第一篇：2016年血液凈化專業醫療質量控制工作計劃

2016年血液凈化專業醫療質量控制工作計劃

一、血液凈化專業2015年質控情況

2014年對煙臺市海港醫院、萊州市人民醫院、煙臺芝罘醫院等在內的12家二級綜合醫院進行了督導檢查。2015年針對2014年現場評估考核中發現的問題進行了專項整改，并將整改報告提交到市質控中心，通過匯總，發現進一步規范了血液透析室的臨床管理、診療護理常規和技術操作，使全市二級醫院血液透析管理水平得到了持續改進。主要表現在以下幾個方面：

（一）進一步完善各項制度，加強血液透析管理工作。各醫療機構都將血液透析室管理作為醫療質量管理的重要內容，12家醫院均明確了血液透析室主要負責人是血液透析質量管理的第一責任人，擔任血液透析管理工作組或領導小組的組長，能夠體現出專業特點和臨床需要，并制定各種規章制度，加強血液透析管理工作。

（二）血液透析室院感工作有制度，有計劃，有落實。各項檢驗指標保存完好，透析病人的管理符合要求，大部分醫院能夠做到按規范給病人做感染指標血清學檢測，對感染病人隔離透析，并能及時將資料上報全國血液凈化網絡信息網。

（三）大部分醫院網絡登記比較完善，并及時登錄數據。設備有管理檔案，設備維修有記錄，并有監督人員簽字。水、透析液管理規范，有水質檢測記錄、水機消毒維修記錄，工程師對血透室相關業務熟練，能夠處理簡單的設備故障。

（四）血液透析室管理技術職稱體系逐步健全。在被檢查的醫院中，多數醫院安排臨床醫師接受血液透析規范化培訓，醫院還積極加強信息化建設，管理效率和水平大大提高。各級醫院進一步加強了血液透析臨床應用知識及管理制度的培訓，萊州市人民醫院、海陽市人民醫院、福山區人民醫院、棲霞市人民醫院等多次請院外醫學專家來院培訓，提高醫護人員血液透析知識水平。

(五)2015年到萊州市召開了一次基層醫院血液透析質量控制規范化培訓會議，到棲霞市中醫院做了一次現場技術指導。

二、2015年血液凈化專業質控工作存在的問題 1.市血液凈化質量控制中心沒有對所有醫院血透室進行現場檢查督導，只是根據被檢查的二級醫院的整改報告進行了總結分析。

2由于縣市級都沒有成立血液凈化質量控制中心，所以對一級醫院及私立醫院的血透室的管理幫助力度不夠。

三、2016年血液凈化專業工作安排及培訓督導方案 1． 組織相關專家成立檢查督導小組，認真審議血透室質量控制標準，對不適合當前形勢的條款進行調整。2． 把新制定的標準下和督導的重點發到各個透析中心進行學習、自查（1個月）。3． 2016年4月始血液凈化質控中心將組織相關專家到各個透析中心走訪檢查一遍，現場督導、幫扶。主要內容：各透析室的診療標準規范是否完善？質量控制指標體系是否合理？人員的專業培訓是否到位？工作中是否落實制度、標準、規范和應急預案？ 4． 指導各血透中心建立血液透析質量與安全管理小組，并指導其小組活動，以實現CAPD品管圈管理，實現對問題的持續整改，從而實現持續改進血液凈化醫療品質和服務成效，持續改進提升醫療服務質量。5． 血液凈化專業培訓工作從多個層面進行，首先，對檢查督導中發現的問題給予現場講座形式培訓，利用在煙臺召開的血液凈化質量控制中心年會、血液凈化專業委員會2016年年會暨海峽兩岸血液凈化新進展研討會，中華護理學會血液凈化專業委員會2016年年會等會議、學習班的形式，對煙臺市從事血液凈化行業人員全方位培訓。

四、血透室質量控制指標的管理如下：

（1）、動靜脈內瘺的使用壽命，閉塞率；（2）、靜脈置管率及感染率；（3）、惡性高血壓的發生率；（4）、貧血的發生率（＜10g/l）；

（5）、低血壓發生率（收縮壓＜100mmHg）；（6）、低血鈣的發病率；（7）、高血磷的發生率；

（8）、甲狀旁腺功能亢進的發生率；（9）、皮膚瘙癢的發生率；

（10）、心力衰竭、高血鉀急診加透的比例。

五、修改后的煙臺市血液透析質量控制中心醫療質量控制指標及考核表（見后）

第二篇：血液凈化室質量管理制度

血液凈化室質量管理制度

1.血液凈化室要提高對質量管理重要性的認識，學習和了解國內外先進的血液凈化治療經驗。

2.組建包括血液凈化室主任、護士長、醫師、護士參加的質量控制小組，進行有效地分工及合作。

3.制定完善各種質控制度及表格，認真填寫。強化交接班和特殊案例討論建立反饋途徑。

4.定期召開質量控制小組成員會議，分析存在問題，提出解決方案、辦法。

5.在質量管理中，應體現以人為本的精神，不斷改進，為患者創造安全、舒適、高效及個體化的治療服務。

6.經常走訪患者，定期與患者及家屬座談，積極調動患者參與質量管理的積極性，以了解他們對血液凈化室進一步改進工作的建議。

第三篇：血液凈化

血液透析

適應癥

1、終末期腎病

透析指征：非糖尿病腎病eGFR＜10ml/(min·1.73㎡)；糖尿病腎病eGFR＜15ml/(min·1.73㎡)。當有下列情況時，可酌情提前開始透析治療：嚴重并發癥，經藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭、頑固性高血壓；高鉀血癥；代謝性酸中毒；高磷血癥；貧血；體重明顯下降和營養狀況惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等。

2、急性腎損傷。

3、藥物或毒物中毒。

4、嚴重水、電解質和酸堿平衡紊亂。

5、其他：如嚴重高熱、低體溫等。

禁忌癥

無絕對禁忌證，但下列情況應慎用：

1、顱內出血或顱內壓增高。

2、藥物難以糾正的嚴重休克。

3、嚴重心肌病變并有難治性心力衰竭。

4、活動性出血。

5、精神障礙不能配合血液透析治療。

血液濾過

適應癥

HF適于急、慢性腎衰竭患者，特別是伴以下情況者：

1、常規透析易發生低血壓。

2、頑固性高血壓。

3、常規透析不能控制的體液過多和心力衰竭。

4、嚴重繼發性甲狀旁腺功能亢進。

5、尿毒癥神經病變。

6、心血管功能不穩定、多臟器衰竭及病情危重患者 禁忌癥

HF無絕對禁忌癥，但出現如下情況時慎用：

1、藥物難以糾正的嚴重休克或低血壓。

2、嚴重心肌病變導致的心力衰竭。

3、嚴重心律失常。

4、精神障礙不能配合血液凈化治療。

血液透析室管理

一、血液透析室建立并嚴格執行消毒隔離制度、透

析液及透析用水質量檢測制度、相關診療技術規范和操作規程、設備運行記錄與檢修制度等制度。

二、血液透析室保持空氣新鮮，光線充足，環境安

靜，符合醫院感染控制的要求。

（一）清潔區達到《醫院消毒衛生標準》中規定

Ⅲ類環境的要求；

（二）清潔區每日進行有效的空氣消毒；

（三）每次透析結束更換床單、被罩，對透析間

內所有的物品表面及地面進行消毒擦拭。

三、血液透析室建立醫院感染控制檢測制度，包括

環境衛生學檢測和感染病例監測，分析原因并進行整改，如存在嚴重隱患，應當立即停止收治患者，并將在院患者轉出。

四、血液透析室設立隔離治療間或隔離區域，配備

專門的透析操作用品車，對乙型肝炎、丙型肝炎患者進行隔離透析，工作人員相對固定。

五、醫護人員和患者更衣區分開設置，根據實際情

況建立醫護人員通道和患者通道。醫護人員進入清潔區應當穿工作服、換工作鞋，對患者進行治療或者護理操作時應當遵循醫療護理常規和診療規范。

六、根據設備的要求定期對水處理系統進行沖洗、消毒，定期進行水質檢測，確保質量要求。每次消毒和沖洗后測定管路中消毒液殘留量，確定在安全范圍。

七、血液透析室建立透析液和透析用水監測制度。

（一）透析用水每月進行1次細菌培養，采樣

部位為反滲水輸水管路的末端，細菌數

不能超過200cfu/ml；

（二）透析液每月進行1次細菌培養，在透析

液進入透析器的位置收集標本，細菌數

不能超過200cfu/ml；取標本

（三）透析液、透析用水每三個月進行1次內

毒素檢測，留取標本方法同細菌培養，內毒素不能超過2EU/ml；

（四）定期進行自行配制透析液溶質濃度的檢測，留取標本方法同細菌培養，結果

應當符合規定；

（五）透析用水的化學污染情況每年測定一

次，軟水硬度及游離氯檢測每周進行1

次，結果應當符合規定；

八、透析管路預沖后必須4小時內使用，否則要重

新預充，隔日使用需要重新消毒。肝素鹽水、促紅細胞生成素等藥物現用現配。

九、血液透析室建立規范合理的透析診療流程，制

定嚴格的接診制度，實行患者實名制管理。

十、血液透析室為透析設備建立檔案，對透析設備

進行日常維護，保證透析機及其他相關正常運行。

十一、血液透析室使用的醫療設備、醫療耗材、醫療用品等應當符合國家標準，并按照國家相關規定進行使用和管理。

十二、血液透析室建立良好的醫患溝通渠道，按

照規定對患者履行告知手續，維護患者利益。

十三、血液透析室建立血液透析患者登記及病歷

管理制度。透析病例包括首次病例、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。

十四、血液透析室的醫療廢棄物管理應當按照

《醫療廢物管理條例》及有關規定進行分類和處理。

第四篇：血液凈化中心醫療制度

伽師縣人民醫院血液透析室醫療制度

1、各種崗位責任制度、交接班制度、各班職責。

2、消毒隔離工作制度。

3、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎等傳染病的登記、復檢制度，以及傳染病交叉感染、醫院內感染的預防制度。

4、血液透析治療技術規范、程序：血液透析診療常規、血液透析收治標準、透析治療程序、血透中并發癥的處理、血透充分性標準及其測定、技術操作規范。

5、透析質量管理制度。

6、透析設備維護制度。

7、透析及突發事件應急流程和管理預案

8、一次性醫療用品、消毒藥劑、醫療器械執行相關的衛生許可制度。

9、病人管理制度：病人須知、知情同意書等。

10、血液透析記錄和資料管理制度。

11、血液透析中心專業人員培訓及考核制度。

12、血液透析中心專業人員資格：

(1)血液透析專業人員包括醫師、護士、技師，應接受不少于3個月的血液透析專業培訓并考試合格、取得結業證書后，方可上崗。

(2)專業醫師：持有醫師資格證書和醫師執業證書，并經專業培訓，在血液透析崗位應相對固定。

(3)專業護士：持執業證書，并經專業培訓，血液透析中心應當配備專業護士長（或組長）和護士。

(4)技術員：配專職技術員2名；技術員需要持有資格證書并經過專業培訓，具有中專以上學歷，具備機械和電子學知識及一定的醫療知識。

伽師縣人民醫院

第五篇：血液凈化感染控制標準操作規程

血液凈化感染控制標準操作規程

一、血液凈化室（中心）感染控制基本設施要求

（一）血液凈化室（中心）的結構和布局參見血液凈化室（中心）結構布局章節。

（二）應在血液透析治療區域內設置供醫務人員手衛生設備：水池、非接觸式水龍頭、消毒洗手液、速干手消毒劑、干手物品或設備。

（三）應配備足夠的工作人員個人防護設備：如手套、口罩、工作服等。

（四）乙型肝炎和丙型肝炎患者必須分區分機進行隔離透析，感染病區的機器不能用于非感染病患者的治療，應配備感染患者專門的透析操作用品車。

（五）護理人員應相對固定，照顧乙肝和丙肝患者的護理人員不能同時照顧乙肝和丙肝陰性的患者。

（六）感染患者使用的設備和物品如病歷、血壓計、聽診器、治療車、機器等應有標識。

（七）HIV 陽性患者建議到指定的醫院透析或轉腹膜透析。

二、治療前準備

（一）對于第一次開始透析的患者或由其它中心轉入的患者必須在治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關檢查。對于HBV抗原陽性患者應進一步行HBV-DNA及肝功能指標的檢測；對于HCV抗體陽性的患者，應進一步行HCV-RNA及肝功能指標的檢測，保留原始記錄，登記患者檢查結果。

（二）告知患者血液透析可能帶來血源性傳染性疾病，要求患者遵守血液凈化室（中心）有關傳染病控制的相關規定如消毒隔離、定期監測等，并簽署透析治療知情同意書，透析器復用患者應同時簽署透析器復用知情同意書。

（三）建立患者檔案，在排班表、病歷及相關文件對乙肝和丙肝患者作明確標識。

三、工作人員著裝及個人保護裝置穿戴

（一）工作人員從專門的工作人員通道進入血液凈化室（中心）。于更衣室更換干凈整潔工作服。

（二）進入工作區，應先洗手，按工作要求穿戴個人防護設備，如手套、口罩工作服等。

（三）醫務人員操作中應嚴格遵循手衛生的要求穿戴個人防護裝置。

（四）處理醫療污物或醫療廢物時要戴手套，處理以后要洗手。

（五）復用透析器的工作人員應戴好手套、圍裙、面罩、護目鏡。

四、工作人員手衛生

醫務人員在操作中應嚴格遵守中華人民共和國衛生部2009 年頒發的有關醫務人員手衛生規范，見附錄。在透析操作中做到以下幾點：

（一）醫務人員在接觸患者前后應洗手或用快速手消毒劑擦手。

（二）醫務人員在接觸患者或透析單元內可能被污染的物體表面時應戴手套，離開透析單元時，應脫下手套。

（三）醫務人員在進行以下操作前后應洗手或用快速手消毒劑擦手，操作時應戴口罩和手套: 深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機時。

（四）在接觸不同患者、進入不同治療單元、清洗不同機器時應洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。

（五）以下情況應強調洗手或用快速手消毒劑擦手: 脫去個人保護裝備后；開始操作前或結束操作后；從同一患者污染部位移動到清潔部位時；接觸患者粘膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。

五、治療物品轉運

（一）護士按治療需要在治療室（透析準備間）準備治療物品，并將所需物品放入治療車，帶入治療單元的物品應為治療必須且符合清潔或消毒要求。

（二）治療車不能在傳染病區和非傳染病區交叉使用。

（三）不能將傳染病區患者的物品帶入非傳染病區。

（四）不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或對深靜脈置管進行肝素封管。

六、透析機消毒

（一）透析機器外部消毒

1、每次透析結束后，如沒有肉眼可見的污染時應對透析機外部進行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒。

2、如果血液污染到透析機，應立即用1500 mg/L濃度的含氯消毒劑的一次性布擦拭去掉血跡后，再用500mg/L濃度的含氯消毒劑擦拭消毒機器外部。

（二）機器內部消毒

1、每日透析結束時應對機器內部管路進行消毒。消毒方法按不同透析機廠家出廠說明進行消毒

2、透析時如發生破膜、傳感器滲漏，在透析結束時應機器立即消毒，消毒后的機器方可再次使用。

七、透析消耗品使用消毒處理

（一）嚴格執行國家食品藥品監督管理局（SFDA）關于一次性使用物品的相關制度。經國家食品藥品監督管理局批準的可復用透析器才可重復使用，復用必須遵照衛生部制定的《血液透析器復用操作規范》進行操作。

（二）透析器管路不能復用。

（三）乙肝病毒、丙肝患者、HIV及梅毒感染患者不得復用透析器。

（四）透析器復用的具體操作規程參照《透析器復用及質量控制》章節。

（五）一次性物品用于一個患者后應按醫療廢物處理要求處理。

八、空氣和物體表面消毒參照血液透析中心感染控制的管理要求章節

九、醫療污物及廢物處理參照血液透析中心感染控制的管理要求章節

十、感染控制監測

（一）透析室物體表面和空氣監測每月對透析室空氣、物體、機器表面及部分醫務人員手進行病原微生物的培養監測，保留原始記錄，建立登記表。

（二）透析患者傳染病病原微生物監測

1、對于第一次開始透析的新入患者或由其它中心轉入的患者必須在治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關檢查。對于HBV抗原陽性患者應進一步行HBV-DNA及肝功能指標的檢測，對于HCV抗體陽性的患者，應進一步行HCV-RNA及肝功能指標的檢測。保留原始記錄，登記患者檢查結果。

2、對長期透析的患者應該每6月檢查乙肝、丙肝病毒標志物1次；保留原始記錄并登記。

3、對于血液透析患者存在不能解釋肝臟轉氨酶異常升高時應進行HBV-DNA和HCV-RNA定量檢查。

4、如有患者在透析過程中出現乙肝、丙肝陽性，應立即對密切接觸者進行乙肝、丙肝標志物檢測。

5、對于暴露于乙肝或丙肝懷疑可能感染的患者，如病毒檢測陰性，在1～3月后重復檢測病毒標志物。

（三）建議對乙肝陰性患者進行乙肝疫苗接種。

十一、醫務人員感染監測及防范

（一）工作人員應掌握和遵循血液凈化室(中心）感染控制制度和規范。

（二）對血液凈化中心工作人員應定期進行乙肝和丙肝標志物監測。對于乙肝陰性的工作人員建議注射乙肝疫苗。

（三）工作人員遇針刺傷后

1、緊急處理辦法： 輕輕擠壓傷口，盡可能擠出損傷處的血液，再用流動水沖洗（粘膜用生理鹽水反復沖洗），然后用消毒液（如75%的酒精）進行消毒并包扎傷口。

2、填寫《醫務人員職業暴露登記表》，交醫院感染管理辦公室備案。

3、被HBV 或HCV 陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷，推薦在24 小時內注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陰性者于1～3 月后再檢查，仍為陰性可予以皮下注射乙肝疫苗。

十二、傳染病報告

血液透析室（中心）發現新發的乙型肝炎、丙型肝炎或其他傳染病應按照國家有關傳染病報告制度報告相關部門。第二篇血液凈化透析液和設備維修、管理標準操作規范 第一章水處理系統及水質量控制

目前透析水處理系統分為二類，一類為單極反滲透析水處理系統，另一類為雙極反滲透析水處理系統。透析水處理系統的壽命、消毒方法、消毒程序、產水量?小時等與生產廠家及型號有關。

水處理系統及水質量控制

一、水處理系統的運行與保養

（一）水處理間應該保持干燥，水、電分開。每半年應對水處理系統進行技術參數校對。此項工作由生產廠家或本單位科室專業技師完成。

（二）水處理設備應該有國家食品藥品監督管理局頒發的注冊證、生產許可證等。每一臺水處理設備應建立獨立的工作檔案，記錄水處理設備的運行狀態，包括設備使用的工作電壓、水質電導度和各工作點的壓力范圍等。

（三）水處理設備的濾砂、活性炭、陰陽離子樹脂、反滲膜等需按照生產廠家要求或根據水質情況進行更換。

1、石英砂過濾器根據用水量每周反洗1～2 次。一般每年更換1 次。

2、活性炭過濾器反洗的周期為1～2 次/周，建議每年更換1 次。

3、樹脂軟化器陽離子交換樹脂一般每1～2 年更換1 次。

4、再生裝置其再生周期為每2 天再生1 次。

5、精密過濾器過濾精度為5～10μm，一般2 個月更換1 次。

6、反滲透膜每2～3 年更換1 次。

（四）每天應對水處理設備進行維護與保養，包括沖洗、還原和消毒，每次消毒后應該測定消毒劑的殘余濃度，確保安全范圍，保證透析供水。

（五）做好維護保養記錄。

二、透析用水的水質監控

（一）電導率正常值約10μs/cm。

（二）純水的pH 值應維持在5～7 的正常范圍。

（三）細菌培養應每月1 次，要求細菌數＜200 cfu/ml；采樣部位為反滲水輸水管路的末端。透析機每臺透析機每年至少檢測1 次。

（四）內毒素檢測至少每3 個月1 次，要求細菌數＜200 cfu/ml，內毒素＜2 EU/ml；采樣部位同上。每臺透析機每年至少檢測1 次。

（五）化學污染物情況至少每年測定1 次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進行1 次，參考2008 年美國AAMI 標準（見表1.1）。表1.1 血液透析用水允許的化學污染物的最大濃度 污染物允許最大的化學污染物的濃度(mg/L)鈣2(0.1mEq/L)鎂4(0.3mEq/L)鈉70(3.0mEq/L)鉀8(0.2mEq/L)氟0.2 氯（自由態）0.5 氯胺0.1 硝酸鹽2.0 硫酸鹽100.0 銅0.1 鋇0.1 鋅0.1 鋁0.01 砷0.005 鉛0.005 銀0.005 鎘0.001 鉻0.014 硒0.09 汞0.0002 銻0.006 鈹0.0004 鉈0.002 24