第一篇：職工醫療保險移交地方后知識問答5

[鍵入文字]

職工醫療保險移交地方后

有關政策問答

參加西安市醫療保險的廣大職工：

集團公司職工醫療保險除一、四公司，房地產開發公司（移交重慶）外，其他單位職工醫療保險從2011年1月起移交西安市屬地管理，為使廣大參保職工能了解掌握醫療就醫和報銷規定，現將涉及到的醫療保險政策向職工進行宣傳，希望廣大參保職工認真閱讀理解，以便在就醫時正確掌握，合理就醫，避免給個人造成不必要的經濟損失。

1.哪些單位職工參加了西安市職工醫療保險

集團公司除一公司、四公司、房地產開發公司外，其它所有在冊職工（二公司、三公司、五公司、六公司、電氣化公司、工程機械有限公司、物資公司、蘭州商貿公司、路橋公司、集團本級及各區域指揮部、直管項目部）均參加西安市職工基本醫療保險、職工生育保險和大病救助保險。

2.基本醫療、大病救助、生育保險金繳納比例是按什么確定的？

（1）基本醫療保險費：單位按個人上年度養老金總額的7%，個人按2%繳納

（2）大病救助保險：單位每人每月6.4元，個人1.6元。

（3）生育保險：單位按個人上年度養老金總額的0.5%繳納，個人不繳納生育保險費。

3.職工繳費基數如何確定？

職工個人工資收入低于西安市上年度職工平均工資60%的，以

[鍵入文字]

60%為基數繳納；職工個人工資收入高于西安市上年度職工平均工資300%的，以西安市上年度職工平均工資的300%為基數繳納。超過300%以上的部分，不再作為繳納基本醫療保險費和核定個人賬戶的基數。

4.什么是個人賬戶？

個人賬戶是醫療保險經辦機構為每位參保職工建立的一種特殊賬戶，醫療保險經辦機構按規定將個人繳納的醫療保險費的全部和單位繳納醫療保險費的一部分記發給職工個人作為門診就醫、定點藥店藥等醫療費支付，不能提現，個人賬戶的本金及利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。

5.職工個人賬戶是如何確定的（也就是劃入醫保卡的費用）？ 職工個人賬戶的醫療保險費，按照不同年齡段，以本人繳費工資總額的下列比例計入：

40歲以下的按個人繳費基數的2.7%計入（含個人繳納部分）；

41歲至50歲的按個人繳費基數的3.0%計入（含個人繳納部分）；

51歲以上的按個人繳費基數的3.6%計入（含個人繳納部分）； 退休人員按本人養老金的5.0%計入。

例如：張謀53歲、月繳費基數2000元，個人賬戶每月計入金額為2000×3.6%＝72元，全年計入個人賬戶金額為864元。

6.醫療保險卡如何使用

職工醫療保險卡目前有兩種，一種是不駐外的，一種是駐外的。不駐外的醫保卡中存有一定數額的門診費，地方醫保管理部門每月按個人的養老金總額注入一定數的醫療費，[鍵入文字]

職工在西安市的定點醫院門診就醫、定點藥店買藥可用此卡中的費用支付診療費或藥品費。另一種是駐外的，駐外的醫療保險卡是鎖住的，即是卡里有錢也用不了，這部分職工的門醫療費每年年底由西安市醫療保險中心核定后，將現金轉到職工所在單位的醫療保險管理機構，由職工所在單位的醫療保險管理機構負責發放給參保職工個人。

7.西安市城鎮職工基本醫療保險專用病歷如何使用？ 西安市確定定點醫院166家（其中包括咸陽中鐵二十局醫院），職工不論是駐外、還是不駐外在西安市166家醫院，都可以持《西安市城鎮職工基本醫療保險專用病歷》記帳住院。

8.什么是起付標準金？

統籌基金的起付標準，就是通常所說的統籌基金給付的“門檻”，指統籌基金在支付參保職工醫療費之前，職工個人需先支付一定數額的醫療費用后，統籌基金才開始按比例給付。

9．住院時個人應負擔多少起付標準金？

在一個統計年度內，依據職工就醫醫院的級別及住院次數設置為：三級特等醫院指：西京醫院、唐都醫院、西安交大一、二附院、省人民醫院、西安市中心醫院。

三級特等醫院第一次950，第二次800，第三次550；

三級醫院住院第一次800，第二次550，第三次350；

二級醫院住院第一次500，第二次300，第三次150； 一級醫院住院第一次300，第二次200，第三次100

[鍵入文字]

10.住院費用如何結算？

職工在定點醫院住院時只預交一定數額的押金（醫院的等級不同，預交的數額也不同，首次住院為1200-2000元），掛賬住院，出院時個人需支付四部分費用：①起付標準金②部分特殊檢查、治療及一次性醫用材料個人需自付的30%的費用。③起付標準以上、封頂線以下應由個人自付的費用。④超出基本醫療保險診療項目、服務設施及《藥品目錄》的費用標準和個人比例部分、自費部分等，其剩余部分由醫療保險管理中心與醫院結算。個人所交的押金多退少補。

11.起付標準金以上的醫療費用個人按什么比例負擔 職工住院起付標準金以上封頂線以下的費用，根據醫院級別及醫療費數額按“分段計算、累加支付”的辦法計算：

起付標準以上至5000元，一級醫院個人自負14%;二級醫院個人自負16%；三級醫院個人自負18%。

5000元以上至10000元，一級醫院個人自負12%;二級醫院個人自負14%；三級醫院個人自負16%。

10000以上至20000元，一級醫院個人自負10%;二級醫院個人自負12%；三級醫院個人自負14%。

20000元以上，一級醫院8%;二級醫院10%；三級醫院12%。

退休人員在上述所列個人自負標準的基礎上降低3個百分點。

如某在職職工在二級醫院第一次住院開支醫療費5000元，在沒有任何非醫療服務項目情況下，這位職工的醫療費報銷是3870

[鍵入文字]

元：5000-500×86%=3870元，12、什么是最高支付限額？

最高支付限額就是通常所說的統籌基金支付的“封頂線”。西安市規定為本市上年度社會平均工資的4倍。超過最高支付限額以上的醫療費用，從西安市大額醫療補助保險費用中解決。

13.哪些屬于異地就醫范疇？

職工在西安市以外的醫院就醫（咸陽中鐵二十局中心醫院除外），均屬異地就醫。

14.職工在異住院如何報銷？

集團公司參保職工在施工的所在地住院，其住院醫療費用可以寄回單位的醫療保險管理機構，由管理機構負責到西安市醫療保險管理中心報銷。

15.參保職工異地住院醫療費報銷應提供哪些資料？（1）發票（財政部統一印制的專用發票）（2）異地就醫證明（由醫保管理機構提供）（3）住院病歷首頁并蓋所住醫院印章（4）長期醫囑（加蓋醫院紅章）（5）臨時醫囑（加蓋醫院紅章）

（6）住院醫療費匯總清單并蓋所住醫院印章（7）醫院級別證明

（8）西安市城鎮職工基本醫療保險專用病歷本

16.職工異地住院應特別注意什么

（1）職工在異地住院時，一定要正確填寫住院病歷首頁上

[鍵入文字] 的個人信息。填寫時必須把姓名、性別、出生年月、身份證號碼與上報的個人參保信息一致，一個字，一個數字都不能錯，否則醫療費是無法報銷的。

（2）住院時一定要告訴所住醫院，你是參加了西安市醫療保險屬地統籌的，這樣醫生就會按照國家規定的病種目錄下診斷的。如果一旦醫生按照個人習慣下診斷，有些能報銷的病種費用就可能造成無法報銷。

（3）住院時期，醫院醫生會告訴你某種藥品屬自費藥品要求你本人或家屬簽字，在可用可不用或有其它藥品能替用的情況下，盡量不要要求使用自費藥品，自費藥品是全額不能報銷的，以免給自己增加不必要的經濟負擔。

17.門診特檢、特治項目有哪些？

計算機體層攝影（CT）和單光子發射電子計算機掃描（SPECT）、核磁共振顯影（MRI）、心臟彩色B超、經顱彩色多普勒血管檢查（TCD）、電子胃鏡、結腸鏡、動態心電圖、高壓氧艙、體外振波碎石治療泌尿系、膽道結石、體外射頻治療前列腺肥大。

18.門診特檢、特治、特殊病種如何審批？

職工在定點醫院門診特殊檢查、特殊治療十個項目由醫師根據病情開具《門診特殊病種、特殊檢查、治療項目審批表》，到醫院的醫保辦審批蓋章，即可進行檢查治療。

慢性腎功能衰竭門診透析、腎移植用排斥藥、腫瘤放化療由醫師根據病情開具《門診特殊病種、特殊檢查、治療項目審批表》和《門診特殊病種、特殊檢查、治療項目結算表》，由醫院醫保辦簽署意見后，到西安市醫療保險經辦機構審批登記，方可進行檢查、治療。

[鍵入文字]

19.門診特檢、特治、特殊病種費用如何報銷？

職工在定點醫院門診特檢、特治、特殊病種項目經醫療保險經辦機構審批同意后，所發生的檢查、治療費，用現金或刷卡支付由個人負擔部分費用，剩余部分由醫療機構與醫療保險保經辦機構結算。

20.門診緊急搶救特殊病種有什么規定？

門診緊急搶救的和需重癥監護的患者，應及時到就診醫院的醫療保險管理機構登記，并在7日內將門診病歷等相關資料上報西安市醫療保險管理機構審批登記，若未及時上報或超過7天以上的其費用自理。

門診緊急搶救危重病種所發生的醫療費，按住院標準掛賬結算。門診緊急搶救后轉住院的患者，其在門診診治所發生的醫療費，并入住院費用中，按一次住院對待。

21.門診緊急搶救需提供哪些資料？

（1）發票

（2）住院掛賬發票（連續住院需提供）（3）急救病歷（加蓋醫院紅章）(4)

診斷證明(5)

搶救費用清單（6）

醫院級別證明

（7）

西安市城鎮職工基本醫療保險專病歷本

22.大額醫療補助保險基金如何使用？

參保職工醫療費超過基本醫療保險統籌基金年支付最高支付限額后，定點醫療機構要立即通知醫療保險經辦機構和患者本人，由患者本人、親屬或其單位提出大額醫療補助保險申請，經西安市醫療保

[鍵入文字]

險經辦機構批準后，醫療機構繼續治療，費用記賬，出院時統一與醫療保險經辦機構結算。

23.職工住院治療計次有什么規定？

（1）門診搶救特殊病種目錄疾病過程與住院治療過程不間斷的，可按一次性治療對待，其一次住院從住觀察室之日起計算；

（2）職工住院或門診搶救特殊病種目錄的疾病期間發生在定點醫療機構之間轉院住院的，按一次住院處理；

（3）職工連續住院三個月作為一次住院，超過三個月的，每三個月作為一次住院；

（4）由定點醫療機構轉向非定點醫療機構住院的，住院時間計算至轉出之日止，在非定點醫療機構就醫的醫療費用，統籌基金不予支付。

（5）職工住院或搶救特殊病種目錄疾病過程跨年度的，按出院日所在年度結算醫療費用；

（6）統計年度的計算辦法為：從當年十月一日起至次年九月三十日止。

24.職工探親、出差期間的費用如何報銷？

職工探親、出差期間的費用，憑出差或探親地就醫醫院的病歷及其它有效單據到醫療保險經辦機構結算；

經原就醫的定點醫療機構和醫療保險經辦機構批準轉診赴市外治療發生的醫療費用，到醫療保險經辦機構結算。

25.哪些病種屬于慢性病申報范圍、統籌最高支付限額是多少？

（1）冠心病

2300元

[鍵入文字]

（2）糖尿病件

2300元（3）慢性腎小球腎炎

2300元

（4）高血壓病Ⅱ期、2300元（5）高血壓病Ⅲ期

2800元（6）帕金森綜合癥

2800元

（7）腦血管理病恢復期

2800元（8）紅斑狼瘡

2800元（9）多耐藥肺結核

2800元（10）慢性活動性肝炎

2800元（11）精神疾病

3500元（12）肺心病

3500元（13）肝硬化失代償期

3500元（14）血友病

3500元（15）惡性腫瘤晚期

4500元（16）白血病

4500元（17）慢性再生障礙性貧血

4500元 26.慢性病補助標準如何計算？

門診慢性病補助金額=（當年門診有效發票總額－700元起付線）×70 %；

一年內門診慢性病補助金額不得超過本人被審批病種的最高限額。（限額以當年文件公布標準為準）

27.申報慢性病需要附哪些資料？

（1）《西安市城鎮職工慢性病初審匯總明細表》包括紙質和電子版一式兩聯。（單位填寫）。

[鍵入文字]

（2）西安市城鎮職工基本醫療保險門診慢性病申請鑒定表，貼本人近期兩張一寸免冠照片（一式兩聯，個人填寫）。

(3)個人申報病歷資料包括：①身份證復印件；②所申報病種住院病歷復印件（二級以上醫院2次以上住院資料）；③門診病歷或搶救病歷復印件；④醫院診斷證明書復印件；⑤相關檢查報告單、化驗單的復印件。（申報資料要求齊全，否則不予接收）

28.申報慢性應注意什么？

（1）申報資料報送復印件，因申報人員較多，所有資料都不予退還；

（2）認定病種以申報的第一病種為準，申報時最好只填寫一個病種；

（3）慢性病補助有效期兩年，即被審批當年和次年，到期后請及時復審。

29.什么時間申報慢性病？

（1）初次申報接收時間：為每年1、4、7、10月份接收申報資料。（每周三除外）

（2）申報方式：參保單位醫保經辦機構負責統一收集，并由參保單位醫保經辦機構統一按上述時間報送。

（3）個人申報時應在單位上報前將所有資料報送到所在單位的醫療保險管理機構。

30.慢性病報銷時對發票有什么要求？

（1）醫院發票需對應處方。藥店發票寫清楚藥名和單價的可不附處方；

[鍵入文字]

（2）檢查化驗費需附檢查化驗報告單和發票；（3）必須是當年發生的檢查治療發票。（4）個人賬戶刷卡發票不再報銷；

（5）醫保報銷范圍外的費用票據（如掛號費，擔架費等）不予報銷。

31.慢性病復審認定如何申報？

（1）慢性病初審通過后，有效期為兩年（初審的當年和次年）兩年后要重新申報。

（2）申報時間：每年7、10月份（每周三除外）（3）申報方式：參保單位醫保經辦機構將收集資料統一報送西安市醫療保險管理中心

（4）申報所需資料：①《西安市城鎮職工門診慢性病復審明細表》包括紙質和電子版（一式兩聯，單位填寫）。②認定當年的人員名單復印件一份。③耐藥性肺結核和慢性活動性肝炎復審時除上述資料還需提供近兩年相關檢查化驗單及門診或住院病歷。④注意事項：除耐藥性肺結核和慢性活動性肝炎外，其他慢性病種不需要再報送病歷資料。

32.生育保險待遇包括哪些？（1）職工生育醫療費補貼；（2）職工計劃生育手術補貼；

（3）國家規定的與生育保險有關的其它的待遇。33.女職工生育醫療費補貼標準是多少

（1）妊娠7個月以上分娩或不滿7個月早產的，剖宮產醫療費最高不超過6000元；陰式產醫療費最高不得超過2500

[鍵入文字]

元。

（2）妊娠3個月以上，7個月以下自然流產的和人工終止妊娠的，生育醫療費補貼最高不超過600元。

（3）妊娠3個月以下自然流產的和人工終止妊娠的，生育醫療費補貼最高不超過200元。

（4）參保女職工發生宮外孕實施保守治療的最高補貼標準不超過1500元，手術治療的最高標準不超過3500元。

（5）放環（取環）宮內節育器、皮下埋植術等補貼最高不超過100元。

（6）絕育手術補貼最高不超過500元。

（7）輸卵管或輸管復通手術補貼最高不超過1000元。33.申請生育保險待遇應攜帶哪些資料？（1）西安市職工生育保險待遇支付申請表；

（2）縣級以上計劃生育部門簽發的《準生證》或生育證明；

（3）醫院出具的嬰兒出生證明或流產證明，以及長效節育手術證明；

（4）職工身份證復印件和單位證明；

（5）男職工配偶享受的，提供配偶身份證和婚姻證明；（6）規定的生育醫療費明細；

（7）出院小結、住院病歷首頁、收費票據、長期、臨時醫囑。

34.基本醫療保險不予支付費用及診療項目有哪些

[鍵入文字]

（1）未列入《西安市城鎮職工基本醫療保險住院病種目錄》及《特殊病種范圍管理暫行規定》的疾病診療費用；（2）掛號費、院外會診費、病歷工本費、出診費；（3）非醫囑特級護理費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費。

（4）各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等；

（5）各種減肥、增胖、增高項目等；

（6）各種健康體檢、預測：指脈儀、經絡診斷儀、微循環檢查儀等費用；

（7）各種預防、保健性的診療項目：保健按摩費、藥浴費、自動按摩床治療費、藥物蒸氣室治療費、人體信息診斷儀檢查費；

（8）各種醫療咨詢、醫療鑒定、醫學研究費、中風預測、健康預測、疾病預測、司法鑒定費、勞動鑒定費；（9）戒煙、戒毒的費用；

(10)打架斗毆、酗酒、自殺、自殘、交通肇事、醫療事故等的醫療費。

(11)應用正電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀；

(12)眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；

[鍵入文字]

(13)各種自用的保健、按摩、檢查和診療器械：藥枕、藥墊、藥泵、熱敷袋等；各種牽引帶、各種專用檢測治療儀（器）、一次性導尿袋（器）、人工肛門袋；

(14)除注射器、輸液器、輸血器、國產普通導管以外的一次性材料費以及省、市物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

(15)各類器官或組織移植的器官或組織源；

(16)除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植（如心、肝、肺等器官移植）；

(17)近視眼矯形術，各種生理缺陷的手術，潔牙、鑲牙、牙列不整矯形、色斑牙治療、牙科整畸、牙科烤瓷；

(18)氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性的治療項目。

(19)各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；

(20)各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

第二篇：泰州市職工醫療保險問答

泰州市區職工基本醫療保險知識問答

日期：2016-01-06

瀏覽次數：300

一、職工基本醫療保險費如何籌集？ 所有用人單位及其職工均應參加職工基本醫療保險，職工基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔，職工基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合制度。企業單位應按照職工上工資性收入總額的月平均數申報本的月繳費基數。用人單位繳費比例為9％，在職職工按照2％的比例由用人單位代扣代繳。機關事業單位根據泰人社發【2011】431號、泰財社發【2011】73號文件規定，同時申報在職人員和退休人員繳費基數。

二、大病醫療救助統籌的繳費標準是多少？ 參加職工基本醫療保險須同時參加大病醫療統籌，繳費標準為繳費基數的0.8%，其中用人單位承擔0.5%，參保人員個人負擔0.3%。靈活就業人員由個人繳納基本醫療保險費和大病醫療救助費。

三、基本醫療保險繳費年限是如何規定的？ 職工基本醫療保險實行最低繳費年限制度。符合國家規定的退休條件，累計繳費年限（含視同繳費年限）男滿25年、女滿20年的退休人員，且其實際繳費年限不得少于15年，在到達退休年齡辦理退休手續時按規定一次性繳納15年大病統籌醫療保險費后，按照規定享受退休人員基本醫療保險待遇。單位參保人員辦理養老保險退休手續時達不到醫療保險最低繳費年限的，按辦理退休手續當月的繳費基數和相應的繳費費率，一次性補繳基本醫療保險費并按規定一次性繳納15年大病統籌醫療保險費后，從補繳次月起按規定享受相應待遇。靈活就業人員可選擇一次性補繳或按年繼續繳費直至達到規定年限，享受相應醫療保險待遇。

四、參保單位和參保人員不能按時足額繳納基本醫療保險費如何處理？ 用人單位按月申報繳費，于每月25日前向社會保險征繳經辦機構繳納當月的基本醫療保險費，不得遲繳、拒繳。逾期仍不繳納的，按照《社會保險法》有關規定，按日加收萬分之五滯納金。用人單位未按時足額繳納基本醫療保險費的，參保人員暫停享受基本醫療保險待遇。用人單位和靈活就業參保人員欠費滿3個月即停止參保人員享受基本醫療保險統籌待遇，恢復參保時，靈活就業參保人員正常繳費到帳6個月后享受基本醫療保險待遇，用人單位正常繳費到帳次日起享受基本醫療保險待遇。

五、基本醫療保險個人賬戶如何劃入？ 個人帳戶主要用于支付門診費用或購藥費用（超過部分的費用個人自付），具體劃入比例為： 35周歲以下 按本人繳費基數的2.8%劃入 36--45周歲 按本人繳費基數的3.2%劃入 46--退休前 按本人繳費基數的3.8%劃入 退休后--70周歲 按本人養老金（或2002年后歷年平均繳費基數【靈活就業參保人員】）的5.5%劃入 70周歲以上 按本人養老金（或2002年后歷年平均繳費基數【靈活就業參保人員】）的6%劃入 建國前工作的老工人 按本人養老金的8%劃入

六、異地安置退休人員、醫保關系轉移、參保人員死亡醫療保險個人賬戶如何管理？ 長期居住在泰州市外的退休人員在辦理了異地就醫手續后，個人帳戶500元以上的部分，可以申請并在辦理相關手續后提取現金。參保人員調離本市，憑身份證等相關資料辦理醫療保險轉移手續，個人帳戶一并轉移。參保人員死亡后，參保人員家屬憑參保人員的死亡證明和領取人的身份證等相關資料，提取死亡人員個人帳戶余額。

七、如何查詢我市有哪些本地的定點醫院？如何判斷醫院是否為定點？ 可到我市人力資源和社會保障網上查詢定點醫療機構。我市醫療保險定點醫院均與醫保經辦機構簽訂醫療服務協議，在顯著位置懸掛有“泰州市醫療保險定點醫療機構”標識，參保人員可持社保卡就醫，按規定實時結算。

八、我市已經實現與哪些城市的醫院異地聯網實時結算？ 我市已經與江蘇省內所有地級市的大部分三級醫院進行了異地聯網實時結算，異地就醫參保人員在辦理異地就醫手續后，可以和泰州本地一樣實時刷卡結算住院費用。

九、何為定點零售藥店？ 我市醫療保險定點零售藥店均與醫保經辦機構簽訂醫療服務協議，在顯著位置懸掛“泰州市醫療保險定點零售藥店”標識，在店內購藥可以憑社保卡進行實時結算。

十、發生無責任人的外傷如何辦理住院手續？ 發生無責任人的外傷后，應在辦理住院后3個工作日內，按規定攜帶社會保障卡、住院通知書等材料到指定地點辦理登記手續。待醫保經辦機構調查落實后，符合規定的憑醫保經辦機構的通知，到醫院住院處辦理聯網登記手續，不符合規定的不予報銷。

十一、聯網住院如何辦理出院結算手續？ 參保人員在醫院住院處辦理出院手續時，系統自動結算出統籌基金支付和個人支付部分，參保人員只需繳納個人支付部分，統籌基金支付部分定點醫院墊付，定點醫院次月到醫保經辦機構按規定進行結算。

十二、急診忘帶社會保障卡如何辦理住院手續？ 因情況緊急而又忘帶社保卡的，可先辦理住院手續，但需在3日內持卡到醫院補辦醫療保險登記手續。

十三、急診觀察或住院前所發生的門診醫療費用是如何結算的？ 參保人員住院前門診費用按發生住院費用的醫院等級補報銷，一般情況下門診費用不超過住院前24小時。基本醫療保險參保人員門診觀察治療（指采取門診觀察病床留院的）發生的費用不得按醫保住院辦法報銷，由個人負擔；如門診觀察治療3天內轉入相應病區住院進一步治療的，門診觀察治療費用參照住院辦法報銷。

十四、本地住院內住院起付標準是怎樣規定的？ 起付標準是指符合政策規定進入基本醫療統籌基金支付的“門檻”，也就是說，在統籌基金支付住院費用前，職工個人須先自負一定數額的醫療費后，統籌基金才開始支付。我市規定，一個醫保結算內，第一次住院一、二、三級醫院的起付標準分別為400元、600元、800元，轉外就醫為1100元。第二次及以上住院的，住院起付標準減半執行，但不得低于400元。一個結算內，兩次住院相隔不超過15天的，視同連續住院，起付標準按醫院等級補差，不計算住院次數。參保人員普通住院天數每超過90天的，需再次支付一次起付標準，住院次數增加1次。

十五、參保人員住院醫療費用報銷比例如何規定？ 參保人員發生符合醫保政策規定范圍的住院醫療費用超過起付標準至1.5萬元（含1.5萬元）的部分，一級醫療機構及社區衛生服務中心報銷93%，二級、三級醫療機構報銷91%；1.5萬元以上至6萬元（含6萬元）的部分，統籌基金統一報銷95%。轉泰州市以外指定定點醫療機構就診的統一報銷88%。參保人員因特殊專科疾病經轉診審核同意后至非指定外地定點醫療機構就診的統一報銷75%。退休人員報銷比例在上述標準上提高2%。惡性腫瘤患者自付比例減半執行。大病統籌報銷最高支付限額為40萬元，參保人員發生的住院類費用，符合醫保政策規定范圍的6萬元以上40萬元以下醫療費用由大病統籌基金報銷90%。

十六、異地安置或長期駐外人員如何辦理異地就醫備案手續？ 在外地定居的退休（職）人員、駐外地工作或學習6個月（含6個月）以上的參保人員可申請辦理異地就醫。參保人員攜帶身份證或社會保障卡到醫保經辦機構領取《異地就醫申報表》，選擇居住地三家當地定點醫院作為異地就醫定點醫院。已退休及靈活就業人員辦理異地就醫手續時，需提供異地居住證原件或異地常住地社區出具的長期居住證明。

十七、異地安置或長期駐外人員住院醫療費用如何結算？ 參保人員因病需要在定點醫院住院，先辦理住院手續，如該院已與我市實時聯網結算的，出院時可直接刷卡結算。如未與我市實時聯網結算的，先墊付醫療費用，報銷時憑《異地就醫申請表》、發票原件、出院小結原件、復印件和電腦結算的用藥、檢查、治療、材料等醫療費用明細打印件到醫保經辦機構核報。

十八、轉診轉院手續如何辦理？ 攜帶身份證或社會保障卡到醫保經辦機構領取《轉診轉院審批表》，由二級以上醫院醫務人員填寫、醫院蓋章，經由醫保經辦機構審批后，方可赴外就診（僅限一地一院），按規定享受醫保待遇。

十九、轉診轉院的住院費用是如何報銷的？ 參保人員在泰州市內已實現聯網結算的定點醫療機構就醫，辦理轉診轉院手續后，出院時直接在定點醫院進行聯網結算。泰州市外的醫院，轉診轉院費用先由參保人員墊付，出院后攜帶社會保障卡、《轉診轉院審批表》、出院小結原件和復印件、醫療費用明細清單和發票原件到醫保經辦機構審核報銷。未經審批，自行轉院的，費用不予報銷。

二十、參保人員如何申請家庭病床？ 凡參保職工因腦血管疾病引起癱瘓、惡性腫瘤晚期及行動不便的患者，由參保職工本人或家屬填寫《泰州市職工基本醫療保險家庭病床申請表》，經定點醫療機構主治醫師簽署意見，醫務處（科）同意，報醫保經辦機構審批。二

十一、家庭病床費用如何結算？ 家庭病床的費用由患者先行墊付，每月憑“病歷”、醫療收費憑證及結算單、社保卡到醫保經辦機構審核，符合醫療保險報銷范圍的費用按80%報銷，但每月最高支付限額不超過600元，低于600元的按實結付，超過600元的部分統籌基金不予支付。設立家庭病床期間不得再在任何定點醫療機構發生門診、住院醫療費用，否則此費用不予報銷。二

十二、基本醫療保險用藥范圍是怎樣確定的？ 我市執行江蘇省《基本醫療保險藥品目錄》，藥品目錄分為甲類、乙類。甲類目錄的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，在同類藥品中價格低的藥品，其費用納入基本醫療保險基金支付范圍。乙類目錄的藥品是可供臨床治療選擇使用，療效好，在同類藥品中比甲類目錄藥品價格略高的藥品，其費用個人先自負一定比例后納入基本醫療保險基金支付范圍。二

十三、參保人員實際使用的床位費低于或高于支付標準的怎么辦？ 參保人員實際使用的床位費低于支付標準的按實際費用結算，高于支付標準的，按支付標準結算，超過支付標準部分由個人自負。泰州市第二人民醫院、泰州市姜堰中醫院床位費最高支付標準為44元/床.日。2015年11月1日起，泰州市人民醫院、泰州市中醫院、泰州市第三人民醫院、泰州市第四人民醫院、泰州市中西醫結合醫院、泰州市高港區中醫院和泰州市口腔醫院7家公立醫院床位費最高支付標準為40元/床.日，市區其他醫院為36元/床.日。二

十四、醫療保險普通門診如何就醫？ 參保人員憑社保卡可在泰州市醫療保險定點醫療機構自行選擇就醫，刷卡的醫療費從個人帳戶中支付，帳戶不足部分現金支付。2015年10月30日起，公立醫院發生的門診診察費，統籌基金最高可報6元。二

十五、哪些疾病可以申請慢性病？ 市區納入基本醫療保險支付范圍的慢性病種分三類共30種： 一類慢性病：視網膜黃斑變性、強直性脊柱炎、（類）風濕性關節炎。二類慢性病：糖尿病出現合并癥、高血壓（Ⅱ）期以上、各種慢性心衰、慢性阻塞性肺病、腎功能衰竭、潰瘍性結腸炎、重癥肌無力、慢性萎縮性胃炎、擴張性心肌病、癲癇、原發性血小板增多或減少癥、系統性血管炎、干燥綜合癥、淋巴結核、骨結核、運動神經元病、硬皮病、系統性硬化癥、真性紅細胞增多癥、多發性肌炎/皮肌炎、白塞氏病、銀屑病。三類慢性病：慢性病毒性肝炎、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、帕金森氏病、免疫性肝炎。二

十六、哪些疾病可以申請特殊病？ 惡性腫瘤化療放療、重癥尿毒癥和腎功能衰竭需要透析治療、顱內良性腫瘤、狂躁型精神病、精神分裂癥。二

十七、如何申請辦理慢性病種和特殊病種？ 患有以上疾病的參保人員應主動領取《泰州市醫療保險參保職工慢性病種、特殊病種申報表》，經市區二級以上醫保定點醫療機構專科副主任以上醫師按規定的準入標準進行認定，醫院醫保辦等部門核定蓋章，然后憑有關病歷、檢查（化驗）報告單或相關出院記錄等病歷資料原件及復印件，身份證原件及復印件，報醫療保險經辦機構審核（姜堰區參保人員報姜堰區醫療保險門診部審核）。經審核確認的慢性病種或特殊病種，參保人員自審批之日起按規定享受相應待遇。二

十八、慢性病門診醫療費用是如何規定的？ 慢性病門診待遇實行定點醫療機構實時結報并按結算封頂，超過封頂標準部分由醫療保險經辦機構每年6月份和12月份集中組織審核報銷。具體標準：一類慢性病封頂結算定額標準為2000元，二類慢性病封頂結算定額標準為4000元；三類慢性病封頂結算定額標準為10000元。慢性腎功能不全的定點醫療機構結算標準封頂線為6000元。參保人員患兩種及以上慢性病種的封頂結算定額標準，按就高類別慢性病種結算，每增加一個慢性病種結算定額標準提高2000元，最高結算定額標準達4000元封頂。一個醫保結算內（每年7月1日至次年6月30日）符合政策范圍內的慢性病種門診費用，在職職工個人自付800元（退休人員500元）以上費用報銷60%，參加公務員補助或企業補充保險的人員報銷80%。二

十九、特殊病種門診治療費用報銷比例是如何規定的？ 惡性腫瘤化療放療、重癥尿毒癥和腎功能衰竭需透析治療、顱內良性腫瘤等特殊病門診費用參照住院費用管理規定結算，起付標準為400元，報銷比例為95%。轉診非定點按住院辦法報銷。精神病門診費用按每月800元的標準報銷封頂，住院費用按每月4200元的標準報銷封頂，住院治療精神疾病期間發生其他疾病產生的醫療費用按普通疾病辦法報銷，不再另收起付費用。三

十、特殊病門診治療費用如何進行報銷的？ 重癥尿毒癥和腎功能衰竭需透析治療、精神病門診在醫院就診時實時結算。惡性腫瘤化療放療、顱內良性腫瘤等特殊病和轉診以及異地就醫特殊病門診費用先由本人墊付，攜帶《泰州市醫療保險參保職工慢性病種、特殊病種申報表》、原始發票、病歷、處方、轉診或異地就醫表等有關資料報醫療保險經辦機構審核報銷。三

十一、哪些情況不屬于基本醫療保險范圍？(1)醫療保險診療項目、藥品目錄、醫療服務設施和支付標準以外的醫療費用;

(2)不符合規定在非定點醫療機構和非定點零售藥店就醫購藥發生的醫療費用;

(3)因違法犯罪、自殘、酗酒等發生的醫療費用;

(4)交通、醫療、藥事事故等其他賠付責任支付的醫療費用;

(5)職工工傷(公傷)、生育發生的醫療費用;

(6)在香港、澳門、臺灣地區和國外發生的醫療費用;

(7)國家、省、市規定的其他不予支付的醫療費用。三

十二、基本醫療保險不予支付費用的診療項目有哪些？ 基本醫療保險不予支付費用的診療項目包括以下五大類：（1）服務項目類：掛號費、院外會診費、病歷工本費等；出診費、檢查治療加急費、定點手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。（2）非疾病治療項目類：各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等；各種減肥、增胖、增高項目；各種健康體檢；各種預防、保健的診療項目；各種醫療咨詢、醫療鑒定。（3）診療設備及材料類：應用正電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子CT、眼科準分子激光治療儀等醫療設備進行的檢查、治療項目；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；各省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。（4）治療項目類：各類器官或組織移植的器官或組織源；除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓、移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯形術；氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。（5）其他：各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

第三篇：基本醫療保險知識問答

基本醫療保險知識問答

甘肅法律服務網 作者： 2007-5-15 20:53:55 第 538 位瀏覽者

1、基本醫療保險正在走進我們的生活，您知道它是怎么回事嗎？

基本醫療保險是用人單位和職工共同參加的一種對參保人提供基本醫療服務的社會保險制度。基本醫療保險制度由政府制定，它是社會保障體系的重要組成部分，是社會主義市場經濟體制的一項基礎性建設。這項制度的主要內容是：基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌與個人帳戶相結合。

2、什么是基本醫療保險費？

基本醫療保險費是按法定或約定方式由參加基本醫療保險的單位和個人按規定費率或額度向社會保險費征繳機構繳納的費用。繳納基本醫療保險費是享受基本醫療保險待遇的前提。

3、什么是醫保統籌基金？

醫保統籌基金是基本醫療保險基金的重要組成部分，統籌基金一般從單位繳納的基本醫療保險費中按一定比例（國務院《決定》規定為70%左右）劃入，由參保人共同擁有，調劑使用，體現基本醫療保險的共濟性。

4、什么是醫保個人帳戶？ 醫保個人帳戶是醫療保險機構為每位參保人設立的一種特殊帳戶。醫療保險機構根據醫療保險政策規定將個人繳納的醫療保險費的全部和參保單位繳納的醫療保險費的一部分（30%左右）劃入這一帳戶，只能用于支付參保人本人的醫療費用，不能挪作他用。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。具體到每個地區，各地個人帳戶金的注入比例允許有所差別。

5、什么是社會保障卡？

社會保障卡是由醫療保險經辦機構為參保人就醫、購藥而辦理的用于驗明身份，記錄、儲存個人帳戶資金使用情況的電子信息卡片。參保人持本人社會保障卡，可在本市任何一家定點醫療機構就醫或定點零售藥店購藥。

6、什么是起付標準？

起付標準是指在一個醫療內對住院和門診規定病種的醫療費用，先由個人帳戶或個人負擔一部分的額度。

7、什么是最高支付限額？

最高支付限額是指在一個醫療內醫療保險基金支付醫療費用的最高數額。如國務院《決定》規定以職工年平均工資的4倍左右確定統籌基金“封頂線”。封頂線設置的目的在于防止統籌基金的超支。

8、什么是定點醫療機構？

定點醫療機構是指通過勞動保障行政部門資格確認，醫療保險經辦機構確定并與之簽訂協議，為基本醫療保險參保人提供醫療服務并承擔相應責任的醫療機構。

9、什么是定點零售藥店？

定點零售藥店是指通過勞動保障行政部門資格確認，醫療保險經辦機構確定并與之簽訂協議，為基本醫療保險參保人提供處方外配和非處方購藥服務，并承擔相應責任的零售藥店。

10、什么是基本醫療保險“三大目錄”？

基本醫療保險的“三大目錄”包括基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準。

基本醫療保險藥品是指在國家基本藥物的基礎上選擇治療必需、價格便宜、治療效果好的藥品，而將一些非基本醫療必需、價格較高、治療效果一般的藥品排除在外。在實際操作中，通過制定基本醫療保險用藥品目錄來確定。

基本醫療保險診療項目是指在醫療服務過程中應選擇檢查、治療效果好的常規方法，而對高精尖價格貴的設備的使用進行適當控制和約束。在實際操作中，通過制定基本醫療保險診療項目來確定。

基本醫療保險服務設施是指在提供住院等醫療服務過程中，應選擇必需適量的醫療服務設施和環境作為醫療保險的給付范圍。在實際操作中，通過制定基本醫療保險服務設施標準來確定。

基本醫療保險“三大目錄”不是固定不變的，隨著經濟發展和人民生活水平提高及技術進步而調整。

11、什么是門診規定病種？

門診規定病種是指由政府確定，需長期門診治療,其費用由統籌基金按規定報銷的大病、慢性疾病。基本醫療保險門診規定病種有28種：

1、惡性腫瘤的治療；

2、尿毒癥患者的透析治療；

3、器官移植患者的抗排異治療；

4、系統性紅斑狼瘡；

5、精神病；

6、糖尿病；

7、高血壓；

8、肺心病；

9、冠心病；

10、腦出血、腦梗塞、腦栓塞；

11、慢性病毒性肝炎；

12、肝硬化；

13、再生障礙性貧血；

14、癲癇；

15、風濕性疾病（風濕熱關節炎、類風濕關節炎、多發性肌炎和皮肌炎、動脈炎、血管炎、過敏性紫癜、白塞病、強直性脊柱炎）；

16、股骨頭壞死病；

17、心力衰竭；

18、結核病；

19、帕金森氏病及綜合癥；20、舞蹈病；

21、間質性肺疾病；

22、慢性支氣管炎；

23、甲狀腺功能亢進癥；

24、痛風；

25、骨關節炎；

26、腦萎縮；

27、多發性硬化癥；

28、慢性腎功能不全。

12、為什么要制定統籌基金的起付標準和最高支付限額？

制定統籌基金的起付標準和最高支付限額，目的就是限定統籌基金的支付范圍，明確統籌基金的支付責任。統籌基金的支付范圍明確以后，個人帳戶支付的范圍也就相應明確，不在統籌基金支付范圍內的醫療費用，屬于“三大目錄”之內的可以由個人帳戶支付，不足部分個人自付。

統籌基金的起付標準，就是準予進入統籌基金支付的“門檻”。假如這個門檻定為1000元，那么，一個人發生1000元以內的費用，不在統籌基金支付范圍；只有發生1000元以上的費用，才能由統籌基金對超出部分的醫療費用按比例支付。

統籌基金的最高支付限額，即統籌基金所能支付的最高限額，也就是“封頂額”，也稱“封頂線”，實質不是一個統籌基金最高支付的范圍，而是一個絕對額。

13、什么是處方外配？如何加強處方外配管理？

處方外配是指參保人在定點醫療機構就醫后，持處方在定點零售藥店購藥的行為。

加強處方外配管理，一是定點藥店要嚴格處方外配制度。外配處方必須是定點醫療機構醫師開具的處方，并有醫師簽名和定點醫療機構蓋章證明。二是定點藥店要建立健全配方責任制。處方配藥要嚴格按照審方、配方、復核的程序進行，并保存處方兩年以上以備核查。三是定點零售藥店所配藥品，必須經藥師審核、簽字后方可發藥。除處方醫師外，任何人不得更改外配處方藥的配伍和劑量。四是定點零售藥店應對定點醫療機構的專用印章和醫師簽名進行備案，定點零售藥店應對定點醫療機構進行核對，并將有關情況報送醫療保險經辦機構。

14、什么是醫療保險IC卡？

IC卡是英文IntegratedCircuit（集成電路）的縮寫，它的大小、形狀和厚度與一般的信用卡沒有什么區別，較特別的是卡中間有一個孔穴，封裝了非常小的集成電路芯片，這個集成電路芯片（IC片）被連接到一塊含有電路腿的金色接觸片上，IC卡讀卡器（刷卡機）上的讀寫頭可以通過與接觸片的接觸來閱讀IC卡中的信息。在IC卡中，可以記錄諸如持卡人的姓名、性別、年齡、身份證號、賬號等個人資料和基本信息。

醫療保險IC卡是專門用于個人醫療保險管理的，卡上通常包括的內容除了一般的IC卡上要包括的基本內容外，還有持卡人的結算基金號、個人帳戶余額、個人帳戶使用情況登記等信息。持卡人可以在每次醫療消費后，直接在定點醫療機構或定點零售藥店的刷卡機上將本次的費用劃出。一旦卡上已無余額，不能像其他的信用卡那樣可以透支，而必須自費。由于醫療保險IC卡攜帶方便、易于管理、信息存儲量大等優點，現已被大多數的醫改地區所采用。

15、參保人如何看門診？

參保人到定點醫療機構看門診時，一般的就診程序是：

掛號：參保人就醫時必須使用社會保障卡刷卡，掛號費用現金支付。

建立病歷：定點醫療機構根據情況，在掛號室建立門診病歷，以方便醫生記錄病案及醫囑。

診療：參保人持掛號單、門診病歷到相應科室由經治醫師診斷病情，填寫病歷，并開具處方和檢查治療單。

繳費：醫師診斷病情后，憑醫師開具的處方和診療單到定點醫療機構的劃價收費窗口，使用社會保障卡或現金繳費。

取藥：繳費后憑處方和收據到所在的定點醫療機構藥房取藥；也可持處方到定點零售藥店用社會保障卡或現金支付藥費并取藥。

16、參保人如何住院？

參保人住院的程序：

住院登記：參保人患病確需住院治療的，由經治醫生開具住院單，經定點醫療機構醫療保險管理部門審查同意后方可住院；急診病人可先收治住院，在三個工作日內補辦審批手續。

住院押金：參保人在定點醫療機構住院時，醫院根據病種的不同可先收取一定數額的押金，但不得超過個人自負部分。出院結算時多退少補。

醫院責任：參保人住院期間，定點醫療機構須向患者提供費用明細清單。使用乙類藥品及個人自負部分費用的診療項目應提前告知患者。超標準的床位費，發生“三大目錄”外的費用，應征得參保人的同意。

出院結算：參保人出院時，應及時與定點醫療機構結算個人自付的部分。定點醫療機構應打印收據及結算清單。

出院帶藥：參保人病愈出院一般不準帶藥。確需帶藥的，定點醫療機構要嚴格控制，一般不得超過七天量。

17、參保人如何就醫購藥？

首先，參保人員要在基本醫療保險定點醫療機構就醫、購藥，也可持處方到定點零售藥店外購藥品。在非定點醫療機構就醫和非定點藥店購藥發生醫療費用。除符合轉診等規定條件外，基本醫療保險基金不予支付。

其次，所發生醫療費用必須符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的范圍和給付標準的醫療費用才能由基本醫療保險按規定予以支付。超出部分，基本醫療保險將按規定不予支付。

第三，對符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用，要區分是屬于統籌基金支付范圍還是屬于個人賬戶支付范圍。屬于統籌基金支付范圍的醫療費用，亦即屬于統籌基金起付標準以上費用由統籌基金按比例支付，最高支付到“封頂額”為止。個人也要負擔部分醫療費用。“封頂額”以上費用通過大額醫療費救助辦法或參加補充醫療保險、商業醫療保險等途徑解決。起付標準以下醫療費用由個人賬戶解決，個人賬戶有結余的，也可以支付統籌基金支付范圍內應由個人支付的部分醫療費用。

18、什么是處方藥？什么是非處方藥？

所謂的“處方藥”，是指必須持有執業醫師或執業助理醫師的處方才可以調配購買和使用的藥品。主要是輸液、粉針劑和毒、麻等藥物。

所謂“非處方藥”，標識為OTC（OvertheCounter），是指不需要憑執業醫師或執業助理醫師處方即可自行判斷、購買和使用的藥品。它們都是在臨床上使用多年，經過科學評價、被實踐證明由消費者自我使用，比處方藥更安全的藥品。如：阿司匹林、感冒通等。

非處方藥的主要特點是：使用安全性高；消費者掌握該藥品的功能與主治；避免了消費者到醫療機構就診的煩瑣。

需要說明的是，我國正在制定相應的藥品管理制度，要求各零售藥店將處方藥和非處方藥嚴格區分、管理，一般是兩種藥品分開擺放，并貼有相應的標簽以示區別，方便消費者購買使用；消費者在購買和使用時，應仔細閱讀藥品的相關注意事項，看清標識，有疑惑或不清楚的，應及時向藥店的工作人員或醫療機構的醫師咨詢；如果在使用時出現了某些問題，應及時與醫療機構的醫師聯系或直接去就診，盡早治療。

19、參保人就醫有何規定？

參保人就醫有如下規定：

（1）每次到定點醫療機構就醫時，需攜帶可以證明患者身份的有關證件，不得冒用他人證件就醫。

（2）參保人必須在定點醫療機構就醫。除了急診和急救外，參保人在非定點醫療機構發生的費用不列入職工基本醫療保險報銷范圍。

（3）參保人在定點醫療機構就醫實行雙向轉診制度，在不同級別的定點醫療機構就醫可采取不同的個人自付比例，越是在級別高的定點醫療機構就醫，參保人自付的比例越高。鼓勵參保人首選基層定點醫療機構。

20、參保后就醫需要帶什么證件？

職工參保后，到定點醫療機構就醫，普通參保人應攜帶IC卡；離休人員應攜帶離休證、保健證；二等乙級以上革命傷殘軍人應攜帶革命軍人傷殘證；患門診規定病種疾病的參保人應攜帶《門診規定病種就醫證》。

21、轉診有哪些程序？

由于醫療保險要求實行地市級統籌，因此轉診一般可分為市內轉診和市外轉診。其基本程序是：已經收治住院的病人，本院因設備或技術所限診治有困難，要按規定為病人辦理轉院。參保人轉入上一級醫院應補齊轉入醫院起付標準的差額，作為一次住院結算。市外轉診應由三級甲等定點醫療機構或市級以上專科醫院進行專家會診，并提出建議。醫院醫療保險管理部門填定《蘭州市城鎮職工醫療保險轉診轉院備案表》，報醫療保險經辦機構備案。未按規定程序報市醫保經辦機構備案私自轉診轉院的，其費用由患者自負。

22、什么是基本醫療保險藥品目錄？

基本醫療保險藥品目錄是指保證職工臨床治療必需的，納入基本醫療保險支付范圍內的藥品目錄，它是基本醫療保險用藥范圍管理的一種方式。其主要作用是為了控制基本醫療保險支付藥品費用的范圍，是社會保險經辦機構支付參保人員藥品費用的依據。其目的是為了保障參保人員的基本醫療需求，保證醫療保險基金的收支平穩。它由甲類目錄和乙類目錄兩部分組成。

23、甲類目錄與乙類目錄有何區別？

區別一：“甲類目錄”的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥物中價格低的藥品。“乙類目錄”的藥品是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”價格略高的藥品。

區別二：“甲類目錄”是由國家統一制定，各地不得調整。“乙類目錄”由國家制定，各省、自治區、直轄市可根據當地經濟水平、醫療需求和用藥習慣，適當進行調整，增加和減少的品種數之和不超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數的15%。

區別三：使用“甲類目錄”藥品的費用，由基本醫療保險基金按規定支付；“乙類目錄”的藥品費用，先由參保人自付一定比例的費用后，再按基本醫療保險的規定支付。

24、什么是基本醫療保險診療項目？

基本醫療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫療技術勞務項目和采用醫療儀器、設備與醫用材料進行的診斷、治療項目：

（1）臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；

（2）由物價部門制定了收費標準的診療項目；

（3）由定點醫療機構為參保人員提供的定點醫療服務范圍內的診療項目。

25、基本醫療保險診療項目的范圍是什么？

基本醫療保險診療項目的范圍，主要是采用排除法分別規定了基本醫療保險不予支付費用的診療項目范圍和基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍。基本醫療保險不予支付費用的診療項目主要是一些非臨床治療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫療服務的診療項目。如各種健康體檢、眼科準分子激光治療儀治療等。基本醫療保險支付部分費用的診療項目，主要是一些臨床治療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目。如核磁共振成像裝置（MRI）、血液透析等。

26、什么是基本醫療保險的服務設施？基本醫療保險的醫療服務設施費用包括哪些主要內容？

基本醫療保險醫療服務設施是指定點醫療機構提供的，參保人員在接受診斷、診療和護理過程中必需的生活服務設施。基本醫療保險醫療服務設施費用主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。

27、參保人員怎樣支付基本醫療保險的服務設施費用？

基本醫療保險醫療服務設施費用主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。根據各省（市、區）物價部門的規定，住院床位費和門（急）診留觀床位費主要包括三類費用：一是屬病房基本配置的日常生活用品如床、床墊、床頭柜、椅、蚊帳、被套、床單、熱水瓶、洗臉盆（桶）等的費用；二是院內運輸用品如擔架、推車等的費用；三是水、電等費用。對這些費用，基本醫療保險基金不另行支付，定點醫療機構也不得再向參保人單獨收費。

28、醫療保險費用報銷有何基本規定？

按照國家規定，統籌基金與個人帳戶是分開管理和使用的，各自規定了報銷的范圍，一般個人帳戶用于支付門診或小額醫療費用；統籌基金用于支付住院或大額醫療費用。因此醫療保險費用的報銷主要分為門診費用和住院費用兩個部分。

門診費用：參保職工憑IC卡掛號，領取專用病歷（或自帶病歷本）；在醫院的門診發生醫療費用后，門診診療的檢查費、藥費等相關費用由個人現金支付或個人帳戶IC卡支付。

參保人住院費用，按規定支付應由個人負擔的醫療費；應由統籌基金支付的醫療費經醫療保險經辦機構審核后，按月與定點醫療機構結算。

29、為什么要確定門診規定病種？有哪些特殊報銷政策？

根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，統籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。如果簡單地按個人帳戶支付門診費用、統籌基金支付住院費用劃分各自的支付范圍，少數門診大病、慢性病患者就會出現個人帳戶不足支付，加重了個人負擔，而且容易造成“門診擠住院”、“小病大養”的現象。為解決這一問題，醫療保險制度改革的實踐和不斷完善的過程中，將需門診治療的部分大病、慢性病規定為門診規定病種，對其醫療費報銷進行了特別的政策規定。門診規定病種的確定原則是：保障基本醫療、方便就醫、節約醫療費用。

對門診規定病種有以下特殊報銷政策：

（1）經核準治療門診規定病種疾病所發生的醫療費，由統籌基金按規定報銷；治療其他疾病的門診費用，由個人負擔。

（2）定點醫療機構應對門診規定病種患者的病歷、處方單獨管理，并據實提供檢查治療的費用明細。門診規定病種患者的醫療費，本人可憑IC卡等與定點醫療機構只結算個人自付部分，其余部分由定點醫療機構按月與醫療保險經辦機構結算。

（3）醫療保險經辦機構可對門診規定病種患者進行定期復查，經專家鑒定已基本治愈的，收回門診規定病種醫療證，停止其享受門診規定病種的待遇。

30、參保人因急診來不及到指定醫院就診，其急診醫療費用能否報銷？

參保人因急診或危重病人緊急搶救的，可就近在非定點醫療機構住院治療。但應在住院之日起三日內向醫療保險經辦機構報告，病情允許后，應轉回定點醫療機構治療。無正當理由逾期不報告或經查實不屬急診、緊急搶救的，統籌基金不予支付。

31、退休后異地安置的參保人的醫療費用怎樣報銷？

退休人員異地安置的，其單位應當將人員名單報醫療保險經辦機構備案。并應于到達后一個月內，將確定的所在地鄉鎮以上醫療機構名單報醫療保險經辦機構備案。在非備案醫療機構發生的醫療費用，統籌基金不予支付。異地安置退休人員的門診規定病種醫療費用，憑門診處方、病歷、有效費用單據和費用清單；住院醫療費用，憑病歷首頁和醫囑單復印件，每日費用清單、有效費用單據、出院診斷書等，由所在單位統一到醫療保險經辦機構審核報銷。

32、在探親或因公出差期間發生的醫療費能否報銷？如何報銷？

職工在探親或因公出差期間臨時在外地患急癥住院治療的，只能報銷其中一所醫院的住院醫療費。如出現多所醫院的醫療費用單據，必須有下級醫院轉往上級醫院的轉診證明。患者須在入院后三個工作日內向所在單位報告，并由其所在單位于入院后五個工作日內到醫療保險經辦機構辦理外地住院登記手續。病情允許后，應及時回本市治療。到醫療保險經辦機構報銷時須提供醫囑單及病歷首頁復印件、有效費用單據和費用清單，不按規定辦理登記手續或不能提供上述有關資料者，其醫療費用不予報銷。

33、自殺急救的醫療費用能否報銷？

自殺急救的醫療費用不屬于職工基本醫療保險費用報銷范圍，因此，不能夠在基本醫療保險費用中報銷。

34、患有重大疾病的參保人醫療費用超過最高支付限額以上的部分，國家有什么政策來幫助解決？

目前，我國在全國范圍內全面實施的城鎮職工醫療保險制度只是基本醫療保險。即由個人帳戶和社會統籌基金支付的醫療費用只能是有限的，也就是最高支付限額以下的部分。但是大多數的職工很關心超過“封頂線”以上的醫療費用。國發[1998]44號文件指出“超過最高支付限額的醫療費用，可以通過大額醫療費救助等途徑解決”，對于超過支付限額費用的支付，主要由以下幾種途徑解決：一是大額醫療費救助；二是公務員醫療補助；三是企業補充醫療保險；四是社會醫療救助；五是商業醫療保險。

35、什么是補充醫療保險？

補充醫療保險是相對于基本醫療保險而言的一個概念。由于國家的基本醫療保險只能滿足參保人的基本醫療需求，超過基本醫療保險范圍之外的醫療需求可以其他形式的醫療保障予以補充。顯然，補充醫療保險是基本醫療保險的一種補充形式，也是我國建立多層次醫療保障的重要組成部分之一。

補充醫療保險有以下幾種方式：

1、企業補充醫療保險；

2、大額醫療費救助；

3、個人帳戶過渡性補助；

4、公務員醫療補助；

5、商業醫療保險。

目前，我國建立的城鎮職工基本醫療保險只能滿足較低水平的基本醫療需求，且覆蓋面窄，全部農村人口尚在覆蓋范圍之外。因此，在建立基本醫療保險制度的同時，同步發展補充醫療保險，有利于基本醫療保險的順利實施，有利于提高城鎮職工的醫療保障水平，有利于滿足全體國民的醫療保障需求，從而促進社會的穩定與發展。

36、為什么要建立補充醫療保險？

目前，城鎮職工基本醫療保險實行“低水平，廣覆蓋”的原則，實行統一的基本醫療保障繳費政策和支付標準，在主要體現普遍公平保障的基本醫療保險制度范圍內，已很難滿足不同支付能力和醫療保障需求的企業職工醫療保障需要。在實行基本醫療保險制度的基礎上，建立補充醫療保險制度，可以保障勞動者的不同層次的醫療需求，彌補基本醫療保險的不足，減輕國家或政府的社會保障責任，刺激勞動者的積極性；同時，建立補充醫療保險，還可以調節社會公平，引導健康儲蓄和消費。

37、對企業補充醫療保險是如何規定的？

考慮到一些企業原有醫療待遇較高，如一些中央企業，為保持政策的連續性，保證這部分企業職工的醫療待遇不下降，在參加基本醫療保險的同時，作為一種過渡措施，允許這類企業建立企業補充醫療保險，今后隨著經濟發展和醫療保險水平的提高逐步取消。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支部分，經同級財政部門核準后列入成本。

38、參保單位的權利和義務是什么？

參保單位的義務是：（1）按照有關法律規定在職工工資總額中提取一定比例，并按規定及時向社會保險經辦機構繳納醫療保險費，不得以任何理由拖欠、拒繳保險費用，否則按有關規定處罰。（2）按規定代職工扣繳個人應繳醫療保險費。其權利是：代表本單位職工利益，維護職工應享受的基本醫療保險待遇的合法權益。

39、參保職工的權利和義務是什么？

參保職工是醫療保險所要保障的對象，其義務是：按照國家有關規定繳納醫療保險費。其權利是：當盡了繳納保險費的義務后，就具備了在政策規定范圍內享受基本醫療保險待遇的權利。

40、參保人哪些行為屬于違規行為？

參保人以下行為是違規的：

（1）本人的醫療保險證件轉借給他人使用的；

（2）持他人的醫療保險證件冒名就醫的；

（3）私自偽造、涂改處方或費用單據而多報冒領的；

（4）用自己的醫療保險證件為他人開藥的。

41、參保職工如果認為醫療費用過高，如何查閱？如何申訴？

在就診過程中，如果參保職工認為醫療費用過高，可以向醫務人員提出，并讓醫務人員就各種費用進行解釋；如果是住院治療，醫院應為每位患者提供詳細的各種住院費用清單，患者可就某些費用向醫務人員咨詢；如果從醫務人員那里得不到滿意的解釋，參保職工可以向當地社會醫療保險經辦機構提出申訴，由經辦機構進行調查、核實。

42、參保人騙取基本醫療保險金怎樣處理？

參保人將本人醫療證件轉借他人使用或冒名就醫、購藥，偽造、涂改處方、費用單據，虛報冒領醫療費的，由勞動保障行政部門追回虛報冒領的醫療費，對責任人處以200元以上1000元以下的罰款。情節嚴重的，醫療保險經辦機構可暫停其享受基本醫療保險待遇6至12個月。

43、用人單位不按規定繳納基本醫療保險費用怎么辦？

如果用人單位不按規定繳納基本醫療保險費，則基本醫療保險基金將不能按規定劃入職工個人帳戶，職工則不能享受基本醫療保險待遇。

對用人單位不按規定繳納、漏繳、少繳基本醫療保險費的，勞動保障行政部門將依照《社會保險費征繳暫行條例》和《社會保險費征繳監督檢查辦法》的有關規定給予處罰。

44、定點醫療機構和定點零售藥店及其工作人員違反有關規定怎樣處理？

定點醫療機構和定點零售藥店及其工作人員應當嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準和物價部門核準的收費標準，不得以偽造或變造帳目、資料、門診急診處方、醫療費用單據等不正當手段，騙取基本醫療保險基金。

定點醫療機構和定點零售藥店及其工作人員違反以上規定的，由醫療保險經辦機構追回所支付的醫療費，由勞動保障行政部門對定點醫療機構和定點零售藥店處以5000元以上20000元以下罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人處以500元以上1000元以下的罰款，并責成所在單位給予行政處分；情節嚴重的，取消其定資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

定點醫療機構和定點零售藥店違反價格管理規定的，由物價部門依法予以處罰。

45、醫療保險經辦機構及其工作人員違反規定怎么辦？

醫療保險經辦機構及其工作人員在征繳醫療保險費及審核給付醫療費用時，徇私舞弊，損公肥私，或者工作失職造成醫療保險基金損失，或者利用職權索賄受賄、謀求私利的，或者無故拖延支付或少支付、拒付醫療費用的，由勞動保障行政部門責令限期改正；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其它直接責任人給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第四篇：職工基本醫療保險知識問答

1．建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是什么?

答：①基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應。

②城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理。

③基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔。

④基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶

相結合。

2．我市職工醫療保險的范圍和對象有哪些?

答：我市職工醫療保險的范圍為本市境內的國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業，國家機關、事業單位，社會團體．民辦非國有單位及其職工。

3．實行新的職工醫療保險制度有哪些好處?

答：①建立了國家、單位、個人三方合理負擔的醫療經費籌措機制和穩定的醫療費用來源，在市場經濟條件下，職工的基本醫療有了可靠的保障，有利于維護社會的安定團結。

②建立了對個人和醫療單位的相應制約機制，可以減少衛生資源的浪費，使有限的醫療經費和衛生資源更好地為保障職工的身體健康服務。

③擴大了醫療保障的覆蓋面和提高了社會化管理的程度，發揮了社會保險的互濟性作用，有利于勞動力的流動和市場經濟體制的建立．促進經濟發展。

4．我市職工醫療保險的管理機構有卿些?是怎樣分工的?

答：①市職工醫療保險管理委員會辦公室(簡稱醫管辦)，負責醫療保險的日常行政管理工作。

②市職工醫療保險基金管理中心(簡稱醫療保險機構)是醫療保險業務的經辦機構，負責醫療保險基金的籌集、營運和管理。

5．我市開展了哪幾個層次的職工醫療保險?如何繳費?

答：一是基本醫療保險，其繳費比例為本單位職工上工資總額的9％．其中用人單位7％，個人2％，并建立個人醫療帳戶。

二是住院醫療保險，由用人單位按本單位職工每人每月25元的標準繳納住院醫療保險費，職工不建立個人醫療帳戶。三是補充醫療保險，繳費率為本單位職工工資總額的4％，由用人單位繳納．所繳基金的30％劃入個人帳戶，其余劃入補充醫療保險統籌基金。

6．參保職工基本醫療待遇有哪些?

答：參保職工門診醫療費用由個人帳戶支付，個人帳戶使用完后由本人自付。住院醫治屬于職工醫療保險住院病種目錄所列疾病的基本醫療費，按下列辦法支付：

①設立統籌基金支付住院醫療費的起付線，起付線標準以下費用全額由個人自付。起付線標準為，當年第一次住院，在職職工400元，退休人員300元，當年第二次及以后住院，在職職工200元，退休人員100元。在二級及以下醫院住院起付線標準降低50元；

②參保職工住院醫療費超過起付線以上的部分．采取分段計算、累加支付的方法計算：醫療費超過起付線以上不足5000元的，在職職工個人自付20％，統籌基金支付80％，退休人員個人自付10％．統籌基金支付90％；5000元至10000元的，在職職工個人自付10％，統籌基金支付90％．退休人員個人自付5％，統籌基金支

付95％；10000元以上的，在職職工個人自付5％．統籌基金支付95％，退休人員個人自付2．5％，統籌基金支付97．5％；

③統籌基金每年支付基本醫療費最高限額為當地職工年平均工資的4倍，2000年市區最高支付限額為2．5萬元。超過最高支付限額以上的醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付。

7．補充醫療保險統籌基金的支出范圍是什么?

答：①提高統籌基金支付醫療費封頂限額，并與參保年限掛鉤，連續參保年限每增加一年，限額增加1萬元．最高到10萬元后不再增加。②支付部門門診基金醫療費用。參加補充醫療保險的職工．以計算，當年內個人帳戶使用完后，在職職工自付超過400元的部分，統籌基金報銷50％；退休職工自付超過300元的部分，統籌基金報銷60％。③支付門診特殊大病的基本醫療費用。參加補充醫療保險的職工個人帳戶用完后，發生惡性腫瘤的門診放療、化療或介入治療，腎功能衰竭的門診透擠治療以及急性腦血管病恢復期(1年)治療的基本醫療費用，由統溶基金支付80％。④支付部分因病情需要進行的特殊檢查、特殊治療及特殊用藥的費用。

8．職工如何辦理參保手續?

答：由用人單位統一到醫保機構為職工辦理參保手續。職工因工作調動、退休、與單位終止勞動關系等，由用人單位在30日內到醫保機構辦理變更、注銷手續。

9．職工個人醫療帳戶劃入比例是如何確定的?

答：職工個人繳納的醫療費用(包括參保單位為退休人員個人繳費部分)劃入職工個人帳戶。參保單位為職工繳納的醫療保險費按一定比例劃入個人帳戶，其中：35周歲以下(含35周歲)的職工按參保單位為其繳納基金的20％劃人，35—45周歲(含45周歲)的職工按25％劃人，45周歲

第五篇：職工基本醫療保險知識問答

職工基本醫療保險知識問答

職工基本醫療保險知識問答2007-02-06 12:26:

511．建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是什么?

答：①基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應。

②城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理。

③基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔。

④基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。

2．我市職工醫療保險的范圍和對象有哪些?

答：我市職工醫療保險的范圍為本市境內的國有企業、集體企業、外商投

資企業、私營企業，國家機關、事業單位，社會團體．民辦非國有單位及其職工。

3．實行新的職工醫療保險制度有哪些好處?

答：①建立了國家、單位、個人三方合理負擔的醫療經費籌措機制和穩定的醫療費用來源，在市場經濟條件下，職工的基本醫療有了可靠的保障，有利于維護社會的安定團結。

②建立了對個人和醫療單位的相應制約機制，可以減少衛生資源的浪費，使有限的醫療經費和衛生資源更好地為保障職工的身體健康服務。

③擴大了醫療保障的覆蓋面和提高了社會化管理的程度，發揮了社會保險的互濟性作用，有利于勞動力的流動和市場經濟體制的建立．促進經濟發展。

4．我市職工醫療保險的管理機構有卿些?是怎樣分工的?

答：①市職工醫療保險管理委員會辦公室(簡稱醫管辦)，負責醫療保險的日

常行政管理工作。

②市職工醫療保險基金管理中心(簡稱醫療保險機構)是醫療保險業務的經辦機構，負責醫療保險基金的籌集、營運和管理。

5．我市開展了哪幾個層次的職工醫療保險?如何繳費?

答：一是基本醫療保險，其繳費比例為本單位職工上工資總額的9％．其中用人單位7％，個人2％，并建立個人醫療帳戶。

二是住院醫療保險，由用人單位按本單位職工每人每月25元的標準繳納住院醫療保險費，職工不建立個人醫療帳戶。三是補充醫療保險，繳費率為本單位職工工資總額的4％，由用人單位繳納．所繳基金的30％劃入個人帳戶，其余劃入補充醫療保險統籌基金。

6．參保職工基本醫療待遇有哪些?

答：參保職工門診醫療費用由個人帳戶支付，個人帳戶使用完后由本人自付。住院醫治屬于職工醫療保險住院病

種目錄所列疾病的基本醫療費，按下列辦法支付：

①設立統籌基金支付住院醫療費的起付線，起付線標準以下費用全額由個人自付。起付線標準為，當年第一次住院，在職職工400元，退休人員300元，當年第二次及以后住院，在職職工200元，退休人員100元。在二級及以下醫院住院起付線標準降低50元；

②參保職工住院醫療費超過起付線以上的部分．采取分段計算、累加支付的方法計算：醫療費超過起付線以上不足5000元的，在職職工個人自付20％，統籌基金支付80％，退休人員個人自付10％．統籌基金支付90％；5000元至10000元的，在職職工個人自付10％，統籌基金支付90％．退休人員個人自付5％，統籌基金支

付95％；10000元以上的，在職職工個人自付5％．統籌基金支付95％，退休人員個人自付2．5％，統籌基金支付97．5％；

③統籌基金每年支付基本醫療費最高限額為當地職工年平均工資的4倍，2000年市區最高支付限額為2．5萬元。超過最高支付限額以上的醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付。

7．補充醫療保險統籌基金的支出范圍是什么?

答：①提高統籌基金支付醫療費封頂限額，并與參保年限掛鉤，連續參保年限每增加一年，限額增加1萬元．最高到10萬元后不再增加。②支付部門門診基金醫療費用。參加補充醫療保險的職工．以計算，當年內個人帳戶使用完后，在職職工自付超過400元的部分，統籌基金報銷50％；退休職工自付超過300元的部分，統籌基金報銷60％。③支付門診特殊大病的基本醫療費用。參加補充醫療保險的職工個人帳戶用完后，發生惡性腫瘤的門診放療、化療或介入治療，腎功能衰竭的門診透擠治療以及急性腦血管病恢復期(1年)治療的基本醫療費用，由統溶基金支付80％。④

支付部分因病情需要進行的特殊檢查、特殊治療及特殊用藥的費用。

8．職工如何辦理參保手續?

答：由用人單位統一到醫保機構為職工辦理參保手續。職工因工作調動、退休、與單位終止勞動關系等，由用人單位在30日內到醫保機構辦理變更、注銷手續。

9．職工個人醫療帳戶劃入比例是如何確定的?

答：職工個人繳納的醫療費用(包括參保單位為退休人員個人繳費部分)劃入職工個人帳戶。參保單位為職工繳納的醫療保險費按一定比例劃入個人帳戶，其中：35周歲以下(含35周歲)的職工按參保單位為其繳納基金的20％劃人，35—45周歲(含45周歲)的職工按25％劃人，45周歲以上的按30％劃入，退休人員按50％劃入。參保單位為職工繳納的基本醫療保險費劃入個人帳戶以外的部分．全部記入社會統籌基金。

10．個人醫療帳戶如何計息?所有

權歸誰?

答：個人醫療帳戶的本金和利息為個人所有，只能用于醫療支出，可以結轉使用和繼承。職工工作調動，個人醫療帳戶隨人轉移。基本醫療保險基金的計息辦法按國家規定的基本醫療保險基金的計息辦法執行。

11．退休人員的醫療保險待遇有何照顧?

答：對退休人員的照顧主要表現在三方面：①個人不繳費，參保單位繳費的50％劃入個人帳戶，高于在職職工20％—30％的水平。②退休人員住院起付線比在職職工少100元，其中當年第一次住院起付線為300元，第二次及以后住院均為100元。在二級及以下醫療住院起付線標準降低50元。

③屬統籌基金支付的住院病種．起付線以上部分的費用，退休職工個人負擔比例為在職職工的一半。

12．門診、住院特殊檢查有何規定?

答：特殊檢查包括ct、mri、心臟

及血造影x線機(含數字減影設備)、spect、彩色多普勒儀以及其他收費在200元以上的大型儀器檢查。門診進行特殊檢查按基本醫療保險、補充醫療保險規定的門診醫療待遇執行。其中：補充醫療保險對象進行門診特殊檢查應辦理相應審批手續，急診可先行檢查，三日內補辦手續。費用先由職工現金墊付，后到醫保機構審核報銷。住院特殊檢查經定點醫療機構審批后進行，其費用基本醫療

統籌基金支付70％、補充醫療統籌基金支付10％、個人負擔20％o

13．統籌基金每年支付基本醫療費最高限額是如何確定的?

答：統籌基金每年支付基本醫療費最高限額為本地職工年平均工資的4倍．2000年為2．5萬元。

14．參保職工就診需帶卿些證件?如何就診?

答：參保職工就診必須攜帶“三證”，即“保險證”、“醫保專用卡”、“專用

病歷”。參保職工使用個人帳戶時，可在任意一家取得醫療保險服務資格的醫院、藥店就醫、取藥，其中企事業單位醫務所(室)僅限本單位職工就診。醫療費用由統籌基金支付的實行定點醫療。

15．專科疾病如何就診?

答：職工患有需到專科醫院或中醫醫院住院治療的疾病，憑“三證”和單位證明直接辦理入院手續。

16．在外就醫人員醫療費如何報銷?

答：①參保職工因公出差、法定假期和探親期間患病的，可就近到附近鄉鎮以上公辦醫療機構診治，治療終結后到醫保機構按規定審核報銷。②異地工作、退休安置居住職工應就近選擇1—2所定點醫療機構并報醫保機構批準，參保職工就診僅限在選擇的定點醫療機構，除急診外在其他醫療機構所發生的醫療費不予報銷。③轉診、轉院：因本市三級及專科醫院技術設備等條件所限需轉市外診治的，應先由三級定點醫療機構組織院內或院外會診，經醫務科和

醫保科科審批，醫保機構同意后方可辦理轉院手續，治療終結后到醫保機構按規定審核、報銷。未經醫保機構審批轉院的．

其費用不予報銷。

17．市直現有哪些職工醫療保險定點醫院、藥店7

答：現有近20家市、區屬醫院，單位衛生院(醫務所室)被確定為市直職工醫療保險定點醫療機構，如中心醫院、市一醫、二醫、三醫、四醫、中醫院、血防一所、胸科醫院、兒保中心、精神病院、衛校屆院等。另有醫藥中心總店(位于沙市區)及古城分店(位于荊州區)被確定為醫保定點藥點。

18．參保職工就診的專科醫院和綜合性醫院的專科有哪些?

答：有血防一所、血防二所、胸科醫院、精神病院、康復醫院；二醫的傳染科，三醫的燒傷科、口腔科，四醫的腫瘤科等。

19．補充醫療保險門診特殊大病有

幾種，如何辦理登記、審批手續?

答：特殊大病有三種：①惡性腫瘤門診的放療、化療或介入治療。②腎功能衰竭門診的透折治療。③急性腦血管病恢復期(1年)治療。特殊大病患者應持三級定點醫院疾病診斷證明、相關病情資料和單位證明到醫保機構先行辦理登記審批手續。

20．參保職工患有《病種目錄》外的嚴置疾病能否住院治療?

答：參保職工息有《職工醫療保險住院病種目錄》未列人的疾病，因病情嚴重確需住院治療的，經定點醫院出具證明，醫保機構同意后可由統籌基金支付費用。

21．參保職工急診不能赴定點醫療機構住院，如何處理?

答：可就近在公辦醫療機構住院治療，并于次日報告醫保機構。原則上三日內轉院到定點醫療機構，三日內因病情不能轉院的，應到醫保機構辦理審批登記手續。否則，其醫療費用不予報銷。

22．醫保基金不予支付的費用有哪些?

答：醫療保險基金不予支付的項目有：

(一)服務項目類

①掛號費、院外會診費、病歷工本費等。

②出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價貿、自諳特別護士等特需醫療服務。

(二)非疾病治療項目類

①各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。

②各種減肥、增胖、增高項目。

③各種健康體檢。

④各種預防、保健性的診療項目。

⑤各種醫療咨詢、醫療鑒定。

(三)診療設備及醫用材料類

①應用正電于發射斷層掃描裝置(pet)、電于束ct、眼科準分

子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目。

②眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。

③各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

④省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

(四)治療項目類

①各類器官或組織移植的器官源或組織源。

②除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其仙

器官或組織移植。

③近視眼矯形術。

④氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。

(五)生活服務項目和服務設施費用

①就(轉)診交通費、急救車費；

②空調費、電視費、電話費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費

及損壞公物賠償費；

③陪護費、護工費、洗理費、門診

煎藥費；

④膳食費；

⑤文娛活動費以及其他特需生活服務費用。

(六)其他

①各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目。

②各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

23．參保職工違反職工醫療保險規定，有哪些處罰措施?

答：參保職工如將本人的醫療保險證件供他們使用、冒用他人醫療保險證件就醫、利用職工醫療保險證件開藥倒賣或其他違反醫療保險規定的，責令其退回已發生的費用，情節嚴重的，暫停其享受統籌基金支付醫療費的待遇1年，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

24．職工醫療保險基金的營運和瞥理原則是什么?

答：醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，按照“以收定支、收支平

衡”的原則，由醫療保險機構負責經管，確保基金的安全．實現保值增值。