第一篇：血液透析室質量控制工作計劃

2018年度血液透析室質控工作計劃

2017年悄然過去，回顧過去的一年里，在醫院領導的關心和大力支持下，血液透析部順利完成了升級改造，確保了業務量的增長和醫療服務質量安全，取得了巨大的進步。2018年是醫院發展的開局之年，是血液透析部發展的新契機。在新年來臨之際，為了更好地開展血液透析工作，確保醫療服務質量安全，我們總結經驗，展望未來，制定了2018年的質控工作計劃。

一、質控目標

確保血液透析工作按照血液凈化標準操作規程開展，確保治療質量，確保患者生命安全，在此基礎上，確保科室業務不斷發展。

二、質控措施

1.建立2018年度質控小組。

2.整理制定各項工作標準和流程并監督其落實情況，及時反饋整改。3.加強應急及急救能力訓練及突發事件處理能力訓練。每月有培訓，每季度有演練。爭取做到人人參與。

4.加強業務學習，做到技術操作規范化，基礎理論考核常規化。科內每月組織一次業務學習。每半年進行一次理論考核。

5.加強專科查房，提高下級醫師分析問題、解決問題的能力。

6．嚴格執行院感防控規范。加強醫務人員手衛生的監控，防范醫源性感染。對一般病人常規定期監測乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病等傳染病指標，對高危人群、重點人群加強監測，嚴防院感的發生和傳播。嚴格按照血液凈化標準操作規程進行內毒素和細菌污染物的監測，發

現問題及時上報院感科。加強醫療垃圾廢物的管理。

7.每周至少和血液透析工程師溝通一次，了解透析機械的運行情況和透析用水安全方面存在的問題，杜絕醫療安全隱患。

8.每周至少和護士長溝通一次，了解護理工作、血管通路、清潔消毒方面存在的問題，改進護理質量。

9.每月召開一次醫療差錯、事故分析討論會，防范相同或相似事件的再次發生。

10.每季度進行一次患者滿意度調查，對病人反映的問題，要及時給予答復和解決。

11.嚴格執行醫療不良事件報告制度，及時制止不良事件并建立長效防范的機制。

12.定期檢查醫師工作情況，發現工作缺陷，立即整改，重大問題及時上報。

13.年度內個人出現3次以上差錯，科室管理小組對其進行當面警告和經濟處罰。

14.對質控成員定期進行質量管理知識培訓。

15.質控小組確定每周檢查重點，質控小組對檢查結果進行匯總。

16.科主任對匯總結果進行講評。

總之，2017年血液透析部將緊緊地團結在院領導的周圍，圍繞醫院建設的中心工作，嚴格執行各項工作標準，確保醫療服務質量安全，爭當醫院創先爭優排頭兵，為醫院的發展盡心盡力。

參加人員簽字：

第二篇：血液透析室質量管理制度

血液透析室質量管理制度

(一)嚴格執行消毒隔離制度，醫護人員進入透析間須穿隔離服、戴口罩帽子、換室內鞋。外來人員進入透析中心應換鞋，經允許后方可進入透析間。(二)(三)(四)認真執行血液透析操作規程。

患者透析期間醫護人員不得離開透析間。

透析過程中嚴密觀察病情變化，每小時測血壓、脈搏、出水量，并詳細記錄，如病情變化隨時測量，并通知醫生。(五)(六)(七)定期檢查搶救車及藥品柜，過期物品及時更換。透析結束后擦拭機器，整理病床。

患者接受透析前要進行肝功、肝炎系列、HIV及梅毒檢查，長期血液透析的患者要定期復查肝炎系列。(八)傳染性疾病的患者要專區、專機透析，使用一次性透析器、管路及穿刺針。(九)(十)所有的透析患者都使用一次性透析器、管路及穿刺針。每日紫外線循環風機消毒，定期做空氣培養，并做好記錄。

(十一)每周大掃除一次，檢查消毒隔離。

第三篇：血液透析室質量與安全控制目標

血液透析室質量與安全控制目標

一、患者健康教育覆蓋率100%

二、急救儀器、藥品、物品完好率100%

三、消毒隔離合格率100%

四、藥品管理合格率≥95%

五、醫療文書書寫合格率≥95%

六、核心制度知曉率≥90%

七、三基三嚴考核合格率100%

八、患者對醫務人員服務滿意度≥98%

九、年計劃達標率100%

十、無菌物品合格率100%

十一、科室績效考核方案知曉率≥80%

十二、手衛生依從性≥95%

十三、主動報告醫療安全不良事故、院感爆發處理上報流程知曉率100%

十四、職業暴露處理上報流程知曉率100%

十五、消毒登記監測合格率100%

十六、年事故發生率為0

十七、門診住院登記完整率100%

十八、傳染病報告及時率100%

第四篇：血液透析室

血液透析室

簡介

血液透析室又簡稱血透室，是利用血液透析的方式，對因相關疾病導致慢性腎功能衰竭或急性腎功能衰竭的患者進行腎臟替代治療的場所。通過血液透析治療達到清除體內代謝廢物，排出體內多余的水分，糾正電解質和酸堿失衡，部分或完全恢復腎功能。

是各級醫院大內科為了治療慢性腎功能衰竭或急性腎功能衰竭疾病而設置的一個臨床科室。開展項目

血液透析室主要開展各種血液透析技術項目，如血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流、單純超濾、可調鈉透析、序貫透析、無肝素透析、體外肝素化透析、腹膜透析、腹水回輸、持續性血液凈化治療（CRRT）等。

血液透析室常見疾病

急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭、藥物中毒、毒物中毒、魚膽中毒、蛇毒、高鉀血癥、肺水腫、代謝性中毒癥、疑難危重癥等。透析指征

(1)急性腎功能衰竭（2）慢性腎功能衰竭（3）急性藥物或毒物中毒（4）難治性心衰，肺水腫，肝硬化，肝腎綜合癥，腎病綜合征，電解質紊亂，肝性腦病，高膽紅素血癥，高尿酸血癥，精神分裂癥和牛皮癬等也有血透治療效果。

血液透析室配置系統及基本條件

血液透析室應當具備與其功能和任務相適應的場所、設施、設備和人員等條件。

血液透析室應當包括透析治療區、水處理區、治療區、候診區、接診區、庫房和患者更衣室等基本功能區域。各功能區域應當合理布局，區分清潔區與污染區，清潔區包括透析治療區、治療區、水處理區和庫房等。

血液透析室應當配備符合規定的透析機、水處理裝置、搶救基本設備、供氧裝置、中心負壓接口或可移動負壓抽吸裝置、雙路供電系統和通風設備。

血液透析室應當滿足透析患者，配備足夠數量、經過衛生行政部門指定機構不少于6個月的透析專業培訓并考核合格的醫護人員。

獨立建制的血液透析室應當至少配備3名執業醫師，并實行三級醫師負責制；設置在相關科室內的血液透析室，其醫師可由相關科室統一安排，應當有至少1名主治醫師負責血液透析室的日常工作。

血液透析室護士的配備應當根據透析機和患者的數量以及透析環境等合理安排，每名護士負責操作及觀察的患者應相對集中且數量不得超過4個。

血液透析室護士應當熟練掌握血液透析機及各種血液透析通路的護理、操作，嚴格執行各項操作規程，定期巡視患者及機器運作情況，做好相關護理記錄?？剖夜芾?/p>

血液透析室應當建立并嚴格執行消毒隔離制度、透析液及透析用水質量檢測制度、相關診療技術規范和操作規程、設備運行記錄與檢修制度等制度。

血液透析室應當保持空氣清新，光線充足，環境安靜，符合醫院感染控制的要求。

（一）清潔區應達到《醫院消毒衛生標準》中規定III類環境的要求；

（二）清潔區應當每日進行有效的空氣消毒；

（三）每次透析結束應更換床單、被單，對透析間內所有的物品表面及地面進行消毒擦拭。

血液透析室應當建立醫院感染控制監測制度，包括環境衛生學監測和感染病例監測，分析原因并進行整改，如存在嚴重隱患，應當立即停止收治患者，并將在院患者轉出。

血液透析室應該設立隔離治療間或隔離區域，配備專門的透析操作用品車，對乙型肝炎患者進行隔離透析，工作人員人員相對固定。

醫務人員和患者更衣區應當分開設置，根據實際情況建立醫務人員通道和患者通道。醫務人員進入清潔區應當穿工作服、換工作鞋，對患者進行治療或者護理操作時應當遵循醫療護理常規和診療規范。

根據設備的要求定期對水處理系統進行沖洗、消毒，定期進行水質檢測，確保符合質量要求。每次消毒和沖洗后測定管路中消毒液殘留量，確定在安全范圍。

血液透析室應當建立透析液和透析用水質量監測制度。

（一）透析用水每月進行1次細菌培養，在水進入血液透析機的位置收集標本，細菌數不能超出200cfu/ml；

（二）透析液每月進行1次細菌培養，在透析液進入透析器的位置收集標本，細菌數不能超過200cfu /ml；

（三）透析液每三個月進行1次內毒素檢測，留取標本方法同細菌培養，內毒素不能超過2eu/ml；

（四）自行配置透析液的單位應定期進行透析液溶質濃度的檢測，留取標本方法同細菌培養，結果應當符合規定；

（五）透析用水的化學污染物情況至少每年測定一次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進行1次，結果應當符合規定。

血液透析室應當建立規范合理的透析診療流程，制定嚴格的接診制度，實行患者實名制管理。

血液透析室應當為透析設備建立檔案，對透析設備進行日常維護，保證透析機及其他相關設備正常運行。

血液透析室使用的醫療設備、醫療耗材、醫療用品等應當符合國家標準，并按照國家相關規定進行使用和管理。

血液透析室應當建立良好的醫患溝通渠道，按照規定對患者履行告知手續，維護患者權益。

血液透析室應當建立血液透析患者登記及病歷管理制度。透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。

嚴格執行一次性使用物品的規章制度。經國家食品藥品監督管理局批準的可以重復使用的血液透析器應當遵照衛生部委托中華醫學會制定的《血液透析器復用操作規范》進行操作。

第五篇：血液透析室感染控制制度

血液透析室感染控制制度

1、血液凈化中心劃分為清潔區、半清潔區、污染區。清潔區：醫護人員辦公室和生活區、水處理間、配液間、清潔庫房；半清潔區：透析準備室（治療室）、透析器儲存室(庫房)；污染區：透析室、候診室、污物處理室等。

2、在血液透析治療區域內設置醫務人員手衛生設備，包括水池、非接觸式水龍頭、洗手液、速干手消毒劑、干手物品或設備。

3、工作人員從專門的工作人員通道進入血液凈化中心，更換工作服和工作鞋后方可進入透析治療室和透析準備室，按工作要求穿戴個人防護設備，如手套、口罩等。

4、工作人員進入污染區時應嚴格執行標準預防，在操作中嚴格遵守醫務人員手衛生規范。

5、對于第一次透析的患者或由其他中心轉入的患者必須在治療前進行乙肝標志物（HBsAg、HBs-Ab、HBc-Ab、HBeAg、HBe-Ab）和丙肝抗體（抗HCV）檢測，測定艾滋病毒抗體及梅毒螺旋體抗體。長期透析的患者至少每6

個月復查乙肝和丙肝病毒標志，每年復查梅毒和HIV感染指標。對于急診透析病人沒有上述檢測結果時，透析器和管路應一次性使用。乙肝和丙肝病毒、HIV

和梅毒感染患者不得復用透析器／血濾器。

6、透析區應劃分普通病人治療區(透析A區)和隔離治療區（透析B區），乙肝感染病人實施分區分機透析，所用透析機應嚴格進行消毒處置，隔離治療區配備專門的透析操作用品車，工作人員相對固定。隔離治療區（透析B區）內設備和物品如病歷、血壓計、聽診器、治療車、機器等應有標識。結合我科情況，暫未設定隔離治療區。

7、HIV陽性、TP陽性、丙肝陽性患者到指定醫院透析或轉腹膜透析。

8、嚴格限制病人陪伴進入透析室，病人所用各類物品按要求處置。

9、經國家食品藥品監督管理局批準的可復用透析器／血濾器才可重復使用，復用必須遵照衛生部制定的《血液透析器復用操作規范》進行操作。結合我科情況，暫未復用透析器/血濾器。

10、醫務人員在復用透析器時應加強自身保護，穿戴口罩、袖套、手套、塑料圍裙、防護面罩或眼罩。

11、透析器管路和穿刺針不能復用。一次性物品用于一個患者后應按醫療廢物處理的要求處理。

12、透析室所有的醫療廢水（包括排出的透析液）應排入醫院污水處理系統。

13、廢棄的消耗品按醫療廢物分類處理。

14、透析治療室、置管室、配液室等每日進行有效的空氣消毒，并做好記錄。

15、每次透析結束應更換床單、被單，對透析間內所有的物品表面及地面進行消毒擦拭。

16、每次透析結束時應按照透析機使用說明書要求對機器內部管路進行消毒。透析時如發生破膜，動、靜脈傳感器保護罩滲漏，在透析結束時應對機器立即消毒。

17、工作人員應每年組織體格檢查，重點檢測經血源感染的各項指標。酌情注射預防疫苗。

18、科室感染聯絡員每月對透析治療室空氣、物體表面、工作人員手、透析液采樣作細菌總數檢測，并做好登記。

19、醫院感染管理部門每季度或不定期對血透室醫院感染控制情況進行監測，及時通報整改意見。

文獻參考：《血液凈化標準操作規程》（2010版）

綏陽縣人民醫院血液透析室

2016年7月

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END

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