第一篇：某某縣城鎮職工醫療保險知識問答[大全]

某某縣城鎮職工醫療保險知識問答

一、城鎮職工醫療保險的范圍和對象是哪些？

答：國家機關、事業、各類企業及民辦非企業單位均納入職工醫療保險范疇，個體工商戶業主及雇員、自由職業者可選擇參加職工醫療保險或居民醫療保險。老紅軍、離休人員等不屬于城鎮職工基本醫療保險范圍，但納入社會保險經辦機構管理，醫療費仍按《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》規定的渠道解決。

二、城鎮職工醫療保險費如何征繳？

答：（1）、參保單位按本單位上年度職工工資總額的6%繳納基本醫療保險費；參保職工按本人上年度工資收入總額的2%繳納基本醫療保險費，由參保單位代扣代繳。職工本人繳費工資基數不得低于上年度黔南州在崗職工平均工資，也不得超過上年度黔南州在崗職工平均工資的300%。單位繳費工資基數總額不得低于本單位職工繳費工資基數之和。

（2）、2012年12月31日以前參保累計繳費年限滿5年以上的人員（含退休人員），2012年12月31日以后參保累計繳費年限滿10年以上的人員，在辦理退休手續后，單位和個人均不再繳納基本醫療保險費。2012年12月31日以前，從未參加過城鎮職工基本醫療保險的個人，辦理退休手續后，不能參加城鎮職工基本醫療保險，應參加城鎮居民基本醫療保險。

（3）、凡參加基本醫療保險的參保單位及參保人員（含退休人員）應參加高額醫療保險，繳費標準為每人每月12元。

三、職工醫療保險繳費時間如何規定？

答：職工醫療保險繳費按月征收，按月劃賬。

四、參保職工個人賬戶構成有哪些？

答：

1、職工本人繳費；

2、參保職工未滿40周歲的，按本人繳費工資基數的1%劃入；參保職工年滿40周歲及以上的，按本人繳費工資基數的1.5%劃入；

3、其他劃入資金。

參保退休人員個人帳戶構成：

1、年滿70周歲的每人每年850元，不滿70周歲的每人每年750元；

2、其他劃入資金。

五、州外長期異地居住或派駐州外工作的參保人員在醫保政策上有些什么規定？

答：州外長期異地居住或派駐州外工作的參保人員，必須到參保地醫療保險經辦機構領取異地就醫審批表到異地居住地定點醫療機構辦理相關手續，手續辦理后拿到參保所在地經辦機構備案，在異地的定點醫療機構就醫、購藥發生的費用醫療保險基金予以支付，否則基本醫療保險基金不予支付。

六、繳費日期

每月3號-25號為辦理醫療繳費業務時間。

2014年5月8日

第二篇：城鎮職工醫療保險

日照市城鎮基本醫療保險門診報銷告知書

全市城鎮基本醫療保險參保人員：

2011年12月14日，市政府印發了《日照市城鎮基本醫療保險門診統籌辦法》（日政發

{2011}43號），自2012年1月1日起，本市行政區域內職工基本醫療保險和城鎮居民基本

醫療保險的參保人員全部納入門診報銷范圍，這是我市實現人人享有普通門診醫療待遇，切

實減輕參保人員門診醫療負擔的重大舉措。

參保繳費——個人不繳費，所需基金從統籌基金劃轉

職工和成年居民每人每年80元,未成年居民每人每年50元，分別從職工和城鎮居民基本醫

療保險統籌基金劃轉。以每年截止12月31日繳費人數為準，參保人員直接納入下門診

統籌。新增參保居民自繳費次月起納入門診統籌；新增參保職工于下納入門診統籌。醫療待遇——一年內職工和成年居民最高報銷295，未成年居民354元

在一個內，參保人員發生符合門診統籌基金支付范圍的醫療費用，600元以內的，參保

人員每次就診個人先自付10元，剩余部分職工和成年居民個人負擔50%，門診統籌基金支

付50%，未成年居民個人負擔40%，門診統籌基金支付60%超過600元的醫療費用，由個

人負擔。

報銷范圍——縮小基本醫療保險“三個目錄”范圍

下列醫療費用納入門診統籌基金支付范圍：

（一）一般診療費；

(二)山東省基本醫療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類中的基本藥物；

（三）血常規、尿常規、大便常規、生化、黑白B超、心電圖、胸透、洗胃、清創縫合、換藥、導尿以及其他符合國家規定的社區衛生服務中心應提供的診療項目費用。

就醫結算方式——一定點醫療即時報銷

享受門診統籌待遇的參保人員，可在東港區秦樓街道城市花園衛生服務站（金海小學對過）

進行簽約，一年一定，期滿可續簽。在未簽約醫療結構發生的門診醫療費用不予報銷。參保

人員在醫療內憑本人《社保卡》或《醫療證》到城市花園衛生服務站進行簽約，也可以

在首次門診就醫時直接在城市花園衛生服務站簽約，自簽約之日起享受門診統籌醫療待遇，就醫時只需結清個人負擔部分，報銷部分由衛生服務站現場結算。

第三篇：城鎮職工養老保險熱點問題 知識問答

職工養老保險常見問題熱點問答

【養老保險待遇】

到達法定退休年齡繳費不滿15年如何處理？

答：

參加職工基本養老保險的個人達到法定退休年齡時，累計繳費不足十五年的，可以延長繳費至滿十五年。社會保險法實施前參保、延長繳費五年后仍不足十五年的，可以一次性繳費至滿十五年。

【養老保險待遇】

如何申請辦理退休手續？

答：

屬于企業（或單位）職工的由單位為其向人力資源社會保障部門申報退休。屬于城鎮個體勞動者的，本人向代理其社會保險事務以及保管其檔案的市、區人才市場、就業服務機構、人力資源社會保障事務代理等機構書面申請，由服務機構為其申報退休。

【養老保險待遇】

參保人員按月領取基本養老金的最低繳費年限是多久？ 答：

參保人員按月領取基本養老金的條件需達到國家規定的退休年齡，并且累計繳費年限(含視同繳費年限)達到15年以上。如遇個人達到法定退休年齡時，但累計繳費不足十五年的，可以延長繳費至滿十五年。社會保險法實施前參保、延長繳費五年后仍不足十五年的，可以一次性繳費至滿十五年，方可按月領取。

【養老保險待遇】

參加基本養老保險的城鎮個體工商戶和靈活就業人員繳納基本養老保險費金額如何確定？

答：

統一以全省上在崗職工月平均工資為基數，按20％的比例繳費，其中8％記入個人賬戶。目前，仍可在全省社會平均工資60%—100%之間由本人自主申報。

【養老保險待遇】

參保人員退休年齡如何確認？

答：

參保人員出生認定實行居民身份證與參保人員檔案相結合辦法，本人身份證與檔案記載出生日期不一致的，以本人檔案最先記載的出生日期為準。男職工退休年齡為60周歲，女職工在管理崗位工作的，退休年齡為55周歲，在工人崗位工作的，退休年齡為50周歲。女工人年滿50周歲，本人自愿申請并經單位同意，可以延期退休，延期退休時間以周歲計算，延期不超過55周歲。從事特殊工種滿規定年限的，男年滿55周歲、女年滿45周歲；因病非因工致殘，經勞動能力鑒定委員會鑒定為完全喪失勞動能力，男年滿50周歲、女年滿45周歲，可以申請退休。

【養老保險待遇】

從事特殊工種工作如何認定？

答：

參保人員從事特殊工種的具體工作崗位名稱、工作時間，以本人檔案記載為準。特殊工種按國家公布的各行業特殊工種目錄確認，企業不得跨行業執行其他行業的特殊工種目錄。城鎮職工基本養老保險 您了解多少？ 導語：城鎮職工基本養老保險是社會保障制度中重要的組成部分，也是居民養老的主要途徑之一。近年來，城鎮職工居民養老金在逐年的提高，參保市民也在逐年增加。本期索引收集了備受市民關注的問題，為大家詳細解讀。初步了解

啥是基本養老保險？

基本養老保險是國家和社會根據一定的法律和法規，為解決勞動者在達到國家規定的解除勞動義務的勞動年齡界限，或因年老喪失勞動能力退出勞動崗位后的基本生活而建立的一種社會保險制度。基本養老保險費由企業和被保險人按不同繳費比例共同繳納。參保范圍涵蓋哪些人員？

城鎮各類企業職工，實行企業化管理事業單位職工，民辦非企業單位從業人員，社會團體、基金會聘用專職人員與機關、事業單位形成勞動關系的非在編人員，均需參加基本養老保險，由用人單位和職工共同繳納基本養老保險費，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參

加基本養老保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加基本養老保險，由個人繳納基本養老保險費。

個人繳費標準

單位在職職工：個人繳納部分以本人上月平均工資為基數繳納基本養老保險費，繳費比例為8%。個人繳費基數低于全省上在崗職工月平均工資60%的，按60%計繳；超過300%的部分不計入繳費基數。

城鎮個體工商戶和靈活就業人員：以全省上在崗職工月平均工資為基數，按20%的比例繳費，其中8%記入個人賬戶。目前，可在上全省社會平均工資 60%或100%中由本人自主申報。

你問我答

市民吳女士：因病或非因工負傷喪失勞動能力是如何鑒定審查的？

答：本人提出申請，由參保單位或參保人員個人向管轄區域內地級市以上勞動能力鑒定委員會申請鑒定。在省城鎮職工養老保險中心參保的人員向省勞動能力鑒定委員會申請鑒定。

市民陳先生：我想申請提前退休，請問從事特殊工種工作應如何認定？

答：參保人員從事特殊工種的具體工作崗位名稱、工作時間，以本人檔案記載為準。特殊工種按國家公布的各行業特殊工種目錄確認，企業不得跨行業執行其他行業的特殊工種目錄。

市民徐先生：三年前我從事業單位辭職，現在在企業工作并交納養老保險，先前的工作經歷可以視為繳費年限嗎？

答：職工由機關事業單位進入企業工作之月起，參加企業職工的基本養老保險，單位和個人按規定繳納基本養老保險費，建立基本養老保險個人賬戶，原有的工作年限視同繳費年限，退休時按企業的辦法計發基本養老金。

市民蔣先生：參保人員死亡后，個人賬戶如何處理？

答：參加職工基本養老保險的個人死亡后，其個人賬戶余額可以繼承。此外，參保人員因病非因公死亡后，遺屬撫恤待遇包括喪葬補助費、一次性困難補助費、供養直系親屬撫恤金。

深度發掘

什么時間可以辦理退休手續？多地參保最后養老金在哪領取？可能有很多您未必注意的細節問題，在此為你進行逐一梳理。

參保人員退休年齡如何確認？

男職工退休年齡為60周歲，女職工在管理崗位工作的，退休年齡為55周歲，在工人崗位工作的，退休年齡為50周歲。企業中管理崗位、工人崗位設置、劃分及其變更由企業自主決定。

女工人年滿50周歲，本人自愿申請并經單位同意，可以延期退休，延期退休時間以周歲計算，延期不超過55周歲。從事特殊工種符合規定條件的，男年滿55周歲、女年滿45周歲；因病非因工負傷，經勞動能力鑒定委員會鑒定為完全喪失勞動能力，男年滿50周歲、女年滿45周歲，可以申請退休。

參保人員按月領取基本養老金的最低繳費年限是多久？

參保人員按月領取基本養老金的條件需達到國家規定的退休年齡，并且累計繳費年限(含視同繳費年限)達到15年以上。如遇個人達到法定退休年齡時，但累計繳費不足十五年的，可以延長繳費至滿十五年。社會保險法實施前參保、延長繳費五年后仍不足十五年的，可以一次性繳費至滿十五年，方可按月領取。

如何申請辦理退休手續？

屬于企業(或單位)職工的由單位為其向人力資源和社會保障部門申報退休。屬于城鎮個體勞動者的，本人向代理其社會保險事務以及保管其檔案的縣(區)人才市場、勞動力市場、就業服務機構、街道人力資源社會保障事務所等機構書面申請，由服務機構為其申報退休。在多個城市就業參保，達到法定退休年齡，在哪領取養老金？

根據參保人員在各個參保地繳費年限，按照“戶籍地優先，從長、從后計算”的原則來決定。(1)參保人員戶籍所在地與最后參保地一致時，在戶籍所在地辦理待遇領取手續；(2)當戶籍所在地與最后參保地不一致時，如果在最后參保地參保滿10年，則在最后參保地領取待遇；(3)如在最后參保地參保不滿10年，依次向前推至10年的參保地辦理待遇領取手續；(4)各地參保都不滿10年，則在戶籍所在地辦理待遇領取手續。

知識小貼士

參保人員轉移養老保險關系時，個人賬戶資金及養老統籌基金如何確定轉移額？參保個人養老保險關系轉移接續時，其個人賬戶儲存額按下列方法計算轉移金額：1998年1月1之前的，按個人繳費累計本息轉移；1998年1月1日至2005年12月31日期間的，按個人繳費工資基數11%轉移；2006年1月1日之后的，按個人繳費工資基數8%轉移。轉出地養老保險經辦機構按參保人員1998年1月1日后各實際繳費工資為基數，按12%的總和向轉入地養老保險經辦機構轉移統籌基金。繳費不足1年的，按實際繳費月數計算轉移。

職工個人檔案遺失了對退休有影響嗎？

蚌埠市養老保險個人賬戶制度實施之前，即1996年元月1日之前，經縣級以上政府人事或勞動部門正式辦理招錄用手續的國家職工，其連續工齡視同繳費年限。如果職工個人檔案遺失，無法確定其連續工齡，即視同繳費年限，將影響退休人員的養老金待遇。如何補建遺失的個人檔案？

如職工遺失個人檔案，可以通過原工作單位以及主管部門查找原始資料補建個人檔案。主要補齊下列資料：1.縣級以上政府人事或勞動部門正式辦理招錄用手續2.工作經歷過程

3.退出或離開單位手續。

哪些情況可以辦理個人賬戶清退？

達到法定退休年齡，累計繳費不足十五年，如個人要求，可以辦理終止養老保險關系的，個人賬戶儲存額一次性清退支付給本人；參保個人喪失中華人民共和國國籍的，可以在其離境時或者離境后書面申請終止職工基本養老保險關系，個人賬戶儲存額一次性清退支付給本人。

第四篇：基本醫療保險知識問答

基本醫療保險知識問答

甘肅法律服務網 作者： 2007-5-15 20:53:55 第 538 位瀏覽者

1、基本醫療保險正在走進我們的生活，您知道它是怎么回事嗎？

基本醫療保險是用人單位和職工共同參加的一種對參保人提供基本醫療服務的社會保險制度。基本醫療保險制度由政府制定，它是社會保障體系的重要組成部分，是社會主義市場經濟體制的一項基礎性建設。這項制度的主要內容是：基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌與個人帳戶相結合。

2、什么是基本醫療保險費？

基本醫療保險費是按法定或約定方式由參加基本醫療保險的單位和個人按規定費率或額度向社會保險費征繳機構繳納的費用。繳納基本醫療保險費是享受基本醫療保險待遇的前提。

3、什么是醫保統籌基金？

醫保統籌基金是基本醫療保險基金的重要組成部分，統籌基金一般從單位繳納的基本醫療保險費中按一定比例（國務院《決定》規定為70%左右）劃入，由參保人共同擁有，調劑使用，體現基本醫療保險的共濟性。

4、什么是醫保個人帳戶？ 醫保個人帳戶是醫療保險機構為每位參保人設立的一種特殊帳戶。醫療保險機構根據醫療保險政策規定將個人繳納的醫療保險費的全部和參保單位繳納的醫療保險費的一部分（30%左右）劃入這一帳戶，只能用于支付參保人本人的醫療費用，不能挪作他用。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。具體到每個地區，各地個人帳戶金的注入比例允許有所差別。

5、什么是社會保障卡？

社會保障卡是由醫療保險經辦機構為參保人就醫、購藥而辦理的用于驗明身份，記錄、儲存個人帳戶資金使用情況的電子信息卡片。參保人持本人社會保障卡，可在本市任何一家定點醫療機構就醫或定點零售藥店購藥。

6、什么是起付標準？

起付標準是指在一個醫療內對住院和門診規定病種的醫療費用，先由個人帳戶或個人負擔一部分的額度。

7、什么是最高支付限額？

最高支付限額是指在一個醫療內醫療保險基金支付醫療費用的最高數額。如國務院《決定》規定以職工年平均工資的4倍左右確定統籌基金“封頂線”。封頂線設置的目的在于防止統籌基金的超支。

8、什么是定點醫療機構？

定點醫療機構是指通過勞動保障行政部門資格確認，醫療保險經辦機構確定并與之簽訂協議，為基本醫療保險參保人提供醫療服務并承擔相應責任的醫療機構。

9、什么是定點零售藥店？

定點零售藥店是指通過勞動保障行政部門資格確認，醫療保險經辦機構確定并與之簽訂協議，為基本醫療保險參保人提供處方外配和非處方購藥服務，并承擔相應責任的零售藥店。

10、什么是基本醫療保險“三大目錄”？

基本醫療保險的“三大目錄”包括基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準。

基本醫療保險藥品是指在國家基本藥物的基礎上選擇治療必需、價格便宜、治療效果好的藥品，而將一些非基本醫療必需、價格較高、治療效果一般的藥品排除在外。在實際操作中，通過制定基本醫療保險用藥品目錄來確定。

基本醫療保險診療項目是指在醫療服務過程中應選擇檢查、治療效果好的常規方法，而對高精尖價格貴的設備的使用進行適當控制和約束。在實際操作中，通過制定基本醫療保險診療項目來確定。

基本醫療保險服務設施是指在提供住院等醫療服務過程中，應選擇必需適量的醫療服務設施和環境作為醫療保險的給付范圍。在實際操作中，通過制定基本醫療保險服務設施標準來確定。

基本醫療保險“三大目錄”不是固定不變的，隨著經濟發展和人民生活水平提高及技術進步而調整。

11、什么是門診規定病種？

門診規定病種是指由政府確定，需長期門診治療,其費用由統籌基金按規定報銷的大病、慢性疾病。基本醫療保險門診規定病種有28種：

1、惡性腫瘤的治療；

2、尿毒癥患者的透析治療；

3、器官移植患者的抗排異治療；

4、系統性紅斑狼瘡；

5、精神病；

6、糖尿病；

7、高血壓；

8、肺心病；

9、冠心病；

10、腦出血、腦梗塞、腦栓塞；

11、慢性病毒性肝炎；

12、肝硬化；

13、再生障礙性貧血；

14、癲癇；

15、風濕性疾病（風濕熱關節炎、類風濕關節炎、多發性肌炎和皮肌炎、動脈炎、血管炎、過敏性紫癜、白塞病、強直性脊柱炎）；

16、股骨頭壞死病；

17、心力衰竭；

18、結核病；

19、帕金森氏病及綜合癥；20、舞蹈病；

21、間質性肺疾病；

22、慢性支氣管炎；

23、甲狀腺功能亢進癥；

24、痛風；

25、骨關節炎；

26、腦萎縮；

27、多發性硬化癥；

28、慢性腎功能不全。

12、為什么要制定統籌基金的起付標準和最高支付限額？

制定統籌基金的起付標準和最高支付限額，目的就是限定統籌基金的支付范圍，明確統籌基金的支付責任。統籌基金的支付范圍明確以后，個人帳戶支付的范圍也就相應明確，不在統籌基金支付范圍內的醫療費用，屬于“三大目錄”之內的可以由個人帳戶支付，不足部分個人自付。

統籌基金的起付標準，就是準予進入統籌基金支付的“門檻”。假如這個門檻定為1000元，那么，一個人發生1000元以內的費用，不在統籌基金支付范圍；只有發生1000元以上的費用，才能由統籌基金對超出部分的醫療費用按比例支付。

統籌基金的最高支付限額，即統籌基金所能支付的最高限額，也就是“封頂額”，也稱“封頂線”，實質不是一個統籌基金最高支付的范圍，而是一個絕對額。

13、什么是處方外配？如何加強處方外配管理？

處方外配是指參保人在定點醫療機構就醫后，持處方在定點零售藥店購藥的行為。

加強處方外配管理，一是定點藥店要嚴格處方外配制度。外配處方必須是定點醫療機構醫師開具的處方，并有醫師簽名和定點醫療機構蓋章證明。二是定點藥店要建立健全配方責任制。處方配藥要嚴格按照審方、配方、復核的程序進行，并保存處方兩年以上以備核查。三是定點零售藥店所配藥品，必須經藥師審核、簽字后方可發藥。除處方醫師外，任何人不得更改外配處方藥的配伍和劑量。四是定點零售藥店應對定點醫療機構的專用印章和醫師簽名進行備案，定點零售藥店應對定點醫療機構進行核對，并將有關情況報送醫療保險經辦機構。

14、什么是醫療保險IC卡？

IC卡是英文IntegratedCircuit（集成電路）的縮寫，它的大小、形狀和厚度與一般的信用卡沒有什么區別，較特別的是卡中間有一個孔穴，封裝了非常小的集成電路芯片，這個集成電路芯片（IC片）被連接到一塊含有電路腿的金色接觸片上，IC卡讀卡器（刷卡機）上的讀寫頭可以通過與接觸片的接觸來閱讀IC卡中的信息。在IC卡中，可以記錄諸如持卡人的姓名、性別、年齡、身份證號、賬號等個人資料和基本信息。

醫療保險IC卡是專門用于個人醫療保險管理的，卡上通常包括的內容除了一般的IC卡上要包括的基本內容外，還有持卡人的結算基金號、個人帳戶余額、個人帳戶使用情況登記等信息。持卡人可以在每次醫療消費后，直接在定點醫療機構或定點零售藥店的刷卡機上將本次的費用劃出。一旦卡上已無余額，不能像其他的信用卡那樣可以透支，而必須自費。由于醫療保險IC卡攜帶方便、易于管理、信息存儲量大等優點，現已被大多數的醫改地區所采用。

15、參保人如何看門診？

參保人到定點醫療機構看門診時，一般的就診程序是：

掛號：參保人就醫時必須使用社會保障卡刷卡，掛號費用現金支付。

建立病歷：定點醫療機構根據情況，在掛號室建立門診病歷，以方便醫生記錄病案及醫囑。

診療：參保人持掛號單、門診病歷到相應科室由經治醫師診斷病情，填寫病歷，并開具處方和檢查治療單。

繳費：醫師診斷病情后，憑醫師開具的處方和診療單到定點醫療機構的劃價收費窗口，使用社會保障卡或現金繳費。

取藥：繳費后憑處方和收據到所在的定點醫療機構藥房取藥；也可持處方到定點零售藥店用社會保障卡或現金支付藥費并取藥。

16、參保人如何住院？

參保人住院的程序：

住院登記：參保人患病確需住院治療的，由經治醫生開具住院單，經定點醫療機構醫療保險管理部門審查同意后方可住院；急診病人可先收治住院，在三個工作日內補辦審批手續。

住院押金：參保人在定點醫療機構住院時，醫院根據病種的不同可先收取一定數額的押金，但不得超過個人自負部分。出院結算時多退少補。

醫院責任：參保人住院期間，定點醫療機構須向患者提供費用明細清單。使用乙類藥品及個人自負部分費用的診療項目應提前告知患者。超標準的床位費，發生“三大目錄”外的費用，應征得參保人的同意。

出院結算：參保人出院時，應及時與定點醫療機構結算個人自付的部分。定點醫療機構應打印收據及結算清單。

出院帶藥：參保人病愈出院一般不準帶藥。確需帶藥的，定點醫療機構要嚴格控制，一般不得超過七天量。

17、參保人如何就醫購藥？

首先，參保人員要在基本醫療保險定點醫療機構就醫、購藥，也可持處方到定點零售藥店外購藥品。在非定點醫療機構就醫和非定點藥店購藥發生醫療費用。除符合轉診等規定條件外，基本醫療保險基金不予支付。

其次，所發生醫療費用必須符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的范圍和給付標準的醫療費用才能由基本醫療保險按規定予以支付。超出部分，基本醫療保險將按規定不予支付。

第三，對符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用，要區分是屬于統籌基金支付范圍還是屬于個人賬戶支付范圍。屬于統籌基金支付范圍的醫療費用，亦即屬于統籌基金起付標準以上費用由統籌基金按比例支付，最高支付到“封頂額”為止。個人也要負擔部分醫療費用。“封頂額”以上費用通過大額醫療費救助辦法或參加補充醫療保險、商業醫療保險等途徑解決。起付標準以下醫療費用由個人賬戶解決，個人賬戶有結余的，也可以支付統籌基金支付范圍內應由個人支付的部分醫療費用。

18、什么是處方藥？什么是非處方藥？

所謂的“處方藥”，是指必須持有執業醫師或執業助理醫師的處方才可以調配購買和使用的藥品。主要是輸液、粉針劑和毒、麻等藥物。

所謂“非處方藥”，標識為OTC（OvertheCounter），是指不需要憑執業醫師或執業助理醫師處方即可自行判斷、購買和使用的藥品。它們都是在臨床上使用多年，經過科學評價、被實踐證明由消費者自我使用，比處方藥更安全的藥品。如：阿司匹林、感冒通等。

非處方藥的主要特點是：使用安全性高；消費者掌握該藥品的功能與主治；避免了消費者到醫療機構就診的煩瑣。

需要說明的是，我國正在制定相應的藥品管理制度，要求各零售藥店將處方藥和非處方藥嚴格區分、管理，一般是兩種藥品分開擺放，并貼有相應的標簽以示區別，方便消費者購買使用；消費者在購買和使用時，應仔細閱讀藥品的相關注意事項，看清標識，有疑惑或不清楚的，應及時向藥店的工作人員或醫療機構的醫師咨詢；如果在使用時出現了某些問題，應及時與醫療機構的醫師聯系或直接去就診，盡早治療。

19、參保人就醫有何規定？

參保人就醫有如下規定：

（1）每次到定點醫療機構就醫時，需攜帶可以證明患者身份的有關證件，不得冒用他人證件就醫。

（2）參保人必須在定點醫療機構就醫。除了急診和急救外，參保人在非定點醫療機構發生的費用不列入職工基本醫療保險報銷范圍。

（3）參保人在定點醫療機構就醫實行雙向轉診制度，在不同級別的定點醫療機構就醫可采取不同的個人自付比例，越是在級別高的定點醫療機構就醫，參保人自付的比例越高。鼓勵參保人首選基層定點醫療機構。

20、參保后就醫需要帶什么證件？

職工參保后，到定點醫療機構就醫，普通參保人應攜帶IC卡；離休人員應攜帶離休證、保健證；二等乙級以上革命傷殘軍人應攜帶革命軍人傷殘證；患門診規定病種疾病的參保人應攜帶《門診規定病種就醫證》。

21、轉診有哪些程序？

由于醫療保險要求實行地市級統籌，因此轉診一般可分為市內轉診和市外轉診。其基本程序是：已經收治住院的病人，本院因設備或技術所限診治有困難，要按規定為病人辦理轉院。參保人轉入上一級醫院應補齊轉入醫院起付標準的差額，作為一次住院結算。市外轉診應由三級甲等定點醫療機構或市級以上專科醫院進行專家會診，并提出建議。醫院醫療保險管理部門填定《蘭州市城鎮職工醫療保險轉診轉院備案表》，報醫療保險經辦機構備案。未按規定程序報市醫保經辦機構備案私自轉診轉院的，其費用由患者自負。

22、什么是基本醫療保險藥品目錄？

基本醫療保險藥品目錄是指保證職工臨床治療必需的，納入基本醫療保險支付范圍內的藥品目錄，它是基本醫療保險用藥范圍管理的一種方式。其主要作用是為了控制基本醫療保險支付藥品費用的范圍，是社會保險經辦機構支付參保人員藥品費用的依據。其目的是為了保障參保人員的基本醫療需求，保證醫療保險基金的收支平穩。它由甲類目錄和乙類目錄兩部分組成。

23、甲類目錄與乙類目錄有何區別？

區別一：“甲類目錄”的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥物中價格低的藥品。“乙類目錄”的藥品是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”價格略高的藥品。

區別二：“甲類目錄”是由國家統一制定，各地不得調整。“乙類目錄”由國家制定，各省、自治區、直轄市可根據當地經濟水平、醫療需求和用藥習慣，適當進行調整，增加和減少的品種數之和不超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數的15%。

區別三：使用“甲類目錄”藥品的費用，由基本醫療保險基金按規定支付；“乙類目錄”的藥品費用，先由參保人自付一定比例的費用后，再按基本醫療保險的規定支付。

24、什么是基本醫療保險診療項目？

基本醫療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫療技術勞務項目和采用醫療儀器、設備與醫用材料進行的診斷、治療項目：

（1）臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；

（2）由物價部門制定了收費標準的診療項目；

（3）由定點醫療機構為參保人員提供的定點醫療服務范圍內的診療項目。

25、基本醫療保險診療項目的范圍是什么？

基本醫療保險診療項目的范圍，主要是采用排除法分別規定了基本醫療保險不予支付費用的診療項目范圍和基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍。基本醫療保險不予支付費用的診療項目主要是一些非臨床治療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫療服務的診療項目。如各種健康體檢、眼科準分子激光治療儀治療等。基本醫療保險支付部分費用的診療項目，主要是一些臨床治療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目。如核磁共振成像裝置（MRI）、血液透析等。

26、什么是基本醫療保險的服務設施？基本醫療保險的醫療服務設施費用包括哪些主要內容？

基本醫療保險醫療服務設施是指定點醫療機構提供的，參保人員在接受診斷、診療和護理過程中必需的生活服務設施。基本醫療保險醫療服務設施費用主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。

27、參保人員怎樣支付基本醫療保險的服務設施費用？

基本醫療保險醫療服務設施費用主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。根據各省（市、區）物價部門的規定，住院床位費和門（急）診留觀床位費主要包括三類費用：一是屬病房基本配置的日常生活用品如床、床墊、床頭柜、椅、蚊帳、被套、床單、熱水瓶、洗臉盆（桶）等的費用；二是院內運輸用品如擔架、推車等的費用；三是水、電等費用。對這些費用，基本醫療保險基金不另行支付，定點醫療機構也不得再向參保人單獨收費。

28、醫療保險費用報銷有何基本規定？

按照國家規定，統籌基金與個人帳戶是分開管理和使用的，各自規定了報銷的范圍，一般個人帳戶用于支付門診或小額醫療費用；統籌基金用于支付住院或大額醫療費用。因此醫療保險費用的報銷主要分為門診費用和住院費用兩個部分。

門診費用：參保職工憑IC卡掛號，領取專用病歷（或自帶病歷本）；在醫院的門診發生醫療費用后，門診診療的檢查費、藥費等相關費用由個人現金支付或個人帳戶IC卡支付。

參保人住院費用，按規定支付應由個人負擔的醫療費；應由統籌基金支付的醫療費經醫療保險經辦機構審核后，按月與定點醫療機構結算。

29、為什么要確定門診規定病種？有哪些特殊報銷政策？

根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，統籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。如果簡單地按個人帳戶支付門診費用、統籌基金支付住院費用劃分各自的支付范圍，少數門診大病、慢性病患者就會出現個人帳戶不足支付，加重了個人負擔，而且容易造成“門診擠住院”、“小病大養”的現象。為解決這一問題，醫療保險制度改革的實踐和不斷完善的過程中，將需門診治療的部分大病、慢性病規定為門診規定病種，對其醫療費報銷進行了特別的政策規定。門診規定病種的確定原則是：保障基本醫療、方便就醫、節約醫療費用。

對門診規定病種有以下特殊報銷政策：

（1）經核準治療門診規定病種疾病所發生的醫療費，由統籌基金按規定報銷；治療其他疾病的門診費用，由個人負擔。

（2）定點醫療機構應對門診規定病種患者的病歷、處方單獨管理，并據實提供檢查治療的費用明細。門診規定病種患者的醫療費，本人可憑IC卡等與定點醫療機構只結算個人自付部分，其余部分由定點醫療機構按月與醫療保險經辦機構結算。

（3）醫療保險經辦機構可對門診規定病種患者進行定期復查，經專家鑒定已基本治愈的，收回門診規定病種醫療證，停止其享受門診規定病種的待遇。

30、參保人因急診來不及到指定醫院就診，其急診醫療費用能否報銷？

參保人因急診或危重病人緊急搶救的，可就近在非定點醫療機構住院治療。但應在住院之日起三日內向醫療保險經辦機構報告，病情允許后，應轉回定點醫療機構治療。無正當理由逾期不報告或經查實不屬急診、緊急搶救的，統籌基金不予支付。

31、退休后異地安置的參保人的醫療費用怎樣報銷？

退休人員異地安置的，其單位應當將人員名單報醫療保險經辦機構備案。并應于到達后一個月內，將確定的所在地鄉鎮以上醫療機構名單報醫療保險經辦機構備案。在非備案醫療機構發生的醫療費用，統籌基金不予支付。異地安置退休人員的門診規定病種醫療費用，憑門診處方、病歷、有效費用單據和費用清單；住院醫療費用，憑病歷首頁和醫囑單復印件，每日費用清單、有效費用單據、出院診斷書等，由所在單位統一到醫療保險經辦機構審核報銷。

32、在探親或因公出差期間發生的醫療費能否報銷？如何報銷？

職工在探親或因公出差期間臨時在外地患急癥住院治療的，只能報銷其中一所醫院的住院醫療費。如出現多所醫院的醫療費用單據，必須有下級醫院轉往上級醫院的轉診證明。患者須在入院后三個工作日內向所在單位報告，并由其所在單位于入院后五個工作日內到醫療保險經辦機構辦理外地住院登記手續。病情允許后，應及時回本市治療。到醫療保險經辦機構報銷時須提供醫囑單及病歷首頁復印件、有效費用單據和費用清單，不按規定辦理登記手續或不能提供上述有關資料者，其醫療費用不予報銷。

33、自殺急救的醫療費用能否報銷？

自殺急救的醫療費用不屬于職工基本醫療保險費用報銷范圍，因此，不能夠在基本醫療保險費用中報銷。

34、患有重大疾病的參保人醫療費用超過最高支付限額以上的部分，國家有什么政策來幫助解決？

目前，我國在全國范圍內全面實施的城鎮職工醫療保險制度只是基本醫療保險。即由個人帳戶和社會統籌基金支付的醫療費用只能是有限的，也就是最高支付限額以下的部分。但是大多數的職工很關心超過“封頂線”以上的醫療費用。國發[1998]44號文件指出“超過最高支付限額的醫療費用，可以通過大額醫療費救助等途徑解決”，對于超過支付限額費用的支付，主要由以下幾種途徑解決：一是大額醫療費救助；二是公務員醫療補助；三是企業補充醫療保險；四是社會醫療救助；五是商業醫療保險。

35、什么是補充醫療保險？

補充醫療保險是相對于基本醫療保險而言的一個概念。由于國家的基本醫療保險只能滿足參保人的基本醫療需求，超過基本醫療保險范圍之外的醫療需求可以其他形式的醫療保障予以補充。顯然，補充醫療保險是基本醫療保險的一種補充形式，也是我國建立多層次醫療保障的重要組成部分之一。

補充醫療保險有以下幾種方式：

1、企業補充醫療保險；

2、大額醫療費救助；

3、個人帳戶過渡性補助；

4、公務員醫療補助；

5、商業醫療保險。

目前，我國建立的城鎮職工基本醫療保險只能滿足較低水平的基本醫療需求，且覆蓋面窄，全部農村人口尚在覆蓋范圍之外。因此，在建立基本醫療保險制度的同時，同步發展補充醫療保險，有利于基本醫療保險的順利實施，有利于提高城鎮職工的醫療保障水平，有利于滿足全體國民的醫療保障需求，從而促進社會的穩定與發展。

36、為什么要建立補充醫療保險？

目前，城鎮職工基本醫療保險實行“低水平，廣覆蓋”的原則，實行統一的基本醫療保障繳費政策和支付標準，在主要體現普遍公平保障的基本醫療保險制度范圍內，已很難滿足不同支付能力和醫療保障需求的企業職工醫療保障需要。在實行基本醫療保險制度的基礎上，建立補充醫療保險制度，可以保障勞動者的不同層次的醫療需求，彌補基本醫療保險的不足，減輕國家或政府的社會保障責任，刺激勞動者的積極性；同時，建立補充醫療保險，還可以調節社會公平，引導健康儲蓄和消費。

37、對企業補充醫療保險是如何規定的？

考慮到一些企業原有醫療待遇較高，如一些中央企業，為保持政策的連續性，保證這部分企業職工的醫療待遇不下降，在參加基本醫療保險的同時，作為一種過渡措施，允許這類企業建立企業補充醫療保險，今后隨著經濟發展和醫療保險水平的提高逐步取消。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支部分，經同級財政部門核準后列入成本。

38、參保單位的權利和義務是什么？

參保單位的義務是：（1）按照有關法律規定在職工工資總額中提取一定比例，并按規定及時向社會保險經辦機構繳納醫療保險費，不得以任何理由拖欠、拒繳保險費用，否則按有關規定處罰。（2）按規定代職工扣繳個人應繳醫療保險費。其權利是：代表本單位職工利益，維護職工應享受的基本醫療保險待遇的合法權益。

39、參保職工的權利和義務是什么？

參保職工是醫療保險所要保障的對象，其義務是：按照國家有關規定繳納醫療保險費。其權利是：當盡了繳納保險費的義務后，就具備了在政策規定范圍內享受基本醫療保險待遇的權利。

40、參保人哪些行為屬于違規行為？

參保人以下行為是違規的：

（1）本人的醫療保險證件轉借給他人使用的；

（2）持他人的醫療保險證件冒名就醫的；

（3）私自偽造、涂改處方或費用單據而多報冒領的；

（4）用自己的醫療保險證件為他人開藥的。

41、參保職工如果認為醫療費用過高，如何查閱？如何申訴？

在就診過程中，如果參保職工認為醫療費用過高，可以向醫務人員提出，并讓醫務人員就各種費用進行解釋；如果是住院治療，醫院應為每位患者提供詳細的各種住院費用清單，患者可就某些費用向醫務人員咨詢；如果從醫務人員那里得不到滿意的解釋，參保職工可以向當地社會醫療保險經辦機構提出申訴，由經辦機構進行調查、核實。

42、參保人騙取基本醫療保險金怎樣處理？

參保人將本人醫療證件轉借他人使用或冒名就醫、購藥，偽造、涂改處方、費用單據，虛報冒領醫療費的，由勞動保障行政部門追回虛報冒領的醫療費，對責任人處以200元以上1000元以下的罰款。情節嚴重的，醫療保險經辦機構可暫停其享受基本醫療保險待遇6至12個月。

43、用人單位不按規定繳納基本醫療保險費用怎么辦？

如果用人單位不按規定繳納基本醫療保險費，則基本醫療保險基金將不能按規定劃入職工個人帳戶，職工則不能享受基本醫療保險待遇。

對用人單位不按規定繳納、漏繳、少繳基本醫療保險費的，勞動保障行政部門將依照《社會保險費征繳暫行條例》和《社會保險費征繳監督檢查辦法》的有關規定給予處罰。

44、定點醫療機構和定點零售藥店及其工作人員違反有關規定怎樣處理？

定點醫療機構和定點零售藥店及其工作人員應當嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準和物價部門核準的收費標準，不得以偽造或變造帳目、資料、門診急診處方、醫療費用單據等不正當手段，騙取基本醫療保險基金。

定點醫療機構和定點零售藥店及其工作人員違反以上規定的，由醫療保險經辦機構追回所支付的醫療費，由勞動保障行政部門對定點醫療機構和定點零售藥店處以5000元以上20000元以下罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人處以500元以上1000元以下的罰款，并責成所在單位給予行政處分；情節嚴重的，取消其定資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

定點醫療機構和定點零售藥店違反價格管理規定的，由物價部門依法予以處罰。

45、醫療保險經辦機構及其工作人員違反規定怎么辦？

醫療保險經辦機構及其工作人員在征繳醫療保險費及審核給付醫療費用時，徇私舞弊，損公肥私，或者工作失職造成醫療保險基金損失，或者利用職權索賄受賄、謀求私利的，或者無故拖延支付或少支付、拒付醫療費用的，由勞動保障行政部門責令限期改正；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其它直接責任人給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第五篇：職工基本醫療保險知識問答

1．建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是什么?

答：①基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應。

②城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理。

③基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔。

④基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶

相結合。

2．我市職工醫療保險的范圍和對象有哪些?

答：我市職工醫療保險的范圍為本市境內的國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業，國家機關、事業單位，社會團體．民辦非國有單位及其職工。

3．實行新的職工醫療保險制度有哪些好處?

答：①建立了國家、單位、個人三方合理負擔的醫療經費籌措機制和穩定的醫療費用來源，在市場經濟條件下，職工的基本醫療有了可靠的保障，有利于維護社會的安定團結。

②建立了對個人和醫療單位的相應制約機制，可以減少衛生資源的浪費，使有限的醫療經費和衛生資源更好地為保障職工的身體健康服務。

③擴大了醫療保障的覆蓋面和提高了社會化管理的程度，發揮了社會保險的互濟性作用，有利于勞動力的流動和市場經濟體制的建立．促進經濟發展。

4．我市職工醫療保險的管理機構有卿些?是怎樣分工的?

答：①市職工醫療保險管理委員會辦公室(簡稱醫管辦)，負責醫療保險的日常行政管理工作。

②市職工醫療保險基金管理中心(簡稱醫療保險機構)是醫療保險業務的經辦機構，負責醫療保險基金的籌集、營運和管理。

5．我市開展了哪幾個層次的職工醫療保險?如何繳費?

答：一是基本醫療保險，其繳費比例為本單位職工上工資總額的9％．其中用人單位7％，個人2％，并建立個人醫療帳戶。

二是住院醫療保險，由用人單位按本單位職工每人每月25元的標準繳納住院醫療保險費，職工不建立個人醫療帳戶。三是補充醫療保險，繳費率為本單位職工工資總額的4％，由用人單位繳納．所繳基金的30％劃入個人帳戶，其余劃入補充醫療保險統籌基金。

6．參保職工基本醫療待遇有哪些?

答：參保職工門診醫療費用由個人帳戶支付，個人帳戶使用完后由本人自付。住院醫治屬于職工醫療保險住院病種目錄所列疾病的基本醫療費，按下列辦法支付：

①設立統籌基金支付住院醫療費的起付線，起付線標準以下費用全額由個人自付。起付線標準為，當年第一次住院，在職職工400元，退休人員300元，當年第二次及以后住院，在職職工200元，退休人員100元。在二級及以下醫院住院起付線標準降低50元；

②參保職工住院醫療費超過起付線以上的部分．采取分段計算、累加支付的方法計算：醫療費超過起付線以上不足5000元的，在職職工個人自付20％，統籌基金支付80％，退休人員個人自付10％．統籌基金支付90％；5000元至10000元的，在職職工個人自付10％，統籌基金支付90％．退休人員個人自付5％，統籌基金支

付95％；10000元以上的，在職職工個人自付5％．統籌基金支付95％，退休人員個人自付2．5％，統籌基金支付97．5％；

③統籌基金每年支付基本醫療費最高限額為當地職工年平均工資的4倍，2000年市區最高支付限額為2．5萬元。超過最高支付限額以上的醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付。

7．補充醫療保險統籌基金的支出范圍是什么?

答：①提高統籌基金支付醫療費封頂限額，并與參保年限掛鉤，連續參保年限每增加一年，限額增加1萬元．最高到10萬元后不再增加。②支付部門門診基金醫療費用。參加補充醫療保險的職工．以計算，當年內個人帳戶使用完后，在職職工自付超過400元的部分，統籌基金報銷50％；退休職工自付超過300元的部分，統籌基金報銷60％。③支付門診特殊大病的基本醫療費用。參加補充醫療保險的職工個人帳戶用完后，發生惡性腫瘤的門診放療、化療或介入治療，腎功能衰竭的門診透擠治療以及急性腦血管病恢復期(1年)治療的基本醫療費用，由統溶基金支付80％。④支付部分因病情需要進行的特殊檢查、特殊治療及特殊用藥的費用。

8．職工如何辦理參保手續?

答：由用人單位統一到醫保機構為職工辦理參保手續。職工因工作調動、退休、與單位終止勞動關系等，由用人單位在30日內到醫保機構辦理變更、注銷手續。

9．職工個人醫療帳戶劃入比例是如何確定的?

答：職工個人繳納的醫療費用(包括參保單位為退休人員個人繳費部分)劃入職工個人帳戶。參保單位為職工繳納的醫療保險費按一定比例劃入個人帳戶，其中：35周歲以下(含35周歲)的職工按參保單位為其繳納基金的20％劃人，35—45周歲(含45周歲)的職工按25％劃人，45周歲