第一篇：傳染病房醫院感染管理及消毒隔離制度

傳染病房醫院感染管理及消毒隔離制度

生效日期：2007年3月20日 修訂日期： 2011年5月12日

一、組織管理

（一）醫院除傳染科隔離病房外，普通病房原則上不收治傳染病患者。

（二）填寫傳染病報告卡，上報醫院門診部。

（三）住院期間確診或疑似的傳染病患者按以下原則處理：主管醫師懷疑患者為傳染病時，立即采取相應隔離措施并請感染科醫師會診；感染科醫師會診后認為必須轉專科醫院治療的病例須報告醫務部，由醫務部聯系專科醫院醫師進行相應會診，根據需要決定是否轉診；專科醫院醫師會診后認為需要轉院的患者應立即轉院治療；未轉院的其他傳染病患者在確診或轉院前，嚴格執行消毒、隔離措施。

（四）對于某些特殊時期的特定傳染病，根據國家和當地政府相關法律法規及規定執行。

二、病區環境：傳染病區與普通病區分開，肝炎病人與感染病人分開收治。

（一）門診部：工作人員應有各自出入口。設專用掛號、收款、化驗、X線、取藥、治療等科室。

（二）病區：應設工作人員衛生通過間（包括更衣、淋浴）。病房要分設小病室，不同病種病人分別安排在不同隔離病室。在病室內部應按嚴密的隔離原則進行建筑，內設衛生間及防護門。通道走廊墻壁上設有兩層傳物窗，工作人員可以不進入病室而傳送飲食、藥品等（輕病人）。病區內需設專用消毒間。

（三）其他：如洗衣房、消毒供應室均應有符合隔離的建筑，還應有必要的消毒設施，如污水處理站、焚燒爐等。

（四）門診、病區等單位均應劃分清潔區、半污染區、污染區。

（五）感染患者的用物與傳染患者用物分開，固定使用，定期消毒清洗，如治療盤、聽診器等，病人用后的物品單獨處理。

（六）病室定時通風換氣，每日進行空氣消毒；掃床應濕式操作，物品均一人一巾，一用一消毒，用后消毒備用。

三、病員消毒隔離制度

（一）病人住院入病區時，除帶必需生活用品外，其他一律不得帶入。

（二）病人住院期間，不得互串病室，不可隨意外出，病人活動最好是局限于污染區內。

（三）嚴格對陪伴及探視人員的管理。盡量控制不讓家屬陪伴及探視。特殊病情危重的患者，經醫務人員允許可以陪伴，但必須遵守醫院隔離規定。出院時必須經適當的衛生消毒。

四、工作人員消毒隔離制度

（一）嚴格無菌操作

（二）醫務人員進入污染區、半污染區工作時，需穿工作服，隔離衣、鞋、戴帽子、口罩，接觸病人前后用皂液、流動水洗手。YG—021：傳染病房醫院感染管理及消毒隔離制度

生效日期：2007年3月20日 修訂日期： 2011年5月12日

（三）醫護人員接觸不同病種病人須更換隔離衣，穿隔離衣不得進入半污染區和清潔區，操作前后一定要流水洗手。不得穿工作服進入值班室休息。

（四）進行護理、治療操作時做到先感染后傳染。

（五）污染的手不得觸及清潔物品，如有可疑必須重新消毒方可使用。

（六）病人所接觸的一切用物應固定專用。

（七）使用后的一次性物品必須放入雙層黃色垃圾袋集中處理。

（八）用過的物品、器械應，定點存放，傳染病人的布類必須裝入雙層黃色垃圾袋內送洗。

（九）防止和病人的血液、體液、骨髓等標本有直接接觸的機會。盛放標本的容器必須堅固，以防滲漏與破損，在存放、取出送檢時，容器外邊不得有被污染的可能。

（十）工作人員不得向其他病區借、換物品。

（十一）應特別注意血液、體液、嘔吐物、排泄物在病房的濺落。需對患者進行指導防止其濺落。同時對已出現的濺落物妥善處理。

（十二）化驗單要始終保持清潔，不與標本及其容器直接接觸，更不許把化驗單包纏在容器外面送檢。

（十三）病人出院、轉院、轉科、死亡應認真做好終末處理。

第二篇：普通病房醫院感染管理及消毒隔離制度

普通病房醫院感染管理及消毒隔離制度

生效日期：2007年3月20日 修訂日期： 2011年5月12日

一、每一病區要成立臨床醫院感染管理小組，根據醫院感染管理各項規章制度制定本病區的醫院感染監測措施和消毒隔離制度。

二、在醫院感染管理科的指導下開展預防醫院感染的各項監測，建立本病區醫院感染病例登記本，按要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的各種感染因素要采取有效控制措施，出現醫院感染暴發流行時應及時向醫院感染管理科報告。

三、病房環境要整潔，空氣新鮮、無異味，根據季節溫度不同，定時開窗通風，凈化空氣。病區治療室、換藥室紫外線照射每日一次，每次>30min，每周用無水酒精擦拭燈管一次；循環風消毒定時開機，做好記錄。

四、病人的安置應實施標準預防原則，根據疾病的傳播途徑采取相應的隔離措施，感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

五、病室、治療室、走廊、衛生間的拖把要分別使用，有專用標記，病房地面要濕式清掃，被血液、體液、嘔吐物、排泄物、分泌物污染的地面要用1000mg-2000mg/L含氯消毒液作用30min后擦拭。治療室、換藥室、注射室每日用500mg/L含氯消毒劑拖地。用后拖把清洗懸掛晾干，定期用500mg/L含氯消毒液浸泡30min，干燥保存。

六、病區桌子、椅子、凳子、床頭柜、病歷夾、門把手、水龍頭、門窗、用清潔的濕抹布每天擦拭，一桌一抹布，當表面受到病源菌的污染時用含有效氯500mg/L消毒液擦拭，用后抹布用500mg/L含氯消毒液浸泡30min，懸掛晾干，干燥保存。病床每天要濕式清掃，一床一套。病人出院、轉科或死亡后要及時對床單元進行終末消毒處理。

七、病人衣褲、床單、被套、枕套，每周更換1-2次，被褥、枕芯、床墊要定期消毒清洗。禁止在病房、走廊清點被服。

八、病人用的一次性吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路等要嚴格一次使用，用后按醫療廢物處置，復用的應一人一用，送供應室集中消毒。呼吸機螺旋管、濕化器、接頭、活瓣通氣閥等可拆除部分應定期更換消毒。濕化液應為無菌水，每日更換。

九、彎盤、治療盤、藥杯、體溫計等用后應立即消毒處理。血壓計的袖帶每日紫外線照射消毒。所有消毒處理有記錄。

十、病人餐具、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒。

十一、醫療廢物處置符合有關規定，醫療廢物與生活垃圾要分別放置不同顏色的袋內，外貼專用標簽，并填寫好科室、分類，由專人收集、運送。

十二、嚴格探視陪住制度，特別是疾病流行時要加強病房管理。

十三、對傳染病病人及其用物按傳染病管理的有關規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。

十四、下班后認真洗手，更換衣物。

第三篇：傳染病房消毒隔離制度

傳染病房消毒隔離制度

傳染病房是各種病原體集中的地方。消毒和隔離是切斷病原體傳播的重要措施。為避免院內感染，請嚴格執行以下消毒隔離制度：

1.醫務人員在進入病房時應穿好工作服，在接觸病人時如有可能污染工作服時應穿隔離衣，穿隔離衣前應戴好工作帽、口罩并根據情況采取其他屏障隔離措施(如防護眼罩/面罩等)。醫護人員接觸不同病種病人須更換隔離衣，穿隔離衣不得進入半污染區和清潔區。接觸需空氣和飛沫隔離防護的患者時請先戴好口罩。

2.診療過程中醫務人員手的消毒：醫務人員在給病人進行檢查、注射、護理等操作前應洗手；在給同病種每一病人操作后應用抗菌洗手液洗手或用速干手消毒劑進行衛生手消毒，然后再給另一病人操作。但在給不同病種病人操作間，用抗菌洗手液洗手后，再用消毒劑浸泡2min。

3.遵行“標準預防”，凡所有病患體液、血液均視為感染物。當接觸血液、體液或損傷之皮膚、粘膜或組織時，均應戴手套。若自己有皮膚受損或傷口，請先以防水敷料做防護措施。若發生針刺傷事件，請報告護士長并填寫報告表。

4.盡可能提供一次性的醫療用品，對要反復使用的醫療用品用含有效氯1000mg/L以上的消毒液進行消毒。對不能浸泡的醫療用品采用2%戊二醛的AJSJ殺菌柜進行處理(附AJSJ殺菌柜使用制度)。

5.病人污染過的布類等必須用雙層塑料袋包好，再送洗衣房。

6.傳染病房的清潔用品(如拖布、抹布)分區使用并有標志，按規定進行消毒。7.傳染病員的排泄物和分泌物，必須經過消毒或凈化后再排入下水道。8.傳染病員的臉盆、痰杯、餐具、便器使用一次性用品，每個病人專用。9.傳染病房地面每天用清水拖地1次，含有效氯500mg/L消毒液拖一次。當地面受到污染時用含有效氯1000mg/L消毒液作用30分鐘消毒。

10.潛在污染區內的桌椅、藥柜、病歷柜、冰箱、操作臺面、電話機、飯車、推車、暖瓶等每日消毒一次，用濃度為500mg/L含氯消毒劑擦拭。

11.傳染病人的生活垃圾按醫療廢物處理進行管理和處置。本病房的醫療廢物放在黃色垃圾袋內，每日的醫療廢物由總務護士與搬運人員進行交接。針頭、安瓿等銳器物丟棄在黃色銳器容器中。

12.總務護士負責指導消毒員的工作和進行相關培訓。

第四篇：隔離傳染病房醫院感染管理制度

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院 隔離傳染病房醫院感染管理制度

一、消毒對象和時間：

1、病房、護士站每天進行空氣消毒三次。

2、地面、物體表面等每天消毒兩次。

3、患者的生活垃圾消毒：包括其一次性使用餐飲具和剩余的食品等，于每餐后裝加厚的雙層雙封閉塑料袋內，及時送焚燒爐焚燒處理。

4、患者分泌物消毒：包括其噴嚏用紙、鼻涕用紙、唾液和痰液等，應立即浸沒于加蓋的盛有2500mg／L含氯消毒劑的小型塑料桶中，倒入衛生間下水道。也可裝于塑料盒杯中、密封于雙層加厚塑料代內焚燒。

5、患者排泄物消毒：患者的糞便應按1:2加入50000mg／L含氯消毒溶液，作用2小時。患者的尿液按10:1加入10000mg／L含氯消毒溶液，作用2小時。糞便處理后可倒入衛生間下水道。盛裝糞便的容器用后應用2000mg／L含氯消毒劑或0.5過氧乙酸浸泡30分鐘后，用清水沖洗、干燥備用。

6、患者使用的口罩應于每天對室內環境消毒前進行更換，可重復使用的需滅菌處理，一次性使用的可作為醫療廢棄物進行焚燒。

7、患者的被單、床單等應每三天更換，并消毒滅菌處理或太陽 暴曬。

8、對換下的隔離服（包括帽子、口罩、防護鏡等）經500mg／L含氯消毒劑消毒30分鐘后，用清水洗凈，按套裝袋再裝入塑料袋中，送出滅菌。

9、一次性使用的口罩、乳膠手套等先經2000mg／L含氯消毒劑浸泡20分鐘，裝雙層雙封閉塑料袋送出焚燒或滅菌。

二、消毒方法：

1、空氣消毒（1）紫外線燈照射：按1.5W／m3，每次照射60分鐘。（2）過氧乙酸噴霧：0.5%過氧乙酸，按20ml／m3 氣溶膠噴霧，作用1小時后，通風換氣。（3）紫外線空氣消毒器或高效靜電吸附空氣消毒器，按說明書。

2、物體表面消毒（1）地面：0.1%過氧乙酸拖地或0.2～0.5 ％過氧乙酸噴霧，有效氧1000～2000mg／L含氯消毒劑噴灑或拖地，注意墻角地線。（2）桌子、椅子、柜、門、病歷夾：1000～2000mg／L含氯消毒劑噴灑或擦試，0.2～0.5％過氧乙酸噴灑。

3、病區內各消毒腳墊應定期噴灑2000mg／L含氯消毒劑，保持濕潤。

4、患者的生活垃圾、分泌物、排泄物的消毒應及時進行，并保證消毒效果。

5、需送出病房的病例、流調表等，可用紫外近距離照射5分鐘，再翻轉照射另一面。

三、注意事項

1、進行環境消毒時，消毒員應采取個人防護，特別應注意皮膚、粘膜防護。如：佩戴防毒面具、防護鏡等，并戴雙層乳膠手套。

2、消毒劑配制應達到要求的含量和濃度。

3、消毒劑使用的數量和作用時間應達到相應要求。

4、使用消毒劑進行空氣消毒時，應增加空氣的相對濕度，20%～80%，濕度越大，消毒效果越好。

5、地面消毒的拖把應做到每室專用，不能混用，且用后消毒，清水洗凈，懸掛晾干備用。

6、紫外線燈消毒空氣時，應注意對患者和醫務人員的防護并做好使用記錄。

7、所有送出物品均應在交接時再次裝入塑料袋。

院內感染管理科 2011-8-16

第五篇：感染科病房消毒隔離制度

感染性疾病科感控制度

2016年

一、感染性疾病科消毒隔離制度P3

二、醫院感染監測報告制度P4

三、感染性疾病科感染管理工作制度P5

四、醫院感染監測管理制度P6

五、醫院感染病例監測、報告制度P7

六、抗生素應用管理制度P8

七、無菌技術操作制度P9 八、一次性使用無菌醫療用品管理制度P10

九、消毒藥械醫院感染管理制度P11

十、醫療廢物醫院感染管理制度 P12

十一、醫院感染管理培訓教育制度P13

十二、消毒滅菌效果及醫院環境衛生學監測制度P14

十三、醫務人員職業防護制度 P15

十四、醫務人員手衛生制度P16

十五、多重耐藥菌醫院感染的預防控制措施P18

十六、醫院院內感染爆發應急處理預案P20

一、感染性疾病科消毒隔離制度

1、嚴格執行消毒隔離制度，工作人員與病人分道出入，工作人員進入病區應著隔離衣，戴口罩、帽子，穿鞋套，必要時戴防護目鏡、戴手套。醫務人員上班時衣帽整潔，離開工作場所應脫去工作服；禁止穿工作服進食堂、會議室等非工作場所。

2、各區域的標識明確。傳染病人按不同病種分室收治，病室門口掛隔離標識，設專用隔離衣、體溫計、聽診器、抹布等。遇有急性傳染病，應暫為隔離，按急性傳染病隔離措施處理。

4、傳染病區的清潔區、半污染區和污染區的劃分：

1)清潔區：凡未和病人直接接觸，未被病原微生物污染的區域，如病室外的辦公室、庫房、夜班休息室。

2)半污染區：凡有可能被病原微生物污染的區域，病區內除污染區以外的一切區域都屬于半污染區，如更衣室、醫護辦公室、治療室、內走廊等。

3)污染區：凡和病人接觸，被病原微生物污染的地區，如病室、廁所、污染物、消毒室、外走廊等。

5、感染性疾病病人按就診流程就診。隔離病人應在指定的范圍活動，不準互竄病房和外出。到其他科診療時，應做好消毒隔離工作。

6、工作人員進入隔離區要穿隔離衣。接觸不同病種時，應更換隔離衣，洗手。離開傳染區時脫去隔離衣，其他工作人員進入傳染區要嚴格遵守隔離消毒的有關要求。

7、胃腸道傳染病員的便盆、便壺應固定專用，并嚴格消毒。

8、傳染病人的生活廢棄物應視為感染性廢棄物，用雙層黃色醫療垃圾袋封扎統一處理。

9、注射、輸血、輸液器具使用后，及時毀形處理，損傷性垃圾放入利器盒內，由專人收集至醫療廢物暫存點。

10、傳染病房的地面墻壁應注意消毒，病員出院或死亡后，病房和用具須做終末消毒。

11、搶救器材應一用一消毒或滅菌。病區內污染布類需經消毒處理后再清點運出。

12、按照《醫療廢物管理條例》做好醫療廢物的安全管理。

13、病房應定時通風換氣，必要時空氣消毒。地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。床頭桌、床頭、椅子、門把等，每日用500mg/l含氯消毒液濕擦、抹布要專用、用后徹底消毒。定期進行空氣微生物監測，如使用紫外線消毒，要登記消毒時間、定期監測紫外線強度。

14、換下污衣、被服，放于指定污衣筐內，不得隨地亂丟，禁止在病房、走廊清點。各種醫療用具，使用后均須嚴格消毒后備用。藥杯、餐具、便器必須消毒后再用。病人被褥要隨臟隨換并送洗衣房清洗、消毒。

15、病人出院、轉科或死亡后必須做好床單位終末消毒處理，床、椅、桌及墻壁，應用消毒液擦洗。

16、無菌物品每天檢查一次，滅菌物品(棉球、紗布等)一經打開，使用時間最長不得超過24小時；盡量使用小包裝。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標簽，嚴禁用過期物品。

17、一次性醫療用品、廢棄物品按規定處理后，置專用容器內封閉運送，進行無害化處理。

二、醫院感染監測報告制度

1、根據《醫院感染管理規范》要求，醫院必須對住院病人進行醫院感染病例監測，以及時掌握本院醫院感染發病率、高發部位、高發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制提供科學依據。

2、醫院感染管理專職人員經常深入病區，以前瞻性調查的方法對醫院感染病例進行監測，回顧性調查作為補充，并在以上監測的基礎上每年開展1-2項目標性監測。

3、臨床一旦發現醫院感染病例，應及時進行醫院感染病例登記，認真填寫登記表，并在24小時以內報感染管理科。

4、感染病例登記表由各病區主管醫師進行逐項認真填寫。具體參照本院“醫院感染病例登記表填寫規定”。

5、檢驗科及時向感染管理科及臨床科室反饋微生物的耐藥性變遷情況.6、專職人員每月將平時收集的資料進行匯總、分析，結果及時報告感染管理委員會和各臨床科室。

7、出現醫院感染爆發流行趨勢時，應在24小時內報告主管院長、醫務處，并通報相關科室。

8、確診為傳染病醫院感染時，按《傳染病防治法》的相關規定進行報告。

三、感染性疾病科感染管理工作制度

1、加強業務知識和現代管理知識學習，不斷提高自身業務素質和管理水平。

2、負責擬定科室工作計劃，并組織實施；負責科室感控小組管理制度，并督促執行。

3、每月一次做好科室出院病例的回顧性調查，統計匯總科室感染率、漏報率。

4、每月配合檢驗科完成科室環境衛生學監測、每半年對科室使用中紫外線燈管強度進行監測，不合格的及時更換。

5、每周對科室感染管理工作進行一次督查考核，考核結果與當月績效掛鉤。

6、每月不定期深入病區了解情況，協調醫護間醫院感染各項工作，發現問題及時處理、及時解決。

7、嚴格按照《中華人民共和國傳染病法》要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報告工作。

8、發生醫院感染暴發流行時，及時組織人員進行現場調查，分析原因，積極提出控制措施，并向主管院長請示匯報。

9、有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的目標性檢測，達到有效控制醫院感染的目的。

10、對使用消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛生用品等嚴把準入 關。

11、定期將每周存在問題反饋給醫護人員進行整改，對臨床抗感染藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。

12、每年有計劃地完成醫院感染管理知識的培訓，提高醫務人員醫院感染控制知識和業務水平。

13、監督、管理醫療廢物處理、焚燒，按照國家要求正確處理醫療廢物。

四、醫院感染監測管理制度

1、各科室應加強醫院感染管理工作，嚴格執行醫院感染各項規章制度。

2、各科室每月定期召開監控小組會議，研究解決本科醫院感染存在問題。

3、各科室要重視醫院感染的預防和控制，執行“標準預防”，“手衛生制度”，“職業防護”等在職教育培訓工作，每月培訓不少于一次，全院性培訓參加人數不少于80%。

4、掌握《醫院感染診斷標準》，提高醫院感染診斷水平，有效預防和控制醫院感染。

發現醫院感染病例應在24小時內報告院感科，如有流行暴發傾向及時報告。主要監測指標：

（1）醫院感染發病率≤8%，漏報率≤10%。

（2）消毒滅菌效果監測和環境衛生學監測合格率＞95%，無菌物品合格率100%（3）紫外線照射強度不得低于70 uW/cm2。新進燈管≥90 uW/cm2

5、建立嚴格的科室清潔、消毒與隔離制度，對不同傳染源引起的感染采取相應的隔離措施。

6、對重點區域，重點部位的醫院感染的預防和控制措施要符合醫院感染管理辦法的有關要求。

7、嚴格醫療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運送、焚燒等流程的管理，8污水污物排放按國家有關規定執行，各個管理環節應符合《醫療廢物管理條例》要求。

五、醫院感染病例監測、報告制度

1、臨床主管醫生要認真學習掌握《醫院感染診斷標準》，并按照《醫院感染診斷標準》進行醫院感染病例初步診斷。

2、明確診斷后，由經治醫生于24小時內填寫醫院感染病例報告卡，報告醫院感染管理科，同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱。

3、科室經治醫生認真填報醫院感染病例登記表，感染管理科于每月定期到各臨床科室調查和收集院感病倒報告及漏報情況。

4、確診為傳染病的醫院感染病例，除向感染管理科報告外，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。

5、對疑似醫院感染的診斷，主管醫生報告科主任，提交該科“醫院感染管理小組”討論，做好記錄，6、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結果報醫院感染管理委員會，由委員會組織研究、分析，最后認定或否定。

7、感染管理科必須每月及時對監測資料進行匯總、每季度寫出分析報告，并進行效果評價，提出預防措施。特殊情況及時匯報和反饋。

六、抗生素應用管理制度

1、藥劑科負責全院抗感染藥物應用的指導、咨詢工作

2、臨床醫師應提高用藥前相關標本的送檢率(涂片、培養)，嚴格掌握適應證，合理選用抗菌藥物。

3、護士應根據各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要求，準確執行醫囑，并觀察患者用藥后的反應，配合醫師準確留取各種標本及時送檢。

4、藥劑科對于細菌耐藥性高的抗菌藥物有權提出暫停使用的建議。

七、無菌技術操作制度

1、在執行無菌操作時，必須明確物品的無菌區和非無菌區。

2、執行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環境清潔。

3、夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。

4、進行無菌操作時、凡未經消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區取物。操作者應與無菌區保持一定的距離、以 免污染無菌區。

5、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內、不可暴露在空氣過久。無菌物品與非無菌物品應分別放置。無菌包一經打開、即不能視為絕對無菌、應盡快使用、凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回無菌容器內，超過24小時后必須重新滅菌，不得繼續使用。

6、無菌包應按消毒日期順序放置在固定柜櫥內、并保持清潔干燥，與非無菌物品分開放置，并經常檢查無菌包或容器是否過期，過期物品重新消毒滅菌。

7、無菌溶液應根據要求避光保存或冷藏。

8、無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內敷料，如干棉球、紗布塊等，不可裝得過滿。以免在取物時接觸容器外部而污染。

9、消毒物品（如：呼吸機管道等）要有明顯的標志，要寫明消毒日期，一般消毒保存日期為3天（冬季不超過5天），每周消毒兩次。滅菌物品要定期(1個月)進行一次細菌微生物監測。

10、治療室、要定期進行空氣消毒，有條件進行細菌微生物監測。紫外線消毒有照射時間登記。

11、輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用后作為感染性醫療垃圾單獨收集并由后勤部回收焚化處理。

12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院 外。

13、各種換藥彎盤及小器械先浸泡消毒，再清洗后滅菌。器械浸泡時要打開關節，盒蓋上要標有消毒時間以及保存時間。

八、消毒藥械醫院感染管理制度

1、醫院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監督管理。

2、醫院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫院感染管理委員會并提出改進措施。

3、采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會的審核意見進行采購，按國家規定查驗所需證件，監督進貨質量。

4、使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項使用；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發現問題及時報告醫院感染管理科。

5、禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。九、一次性使用無菌醫療用品管理制度

1、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須統一采購，臨床科室不得自行購入和試用。

2、醫院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監督檢查職責。

3、醫院采購的一次性無菌醫療用品的三證復印件應在醫院感染管理辦公室備案，即《醫療器械生產許可證》、《醫療器械產品 注冊證》《醫療器械經營許可證》，建立一次性使用無菌醫療用品的采購登記制度。

4、在采購一次性使用無菌醫療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業和經營企業相一致，查驗每箱（包）產品的檢驗合格證，內外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產品應有中文標識。

5、醫院設置一次性使用無菌醫療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產品發放到臨床使用。

6、臨床使用一次性無菌醫療用品前應認真檢查，若發現包裝有破損、過效期和產品不潔等不得使用；若使用中發生熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，并按規定詳細記錄現場情況，報告醫院感染管理辦公室。

7、醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

8、一次性使用無菌醫療用品使用后，按醫療廢物處理規定處置。

十、醫療廢物醫院感染管理制度

按照國務院《醫療廢物管理條例》和衛生部《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等法規及相關精神，結合我院實際情況制定本制度。

1、醫療廢物分類存放，警示、標識清楚。

2、醫療廢物收集、存貯專人管理，交接責任明確。

3、醫療廢物不得露天存放，暫存時間不得超過2天。

4、醫療廢物暫時儲存地點應遠離醫療區，食品加工區，工作人員活動區，以及生活垃圾存放場所。

5、存放地設置明顯的標識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。

6、暫存設施、設備每天定時消毒。

7、暫存處負責，轉運，焚燒。

十一、醫院感染管理培訓教育制度

1、醫院感染管理科每年年初必須依據《醫院感染管理辦法》和有關規定，制定該的培訓學習計劃

2、每半年對全院醫務人員、管理人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫院感染知識的培訓活動；對新進人員進行崗前培訓與考核，培訓時間不少3學時。

3、醫院感染管理科專職人員必須加強醫院感染的業務學習，經常參加省、市以及國家級的培訓及學術研討會，不斷進行知識更新。

4、臨床科室每月必須進行醫院感染知識的業務學習，時間不少于2學時，根據各科室的醫院感染發生情況和特點，分析本科室醫院感染的高危因素，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫院感染發病率。

5、感染管理科每年對全院醫院感染知識的掌握情況進行一次檢 查考核。及時發現問題，再進行有針對性的培訓。

6、積極開展預防醫院感染的學術活動，鼓勵全院醫護人員撰寫醫院感染方面的學術論文踴躍投稿，加強我院與國內外的學術交流。

十二、消毒滅菌效果及醫院環境衛生學監測制度

1、高壓鍋消毒滅菌監測：工藝監測每鍋進行，并有記錄。化學監測每包進行。

2、使用中消毒劑滅菌劑監測：含氯消毒劑進行有效濃度監測。

3、紫外線強度及日常監測：凡使用紫外線燈的科室，（1）按標準按裝，（2）堅持日常監測，并做好詳細記錄，（3）每6個月對照射強度監測一次；（4）對合格燈管發“紫外線燈強度監測評價卡，不合格燈管及時更換。

4、、環境衛生學監測：定期開展環境衛生學監測，包括治療環境，空氣，物表，醫護人員手衛生等微生物監測，保障醫療衛生環境安全。

5、醫院感染監測資料的總結分析和反饋：院感科對醫院感染監測資料做到月匯總，季分析，總結評價。

十三、醫務人員職業防護制度

認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。

1、醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作 時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。

2、在診療、護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員的面部時，醫務人員應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

3、醫務人員手部皮膚發生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。

4、醫務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

5、使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。

6、醫務人員發生血源傳播性疾病病毒職業暴露后，應當立即采取以下局部處理措施（在發生科室完成）：

(1)、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。(2)、如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。(3)、受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。

十四、醫務人員手衛生制度

1、醫護人員在下列情況下應當洗手：

（1）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；（2）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（4）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；

（5）當醫護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

2、醫護人員洗手的方法是：

（1）采用流動水洗手，使雙手充分浸濕；

（2）取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；

（3）認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟（六步洗手法）為： A.掌心相對，手指并攏，相互揉搓； B.手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行； C.掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓； D.右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行

E.彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行； F.將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行； G．必要時增加對手腕的清洗。

（4）在流動水下徹底沖凈雙手，擦干或自動涼干，取適量護手液護膚。

3、醫護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節及配戴飾物的部位等。

4、醫護人員洗手使用皂液、在更換皂液時，應當在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。

5、醫護人員手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。具體方法是：

（1）取適量的速干手消毒劑于掌心；（2）嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓；

（3）揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達到消毒目的。

6、醫護人員在下列情況時應當進行手消毒：（1）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；

（2）出入隔離病房、重癥監護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫院感染重點部門前后；（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；

（4）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；

（5）需雙手保持較長時間抗菌活性時。

7、醫護人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

8、醫護人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。

十五、多重耐藥菌醫院感染的預防控制措施

1、加強監測各科室要加強對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）的細菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌的監測，及時發現、早期診斷多重耐藥菌感染患者并實施隔離

2、加強醫務人員的手衛生。

醫務人員對患者實施診療護理活動過程中，應當嚴格遵循手衛生規范。醫務人員在直接接觸患者前后、對患者實施診療護理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉到清潔部位實施操作時，都應當實施手衛生。手上有明顯污染時，應當洗手后消毒；無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進行手部消毒。

3、嚴格實施隔離措施。

(1)、對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。

(2)、醫務人員實施診療護理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應當使用手套，必要時使用隔離衣。完成對多重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護理操作后，必須及時脫去手套和隔離衣。

(3)、醫護人員在病區內進行集體查房和治療時應將感染病人留在最后進行，不得將病人帶入換藥室進行換藥和診療。（4）、重復使用的診療用品按照去污染-消毒-清洗-消毒或滅菌的程序進行，禁止將帶有病人體液污染的醫療用品直接帶入治療室或換藥室，應就地消毒。換藥后的敷料嚴禁帶入換藥室，應立即密封后送交醫療廢物暫存點，不得在病區內逗留，以防污染周圍環境。

4、切實遵守無菌技術操作規程。

（1）、醫務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應當避免污染，減少感染的危險因素。

5、加強醫院環境衛生管理。

（1）、加強診療環境的衛生管理，對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應當使用專用的物品進行清潔和消毒，對患者經常接觸的物體表面、設備設施表面，應當每天進行清潔和擦拭消毒。出現或者疑似有多重耐藥菌感染暴發時，應當增加清潔和消毒頻次。

6、加強抗菌藥物的合理應用

（1）、認真落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（衛辦醫發〔2008〕48號）要求，嚴格執行抗菌藥物臨床應用的基本原則，正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案，加強抗菌藥物臨床合理應用的管理，減少或者延緩多重耐藥菌的產生。

7、加強對醫務人員的教育和培訓

（1）、科室應對全體醫務人員開展有關多重耐藥菌感染及預防、控制措施等方面知識的培訓，強化醫務人員對多重耐藥菌醫院感染控制工作的重視，掌握并實施預防和控制多重耐藥菌傳播的策略和措施，保障患者的醫療安全。

十六、醫院院內感染爆發應急處理預案

1.臨床科室發現在病區內短時間內發現多種癥狀相同的病原菌感染的病例后，由感染監控管理小組成員負責報告感染辦，感染辦證實流行或爆發。對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該院或科室歷年醫院感染一 般水平，則證實有流行或爆發。

2.查找感染源。對感染病人、接觸者、可疑傳染源環境、物品、醫護人員及陪護人員等進行病原學檢查。

3.查找引起感染的因素。對感染病人周圍人群進行詳細的流行病學調查。

4.制定控制措施。包括對病人進行適當治療，進行正確的消毒滅菌處理，隔離病人，停止接受新病人，醫護人員自身防護，免疫接種或投藥等。

5.分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述。分析流行或爆發的原因，推測可能的傳染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。

6.寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。處理流程：臨床科室發現感染病例一→報告感染辦一→感染辦核實流行或爆發一→報告院領導和上級有關部門一→同時查找感染源一隔離病人一→查找引起感染的因素一→制定控制措施一→分析調查資料一→寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。