第一篇：4.16.6.1病理科質量與安全管理培訓教育制度與程序

病理科質量與安全管理培訓教育制度與程序

一、科室管理與自身建設

1、科室全面管理制度完善，人員崗位職責明確，日常管理資料齊全。

2、科室及所開展技術依法準入，醫務人員依法執業。

3、制定科室發展長期規劃和近期計劃，注意科室人才梯隊建設

4、科室采取多種形式強化醫德醫風和行風建設，醫務人員嚴格執行廉政要求，無違法亂紀情況發生。

二、醫療質量與安全

1、科主任為科室醫療質量管理第一責任人，科室醫療質量管理組織體系完善，各項規章制度齊全，運用科學的組織、計劃、控制等方式創新性進行病理質量、安全管理。

2、有全面病理檢查質量、安全管理及持續改進的實施方案和落實措施，科室質量控制有標準、有措施，建立日常檢查、分析、評價、反饋、處理等制度，建立醫療服務質量可追溯制度，實行質量責任追究制。

3、定期開展科室全員病理檢查服務質量和安全教育培訓

4、病理檢查質量和安全核心制度健全，落實到位，有核心制度落實保證措施，有質量持續改進措施及記錄。檢查質量關鍵流程（主要指蠟切片、術中快速冰凍切片、細胞學診斷、特殊染色、免疫組織化染色）管理制度落實好。嚴格遵守醫療衛生相關法律法規，嚴格執行病理檢查規范和操作規范，無違規操作現象。

5、開展新技術、新項目符合各級衛生行政部門和本單位關于新技術、新項目的審批、準入、應用、評價、醫學倫理學等相關規定。

6、嚴格執行《病理科建設與管理指南（試行）》等有關規定，病理診斷報告書寫及時、準確、規范。科室有專人負責病理質量管理，制片與診斷質量符合相關規定要求，能及時提供規范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。

7、有醫院感染控制與生物安全管理程序與措施，遵照實施并有記錄。

8、制片與診斷質量符合相關規定要求，能及時提供規范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。

9、科室成立感染管理監控小組，成員職責明確，能切實有效地開展工作；嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度和手衛生規范及其它醫院感染相關法律法規技術規范；醫務人員熟練掌握醫院感染知識，定期參加院感知識培訓；落實醫院感染監測、診斷、報告制度，醫院感染率、漏報率達到規定要求；一次性使用的醫療器械、器具無重復使用現象；醫療廢物管理規范。

三、科室、崗位教育

科室的安全教育由科室負責人負責，教育內容包括：科室內診療操作規程、主要設備的性能、特色技術操作規范、科室刮玻璃制度、科內醫療設施設備使用方法、安全注意事項等。經考核合格，方可進行相應的工作，教學課時不少于24小時。

四、現場教育

現場安全教育由代教老師負責，教育內容包括：工作特點，主要設備原理、操作注意事項及操作規程，崗位責任制、事故案例及事故預防措施、醫療設施設備的使用方法和維和等。

五、全員安全教育

1、醫院必須對各級管理人員每半年進行一次安全培訓，主要學習醫療安全的法律、法規、方針、政策、標準、制度、安全管理，安全知識和醫療安全工作經驗教訓等內容。

2、對醫院、科室內部崗位調動及脫崗半年以上的員工，必須重新進行科室級和現場安全教育，經考試合格，方可上崗作業。

六、新項目、新技術的開始教育

在新項目。新技術開展前，新設備、新材料、新產品使用前，要按新的安全操作規程，對相關義務人員和有關人員進行專門培訓，經考試合格，方能進行操作。

七、事故教育

1、對違規、違紀操作造成事故或未遂事故的人員應停止工作進行醫療安全培訓學習。

2、發生重大醫療事故和惡性未遂事故后，醫院醫務科要組織有關人員進行現場培訓學習，吸取事故教訓，防止類似事故重復發生。

3、預防事故的措施及發生事故后應采取的緊急措施。

八、建立安全活動日和班前班后會上檢查醫療安全情況等制度，對成員進行經常性教育。醫療質量安全管理委員會定期對安全教育制度執行情況進行檢查，檢查主要內容：學前有否安排，參加有否簽到，學習有否記錄。

第二篇：病理科安全管理與防護制度

病理科安全管理與防護制度

（一）實驗室安全防范

1．實驗室應通風，對有害于健康的試劑要妥善管理，使用時要有防護意識。避免亂倒亂丟，處理時應采取安全措施。

2．病理性廢物和損傷性廢物分類存放，并定期清理。病理性廢物每周清理3次。

3.實驗室的重要儀器應有使用說明，用電安全規定和操作程序。易燃物質應貯存于安全的房間，放于專用柜內保存。

4.醫師取材穿手術衣，帶帽子、口罩和雙層手套，嚴防自身污染和感染。

5.取材刀柄、剪刀、鑷子等用完后及時進行浸泡消毒，消毒液定期進行更換。冰凍切片送檢的新鮮標本取材完后及時消毒取材臺面。6.病理科各個房間的桌面、工作臺定期進行清潔及消毒，地面定期進行清潔，病理標本取材室及存放室定期進行室內空氣紫外線消毒。

（二）設備及安全防范

1.實驗室的各種儀器設備，尤其大型儀器，應由專人負責保管、使用和保養，未經保管人允許或主任批準，禁止他人使用，精密貴重儀器由專人負責，操作按程序，不得違章操作。2.嚴防設備等財產損壞、丟失。

3．嚴格按院級規定使用電爐和其他易發生失火或易傷人的電器。4.嚴格執行院級的安全、防火等規定，采取一切措施，確保工作人員人身安全和國家財產安全。

第三篇：質量與安全管理

烏蘭浩特市人民醫院

器械科醫療設備質量與安全管理小組

一、醫療設備質量與安全管理小組成員

組

長： 陳鵬義

成員： 于洋

邢有

張國晉

設備使用監管：于洋

放射機房監測：邢有 特殊裝備監測：于洋

烏蘭浩特市人民醫院

醫療設備質量與安全管理小組職責

1、組長負責落實“醫療裝備質量與安全管理”內容要求，建立醫療裝備質量管理小組及制度，體現對全院的設備質量全面管理。

2、醫療裝備質量與安全管理小組至少每半年召開會議一次，遇特殊情況隨時召開，討論總結全院的醫療設備運行情況，對存有缺陷的科室發《醫療裝備質量持續改進反饋表》，并針對所發現的制度和流程上存在的問題，提出改進措施，并在下一次會議中對改進措施的效果進行評價，以做到醫療裝備質量的持續改進。

3、嚴格做好設備使用情況監管、放射機房監測等工作，認真聽取使用科室對醫療設備使用管理方面的意見及建議

4、對各科室服務過程中不足的地方應及時改進。

5、制定全員培訓計劃，做到知識不斷更新，積極引進新技術新業務。

烏蘭浩特市人民醫院

醫療裝備質量與安全管理制度

1.重點抓好醫療裝備核心制度的落實：醫療裝備的管理、使用、維修、裝備意外應急管理等制度。

2．加強醫療裝備質量關鍵環節的管理。

3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行《醫療設備安全管理制度與規范》。

4.設備使用監管組每月隨機下科檢查一次，機房監測與特殊設備監測組每季度下科檢查一次。

5．加強全員培訓，全員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

6、按照中華人民共和國《放射性同位素與射線裝置放射防護條例》有關規定，實行許可登記制度，醫院內有放射性同位素與射線裝置的科室必須向醫院上級主管部門申請許可證。甲、乙類大型醫用設備必須辦理大型醫療設備配置許可證。

7、醫院所有醫療設備必須由廠家專業技術人員進行安裝、調試或計量，驗收合格后方可投入使用。

8、醫療設備的操作人員應由廠家進行專業培訓后方可上機操作，大型醫療設備的操作人員須持上崗證，并嚴格按照每臺醫療設備操作規程執行。

第四篇：y病理科醫療質量與安全量化指標.DOC

病理科醫療質量與安全量化指標 一.、認真落實醫院規章制度和人員崗位責任制度，特別是醫療質量和醫療安全核心制度。包括查對制度、三級醫師復核制度、疑難病例會診制度、病理診斷報告書寫制度、危急值報告制度等。

二、嚴格基礎醫療管理，強化“三基三嚴”訓練，定期進行培訓、考試。，加強病理質量管理

三、1、建立健全標本核對制度；冰凍切片與石蠟切片保存符合規定。

2、病理報告準確、規范，有嚴格的審核制度。臨床主要診斷與病理診斷符合率≥70%；冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率≥95%。

3、病理診斷報告簽發及時；大體標本病理報告，自接到標本至簽發報告≤5個工作日；深切片、特殊染色、免疫組化及疑難病例會診≤7個工作日。冰凍切片病理報告，自接到標本至簽發報告30分鐘內。科室質量控制計劃 每月醫療質量控制重點 一月份： 二月份： 三月份： 四月份： 五月份： 六月份： 七月份： 八月份： 九月份： 十月份： 十一月份： 十二月份：

科室日常醫療質量管理與持續改進記錄

檢查日檢查人

期 員 主要檢 查內容 醫療質量存在問題

（包括患者 姓名、住院 號、存在問 題、相關責任人等）改進措 施 效果評 價 質控員 簽字 年 月 日 科主任 簽字 年 月 日

月份醫療工作總結

門診人次 出院人數 開放床位 床位使用率平均住院日 床位周轉次數

住院患者人均住院患者藥品

費用 費用 實際藥占比 藥占比定額 危重患者例數 死亡患者例數

搶救次數

搶救成功率

手術例數 手術死亡例數（手術科室填寫）（手術科室填寫）中等以上手術平均術前住院例數（手術科室填

日（手術科室填寫）寫）甲級病案率

成份輸血率

主要診斷與病三日確診率 理診斷符合率 有無醫療糾紛 發生 醫療糾紛

發生的原因 科主任簽字 年 月 日

月份醫療質量管理與持續改進總結 檢查日檢查人 期 員 主要檢 查內容 醫療質 量存在問題（包括患者 姓名、住院 號、存在問 題、相關責 任人等）改進措

施

效果評

價 質控員 年 月 日 簽字 科主任 年 月 日 簽字

醫務科、質檢科醫療質量檢查反饋 科室根據醫院醫療質量檢查情況制訂整改措施

科主任簽字：

年 月 日 全年醫療工作總結 門診人次 出院人數 開放床位 床位使用率平均住院日 床位周轉次數

住院患者人均住院患者藥品 費用 費用 實際藥占比 藥占比定額 危重患者例數 死亡患者例數 搶救次數 搶救成功率

手術例數

手術死亡例數（手術科室填寫）（手術科室填寫）中等以上手術平均術前住院例數（手術科室填

日（手術科室填寫）寫）甲級病案率 成份輸血率 主要診斷與病三日確診率

理診斷符合率 有無醫療糾紛

發生

醫療糾紛

發生的原因 科主任簽字 年 月 日

院內開展新技術、新項目審批流程

科室討論擬開展新技術、新項目 開展新技術、新項目可行性報告 填寫院內開展新技術、新項目審批表

相關職能部門（醫教科、護理部）督促科室開展 相關職能部門討論簽署意見 試驗性項目 階段 小結

醫院倫理委員會 討論 報主管院領導 審批 重大項目按規定需院領導班子討論的 同意 報院領導班子集體開展 討論

醫療工作請示報告流程

出現下列情形：如突發公共衛生事件、需多科協助搶救、院內感染流行、醫療行為失誤、醫療糾紛、診療過程遇到難以解決的問題等。科室向科主任、護士長報告 科主任、護士長指揮處理 向相關職能部門報告（醫教科、護理部、防保科、院感科等）相關職能部門指揮 處理 報告主管院領導指揮 處理 按規定要上報的 報上級主管 部門

第五篇：病理科醫療質量與安全考核方案及標準

病理科醫療質量與安全考核方案

醫療質量與安全考核方案

1、建立、健全保障病理質量與安全的規章制度、崗位職責、病理技術規范、病理診斷規范和操作常規及醫療廢物、危險化學品和生物安全管理等制度。

2、制定科室病理質量與安全控制指標，有明確的科室內部全面質量與安全管理控制流程及持續改進的方案。

3、建立由科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理小組，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進，并按要求開展質量控制活動。

4、科室設臵、布局、設備設施符合衛生部《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，服務項目滿足醫院臨床診療需要。

5、制片與診斷質量符合相關規定要求，能及時提供規范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。

6、有醫院感染控制與生物安全管理程序與措施，遵照實施并有記錄。

7、質量與安全評價指標。

考核標準

1、制度、職責、技術規范、操作規程完善 10分

有保障醫療質量與安全的規章制度、崗位職責、病理技術規范、病理診斷規范和操作常規等質量管理文件，有科室醫療質量與安全控制指標，有醫療廢物、危險化學品和生物安全管理制度，有明確的科室內部全面質量管理及持續改進的方案與控制流程，在工作中執行各種規章制度，履行崗位職責，遵行技術規范及操作規程。

2、開展的項目滿足臨床診療需要 10分

至少開展石蠟切片、術中快速冰凍切片、細胞學診斷、特殊染色、免疫組織化染色。

3、專業技術設備使用及保管 10分 病理實驗室應有儀器、試劑的質控管理制度和完善的記錄，有儀器設備的運行、維修檔案；有完整的試劑登記、有效期和使用檔案；有因病理儀器、試劑所致的安全事件報告、調查和處理流程；有冰箱運行溫度記錄；有儀器設備、試劑使用制度與程序；專業技術設備完善，工作狀態良好，儀器專人管理，定期保養有記錄；各類人員掌握本工種設備使用；儀器、試劑、耗材符合相關規定。

4、診斷質量（包括標本接收、制作、病理診斷、報告書等）30分 病理標本檢查和取材規范、有質控措施和記錄，常規病理制片應按照相應的規范、有質量控制措施和記錄。

（1）細胞學涂片、冰凍切片、石蠟切片均由具備病理專業資質的技術人員制作，有質量要求與完成時限。5分

（2）病理醫師診斷前，核對申請單和切片是否相符，閱讀申請單上所有填寫的內容，對于不清楚的內容及時聯系送檢醫師；閱片時必須全面，不遺漏病變；因特殊原因遲發報告，應向臨床醫師說明遲發的原因；疑難病例，應由上級醫師復核，并簽署全名；病理醫師負責對出具的病理診斷報告解釋說明；疑難病例會診，并有相應的記錄和簽字。10分

（3）按規范的相關制度與流程出具報告書，有復查制度、科內會診制度，病理診斷報告書應及時、規范、準確，常規診斷報告準確率≥99%，在5個工作日發出≥95%，嚴禁偽造診斷報告書，報告書基本要求：病理號、送檢標本的科室、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位、門診號和（或）住院號，標本的大體描述、鏡下描述和病理診斷，其他需要報告或建議的內容，報告醫師簽名，報告時間，病理診斷報告內容的表述和書寫應準確和完整，用中文或者國際通用的規范術語；當病理診斷與臨床診斷不符合時，涉及病變部位或病變性質，需重新審查。病理報告發出后，如發現非原則性的問題，可以補充報告的形式進行修改。病理報告發出后，如發現原則性的問題則需做出更改并立即通知臨床醫生。無病理執業證書和非病理專業技術任職資格的醫師，不得出具病理報告，快速病理診斷醫師應當具有中級以上病理學專業技術任職資格，并有5 年以上病理閱片診斷經歷。10分（4）對細胞學篩查與細胞學診斷執行相關的制度與流程：核對申請單與涂片是否相符。細胞病理診斷報告在2 個工作日內發出，疑難病例和特殊病例除外。細胞學篩查工作由具有資質的篩查人員進行，由病理醫師復審簽字發出。細胞病理學診斷報告的簽發必須由具有資質的病理醫師完成。5分

5、質量與安全組織管理與持續改進 10分

科室質量與安全管理小組成員有明確工作職責，制定有工作計劃（含科室質量與安全管理培訓與教育），根據質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進，每月按規定開展質量控制活動，并有記錄，參加行業內組織的各種實驗室質控活動，通過室內質控與室間質控不斷提高質量。

6、科室管理 5分

科主任按醫院規定管理好科室，完成常規和臨時任務，主動征求臨床科室對病理工作的意見和建議，每半年至少召開一次與臨床科室的協調會，月醫療質量各類考核表按時報送醫務科。

7、醫療安全（不良事件）管理 5分

嚴格執行醫院醫療安全（不良事件）管理相關規定，積極防范醫療不良事件發生；發生后及時上報并討論登記。

8、醫院感染及生物安全管理 10分 嚴格執行醫院感染及生物安全相關規定。

9、質量與安全評價指標 10分（1）常規診斷報告準確率≥99%。2分

（2）病歷診斷報告5個工作日發出率≥95%。2分（3）常規切片優良率≥98%。2分（4）術中快速病理診斷準確率≥95%。2分

（5）病理報告單簽字與授權文件符合率100%。2分