第一篇：平安保險公司意外傷害保險合同理賠問題分析

平安保險公司意外傷害保險合同理賠問題分析

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意外傷害保險理賠問題分析

隨著意外傷害保險在我國的發展，其理賠中的諸多問題也暴露了出來。意外傷害保險是指以意外傷害而致身故或殘疾為給付保險金條件的人身保險。意外傷害保險中所稱意外傷害是指，在被保險人沒有預見到或違背被保險人意愿的情況下，突然發生的外來致害物對被保險人的身體明顯、劇烈地侵害的客觀事實。在保險實務中，對于事故后果，即對被保險人是否殘疾或死亡的界定，是相對明確的。爭議多出現在對于事故原因是否為意外傷害的界定上。被保險人的殘疾或死亡是否為意外事件所導致，成為了判定保險人是否應給事故原因是否為意外傷害的界定上。被保險人的殘疾或死亡是否為意外事件所導致，成為了判定保險人是否應給付保險金的關鍵。

一般而言，意外包括原因意外和結果意外。從理論上講，“意外傷害保險”的“意外”，有四種組合：一是原因和結果均屬意外，如空中物體的墜落，行人被砸死；二是原因不屬于意外，但結果屬于意外，如某人游泳時溺水而亡；三是原因屬于意外，但結果不屬于意外，如某位心臟病患者乘坐飛機受到驚嚇，心臟病復發死亡；四是原因和結果均不屬于意外，如自殺。

今年來，隨著意外傷害保險的發展，其理賠中的種種糾紛也日益突出。這些糾紛影響著保險公司甚至整個保險行業在公眾心目中的形象。尤其是意外傷害本身定義的主觀性和模糊性，使其在實務中的界定相對困難，從而給保險責任的確定帶來了一定的困難，引發了很多糾紛。如何準確界定意外傷害，解決好這些糾紛，成為事關行業發展的重大問題。在意外險保單中，通常把意外傷害定義為：外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。由此可見，我國在界定意外時，著重考慮事件是否滿足這四個因素。在這四個要素中，非本意的處于核心地位，其他要素實際上只是對非本意的限定。故在實務中，事件的發生是否為非本意的，是確定保險責任的關鍵。而正是由于“非本意”這一核心要素界定的復雜性，造成了意外事件界定的困難。

我們知道，意外傷害保險只對被保險人殘疾和死亡承擔給付責任，如果被保險人沒有殘疾或者死亡，那么即使遭受了意外事件，保險人仍然不用給付保險金。在被保險人殘疾的情況下，事件的發生是否出乎被保險人的意料之外相對而言比較容易判斷。但在另一種情況下，即被保險人死亡時，事件的發生是否為非本意的判斷就比較困難了。因為準確的說，被保險人的真實想法只有其自己最清楚，而當事人已逝，其想法就變得無從考證了。其他人根據線索和事發現場情況所進行的任何判斷都只能是一種推測，并不足作為證明被保險人真實意愿的證據。在這樣的情況下，保險人最終是否應當給付保險金，就在很大程度上取決于舉證責任的分配。在實務中，經常出現保險合同雙方都不能完全證明事件是否出乎被保險人的意料之外即事件是否屬于意外的情形，這時不利的后果就當由負有舉證責任的一方來承擔。所以想在這種情況下得到明確的規定，是比較難的。這時候可能就會從老百姓嘴里傳出一些話，比如說保險都是騙人的等等。

但是關于此類糾紛中舉證責任的劃分，我國目前并沒有明確的法律規定。所以在司法實踐中，同一案件常常產生兩種截然不同的審判結果。解決好這一問題，對于規范意外傷害保險的理賠，促進意外傷害保險的健康發展具有十分重大的意義。

第二篇：交通意外傷害保險合同

交通意外傷害保險合同

第一章 保險合同的構成本保險合同由保險條款、投保單、保險單、批單和特別約定組成。凡

涉及本保險合同的約定，均應采用書面形式。第一條

第二章 投保范圍

年滿3周歲至70周歲、身體健康的自然人，可作為本保險合同的被

保險人。

具有完全民事行為能力的被保險人本人、對被保險人有保險利益的其他人可作為投保人。

被保險人為未成年人，須由其父母作為投保人。第二條

第三章 保險責任

在保險期間內，被保險人持有效客票踏人乘坐的合法營運交通工具人

口，在交通工具內因交通事故導致身故或殘疾的，保險人依照下列約定給付保險金：

（一）被保險人自交通事故發生之日起180日內因同一原因身故的，保險人按本保險合同上所載的相應交通工具所對應的保險金額給付意外身故保險金，對該被保險人的保險責任終止。

（二）被保險人因遭受意外交通事故，并自事故發生之日起180內因同一原因造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（簡稱《給付表一》）所列殘疾程度之一者，保險人按該表所列給付比例乘以相應交通工具所對應的保險金額給付殘疾保險金。如治療仍未結束，按第180日的身體情況進行殘疾鑒定，并據此給付殘疾保險金。

1．被保險人因同一意外交通事故導致《給付表一》一項以上殘疾時，保險人給付各項殘疾保險金之和。但不同殘疾項目屬于同一肢時，僅給付其中一項殘疾保險金；如殘疾項目所對應的給付比例不同時，僅給付其中比例較高一項的殘疾保險金。

2．被保險人本次意外交通事故所致之殘疾，如合并以前因意外交通事故所致的殘疾，可領取《給付表一》所列較嚴重項目的殘疾保險金者，保險人按較嚴重的項目給付殘疾保險金，但應扣除以前已給付的殘疾保險金。

（三）保險人對被保險人乘坐同一類別交通工具所負的給付上述各項保險金的責任，以該類別交通工具所對應的保險金額為限。一次或累計給付的保險第三條

金達到該類交通工具的保險金額時，保險人對被保險人乘坐該類別交通工具的保險責任終止。

第四章 責任免除

第四條 因下列原因造成被保險人殘疾、身故的，保險人不承擔給付保險金責任：

（一）投保人、被保險人、受益人的故意行為；

（二）因被保險人挑釁或故意行為而導致的打斗、被襲擊或被謀殺；

（三）被保險人妊娠、流產、分娩、藥物過敏、食物中毒；

（四）被保險人接受整容手術及其他內、外科手術導致的醫療事故；

（五）被保險人未遵醫囑，私自服用、涂用、注射藥物；

（六）原子能或核能裝置所造成的爆炸、污染或輻射。

被保險人在下列期間遭受傷害以致身故、殘疾的，保險人也不承擔給

付保險金責任：

（一）戰爭、軍事行動、暴動、恐怖活動或其他類似的武裝叛亂期間；

（二）被保險人因從事非法、犯罪活動期間或被依法拘留、服刑期間；

（三）被保險人因酗酒或受酒精、毒品、管制藥物的影響期間；

（四）被保險人酒后駕車、無有效駕駛執照駕駛或駕駛無有效行駛證的機動交通工具期間；

（五）被保險人患有艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）期間。第五條

第五章 保險金額

保險金額是保險人承擔給付保險金責任的最高限額。保險金額按份計

算，每份保險的累計保險金額為人民幣110萬元，其中各類交通工具所對應的保險金額如下：

（一）飛機：人民幣50萬元；

（二）火車（含地鐵、輕軌）：人民幣30萬元；

（三）汽車（含電車、有軌電車）：人民幣10萬元；

（四）船舶：人民幣20萬元；

保險金額由投保人和保險人約定，并在保險單中載明，但同一被保險人最多只可投保4份本保險。

保險金額一經確定，中途不得變更。第六條

第六章 保險費

第七條 保險費為每份人民幣88元，投保人應于投保時交清全部保險費。

第七章 保險期間

第八條 保險期間為一年，以保險單載明的起訖時間為準。

第八章 投保人義務

第九條 投保人應如實填寫投保單并回答保險人提出的詢問，履行如實告知義務。

投保人故意隱瞞事實不履行如實告知義務的，保險人有權解除本保險合同，且不退還保險費。對于本保險合同解除前發生的保險事故，保險人不負給付保險金的責任。

投保人因過失未履行如實告知義務并且足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除本保險合同；因過失未履行如實告知義務對保險事故發生有嚴重影響的并在本保險合同解除前發生的保險事故，保險人不負給付保險金責任，僅按約定退還未滿期凈保險費。

投保人住所或通訊地址變更時，應及時以書面形式通知保險人。投保

人未通知的，保險人按本保險合同所載的最后住所或通訊地址發送的有關通知，均視為已發送給投保人。第十條

第九章 保險金的申請與給付

發生本保險合同保險責任范圍內的事故后，投保人、被保險人或受

益人應于知道保險事故發生之日起5日內通知保險人。

投保人、被保險人或受益人未通知或通知遲延致使保險人因此而增加的勘查、調查等費用，應由被保險人承擔。

投保人、被保險人或受益人未通知或通知遲延致使必要的證據喪失或事故性質、原因無法認定時，應承擔相應的責任。

上述規定，不包括因不可抗力而導致的遲延。第十一條

索賠申請人向保險人申請賠償時，應提交作為索賠依據的證明和材

料。被保險人未及時提供有關單證，導致保險人無法核實單證的真實性及其記載的內容的，保險人對無法核實部分不負給付保險金責任。

（一）被保險人意外身故，索賠申請人應填寫保險金給付通知書，并提供下列證明文件和資料給保險人：

1．保險金給付通知書；

2．保險單；

3．受益人的身份證明；

4．交通事故證明；

5．公安部門或保險人認可的醫療機構出具的被保險人死亡證明或驗尸報告。若被保險人為宣告死亡，受益人須提供人民法院出具的宣告死亡證明文件；

6．被保險人的戶籍注銷證明；第十二條

7．若申請人為代理人，應提供授權委托書、身份證明等相關證明文件；

8．保險人所需的其他與本項索賠相關的證明和資料。

（二）被保險人意外殘疾的，索賠申請人應填寫保險金給付通知書，并提供下列證明文件和資料給保險人：

1．保險金給付通知書；

2．保險單；

3．受益人身份證明；

4．交通事故證明；

5．保險人指定或認可的醫療機構或司法機關出具的殘疾鑒定診斷書；

6．若申請人為代理人，應提供授權委托書、身份證明等相關證明文件；

7．保險人所需的其他與本項索賠相關的證明和資料。

（三）索賠申請人因特殊原因不能提供上述證明的，應提供法律認可的其他有關的證明資料，以提出索賠申請。

保險人在收到索賠申請人的保險金給付通知書和第十二條所列的相

關證明和資料后，應及時做出核定。

對屬于保險責任的，保險人應在與索賠申請人達成有關給付保險金數額的協議后10日內，履行給付保險金義務；對不屬于保險責任的，保險人應向索賠申請人發出拒絕給付保險金通知書；對確定屬于保險責任的而給付保險金數額不能確定的，保險人應根據已有證明和資料，按可以確定的最低數額先予支付，并在最終確定給付數額后作相應扣除。第十三條

在保險期間內，被保險人因遭受意外交通事故且在事故發生日起失

蹤，后經人民法院宣告為死亡的，保險人將根據該判決所確定的死亡日期給付身故保險金。但若被保險人被宣告死亡后生還的，受益人應于知道被保險人生還后30日內退還保險人支付的身故保險金。第十四條

索賠申請人對保險人請求保險金的權利，自其知道保險事故發生之

日起二年不行使而消滅。第十五條

第十章 受益人的指定及變更處理

訂立本保險合同時，投保人或被保險人可指定一人或數人為身故保

險金受益人。身故保險金受益人為數人時，應確定其受益順序和受益份額；未確定受益順序和受益份額的，各身故保險金受益人享有相等的受益權。

投保人或被保險人可以變更身故保險金受益人，但需書面申請通知保險人，由保險人在本保險合同上批注。身故保險金受益人變更若發生法律上的糾紛，保險人不負任何責任。

投保人指定或變更受益人的，應經被保險人書面同意。

被保險人無民事行為能力或限制民事行為能力的，指定或變更受益人須經其監護人同意。

本保險合同殘疾保險金的受益人為被保險人本人，保險人不受理其他的指定或變更。第十六條

第十一章 爭議處理

因履行本保險合同發生爭議的，由當事人協商解決。協商不成的，提交保險單載明的仲裁機構仲裁。保險單未載明仲裁機構或者爭議發生后未達成仲裁協議的，可向中華人民共和國人民法院起訴。第十七條

第十二章 其他事項

第十八條

第十九條

第二十條 本保險合同成立后，投保人不得解除合同。本保險合同適用中華人民共和國法律。釋義

本保險合同具有特定含義的名詞，其定義如下：

保險人：指與投保人簽訂本保險合同的中國人民保險公司各分支機構。索賠申請人：指就本保險合同的身故保險金而言，是指受益人或被保險人的繼承人或依法享有保險金請求權的其他自然人，就本保險合同殘疾保險金而言是指被保險人。

周歲：以法定身份證明文件中記載的出生日期為計算基礎。

乘坐：從乘客雙腳踏入機艙、車廂或甲板時開始，至乘客離開機艙、車廂或甲板時終止。

交通工具：指飛機、火車（含地鐵、輕軌）、汽車（含電車、有軌電車）、船舶。

交通事故：指交通工具傾覆、出軌、墜落、沉沒、起火、爆炸、與其他物體碰撞。

不可抗力：指不能預見、不能避免并不能克服的客觀事實。

意外傷害：指以外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。

肢：指人體的四肢，即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。

艾滋病（AIDS）或艾滋病病毒（HIV）：按世界衛生組織所訂的定義為準。若在被保險人的血液樣本中發現上述病毒的抗體，則認定被保險人已被艾滋病毒感染。

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文件提供：中國審判法律應用支持系統V3.0

第三篇：交通意外傷害保險合同

保險合同的構成第一條　本保險合同由保險條款、投保單、保險單、批單和特別約定組成。凡涉及本保險合同的約定，均應采用書面形式。

投保范圍

第二條　年滿3周歲至70周歲、身體健康的自然人，可作為本保險合同的被保險人。

具有完全民事行為能力的被保險人本人、對被保險人有保險利益的其他人可作為投保人。

被保險人為未成年人，須由其父母作為投保人。

保險責任

第三條　在保險期間內，被保險人持有效客票踏人乘坐的合法營運交通工具人口，在交通工具內因交通事故導致身故或殘疾的，保險人依照下列約定給付保險金：

（一）被保險人自交通事故發生之日起180日內因同一原因身故的，保險人按本保險合同上所載的相應交通工具所對應的保險金額給付意外身故保險金，對該被保險人的保險責任終止。

（二）被保險人因遭受意外交通事故，并自事故發生之日起180內因同一原因造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（簡稱《給付表一》）所列殘疾程度之一者，保險人按該表所列給付比例乘以相應交通工具所對應的保險金額給付殘疾保險金。如治療仍未結束，按第180日的身體情況進行殘疾鑒定，并據此給付殘疾保險金。

1．被保險人因同一意外交通事故導致《給付表一》一項以上殘疾時，保險人給付各項殘疾保險金之和。但不同殘疾項目屬于同一肢時，僅給付其中一項殘疾保險金；如殘疾項目所對應的給付比例不同時，僅給付其中比例較高一項的殘疾保險金。

2．被保險人本次意外交通事故所致之殘疾，如合并以前因意外交通事故所致的殘疾，可領取《給付表一》所列較嚴重項目的殘疾保險金者，保險人按較嚴重的項目給付殘疾保險金，但應扣除以前已給付的殘疾保險金。

（三）保險人對被保險人乘坐同一類別交通工具所負的給付上述各項保險金的責任，以該類別交通工具所對應的保險金額為限。一次或累計給付的保險金達到該類交通工具的保險金額時，保險人對被保險人乘坐該類別交通工具的保險責任終止。

責任免除

第四條　因下列原因造成被保險人殘疾、身故的，保險人不承擔給付保險金責任：

（一）投保人、被保險人、受益人的故意行為；

（二）因被保險人挑釁或故意行為而導致的打斗、被襲擊或被謀殺；

（三）被保險人妊娠、流產、分娩、藥物過敏、食物中毒；

（四）被保險人接受整容手術及其他內、外科手術導致的醫療事故；

（五）被保險人未遵醫囑，私自服用、涂用、注射藥物；

（六）原子能或核能裝置所造成的爆炸、污染或輻射。

第五條　被保險人在下列期間遭受傷害以致身故、殘疾的，保險人也不承擔給付保險金責任：

（一）戰爭、軍事行動、暴動、恐怖活動或其他類似的武裝叛亂期間；

（二）被保險人因從事非法、犯罪活動期間或被依法拘留、服刑期間；

（三）被保險人因酗酒或受酒精、毒品、管制藥物的影響期間；

（四）被保險人酒后駕車、無有效駕駛執照駕駛或駕駛無有效行駛證的機動交通工具期間；

（五）被保險人患有艾滋病（aids）或感染艾滋病病毒（hiv）期間。

保險金額

第六條　保險金額是保險人承擔給付保險金責任的最高限額。保險金額按份計算，每份保險的累計保險金額為人民幣110萬元，其中各類交通工具所對應的保險金額如下：

（一）飛機：人民幣50萬元；

（二）火車（含地鐵、輕軌）：人民幣30萬元；

（三）汽車（含電車、有軌電車）：人民幣10萬元；

（四）船舶：人民幣20萬元；

保險金額由投保人和保險人約定，并在保險單中載明，但同一被保險人最多只可投保4份本保險。

保險金額一經確定，中途不得變更。

保險費

第七條　保險費為每份人民幣88元，投保人應于投保時交清全部保險費。

保險期間

第八條　保險期間為一年，以保險單載明的起訖時間為準。

投保人義務

第九條　投保人應如實填寫投保單并回答保險人提出的詢問，履行如實告知義務。

投保人故意隱瞞事實不履行如實告知義務的，保險人有權解除本保險合同，且不退還保險費。對于本保險合同解除前發生的保險事故，保險人不負給付保險金的責任。

投保人因過失未履行如實告知義務并且足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除本保險合同；因過失未履行如實告知義務對保險事故發生有嚴重影響的并在本保險合同解除前發生的保險事故，保險人不負給付保險金責任，僅按約定退還未滿期凈保險費。

第十條　投保人住所或通訊地址變更時，應及時以書面形式通知保險人。投保人未通知的，保險人按本保險合同所載的最后住所或通訊地址發送的有關通知，均視為已發送給投保人。

保險金的申請與給付

第十一條　發生本保險合同保險責任范圍內的事故后，投保人、被保險人或受益人應于知道保險事故發生之日起5日內通知保險人。

投保人、被保險人或受益人未通知或通知遲延致使保險人因此而增加的勘查、調查等費用，應由被保險人承擔。

投保人、被保險人或受益人未通知或通知遲延致使必要的證據喪失或事故性質、原因無法認定時，應承擔相應的責任。

上述規定，不包括因不可抗力而導致的遲延。

第十二條　索賠申請人向保險人申請賠償時，應提交作為索賠依據的證明和材料。被保險人未及時提供有關單證，導致保險人無法核實單證的真實性及其記載的內容的，保險人對無法核實部分不負給付保險金責任。

（一）被保險人意外身故，索賠申請人應填寫保險金給付通知書，并提供下列證明文件和資料給保險人：

1．保險金給付通知書；

2．保險單；

3．受益人的身份證明；

4．交通事故證明；

5．公安部門或保險人認可的醫療機構出具的被保險人死亡證明或驗尸報告。若被保險人為宣告死亡，受益人須提供人民法院出具的宣告死亡證明文件；

6．被保險人的戶籍注銷證明；

7．若申請人為代理人，應提供授權委托書、身份證明等相關證明文件；

8．保險人所需的其他與本項索賠相關的證明和資料。

（二）被保險人意外殘疾的，索賠申請人應填寫保險金給付通知書，并提供下列證明文件和資料給保險人：

1．保險金給付通知書；

2．保險單；

3．受益人身份證明；

4．交通事故證明；

5．保險人指定或認可的醫療機構或司法機關出具的殘疾鑒定診斷書；

6．若申請人為代理人，應提供授權委托書、身份證明等相關證明文件；

7．保險人所需的其他與本項索賠相關的證明和資料。

（三）索賠申請人因特殊原因不能提供上述證明的，應提供法律認可的其他有關的證明資料，以提出索賠申請。

第十三條　保險人在收到索賠申請人的保險金給付通知書和第十二條所列的相關證明和資料后，應及時做出核定。

對屬于保險責任的，保險人應在與索賠申請人達成有關給付保險金數額的協議后10日內，履行給付保險金義務；對不屬于保險責任的，保險人應向索賠申請人發出拒絕給付保險金通知書；對確定屬于保險責任的而給付保險金數額不能確定的，保險人應根據已有證明和資料，按可以確定的最低數額先予支付，并在最終確定給付數額后作相應扣除。

第十四條　在保險期間內，被保險人因遭受意外交通事故且在事故發生日起失蹤，后經人民法院宣告為死亡的，保險人將根據該判決所確定的死亡日期給付身故保險金。但若被保險人被宣告死亡后生還的，受益人應于知道被保險人生還后30日內退還保險人支付的身故保險金。

第十五條　索賠申請人對保險人請求保險金的權利，自其知道保險事故發生之日起二年不行使而消滅。

受益人的指定及變更處理

第十六條　訂立本保險合同時，投保人或被保險人可指定一人或數人為身故保險金受益人。身故保險金受益人為數人時，應確定其受益順序和受益份額；未確定受益順序和受益份額的，各身故保險金受益人享有相等的受益權。

投保人或被保險人可以變更身故保險金受益人，但需書面申請通知保險人，由保險人在本保險合同上批注。身故保險金受益人變更若發生法律上的糾紛，保險人不負任何責任。

投保人指定或變更受益人的，應經被保險人書面同意。

被保險人無民事行為能力或限制民事行為能力的，指定或變更受益人須經其監護人同意。

本保險合同殘疾保險金的受益人為被保險人本人，保險人不受理其他的指定或變更。

爭議處理

第十七條　因履行本保險合同發生爭議的，由當事人協商解決。協商不成的，提交保險單載明的仲裁機構仲裁。保險單未載明仲裁機構或者爭議發生后未達成仲裁協議的，可向中華人民共和國人民法院起訴。

其他事項

第十八條　本保險合同成立后，投保人不得解除合同。

第十九條　本保險合同適用中華人民共和國法律。

第二十條　釋義

本保險合同具有特定含義的名詞，其定義如下：

保險人：指與投保人簽訂本保險合同的中國人民保險公司各分支機構。

索賠申請人：指就本保險合同的身故保險金而言，是指受益人或被保險人的繼承人或依法享有保險金請求權的其他自然人，就本保險合同殘疾保險金而言是指被保險人。

周歲：以法定身份證明文件中記載的出生日期為計算基礎。

乘坐：從乘客雙腳踏入機艙、車廂或甲板時開始，至乘客離開機艙、車廂或甲板時終止。

交通工具：指飛機、火車（含地鐵、輕軌）、汽車（含電車、有軌電車）、船舶。

交通事故：指交通工具傾覆、出軌、墜落、沉沒、起火、爆炸、與其他物體碰撞。

不可抗力：指不能預見、不能避免并不能克服的客觀事實。

意外傷害：指以外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。

肢：指人體的四肢，即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。

艾滋病（aids）或艾滋病病毒（hiv）：按世界衛生組織所訂的定義為準。若在被保險人的血液樣本中發現上述病毒的抗體，則認定被保險人已被艾滋病毒感染。

第四篇：意外傷害保險合同

意外傷害保險合同，是指被保險人由于意外原因造成身體傷害或導致殘廢、死亡時，保險人按照約定承擔給付保險金責任的人身保險合同。保險人的給付，通常包括喪失工作能力給付，喪失手足或失明的給付，因傷致死給付，以及醫療費用給付。

意外傷害保險合同具有人身保險合同的許多共性，諸如：均以人的身體或身體利益為保險標的；被保險人均為自然人；原則上均屬于定值保險；均禁止權利代位等。

意外傷害保險合同與普通人壽保險合同的區別在于，傷害保險合同針對的是意外事故造成的傷害或因傷害引起的殘疾或死亡。與健康保險合同的區別在于：傷害保險合同更重視外部原因導致的身體傷害，健康保險合同側重在被保險人內在原因而導致的疾病，即身體健康的變化。

“意外傷害”的構成必須具備以下兩個因素：

1.傷害必須是人體的傷害

這里的“身體”，是指人的天然軀體。人工裝置以代替人體功能的假肢、假眼、假牙等，不是人身天然軀體的組成部分，不能作為意外傷害保險的保險對象。

2.傷害必須是意外事故所致

意外事故，既是傷害的直接原因，也是被保險人或受益人主張保險給付的根據。所謂“意外事故”，是指外來的劇烈的偶然發生的事故。只有同時具備“外來”、“劇烈”、“偶然”三個條件，才能構成該合同的保險事故。

所謂“外來”，是指傷害純系由被保險人人身外部的因素作用所致。如因交通事故、不慎落水、遭雷擊、蛇咬、煤氣中毒等等。如果傷害由自身疾病而起則不屬意外事故；所謂“劇烈”是指人體受到強烈而突然的襲擊而形成的傷害。如果傷亡系由被保險人長期操勞或磨煉所致，如地質勘探作業、運動員多年運動致腰及關節損傷等，就不是意外事故；所謂“偶然”，是指被保險人不能預見、不希望發生的事故。

二、意外傷害保險合同的特征

意外傷害保險合同具有以下特征：

（一）承保危險的廣泛性

只要是意外的、外來的、劇烈的事故，造成被保險人死亡或殘疾的結果，都是保險人的責任。而且，若經過當事人之間的特約，或者由保險人提供傷害商業保險的特殊品種，可以將一般傷害保險中所不保之危險包括在內，例如特定旅行期間線路或工具內的以外傷害事故，以及電梯危險、失火危險、公路危險都可以列

為保險人的責任范圍。

（二）保險期間的短暫性

意外傷害保險合同一般采取短期保險方式，期限限定在一年以下。因為某些危險應考慮被保險人的變動情況，例如團體人身意外保險中團體的成員的聘用一般是短期合同，旅行、短期航程等也屬于短期行為。

（三）危險結果的可推定性

意外傷害保險合同都規定，被保險人于合同有效期限內遭受外來之突發意外事故，致使身體可能受到傷害或死亡，但未發現本人蹤跡，在戶口登記中記載失蹤之日起滿一年仍未發現下落，保險人將依照傷害致死的條款先行墊付保險金，即采用推定死亡的辦法。這與人壽保險和健康保險一定要見到生死憑證大不相同。

（四）被保險人職業及行為的限定性

是指從維護被保險人利益出發，對于被保險人從事職業和行為加以約束，以減少遇到意外事故的幾率的一種合同約定。就職業而言，若發生職業變動，在合同續簽時應向保險人聲明；就行為而言，應避免從事危險性活動，使約定的事故發生在預料之中。

三、意外傷害保險合同的種類

意外傷害保險合同，大體可分為三類：普通意外傷害保險合同、特種意外傷害保險合同和團體意外傷害保險合同。

（一）普通意外傷害保險合同

普通意外傷害保險合同，又稱“一般意外傷害保險合同”，或稱“日常或個人意外傷害保險合同”。是指被保險人以日常生活中可能遭受意外傷害為保險事故而與保險人訂立的合同。普通意外傷害保險合同的期限一般以一年或不到一年為期。其特點是保持傳統的個人投保方式，向居民提供一種安全保障。

（二）團體意外傷害保險合同

這是一種以各種社會組織為投保人，以該社會組織內的在職人員為被保險人，以被保險人因意外傷害事故造成的人身傷害、殘廢、死亡為保險責任范圍，而訂立一份保險合同的傷害保險。

（三）特種意外傷害保險合同

這是一種保險責任范圍僅限于某種特種原因造成意外傷害的合同。其中最主要的是旅行意外傷害保險合同、交通事故意外傷害保險合同和電梯乘客意外傷害保

險合同。

（1）旅行意外傷害保險合同。這種合同以被保險人在旅行途中，因意外事故遭受傷害為保險事故。保險人一般對約定的旅行路線和旅行期間保險事故承擔責任。如飛機失事或船舶碰撞而致旅客的傷害即是。這種保險合同，又可細分為國內旅行意外傷害保險合同和國外旅行意外傷害保險合同。

（2）交通事故意外傷害保險合同，主要針對交通工具遇到交通事故給被保險人造成的傷害、殘疾和死亡，而且賠償范圍擴大到交通工具之外的等候場所。它所承保的危險有：①作為乘客的被保險人在交通工具行駛、飛行過程中所遭受的意外傷害事故；②作為乘客的被保險人在交通工具搭乘場所(候車、候機、候船)時所遭受的意外傷害事故；③作為行人的被保險人因遭受空中物體墜落而遭受的意外傷害事故；④被保險人被交通工具所撞，或因交通工具發生火災、爆炸所遭受的意外事故。

（3）電梯乘客意外傷害保險合同，指被保險人乘電梯時發生意外事故造成傷殘或死亡時，由保險人付賠償責任的保險合同。投保人是置辦電梯或者安裝電梯的社會組織或經濟單位，被保險人是使用電梯的乘客，保險責任僅限于在專門載乘顧客的專用電梯內的意外事故。

四、意外傷害保險合同的主要內容

1.保險責任

意外傷害保險的保險責任包括：爆炸、雷擊、觸電、碰撞、倒塌、燙灼、淹溺、中毒、扭折、凍傷、中暑、窒息、墜跌、被人獸襲擊、車禍、翻船、飛機失事、以及工傷事故等。對上述保險事故保險人在保險期限內依照約定承擔賠償責任。

2.除外責任

下列事故保險人不承擔保險責任：

（1）被保險人自殺、自傷身體、犯罪所致死傷及支出的醫療費；

（2）被保險人故意的不必要的冒險行為；

（3）被保險人或其受益人的故意或詐騙行為；

（4）被保險人因疾病引起的死亡和殘廢；

（5）戰爭或軍事行動引起的意外傷害；

（6）原子、原子核爆炸、灼傷、輻射或核污染所造成的傷害。

3.保險金額

意外傷害保險是以人的身體為保險標的，只能采用定值保險。具體由保險人結合生命經濟價值、事故發生率、平均費用率、以及當時總體工資收入水平，確定總保險金額，再由投保人加以認可。目前在團體意外傷害保險中，保險金額最低為1000元，最高為5000元；在個人意外傷害保險中，保險金額最低為1000元，最高為10000元。保險金額一經確定，中途不得變更。在特種人身意外傷害保險中，保險金額一般由保險條款或者法院規定。

4.保險費

影響意外傷害保險費率高低的因素有兩個：一是被保險人從事工作的危險程度；二是保險期限的性質。危險程度高，保險費率高，危險程度低，則保險費率低。保險費率一般分為4個檔：第一級主要是非生產部門的腦力勞動者，年費率為3%；第二級主要是輕工業工人和手工業勞動者，年費率為5%；第三級主要是重工業工人和重體力勞動者，年費率為7%；第四級主要是職業危險比較特殊的勞動者，年費率為10%。

五、意外傷害保險的賠償處理

1.報告

投保人在被保險人職業或職務變化致使危險有所增加時，應書面通知保險人，保險人作出終止合同或增加保險費的決定。投保人在指定或變更受益人時，除應由被保險人書面同意以外，還要通知保險人，將申請書及被保險人同意書交保險人審定，否則，保險人無義務支付保險金。

2.提供單證

被保險人在保險期限內發生保險事故時，應在規定時間內通過投保人向保險人申領保險金，并提供保險單、被保險人死亡時提供公安部門或縣級以上醫療機構出具的死亡證明、被保險人傷殘時應提供醫院出具的殘疾程度證明。

3.支付保險金

保險人經審查有關單證后，符合條件的應給付保險金。若實際支付的醫療費、醫藥費等于或超過保險金額，則支付保險金額100%；因傷害造成死亡的、雙目失明、兩肢永久完全殘疾、一目永久完全失明同時一肢永久完全殘廢的、應傷害永久完全喪失勞動能力身體機能的，支付保險金額100%； 因遭受意外傷害并從意外傷害之日起180天內致傷殘或永久喪失部分身體機能的，保險人視其程度給付一定比例的傷殘保險金； 應意外傷害致使被保險人下落不明，經法院宣告死亡的，支付保險金額100%，但若生還，法院撤消死亡宣告的，則受領人全數退還保險金。

在保險期限內，被保險人不論是一次或多次遭受意外傷害，保險人仍按規定給付保險金，但累計總數不超過保險金額全數。給付累計總數達到保險金額全數時，保險效力即告終止。

第五篇：團體人身意外傷害保險合同

團體人身意外傷害保險條款

第一章 保險對象

第一條 凡機關團體企業事業單位的在職人員，身體健康，能正常工作或正常勞動的，可以作為被保險人，由其所在單位向保險公司集體辦理投保手續。

第二章 保險期限

第二條 保險期限為一年，自起保日的零時起到期滿日的二十四時止。期滿時，另辦續保手續。

第三章 保險金額

第三條 保險金額最低為壹仟元，最高為五仟元。在此限度內，一個單位選定一個保險金額。

保險金額一經確定，中途不得變更。

第四章 保險責任

第四條 本保險為定期意外傷害保險。被保險人在保險單有效期間，因意外傷害事故以致死亡或殘廢的，保險公司按下列各款規定給付全部或部分保險金額。

1．因意外傷害事故以致死亡的，給付保險金額全數。

2．因意外傷害事故以致又目永久完全失明或兩肢永遠完全殘廢：或一目永久完全失明同時一肢永久完全殘廢的，給付保險金額全數。

3．因意外傷害事故以致一目永久完全失明或一肢永久完全殘廢的，給付保險金額半數。

4．因意外傷害事故造成本條二、三兩款以外的傷害以致永久完全喪失勞動能力、身體機能，或永久喪失部分勞動能力、身體機能的，按照喪失程度給付全部或部分保險金額。

第五條 被保險人在保險單有效期間，不論由于一次或連續發生意外傷害事故，保險公司均按第四條的規定給付保險金。但給付的累計總數不能超過保險金額全數。給付金額累計總數達到保險金額全數時，保險效力即行終止。

第五章 除外責任

第六條 由于下列原因所致被保險人的死亡或殘廢，保險公司不負給付保險金的責任：

1．被保險人的自殺或犯罪行為；

2．被保險人或其受益人的故意或詐騙行為；

3．戰爭或軍事行動；

4．被保險人因疾病死亡或殘廢。

第七條 被保險人因意外傷殘所支出的醫療和醫藥等項費用，保險公司不負給付責任。

第六章 保險費率

第八條 保險費率根據行業（工種）或工作性質分別訂定。

第七章 保險手續和保險費的繳付

第九條 投保時，投保單位應填寫投保單一份和全體被保險人名單一式三份，經保險公司核定承保后簽發保險單。

第十條 被保險人在投保時，可以指定受益人，如果沒有指定受益人，以法定繼承人為受益人。

第十一條　在保險單有效期間，投保單位如因人員變動，需要加保或退保，或因被保險人要求變更受益人，應填寫變動通知單一式三份，送交保險公司據以簽發批單，作為保險單的附件。

被保險人中途離職，不論已否辦理批改手續，均自離職之日起喪失保險效力，保險公司應退還已繳的未到保險費。

第十二條 投保單位應在保險起保日一次繳清保險費。有特別約定的可分期繳費。保險公司于收到保險費后，保險單開始生效。

分期繳費的，如在約定期限內不能交付時，保險單即行失效。

第八章 保險金的申請和給付

第十三條 被保險人在保險單有效期間，發生保險責任范圍內的死亡或殘廢時，被保險人或其受益人應通過投保單位向保險公司申請給付保險金，并提供下列單證：

1．保險單證及投保單位的證明；

2．被保險人死亡時，應提供死亡證明書；

3．被保險人因意外傷害事故造成殘廢時，應提供治療醫院出具的殘廢程度證明。

保險公司接到申請后，經過調查核實，按規定給付保險金。如果從傷亡事故發生日起經過二足年不提出申請，即作為自動放棄權益。

團體（個人）人身意外傷害保險附加意外傷害醫療保險暫行條款

茲經被保險人（或投保人）與保險人雙方約定：本保險單承保的團體（個人）人身意外傷害保險按照以下規定附加意外傷害醫療保險。

1．保險金額以壹仟元至壹萬元為限。保險費依照團體（個人）人身意外傷害保險費檔次，加收一倍。

2．被保險人在保險有效期內，因發生意外傷害保險責任范圍內的事故致傷，需要治療時，其實際支付的醫療、醫藥費，五元以下的保險人不負責，五元以上的（含五元）保險人全數負責。其給付累計總額以不超過保險金額為限。

3．除外責任

（1）被保險人因患疾病所支付的醫療、醫藥費用；

（2）按公費醫療規定應自費購買的藥品；

（3）整容費及安裝假肢、假牙、假眼的費用；

（4）掛號費、護理（陪住）費、取暖費、誤工費、停尸費；

（5）私人診所、康復醫院、氣功治療的費用。

4．被保險人向保險人申請醫療、醫藥費給付時，須向保險人提供保險單證、投保單位或有關部門的事故證明，街道（鄉）以上公立醫院的治療診斷證明及醫療、醫藥費原始憑證。

5．被保險人或受益人在申請給付保險金過程中如有欺詐行為，保險人除追回已給付的保險金外，有權向被保險人或受益人追償因調查核實過程中所造成的經濟損失。

6．本條款其他未盡事宜，按照本公司團體（個人）人身意外傷害保險條款規定辦理，其規定內容與本條款規定有抵觸的，應以本條款規定為準。

附件一

團體人身意外傷害保險投保單

保險單號碼：__________

投保單位

被保險人人數

人（另附被保險人名單一式三份）

被保險人的受益人

按所附被保險人名單中所填明的受益人為依據

保險金額總數

人民幣（大寫）……………………

保險費率

每年每仟元 元 角

保險費

人民幣（大寫）……………………

保險期限

自年月日零時起至年月日二十四時至

被保險人從事主要工種

備 注

每一被保險人附加意外傷害醫療保險金額 元。

投保單位簽章：__________

______年______月______日

附件二

團體人身意外傷害保險保險單

保險單號碼：__________

本公司根據團體人身意外傷害保險條款和投保單的各項內容，承保被保險人的人身意外傷害保險，特訂立本保險單。

投保單位

被保險人人數

人（詳附被保險人名單）

保險金額總數

人民幣（大寫）……………………

保險費率

每仟元 元 角

保險費

人民幣（大寫）……………………

保險期限

自 年 月 日零時起至 年 月 日二十四時止

特別約定

投保單位簽章：__________

______年______月______日

附件三

團體（個人）人身意外傷害保險簡介

保險目的

為了適應經濟體制改革和承包責任制的需要，進一步增進社會福利，安定人民生活，使參加保險的人一旦遭遇到保險責任范圍內的意外事件，保險公司可為其提供經濟保障。

1．保險對象：本保險主要對象是在職人員、專業承包戶、個體勞動者，臨時就業人員，也可以參加。凡參加保險的人必須身體健康能正常工作和勞動，年齡在十六周歲到六十五周歲之間。

2．保險期限：一般為一年，特殊需要，可投保短期保險。

3．保險金額：每人保險金額最低為壹仟元，最高為伍萬元。在此限度內，一個單位選定一個保險金額。

4．保險費率：根據行業（工種）或工作性質分別訂定。（詳見附表一）投保短期險應先按被保險人所從事行業（工種）或工作性別確定費率檔次后，上浮一檔，再按短期費率表比例計收保險費。

5．保險責任：被保險人在保險期內因意外傷害事故以致死亡或者殘廢的，保險公司負責給付全部或部分保險金額。給付金額的累計總數不能超過保險金額全數。（詳見附表二）

6．除外責任：

（1）被保險人的自殺或犯罪行為；

（2）被保險人或其受益人的故意或詐騙行為；

（3）戰爭或軍事行動；

（4）被保險人因疾病死亡或殘廢；

（5）被保險人因意外傷殘所支出的醫藥等項費用。

7．保險手續：

（1）投保單位應填寫投保單一份和全體被保險人名單一式二份，經保險公司核定承保后簽發保險單。

（2）投保單位或被保險人應在起保日一次交清保險費。有特別約定的，可分期交費。保險公司于收到保險費后，保險單開始生效。個人投保的，發給保險憑證。

8．保險金的申請和給付：發生保險責任范圍內的死亡或殘廢時，被保險人或其受益人應通過投保單位向保險公司申請保險金，并提供下列單證：

（1）保險單證及投保單位的證明；

（2）被保險人死亡時，應提供死亡證明書；

（3）被保險人因意外傷害事故造成殘廢時，應提供區、縣以上公立醫院出具的殘廢程度證明。保險公司接到申請后，經過調查核實，按規定給付保險金。如果從傷亡事故發生日起經過足二年不提出申請，即作為自動放棄權益。

9．團體意外傷害保險被保險人名單（交費清單）

投保單位________________

投保險別________________

年期

五年

十年

十五年

二十年

三十年

本頁為 年期

人數

總計 人

月交保險費總額（大寫）人民幣________________________（＄__________）

__________年______月______日共______頁第______頁

編

號

被保

險人

性

別

年

齡

出生年月日

健康情況

受益人姓名

及稱謂

月交保險費

備注

說明

（1）本名單為團體投保的被保險人名單，是投保單的組成部分。

（2）本名單代被保險人投保單，健康情況欄應如實填寫，如有隱瞞情事，保險公司不負給付責任。

（3）本表按不同年期分別填寫。

單位及經辦人章：__________

10．人身意外傷害保險合同（個人）

人身意外傷害保險合同（個人），是投保人與保險人就人身意外傷害保險（個人）事宜所達成的具有民事權利和民事義務關系的協議。

人身意外傷害保險合同（個人）包括有：人身意外傷害保險條款（個人）、人身意外傷害保險投保單（個人）、人身意外傷害保險保險單（個人）。

當事人在填寫人身意外傷害保險合同時，應注意以下問題：在人身意外傷害保險條款（個人）內，需填寫保險對象、保險期限、保險金額、保險責任，除外責任、保險費率、保險手續和保險費的繳付、保險金的申請和給付，同時，按要求填寫人身意外傷害保險投保單（個人）、人身意外傷害保險保險單（個人）。