，或者部分按照強制險、部分按照商業險承擔責任？由于商業險和強制險的責任范圍差異巨大，因此，對賠款的影響也將非常巨大，有必要加以明確。

在強制險實施前，部分地方司法機關將現行商業險當成強制險，按照無過錯方式處理保險合同糾紛，造成商業險賠償大量增加。強制險頒布后，應該可以很明確的看到，現行的商業險和強制險存在根本性的差異，按照商業運作方式簽訂的機動車商業第三者責任保險不應該承擔強制險所承擔的職責，不能夠再將強制險的相關規定套用于商業三者險，因此，各地對于過渡時期的商業險，原則上均應按照商業保險的方式和合同約定的責任范圍承擔責任，不得自行按照強制險的責任方式進行理賠。如果當地司法明確將過渡時期的商業險當成強制險對待的，可以將相關情 況個別向總公司報告，經總公司同意后，根據當地司法環境，適當靈活處理，但按照強制險的方式承擔責任的部分，最多不能超過強制險相應的賠償分項限額，并應在賠償后保留對被保險人的追償權。

二、機動車保險理賠應遵循的基本原則

強制保險出臺后，車險理賠按照下列原則進行：

（一）強制保險優先賠償的原則。實行機動車交通事故責任強制保險后，交通事故損失應優先在強制保險項下賠償，強制保險賠償不足部分的損失，再納入商業保險理賠，即使事故車輛沒有投保強制保險，也應該按照該車投保強制保險的情況，擬算扣減強制險應付的賠款，剩余部分再納入商業保險理賠。

（二）依照法律和保險合同理賠的原則。依照法律和合同理賠，主要體現為三方面內容，一是依法依約確定理賠的項目和內容。機動車保險的理賠將主要按照國家有關法律法規和保險合同的約定進行，對于超出法律規定和保險合同約定的項目和內容，不納入保險理賠的范圍。對屬于法律規定和保險合同約定的項目和內容，全部納入保險理賠的范圍。商業保險合同約定賠償范圍比法律規定范圍嚴格的，按照合同約定處理。二是依法依規確定理賠的標 準，人傷案件的醫療費用將依據國務院衛生主管部門制定的道路交通事故創傷人員臨床診療規范和國家基本醫療保險標準進行，人傷傷殘核定將主要依據道路交通事故人身傷殘評定準則等標準進行。三是依法依規確定理賠的時限和要求。強制險實施后，對于保險理賠、搶救費用的支付與墊付，國家都規定了明確的時限，保險理賠須在法定時限內進行，否則將受到嚴厲的處罰。

（三）根據損失情況分項理賠的原則。機動車輛保險的理算，應該按照保險事故的損失情況和投保險種情況，在對應險種范圍內，將強制保險、商業第三者責任險和車損險等險種項下的財產損失、人身傷亡費用、醫療費用分別對應理算，避免項目的交叉、重復和缺漏。

（四）公平合理均衡利益的原則。機動車輛保險理賠要兼顧保險人與保險之間、保險人與被保險人之間、保險人與受害人之間、被保險人與被保險人之間、被保險人與受害人之間、受害人與受害人之間的多重利益關系，特別是同一事故的不同承保公司之間，同一事故的多個受害人之間，要特別注意保持理賠上的利益均衡，本著公平合理的原則進行計付賠款，避免賠償不均衡，引發其他事故。

三、機動車強制保險典型案件賠款理算

（一）不同責任承擔方式下的理算

1、確定責任比例情況下的理算

確定了責任比例的，按照各項損失分別對應的責任限額進行理算，不再考慮具體的責任比例。

例2：甲、乙兩車互撞，甲車承擔70%責任，車損3000元，乙車承擔30責任，車損2500元，則甲、乙兩車強制責任險的賠償分別為：

甲車賠償：2500元>2000元，故賠款=2000元。乙車賠償：3000元>2000元，故賠款=2000元。其中，甲車在強制險中未獲賠償的損失1000元，乙車未獲賠償的損失500元，納入商業保險對應險種，按照責任比例，另行理算。

2、不確定責任比例時的理算

處理事故時，未確定責任比例，或者僅確定強制保險之外的責任比例的，按照普通責任限額進行理算。

例3：甲、乙兩車互撞，甲車損失3000元，乙車損失5000元，則甲、乙兩車強制責任險的賠償分別為：

甲車賠償：損失5000元>限額2000元，賠償2000元。乙車賠償：損失3000元>限額2000元，賠償2000元。

3、無責任情況下的理算 處理事故時，已確定一方無責任的，則無責方承保公司按無責任限額賠償。

例4：甲、乙兩車互撞，甲車損失3000元，乙車損失5000元，交警認定甲車無責任，乙車承擔100%責任，則甲、乙兩車強制責任險的賠償分別為：

甲車賠償：損失5000元>無責任限額1000元，賠償1000元。

乙車賠償：損失3000元>限額2000元，賠償2000元。

（二）不同損失種類中的理算

1、財產損失理算。財產損失區分受害人車輛損失和其他財產損失，在強制險中，受害人車輛損失應在其他財產損失獲得賠償后再行賠償。

例5：甲、乙兩車相撞，造成甲車損失3000元，乙車損失5000元。路產損失3000元，責任未定。則甲、乙兩車強制險賠償分別為：

甲車賠償：路產損失核定為3000÷2=1500元。賠償為路產損失1500元+乙車損5000元>2000元，賠償2000元，其中乙車損賠償僅為500元，另4500元未在強制險中獲得賠償。

乙車賠償：路產損失核定為3000÷2=1500元。賠償 為路產損失1500元+甲車損3000元>2000元，賠償2000元，其中甲車損賠償僅為500元，另2500元未在強制險中獲得賠償。

2、人身損失理算。人身損害分死亡傷殘賠償、醫療費用賠償。其中死亡傷殘賠償中，精神損失賠償在其他各項損失獲得足額賠償后才能賠償。

例6：甲、乙兩車相撞，造成甲車1人死亡，醫療費用3000元，死亡賠償各項費用50000元，精神損失10000元，乙車1人受傷，醫療費用30000元，殘廢賠償各項費用48000元，精神損失5000元，甲車主責，乙車次責。則甲、乙兩車強制險賠償分別為：

甲車賠償：

醫療費用30000元>限額10000元，賠償10000元。死亡傷殘賠償48000元+5000元>50000元，賠償50000元，其中精神損害賠償2000元已納入賠償，3000元未納入賠償。

乙車賠償： 醫療費用3000元。

死亡傷殘賠償50000元+10000元>50000元，賠償50000元，其中精神損害賠償未在強制險中賠償。

（三）不同事故車輛情況下的理算

1、單車事故的理算。單車事故中，如果涉及多個受害人的損失，分項損失之和超過分項限額的，應該在受害人之間進行比例分攤。

例7：甲車撞自行車，造成自行車上乙、丙兩人受傷，財物受損，其中乙醫療費用8000元，死亡傷殘費用40000元，財物損失1500元，丙醫療費用6000元，死亡傷殘費用30000元，財物損失1000元，甲車主要責任。則甲車在強制險中對乙、丙的賠償分別為：

甲車對乙的賠償

醫療費用8000/（8000+6000）×10000=5714.29元。死亡傷殘40000/（40000+30000）×50000=28571.43元。

財產損失1500/（1500+1000）×2000=1200元。甲車對丙的賠償

醫療費用6000/（8000+6000）×10000=4285.71元。死亡傷殘費用50000=21428.57元。

財產損失1000/（1500+1000）×2000=800元。實務中，由被保險人進行索賠的，對甲、乙的賠償可

30000/（40000+30000）×以不進行區分，只按照相應項目損失與責任限額的對比進行賠償。

此處是否需要就出現精神損失賠償的情況再舉一例？

2、雙方事故的理算。發生雙方事故的，事故雙方互為強制險的賠償對象，分別分項按責任進行賠償（未確定責任的按照不確定責任的方式賠償）。

例8：甲、乙兩車互撞，甲車70%責任，車損3000元，車上1人受傷，死亡傷殘費用60000元，醫療費用70000元，乙車30%責任，車損5000元，車上1人死亡，死亡傷殘費用80000元，醫療費用8000元，精神損害20000元。則甲、乙兩車強制險賠償分別為：

甲車賠償：

死亡傷殘費用80000+20000>限額50000元，賠償50000元，其中精神損害未獲強制險賠償，死亡傷殘費用尚有50000元未獲強制險賠償。

醫療費用8000元。

財產損失5000元>限額2000元，賠償2000元。乙車賠償：

死亡傷殘費用60000>限額50000元，賠償50000元 醫療費用70000>限額10000元，賠償10000元。財產損失3000>限額2000元，賠償2000元。

3、三方以上事故的理算。三車以上出現互撞的，各車均將除自身之外的其他車方作為賠償對象，對其損失按照責任進行分項分攤賠償。

例9：甲、乙、丙三車互撞，甲車70%責任，車損3000元，車上1人受傷，死亡傷殘費用60000元，醫療費用70000元，乙車30%責任，車損5000元，車上1人死亡，死亡傷殘費用80000元，醫療費用8000元，精神損害賠償20000元，丙車無責任，車上1人死亡，死亡傷殘費用80000元，精神損害賠償20000元，醫療費用6000元，車損8000元。則甲、乙、丙三車在強制險項下賠償分別為：

甲車賠償：（1）對乙車賠償

死亡傷殘賠償80000/（80000+80000）×50000元=25000元。因為死亡傷殘費用超過50000元，故精神損害賠償沒有得到賠償。

醫療費用賠償8000/（8000+6000）×10000元=5714.29元。

財產損失5000/（5000+8000）×2000元=769.23元。（1）對丙車賠償 死亡傷殘賠償80000/（80000+80000）×50000元=25000元。因為死亡傷殘費用超過50000元，故精神損害賠償沒有得到賠償。

醫療費用賠償6000/（8000+6000）×10000元=4285.71元。

財產損失8000/（5000+8000）×2000元=1230.77元。乙車賠償：

（1）對甲車的賠償

死亡傷殘賠償60000/（60000+80000）×50000 =21428.57元。

醫療費用賠償70000/（70000+6000）×10000=9210.53元。

財產損失賠償3000/（3000+8000）×2000=545.45元（2）對丙車的賠償

死亡傷殘賠償80000/（60000+80000）×50000 =28571.43元。由于死亡賠償超過限額，故丙的精神損害未得到賠償。

醫療費用賠償6000/（70000+6000）×10000=789.47元。

財產損失賠償8000/（3000+8000）×2000=1454.55 元。

丙車賠償：

死亡傷殘賠償為25000元，其中對甲車賠償60000/（80000+60000）×25000=10714.29元，對乙車賠償80000/（80000+60000）×25000=14285.71元。

醫療費用賠償為5000元，其中對甲車賠償70000/（70000+8000）×5000=4487.18元，對乙車賠償8000/（70000+8000）×5000=512.81元。

財產損失賠償為1000元，其中對甲車賠償3000/（3000+5000）×1000=375元，對乙車的賠償5000/（3000+5000）×1000=625元。

四、機動車強制保險和商業保險的銜接

機動車強制保險作為第一賠償序位的保險，對商業保險的賠償將起到重要的先導作用，商業險將實際上起到強制險補充賠償的作用，而且，商業保險的補充賠償，將實行比例責任的賠償方式，按照具體的責任比例計算保險賠款。因此，在強制險和商業險的賠償上，要注意做好銜接。

（一）納入商業險理算的損失將首先扣除強制險的賠款金額，已經獲得強制險賠償的部分，不再作為事故損失納入商業險理算。

（二）強制險實行責任二分法，而商業險實行比例責任。因此，交警部門劃定的具體責任比例，在強制險理算時不予考慮，但在商業險中必須予以考慮，實行按責劃分，依責理賠。

（三）沒有投保強制險的車輛，將視同已投保強制險，商業險僅負責對應在強制險項下獲得賠償以外的部分進行賠償。

（四）未投保強制險，但有過渡性商業險作為保障的，過渡性商業險的理賠依據商業險保險合同進行，但對被保險車輛及車上人員人身傷害的賠償，如果已獲對方強制險賠償，應予扣除相應金額，未獲對方強制險賠償的，依商業險合同理賠。

第二篇：《河北省機動車保險理賠服務標準指引》

河北省機動車保險理賠服務標準指引

第一章 總則

第一條 為保護廣大機動車保險消費者合法權益，提升保險理賠服務水平，規范服務標準，樹立行業良好的社會形象，河北保監局依據《中華人民共和國保險法》、《保險從業人員行為準則》等法律法規，制定本指引。

第二條 保險公司應當按照本指引要求，通過加強理賠管理、加大理賠投入等措施，不斷提升理賠服務水平，為客戶提供優質的理賠服務。

第二章 理賠人員基本標準

第三條 保險公司應制定服務禮儀和語言規范標準，加強對理賠工作人員的培訓和管理，要求理賠工作人員做到業務精通、舉止文明、謙遜有禮、行為規范，體現出良好的保險職業道德和精神風貌。

第四條 理賠工作中理賠工作人員應穿著干凈整潔的司服或職業套裝，佩戴標有公司名稱、姓名、崗位、工號的胸卡或胸牌。

第三章 查勘資源配置標準

第五條 保險公司應合理配置查勘資源，查勘資源配置主要包括人員、車輛等。查勘資源配置應當與公司業務規模相符合并綜合考慮業務發展速度等因素，能夠滿足理賠工作需要，為客戶提供及時、高效的理賠服務。

（一）查勘定損人員配置標準

查勘定損人員配置數量應不低于本公司機動車保險百萬元保費的18%（小數點以后進位，補足1人）。

（二）查勘車輛配置標準

查勘車輛配置數量應不低于本公司機動車保險百萬元保費的12%（小數點以后進位，補足1輛）。查勘車輛須標有本公司統一的司徽圖案和服務電話。

保險中介機構的查勘人員及車輛，不應計算入保險公司查勘資源（受保險公司獨家委托的除外）。

第四章 查勘定損標準

第六條 保險公司應當設立固定、易記、統一的專線服務電話，提供“365天×24小時”報案受理和查勘定損服務。接到客戶報案后，應詢問有關情況，解答客戶疑問，指導客戶做

出相應的處理，并立即告知其具體的賠償程序等有關事項。

第七條 現場查勘工作應當符合以下要求：

（一）保險公司在接到報案后，應于10分鐘內由接到指令的查勘人員與客戶或報案人取得聯系，約定到達事故現場的時間。原則上查勘人員應于接到查勘指令后30分鐘內到達事故現場。1個小時內不能到達事故現場的，應及時告知客戶可以駛離現場（交管部門另有要求的除外），并與客戶協商確定對事故車輛查勘的時間及地點。為便于日后確認事故性質，公司可以指導客戶在現場使用手機等工具對事故現場進行拍照。

（二）查勘人員到達現場后，應對事故中如何施救受損財物、保護及搶救受傷人員等情況做出指導，并協助事故當事人采取相應措施，盡量減少財產損失和人員傷亡。同時，向客戶提供《河北保監局機動車保險理賠提示》等材料，現場指導客戶填寫索賠單證并告知其辦理索賠所需資料以及索賠程序。

第八條 保險公司應于接到報案或查勘工作完成后24小時內聯系客戶進行定損，并與客戶共同簽訂定損單；對重大復雜一次性難以完成或雙方存在嚴重分歧的案件，經雙方當事人約定，可以確定再次定損的時間或聘請公估人、專家共同定損，但定損及簽訂定損單的時間原則上不得超過10個工作日。保險雙方當事人每次聯系協商時應書面記錄協商時間、內容及結果，并經雙方當事人簽字確認后，存理賠檔案。

第九條 保險公司應當制定重大事故查勘定損應急預案，確保在遇到重大自然災害、群死群傷或其它重大保險事故時能夠及時趕赴事故現場或采取其他有效措施開展理賠工作。

第五章 案件審核以及賠款支付標準

第十條 保險公司應配備專業索賠資料審核人員，對客戶索賠資料及時、準確地進行審核。對索賠資料完整性審核，一般案件1日內完成，情況特別復雜的不超過3日。索賠資料不全的，應于審核完成當日向客戶出具《補充材料通知書》，一次性告知需要補充的資料。客戶提供索賠資料齊全且審核無異的，應于審核完成當日向客戶出具《索賠單證接收回執》。《補充材料通知書》和《索賠單證接收回執》，應注明接收人、接收時間、咨詢電話等內容，一式兩份，客戶一份，理賠檔案留存一份。材料完整性應參照《機動車保險理賠材料清單參考表》（附表）執行，保險公司無特殊理由原則上不應增加索賠單證種類和要求。客戶提供索賠資料當日，保險公司應將資料名稱及收到時間即時錄入信息系統。

第十一條 一般理賠案件，僅涉及財產損失的，保險公司應當自收到報案資料之日起1日內，對是否屬于保險責任做出核定，并將核定結果通知被保險人；涉及人身傷亡的，自收到報案資料之日起3日內，對是否屬于保險責任做出核定，并將核定結果通知被保險人或受

益人；不屬于保險責任的，自做出核定之日起3日內向被保險人或者受益人發出拒賠通知書，并說明理由。保險公司應當于核定責任后，同時錄入信息系統做出立案或不予立案處理。

第十二條 對屬于保險責任、簽發《索賠單證接收回執》后，與被保險人或受害人協商賠償金額以及支付賠款應當滿足以下時限要求：

（一）2000元以下的，應于當日給付保險金。

（二）2000元至10000元的（含10000元），應于3個工作日內給付保險金。

（三）10000至50000元的（含50000元），應于5個工作日內給付保險金。

（四）50000至100000元的（含100000元），應于10個工作日內給付保險金。

（五）100000至150000元的（含150000元），應于15個工作日內給付保險金。

（六）150000元以上的，應當于20個工作日內給付保險金。

（七）對于交強險案件，50000元（含50000元）以下的應滿足上述第（一）、（二）、（三）款要求，其他案件給付保險金最長不得超過7個工作日。對于事故損失金額明顯超過交強險限額的，可以根據被保險人申請和相關證明材料，在限額內先予賠償結案，待事故處理完畢、損失金額確定后，再對剩余部分在商業險項下賠償。

（八）保險公司自收到客戶索賠資料之日起，對賠償數額不能確定的，交強險20個工作日、商業險60日內應當根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付；保險公司最終確定賠償保險金數額后，應當及時支付相應差額。

賠付金額1000元以上的案件，賠款必須采取轉帳方式支付。

第六章 理賠客戶回訪以及投訴處理標準

第十三條 保險公司應建立100%出險客戶回訪制度，在賠款支付后15個工作日內對出險客戶進行回訪。相關回訪錄音及記錄應妥善保存，自保險合同終止之日起計算，保管期限不得少于五年。

第十四條 保險公司應當建立科學、有效、便捷的投訴處理機制，設立客戶投訴受理部門或崗位，開通上門、電話、信函、傳真、電子郵件等多種投訴渠道。

第十五條 保險公司應當建立《投訴登記臺賬》，臺賬內容應當包括但不限于：投訴編號、投訴日期、投訴人以及聯系方式、被投訴人、投訴原因、投訴具體內容、處理結果、答復日期等。

（一）一般投訴案件應當在3個工作日內做出答復。

（二）重大、疑難投訴案件或對理賠工作人員不良行為的投訴案件，應當在接到投訴后10個工作日內做出答復。特殊情況下需要進一步調查而不能在規定時限內做出答復的，應

當及時向投訴人做出合理的解釋。

第七章 附 則

第十六條 將查勘、定損等理賠服務“外包”的保險公司，應當與“承包”單位簽訂理賠服務協議，協議應對“承包”單位滿足本指引有關規定提出要求。

第十七條 本指引適用于在河北省經營機動車保險業務的各財產保險公司。

第十八條 本指引由河北保監局負責解釋，自下發之日起執行。

第十九條 本《指引》明確了保險公司機動車保險理賠服務過程中的基本標準，旨在引導公司提升理賠服務水平。公司與客戶之間的權利義務關系應以《保險法》及相關法律法規和保險合同條款為準。

釋 義

【客戶】指投保人、被保險人或者受益人。

【索賠資料】指索賠申請以及確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料，詳見《機動車保險理賠材料清單參考表》。

【報案資料】索賠資料的一部分，包括機動車輛駕駛證、行駛證以及事故責任認定書、簡易事故處理書、調解書或當事人自行協商協議書等事故證明資料。

第三篇：機動車輛保險理賠管理指引(全文)

機動車輛保險理賠管理指引

第一章 總 則

第一條為維護被保險人合法權益，規范財產保險公司（以下簡稱“公司”）機動車輛保險（以下簡稱“車險”）經營行為，控制經營風險，提升行業理賠管理服務水平，促進行業誠信建設，根據《中華人民共和國保險法》及相關法律法規制訂《機動車輛保險理賠管理指引》（以下簡稱《指引》）。

第二條本《指引》所稱公司，是指在中華人民共和國境內依法經營車險的財產保險公司，包括中資保險公司、中外合資保險公司、外商獨資保險公司以及外資保險公司在華設立的分公司。

第三條本《指引》中的車險理賠是指公司收到被保險人出險通知后，依據法律法規和保險合同，對有關事故損失事實調查核實，核定保險責任并賠償保險金的行為，是保險人履行保險合同義務的體現。

第四條車險理賠一般應包括報案受理、調度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調查）、報核價、核損、醫療審核、資料收集、理算、核賠、結銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等環節。

第五條公司應制定完整統一的車險理賠組織管理、賠案管理、數據管理、運行保障管理等制度，搭建與業務規模、風險控制、客戶服務相適應的理賠管理、流程控制、運行管理及服務體系。

第六條 公司車險理賠管理及服務應遵循以下原則：

（一）強化總公司集中統一的管理、控制和監督；

（二）逐步實現全過程流程化、信息化、規范化、標準化、一致性的理賠管理服務模式；

（三）建立健全符合合規管理及風險防范控制措施的理賠管理、風險控制、客戶服務信息管理系統；

（四）確保各級理賠機構人員合理分工、職責明確、責任清晰、監督到位、考核落實；

（五）理賠資源配置要兼顧成本控制、風險防范、服務質量和效率。

第七條本《指引》明確了公司在車險理賠管理中應達到的管理與服務的基本要求。公司與客戶之間的權利義務關系應以《保險法》及相關法律法規和保險合同條款為準。

第八條 中國保險監督管理委員會及其派出機構依法對公司車險理賠實施監督檢查，并可向社會公開《指引》的有關執行情況。

第二章理賠管理

第一節 組織管理和資源配置

第九條公司應建立健全車險理賠組織管理制度。明確理賠管理架構、管理機制、工作流程及各環節操作規范，明確各類理賠機構和人員的工作職責及權限、考核指標、標準及辦法。明確理賠關鍵環節管理機制、關鍵崗位人員管理方式。明確理賠崗位各相關人員資格條件，建立理賠人員培訓考試及考核評級制度，制訂與業務規模、理賠管理和客戶服務需要相適應的理賠資源配置辦法等。

第十條公司應按照車險理賠集中統一管理原則，建立完整合理的車險理賠組織架構，有效滿足業務發展、理賠管理及客戶服務需要。

（一）集中統一管理原則是指總公司統一制定理賠管理制度、規范理賠服務流程及標準，完善監督考核機制，應實現全國或區域接報案集中，以及對核損、核價、醫療審核、核賠等理賠流程關鍵環節和關鍵數據修改的總公司集中管控。

（二）完整合理的理賠組織架構，應將理賠管理職能、理賠操作職能以及客戶服務職能分開設置，形成相互協作、相互監督的有效管理機制。

鼓勵總公司對理賠線實行人、財、物全部垂直化管理。

第十一條 公司應制定嚴格管控措施和IT系統管控手段，強化關鍵崗位和關鍵環節的集中統一管理、監督和控制。

對核損、核價、醫療審核、核賠等關鍵崗位人員，應逐步實行總公司自上而下垂直管理，統一負責聘用、下派、任命、考核、薪酬發放、職務變動以及理賠審核管理權限授予等。

第十二條對分支機構實行分類授權理賠管理，應充分考慮公司業務規模、經營效益、管理水平、區域條件等，可以選擇“從人授權”和“從機構授權”方式。從機構授權只限于總公司對省級分公司的授權。

“從人授權”應根據理賠人員專業技能、考試評級結果授予不同金額、不同類型案件的審核權限；“從機構授權”應根據分支機構的經營管理水平、風險控制能力、經營效益以及服務需求授予不同理賠環節和內容的管理權限。

鼓勵公司采取“從人授權”方式，加強專業化管理。

第十三條 公司應針對不同理賠崗位風險特性，制訂嚴格崗位互掣制度。

核保崗位不得與核損、核價、核賠崗位兼任。同一賠案中，查勘、定損與核賠崗位，核損與核賠崗位之間不得兼任。在一定授權金額內，查勘、定損與核損崗位，理算與核賠崗位可兼任，但應制定嚴格有效的事中、事后抽查監督機制。

第十四條公司應根據理賠管理、客戶服務和業務發展需要，充分考慮業務規模、發展速度及地域特點，擬定理賠資源配置方案，明確理賠資源和業務資源配比。保證理賠服務場所、理賠服務工具、理賠信息系統、理賠人員等資源配備充足。

（一）在設有營銷服務部以上經營機構地區

1.應設立固定理賠服務場所或在營業場所內設立相對獨立理賠服務區域，接受客戶上門查勘定損、提交索賠材料。理賠服務場所數量應根據業務規模、案件數量以及服務半徑合理設置、科學布局。理賠服務場所應保證交通便利、標識醒目。公司應對外公布理賠服務場所地址、電話。

2.各地保險行業協會應根據本地區地域、自然環境、道路交通情況等因素確定各理賠環節的基本服務效率標準，各公司應保證各崗位理賠人員、理賠服務工具的配備滿足上述標準要求。

（二）在未設分支機構地區

公司應制定切實可行的理賠服務方案，保證報案電話暢通，采取委托第三方等便捷方式為客戶提供及時查勘、定損和救援等服務。在承保時，應向客戶明確說明上述情況，并告知理賠服務流程。

不能滿足上述要求的，公司應暫緩業務發展速度，控制業務規模。

第十五條公司應建立各理賠崗位職責、上崗條件、培訓、考核、評級、監督等管理制度和機制，建立理賠人員技術培訓檔案及服務投訴檔案，如實記錄理賠人員技能等級、培訓考核情況和服務標準執行情況。

鼓勵保險行業協會逐步探索實施行業統一的理賠人員從業資格、培訓考試、考核評級等制度，建立理賠人員信息庫。

第十六條公司應對理賠人員進行崗前、崗中、晉級培訓并考試。制定詳實可行的培訓計劃和考核方案，保證基本培訓時間、質量和效果。

（一）崗前培訓：各崗位人員上崗前應參加崗前培訓和考核，培訓時間不應少于60小時，考試合格后可上崗工作；

（二）崗中培訓：公司應通過集中面對面授課、視頻授課等形式，對各崗位人員進行培訓。核損、核價、醫療審核、核賠人員每年參加培訓時間不應少于100小時，其他崗位人員每年參加培訓時間不應少于50小時；

（三）晉級培訓：各崗位人員晉級或非核損、核價、醫療審核、核賠崗位人員擬從事核損、核價、醫療審核、核賠崗位的，應經過統一培訓和考試，合格后可晉級。第二節 賠案管理

第十七條公司應制定覆蓋車險理賠全過程的管理制度和操作規范。按照精簡高效原則，對接報案、調度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調查）、報核價、核損、醫療審核、資料收集、理算、核賠、結銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等各環節的工作流程和操作辦法進行統一規范，逐步實現標準化、一致性的理賠管理和客戶服務。

為防范風險，提高工作質量和效率，理賠處理各環節銜接點要嚴格規范，前后各環節間應形成必要的相互監督控制機制。

第十八條公司應建立嚴格的未決賠案管理制度。規范未決賠案管理流程，準確掌握未決賠案數量及處理進度；監督促進提升理賠處理時效。根據未決賠案估損及估損調整管理規則確定估損金額，確保未決賠款準備金準確計提，真實反映負債和經營結果。

第十九條 公司應制訂報核價管理制度。建立或采用科學合理的汽車零配件價格標準，做好零配件價格信息維護和本地化工作。

行業協會應積極推動保險行業與汽車產業鏈相關行業共同研究建立科學、合理的維修配件和工時系數標準化體系。

第二十條公司應建立特殊案件管理制度。對案件注銷、注銷恢復、重開賠案、通融賠案、拒賠案件、預付賠款、規定范圍內的訴訟案件、追償賠案及其它特殊案件的審核和流程進行規范，并將審批權限上收到總公司。

第二十一條公司應建立反欺詐管理制度。總公司及分支機構應建立自上而下、內外部合作、信息共享的反欺詐專職團隊。對重點領域和環節通過在理賠信息系統中設立欺詐案件和可疑賠案篩查功能加大反欺詐預防查處力度。建立投訴、舉報、信訪處理機制和反欺詐獎勵制度，向社會公布理賠投訴電話。

有條件的地區應建立本地區保險行業內聯合反欺詐處理（或信息共享）機制或保險行業與當地公安機關聯合反欺詐處理（或信息共享）機制。

第二十二條公司應建立異地理賠管理制度和考核獎懲辦法。按照“異地出險，就地理賠”原則，建立信息管理系統和網絡，搭建省間代查勘、代定損、代賠付操作平臺，規范實務流程和操作規則，做好跨省間客戶投訴管理工作，確保全國理賠服務標準規范統一。第三節 數據管理

第二十三條公司應建立支撐車險理賠管理、風險控制及客戶服務全流程化業務處理及信息管理系統。系統間實現無縫連接，無人工干預，實時數據傳送處理，避免數據漏失、人工調整及時滯差異。

第二十四條公司應制定數據質量管理制度。加強理賠與承保、財務間數據規范性、準確性和及時性的管理監督，使業務、財務數據歸集、統計口徑保持一致。公司應對數據質量定期監控與考評，對疑問數據及時通報。

第二十五條公司應規范理賠各環節間數據管理。明確數據間勾稽關系，做到歷史數據可追溯，對日常數據日清日結。應確定數據維護流程、使用性質和查詢范圍。應制定數據標準化推行制度。對異常（風險）數據設立基礎考察觀測項目，根據管理控制的重點適時調整考察觀測項目。

疑問數據修改應依法合規，嚴格修改規范。疑問數據應及時整改，整改時應充分考慮整改方案是否合理以及是否會引發其它數據質量問題，嚴禁隨意修改。

第二十六條公司應建立內部各部門、各地區間必要的信息交流溝通機制。根據理賠數據管理情況，實現理賠部門與產品、承保、財務、精算、法律和客戶服務等相關部門間溝通及信息反饋。

建立信息平臺地區，公司應及時向信息平臺上傳理賠信息，確保上傳信息與核心業務系統信息完整一致。

第四節 運行保障

第二十七條公司應建立理賠費用管理制度，嚴格按照會計制度規定，規范直接理賠費用和間接理賠費用管理。理賠費用分攤應科學、合理并符合相關規定。

直接理賠費用要嚴格按照列支項目和原始憑證、材料，如實列支，審批權應集中到省級或以上機構，并按照直接理賠費用占賠款的一定比例監控；間接理賠費用要制定嚴格的間接理賠費用預算管理、計提標準、列支項目、列支審核以及執行監督制度，間接理賠費用的列支項目和單筆大額支出應規定嚴格的審批流程等。

公司應將理賠費用納入考核政策，對各級機構形成約束。

第二十八條公司應制定未決賠款準備金管理制度。根據未決賠款數據準確估算未決賠款準備金，建立理賠與精算的聯合估算規則，要真實、準確、及時反映車險經營狀況，有效預警經營風險，保證經營穩定。

第二十九條公司應加強對合作單位管理，包括合作修理廠、合作醫療機構、醫療評殘機構、公估機構以及其他保險中介機構的管理。

（一）公司在選擇合作單位時，應保證公正、公平、公開原則，維護被保險人、受害人以及保險人的合法權益，依法選擇，嚴格管理，建立準入、考核、監督及退出機制。

（二）公司應保證客戶自由選擇維修單位的權利，不得強制指定或變相強制指定車輛維修單位。

公司選擇合作修理廠，應與經過規定程序產生的車輛維修單位簽訂維修合作協議。承修方要保證維修質量、維修時間達到客戶滿意，保險公司應協助客戶跟蹤維修質量與進度。

保險行業協會應積極協調組織公司就保險理賠服務有關工作與汽車修理廠、醫療機構、醫療評殘機構、公估機構等相關單位溝通協調，加強行業間協作。

（三）嚴格理賠權限管理

1.公司嚴禁將核損、核價、醫療審核、核賠等關鍵崗位理賠權限授予合作單位等非本公司系統內的各類機構或人員。

2.原則上不允許合作單位代客戶報案，代保險公司查勘、定損（專業公估機構除外），代客戶領取賠款。

第三十條公司應制定防災防損制度，包括控制保險標的風險，抗御災害及應對突發事件辦法，降低保險事故發生頻率和減少事故損失程度技能，增強為客戶服務能力。

第三十一條公司應建立客戶投訴管理制度。對客戶投訴渠道、投訴信息、投訴受理人、建議解決措施、投訴結果反饋、投訴結果歸檔、投訴處理的監督考核等規范管理。

第三十二條公司應建立客戶回訪制度，對出險客戶回訪量、回訪類型、回訪內容、問題處置流程、解決問題比率、回訪統計分析與反饋、回訪結果歸檔，回訪質量監督考核辦法等進行規范管理。

第三十三條 公司應建立績效考核機制。科學設計理賠質量指標體系，制定績效考核管理辦法。

理賠質量指標體系應包括客戶服務滿意度、投訴率、投訴處理滿意度等客戶服務類指標，案均結案時長、結案率等理賠效率類指標，估損偏差率、限時立案率、未決發展偏差率、服務質量、數據質量等理賠管理類指標以及賠付率、案均賠款、理賠費用等理賠成本類指標。公司應加強對理賠質量整體考核監管，不得單純考核賠付率，不合理壓低賠償金額，損害消費者權益，影響理賠服務質量。

第三十四條公司應定期或不定期開展理賠質量現場或非現場專項檢查，包括對理賠服務、理賠關鍵舉措、賠案質量、特殊案件處理、理賠費用列支等問題專項檢查或評估。在日常賠案管理中，總公司應加強對分支機構理賠質量的常規檢查和遠程非現場檢查監督，必要時可進行理賠效能專項檢查。

第三十五條 公司應嚴格遵守各項法律法規，忠實履行保險合同義務。誠實守信、合法經營，禁止下列行為：

（一）理賠人員“吃、拿、卡、要”、故意刁難客戶，或利用權力謀取個人私利；

（二）利用賠案強制被保險人提前續保；

（三）冒用被保險人名義繕制虛假賠案；

（四）無正當理由注銷賠案；

（五）錯賠、惜賠、拖賠、濫賠；

（六）理賠人員與客戶內外勾結采取人為擴大損失等非法手段騙取賠款，損害公司利益的行為；

（七）其他侵犯客戶合法權益的失信或違法違規行為。

第三章流程控制

第一節理賠信息系統

第三十六條公司應以支持公司理賠全過程、流程化、規范化、標準化運行管控為目標，統一規劃、開發、管理和維護理賠信息系統。

第三十七條 理賠流程中關鍵風險點的合規管控要求，應內嵌入理賠信息系統，并通過信息系統控制得以實現。

理賠信息系統操作應與理賠實務相一致，并嚴格規范指導實際操作。

第三十八條 公司應保證所有理賠案件處理通過理賠信息系統，實現全流程運行管控。嚴禁系統外處理賠案。

第三十九條理賠信息系統數據庫應建立在總公司。總公司不得授權省級分公司程序修改權和數據修改權。所有程序、數據的修改應保存審批及操作記錄。

嚴禁將理賠信息系統數據庫建立在省級及省級以下分支機構。

第四十條 公司理賠信息系統的功能設置應滿足內控制度各項要求，至少應包括以下內容：

（一）理賠信息系統應與接報案系統、承保系統、再保險系統、財務系統數據實現集成管理，無縫對接。通過公司行政審批系統審批的案件信息應該自動對接到理賠系統，如果不能自動對接，應將行政審批意見掃描并上傳至理賠系統中。

（二）理賠信息系統應實現理賠全流程管控，至少包括接報案、調度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調查）、報核價、核損、醫療審核、資料收集、理算、核賠、結銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等必要環節及完整的業務處理信息。理賠信息系統應實時準確反映各理賠環節、崗位的工作時效。

（三）理賠信息系統應能對核損、報核價、醫療審核、核賠等重要環節實現分級授權設置，系統按照授權規則自動提交上級審核；未經最終核損人審核同意，理賠系統不能打印損失確認書。未經最終核賠人審核同意，理賠系統不得核賠通過，財務系統不得支付賠款。

（四）理賠信息系統應按法律法規及條款約定設定理算標準及公式。

（五）理賠信息系統中不得單方面強制設置保險條款以外的責任免除、賠款扣除等內容。

（六）理賠信息系統數據應保證完整、真實并不能篡改。

（七）理賠信息系統應設置反欺詐識別提醒功能，對出險時間與起保或終止時間接近、保險內索賠次數異常等情況進行提示。

（八）理賠信息系統可在各環節對采集到的客戶信息進行補充修正，確保客戶信息真實、準確、詳實。

（九）理賠信息系統應具備影像存儲傳輸功能，逐步實現全程電子化單證，推行無紙化操作；鼓勵公司使用遠程視頻傳輸系統功能。

（十）理賠信息系統可對符合快速處理條件的賠案適當簡化流程。

（十一）理賠信息系統應加強對一人多崗的監控，嚴禁使用他人工號。

第四十一條 公司應制訂應急處理機制，保證系統故障時接報案等理賠服務工作及時有序進行。第二節 接報案

第四十二條公司應實行接報案全國或區域統一管理模式，不得將接報案統一集中到省級或以下機構管理。所有車險理賠案件必須通過系統接報案環節錄入并生成編號后方可繼續下一流程。

第四十三條公司應建立有效報案甄別機制，通過接報案人員采用標準話術詳細詢問、接報案受理后及時回訪等方法，逐步減少無效報案。

第四十四條報案時間超過出險時間48小時的，公司應在理賠信息系統中設定警示標志，并應錄入具體原因。公司應對報案時間超過出險時間15天的案件建立監督審核機制。

第四十五條接報案時，理賠信息系統應自動查詢并提示同一保單項下或同一車輛的以往報案記錄，包括標的車輛作為第三者車輛的案件記錄。對30天內多次報案的應設警示標志，防止重復報案并降低道德風險。

第四十六條公司應積極引導被保險人或肇事司機直接向保險公司報案。對由修理單位等機構或個人代被保險人報案的，公司應要求其提供被保險人真實聯系方式，并向被保險人核實。同時，公司應在后續理賠環節中通過查驗被保險人有效身份證件或與被保險人見面方式對案件進行核實。

第四十七條公司接報案受理人員應仔細詢問并記錄報案信息，報案記錄應盡可能詳盡，至少應包括以下內容：保單信息、出險車輛信息、被保險人信息、報案人信息、駕駛員信息、出險情況、損失情況、事故處理及施救等情況。

完成報案記錄后，接報案人員或查勘人員要及時向報案人或被保險人詳細明確說明理賠處理流程和所需證明材料等有關事項。

為方便客戶了解賠償程序和索賠要領，公司應向客戶提供多渠道、多方式解釋說明。

第三節調度

第四十八條 公司應建立完善、科學的調度體系，利用信息化手段準確調度，提高效率。

第四十九條 公司應通過調度系統實時掌握理賠人員、理賠車輛、理賠任務的工作狀態。

第四節 查勘

第五十條 公司應通過移動終端、遠程控制或雙人查勘等方式確保現場查勘信息真實。對重大、可疑賠案，應雙人、多人查勘。

公司應加大對疑難重大案件復勘力度，并對第一現場、復勘現場、無現場查勘方式進行統計。

公司應建立查勘應急處理機制，防范并妥善處理突發大案或案件高峰期可能出現的查勘資源配置不到位。

第五十一條理賠案件查勘報告應真實客觀反映查勘情況，查勘報告重要項目應填寫完整規范。重要項目至少應包括：出險車輛信息、駕駛員信息、事故成因、經過和性質、查勘時間、地點、內容、人員傷亡情況、事故車輛損失部位、程度等情況、查勘人員簽名等。

現場照片應清楚反映事故全貌和損失情況。公司應采取技術手段防止或識別數碼相片的修改。

查勘信息應及時錄入理賠系統，超過規定時限的，應提交上級管理人員，對查勘人員進行考核處罰。

第五十二條 查勘人員應詳細記錄客戶信息，了解事故情況，進行調查取證。

查勘人員應向客戶遞交書面“索賠須知”，并進行必要講解，提示客戶及時提出索賠申請。“索賠須知”至少應包括：索賠程序指引、索賠需提供的資料、理賠時效承諾、理賠投訴電話、理賠人員信息、理賠信息客戶自主查詢方式方法以及其他注意事項等。

第五十三條 公司查勘人員應在查勘環節收集真實完整的客戶信息，并在后續環節中不斷完善補充。

第五十四條公司應對委托外部機構查勘嚴格管理。公司應制定外部合作機構資質標準，并與委托查勘機構簽訂合作協議。分支機構委托外部機構查勘的，應經總公司審批授權。

第五十五條鼓勵公司印制防偽易碎貼或防偽易碎封簽（標簽），加貼于特定部位，防止損壞配件被惡意替換，并加強配件殘值管理處置。主要用于以下方面：

（一）第一現場估損符合自動核價條件的，對需要回收殘值的配件加貼。

（二）第一現場不能估損的案件，對外表損壞配件加貼，對易產生替換和可能損壞的配件加貼；對需監督拆解車輛，在拆解關鍵點加貼。

（三）水損事故中對損失與否不能確認的配件，如電腦板等加貼。

第五十六條公司應嚴格按照《保險法》及相關法律法規和保險合同的約定，在法律規定時限內，核定事故是否屬于保險責任。情形復雜的，應在30日內作出核定，但合同另有約定的除外。不屬于保險責任的，應自作出核定之日起3日內向被保險人發出拒絕賠償通知書并說明理由，將索賠單證掃描存入系統后，退還相關索賠單證，并辦理簽收手續。第五節 立 案

第五十七條公司應加強立案過程管理，確保立案時估損金額盡量準確。公司原則上應實行報案即立案。接到報案后應及時在理賠信息系統中進行立案處理。系統應設置超過3日尚未立案則強制自動立案功能。

第五十八條公司應及時充足準確錄入估損金額，對自動立案并通過理賠系統對案件進行自動估損賦值的，應本著充分原則，賦值金額參考歷史同類案件的案均賠款或其他合理統計量確定。公司應根據險別、有無人傷等不同情況明確賦值規則。

第六節 定損（估損）

第五十九條公司定損人員應準確記錄損失部位和項目，提出修理、更換建議，及時錄入理賠信息系統。并請客戶簽字確認損失部位和項目。

第六十條定損人員應及時向客戶說明損失情況，并就定損項目、修復方式、配件類型、維修金額等向客戶耐心細致解釋。核損通過后的損失確認書，應由客戶簽字確認。對客戶自行承擔的損失，應明確告知客戶并做好解釋說明。

定損項目和金額需要調整的，定損人員應征得客戶同意并簽字確認。

第六十一條 公司應對委托外部機構定損嚴格管控。

第七節 報核價

第六十二條 公司應建立專業報核價隊伍，在理賠信息系統中設置報核價模塊，逐步實現常用配件自動報價。

第六十三條 公司應維護更新零部件價格信息，推行價格信息本地化，保證價格信息與區域市場匹配。

公司應采用經國家有關部門批準和認證的正規配件企業生產、符合原廠技術規范和配件性能標準、有合法商標、質量檢驗合格的配件。

第八節 核 損

第六十四條 公司應高度重視核損環節管理，加強核損隊伍建設，提高核損人員專業技能。

第六十五條核損人員應認真核對查勘、定損人員提交的事故現場查勘情況，與客戶填報的事故經過是否一致，確定事故真偽及是否屬于保險責任。

鼓勵公司核損人員對擬提供給客戶的“索賠須知”內容進行審核，確保對需提供的索賠材料說明準確。

第六十六條核損人員應對定損人員提交的標的損失項目、修復方式、估損金額，根據報核價環節提供的配件價格信息進行遠程在線審核或現場審核，并提出審核意見。

第六十七條 理賠信息系統應自動按照核損通過數值調整未決賠款金額。對于未決賠款金額波動較大的，應在系統中設置提醒標志。第九節 人傷跟蹤和醫療審核

第六十八條總公司應建立人身傷亡案件（以下簡稱為“人傷”）審核專業管理團隊，省級及以下理賠部門設置專職人傷跟蹤（調查）和醫療審核團隊或崗位，參與人傷損失的事故查勘、損傷調查、處理跟蹤、協助合解、參與訴訟、資料收集、單證審核和費用核定等工作。公司應制訂人傷跟蹤、審核實務，應實現提前介入、過程跟蹤、全程協助、加強管控的目標。

公司原則上應設置專線電話，安排人傷專業人員，為被保險人或受害人提供人傷處理全程咨詢服務。

公司應加大人傷調查力度，制訂人傷調查要求、具體內容和調查時效。

人傷審核人員應主動參與被保險人與事故受害人之間的損害賠償合解工作，促成雙方達成滿意的合解結果。

在被保險人與受害人之間發生訴訟糾紛時，公司應積極主動協助被保險人做好訴訟案件處理工作。

第六十九條公司在人傷跟蹤過程中，應及時就診療方案、用藥標準、后續治療費用、殘疾器具使用等問題向醫療單位、被保險人或受害人進行了解，并及時修正未決賠案估損金額。

第七十條 公司應根據相關法律法規和保險合同，按照以人為本和有利及時救治原則，進行人傷費用審核和支付。

第七十一條公司對需進行傷殘鑒定的人傷案件，應優先推薦和引導傷者到當地公信力較高的傷殘鑒定機構進行評定，確保評殘公正、客觀。公司應跟蹤評殘過程及鑒定結果，發現疑義的應及時向鑒定機構反饋或要求復評。

公司應將“低殘高評”、“疑義傷殘”等記錄在案，向有關主管部門反饋。

第十節 資料收集

第七十二條公司接收、記錄客戶送達的索賠資料時，應按照“索賠須知”當場查驗索賠資料是否齊全，及時出具接收回執。回執上應注明公司接收人、接收時間和公司咨詢電話。

第七十三條 公司認為有關證明和資料不完整的，應當及時一次性書面通知投保人、被保險人或者受益人補充提供。

第十一節 理 算

第七十四條 公司對索賠資料齊全、無異議的案件，應及時完成理算工作。

第十二節 核 賠

第七十五條 公司理賠時效標準不得低于法律法規以及行業關于理賠時效的規定。

公司自收到索賠請求和有關證明、資料之日起60日內，對其賠償數額不能確定的，應根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付。最終確定賠償數額后，支付相應差額。

第七十六條公司應對疑難案件會商，在充分尊重事實，準確適用法律，綜合評定各方利益，并與客戶有效溝通后，做出最終結論，并將結果及時反饋。第十三節 結銷案

第七十七條 公司應當在全部損失標的核賠通過后自動或人工結案。結案后的重開賠案權限應通過理賠信息系統上收至總公司。

第七十八條 公司應明確規定賠案注銷、零結案和拒賠條件，嚴格注銷案件、零結案和拒賠管理。

注銷恢復案件處理權限應通過理賠信息系統上收至總公司。

第十四節 賠款支付

第七十九條公司應在與客戶達成賠償協議后10日內賠付。公司應及時通知客戶領取保險賠款，定期清理已決未支付賠案。不得通過預付賠款方式支付已達成協議的賠款。

鼓勵公司建立快速理賠機制。

第八十條 公司應在理賠信息系統中設定賠款收款人姓名、賬號和開戶銀行名稱，賠款支付時應遵守反洗錢的相關規定。

在賠款成功支付后，公司應通過電話、短信或書面等方式告知客戶。

鼓勵公司在客戶投保時，積極引導客戶約定賠款支付方式、明確賠款支付對象、開戶行、賬號等信息。

第八十一條被保險人為個人的，公司應積極引導被保險人通過銀行轉賬方式領取保險賠款。保險賠款金額超過一定金額的，要通過非現金方式支付，且支付到與被保險人、道路交通事故受害人等符合法律法規規定的人員名稱相一致的銀行賬戶。

各地區、各公司可根據實際情況，制訂現金支付的最高限額。

第八十二條被保險人為單位的，公司應嚴格按照有關支付結算規定，對1000元以上的保險賠款要通過非現金方式支付，且支付到與被保險人、道路交通事故受害人等符合法律法規規定的人員名稱相一致的銀行賬戶。

各地區、各公司可根據實際情況，進一步限定采取匯款、網上銀行等無背書功能的轉賬支付方式。

鼓勵公司采取無現金支付方式支付賠款。

第八十三條 公司應嚴格管控代領保險賠款風險。

（一）嚴格“直賠”修理廠管理

公司對簽訂“直賠”協議的修理單位（以下簡稱“直賠廠”），必須嚴格管理監督。

1.不得將代報案、代查勘權限授予直賠廠。

2.直賠廠在代客戶索賠時，應提供維修發票、維修清單以及被保險人出具的授權書原件、身份證明等材料。

3.公司應通過銀行采用無背書功能的轉賬支付方式將保險賠款劃入以承修事故車輛的修理單位為戶名的銀行賬戶，并通過電話回訪或書面方式告知被保險人。

4.對于不能提供被保險人真實聯系方式、授權書的修理單位，公司不應與其簽訂或續簽“直賠”協議。

（二）嚴格管控其他單位或個人代領保險賠款

對于直賠廠之外的其他單位或個人代被保險人或道路交通事故受害人領取保險賠款的，必須提供被保險人或道路交通事故受害人有效身份證明原件、授權書原件以及代領賠款人身份證明原件。

賠款支付方式按照第八十一條和第八十二條的規定執行。

第八十四條被保險人給第三者造成損害，被保險人對第三者應負的賠償責任確定的，根據被保險人的請求，公司應直接向該第三者賠償保險金。被保險人怠于請求的，第三者有權就其應獲賠償部分直接向公司請求賠償，公司應受理。

第十五節 追償及損余物資處理

第八十五條 公司應加強代位追償案件管理，制訂制度規范以及追償案件的業務、財務處理方式及流程。

第八十六條 公司應制訂損余物資管理辦法。損余物資折歸被保險人的，應與被保險人協商同意，確保公平合理。

公司回收損余物資的，應在理賠信息系統中準確錄入損余物資管理信息和處置情況，統計損余物資處置金額。處理款項應及時沖減賠款。

對于盜搶險追回車輛、推定全損車輛的損余處理，應上收到省級或以上機構統一處理。

第四章 理賠服務

第一節 服務標準

第八十七條 理賠服務應貫徹于理賠全過程，包括風險管理、客戶回訪、投訴處理等內容。

第八十八條 公司應制訂理賠服務規范，確保流程控制中各環節理賠手續簡便、服務時效明確、服務標準一致。

第八十九條 公司應建立“首問負責制”，保證流程順暢，不互相推諉。

最先受理客戶咨詢、投訴的人員作為首問責任人，負責處理或督促相關部門解決客戶提出的各類問題，并跟蹤至問題解決。

第九十條公司應設立全國統一的服務電話號碼，并向社會公示，24小時×365天接受報案和咨詢。公司應保證報案電話暢通，接通率不低于85%。

公司應提供24小時×365天查勘定損服務。

各地保險行業協會應根據本地實際情況，規定理賠人員到達事故現場時限，并向社會公布。

第九十一條公司應建立理賠服務指標體系。理賠服務指標至少應包括：報案電話接通率、到達現場時長、平均結案周期、小額賠案結案周期、賠付時效、客戶有效投訴率等。

各地保險行業協會應根據本地實際情況，制定理賠服務指標參考標準，并向社會公布。

第九十二條公司應統一查勘定損員服裝樣式，統一制作并懸掛胸牌，按照公司視覺識別標識統一進行查勘車輛的外觀噴涂和編號，便于各級理賠服務工作管理監督，提升理賠服務形象。

第九十三條公司應制訂理賠標準用語規范，涵蓋理賠全流程。理賠人員在服務過程中應體現出良好的保險職業道德和精神風貌，主動迅速準確為客戶提供優質服務。

第九十四條 異地理賠服務、委托外部機構理賠服務不得低于規定的理賠服務時效、理賠標準。第二節 服務內容

第九十五條 公司應高度重視車險理賠服務工作，進一步強化理賠服務意識、增強理賠服務能力、提高理賠服務質量。

公司應積極協助被保險人向責任對方（責任對方是指在事故中對被保險人負有賠償責任的當事人）進行索賠；當被保險人選擇直接向投保保險公司索賠，并將向責任對方請求賠償的權利轉讓給保險公司時，保險公司應該認真履行賠付義務。

各公司之間應進一步加強溝通協調。對于涉及多家保險公司的賠案，各公司均應積極參與處理，不得推諉。

為提高運行效率，各省級行業協會應逐步依托行業車險信息平臺盡快實現數據及時傳遞和共享，應組織保險公司逐步建立行業間定損標準、賠付標準和追償實務標準，積極解決保險理賠服務問題，提高客戶滿意度。

第九十六條 公司應根據賠案類型、客戶分類和賠付數據建立差異化理賠服務機制。

公司應建立小額賠案理賠快速處理機制，不斷提高小額案件理賠時效和服務質量。小額賠案的標準和賠付時限由各省級行業協會根據情況確定。

第九十七條 公司可在合理成本范圍內為客戶提供車輛救援、風險管理等增值服務。

第九十八條公司應提供多渠道的理賠信息反饋服務。公司應按照相關規定，提供理賠信息自助查詢服務。公司應在與理賠相關的營業場所或服務場所，張貼統一印制的索賠指引或索賠流程圖，在保險憑證和保險宣傳資料上明示服務電話，制訂并對外公布理賠服務承諾。

公司應逐步實施電話、短信通知提醒、網絡平臺上傳資料等服務內容。

第三節 服務保證

第九十九條公司應建立客戶回訪制度，應設專職人員在賠款支付15個工作日內進行客戶回訪，各公司應根據案件量確保一定回訪比例。

建立客戶回訪臺賬或留存回訪電話錄音，內容至少應包括：案件情況真實性、理賠服務質量、賠款領取情況等。回訪記錄應妥善保存，自保險合同終止之日起計算，保管期限不得少于5年。

第一百條 公司應建立投訴信訪處理機制，設立客戶服務部門或者咨詢投訴崗位，向社會公布理賠投訴電話，接受社會監督。

（一）公司應設專職人員負責受理客戶理賠投訴工作。建立客戶投訴登記臺帳，臺帳內容至少應包括：投訴編號、投訴日期、投訴人及聯系方式、被投訴人、涉及保單或賠案號、投訴原因、投訴具體內容、處理結果、答復客戶日期等。

（二）對保險監管部門按照規定轉辦的涉及理賠服務方面的信訪事項，不得推諉、敷衍、拖延、弄虛作假，由公司分管領導負責并按照監管部門要求報告受理情況和辦理結果。

（三）上門投訴的客戶，有專人負責接待，盡最大努力即時解決。無法即時解決的，明確答復時限。其他形式（如電話、傳真、信訪和電子郵件等）的一般性投訴，承辦部門應在3個工作日內答復；重大、疑難類投訴，應在5個工作日內答復。

對信訪投訴情況定期分析，并采取改進措施。

第一百零一條 公司應建立并不斷完善重大突發性事件、群體性投訴和媒體曝光事件的應急機制。

第一百零二條 公司應建立對理賠服務的內部稽核檢查機制。

公司應通過客戶服務暗訪、客戶滿意度調查制度等多種方式對理賠服務質量監督檢查，確保理賠服務水平。

第一百零三條公司在加強理賠管理的同時，應不斷提升理賠服務水平，落實理賠服務承諾，不得以打擊車險騙賠等各種理由為名，降低車險理賠服務質量。

第五章附則

第一百零四條 車險電銷專用產品業務的理賠及后續管理等原則上在保險標的所在地進行，并實行屬地管理。

第一百零五條 交強險案件的理賠，應嚴格遵照監管部門及行業協會的有關規定執行。

第一百零六條公司在與保險公估機構建立業務合作關系時，雙方簽訂的合作協議中應明確規定保險公估機構提供的相關服務不低于本《指引》要求的管理與服務質量水平。

第一百零七條 本《指引》自下發之日起實施。

第四篇：保險理賠問題分析

略談保險理賠存在的問題及分析

保險理賠既是保險業務處理程序的最后環節，又是評估其他工作效率的最佳手段。更是保險人履行經濟補償和社會管理職能的具體體現，是驗證保險公司業務質量和服務質量最重要的環節，通過處理理賠糾紛可以發現保險公司在業務承保這個“進口”和后續服務中存在的問題。一般說來，保險理賠工作的基本程序如下：接受出險通知——現場勘查(包括查看出險地點、時間，查明出險原因，了解保險標的受損情況)——責任審核(包括審核保險事故是否發生在保險標的上，是否發生在保單載明的地點，是否發生在保險合同的有效期限內，要求賠償的人是否有權提出要求，保險事故發生的結果是否可以構成要求賠償的條件等)——損失核算(包括保險標的實際損失和發生的一些直接費用)——損余物資處理——賠款給付——代位追償。保險理賠工作一般應堅持“主動、迅速、準確、合理”的原則。所謂主動，是指保險人應主動深入現場開展理賠工作;所謂迅速，是指保險人應按法律規定的時間，及時賠付，不拖延;所謂準確，是指計算賠付金額應力求準確，不惜賠，也不濫賠;所謂合理，是指賠付要合情合理，樹立實事求是的作風，具體情況具體分析，既符合保險條款的規定，又符合實際情況。然而我國保險公司的理賠服務卻還遠遠達不到以上要求，“理賠難”的現象比較普遍。

一、我國保險理賠低效率的表現

(一)現場勘查難。保險公司有關理賠的規章制度要求第一現場勘查率力爭達100%，而實際工作中卻達不到70%.雖然，保險條款和索賠須知明確要求，發生保險責任范圍內的災害事故，要在第一時間通知保險公司。可實際上，由于缺乏法律層面的理賠規定，加 1

之執法人員的職業素質和事故當事人的不良動機，使保險理賠的責任判定和實際損失的認定，充滿了不確定因素。

(二)調查取證難。為了準確認定責任損失，防止騙保現象的發生，保險公司一般都會制定嚴謹的理賠程序，依據氣象、水文、公檢法等代表國家權威部門或關聯單位出具的相關證明，作為理賠處理的重要或唯一證據。但從目前來看不盡如人意，取得證明文件的手續過于繁瑣，給投保人或被保險人的索賠帶來了較多的麻煩。更甚者，一些部門為了營利目的，不負責任的亂出證明。對權力部門的過分依賴，使得保險公司理賠工作效率大幅降低，支出了許多本不該支付的賠款。

(三)理賠控制難。一是保險理賠的專業技術咨詢鑒定系統缺失，常常引發理賠爭議。二是業內信息披露系統缺失，業內外的黑名單制度尚未推行，不法之徒逍遙法外，使保險公司防不勝防。三是詢報價系統失真，市場信息的權威性及傳遞損耗，極易增加賠付成本。四是保險從業人員的職業道德缺失，里外勾結，共同謀利的現象不斷發生，利用了保險公司自身管理的缺陷，使管理者防不勝防。

(四)依法經營難。現行保險理賠實際運行效果并不理想。有些保險公司為了短期的利潤而對投保人或被保險人的索賠要求故意進行壓賠、限賠或拖賠;而一些保險公司則為了占領市場，擴大市場份額，一味遷就客戶進行通融賠付，以致濫賠;而面對保險欺詐，很多保險公司往往束手無策，以致騙賠猖獗。

二、社會環境影響理賠效率

(一)法制環境不健全。當前，保險業所運用的法律、法規或條例，有些條款已經難以適應新形勢的需要，盡管有些部門已經意識到問題的嚴重性，并正采取措施進行改進，但立法建設滯后的狀況并沒有得到根本的改變。由于新的法律法規并沒有出臺，舊法規是理賠的根據，出現了大量的逆選擇和道德風險，導致賠付率上升，賠款增加。此外，各法規之間磨合性差，存在明顯的銜接“缺口”，相關法規的相應條款之間存在沖突，語言不規范，表述不清晰，使得保險理賠人員在處理賠償實務時，無所適從。保險公司法制觀念薄弱，對采取法律方式處理索賠存在后顧之憂，擔心會由此影響社會公眾對保險公司的印象，往往采取“內部消化”、“私了”，從而埋下了理賠風險的禍根。

(二)誠信環境不理想。我國保險業誠信環境不甚理想是造成我國保險理賠糾紛的一個重要原因。一方面保險公司信用度低。這主要表現在以下幾個方面：第一，“投保容易，索賠難;收費迅速，賠款拖拉”現象已成為廣大投保人的共識。第二，不論索賠金額大小，情況是否清楚，都要經過復雜的甚至是不必要的程序。第三，保險公司不嚴格履行賠款時限義務，許多賠款的時限都超出了法律的規定。另一方面投保人也存在信用問題，其中最重要的一點是保險欺詐。保險欺詐并非新鮮事物，從保險業誕生之日起，欺詐事件就如影隨形。據有關統計數據顯示，國際上某些險種因被欺詐而導致的賠款支出最高可達保險費收入的50%，平均保險業務的欺詐損失在10%—30%左右。隨著我國保險業的發展，保險公司業務范圍不斷擴大，保險欺詐活動也日益頻繁，有資料顯示，在上世紀80年代末期，詐騙犯罪中涉及保險欺詐的僅占2%左右;到1994年底，這類案件上升到6%左右;到2000年，則升至9.1%.(三)人才環境不適應。我國保險理賠糾紛的另一個重要原因是展業人員在展業時沒有履行應盡的解釋說明義務，存在誤導投保人的現象。保險公司在訂立保險合同時，應當向

投保人說明保險合同的條款內容，關于保險公司責任免除條款，《保險法》特別要求保險公司應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產生效力。但是在理賠實際工作中，部分業務員在展業時只說明保險事故發生后投保人或被保險人會得到多少賠償，而對一些限制性條款及責任免除條款則講解很少，甚至不提。一旦發生事故，被保險人、受益人對保險賠償金額希望值高，而實際賠付往往達不到投保時的要求，就很容易產生矛盾。

保險理賠是一項專業性很強的工作，不僅保險標的涉及面很廣，而且標的風險的成因也十分復雜。這就要求保險理賠人員，特別是估損、定損、審核方面的工作人員，應具有相應的專業知識，豐富的理賠經驗，較強的辨偽能力。而現有的理賠人員大多數并不具有這種知識和能力，致使在理賠過程中心有余而力不足，辦事效率低下。每當出現復雜賠案時，往往難以作出正確的選擇。(四)政府職責不明確。保險事故發生后，保險人作為保險合同的雙方當事人之一，對保險事故進行調查是應該和必須的。但是由于風險因素眾多，因而調查專業性、技術性較強，很多調查工作保險公司還須依賴其他的部門。例如在火災保險中，保險公司需要公安消防機關作起火原因及損失的結論;在交通案件中，需要交通部門對交通事故的原因及事故責任的分析和結論;在人身意外傷害案件中需要醫療部門作出診斷和醫療的結論等等。但是在我國，并沒有相應的法律法規明確規定這些部門有確認和證明的義務。這些部門也沒有建立這方面的工作程序和規定，因而造成了很多保險理賠實踐中的問題。如結論證明隨便開，以及伴隨而來的弄虛作假和腐敗問題。

三、營造良好的社會環境，提高保險理賠效率

(一)與時俱進，完善法制環境。我國新公布的《機動車輛強制保險條例》已在7月1日施行，無疑將給我國保險業法制建設帶來難得機遇，進而推動保險業的迅猛發展。保險 4

監管機構繼續加大對關系國計民生的風險保障需求，如對建設社會主義新農村等進行調研立法，擴大保險依法參與社會管理效能的同時，還應密切聯系國家有關職能部門，組織力量對我國現行的保險法律、法規進行一次大清理，對于相互沖突的相關條款進行規范以及明確，而對于一些實踐中出現的新問題、新矛盾，也應及時進行調研并制定相關的條文，使得保險理賠有法可依。同時，保險監管機構應指導保險行業協會從反應最為強烈的機動車險、健康險等的理賠服務著手，明確理賠服務的時間、程序和標準，逐步制定行業服務標準，向社會公開承諾，并通過簽訂自律公約等形式在全行業普遍推行。目前，發達國家的保險公司已經總結出一套理賠方面的行業經驗和通行標準。如2004年12月24日經濟合作組織(OECD)就推出了一套保險理賠行為管理指南(OECD Guidelines for Good Practice for Insurance Claim Management)，分別從報案、接案、理賠文件和流程、反欺詐、理算、理賠、時效、投訴處理、理賠相關服務、市場行為10個方面為其成員國的保險公司提供了一套理賠文化范本。

(二)同心同德，建設保險誠信。建設保險誠信是一項復雜的系統工程，因為保險經營的特殊性，聯系社會的廣泛性，決定了保險誠信建設對整體社會誠信環境的依賴性。所以，政府和監管機構要切實肩負起營造社會誠信環境的責任，促進保險業可持續發展。一是制定市場行為規則，規范保險市場競爭秩序，增加重大項目招投標的透明度，監督和促進保險公司加強同業合作，共同抵制不誠信的行為。二是實施教育與引導，從構建企業文化的長遠發展目標出發，高度重視誠信建設，對其員工進行誠信教育，并建立有效的激勵懲處機制，樹立起保險企業形象。具體的做法是在保監會、保險行業協會的指導下，逐步建立面向行業內外的保險信息網絡，包括保險公司一般性業務溝通交流網絡。三是建立獎懲機制，在建立保險行業榮譽體系，定期考核評比的基礎上，隆重表彰全國范圍內的誠信建設

先進單位和個人，典型引路，弘揚誠信文化。同時建立保險從業人員和被保險人誠信信息查詢網絡，對有不良記錄的保險公司、代理人名單和惡意騙保騙賠被保險人名單進行公布。這樣一方面可使失信的業務員難以再從事保險業，為不誠信行為付出沉重的代價，也可以起到警示教育的作用;另一方面也可使那些惡意騙保的投保人難以得逞。

(三)以人為本，提高員工素質。保險監管機構要在調研的基礎上，進一步建立健全分門別類的、與國際接軌的從業人員標準，加大監管力度，促進整體素質提高。一要開展保險從業教育，以胡錦濤總書記提出的“八榮、八恥”教育為契機，在業內深入有效的開展職業道德教育，樹立大服務的戰略經營理念。二要完善準入制度，廣泛推行行業及崗位標準，包括業內評價、文化素質、基本技能、從業經歷等，實行定期的考核與崗位輪換、淘汰與晉級機制。三要啟動社會監督機制，建立執業誠信檔案，定期進行評價。要在與保險經營聯系較為緊密的行業或部門，廣泛聘用保險社會監督員，實現保險經營與社會環境的良性互動，提高工作效率。四要提高理賠人員素質。隨著科學技術的發展，保險理賠風險因素的高技術化和隱蔽化趨勢不斷增強，理賠工作的難度越來越大，對保險理賠人員的要求也越來越高，這就需要保險理賠人員不斷提高自身能力，包括具有應付各種突發事件的能力，具有從復雜的保險賠案中辨別真偽的能力。

(四)加強合作，利用保險公估資源。保險公估機構的存在與發展，源于保險公估機構的獨特地位和特有職能。保險公估機構介入保險市場，不僅能有效地降低保險商品的邊際交易成本，而且能維護保險關系雙方當事人的合法權益。在建立和完善保險市場體系、實現由粗放型經營向集約型經營轉變的今天，加快培育和發展公估機構是促進保險理賠規范化的需要。目前，我國各家保險公司對各險種的理賠方式不一，規范化、公證化程度不高，再加上理賠人員隊伍不穩定，管理不嚴，往往發生人情賠付、通融賠付，甚至發生以賠謀

利、損公肥私的現象。如果建立了保險公估人制度，在保險事故發生后，公估機構對保險標的損失范圍、損失程度、損失數量進行計算和確定，出具保險公估報告，然后由保險公司負責審查和賠付，就可以杜絕上述弊端。對保險公司而言，既節省了人力物力，縮短了理賠時間，還提高了公司信譽;對被保險人來說，由第三方處理賠付，公證客觀、準確及時，被保險人可以迅速得到補償。在國際上，由保險公估人經辦本國或代理國外保險與再保險的公估業務是通行的做法。

第五篇：個人信用貸款保證保險理賠指引

個人信用貸款保證保險理賠流程（線下模式）被保險人（銀行）開始省分公司信保部省公司95518省分公司理賠部初步核實索賠材料省分公司財務部接報案提交《索賠申請書》接收《索賠申請書》并轉報案判斷是否屬于保險責任案件處理人員聯系被保險人核實報案信息95518未查詢到承保信息否是否更正報案信息或報案注銷立案并確定估損金額被保險人未主動放棄的立案后按拒賠處理被保險人主動放棄的做報案注銷處理是查詢投保人是否已還款零賠付結案核定損失并理算金額否是審核賠案否支付賠款查詢投保人是否已還款投保人是否全部或部分還款代位追償否是結束賠款收回處理