第一篇：理賠工作問題分析大全

車險理賠工作存在問題分析

1、現場查勘沒有按照規范標準執行，對于碰撞痕跡、現場灑落物很少拍特寫照片，遇重大案件很少進行現場詢問筆錄，對后期定損定責時無法提供有利證據。

2、硬件配備需要完善，各查勘車上應配齊卷尺、夜間探照燈、畫筆及各相關單證等。

3、涉及內部件待定的換件項目應使用易碎貼做好標記，特別是針對4S店沒有進拆解中心拆解的車輛，以防被調包。

4、拆解中心成立能夠杜絕很多道德風險存在，目前只有市區本部、建甌、邵武有建成，其他縣市公司應逐步完善。

5、目前各定損員專業技能水平都有待提升，正因為專業技能不夠，在定損時無法果斷恰當處理，無法辨別換件項目真實性，除了對查勘定損標準化培訓外，應定期組織定損員針對專業技能方面（例如對各車型配件認知、維修工藝了解等）進行培訓。

6、目前對于車輛竣工后驗件復勘只有在市區本部執行，各縣市公司的事故車輛沒有進拆解中心、換修標準又掌握不到位，更應該對換件項目進行復勘驗件。

7、舊件回收工作也是重中之重，完善舊件回收工作就等同于少一些道具流落在修理廠，特別是各縣市支公司沒有使用舊件標簽，往往都是理算人員負責回收舊件，沒有比對是否屬于本應該回收的零件。

8、現在許多車輛的零部件換件時都需要更換總成件，對于舊件可

利用價值沒有得到妥善處理，在條件允許的前提下可以建立可利用舊件倉庫及全區共享平臺，有價值的舊件（例如車身側圍、線束、節氣門體等）就可以得到充分利用。

9、氣囊電腦板解碼再利用目前只有建陽支公司在執行，能否將此舉推廣執行對于降賠也會起到明顯成效。

10、定期對小額案件進行抽檢，逐步杜絕各定損員對于小額案件的隨意性。

第二篇：保險理賠問題分析

略談保險理賠存在的問題及分析

保險理賠既是保險業務處理程序的最后環節，又是評估其他工作效率的最佳手段。更是保險人履行經濟補償和社會管理職能的具體體現，是驗證保險公司業務質量和服務質量最重要的環節，通過處理理賠糾紛可以發現保險公司在業務承保這個“進口”和后續服務中存在的問題。一般說來，保險理賠工作的基本程序如下：接受出險通知——現場勘查(包括查看出險地點、時間，查明出險原因，了解保險標的受損情況)——責任審核(包括審核保險事故是否發生在保險標的上，是否發生在保單載明的地點，是否發生在保險合同的有效期限內，要求賠償的人是否有權提出要求，保險事故發生的結果是否可以構成要求賠償的條件等)——損失核算(包括保險標的實際損失和發生的一些直接費用)——損余物資處理——賠款給付——代位追償。保險理賠工作一般應堅持“主動、迅速、準確、合理”的原則。所謂主動，是指保險人應主動深入現場開展理賠工作;所謂迅速，是指保險人應按法律規定的時間，及時賠付，不拖延;所謂準確，是指計算賠付金額應力求準確，不惜賠，也不濫賠;所謂合理，是指賠付要合情合理，樹立實事求是的作風，具體情況具體分析，既符合保險條款的規定，又符合實際情況。然而我國保險公司的理賠服務卻還遠遠達不到以上要求，“理賠難”的現象比較普遍。

一、我國保險理賠低效率的表現

(一)現場勘查難。保險公司有關理賠的規章制度要求第一現場勘查率力爭達100%，而實際工作中卻達不到70%.雖然，保險條款和索賠須知明確要求，發生保險責任范圍內的災害事故，要在第一時間通知保險公司。可實際上，由于缺乏法律層面的理賠規定，加 1

之執法人員的職業素質和事故當事人的不良動機，使保險理賠的責任判定和實際損失的認定，充滿了不確定因素。

(二)調查取證難。為了準確認定責任損失，防止騙保現象的發生，保險公司一般都會制定嚴謹的理賠程序，依據氣象、水文、公檢法等代表國家權威部門或關聯單位出具的相關證明，作為理賠處理的重要或唯一證據。但從目前來看不盡如人意，取得證明文件的手續過于繁瑣，給投保人或被保險人的索賠帶來了較多的麻煩。更甚者，一些部門為了營利目的，不負責任的亂出證明。對權力部門的過分依賴，使得保險公司理賠工作效率大幅降低，支出了許多本不該支付的賠款。

(三)理賠控制難。一是保險理賠的專業技術咨詢鑒定系統缺失，常常引發理賠爭議。二是業內信息披露系統缺失，業內外的黑名單制度尚未推行，不法之徒逍遙法外，使保險公司防不勝防。三是詢報價系統失真，市場信息的權威性及傳遞損耗，極易增加賠付成本。四是保險從業人員的職業道德缺失，里外勾結，共同謀利的現象不斷發生，利用了保險公司自身管理的缺陷，使管理者防不勝防。

(四)依法經營難。現行保險理賠實際運行效果并不理想。有些保險公司為了短期的利潤而對投保人或被保險人的索賠要求故意進行壓賠、限賠或拖賠;而一些保險公司則為了占領市場，擴大市場份額，一味遷就客戶進行通融賠付，以致濫賠;而面對保險欺詐，很多保險公司往往束手無策，以致騙賠猖獗。

二、社會環境影響理賠效率

(一)法制環境不健全。當前，保險業所運用的法律、法規或條例，有些條款已經難以適應新形勢的需要，盡管有些部門已經意識到問題的嚴重性，并正采取措施進行改進，但立法建設滯后的狀況并沒有得到根本的改變。由于新的法律法規并沒有出臺，舊法規是理賠的根據，出現了大量的逆選擇和道德風險，導致賠付率上升，賠款增加。此外，各法規之間磨合性差，存在明顯的銜接“缺口”，相關法規的相應條款之間存在沖突，語言不規范，表述不清晰，使得保險理賠人員在處理賠償實務時，無所適從。保險公司法制觀念薄弱，對采取法律方式處理索賠存在后顧之憂，擔心會由此影響社會公眾對保險公司的印象，往往采取“內部消化”、“私了”，從而埋下了理賠風險的禍根。

(二)誠信環境不理想。我國保險業誠信環境不甚理想是造成我國保險理賠糾紛的一個重要原因。一方面保險公司信用度低。這主要表現在以下幾個方面：第一，“投保容易，索賠難;收費迅速，賠款拖拉”現象已成為廣大投保人的共識。第二，不論索賠金額大小，情況是否清楚，都要經過復雜的甚至是不必要的程序。第三，保險公司不嚴格履行賠款時限義務，許多賠款的時限都超出了法律的規定。另一方面投保人也存在信用問題，其中最重要的一點是保險欺詐。保險欺詐并非新鮮事物，從保險業誕生之日起，欺詐事件就如影隨形。據有關統計數據顯示，國際上某些險種因被欺詐而導致的賠款支出最高可達保險費收入的50%，平均保險業務的欺詐損失在10%—30%左右。隨著我國保險業的發展，保險公司業務范圍不斷擴大，保險欺詐活動也日益頻繁，有資料顯示，在上世紀80年代末期，詐騙犯罪中涉及保險欺詐的僅占2%左右;到1994年底，這類案件上升到6%左右;到2000年，則升至9.1%.(三)人才環境不適應。我國保險理賠糾紛的另一個重要原因是展業人員在展業時沒有履行應盡的解釋說明義務，存在誤導投保人的現象。保險公司在訂立保險合同時，應當向

投保人說明保險合同的條款內容，關于保險公司責任免除條款，《保險法》特別要求保險公司應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產生效力。但是在理賠實際工作中，部分業務員在展業時只說明保險事故發生后投保人或被保險人會得到多少賠償，而對一些限制性條款及責任免除條款則講解很少，甚至不提。一旦發生事故，被保險人、受益人對保險賠償金額希望值高，而實際賠付往往達不到投保時的要求，就很容易產生矛盾。

保險理賠是一項專業性很強的工作，不僅保險標的涉及面很廣，而且標的風險的成因也十分復雜。這就要求保險理賠人員，特別是估損、定損、審核方面的工作人員，應具有相應的專業知識，豐富的理賠經驗，較強的辨偽能力。而現有的理賠人員大多數并不具有這種知識和能力，致使在理賠過程中心有余而力不足，辦事效率低下。每當出現復雜賠案時，往往難以作出正確的選擇。(四)政府職責不明確。保險事故發生后，保險人作為保險合同的雙方當事人之一，對保險事故進行調查是應該和必須的。但是由于風險因素眾多，因而調查專業性、技術性較強，很多調查工作保險公司還須依賴其他的部門。例如在火災保險中，保險公司需要公安消防機關作起火原因及損失的結論;在交通案件中，需要交通部門對交通事故的原因及事故責任的分析和結論;在人身意外傷害案件中需要醫療部門作出診斷和醫療的結論等等。但是在我國，并沒有相應的法律法規明確規定這些部門有確認和證明的義務。這些部門也沒有建立這方面的工作程序和規定，因而造成了很多保險理賠實踐中的問題。如結論證明隨便開，以及伴隨而來的弄虛作假和腐敗問題。

三、營造良好的社會環境，提高保險理賠效率

(一)與時俱進，完善法制環境。我國新公布的《機動車輛強制保險條例》已在7月1日施行，無疑將給我國保險業法制建設帶來難得機遇，進而推動保險業的迅猛發展。保險 4

監管機構繼續加大對關系國計民生的風險保障需求，如對建設社會主義新農村等進行調研立法，擴大保險依法參與社會管理效能的同時，還應密切聯系國家有關職能部門，組織力量對我國現行的保險法律、法規進行一次大清理，對于相互沖突的相關條款進行規范以及明確，而對于一些實踐中出現的新問題、新矛盾，也應及時進行調研并制定相關的條文，使得保險理賠有法可依。同時，保險監管機構應指導保險行業協會從反應最為強烈的機動車險、健康險等的理賠服務著手，明確理賠服務的時間、程序和標準，逐步制定行業服務標準，向社會公開承諾，并通過簽訂自律公約等形式在全行業普遍推行。目前，發達國家的保險公司已經總結出一套理賠方面的行業經驗和通行標準。如2004年12月24日經濟合作組織(OECD)就推出了一套保險理賠行為管理指南(OECD Guidelines for Good Practice for Insurance Claim Management)，分別從報案、接案、理賠文件和流程、反欺詐、理算、理賠、時效、投訴處理、理賠相關服務、市場行為10個方面為其成員國的保險公司提供了一套理賠文化范本。

(二)同心同德，建設保險誠信。建設保險誠信是一項復雜的系統工程，因為保險經營的特殊性，聯系社會的廣泛性，決定了保險誠信建設對整體社會誠信環境的依賴性。所以，政府和監管機構要切實肩負起營造社會誠信環境的責任，促進保險業可持續發展。一是制定市場行為規則，規范保險市場競爭秩序，增加重大項目招投標的透明度，監督和促進保險公司加強同業合作，共同抵制不誠信的行為。二是實施教育與引導，從構建企業文化的長遠發展目標出發，高度重視誠信建設，對其員工進行誠信教育，并建立有效的激勵懲處機制，樹立起保險企業形象。具體的做法是在保監會、保險行業協會的指導下，逐步建立面向行業內外的保險信息網絡，包括保險公司一般性業務溝通交流網絡。三是建立獎懲機制，在建立保險行業榮譽體系，定期考核評比的基礎上，隆重表彰全國范圍內的誠信建設

先進單位和個人，典型引路，弘揚誠信文化。同時建立保險從業人員和被保險人誠信信息查詢網絡，對有不良記錄的保險公司、代理人名單和惡意騙保騙賠被保險人名單進行公布。這樣一方面可使失信的業務員難以再從事保險業，為不誠信行為付出沉重的代價，也可以起到警示教育的作用;另一方面也可使那些惡意騙保的投保人難以得逞。

(三)以人為本，提高員工素質。保險監管機構要在調研的基礎上，進一步建立健全分門別類的、與國際接軌的從業人員標準，加大監管力度，促進整體素質提高。一要開展保險從業教育，以胡錦濤總書記提出的“八榮、八恥”教育為契機，在業內深入有效的開展職業道德教育，樹立大服務的戰略經營理念。二要完善準入制度，廣泛推行行業及崗位標準，包括業內評價、文化素質、基本技能、從業經歷等，實行定期的考核與崗位輪換、淘汰與晉級機制。三要啟動社會監督機制，建立執業誠信檔案，定期進行評價。要在與保險經營聯系較為緊密的行業或部門，廣泛聘用保險社會監督員，實現保險經營與社會環境的良性互動，提高工作效率。四要提高理賠人員素質。隨著科學技術的發展，保險理賠風險因素的高技術化和隱蔽化趨勢不斷增強，理賠工作的難度越來越大，對保險理賠人員的要求也越來越高，這就需要保險理賠人員不斷提高自身能力，包括具有應付各種突發事件的能力，具有從復雜的保險賠案中辨別真偽的能力。

(四)加強合作，利用保險公估資源。保險公估機構的存在與發展，源于保險公估機構的獨特地位和特有職能。保險公估機構介入保險市場，不僅能有效地降低保險商品的邊際交易成本，而且能維護保險關系雙方當事人的合法權益。在建立和完善保險市場體系、實現由粗放型經營向集約型經營轉變的今天，加快培育和發展公估機構是促進保險理賠規范化的需要。目前，我國各家保險公司對各險種的理賠方式不一，規范化、公證化程度不高，再加上理賠人員隊伍不穩定，管理不嚴，往往發生人情賠付、通融賠付，甚至發生以賠謀

利、損公肥私的現象。如果建立了保險公估人制度，在保險事故發生后，公估機構對保險標的損失范圍、損失程度、損失數量進行計算和確定，出具保險公估報告，然后由保險公司負責審查和賠付，就可以杜絕上述弊端。對保險公司而言，既節省了人力物力，縮短了理賠時間，還提高了公司信譽;對被保險人來說，由第三方處理賠付，公證客觀、準確及時，被保險人可以迅速得到補償。在國際上，由保險公估人經辦本國或代理國外保險與再保險的公估業務是通行的做法。

第三篇：保險理賠存在問題分析

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保險理賠存在問題分析

保險理賠是保險公司經營的重要環節，然而我國保險理賠運行現狀不甚理想，“理賠難”現象比較突出，主要體現在現場勘查難、調查取證難、理賠控制難、依法經營難。之所以存在這些問題，是因為現有的社會環境直接影響著理賠效率，如法制環境不健全、誠信環境不理想、人才環境不適應、政府職責不明確等。保險業應與時俱進，完善法制環境；同心同德，建設保險誠信；以人為本，提高員工素質；加強合作，利用保險公估資源；營造良好的社會環境，提高保險理賠效率。

保險理賠既是保險業務處理程序的最后環節，又是評估其他工作效率的最佳手段。更是保險人履行經濟補償和社會管理職能的具體體現，是驗證保險公司業務質量和服務質量最重要的環節，通過處理理賠糾紛可以發現保險公司在業務承保這個“進口”和后續服務中存在的問題。一般說來，保險理賠工作的基本程序如下：接受出險通知——現場勘查(包括查看出險地點、時間，查明出險原因，了解保險標的受損情況)——責任審核(包括審核保險事故是否發生在保險標的上，是否發生在保單載明的地點，是否發生在保險合同的有效期限內，要求賠償的人是否有權提出要求，保險事故發生的結果是否可以構成要求賠償的條件等)——損失核算(包括保險標的實際損失和發生的一些直接費用)——損余物資處理——賠款給付——代位追償。保險理賠工作一般應堅持“主動、法律咨詢s.yingle.com

贏了網s.yingle.com 迅速、準確、合理”的原則。所謂主動，是指保險人應主動深入現場開展理賠工作；所謂迅速，是指保險人應按法律規定的時間，及時賠付，不拖延；所謂準確，是指計算賠付金額應力求準確，不惜賠，也不濫賠；所謂合理，是指賠付要合情合理，樹立實事求是的作風，具體情況具體分析，既符合保險條款的規定，又符合實際情況。然而我國保險公司的理賠服務卻還遠遠達不到以上要求，“理賠難”的現象比較普遍。

一、我國保險理賠低效率的表現

(一)現場勘查難。保險公司有關理賠的規章制度要求第一現場勘查率力爭達100%，而實際工作中卻達不到70%。雖然，保險條款和索賠須知明確要求，發生保險責任范圍內的災害事故，要在第一時間通知保險公司。可實際上，由于缺乏法律層面的理賠規定，加之執法人員的職業素質和事故當事人的不良動機，使保險理賠的責任判定和實際損失的認定，充滿了不確定因素。

(二)調查取證難。為了準確認定責任損失，防止騙保現象的發生，保險公司一般都會制定嚴謹的理賠程序，依據氣象、水文、公檢法等代表國家權威部門或關聯單位出具的相關證明，作為理賠處理的重要或唯一證據。但從目前來看不盡如人意，取得證明文件的手續過于繁瑣，給投保人或被保險人的索賠帶來了較多的麻煩。更甚者，一些部門為了營

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贏了網s.yingle.com 利目的，不負責任的亂出證明。對權力部門的過分依賴，使得保險公司理賠工作效率大幅降低，支出了許多本不該支付的賠款。

(三)理賠控制難。一是保險理賠的專業技術咨詢鑒定系統缺失，常常引發理賠爭議。二是業內信息披露系統缺失，業內外的黑名單制度尚未推行，不法之徒逍遙法外，使保險公司防不勝防。三是詢報價系統失真，市場信息的權威性及傳遞損耗，極易增加賠付成本。四是保險從業人員的職業道德缺失，里外勾結，共同謀利的現象不斷發生，利用了保險公司自身管理的缺陷，使管理者防不勝防。

(四)依法經營難。現行保險理賠實際運行效果并不理想。有些保險公司為了短期的利潤而對投保人或被保險人的索賠要求故意進行壓賠、限賠或拖賠；而一些保險公司則為了占領市場，擴大市場份額，一味遷就客戶進行通融賠付，以致濫賠；而面對保險欺詐，很多保險公司往往束手無策，以致騙賠猖獗。

二、社會環境影響理賠效率

(一)法制環境不健全。當前，保險業所運用的法律、法規或條例，有些條款已經難以適應新形勢的需要，盡管有些部門已經意識到問題的嚴重性，并正采取措施進行改進，但立法建設滯后的狀況并沒有得到根本的改變。由于新的法律法規并沒有出臺，舊法規是理賠的根據，出現

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(二)誠信環境不理想。我國保險業誠信環境不甚理想是造成我國保險理賠糾紛的一個重要原因。一方面保險公司信用度低。這主要表現在以下幾個方面：第一，“投保容易，索賠難；收費迅速，賠款拖拉”現象已成為廣大投保人的共識。第二，不論索賠金額大小，情況是否清楚，都要經過復雜的甚至是不必要的程序。第三，保險公司不嚴格履行賠款時限義務，許多賠款的時限都超出了法律的規定。另一方面投保人也存在信用問題，其中最重要的一點是保險欺詐。保險欺詐并非新鮮事物，從保險業誕生之日起，欺詐事件就如影隨形。據有關統計數據顯示，國際上某些險種因被欺詐而導致的賠款支出最高可達保險費收入的50%，平均保險業務的欺詐損失在10%—30%左右。隨著我國保險業的發展，保險公司業務范圍不斷擴大，保險欺詐活動也日益頻繁，有資料顯示，在上世紀80年代末期，詐騙犯罪中涉及保險欺詐的僅占2%左右；到1994年底，這類案件上升到6%左右；到2000年，則升至9.1%。

(三)人才環境不適應。我國保險理賠糾紛的另一個重要原因是展業

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贏了網s.yingle.com 人員在展業時沒有履行應盡的解釋說明義務，存在誤導投保人的現象。保險公司在訂立保險合同時，應當向投保人說明保險合同的條款內容，關于保險公司責任免除條款，《保險法》特別要求保險公司應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產生效力。但是在理賠實際工作中，部分業務員在展業時只說明保險事故發生后投保人或被保險人會得到多少賠償，而對一些限制性條款及責任免除條款則講解很少，甚至不提。一旦發生事故，被保險人、受益人對保險賠償金額希望值高，而實際賠付往往達不到投保時的要求，就很容易產生矛盾。

保險理賠是一項專業性很強的工作，不僅保險標的涉及面很廣，而且標的風險的成因也十分復雜。這就要求保險理賠人員，特別是估損、定損、審核方面的工作人員，應具有相應的專業知識，豐富的理賠經驗，較強的辨偽能力。而現有的理賠人員大多數并不具有這種知識和能力，致使在理賠過程中心有余而力不足，辦事效率低下。每當出現復雜賠案時，往往難以作出正確的選擇。

(四)政府職責不明確。保險事故發生后，保險人作為保險合同的雙方當事人之一，對保險事故進行調查是應該和必須的。但是由于風險因素眾多，因而調查專業性、技術性較強，很多調查工作保險公司還須依賴其他的部門。例如在火災保險中，保險公司需要公安消防機關作起火原因及損失的結論；在交通案件中，需要交通部門對交通事故的原因及事故責任的分析和結論；在人身意外傷害案件中需要醫療部門作出診斷和醫療的結論等等。但是在我國，并沒有相應的法律法規明確規定這些部門

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三、營造良好的社會環境，提高保險理賠效率

(一)與時俱進，完善法制環境。我國新公布的《機動車輛強制保險條例》已在7月1日施行，無疑將給我國保險業法制建設帶來難得機遇，進而推動保險業的迅猛發展。保險監管機構繼續加大對關系國計民生的風險保障需求，如對建設社會主義新農村等進行調研立法，擴大保險依法參與社會管理效能的同時，還應密切聯系國家有關職能部門，組織力量對我國現行的保險法律、法規進行一次大清理，對于相互沖突的相關條款進行規范以及明確，而對于一些實踐中出現的新問題、新矛盾，也應及時進行調研并制定相關的條文，使得保險理賠有法可依。同時，保險監管機構應指導保險行業協會從反應最為強烈的機動車險、健康險等的理賠服務著手，明確理賠服務的時間、程序和標準，逐步制定行業服務標準，向社會公開承諾，并通過簽訂自律公約等形式在全行業普遍推行。目前，發達國家的保險公司已經總結出一套理賠方面的行業經驗和通行標準。如2004年12月24日經濟合作組織(OECD)就推出了一套保險理賠行為管理指南(OECD Guidelines for Good practice for Insurance Claim Management)，分別從報案、接案、理賠文件和流程、反欺詐、理算、理賠、時效、投訴處理、理賠相關服務、市場行為10個方面為其

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(二)同心同德，建設保險誠信。建設保險誠信是一項復雜的系統工程，因為保險經營的特殊性，聯系社會的廣泛性，決定了保險誠信建設對整體社會誠信環境的依賴性。所以，政府和監管機構要切實肩負起營造社會誠信環境的責任，促進保險業可持續發展。一是制定市場行為規則，規范保險市場競爭秩序，增加重大項目招投標的透明度，監督和促進保險公司加強同業合作，共同抵制不誠信的行為。二是實施教育與引導，從構建企業文化的長遠發展目標出發，高度重視誠信建設，對其員工進行誠信教育，并建立有效的激勵懲處機制，樹立起保險企業形象。具體的做法是在保監會、保險行業協會的指導下，逐步建立面向行業內外的保險信息網絡，包括保險公司一般性業務溝通交流網絡。三是建立獎懲機制，在建立保險行業榮譽體系，定期考核評比的基礎上，隆重表彰全國范圍內的誠信建設先進單位和個人，典型引路，弘揚誠信文化。同時建立保險從業人員和被保險人誠信信息查詢網絡，對有不良記錄的保險公司、代理人名單和惡意騙保騙賠被保險人名單進行公布。這樣一方面可使失信的業務員難以再從事保險業，為不誠信行為付出沉重的代價，也可以起到警示教育的作用；另一方面也可使那些惡意騙保的投保人難以得逞。

(三)以人為本，提高員工素質。保險監管機構要在調研的基礎上，法律咨詢s.yingle.com

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(四)加強合作，利用保險公估資源。保險公估機構的存在與發展，源于保險公估機構的獨特地位和特有職能。保險公估機構介入保險市場，不僅能有效地降低保險商品的邊際交易成本，而且能維護保險關系雙方當事人的合法權益。在建立和完善保險市場體系、實現由粗放型經營向集約型經營轉變的今天，加快培育和發展公估機構是促進保險理賠規范化的需要。目前，我國各家保險公司對各險種的理賠方式不一，規范化、公證化程度不高，再加上理賠人員隊伍不穩定，管理不嚴，往往發生人情賠付、通融賠付，甚至發生以賠謀利、損公肥私的現象。如果建立了

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贏了網s.yingle.com 保險公估人制度，在保險事故發生后，公估機構對保險標的損失范圍、損失程度、損失數量進行計算和確定，出具保險公估報告，然后由保險公司負責審查和賠付，就可以杜絕上述弊端。對保險公司而言，既節省了人力物力，縮短了理賠時間，還提高了公司信譽；對被保險人來說，由第三方處理賠付，公證客觀、準確及時，被保險人可以迅速得到補償。在國際上，由保險公估人經辦本國或代理國外保險與再保險的公估業務是通行的做法。

楊立新等.保險賠償實務.北京：法律出版社，2000.李瓊等.保險公估原理與實務.武漢：武漢大學出版社，2000.王彩霞，林略。當前我國保險理賠中的問題透視.經濟問題，2002，(4).法律咨詢s.yingle.com

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來源：（保險理賠存在問題分析http://s.yingle.com/l/bx/423769.html）

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第四篇：保險理賠存在的問題及分析

[提要]保險理賠既是保險業務處理程序的最后環節，又是評估其他工作效率的最佳手段。更是保險人履行經濟補償和社會管理職能的具體體現，是驗證保險公司業務質量和服務質量最重要的環節，通過處理理賠糾紛可以發現保險公司在業務承保這個“進口”和后續服務中存在的問題....推薦閱讀： 保險公司車輛管理

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保險理賠既是保險業務處理程序的最后環節，又是評估其他工作效率的最佳手段。更是保險人履行經濟補償和社會管理職能的具體體現，是驗證保險公司業務質量和服務質量最重要的環節，通過處理理賠糾紛可以發現保險公司在業務承保這個“進口”和后續服務中存在的問題。一般說來，保險理賠工作的基本程序如下：接受出險通知——現場勘查(包括查看出險地點、時間，查明出險原因，了解保險標的受損情況)——責任審核(包括審核保險事故是否發生在保險標的上，是否發生在保單載明的地點，是否發生在保險合同的有效期限內，要求賠償的人是否有權提出要求，保險事故發生的結果是否可以構成要求賠償的條件等)——損失核算(包括保險標的實際損失和發生的一些直接費用)——損余物資處理——賠款給付——代位追償。保險理賠工作一般應堅持“主動、迅速、準確、合理”的原則。所謂主動，是指保險人應主動深入現場開展理賠工作;所謂迅速，是指保險人應按法律規定的時間，及時賠付，不拖延;所謂準確，是指計算賠付金額應力求準確，不惜賠，也不濫賠;所謂合理，是指賠付要合情合理，樹立實事求是的作風，具體情況具體分析，既符合保險條款的規定，又符合實際情況。然而我國保險公司的理賠服務卻還遠遠達不到以上要求，“理賠難”的現象比較普遍。

一、我國保險理賠低效率的表現

(一)現場勘查難。保險公司有關理賠的規章制度要求第一現場勘查率力爭達100%，而實際工作中卻達不到70%.雖然，保險條款和索賠須知明確要求，發生保險責任范圍內的災害事故，要在第一時間通知保險公司。可實際上，由于缺乏法律層面的理賠規定，加之執法人員的職業素質和事故當事人的不良動機，使保險理賠的責任判定和實際損失的認定，充滿了不確定因素。

(二)調查取證難。為了準確認定責任損失，防止騙保現象的發生，保險公司一般都會制定嚴謹的理賠程序，依據氣象、水文、公檢法等代表國家權威部門或關聯單位出具的相關證明，作為理賠處理的重要或唯一證據。但從目前來看不盡如人意，取得證明文件的手續過于繁瑣，給投保人或被保險人的索賠帶來了較多的麻煩。更甚者，一些部門為了營利目的，不負責任的亂出證明。對權力部門的過分依賴，使得保險公司理賠工作效率大幅降低，支出了許多本不該支付的賠款。

(三)理賠控制難。一是保險理賠的專業技術咨詢鑒定系統缺失，常常引發理賠爭議。二是業內信息披露系統缺失，業內外的黑名單制度尚未推行，不法之徒逍遙法外，使保險公司防不勝防。三是詢報價系統失真，市場信息的權威性及傳遞損耗，極易增加賠付成本。四是保險從業人員的職業道德缺失，里外勾結，共同謀利的現象不斷發生，利用了保險公司自身管理的缺陷，使管理者防不勝防。

(四)依法經營難。現行保險理賠實際運行效果并不理想。有些保險公司為了短期的利潤而對投保人或被保險人的索賠要求故意進行壓賠、限賠或拖賠;而一些保險公司則為了占領市場，擴大市場份額，一味遷就客戶進行通融賠付，以致濫賠;而面對保險欺詐，很多保險公司往往束手無策，以致騙賠猖獗。

二、社會環境影響理賠效率

(一)法制環境不健全。當前，保險業所運用的法律、法規或條例，有些條款已經難以適應新形勢的需要，盡管有些部門已經意識到問題的嚴重性，并正采取措施進行改進，但立法建設滯后的狀況并沒有得到根本的改變。由于新的法律法規并沒有出臺，舊法規是理賠的根據，出現了大量的逆選擇和道德風險，導致賠付率上升，賠款增加。此外，各法規之間磨合性差，存在明顯的銜接“缺口”，相關法規的相應條款之間存在沖突，語言不規范，表述不清晰，使得保險理賠人員在處理賠償實務時，無所適從。保險公司法制觀念薄弱，對采取法律方式處理索賠存在后顧之憂，擔心會由此影響社會公眾對保險公司的印象，往往采取“內部消化”、“私了”，從而埋下了理賠風險的禍根。

(二)誠信環境不理想。我國保險業誠信環境不甚理想是造成我國保險理賠糾紛的一個重要原因。一方面保險公司信用度低。這主要表現在以下幾個方面：第一，“投保容易，索賠難;收費迅速，賠款拖拉”現象已成為廣大投保人的共識。第二，不論索賠金額大小，情況是否清楚，都要經過復雜的甚至是不必要的程序。第三，保險公司不嚴格履行賠款時限義務，許多賠款的時限都超出了法律的規定。另一方面投保人也存在信用問題，其中最重要的一點是保險欺詐。保險欺詐并非新鮮事物，從保險業誕生之日起，欺詐事件就如影隨形。據有關統計數據顯示，國際上某些險種因被欺詐而導致的賠款支出最高可達保險費收入的50%，平均保險業務的欺詐損失在10%—30%左右。隨著我國保險業的發展，保險公司業務范圍不斷擴大，保險欺詐活動也日益頻繁，有資料顯示，在上世紀80年代末期，詐騙犯罪中涉及保險欺詐的僅占2%左右;到1994年底，這類案件上升到6%左右;到2000年，則升至9.1%.(三)人才環境不適應。我國保險理賠糾紛的另一個重要原因是展業人員在展業時沒有履行應盡的解釋說明義務，存在誤導投保人的現象。保險公司在訂立保險合同時，應當向投保人說明保險合同的條款內容，關于保險公司責任免除條款，《保險法》特別要求保險公司應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產生效力。但是在理賠實際工作中，部分業務員在展業時只說明保險事故發生后投保人或被保險人會得到多少賠償，而對一些限制性條款及責任免除條款則講解很少，甚至不提。一旦發生事故，被保險人、受益人對保險賠償金額希望值高，而實際賠付往往達不到投保時的要求，就很容易產生矛盾。

保險理賠是一項專業性很強的工作，不僅保險標的涉及面很廣，而且標的風險的成因也十分復雜。這就要求保險理賠人員，特別是估損、定損、審核方面的工作人員，應具有相應的專業知識，豐富的理賠經驗，較強的辨偽能力。而現有的理賠人員大多數并不具有這種知識和能力，致使在理賠過程中心有余而力不足，辦事效率低下。每當出現復雜賠案時，往往難以作出正確的選擇。(四)政府職責不明確。保險事故發生后，保險人作為保險合同的雙方當事人之一，對保險事故進行調查是應該和必須的。但是由于風險因素眾多，因而調查專業性、技術性較強，很多調查工作保險公司還須依賴其他的部門。例如在火災保險中，保險公司需要公安消防機關作起火原因及損失的結論;在交通案件中，需要交通部門對交通事故的原因及事

故責任的分析和結論;在人身意外傷害案件中需要醫療部門作出診斷和醫療的結論等等。但是在我國，并沒有相應的法律法規明確規定這些部門有確認和證明的義務。這些部門也沒有建立這方面的工作程序和規定，因而造成了很多保險理賠實踐中的問題。如結論證明隨便開，以及伴隨而來的弄虛作假和腐敗問題。

三、營造良好的社會環境，提高保險理賠效率

(一)與時俱進，完善法制環境。我國新公布的《機動車輛強制保險條例》已在7月1日施行，無疑將給我國保險業法制建設帶來難得機遇，進而推動保險業的迅猛發展。保險監管機構繼續加大對關系國計民生的風險保障需求，如對建設社會主義新農村等進行調研立法，擴大保險依法參與社會管理效能的同時，還應密切聯系國家有關職能部門，組織力量對我國現行的保險法律、法規進行一次大清理，對于相互沖突的相關條款進行規范以及明確，而對于一些實踐中出現的新問題、新矛盾，也應及時進行調研并制定相關的條文，使得保險理賠有法可依。同時，保險監管機構應指導保險行業協會從反應最為強烈的機動車險、健康險等的理賠服務著手，明確理賠服務的時間、程序和標準，逐步制定行業服務標準，向社會公開承諾，并通過簽訂自律公約等形式在全行業普遍推行。目前，發達國家的保險公司已經總結出一套理賠方面的行業經驗和通行標準。如2004年12月24日經濟合作組織(OECD)就推出了一套保險理賠行為管理指南(OECD Guidelines for Good Practice for Insurance Claim Management)，分別從報案、接案、理賠文件和流程、反欺詐、理算、理賠、時效、投訴處理、理賠相關服務、市場行為10個方面為其成員國的保險公司提供了一套理賠文化范本。

(二)同心同德，建設保險誠信。建設保險誠信是一項復雜的系統工程，因為保險經營的特殊性，聯系社會的廣泛性，決定了保險誠信建設對整體社會誠信環境的依賴性。所以，政府和監管機構要切實肩負起營造社會誠信環境的責任，促進保險業可持續發展。一是制定市場行為規則，規范保險市場競爭秩序，增加重大項目招投標的透明度，監督和促進保險公司加強同業合作，共同抵制不誠信的行為。二是實施教育與引導，從構建企業文化的長遠發展目標出發，高度重視誠信建設，對其員工進行誠信教育，并建立有效的激勵懲處機制，樹立起保險企業形象。具體的做法是在保監會、保險行業協會的指導下，逐步建立面向行業內外的保險信息網絡，包括保險公司一般性業務溝通交流網絡。三是建立獎懲機制，在建立保險行業榮譽體系，定期考核評比的基礎上，隆重表彰全國范圍內的誠信建設先進單位和個人，典型引路，弘揚誠信文化。同時建立保險從業人員和被保險人誠信信息查詢網絡，對有不良記錄的保險公司、代理人名單和惡意騙保騙賠被保險人名單進行公布。這樣一方面可使失信的業務員難以再從事保險業，為不誠信行為付出沉重的代價，也可以起到警示教育的作用;另一方面也可使那些惡意騙保的投保人難以得逞。

(三)以人為本，提高員工素質。保險監管機構要在調研的基礎上，進一步建立健全分門別類的、與國際接軌的從業人員標準，加大監管力度，促進整體素質提高。一要開展保險從業教育，以胡錦濤總書記提出的“八榮、八恥”教育為契機，在業內深入有效的開展職業道德教育，樹立大服務的戰略經營理念。二要完善準入制度，廣泛推行行業及崗位標準，包括業內評價、文化素質、基本技能、從業經歷等，實行定期的考核與崗位輪換、淘汰與晉級機制。三要啟動社會監督機制，建立執業誠信檔案，定期進行評價。要在與保險經營聯系較為緊密的行業或部門，廣泛聘用保險社會監督員，實現保險經營與社會環境的良性互動，提高工作效率。四要提高理賠人員素質。隨著科學技術的發展，保險理賠風險因素的高技術化和隱蔽化趨勢不斷增強，理賠工作的難度越來越大，對保險理賠人員的要求也越來越高，這就需要保險理賠人員不斷提高自身能力，包括具有應付各種突發事件的能力，具有從復雜的保險賠案中辨別真偽的能力。

(四)加強合作，利用保險公估資源。保險公估機構的存在與發展，源于保險公估機構的獨特地位和特有職能。保險公估機構介入保險市場，不僅能有效地降低保險商品的邊際交易成本，而且能維護保險關系

雙方當事人的合法權益。在建立和完善保險市場體系、實現由粗放型經營向集約型經營轉變的今天，加快培育和發展公估機構是促進保險理賠規范化的需要。目前，我國各家保險公司對各險種的理賠方式不一，規范化、公證化程度不高，再加上理賠人員隊伍不穩定，管理不嚴，往往發生人情賠付、通融賠付，甚至發生以賠謀利、損公肥私的現象。如果建立了保險公估人制度，在保險事故發生后，公估機構對保險標的損失范圍、損失程度、損失數量進行計算和確定，出具保險公估報告，然后由保險公司負責審查和賠付，就可以杜絕上述弊端。對保險公司而言，既節省了人力物力，縮短了理賠時間，還提高了公司信譽;對被保險人來說，由第三方處理賠付，公證客觀、準確及時，被保險人可以迅速得到補償。在國際上，由保險公估人經辦本國或代理國外保險與再保險的公估業務是通行的做法。

第五篇：理賠工作檢討書

理賠工作檢討書

尊敬的王總：

關于近期我在理賠工作中出現的失誤，尤其是在處理投保車輛晉JT3047號出租車事件中出現的重大失誤，在這里，我做出深刻的檢討。

2013年8月6號，投保車輛晉JT3047號出租車來我公司尋求理賠，據稱本投保車輛發生事故，前保險杠受損，事故現場已消失。經查看，確屬碰撞事故造成。考慮到理賠金額不大、來年能繼續到我公司續保，又車主一再要求下，我會同本車車主出去嵐縣北村模擬了一現場，對這一理賠案件進行了全額賠償。本來以為這起事故屬小額案件，不會對公司引起多大麻煩，但事后被省公司抽查發現，被認定為虛假案件，在省公司范圍內進行了通報批評。在此我感到十分的自責和羞愧，我給分公司及中心領導蒙了羞，給處于理賠各線的同仁丟了臉，我愧對領導對我多年來的信任。

說一千道一萬也彌補不了我這次的過錯，作為人保理賠線上的老員工，未能嚴格按照公司規定處理理賠事故，為能嚴格遵守公司規章制度，我表示深刻的歉意。希望分公司及理賠中心再給我一次機會，我保證以后絕不會出現類似的失誤，絕不會犯同樣的錯誤，以后一定要嚴格遵守公司章程，完善自己的理賠知識，在理賠線上，為公司，為各位同仁做出榜樣。

最后，我要再說一聲，對不起王總。