第一篇：關于保險理賠效率問題的研究

【論文關鍵詞】：保險理賠 理賠工作 理賠效率

【論文摘要】：目前，中國保險業的發展雖然說已經有一段時間，現在仍然有很多人很難接受保險，也許由于保險的宣傳力度不到位，但更多的在于保險業發展的自身存在一定問題，其中最重要的就是“理賠難”的問題。這是我國保險業亟待解決的問題，文章主要通過保險理賠的概念，來界定以及理賠工作總的原則結合保險理賠存在的具體問題，提出了在理賠程序、公估機制以及理賠人員素質等方面，在當前還是有一點意義的措施。

提到買保險，很多人很不屑。在很多老百姓看來，當保險公司請求你買保險的時候，可以毫不夸張的說你甚至比上帝還親切，但等到問題真的發生了，你去要求索賠的時候，保險公司會找出很多所謂正當的理由，要么說你的情況不具備理賠的條件即是拒絕理賠，要么就是答應理賠但是想方設法理賠很少的一部分，這就是目前我們中國大部分老百姓對保險的感受和態度，雖然這種對保險的說法有點過于片面或者說是有點認識上的扭曲，但至少它在一定程度上反映了我國保險業存在的問題，簡單的說就是“買保險容易，理賠難”的問題。人們買保險的目的就是能夠對未來不可預測的風險起到一定的保障防范作用，其實我認為更多的是得到一種心理的寄托，畢竟風險出現的概率不是很大，但如果說保險公司在風險出現的時候他們不能給予快捷合理的理賠，那人們的心理肯定會受到一定的創傷和打擊，也許他們的損失數額不是很大，但是我認為他們的創傷更多的就像是被曾經信任的人欺騙了他們，一種上當受騙的感覺，試想一下他們還會再次購買保險嗎？中國的保險業要真是這樣那還會有前途嗎？要想使中國老百姓的觀念改變，使他們覺得買保險就好像是找到一個可以信賴的朋友。我認為最重要的一點就是要完善保險理賠機制和效率。文章就是基于已經充分認識保險理賠的重要性，通過界定保險理賠的概念及其保險理賠工作的原則，結合我國當前保險理賠的問題和存在的原因，從而最終提出提高我國保險效率的應對策略。為中國保險公司在面對已經全面開放的保險市場，國外保險公司進入的激烈競爭態勢的情況下提出一點參考意見。

一、保險理賠的概念及其理賠工作的原則

保險理賠是指在接受被保險人的索賠請求并進行現場查勘與取證的基礎上，展開保險責任的審定、賠款理算，最終達致賠付損失的決定或因損失不屬保險責任而拒絕賠償。保險理賠工作從接受被保險人的損失通知開始，經過現場查勘、責任審定、賠款計算，最后向保險人（或收益人）支付或給付款項，是一項比較復雜而又繁重的工作。保險工作必須遵循一定的原則。

首先要樹立為生產服務，為群眾服務的知道思想。雖然很多人聽起來也許覺得空話，但它必須作為保險經營與管理的重要原則和知道思想。當發生災害事故后，保險人要急被保險人之急，千方百計避免擴大損失，盡量減輕因災害事故造成的影響，及時支付賠款，幫助企業或個人及早恢復生產或重建家園，以保證生產、經營的持續進行和人民生活的安定。

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其次要重合同、守信用、依法辦事。保險人是否履行合同，就看其是否嚴格履行經濟補償義務。因此，保險方在處理陪案時，必須加強法制觀念，嚴格按條款辦事，該賠的一定要賠，而且要賠足；不屬于保險責任范圍的損失，不濫賠，同時還要向被保險人講明道理。要依法辦事，堅持重合同、守信用，只有這樣，才能樹立保險的信譽，擴大保險的積極影響。

最后要堅持實事求是，貫徹“八”字理賠原則。即“主動、迅速、準確、合理”，是保險工作者在長期的工作實踐中總結出的經驗，是理賠工作的基本要求。“主動”就是要求保險理賠人員對出險的案件，要積極、主動地進行調查和現場查勘，掌握出險的 情況，進行事故分析，確定保險責任。“迅速”就是要抓緊處理賠案，對賠案查的準，辦的快，賠的及時。“準確”就是要求保險理賠人員從查勘、定損以至賠款計算，都要做到準確無誤，不錯賠，不濫賠。“合理”就是要求賠償工作中，本著實事求是的精神，堅持按條款辦事，在許多情況下，要結合具體安慶進行準確定性，必要時還要結合實際情況有一定的靈活性。理賠工作的“八字”原則是辨證的統一體，不可偏廢，如果片面追求速度，不深入調查了解。當然，如果只追求正確、合理、忽視速度，不講效率，雖然賠款計算準確，但卻耽誤了恢復生產和安定生活的時間，也是不可取的。總的要求應該從生產出發，為保戶著想，又要講效益。

二、當前我國保險理賠中的問題及原因

（一）風險意識淡薄，風險管理滯后。近幾年來，國內保險市場過于強調業務導向，自上而下重業務、輕管理的意識相當濃厚。一是重業務收入指標，忽視理賠指標考核；二是媒體直傳營銷的事跡多，介紹理賠控制、風險管理的先進事跡偏少；三是以業務多少、保費收入大小論英雄。由于受風險認識能力和認識水平的影響，對風險控制及管理沒有形成一套嚴格、科學的約束機制和具體的量化考核辦法，導致業務推著管理走，風險管理責任難以落實，風險管理工作相對滯后

（二）利益機制的影響。隨著保險市場化進程的加快，保險業競爭加劇，保險理賠風險呈現出多元化特征：一是保險公司在處理理賠案件時，為了穩定自己的市場份額，對投保人提出的無理要求有姑息的成分，對不該賠款的采取酌情賠款、同情賠款，這種行為助長了一些投保人不正常的投保心理和索賠心態；二是實行工效掛鉤，導致基層保險公司和業務人員不顧風險質量，盲目拉保，盲目承保；三是一部分素質不高的保險公司職員或代理人自律意識差，或內外勾結，損害保險公司利益。

（三）理賠人員素質不高，理賠專業人才缺乏。保險理賠是一項專業性極強的工作，不僅保險標的涉及面廣，而且標的風險的成因十分復雜。這就要求保險理賠人員，特別是估損、定損、索賠單證審核、賠款計算等方面的人員，應具有相應的專業知識、豐富的理賠經驗、較強的辨偽能力。而現有的理賠人員，大多數并不具有這些知識和能力，致使在理賠過程中“心有余而力不足”，辦事效率低下，對道德風險的防范既缺乏信心，又缺乏強有力的手段。每當出現復雜案件時，往往難以做出準確判斷。

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（四）外部環境的影響。我國保險業發展的時間不長，保險在社會中的地位不高，人們對保險的認識還停留在淺表層，從而在外部環境方面還存在許多不利于保險業發展的因素。一是每當遇到影響面廣、損失程度大的索賠案件，政府都會出面“調解”，甚至強行保險公司賠款。而保險公司身處一方，在許多方面受制于人，不得不按政府的行為辦事，保險業往往成為化解矛盾、穩定秩序的犧牲品。二是在市場競爭壓力下，保險公司在處理理賠案時比較多地考慮外部效應及影響，放棄保險原則和保險準則，助長了一些人的僥幸心理，增加了理賠風險。[1][2]下一頁

三、提高保險效率的應對策略

（一）嚴格理賠程序，把好最后關口。保險理賠工作是保險關系中投保人與保險人利益的直接體現，是維系保險關系的重要條件，無論對投保人還是保險人都很敏感。因此，在處理理賠案中除必須堅持公平、合理、準確、及時原則外，還應做到：第一，實行交叉審核制度，嚴格單證審核；第二，對每一筆賠款實行投保人、代理人認定制度，在未證實投保人與代理人真實關系之前，不得以任何方式向代理人給付保險金；第三，重大保險金賠付實行集中查勘，集中定損、估損，集中會診制度；第四，對參與管理工作的一線人員應嚴格紀律，明確責任，增強理賠人員的責任心，提高理賠人員的自律意識；第五，搞好調查取證工作，全面、及時、準確、系統地掌握標的出險的真實情況。

（二）加快保險公估機構的培育和發展。將目前由政府或行政部門承擔的有關事項剝離出來，由公估機構專門行使標的出險檢驗、估損，杜絕人情定損、關系定損。如在機動車輛保險中，交警只負責事故責任的認定與裁決，由公估機構對損失情況進行查驗，對于人身險的賠付，應由指定的專門醫院或經保險公司認可的醫院出具證明。保險公司應與協作醫療機構簽訂責任書，以約束醫療機構的行為，避免濫用職權，謀取私利，增加理賠風險。

（三）提高理賠人員素質，增強實戰能力。隨著科學技術的發展，保險理賠風險因素的高技術化及隱蔽化趨勢越來越強，理賠工作難度越來越大，對理賠人員素質要求也越來越高，這就需要保險理賠人員不斷提高自身應付各種理賠風險的能力：一是具有應付各種突發事故的能力；二是具有從復雜的理賠案中去偽存真，由表及里的分析問題能力；三是具有明察秋毫的洞察能力；四是具有掌握識別各種欺、詐、騙手段及運用現代科學技術處理理賠案的能力；五是具有強烈的責任心、使命感，運用法律武器保護保險公司利益的能力。

（四）加強理賠工作的監督管理。保險業，特別是壽險業是高風險行業，強化員工的內防意識至關重要。然而，現實中人們對此缺乏足夠的認識。一是思想工作不夠深入，對職工的思想狀況和個人行為了解不夠，使一些事故隱患長期潛伏，不能及時發現。二是偏重“能力效應”，以保費論英雄。三是內部員工相互監督不夠，使一些有問題的員工更加有恃無恐。四是執行規章不嚴，對違章違紀人員的處理存在捂、蓋現象。因此，保險公司應按照《公司法》的有關規定，逐步完善內控制度，明確核賠、理賠責任。對復核員、核賠員、會計、出納應分開設置，避免混崗。強化各環節的責、權、利制衡要素，嚴格實行校賠、理賠責任追究制度，有效地建立起理賠風險管理新機制。[!--empirenews.page--]

（五）政府應依法行政，依法管理。保險公司是根據《公司法》及國家有關規定，并經批準設立的專門經營保險業務的企業，具有相對獨立的法人經營自主權。各級政府和國家有關部門應充分認識保險在本地經濟、社會發展中的地位和作用，并支持保險公司的合法經營及理賠決定，避免經濟行為“行政化”、保險行為“財政化”、保險賠款“救濟化”。保監會應依法實施保險監管，不得濫用職權干涉保險公司的正當活動，維護保險人的合法權益。

第二篇：怎樣提高保險理賠效率

怎樣提高保險理賠效率

提高保險理賠效率主要有以下幾種方法：

（一）與時俱進，完善法制環境。我國新公布的《機動車輛強制保險條例》已在7月1日施行，無疑將給我國保險業法制建設帶來難得機遇，進而推動保險業的迅猛發展。保險監管機構繼續加大對關系國計民生的風險保障需求，如對建設社會主義新農村等進行調研立法，擴大保險依法參與社會管理效能的同時，還應密切聯系國家有關職能部門，組織力量對我國現行的保險法律、法規進行一次大清理，對于相互沖突的相關條款進行規范以及明確，而對于一些實踐中出現的新問題、新矛盾，也應及時進行調研并制定相關的條文，使得保險理賠有法可依。同時，保險監管機構應指導保險行業協會從反應最為強烈的機動車險、健康險等的理賠服務著手，明確理賠服務的時間、程序和標準，逐步制定行業服務標準，向社會公開承諾，并通過簽訂自律公約等形式在全行業普遍推行。目前，發達國家的保險公司已經總結出一套理賠方面的行業經驗和通行標準。如2004年12月24日經濟合作組織（OECD）就推出了一套保險理賠行為管理指南（OECD Guidelines for Good Practice for Insurance Claim Management），分別從報案、接案、理賠文件和流程、反欺詐、理算、理賠、時效、投訴處理、理賠相關服務、市場行為10個方面為其成員國的保險公司提供了一套理賠文化范本。

（二）同心同德，建設保險誠信。建設保險誠信是一項復雜的系統工程，因為保險經營的特殊性，聯系社會的廣泛性，決定了保險誠信建設對整體社會誠信環境的依賴性。所以，政府和監管機構要切實肩負起營造社會誠信環境的責任，促進保險業可持續發展。一是制定市場行為規則，規范保險市場競爭秩序，增加重大項目招投標的透明度，監督和促進保險公司加強同業合作，共同抵制不誠信的行為。二是實施教育與引導，從構建企業文化的長遠發展目標出發，高度重視誠信建設，對其員工進行誠信教育，并建立有效的激勵懲處機制，樹立起保險企業形象。具體的做法是在保監會、保險行業協會的指導下，逐步建立面向行業內外的保險信息網絡，包括保險公司一般性業務溝通交流網絡。三是建立獎懲機制，在建立保險行業榮譽體系，定期考核評比的基礎上，隆重表彰全國范圍內的誠信建設先進單位和個人，典型引路，弘揚誠信文化。同時建立保險從業人員和被保險人誠信信息查詢網絡，對有不良記錄的保險公司、代理人名單和惡意騙保騙賠被保險人名單進行公布。這樣一方面可使失信的業務員難以再從事保險業，為不誠信行為付出沉重的代價，也可以起到警示教育的作用；另一方面也可使那些惡意騙保的投保人難以得逞。

第三篇：保險理賠問題分析

略談保險理賠存在的問題及分析

保險理賠既是保險業務處理程序的最后環節，又是評估其他工作效率的最佳手段。更是保險人履行經濟補償和社會管理職能的具體體現，是驗證保險公司業務質量和服務質量最重要的環節，通過處理理賠糾紛可以發現保險公司在業務承保這個“進口”和后續服務中存在的問題。一般說來，保險理賠工作的基本程序如下：接受出險通知——現場勘查(包括查看出險地點、時間，查明出險原因，了解保險標的受損情況)——責任審核(包括審核保險事故是否發生在保險標的上，是否發生在保單載明的地點，是否發生在保險合同的有效期限內，要求賠償的人是否有權提出要求，保險事故發生的結果是否可以構成要求賠償的條件等)——損失核算(包括保險標的實際損失和發生的一些直接費用)——損余物資處理——賠款給付——代位追償。保險理賠工作一般應堅持“主動、迅速、準確、合理”的原則。所謂主動，是指保險人應主動深入現場開展理賠工作;所謂迅速，是指保險人應按法律規定的時間，及時賠付，不拖延;所謂準確，是指計算賠付金額應力求準確，不惜賠，也不濫賠;所謂合理，是指賠付要合情合理，樹立實事求是的作風，具體情況具體分析，既符合保險條款的規定，又符合實際情況。然而我國保險公司的理賠服務卻還遠遠達不到以上要求，“理賠難”的現象比較普遍。

一、我國保險理賠低效率的表現

(一)現場勘查難。保險公司有關理賠的規章制度要求第一現場勘查率力爭達100%，而實際工作中卻達不到70%.雖然，保險條款和索賠須知明確要求，發生保險責任范圍內的災害事故，要在第一時間通知保險公司。可實際上，由于缺乏法律層面的理賠規定，加 1

之執法人員的職業素質和事故當事人的不良動機，使保險理賠的責任判定和實際損失的認定，充滿了不確定因素。

(二)調查取證難。為了準確認定責任損失，防止騙保現象的發生，保險公司一般都會制定嚴謹的理賠程序，依據氣象、水文、公檢法等代表國家權威部門或關聯單位出具的相關證明，作為理賠處理的重要或唯一證據。但從目前來看不盡如人意，取得證明文件的手續過于繁瑣，給投保人或被保險人的索賠帶來了較多的麻煩。更甚者，一些部門為了營利目的，不負責任的亂出證明。對權力部門的過分依賴，使得保險公司理賠工作效率大幅降低，支出了許多本不該支付的賠款。

(三)理賠控制難。一是保險理賠的專業技術咨詢鑒定系統缺失，常常引發理賠爭議。二是業內信息披露系統缺失，業內外的黑名單制度尚未推行，不法之徒逍遙法外，使保險公司防不勝防。三是詢報價系統失真，市場信息的權威性及傳遞損耗，極易增加賠付成本。四是保險從業人員的職業道德缺失，里外勾結，共同謀利的現象不斷發生，利用了保險公司自身管理的缺陷，使管理者防不勝防。

(四)依法經營難。現行保險理賠實際運行效果并不理想。有些保險公司為了短期的利潤而對投保人或被保險人的索賠要求故意進行壓賠、限賠或拖賠;而一些保險公司則為了占領市場，擴大市場份額，一味遷就客戶進行通融賠付，以致濫賠;而面對保險欺詐，很多保險公司往往束手無策，以致騙賠猖獗。

二、社會環境影響理賠效率

(一)法制環境不健全。當前，保險業所運用的法律、法規或條例，有些條款已經難以適應新形勢的需要，盡管有些部門已經意識到問題的嚴重性，并正采取措施進行改進，但立法建設滯后的狀況并沒有得到根本的改變。由于新的法律法規并沒有出臺，舊法規是理賠的根據，出現了大量的逆選擇和道德風險，導致賠付率上升，賠款增加。此外，各法規之間磨合性差，存在明顯的銜接“缺口”，相關法規的相應條款之間存在沖突，語言不規范，表述不清晰，使得保險理賠人員在處理賠償實務時，無所適從。保險公司法制觀念薄弱，對采取法律方式處理索賠存在后顧之憂，擔心會由此影響社會公眾對保險公司的印象，往往采取“內部消化”、“私了”，從而埋下了理賠風險的禍根。

(二)誠信環境不理想。我國保險業誠信環境不甚理想是造成我國保險理賠糾紛的一個重要原因。一方面保險公司信用度低。這主要表現在以下幾個方面：第一，“投保容易，索賠難;收費迅速，賠款拖拉”現象已成為廣大投保人的共識。第二，不論索賠金額大小，情況是否清楚，都要經過復雜的甚至是不必要的程序。第三，保險公司不嚴格履行賠款時限義務，許多賠款的時限都超出了法律的規定。另一方面投保人也存在信用問題，其中最重要的一點是保險欺詐。保險欺詐并非新鮮事物，從保險業誕生之日起，欺詐事件就如影隨形。據有關統計數據顯示，國際上某些險種因被欺詐而導致的賠款支出最高可達保險費收入的50%，平均保險業務的欺詐損失在10%—30%左右。隨著我國保險業的發展，保險公司業務范圍不斷擴大，保險欺詐活動也日益頻繁，有資料顯示，在上世紀80年代末期，詐騙犯罪中涉及保險欺詐的僅占2%左右;到1994年底，這類案件上升到6%左右;到2000年，則升至9.1%.(三)人才環境不適應。我國保險理賠糾紛的另一個重要原因是展業人員在展業時沒有履行應盡的解釋說明義務，存在誤導投保人的現象。保險公司在訂立保險合同時，應當向

投保人說明保險合同的條款內容，關于保險公司責任免除條款，《保險法》特別要求保險公司應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產生效力。但是在理賠實際工作中，部分業務員在展業時只說明保險事故發生后投保人或被保險人會得到多少賠償，而對一些限制性條款及責任免除條款則講解很少，甚至不提。一旦發生事故，被保險人、受益人對保險賠償金額希望值高，而實際賠付往往達不到投保時的要求，就很容易產生矛盾。

保險理賠是一項專業性很強的工作，不僅保險標的涉及面很廣，而且標的風險的成因也十分復雜。這就要求保險理賠人員，特別是估損、定損、審核方面的工作人員，應具有相應的專業知識，豐富的理賠經驗，較強的辨偽能力。而現有的理賠人員大多數并不具有這種知識和能力，致使在理賠過程中心有余而力不足，辦事效率低下。每當出現復雜賠案時，往往難以作出正確的選擇。(四)政府職責不明確。保險事故發生后，保險人作為保險合同的雙方當事人之一，對保險事故進行調查是應該和必須的。但是由于風險因素眾多，因而調查專業性、技術性較強，很多調查工作保險公司還須依賴其他的部門。例如在火災保險中，保險公司需要公安消防機關作起火原因及損失的結論;在交通案件中，需要交通部門對交通事故的原因及事故責任的分析和結論;在人身意外傷害案件中需要醫療部門作出診斷和醫療的結論等等。但是在我國，并沒有相應的法律法規明確規定這些部門有確認和證明的義務。這些部門也沒有建立這方面的工作程序和規定，因而造成了很多保險理賠實踐中的問題。如結論證明隨便開，以及伴隨而來的弄虛作假和腐敗問題。

三、營造良好的社會環境，提高保險理賠效率

(一)與時俱進，完善法制環境。我國新公布的《機動車輛強制保險條例》已在7月1日施行，無疑將給我國保險業法制建設帶來難得機遇，進而推動保險業的迅猛發展。保險 4

監管機構繼續加大對關系國計民生的風險保障需求，如對建設社會主義新農村等進行調研立法，擴大保險依法參與社會管理效能的同時，還應密切聯系國家有關職能部門，組織力量對我國現行的保險法律、法規進行一次大清理，對于相互沖突的相關條款進行規范以及明確，而對于一些實踐中出現的新問題、新矛盾，也應及時進行調研并制定相關的條文，使得保險理賠有法可依。同時，保險監管機構應指導保險行業協會從反應最為強烈的機動車險、健康險等的理賠服務著手，明確理賠服務的時間、程序和標準，逐步制定行業服務標準，向社會公開承諾，并通過簽訂自律公約等形式在全行業普遍推行。目前，發達國家的保險公司已經總結出一套理賠方面的行業經驗和通行標準。如2004年12月24日經濟合作組織(OECD)就推出了一套保險理賠行為管理指南(OECD Guidelines for Good Practice for Insurance Claim Management)，分別從報案、接案、理賠文件和流程、反欺詐、理算、理賠、時效、投訴處理、理賠相關服務、市場行為10個方面為其成員國的保險公司提供了一套理賠文化范本。

(二)同心同德，建設保險誠信。建設保險誠信是一項復雜的系統工程，因為保險經營的特殊性，聯系社會的廣泛性，決定了保險誠信建設對整體社會誠信環境的依賴性。所以，政府和監管機構要切實肩負起營造社會誠信環境的責任，促進保險業可持續發展。一是制定市場行為規則，規范保險市場競爭秩序，增加重大項目招投標的透明度，監督和促進保險公司加強同業合作，共同抵制不誠信的行為。二是實施教育與引導，從構建企業文化的長遠發展目標出發，高度重視誠信建設，對其員工進行誠信教育，并建立有效的激勵懲處機制，樹立起保險企業形象。具體的做法是在保監會、保險行業協會的指導下，逐步建立面向行業內外的保險信息網絡，包括保險公司一般性業務溝通交流網絡。三是建立獎懲機制，在建立保險行業榮譽體系，定期考核評比的基礎上，隆重表彰全國范圍內的誠信建設

先進單位和個人，典型引路，弘揚誠信文化。同時建立保險從業人員和被保險人誠信信息查詢網絡，對有不良記錄的保險公司、代理人名單和惡意騙保騙賠被保險人名單進行公布。這樣一方面可使失信的業務員難以再從事保險業，為不誠信行為付出沉重的代價，也可以起到警示教育的作用;另一方面也可使那些惡意騙保的投保人難以得逞。

(三)以人為本，提高員工素質。保險監管機構要在調研的基礎上，進一步建立健全分門別類的、與國際接軌的從業人員標準，加大監管力度，促進整體素質提高。一要開展保險從業教育，以胡錦濤總書記提出的“八榮、八恥”教育為契機，在業內深入有效的開展職業道德教育，樹立大服務的戰略經營理念。二要完善準入制度，廣泛推行行業及崗位標準，包括業內評價、文化素質、基本技能、從業經歷等，實行定期的考核與崗位輪換、淘汰與晉級機制。三要啟動社會監督機制，建立執業誠信檔案，定期進行評價。要在與保險經營聯系較為緊密的行業或部門，廣泛聘用保險社會監督員，實現保險經營與社會環境的良性互動，提高工作效率。四要提高理賠人員素質。隨著科學技術的發展，保險理賠風險因素的高技術化和隱蔽化趨勢不斷增強，理賠工作的難度越來越大，對保險理賠人員的要求也越來越高，這就需要保險理賠人員不斷提高自身能力，包括具有應付各種突發事件的能力，具有從復雜的保險賠案中辨別真偽的能力。

(四)加強合作，利用保險公估資源。保險公估機構的存在與發展，源于保險公估機構的獨特地位和特有職能。保險公估機構介入保險市場，不僅能有效地降低保險商品的邊際交易成本，而且能維護保險關系雙方當事人的合法權益。在建立和完善保險市場體系、實現由粗放型經營向集約型經營轉變的今天，加快培育和發展公估機構是促進保險理賠規范化的需要。目前，我國各家保險公司對各險種的理賠方式不一，規范化、公證化程度不高，再加上理賠人員隊伍不穩定，管理不嚴，往往發生人情賠付、通融賠付，甚至發生以賠謀

利、損公肥私的現象。如果建立了保險公估人制度，在保險事故發生后，公估機構對保險標的損失范圍、損失程度、損失數量進行計算和確定，出具保險公估報告，然后由保險公司負責審查和賠付，就可以杜絕上述弊端。對保險公司而言，既節省了人力物力，縮短了理賠時間，還提高了公司信譽;對被保險人來說，由第三方處理賠付，公證客觀、準確及時，被保險人可以迅速得到補償。在國際上，由保險公估人經辦本國或代理國外保險與再保險的公估業務是通行的做法。

第四篇：保險理賠存在問題分析

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保險理賠存在問題分析

保險理賠是保險公司經營的重要環節，然而我國保險理賠運行現狀不甚理想，“理賠難”現象比較突出，主要體現在現場勘查難、調查取證難、理賠控制難、依法經營難。之所以存在這些問題，是因為現有的社會環境直接影響著理賠效率，如法制環境不健全、誠信環境不理想、人才環境不適應、政府職責不明確等。保險業應與時俱進，完善法制環境；同心同德，建設保險誠信；以人為本，提高員工素質；加強合作，利用保險公估資源；營造良好的社會環境，提高保險理賠效率。

保險理賠既是保險業務處理程序的最后環節，又是評估其他工作效率的最佳手段。更是保險人履行經濟補償和社會管理職能的具體體現，是驗證保險公司業務質量和服務質量最重要的環節，通過處理理賠糾紛可以發現保險公司在業務承保這個“進口”和后續服務中存在的問題。一般說來，保險理賠工作的基本程序如下：接受出險通知——現場勘查(包括查看出險地點、時間，查明出險原因，了解保險標的受損情況)——責任審核(包括審核保險事故是否發生在保險標的上，是否發生在保單載明的地點，是否發生在保險合同的有效期限內，要求賠償的人是否有權提出要求，保險事故發生的結果是否可以構成要求賠償的條件等)——損失核算(包括保險標的實際損失和發生的一些直接費用)——損余物資處理——賠款給付——代位追償。保險理賠工作一般應堅持“主動、法律咨詢s.yingle.com

贏了網s.yingle.com 迅速、準確、合理”的原則。所謂主動，是指保險人應主動深入現場開展理賠工作；所謂迅速，是指保險人應按法律規定的時間，及時賠付，不拖延；所謂準確，是指計算賠付金額應力求準確，不惜賠，也不濫賠；所謂合理，是指賠付要合情合理，樹立實事求是的作風，具體情況具體分析，既符合保險條款的規定，又符合實際情況。然而我國保險公司的理賠服務卻還遠遠達不到以上要求，“理賠難”的現象比較普遍。

一、我國保險理賠低效率的表現

(一)現場勘查難。保險公司有關理賠的規章制度要求第一現場勘查率力爭達100%，而實際工作中卻達不到70%。雖然，保險條款和索賠須知明確要求，發生保險責任范圍內的災害事故，要在第一時間通知保險公司。可實際上，由于缺乏法律層面的理賠規定，加之執法人員的職業素質和事故當事人的不良動機，使保險理賠的責任判定和實際損失的認定，充滿了不確定因素。

(二)調查取證難。為了準確認定責任損失，防止騙保現象的發生，保險公司一般都會制定嚴謹的理賠程序，依據氣象、水文、公檢法等代表國家權威部門或關聯單位出具的相關證明，作為理賠處理的重要或唯一證據。但從目前來看不盡如人意，取得證明文件的手續過于繁瑣，給投保人或被保險人的索賠帶來了較多的麻煩。更甚者，一些部門為了營

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贏了網s.yingle.com 利目的，不負責任的亂出證明。對權力部門的過分依賴，使得保險公司理賠工作效率大幅降低，支出了許多本不該支付的賠款。

(三)理賠控制難。一是保險理賠的專業技術咨詢鑒定系統缺失，常常引發理賠爭議。二是業內信息披露系統缺失，業內外的黑名單制度尚未推行，不法之徒逍遙法外，使保險公司防不勝防。三是詢報價系統失真，市場信息的權威性及傳遞損耗，極易增加賠付成本。四是保險從業人員的職業道德缺失，里外勾結，共同謀利的現象不斷發生，利用了保險公司自身管理的缺陷，使管理者防不勝防。

(四)依法經營難。現行保險理賠實際運行效果并不理想。有些保險公司為了短期的利潤而對投保人或被保險人的索賠要求故意進行壓賠、限賠或拖賠；而一些保險公司則為了占領市場，擴大市場份額，一味遷就客戶進行通融賠付，以致濫賠；而面對保險欺詐，很多保險公司往往束手無策，以致騙賠猖獗。

二、社會環境影響理賠效率

(一)法制環境不健全。當前，保險業所運用的法律、法規或條例，有些條款已經難以適應新形勢的需要，盡管有些部門已經意識到問題的嚴重性，并正采取措施進行改進，但立法建設滯后的狀況并沒有得到根本的改變。由于新的法律法規并沒有出臺，舊法規是理賠的根據，出現

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贏了網s.yingle.com 了大量的逆選擇和道德風險，導致賠付率上升，賠款增加。此外，各法規之間磨合性差，存在明顯的銜接“缺口”，相關法規的相應條款之間存在沖突，語言不規范，表述不清晰，使得保險理賠人員在處理賠償實務時，無所適從。保險公司法制觀念薄弱，對采取法律方式處理索賠存在后顧之憂，擔心會由此影響社會公眾對保險公司的印象，往往采取“內部消化”、“私了”，從而埋下了理賠風險的禍根。

(二)誠信環境不理想。我國保險業誠信環境不甚理想是造成我國保險理賠糾紛的一個重要原因。一方面保險公司信用度低。這主要表現在以下幾個方面：第一，“投保容易，索賠難；收費迅速，賠款拖拉”現象已成為廣大投保人的共識。第二，不論索賠金額大小，情況是否清楚，都要經過復雜的甚至是不必要的程序。第三，保險公司不嚴格履行賠款時限義務，許多賠款的時限都超出了法律的規定。另一方面投保人也存在信用問題，其中最重要的一點是保險欺詐。保險欺詐并非新鮮事物，從保險業誕生之日起，欺詐事件就如影隨形。據有關統計數據顯示，國際上某些險種因被欺詐而導致的賠款支出最高可達保險費收入的50%，平均保險業務的欺詐損失在10%—30%左右。隨著我國保險業的發展，保險公司業務范圍不斷擴大，保險欺詐活動也日益頻繁，有資料顯示，在上世紀80年代末期，詐騙犯罪中涉及保險欺詐的僅占2%左右；到1994年底，這類案件上升到6%左右；到2000年，則升至9.1%。

(三)人才環境不適應。我國保險理賠糾紛的另一個重要原因是展業

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贏了網s.yingle.com 人員在展業時沒有履行應盡的解釋說明義務，存在誤導投保人的現象。保險公司在訂立保險合同時，應當向投保人說明保險合同的條款內容，關于保險公司責任免除條款，《保險法》特別要求保險公司應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產生效力。但是在理賠實際工作中，部分業務員在展業時只說明保險事故發生后投保人或被保險人會得到多少賠償，而對一些限制性條款及責任免除條款則講解很少，甚至不提。一旦發生事故，被保險人、受益人對保險賠償金額希望值高，而實際賠付往往達不到投保時的要求，就很容易產生矛盾。

保險理賠是一項專業性很強的工作，不僅保險標的涉及面很廣，而且標的風險的成因也十分復雜。這就要求保險理賠人員，特別是估損、定損、審核方面的工作人員，應具有相應的專業知識，豐富的理賠經驗，較強的辨偽能力。而現有的理賠人員大多數并不具有這種知識和能力，致使在理賠過程中心有余而力不足，辦事效率低下。每當出現復雜賠案時，往往難以作出正確的選擇。

(四)政府職責不明確。保險事故發生后，保險人作為保險合同的雙方當事人之一，對保險事故進行調查是應該和必須的。但是由于風險因素眾多，因而調查專業性、技術性較強，很多調查工作保險公司還須依賴其他的部門。例如在火災保險中，保險公司需要公安消防機關作起火原因及損失的結論；在交通案件中，需要交通部門對交通事故的原因及事故責任的分析和結論；在人身意外傷害案件中需要醫療部門作出診斷和醫療的結論等等。但是在我國，并沒有相應的法律法規明確規定這些部門

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贏了網s.yingle.com 有確認和證明的義務。這些部門也沒有建立這方面的工作程序和規定，因而造成了很多保險理賠實踐中的問題。如結論證明隨便開，以及伴隨而來的弄虛作假和腐敗問題。

三、營造良好的社會環境，提高保險理賠效率

(一)與時俱進，完善法制環境。我國新公布的《機動車輛強制保險條例》已在7月1日施行，無疑將給我國保險業法制建設帶來難得機遇，進而推動保險業的迅猛發展。保險監管機構繼續加大對關系國計民生的風險保障需求，如對建設社會主義新農村等進行調研立法，擴大保險依法參與社會管理效能的同時，還應密切聯系國家有關職能部門，組織力量對我國現行的保險法律、法規進行一次大清理，對于相互沖突的相關條款進行規范以及明確，而對于一些實踐中出現的新問題、新矛盾，也應及時進行調研并制定相關的條文，使得保險理賠有法可依。同時，保險監管機構應指導保險行業協會從反應最為強烈的機動車險、健康險等的理賠服務著手，明確理賠服務的時間、程序和標準，逐步制定行業服務標準，向社會公開承諾，并通過簽訂自律公約等形式在全行業普遍推行。目前，發達國家的保險公司已經總結出一套理賠方面的行業經驗和通行標準。如2004年12月24日經濟合作組織(OECD)就推出了一套保險理賠行為管理指南(OECD Guidelines for Good practice for Insurance Claim Management)，分別從報案、接案、理賠文件和流程、反欺詐、理算、理賠、時效、投訴處理、理賠相關服務、市場行為10個方面為其

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贏了網s.yingle.com 成員國的保險公司提供了一套理賠文化范本。

(二)同心同德，建設保險誠信。建設保險誠信是一項復雜的系統工程，因為保險經營的特殊性，聯系社會的廣泛性，決定了保險誠信建設對整體社會誠信環境的依賴性。所以，政府和監管機構要切實肩負起營造社會誠信環境的責任，促進保險業可持續發展。一是制定市場行為規則，規范保險市場競爭秩序，增加重大項目招投標的透明度，監督和促進保險公司加強同業合作，共同抵制不誠信的行為。二是實施教育與引導，從構建企業文化的長遠發展目標出發，高度重視誠信建設，對其員工進行誠信教育，并建立有效的激勵懲處機制，樹立起保險企業形象。具體的做法是在保監會、保險行業協會的指導下，逐步建立面向行業內外的保險信息網絡，包括保險公司一般性業務溝通交流網絡。三是建立獎懲機制，在建立保險行業榮譽體系，定期考核評比的基礎上，隆重表彰全國范圍內的誠信建設先進單位和個人，典型引路，弘揚誠信文化。同時建立保險從業人員和被保險人誠信信息查詢網絡，對有不良記錄的保險公司、代理人名單和惡意騙保騙賠被保險人名單進行公布。這樣一方面可使失信的業務員難以再從事保險業，為不誠信行為付出沉重的代價，也可以起到警示教育的作用；另一方面也可使那些惡意騙保的投保人難以得逞。

(三)以人為本，提高員工素質。保險監管機構要在調研的基礎上，法律咨詢s.yingle.com

贏了網s.yingle.com 進一步建立健全分門別類的、與國際接軌的從業人員標準，加大監管力度，促進整體素質提高。一要開展保險從業教育，以胡錦濤總書記提出的“八榮、八恥”教育為契機，在業內深入有效的開展職業道德教育，樹立大服務的戰略經營理念。二要完善準入制度，廣泛推行行業及崗位標準，包括業內評價、文化素質、基本技能、從業經歷等，實行定期的考核與崗位輪換、淘汰與晉級機制。三要啟動社會監督機制，建立執業誠信檔案，定期進行評價。要在與保險經營聯系較為緊密的行業或部門，廣泛聘用保險社會監督員，實現保險經營與社會環境的良性互動，提高工作效率。四要提高理賠人員素質。隨著科學技術的發展，保險理賠風險因素的高技術化和隱蔽化趨勢不斷增強，理賠工作的難度越來越大，對保險理賠人員的要求也越來越高，這就需要保險理賠人員不斷提高自身能力，包括具有應付各種突發事件的能力，具有從復雜的保險賠案中辨別真偽的能力。

(四)加強合作，利用保險公估資源。保險公估機構的存在與發展，源于保險公估機構的獨特地位和特有職能。保險公估機構介入保險市場，不僅能有效地降低保險商品的邊際交易成本，而且能維護保險關系雙方當事人的合法權益。在建立和完善保險市場體系、實現由粗放型經營向集約型經營轉變的今天，加快培育和發展公估機構是促進保險理賠規范化的需要。目前，我國各家保險公司對各險種的理賠方式不一，規范化、公證化程度不高，再加上理賠人員隊伍不穩定，管理不嚴，往往發生人情賠付、通融賠付，甚至發生以賠謀利、損公肥私的現象。如果建立了

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贏了網s.yingle.com 保險公估人制度，在保險事故發生后，公估機構對保險標的損失范圍、損失程度、損失數量進行計算和確定，出具保險公估報告，然后由保險公司負責審查和賠付，就可以杜絕上述弊端。對保險公司而言，既節省了人力物力，縮短了理賠時間，還提高了公司信譽；對被保險人來說，由第三方處理賠付，公證客觀、準確及時，被保險人可以迅速得到補償。在國際上，由保險公估人經辦本國或代理國外保險與再保險的公估業務是通行的做法。

楊立新等.保險賠償實務.北京：法律出版社，2000.李瓊等.保險公估原理與實務.武漢：武漢大學出版社，2000.王彩霞，林略。當前我國保險理賠中的問題透視.經濟問題，2002，(4).法律咨詢s.yingle.com

贏了網s.yingle.com 保險法法律常識希望對您有所幫助，贏了網建議大家遇到問題根據實際情況進行判斷，必要時可尋求在線律師咨詢的幫助。

來源：（保險理賠存在問題分析http://s.yingle.com/l/bx/423769.html）

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贏了網s.yingle.com 保險公司要不要向所承保出租車受傷乘客理賠http://s.yingle.com/l/bx/454361.html 保險索賠意欲中原突起http://s.yingle.com/l/bx/454360.html 本案已經獲得侵權人賠償后被保險人能再否向保http://s.yingle.com/l/bx/454359.html 數額巨大http://s.yingle.com/l/bx/454358.html 本案保險險種及保險合同免責條款的效力http://s.yingle.com/l/bx/454357.html 保險企業發展推進器http://s.yingle.com/l/bx/454356.html

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第五篇：保險理賠材料

保險理賠材料

1、意外門診：

病歷（每次登記）發票

2、意外住院：

（1）診斷證明（蓋章）

（2）發票復印件

（3）藥費清單

（4）出院記錄

（5）（病案首頁）外縣、外省醫院

（6）農村合作醫療結算單（蓋章）3疾病住院：

（1）診斷證明（蓋章）

（2）發票復印件

（3）藥費清單

（4）出院記錄

（5）農合結算清單（蓋章）

4、共同材料：

（1）學生戶口簿復印件

（2）學生保險單復印件

（3）家長（一方）身份證正反面、戶口簿復印件

（4）家長郵政儲蓄銀行活期存折復印件

黃泥小學

2013年9月