第一篇：保險理賠存在問題分析

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保險理賠存在問題分析

保險理賠是保險公司經(jīng)營的重要環(huán)節(jié)，然而我國保險理賠運行現(xiàn)狀不甚理想，“理賠難”現(xiàn)象比較突出，主要體現(xiàn)在現(xiàn)場勘查難、調(diào)查取證難、理賠控制難、依法經(jīng)營難。之所以存在這些問題，是因為現(xiàn)有的社會環(huán)境直接影響著理賠效率，如法制環(huán)境不健全、誠信環(huán)境不理想、人才環(huán)境不適應(yīng)、政府職責不明確等。保險業(yè)應(yīng)與時俱進，完善法制環(huán)境；同心同德，建設(shè)保險誠信；以人為本，提高員工素質(zhì)；加強合作，利用保險公估資源；營造良好的社會環(huán)境，提高保險理賠效率。

保險理賠既是保險業(yè)務(wù)處理程序的最后環(huán)節(jié)，又是評估其他工作效率的最佳手段。更是保險人履行經(jīng)濟補償和社會管理職能的具體體現(xiàn)，是驗證保險公司業(yè)務(wù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量最重要的環(huán)節(jié)，通過處理理賠糾紛可以發(fā)現(xiàn)保險公司在業(yè)務(wù)承保這個“進口”和后續(xù)服務(wù)中存在的問題。一般說來，保險理賠工作的基本程序如下：接受出險通知——現(xiàn)場勘查(包括查看出險地點、時間，查明出險原因，了解保險標的受損情況)——責任審核(包括審核保險事故是否發(fā)生在保險標的上，是否發(fā)生在保單載明的地點，是否發(fā)生在保險合同的有效期限內(nèi)，要求賠償?shù)娜耸欠裼袡?quán)提出要求，保險事故發(fā)生的結(jié)果是否可以構(gòu)成要求賠償?shù)臈l件等)——損失核算(包括保險標的實際損失和發(fā)生的一些直接費用)——損余物資處理——賠款給付——代位追償。保險理賠工作一般應(yīng)堅持“主動、法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 迅速、準確、合理”的原則。所謂主動，是指保險人應(yīng)主動深入現(xiàn)場開展理賠工作；所謂迅速，是指保險人應(yīng)按法律規(guī)定的時間，及時賠付，不拖延；所謂準確，是指計算賠付金額應(yīng)力求準確，不惜賠，也不濫賠；所謂合理，是指賠付要合情合理，樹立實事求是的作風，具體情況具體分析，既符合保險條款的規(guī)定，又符合實際情況。然而我國保險公司的理賠服務(wù)卻還遠遠達不到以上要求，“理賠難”的現(xiàn)象比較普遍。

一、我國保險理賠低效率的表現(xiàn)

(一)現(xiàn)場勘查難。保險公司有關(guān)理賠的規(guī)章制度要求第一現(xiàn)場勘查率力爭達100%，而實際工作中卻達不到70%。雖然，保險條款和索賠須知明確要求，發(fā)生保險責任范圍內(nèi)的災(zāi)害事故，要在第一時間通知保險公司。可實際上，由于缺乏法律層面的理賠規(guī)定，加之執(zhí)法人員的職業(yè)素質(zhì)和事故當事人的不良動機，使保險理賠的責任判定和實際損失的認定，充滿了不確定因素。

(二)調(diào)查取證難。為了準確認定責任損失，防止騙保現(xiàn)象的發(fā)生，保險公司一般都會制定嚴謹?shù)睦碣r程序，依據(jù)氣象、水文、公檢法等代表國家權(quán)威部門或關(guān)聯(lián)單位出具的相關(guān)證明，作為理賠處理的重要或唯一證據(jù)。但從目前來看不盡如人意，取得證明文件的手續(xù)過于繁瑣，給投保人或被保險人的索賠帶來了較多的麻煩。更甚者，一些部門為了營

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贏了網(wǎng)s.yingle.com 利目的，不負責任的亂出證明。對權(quán)力部門的過分依賴，使得保險公司理賠工作效率大幅降低，支出了許多本不該支付的賠款。

(三)理賠控制難。一是保險理賠的專業(yè)技術(shù)咨詢鑒定系統(tǒng)缺失，常常引發(fā)理賠爭議。二是業(yè)內(nèi)信息披露系統(tǒng)缺失，業(yè)內(nèi)外的黑名單制度尚未推行，不法之徒逍遙法外，使保險公司防不勝防。三是詢報價系統(tǒng)失真，市場信息的權(quán)威性及傳遞損耗，極易增加賠付成本。四是保險從業(yè)人員的職業(yè)道德缺失，里外勾結(jié)，共同謀利的現(xiàn)象不斷發(fā)生，利用了保險公司自身管理的缺陷，使管理者防不勝防。

(四)依法經(jīng)營難。現(xiàn)行保險理賠實際運行效果并不理想。有些保險公司為了短期的利潤而對投保人或被保險人的索賠要求故意進行壓賠、限賠或拖賠；而一些保險公司則為了占領(lǐng)市場，擴大市場份額，一味遷就客戶進行通融賠付，以致濫賠；而面對保險欺詐，很多保險公司往往束手無策，以致騙賠猖獗。

二、社會環(huán)境影響理賠效率

(一)法制環(huán)境不健全。當前，保險業(yè)所運用的法律、法規(guī)或條例，有些條款已經(jīng)難以適應(yīng)新形勢的需要，盡管有些部門已經(jīng)意識到問題的嚴重性，并正采取措施進行改進，但立法建設(shè)滯后的狀況并沒有得到根本的改變。由于新的法律法規(guī)并沒有出臺，舊法規(guī)是理賠的根據(jù)，出現(xiàn)

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贏了網(wǎng)s.yingle.com 了大量的逆選擇和道德風險，導(dǎo)致賠付率上升，賠款增加。此外，各法規(guī)之間磨合性差，存在明顯的銜接“缺口”，相關(guān)法規(guī)的相應(yīng)條款之間存在沖突，語言不規(guī)范，表述不清晰，使得保險理賠人員在處理賠償實務(wù)時，無所適從。保險公司法制觀念薄弱，對采取法律方式處理索賠存在后顧之憂，擔心會由此影響社會公眾對保險公司的印象，往往采取“內(nèi)部消化”、“私了”，從而埋下了理賠風險的禍根。

(二)誠信環(huán)境不理想。我國保險業(yè)誠信環(huán)境不甚理想是造成我國保險理賠糾紛的一個重要原因。一方面保險公司信用度低。這主要表現(xiàn)在以下幾個方面：第一，“投保容易，索賠難；收費迅速，賠款拖拉”現(xiàn)象已成為廣大投保人的共識。第二，不論索賠金額大小，情況是否清楚，都要經(jīng)過復(fù)雜的甚至是不必要的程序。第三，保險公司不嚴格履行賠款時限義務(wù)，許多賠款的時限都超出了法律的規(guī)定。另一方面投保人也存在信用問題，其中最重要的一點是保險欺詐。保險欺詐并非新鮮事物，從保險業(yè)誕生之日起，欺詐事件就如影隨形。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，國際上某些險種因被欺詐而導(dǎo)致的賠款支出最高可達保險費收入的50%，平均保險業(yè)務(wù)的欺詐損失在10%—30%左右。隨著我國保險業(yè)的發(fā)展，保險公司業(yè)務(wù)范圍不斷擴大，保險欺詐活動也日益頻繁，有資料顯示，在上世紀80年代末期，詐騙犯罪中涉及保險欺詐的僅占2%左右；到1994年底，這類案件上升到6%左右；到2000年，則升至9.1%。

(三)人才環(huán)境不適應(yīng)。我國保險理賠糾紛的另一個重要原因是展業(yè)

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贏了網(wǎng)s.yingle.com 人員在展業(yè)時沒有履行應(yīng)盡的解釋說明義務(wù)，存在誤導(dǎo)投保人的現(xiàn)象。保險公司在訂立保險合同時，應(yīng)當向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，關(guān)于保險公司責任免除條款，《保險法》特別要求保險公司應(yīng)當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。但是在理賠實際工作中，部分業(yè)務(wù)員在展業(yè)時只說明保險事故發(fā)生后投保人或被保險人會得到多少賠償，而對一些限制性條款及責任免除條款則講解很少，甚至不提。一旦發(fā)生事故，被保險人、受益人對保險賠償金額希望值高，而實際賠付往往達不到投保時的要求，就很容易產(chǎn)生矛盾。

保險理賠是一項專業(yè)性很強的工作，不僅保險標的涉及面很廣，而且標的風險的成因也十分復(fù)雜。這就要求保險理賠人員，特別是估損、定損、審核方面的工作人員，應(yīng)具有相應(yīng)的專業(yè)知識，豐富的理賠經(jīng)驗，較強的辨?zhèn)文芰Α６F(xiàn)有的理賠人員大多數(shù)并不具有這種知識和能力，致使在理賠過程中心有余而力不足，辦事效率低下。每當出現(xiàn)復(fù)雜賠案時，往往難以作出正確的選擇。

(四)政府職責不明確。保險事故發(fā)生后，保險人作為保險合同的雙方當事人之一，對保險事故進行調(diào)查是應(yīng)該和必須的。但是由于風險因素眾多，因而調(diào)查專業(yè)性、技術(shù)性較強，很多調(diào)查工作保險公司還須依賴其他的部門。例如在火災(zāi)保險中，保險公司需要公安消防機關(guān)作起火原因及損失的結(jié)論；在交通案件中，需要交通部門對交通事故的原因及事故責任的分析和結(jié)論；在人身意外傷害案件中需要醫(yī)療部門作出診斷和醫(yī)療的結(jié)論等等。但是在我國，并沒有相應(yīng)的法律法規(guī)明確規(guī)定這些部門

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贏了網(wǎng)s.yingle.com 有確認和證明的義務(wù)。這些部門也沒有建立這方面的工作程序和規(guī)定，因而造成了很多保險理賠實踐中的問題。如結(jié)論證明隨便開，以及伴隨而來的弄虛作假和腐敗問題。

三、營造良好的社會環(huán)境，提高保險理賠效率

(一)與時俱進，完善法制環(huán)境。我國新公布的《機動車輛強制保險條例》已在7月1日施行，無疑將給我國保險業(yè)法制建設(shè)帶來難得機遇，進而推動保險業(yè)的迅猛發(fā)展。保險監(jiān)管機構(gòu)繼續(xù)加大對關(guān)系國計民生的風險保障需求，如對建設(shè)社會主義新農(nóng)村等進行調(diào)研立法，擴大保險依法參與社會管理效能的同時，還應(yīng)密切聯(lián)系國家有關(guān)職能部門，組織力量對我國現(xiàn)行的保險法律、法規(guī)進行一次大清理，對于相互沖突的相關(guān)條款進行規(guī)范以及明確，而對于一些實踐中出現(xiàn)的新問題、新矛盾，也應(yīng)及時進行調(diào)研并制定相關(guān)的條文，使得保險理賠有法可依。同時，保險監(jiān)管機構(gòu)應(yīng)指導(dǎo)保險行業(yè)協(xié)會從反應(yīng)最為強烈的機動車險、健康險等的理賠服務(wù)著手，明確理賠服務(wù)的時間、程序和標準，逐步制定行業(yè)服務(wù)標準，向社會公開承諾，并通過簽訂自律公約等形式在全行業(yè)普遍推行。目前，發(fā)達國家的保險公司已經(jīng)總結(jié)出一套理賠方面的行業(yè)經(jīng)驗和通行標準。如2004年12月24日經(jīng)濟合作組織(OECD)就推出了一套保險理賠行為管理指南(OECD Guidelines for Good practice for Insurance Claim Management)，分別從報案、接案、理賠文件和流程、反欺詐、理算、理賠、時效、投訴處理、理賠相關(guān)服務(wù)、市場行為10個方面為其

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贏了網(wǎng)s.yingle.com 成員國的保險公司提供了一套理賠文化范本。

(二)同心同德，建設(shè)保險誠信。建設(shè)保險誠信是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，因為保險經(jīng)營的特殊性，聯(lián)系社會的廣泛性，決定了保險誠信建設(shè)對整體社會誠信環(huán)境的依賴性。所以，政府和監(jiān)管機構(gòu)要切實肩負起營造社會誠信環(huán)境的責任，促進保險業(yè)可持續(xù)發(fā)展。一是制定市場行為規(guī)則，規(guī)范保險市場競爭秩序，增加重大項目招投標的透明度，監(jiān)督和促進保險公司加強同業(yè)合作，共同抵制不誠信的行為。二是實施教育與引導(dǎo)，從構(gòu)建企業(yè)文化的長遠發(fā)展目標出發(fā)，高度重視誠信建設(shè)，對其員工進行誠信教育，并建立有效的激勵懲處機制，樹立起保險企業(yè)形象。具體的做法是在保監(jiān)會、保險行業(yè)協(xié)會的指導(dǎo)下，逐步建立面向行業(yè)內(nèi)外的保險信息網(wǎng)絡(luò)，包括保險公司一般性業(yè)務(wù)溝通交流網(wǎng)絡(luò)。三是建立獎懲機制，在建立保險行業(yè)榮譽體系，定期考核評比的基礎(chǔ)上，隆重表彰全國范圍內(nèi)的誠信建設(shè)先進單位和個人，典型引路，弘揚誠信文化。同時建立保險從業(yè)人員和被保險人誠信信息查詢網(wǎng)絡(luò)，對有不良記錄的保險公司、代理人名單和惡意騙保騙賠被保險人名單進行公布。這樣一方面可使失信的業(yè)務(wù)員難以再從事保險業(yè)，為不誠信行為付出沉重的代價，也可以起到警示教育的作用；另一方面也可使那些惡意騙保的投保人難以得逞。

(三)以人為本，提高員工素質(zhì)。保險監(jiān)管機構(gòu)要在調(diào)研的基礎(chǔ)上，法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 進一步建立健全分門別類的、與國際接軌的從業(yè)人員標準，加大監(jiān)管力度，促進整體素質(zhì)提高。一要開展保險從業(yè)教育，以胡錦濤總書記提出的“八榮、八恥”教育為契機，在業(yè)內(nèi)深入有效的開展職業(yè)道德教育，樹立大服務(wù)的戰(zhàn)略經(jīng)營理念。二要完善準入制度，廣泛推行行業(yè)及崗位標準，包括業(yè)內(nèi)評價、文化素質(zhì)、基本技能、從業(yè)經(jīng)歷等，實行定期的考核與崗位輪換、淘汰與晉級機制。三要啟動社會監(jiān)督機制，建立執(zhí)業(yè)誠信檔案，定期進行評價。要在與保險經(jīng)營聯(lián)系較為緊密的行業(yè)或部門，廣泛聘用保險社會監(jiān)督員，實現(xiàn)保險經(jīng)營與社會環(huán)境的良性互動，提高工作效率。四要提高理賠人員素質(zhì)。隨著科學技術(shù)的發(fā)展，保險理賠風險因素的高技術(shù)化和隱蔽化趨勢不斷增強，理賠工作的難度越來越大，對保險理賠人員的要求也越來越高，這就需要保險理賠人員不斷提高自身能力，包括具有應(yīng)付各種突發(fā)事件的能力，具有從復(fù)雜的保險賠案中辨別真?zhèn)蔚哪芰Α?/p>

(四)加強合作，利用保險公估資源。保險公估機構(gòu)的存在與發(fā)展，源于保險公估機構(gòu)的獨特地位和特有職能。保險公估機構(gòu)介入保險市場，不僅能有效地降低保險商品的邊際交易成本，而且能維護保險關(guān)系雙方當事人的合法權(quán)益。在建立和完善保險市場體系、實現(xiàn)由粗放型經(jīng)營向集約型經(jīng)營轉(zhuǎn)變的今天，加快培育和發(fā)展公估機構(gòu)是促進保險理賠規(guī)范化的需要。目前，我國各家保險公司對各險種的理賠方式不一，規(guī)范化、公證化程度不高，再加上理賠人員隊伍不穩(wěn)定，管理不嚴，往往發(fā)生人情賠付、通融賠付，甚至發(fā)生以賠謀利、損公肥私的現(xiàn)象。如果建立了

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贏了網(wǎng)s.yingle.com 保險公估人制度，在保險事故發(fā)生后，公估機構(gòu)對保險標的損失范圍、損失程度、損失數(shù)量進行計算和確定，出具保險公估報告，然后由保險公司負責審查和賠付，就可以杜絕上述弊端。對保險公司而言，既節(jié)省了人力物力，縮短了理賠時間，還提高了公司信譽；對被保險人來說，由第三方處理賠付，公證客觀、準確及時，被保險人可以迅速得到補償。在國際上，由保險公估人經(jīng)辦本國或代理國外保險與再保險的公估業(yè)務(wù)是通行的做法。

楊立新等.保險賠償實務(wù).北京：法律出版社，2000.李瓊等.保險公估原理與實務(wù).武漢：武漢大學出版社，2000.王彩霞，林略。當前我國保險理賠中的問題透視.經(jīng)濟問題，2002，(4).法律咨詢s.yingle.com

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來源：（保險理賠存在問題分析http://s.yingle.com/l/bx/423769.html）

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第二篇：保險理賠存在的問題及分析

[提要]保險理賠既是保險業(yè)務(wù)處理程序的最后環(huán)節(jié)，又是評估其他工作效率的最佳手段。更是保險人履行經(jīng)濟補償和社會管理職能的具體體現(xiàn)，是驗證保險公司業(yè)務(wù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量最重要的環(huán)節(jié)，通過處理理賠糾紛可以發(fā)現(xiàn)保險公司在業(yè)務(wù)承保這個“進口”和后續(xù)服務(wù)中存在的問題....推薦閱讀： 保險公司車輛管理

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保險理賠既是保險業(yè)務(wù)處理程序的最后環(huán)節(jié)，又是評估其他工作效率的最佳手段。更是保險人履行經(jīng)濟補償和社會管理職能的具體體現(xiàn)，是驗證保險公司業(yè)務(wù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量最重要的環(huán)節(jié)，通過處理理賠糾紛可以發(fā)現(xiàn)保險公司在業(yè)務(wù)承保這個“進口”和后續(xù)服務(wù)中存在的問題。一般說來，保險理賠工作的基本程序如下：接受出險通知——現(xiàn)場勘查(包括查看出險地點、時間，查明出險原因，了解保險標的受損情況)——責任審核(包括審核保險事故是否發(fā)生在保險標的上，是否發(fā)生在保單載明的地點，是否發(fā)生在保險合同的有效期限內(nèi)，要求賠償?shù)娜耸欠裼袡?quán)提出要求，保險事故發(fā)生的結(jié)果是否可以構(gòu)成要求賠償?shù)臈l件等)——損失核算(包括保險標的實際損失和發(fā)生的一些直接費用)——損余物資處理——賠款給付——代位追償。保險理賠工作一般應(yīng)堅持“主動、迅速、準確、合理”的原則。所謂主動，是指保險人應(yīng)主動深入現(xiàn)場開展理賠工作;所謂迅速，是指保險人應(yīng)按法律規(guī)定的時間，及時賠付，不拖延;所謂準確，是指計算賠付金額應(yīng)力求準確，不惜賠，也不濫賠;所謂合理，是指賠付要合情合理，樹立實事求是的作風，具體情況具體分析，既符合保險條款的規(guī)定，又符合實際情況。然而我國保險公司的理賠服務(wù)卻還遠遠達不到以上要求，“理賠難”的現(xiàn)象比較普遍。

一、我國保險理賠低效率的表現(xiàn)

(一)現(xiàn)場勘查難。保險公司有關(guān)理賠的規(guī)章制度要求第一現(xiàn)場勘查率力爭達100%，而實際工作中卻達不到70%.雖然，保險條款和索賠須知明確要求，發(fā)生保險責任范圍內(nèi)的災(zāi)害事故，要在第一時間通知保險公司。可實際上，由于缺乏法律層面的理賠規(guī)定，加之執(zhí)法人員的職業(yè)素質(zhì)和事故當事人的不良動機，使保險理賠的責任判定和實際損失的認定，充滿了不確定因素。

(二)調(diào)查取證難。為了準確認定責任損失，防止騙保現(xiàn)象的發(fā)生，保險公司一般都會制定嚴謹?shù)睦碣r程序，依據(jù)氣象、水文、公檢法等代表國家權(quán)威部門或關(guān)聯(lián)單位出具的相關(guān)證明，作為理賠處理的重要或唯一證據(jù)。但從目前來看不盡如人意，取得證明文件的手續(xù)過于繁瑣，給投保人或被保險人的索賠帶來了較多的麻煩。更甚者，一些部門為了營利目的，不負責任的亂出證明。對權(quán)力部門的過分依賴，使得保險公司理賠工作效率大幅降低，支出了許多本不該支付的賠款。

(三)理賠控制難。一是保險理賠的專業(yè)技術(shù)咨詢鑒定系統(tǒng)缺失，常常引發(fā)理賠爭議。二是業(yè)內(nèi)信息披露系統(tǒng)缺失，業(yè)內(nèi)外的黑名單制度尚未推行，不法之徒逍遙法外，使保險公司防不勝防。三是詢報價系統(tǒng)失真，市場信息的權(quán)威性及傳遞損耗，極易增加賠付成本。四是保險從業(yè)人員的職業(yè)道德缺失，里外勾結(jié)，共同謀利的現(xiàn)象不斷發(fā)生，利用了保險公司自身管理的缺陷，使管理者防不勝防。

(四)依法經(jīng)營難。現(xiàn)行保險理賠實際運行效果并不理想。有些保險公司為了短期的利潤而對投保人或被保險人的索賠要求故意進行壓賠、限賠或拖賠;而一些保險公司則為了占領(lǐng)市場，擴大市場份額，一味遷就客戶進行通融賠付，以致濫賠;而面對保險欺詐，很多保險公司往往束手無策，以致騙賠猖獗。

二、社會環(huán)境影響理賠效率

(一)法制環(huán)境不健全。當前，保險業(yè)所運用的法律、法規(guī)或條例，有些條款已經(jīng)難以適應(yīng)新形勢的需要，盡管有些部門已經(jīng)意識到問題的嚴重性，并正采取措施進行改進，但立法建設(shè)滯后的狀況并沒有得到根本的改變。由于新的法律法規(guī)并沒有出臺，舊法規(guī)是理賠的根據(jù)，出現(xiàn)了大量的逆選擇和道德風險，導(dǎo)致賠付率上升，賠款增加。此外，各法規(guī)之間磨合性差，存在明顯的銜接“缺口”，相關(guān)法規(guī)的相應(yīng)條款之間存在沖突，語言不規(guī)范，表述不清晰，使得保險理賠人員在處理賠償實務(wù)時，無所適從。保險公司法制觀念薄弱，對采取法律方式處理索賠存在后顧之憂，擔心會由此影響社會公眾對保險公司的印象，往往采取“內(nèi)部消化”、“私了”，從而埋下了理賠風險的禍根。

(二)誠信環(huán)境不理想。我國保險業(yè)誠信環(huán)境不甚理想是造成我國保險理賠糾紛的一個重要原因。一方面保險公司信用度低。這主要表現(xiàn)在以下幾個方面：第一，“投保容易，索賠難;收費迅速，賠款拖拉”現(xiàn)象已成為廣大投保人的共識。第二，不論索賠金額大小，情況是否清楚，都要經(jīng)過復(fù)雜的甚至是不必要的程序。第三，保險公司不嚴格履行賠款時限義務(wù)，許多賠款的時限都超出了法律的規(guī)定。另一方面投保人也存在信用問題，其中最重要的一點是保險欺詐。保險欺詐并非新鮮事物，從保險業(yè)誕生之日起，欺詐事件就如影隨形。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，國際上某些險種因被欺詐而導(dǎo)致的賠款支出最高可達保險費收入的50%，平均保險業(yè)務(wù)的欺詐損失在10%—30%左右。隨著我國保險業(yè)的發(fā)展，保險公司業(yè)務(wù)范圍不斷擴大，保險欺詐活動也日益頻繁，有資料顯示，在上世紀80年代末期，詐騙犯罪中涉及保險欺詐的僅占2%左右;到1994年底，這類案件上升到6%左右;到2000年，則升至9.1%.(三)人才環(huán)境不適應(yīng)。我國保險理賠糾紛的另一個重要原因是展業(yè)人員在展業(yè)時沒有履行應(yīng)盡的解釋說明義務(wù)，存在誤導(dǎo)投保人的現(xiàn)象。保險公司在訂立保險合同時，應(yīng)當向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，關(guān)于保險公司責任免除條款，《保險法》特別要求保險公司應(yīng)當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。但是在理賠實際工作中，部分業(yè)務(wù)員在展業(yè)時只說明保險事故發(fā)生后投保人或被保險人會得到多少賠償，而對一些限制性條款及責任免除條款則講解很少，甚至不提。一旦發(fā)生事故，被保險人、受益人對保險賠償金額希望值高，而實際賠付往往達不到投保時的要求，就很容易產(chǎn)生矛盾。

保險理賠是一項專業(yè)性很強的工作，不僅保險標的涉及面很廣，而且標的風險的成因也十分復(fù)雜。這就要求保險理賠人員，特別是估損、定損、審核方面的工作人員，應(yīng)具有相應(yīng)的專業(yè)知識，豐富的理賠經(jīng)驗，較強的辨?zhèn)文芰Α６F(xiàn)有的理賠人員大多數(shù)并不具有這種知識和能力，致使在理賠過程中心有余而力不足，辦事效率低下。每當出現(xiàn)復(fù)雜賠案時，往往難以作出正確的選擇。(四)政府職責不明確。保險事故發(fā)生后，保險人作為保險合同的雙方當事人之一，對保險事故進行調(diào)查是應(yīng)該和必須的。但是由于風險因素眾多，因而調(diào)查專業(yè)性、技術(shù)性較強，很多調(diào)查工作保險公司還須依賴其他的部門。例如在火災(zāi)保險中，保險公司需要公安消防機關(guān)作起火原因及損失的結(jié)論;在交通案件中，需要交通部門對交通事故的原因及事

故責任的分析和結(jié)論;在人身意外傷害案件中需要醫(yī)療部門作出診斷和醫(yī)療的結(jié)論等等。但是在我國，并沒有相應(yīng)的法律法規(guī)明確規(guī)定這些部門有確認和證明的義務(wù)。這些部門也沒有建立這方面的工作程序和規(guī)定，因而造成了很多保險理賠實踐中的問題。如結(jié)論證明隨便開，以及伴隨而來的弄虛作假和腐敗問題。

三、營造良好的社會環(huán)境，提高保險理賠效率

(一)與時俱進，完善法制環(huán)境。我國新公布的《機動車輛強制保險條例》已在7月1日施行，無疑將給我國保險業(yè)法制建設(shè)帶來難得機遇，進而推動保險業(yè)的迅猛發(fā)展。保險監(jiān)管機構(gòu)繼續(xù)加大對關(guān)系國計民生的風險保障需求，如對建設(shè)社會主義新農(nóng)村等進行調(diào)研立法，擴大保險依法參與社會管理效能的同時，還應(yīng)密切聯(lián)系國家有關(guān)職能部門，組織力量對我國現(xiàn)行的保險法律、法規(guī)進行一次大清理，對于相互沖突的相關(guān)條款進行規(guī)范以及明確，而對于一些實踐中出現(xiàn)的新問題、新矛盾，也應(yīng)及時進行調(diào)研并制定相關(guān)的條文，使得保險理賠有法可依。同時，保險監(jiān)管機構(gòu)應(yīng)指導(dǎo)保險行業(yè)協(xié)會從反應(yīng)最為強烈的機動車險、健康險等的理賠服務(wù)著手，明確理賠服務(wù)的時間、程序和標準，逐步制定行業(yè)服務(wù)標準，向社會公開承諾，并通過簽訂自律公約等形式在全行業(yè)普遍推行。目前，發(fā)達國家的保險公司已經(jīng)總結(jié)出一套理賠方面的行業(yè)經(jīng)驗和通行標準。如2004年12月24日經(jīng)濟合作組織(OECD)就推出了一套保險理賠行為管理指南(OECD Guidelines for Good Practice for Insurance Claim Management)，分別從報案、接案、理賠文件和流程、反欺詐、理算、理賠、時效、投訴處理、理賠相關(guān)服務(wù)、市場行為10個方面為其成員國的保險公司提供了一套理賠文化范本。

(二)同心同德，建設(shè)保險誠信。建設(shè)保險誠信是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，因為保險經(jīng)營的特殊性，聯(lián)系社會的廣泛性，決定了保險誠信建設(shè)對整體社會誠信環(huán)境的依賴性。所以，政府和監(jiān)管機構(gòu)要切實肩負起營造社會誠信環(huán)境的責任，促進保險業(yè)可持續(xù)發(fā)展。一是制定市場行為規(guī)則，規(guī)范保險市場競爭秩序，增加重大項目招投標的透明度，監(jiān)督和促進保險公司加強同業(yè)合作，共同抵制不誠信的行為。二是實施教育與引導(dǎo)，從構(gòu)建企業(yè)文化的長遠發(fā)展目標出發(fā)，高度重視誠信建設(shè)，對其員工進行誠信教育，并建立有效的激勵懲處機制，樹立起保險企業(yè)形象。具體的做法是在保監(jiān)會、保險行業(yè)協(xié)會的指導(dǎo)下，逐步建立面向行業(yè)內(nèi)外的保險信息網(wǎng)絡(luò)，包括保險公司一般性業(yè)務(wù)溝通交流網(wǎng)絡(luò)。三是建立獎懲機制，在建立保險行業(yè)榮譽體系，定期考核評比的基礎(chǔ)上，隆重表彰全國范圍內(nèi)的誠信建設(shè)先進單位和個人，典型引路，弘揚誠信文化。同時建立保險從業(yè)人員和被保險人誠信信息查詢網(wǎng)絡(luò)，對有不良記錄的保險公司、代理人名單和惡意騙保騙賠被保險人名單進行公布。這樣一方面可使失信的業(yè)務(wù)員難以再從事保險業(yè)，為不誠信行為付出沉重的代價，也可以起到警示教育的作用;另一方面也可使那些惡意騙保的投保人難以得逞。

(三)以人為本，提高員工素質(zhì)。保險監(jiān)管機構(gòu)要在調(diào)研的基礎(chǔ)上，進一步建立健全分門別類的、與國際接軌的從業(yè)人員標準，加大監(jiān)管力度，促進整體素質(zhì)提高。一要開展保險從業(yè)教育，以胡錦濤總書記提出的“八榮、八恥”教育為契機，在業(yè)內(nèi)深入有效的開展職業(yè)道德教育，樹立大服務(wù)的戰(zhàn)略經(jīng)營理念。二要完善準入制度，廣泛推行行業(yè)及崗位標準，包括業(yè)內(nèi)評價、文化素質(zhì)、基本技能、從業(yè)經(jīng)歷等，實行定期的考核與崗位輪換、淘汰與晉級機制。三要啟動社會監(jiān)督機制，建立執(zhí)業(yè)誠信檔案，定期進行評價。要在與保險經(jīng)營聯(lián)系較為緊密的行業(yè)或部門，廣泛聘用保險社會監(jiān)督員，實現(xiàn)保險經(jīng)營與社會環(huán)境的良性互動，提高工作效率。四要提高理賠人員素質(zhì)。隨著科學技術(shù)的發(fā)展，保險理賠風險因素的高技術(shù)化和隱蔽化趨勢不斷增強，理賠工作的難度越來越大，對保險理賠人員的要求也越來越高，這就需要保險理賠人員不斷提高自身能力，包括具有應(yīng)付各種突發(fā)事件的能力，具有從復(fù)雜的保險賠案中辨別真?zhèn)蔚哪芰Α?/p>

(四)加強合作，利用保險公估資源。保險公估機構(gòu)的存在與發(fā)展，源于保險公估機構(gòu)的獨特地位和特有職能。保險公估機構(gòu)介入保險市場，不僅能有效地降低保險商品的邊際交易成本，而且能維護保險關(guān)系

雙方當事人的合法權(quán)益。在建立和完善保險市場體系、實現(xiàn)由粗放型經(jīng)營向集約型經(jīng)營轉(zhuǎn)變的今天，加快培育和發(fā)展公估機構(gòu)是促進保險理賠規(guī)范化的需要。目前，我國各家保險公司對各險種的理賠方式不一，規(guī)范化、公證化程度不高，再加上理賠人員隊伍不穩(wěn)定，管理不嚴，往往發(fā)生人情賠付、通融賠付，甚至發(fā)生以賠謀利、損公肥私的現(xiàn)象。如果建立了保險公估人制度，在保險事故發(fā)生后，公估機構(gòu)對保險標的損失范圍、損失程度、損失數(shù)量進行計算和確定，出具保險公估報告，然后由保險公司負責審查和賠付，就可以杜絕上述弊端。對保險公司而言，既節(jié)省了人力物力，縮短了理賠時間，還提高了公司信譽;對被保險人來說，由第三方處理賠付，公證客觀、準確及時，被保險人可以迅速得到補償。在國際上，由保險公估人經(jīng)辦本國或代理國外保險與再保險的公估業(yè)務(wù)是通行的做法。

第三篇：保險理賠問題分析

略談保險理賠存在的問題及分析

保險理賠既是保險業(yè)務(wù)處理程序的最后環(huán)節(jié)，又是評估其他工作效率的最佳手段。更是保險人履行經(jīng)濟補償和社會管理職能的具體體現(xiàn)，是驗證保險公司業(yè)務(wù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量最重要的環(huán)節(jié)，通過處理理賠糾紛可以發(fā)現(xiàn)保險公司在業(yè)務(wù)承保這個“進口”和后續(xù)服務(wù)中存在的問題。一般說來，保險理賠工作的基本程序如下：接受出險通知——現(xiàn)場勘查(包括查看出險地點、時間，查明出險原因，了解保險標的受損情況)——責任審核(包括審核保險事故是否發(fā)生在保險標的上，是否發(fā)生在保單載明的地點，是否發(fā)生在保險合同的有效期限內(nèi)，要求賠償?shù)娜耸欠裼袡?quán)提出要求，保險事故發(fā)生的結(jié)果是否可以構(gòu)成要求賠償?shù)臈l件等)——損失核算(包括保險標的實際損失和發(fā)生的一些直接費用)——損余物資處理——賠款給付——代位追償。保險理賠工作一般應(yīng)堅持“主動、迅速、準確、合理”的原則。所謂主動，是指保險人應(yīng)主動深入現(xiàn)場開展理賠工作;所謂迅速，是指保險人應(yīng)按法律規(guī)定的時間，及時賠付，不拖延;所謂準確，是指計算賠付金額應(yīng)力求準確，不惜賠，也不濫賠;所謂合理，是指賠付要合情合理，樹立實事求是的作風，具體情況具體分析，既符合保險條款的規(guī)定，又符合實際情況。然而我國保險公司的理賠服務(wù)卻還遠遠達不到以上要求，“理賠難”的現(xiàn)象比較普遍。

一、我國保險理賠低效率的表現(xiàn)

(一)現(xiàn)場勘查難。保險公司有關(guān)理賠的規(guī)章制度要求第一現(xiàn)場勘查率力爭達100%，而實際工作中卻達不到70%.雖然，保險條款和索賠須知明確要求，發(fā)生保險責任范圍內(nèi)的災(zāi)害事故，要在第一時間通知保險公司。可實際上，由于缺乏法律層面的理賠規(guī)定，加 1

之執(zhí)法人員的職業(yè)素質(zhì)和事故當事人的不良動機，使保險理賠的責任判定和實際損失的認定，充滿了不確定因素。

(二)調(diào)查取證難。為了準確認定責任損失，防止騙保現(xiàn)象的發(fā)生，保險公司一般都會制定嚴謹?shù)睦碣r程序，依據(jù)氣象、水文、公檢法等代表國家權(quán)威部門或關(guān)聯(lián)單位出具的相關(guān)證明，作為理賠處理的重要或唯一證據(jù)。但從目前來看不盡如人意，取得證明文件的手續(xù)過于繁瑣，給投保人或被保險人的索賠帶來了較多的麻煩。更甚者，一些部門為了營利目的，不負責任的亂出證明。對權(quán)力部門的過分依賴，使得保險公司理賠工作效率大幅降低，支出了許多本不該支付的賠款。

(三)理賠控制難。一是保險理賠的專業(yè)技術(shù)咨詢鑒定系統(tǒng)缺失，常常引發(fā)理賠爭議。二是業(yè)內(nèi)信息披露系統(tǒng)缺失，業(yè)內(nèi)外的黑名單制度尚未推行，不法之徒逍遙法外，使保險公司防不勝防。三是詢報價系統(tǒng)失真，市場信息的權(quán)威性及傳遞損耗，極易增加賠付成本。四是保險從業(yè)人員的職業(yè)道德缺失，里外勾結(jié)，共同謀利的現(xiàn)象不斷發(fā)生，利用了保險公司自身管理的缺陷，使管理者防不勝防。

(四)依法經(jīng)營難。現(xiàn)行保險理賠實際運行效果并不理想。有些保險公司為了短期的利潤而對投保人或被保險人的索賠要求故意進行壓賠、限賠或拖賠;而一些保險公司則為了占領(lǐng)市場，擴大市場份額，一味遷就客戶進行通融賠付，以致濫賠;而面對保險欺詐，很多保險公司往往束手無策，以致騙賠猖獗。

二、社會環(huán)境影響理賠效率

(一)法制環(huán)境不健全。當前，保險業(yè)所運用的法律、法規(guī)或條例，有些條款已經(jīng)難以適應(yīng)新形勢的需要，盡管有些部門已經(jīng)意識到問題的嚴重性，并正采取措施進行改進，但立法建設(shè)滯后的狀況并沒有得到根本的改變。由于新的法律法規(guī)并沒有出臺，舊法規(guī)是理賠的根據(jù)，出現(xiàn)了大量的逆選擇和道德風險，導(dǎo)致賠付率上升，賠款增加。此外，各法規(guī)之間磨合性差，存在明顯的銜接“缺口”，相關(guān)法規(guī)的相應(yīng)條款之間存在沖突，語言不規(guī)范，表述不清晰，使得保險理賠人員在處理賠償實務(wù)時，無所適從。保險公司法制觀念薄弱，對采取法律方式處理索賠存在后顧之憂，擔心會由此影響社會公眾對保險公司的印象，往往采取“內(nèi)部消化”、“私了”，從而埋下了理賠風險的禍根。

(二)誠信環(huán)境不理想。我國保險業(yè)誠信環(huán)境不甚理想是造成我國保險理賠糾紛的一個重要原因。一方面保險公司信用度低。這主要表現(xiàn)在以下幾個方面：第一，“投保容易，索賠難;收費迅速，賠款拖拉”現(xiàn)象已成為廣大投保人的共識。第二，不論索賠金額大小，情況是否清楚，都要經(jīng)過復(fù)雜的甚至是不必要的程序。第三，保險公司不嚴格履行賠款時限義務(wù)，許多賠款的時限都超出了法律的規(guī)定。另一方面投保人也存在信用問題，其中最重要的一點是保險欺詐。保險欺詐并非新鮮事物，從保險業(yè)誕生之日起，欺詐事件就如影隨形。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，國際上某些險種因被欺詐而導(dǎo)致的賠款支出最高可達保險費收入的50%，平均保險業(yè)務(wù)的欺詐損失在10%—30%左右。隨著我國保險業(yè)的發(fā)展，保險公司業(yè)務(wù)范圍不斷擴大，保險欺詐活動也日益頻繁，有資料顯示，在上世紀80年代末期，詐騙犯罪中涉及保險欺詐的僅占2%左右;到1994年底，這類案件上升到6%左右;到2000年，則升至9.1%.(三)人才環(huán)境不適應(yīng)。我國保險理賠糾紛的另一個重要原因是展業(yè)人員在展業(yè)時沒有履行應(yīng)盡的解釋說明義務(wù)，存在誤導(dǎo)投保人的現(xiàn)象。保險公司在訂立保險合同時，應(yīng)當向

投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，關(guān)于保險公司責任免除條款，《保險法》特別要求保險公司應(yīng)當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。但是在理賠實際工作中，部分業(yè)務(wù)員在展業(yè)時只說明保險事故發(fā)生后投保人或被保險人會得到多少賠償，而對一些限制性條款及責任免除條款則講解很少，甚至不提。一旦發(fā)生事故，被保險人、受益人對保險賠償金額希望值高，而實際賠付往往達不到投保時的要求，就很容易產(chǎn)生矛盾。

保險理賠是一項專業(yè)性很強的工作，不僅保險標的涉及面很廣，而且標的風險的成因也十分復(fù)雜。這就要求保險理賠人員，特別是估損、定損、審核方面的工作人員，應(yīng)具有相應(yīng)的專業(yè)知識，豐富的理賠經(jīng)驗，較強的辨?zhèn)文芰Α６F(xiàn)有的理賠人員大多數(shù)并不具有這種知識和能力，致使在理賠過程中心有余而力不足，辦事效率低下。每當出現(xiàn)復(fù)雜賠案時，往往難以作出正確的選擇。(四)政府職責不明確。保險事故發(fā)生后，保險人作為保險合同的雙方當事人之一，對保險事故進行調(diào)查是應(yīng)該和必須的。但是由于風險因素眾多，因而調(diào)查專業(yè)性、技術(shù)性較強，很多調(diào)查工作保險公司還須依賴其他的部門。例如在火災(zāi)保險中，保險公司需要公安消防機關(guān)作起火原因及損失的結(jié)論;在交通案件中，需要交通部門對交通事故的原因及事故責任的分析和結(jié)論;在人身意外傷害案件中需要醫(yī)療部門作出診斷和醫(yī)療的結(jié)論等等。但是在我國，并沒有相應(yīng)的法律法規(guī)明確規(guī)定這些部門有確認和證明的義務(wù)。這些部門也沒有建立這方面的工作程序和規(guī)定，因而造成了很多保險理賠實踐中的問題。如結(jié)論證明隨便開，以及伴隨而來的弄虛作假和腐敗問題。

三、營造良好的社會環(huán)境，提高保險理賠效率

(一)與時俱進，完善法制環(huán)境。我國新公布的《機動車輛強制保險條例》已在7月1日施行，無疑將給我國保險業(yè)法制建設(shè)帶來難得機遇，進而推動保險業(yè)的迅猛發(fā)展。保險 4

監(jiān)管機構(gòu)繼續(xù)加大對關(guān)系國計民生的風險保障需求，如對建設(shè)社會主義新農(nóng)村等進行調(diào)研立法，擴大保險依法參與社會管理效能的同時，還應(yīng)密切聯(lián)系國家有關(guān)職能部門，組織力量對我國現(xiàn)行的保險法律、法規(guī)進行一次大清理，對于相互沖突的相關(guān)條款進行規(guī)范以及明確，而對于一些實踐中出現(xiàn)的新問題、新矛盾，也應(yīng)及時進行調(diào)研并制定相關(guān)的條文，使得保險理賠有法可依。同時，保險監(jiān)管機構(gòu)應(yīng)指導(dǎo)保險行業(yè)協(xié)會從反應(yīng)最為強烈的機動車險、健康險等的理賠服務(wù)著手，明確理賠服務(wù)的時間、程序和標準，逐步制定行業(yè)服務(wù)標準，向社會公開承諾，并通過簽訂自律公約等形式在全行業(yè)普遍推行。目前，發(fā)達國家的保險公司已經(jīng)總結(jié)出一套理賠方面的行業(yè)經(jīng)驗和通行標準。如2004年12月24日經(jīng)濟合作組織(OECD)就推出了一套保險理賠行為管理指南(OECD Guidelines for Good Practice for Insurance Claim Management)，分別從報案、接案、理賠文件和流程、反欺詐、理算、理賠、時效、投訴處理、理賠相關(guān)服務(wù)、市場行為10個方面為其成員國的保險公司提供了一套理賠文化范本。

(二)同心同德，建設(shè)保險誠信。建設(shè)保險誠信是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，因為保險經(jīng)營的特殊性，聯(lián)系社會的廣泛性，決定了保險誠信建設(shè)對整體社會誠信環(huán)境的依賴性。所以，政府和監(jiān)管機構(gòu)要切實肩負起營造社會誠信環(huán)境的責任，促進保險業(yè)可持續(xù)發(fā)展。一是制定市場行為規(guī)則，規(guī)范保險市場競爭秩序，增加重大項目招投標的透明度，監(jiān)督和促進保險公司加強同業(yè)合作，共同抵制不誠信的行為。二是實施教育與引導(dǎo)，從構(gòu)建企業(yè)文化的長遠發(fā)展目標出發(fā)，高度重視誠信建設(shè)，對其員工進行誠信教育，并建立有效的激勵懲處機制，樹立起保險企業(yè)形象。具體的做法是在保監(jiān)會、保險行業(yè)協(xié)會的指導(dǎo)下，逐步建立面向行業(yè)內(nèi)外的保險信息網(wǎng)絡(luò)，包括保險公司一般性業(yè)務(wù)溝通交流網(wǎng)絡(luò)。三是建立獎懲機制，在建立保險行業(yè)榮譽體系，定期考核評比的基礎(chǔ)上，隆重表彰全國范圍內(nèi)的誠信建設(shè)

先進單位和個人，典型引路，弘揚誠信文化。同時建立保險從業(yè)人員和被保險人誠信信息查詢網(wǎng)絡(luò)，對有不良記錄的保險公司、代理人名單和惡意騙保騙賠被保險人名單進行公布。這樣一方面可使失信的業(yè)務(wù)員難以再從事保險業(yè)，為不誠信行為付出沉重的代價，也可以起到警示教育的作用;另一方面也可使那些惡意騙保的投保人難以得逞。

(三)以人為本，提高員工素質(zhì)。保險監(jiān)管機構(gòu)要在調(diào)研的基礎(chǔ)上，進一步建立健全分門別類的、與國際接軌的從業(yè)人員標準，加大監(jiān)管力度，促進整體素質(zhì)提高。一要開展保險從業(yè)教育，以胡錦濤總書記提出的“八榮、八恥”教育為契機，在業(yè)內(nèi)深入有效的開展職業(yè)道德教育，樹立大服務(wù)的戰(zhàn)略經(jīng)營理念。二要完善準入制度，廣泛推行行業(yè)及崗位標準，包括業(yè)內(nèi)評價、文化素質(zhì)、基本技能、從業(yè)經(jīng)歷等，實行定期的考核與崗位輪換、淘汰與晉級機制。三要啟動社會監(jiān)督機制，建立執(zhí)業(yè)誠信檔案，定期進行評價。要在與保險經(jīng)營聯(lián)系較為緊密的行業(yè)或部門，廣泛聘用保險社會監(jiān)督員，實現(xiàn)保險經(jīng)營與社會環(huán)境的良性互動，提高工作效率。四要提高理賠人員素質(zhì)。隨著科學技術(shù)的發(fā)展，保險理賠風險因素的高技術(shù)化和隱蔽化趨勢不斷增強，理賠工作的難度越來越大，對保險理賠人員的要求也越來越高，這就需要保險理賠人員不斷提高自身能力，包括具有應(yīng)付各種突發(fā)事件的能力，具有從復(fù)雜的保險賠案中辨別真?zhèn)蔚哪芰Α?/p>

(四)加強合作，利用保險公估資源。保險公估機構(gòu)的存在與發(fā)展，源于保險公估機構(gòu)的獨特地位和特有職能。保險公估機構(gòu)介入保險市場，不僅能有效地降低保險商品的邊際交易成本，而且能維護保險關(guān)系雙方當事人的合法權(quán)益。在建立和完善保險市場體系、實現(xiàn)由粗放型經(jīng)營向集約型經(jīng)營轉(zhuǎn)變的今天，加快培育和發(fā)展公估機構(gòu)是促進保險理賠規(guī)范化的需要。目前，我國各家保險公司對各險種的理賠方式不一，規(guī)范化、公證化程度不高，再加上理賠人員隊伍不穩(wěn)定，管理不嚴，往往發(fā)生人情賠付、通融賠付，甚至發(fā)生以賠謀

利、損公肥私的現(xiàn)象。如果建立了保險公估人制度，在保險事故發(fā)生后，公估機構(gòu)對保險標的損失范圍、損失程度、損失數(shù)量進行計算和確定，出具保險公估報告，然后由保險公司負責審查和賠付，就可以杜絕上述弊端。對保險公司而言，既節(jié)省了人力物力，縮短了理賠時間，還提高了公司信譽;對被保險人來說，由第三方處理賠付，公證客觀、準確及時，被保險人可以迅速得到補償。在國際上，由保險公估人經(jīng)辦本國或代理國外保險與再保險的公估業(yè)務(wù)是通行的做法。

第四篇：保險理賠中存在問題的一些觀點

保險理賠中存在問題的一些觀點

近期我公司進行關(guān)于“保險理賠存在的問題”的探討活動，本人閱讀一些保險理賠的材料和綜合網(wǎng)上一些理賠論點及其本人在公司理賠中心幾年的工作經(jīng)驗，提出一些個人觀點。

保險理賠是保險公司經(jīng)營的重要環(huán)節(jié)，然而現(xiàn)在我國的保險理賠運行現(xiàn)狀喜憂參半，“理賠難”現(xiàn)象時常突出，主要體現(xiàn)在現(xiàn)場勘查難、調(diào)查取證難、理賠控制難、依法經(jīng)營難。之所以存在這些問題，是因為現(xiàn)有的社會環(huán)境是影響著理賠效率的大方面，如法制環(huán)境不健全、誠信環(huán)境不理想、人員環(huán)境不完善、政府職責不明確等。保險業(yè)應(yīng)與時俱進，完善法制環(huán)境；同心同德，建設(shè)保險誠信；以人為本，提高員工素質(zhì)；營造良好的社會環(huán)境，提高保險理賠效率。

總體來說，保險理賠是保險公司履行經(jīng)濟補償和社會管理職能的具體體現(xiàn)，是驗證保險公司業(yè)務(wù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量最重要的環(huán)節(jié)，通過處理理賠糾紛可以發(fā)現(xiàn)保險公司在業(yè)務(wù)承保和后續(xù)服務(wù)中存在的問題。一般說來，保險理賠工作的基本程序如下：接受出險通知——現(xiàn)場勘查（包括查看出險地點、時間，查明出險原因，了解保險標的受損情況）——責任審核（包括審核保險事故是否發(fā)生在保險標的上，是否發(fā)生在保單載明的地點，是否發(fā)生在保險合同的有效期限內(nèi)，要求賠償?shù)娜耸欠裼袡?quán)提出要求，保險事故發(fā)生的結(jié)果是否可以構(gòu)成要求賠償?shù)臈l件等）——損失核算（包括保險標的實際損失和發(fā)生的一些直接費用）——損余物資處理——賠款給付——代位追償。從我國對保險公司要求的總體文件精神上看，保險理賠工作應(yīng)堅持“主動、迅速、準確、合理”的原則。所謂主動，是指保險人應(yīng)主動深入現(xiàn)場開展理賠工作；所謂迅速，是指保險人應(yīng)按法律規(guī)定的時間，及時賠付，不拖延；所謂準確，是指計算賠付金額應(yīng)力求準確，不惜賠，也不濫賠；所謂合理，是指賠付要合情合理，樹立實事求是的作風，具體情況具體分析，既符合保險條款的規(guī)定，又符合實際情況。然而現(xiàn)行的保險公司的理賠服務(wù)卻還遠遠達不到以上要求，“理賠難”的現(xiàn)象比較普遍。

理賠低效率的表現(xiàn)我個人的觀點是兩方面：

一 社會環(huán)境影響理賠

現(xiàn)在社會環(huán)境沒有極力宣傳保險理賠法制建設(shè)，而是強制執(zhí)行保險制度，導(dǎo)致人民心里產(chǎn)生厭煩心理。加之事故雙方多一事不如少一事的心理和一些肇事者的不良動機，導(dǎo)致使保險公司在理賠的責任判定和實際定損的過程中充滿了不確定因素。再加上為了準確認定責任損失，防止騙保現(xiàn)象的發(fā)生，保險公司一般都會制定嚴謹?shù)睦碣r程序，依據(jù)醫(yī)院、國有單位、公檢法等代表國家權(quán)威部門或關(guān)聯(lián)單位出具的相關(guān)證明，作為理賠處理的重要或唯一證據(jù)。但從目前來看，取得證明文件的手續(xù)過于繁瑣，給投保人或被保險人的索賠帶來了較多的麻煩。更甚者，一些部門為了營利目的，不負責任的亂出證明。對權(quán)力部門的過分依賴，使得保險公司理賠工作效率大幅降低，支出了許多本不該支付的賠款。

二 公司環(huán)境影響理賠

公司在運行過程中要極力整合資源運行的同時，也要劃分細明責任到人。保險理賠糾紛其中一個重要原因是展業(yè)人員在展開業(yè)務(wù)時沒有履行應(yīng)盡的解釋說明義務(wù)，存在誤導(dǎo)投保人的現(xiàn)象。部分業(yè)務(wù)員在展業(yè)時只說明保險事故發(fā)生后投保人或被保險人會得到多少賠償，而對一些限制性條款及責任免除條款則講解很少，甚至不提。一旦發(fā)生事故，被保險人、受益人對保險賠償金額希望值高，而實際賠付往往達不到投保時的要求，就很容易產(chǎn)生矛盾。從而增加了我們理賠中心工作人員的工作量，需要解釋，調(diào)解，申請，詢問領(lǐng)導(dǎo)。不僅增加了領(lǐng)導(dǎo)的工作負擔，更延遲了我們理賠工作的效率，給公司造成了在社會群眾眼里理賠不得力的假象。

所以我認為在今后的工作中我們保險從業(yè)人員應(yīng)當有三個堅持：

（一）與時俱進，完善人文法制環(huán)境。

從自我做起，向身邊的人宣傳保險理賠的重要性。讓群眾從切身利益去體會保險理賠的重要性，積極主動的去辦理保險及其理賠業(yè)務(wù)，而不是強迫性得去執(zhí)行保險理賠程序。

（二）同心同德，建設(shè)保險誠信。

建設(shè)保險誠信是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，因為保險經(jīng)營的特殊性，聯(lián)系社會的廣泛性，決定了保險誠信建設(shè)對整體社會誠信環(huán)境的依賴性。對員工實施教育與引導(dǎo)，從構(gòu)建企業(yè)文化的長遠發(fā)展目標出發(fā)，高度重視誠信建設(shè)，對其員工進行誠信教育，并建立有效的激勵懲處機制，樹立起保險企業(yè)形象。

（三）以人為本，提高員工素質(zhì)。

要開展保險從業(yè)教育，以“八榮、八恥”教育為契機，在公司內(nèi)部深入有效的開展職業(yè)道德教育，樹立大服務(wù)的戰(zhàn)略經(jīng)營理念。完善公司制度和崗位標準，包括領(lǐng)導(dǎo)評價、文化素質(zhì)、基本技能、從業(yè)經(jīng)歷等，實行定期的考核與崗位輪換、淘汰與晉級機制。從而在長久的公司運行模式下，鍛煉出一批干練且有效率的員工隊伍。

以上是我個人的一些觀點，對于理賠問題我只看到一些潛在的層面，但是我相信，只要我們?nèi)吮T工堅持總公司的指導(dǎo)思想和方針，不斷得去完善工作機制和服務(wù)理念，發(fā)現(xiàn)問題改善問題解決問題，定能在公司領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下去擦亮人保的品牌！

理賠中心 xxx

第五篇：保險理賠月度分析報告

南陽2011年7月份理賠分析報告

第一部分 理賠指標達成情況：

2011年7月份，我司當月已決案件83件，已決賠款金額71.39萬元，累計已決案件663件，累計已決賠款金額695.71萬元。當月未決案件284件，未決賠款金額290.94萬元。

一、當年經(jīng)營管理指標情況及分析：

從上表可以看出，南陽中7月份結(jié)案率為70.83%，較6月份上升了4.77個百分點；當年結(jié)案率為74.58%，較6月份上升了5.53個百分點；當年出險結(jié)案周期為39天，較6月份增長了4天；立案及時錄入率為99.25%，較6月份上升了0.09個百分點；絕對預(yù)估偏差率為39.44%，較6月份上升了0.43個百分點；案均賠款10493.34元，較6月份降低270.09元。

二、經(jīng)營管理指標同期對比情況：

1、各項經(jīng)營指標對比：

2011年7月份我司已決案件83件，同比下降33件；已決賠款金額71.39

萬元，同比增加了11.69萬元；

累計已決案件663件，同比減少了191件；累計已決賠款金額695.71萬元，同比增加了162.12萬元。2011年7月底未決案件284件，同比減少了75件，未決賠款金額290.94萬元，同比增加了15.91萬元。7月份案均賠款10493.34元，同比增加了4245.17元。

綜上情況可以看出，截止2011年7月份，南陽中支已決、未決案件數(shù)同比

均呈現(xiàn)減少趨勢，但是單月已決賠款金額、累計已決賠款金額、未決賠款金額均有大幅度上升，案均賠款較去年同期增幅達167.94%，可見是我司的大額賠案過多所致。

2、管理指標對比：

從上表可以看出，南陽中支2011年7月份結(jié)案率70.83%，較去年同比下降

了0.46個百分點；當年結(jié)案率74.58%，同比上升了6.19個百分點；車險當年結(jié)案周期39天，同比增長了5天；立案及時錄入率99.25%，同比增長了10.01個百分點；絕對預(yù)估偏差率52.41%，同比下降了12.6個百分點。

三、月度主要考核指標分析：

（一）、結(jié)案率低、結(jié)案周期長的主要原因：

截至7月底，南陽中支結(jié)案率為70.83%，與考核指標值相差2.17個百分點，當年出險結(jié)案周期39天，與考核指標相比長17天。分析其主要原因如下：

1、7月份我司新發(fā)生案件58件，其中已結(jié)案件10件，占本月新發(fā)生案件的17.24%，未決案件48件，占本月新發(fā)生案件的82.76%。本月新發(fā)生未決案件中涉及三者損失的雙方事故案件39件，占本月新發(fā)生未決案件的81.25%。

本月新發(fā)生且未結(jié)案案件中特種車、營業(yè)用車案件31件，家用車案件12件、非營業(yè)用車5件。這些未決案件中，絕大多數(shù)是涉及三責損失的雙方事故案件，且委托外地代查勘案件17件，占本月新發(fā)生未決案件的35.42%。這類案件中，從交警隊處理現(xiàn)場、劃分責任，到委托代查勘公司查勘定損、完成核心系統(tǒng)查勘、定損操作，再到郵寄代查勘資料、以及客戶遞交理賠資料，受到事故性質(zhì)、空間和時間的影響，造成我司大部分案件不能及時理算、審批、結(jié)案。這些案件，在很大程度上影響了我司的結(jié)案率。

2、受我司承保結(jié)構(gòu)的影響，南陽中支承保營業(yè)用貨車較多，這類車型普遍

車價較高，車輛常年在外從事營運運輸，大部分時間均在使用過程中，往往因撞護欄、傾覆、損壞公路設(shè)施等發(fā)生交通事故造成車輛受損，一般車輛損失都較大，車輛修復(fù)周期普遍較長，也在一定程度上影響結(jié)案速度，延長結(jié)案周期。

3、本月已結(jié)案件中，其中57件2011年發(fā)生案件結(jié)案周期在20天以上，這

些案子，均對我司的結(jié)案周期有很大影響。有7件出險時間在2009年，周期長達2年之久。

4、受公司整體利潤以及賠款額度的限制，導(dǎo)致一些案件在審批完成后無法

正常及時點擊結(jié)案，這也很大程度影響了我們的結(jié)案率及結(jié)案周期。

由于結(jié)案周期與結(jié)案率是兩個相輔相成、相互關(guān)聯(lián)的指標，上述原因一方面影響了結(jié)案率，結(jié)案率低了，肯定會拖延結(jié)案結(jié)案周期。只有提高結(jié)案率，才能進一步縮短結(jié)案周期。

（二）絕對預(yù)估損失偏差率高的主要原因：

7月份南陽中支絕對預(yù)估偏差率52.41%，與考核指標相差22.41個百分點。此項指標，我部長期居高不下，無明顯改善，長期處于不達標狀態(tài)。這也說明了，我們的查勘估損工作中還存在很大的差距。分析其主要原因：

1、考核指標定義理解不夠深入，在查勘估損時只是強調(diào)對案件損失的估損未對查勘費用估損錄入損失項下，這也造成很多案件存在偏差。

2、我司承保營運貨車較多，發(fā)生事故后往往會產(chǎn)生大額的施救費用，查勘員在系統(tǒng)內(nèi)查勘估損時，未能準確核定施救費用，忽略施救費用的估損。涉及雙方事故的案件，特別是半掛車輛，發(fā)生事故后往往需要立4個案子，查勘錄入較為混亂，將三責損失分別在主掛車項下全額錄入。部分查勘人員對理賠理算實務(wù)不熟悉，在系統(tǒng)查勘估損錄入時不考慮被保險人在事故中所應(yīng)承擔的責任比例、免賠率、保額比例等，從而影響此項指標。

3、涉及三者財物損失案件，對非車輛損失的核定缺乏實踐經(jīng)驗，財產(chǎn)損失把握不準確。且系統(tǒng)估損失，往往是客戶說三者要求賠償多少就系統(tǒng)內(nèi)估損多少，未能考慮到三者物損的殘值扣減問題，這也造成系統(tǒng)內(nèi)估損不準確。

4、很大一部分涉及人傷案件，由于人傷調(diào)查不到位，查勘人員的專業(yè)技能不強，對傷者傷情及花費情況把握不準，在系統(tǒng)查勘錄入估損金額時往往根據(jù)被保險人聽說的傷者大概花費情況進行系統(tǒng)估損，不考慮傷者的傷情是否需要后期治療、是否定殘，不考慮誤工費和護理費的計算等問題，造成這類案件估損金額偏低，影響絕對預(yù)估損失偏差率。同時受訴訟環(huán)境的影響，一些訴訟案件我們無法準確預(yù)估。

5、對絕對預(yù)估損失偏差率指標的定義理解有誤，同時在日常管理中沒有把握好10天的立案修改時間，導(dǎo)致在10天內(nèi)能夠弄清損失的數(shù)額而未在立案時修改，造成該項指標長期不達標。

第二部分七月份理賠主要工作：

1、完成南陽理賠部半年工作總結(jié)上報和南陽中支上半年理賠工作分析匯報工作。

2、完成本月新發(fā)生的11起超權(quán)限重大案件上報跟蹤回訪工作，通過省公司指導(dǎo)和我公司緊密跟蹤，其中被保險人為邢獻立的案件雖為次責，但最終損失由對方自行承擔，客戶放棄索賠，為公司減損13余萬元。

3、完成5起訴訟案件的開庭前準備及開庭應(yīng)訴工作，完成6月份已調(diào)解的3起訴訟案件按時支付工作。

4、繼續(xù)清理未決賠案，截止7月末，我司未決降至284件。

5、組織理賠部全體人員參加省公司組織的理賠內(nèi)勤實務(wù)培訓工作。

第三部分理賠工作中存在的問題及解決的辦法：

一、南陽理賠部的基礎(chǔ)管理工作比較薄弱。

1、大部分理賠考核指標較差，在全省排名靠后。

2、內(nèi)外勤人員工作過于表面化，對專業(yè)技能及考核指標研究不夠深入，缺乏鉆研精神。

3、未決案件管理還需要進一步加強，對新發(fā)生案件跟蹤力度不夠。

4、訴訟案件開庭前應(yīng)訴準備工作不夠充分。

5、部分查勘人員調(diào)度反饋不及時。

二、代查勘案件跟蹤處理不到位，導(dǎo)致承保公司投訴，造成代查勘工作在月度考核中被扣分。對代查勘案件實行專人管理，對新發(fā)生代查案件做好及時跟蹤、回訪、反饋，由部門負責人每五對當周所發(fā)生的外地委托案件進行督導(dǎo)落實，確保代查工作順利進行及代查勘資料及時郵寄。

三、重大案件管理工作尚需加強。做好未決重大案件的跟蹤回訪工作，在案件跟蹤過程中，對客戶有效指導(dǎo)，提前介入，做好延伸服務(wù)，規(guī)避訴訟風險發(fā)生。第四部分8月份主要工作安排：

1、做好8起訴訟案件的調(diào)解、判決支付或判決上訴工作；做好被保險人為西峽二運公司三者起訴標的57萬元的調(diào)解應(yīng)對工作。

2、做好上月新發(fā)未結(jié)的8起重大案件的跟蹤落實工作。

3、加強代查勘服務(wù)和調(diào)度信息反饋工作的管理。

4、組織好部門人員參加8月份省公司將要開展的理賠實務(wù)培訓工作，同時擬于8月15日前對7月份省公司組織培訓的內(nèi)容進行再學習和消化。

5、繼續(xù)加大未決案件的清理力度，爭取使8月底未決降到250件以下。

6、做好日常管理工作，堅持每天召開二次晨會督促外勤完成查勘定損工作。

7、按時完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的臨時性工作。

南陽中支理賠部

二0一一年八月五日