第一篇：醫院醫療質量與安全管理綜合整治活動方案

醫院醫療質量與安全管理綜合整治活動方案

為加強醫院醫療質量與安全管理，認真落實區衛生局“八化”工作目標和要求，健全醫療質量控制體系和醫療安全監管體系，持續改進醫療質量，保障醫療安全，按照區衛生局統一安排，認真開展醫療質量與安全管理綜合整治活動。為確保活動取得實效，根據區衛生局《醫療機構醫療質量與安全管理綜合整治活動方案》﹝2011﹞107號文件精神，結合醫院工作實際，制定本活動方案。

一、活動主題

持續改進質量，保障醫療安全，維護醫患權益，和諧醫患關系。

二、活動目的

通過開展醫療質量與安全管理綜合整治活動，進一步強化廣大醫務人員全心全意為人民服務的宗旨，牢固樹立“以病人為中心”的服務理念，增強醫務人員職業道德、職業紀律和職業責任意識，樹立良好的醫德醫風，達到“三好一滿意”的目的；努力解決當前醫院管理特別是醫療質量和醫療安全管理中存在的突出矛盾和問題；進一步建立健全規章制度，完善組織管理結構，改善服務態度，規范服務行為，提高醫療質量，確保醫療安全，有效防范醫療安全事件的發生。

三、成立綜合整治活動領導小組

組 長：

副組長：

成 員：

領導小組辦公室設在醫務科，楊興忠兼任辦公室主任，醫務科牽頭負責綜合整治活動的組織及實施。

四、活動內容

（一）抓宣傳教育，促醫患和諧

1.進一步加強醫務人員醫療質量、醫療安全教育和相關培訓，提高醫務人員醫療風險、醫療安全責任意識，強化醫德醫風教育，更新質量安全觀念，提高質量管理水平。

2.充分利用相關科普讀物和宣傳材料，以慢性非傳染性疾病的診斷和治療、常見藥物、血液的合理使用以及常用醫療技術為重點，采取義診咨詢、現場講座、廣播宣講、發放宣傳資料、辦宣傳欄等多種形式，加大公眾就醫知識宣傳教育力度，引導群眾正確認識醫學科學和醫療風險，正確擇醫、就醫，提高群眾醫療風險意識和甄別假醫、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權益。

3.圍繞醫療質量與安全管理綜合整治活動主題，采取多種形式廣泛宣傳整治活動的意義，營造人人知曉、積極參與的良好氛圍，達到思想重視、排查徹底、整改有力；分級分層開展全員培訓，利用院周會、醫療質量專題會、科室晨會等形式開展醫療質量與安全教育和相關技能培訓，提高醫務人員醫療風險、安全責任意識。同時，切實加強管理人員責任心、管理意識及管理技能培訓，提高醫院醫療質量與安全管理水平；開展醫療質量與安全管理先進科室評選活動，以經驗交流的形式宣傳先進科室在醫療質量安全管理中的好做法、好經驗，并積極探索醫療質量和醫療安全管理的新思路、新舉措。

（二）抓資質審核，促依法執業

加強執業人員的規范執業管理，加強從業人員資質的審核，建立醫務人員執業資質管理臺帳，嚴禁超范圍執業和無證執業。杜絕安排不具備執業資質的人員獨立進行診療活動，科室不得安排不具備資質的醫務人員單獨值班，不得賦予不具備資質的醫務人員處方權和輔助檢查報告權。

（三）抓帶教培訓，促水平提升

1.扎實推進我院醫療衛生專業技術人員在我區的垂范作用。通過區鄉聯動帶教，下鄉支醫，接受鄉鎮技術骨干及婦產科主任來我院輪訓，定期組織專家到基層醫療機構開展講座、會診、查房等活動，提高我院專業技術人員的業務水平和知名度，彰顯我院在我區的醫療及教學中心的作用，促進我區醫療水平的整體提升。

2.充分發揮區管、局管專業技術人才和技術骨干等中堅力量的作用，拓展醫療業務范圍，促進我院整體技術水平。

3.繼續做好住院醫師規范化培訓工作，將這項工作提升到新的水平，辦好《青中年醫師講壇》，使之成為青中年醫師展示才華，幫助住院醫師成長的舞臺，要加強基本理論、基本知識、基本技能的培訓及考試工作，至少每季度進行一次“三基三嚴”考試，對考試不合格的醫務人員除補考外，還要給予一定的經濟處罰，營造良好向上的學習氛圍，夯實年輕醫務人員的業務水平，快速提高全院醫務人員的整體素質。

（四）抓制度建設，促醫療安全

1.落實醫療質量與安全管理核心制度。要嚴格落實首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、查對制度、死亡病例討論制度、醫生交接班制度、護理分級制度、病歷管理制度、病歷書寫規范、臨床用血審核制度等醫療質量與安全管理核心制度，把核心制度納入“三基三嚴”培訓考核內容，力求人人掌握，人人過關。加強核心制度執行情況的考核獎懲力度，保證各項制度和人員崗位責任落到實處。

手術科室應切實落實好三級醫師查房、術前討論和查對制度等醫療質量與安全的核心制度，切實加強手術和麻醉醫療安全管理，堅持患者病情評估、手術資格準入、手術分級管理、重大手術報告審批等手術安全核查與風險評估制度，加強手術質量管理。要認真落實麻醉操作主治醫師負責制和麻醉工作程序，保證手術安全。

加強會診制度落實，院內會診嚴格按照會診制度進行，平診會診24小時內完成，必須主治醫師及以上職稱完成會診，以保證會診質量，急會診10分鐘內完成，由當班醫師完成，如病情復雜，不能確診病情的要及時申請上級醫師會診。院外會診必須通過醫務科登記同意后方可進行，私自外出會診者一切后果自負，一經查實將給予一定懲處。

貫徹落實《醫院感染管理辦法》及相關技術規范，加強重點部門、重點環節的醫院感染控制工作，重點加強手術室、消毒供應室、新生兒病房、重癥監護室、感染性疾病科、產房、口腔科、血液透析科的管理，有效預防和控制院內感染。

加強藥事管理，落實處方點評制度，做到處方書寫規范，藥物使用合理，與臨床診斷相符。實施臨床藥學服務，指導臨床合理用藥。

2.落實行政查房制度。在堅持上級醫師查房制度的基礎上，院長和分管副院長要定期參加科主任例會、責任醫師會，以了解醫療質量及安全的最新情況。院長每半個月至少行政查房一次，分管副院長每周至少查房一次，切實做到院長查房制度化，分管院長查房常態化。

3.落實醫療質量安全告誡談話制度。按照《*醫院醫德醫風誡勉談話制度》規定，對發生醫療質量安全事件或者存在嚴重醫療質量安全隱患的醫務人員、科室負責人進行誡勉談話，增強醫務人員、科室管理人員的醫療安全責任意識和優質服務意識，規范醫療行為，有效防范醫療安全事件的發生。

4.落實醫療糾紛報告制度。按照衛生部《醫療質量安全事件報告暫行規定》（衛醫管發〔2011〕4號）及時報告醫療安全責任事件。對發生了糾紛的病例，及時向醫務科、護理部、分管院長匯報，醫務科以書面形式向區衛生局報告，經醫患雙方自行協商、三方調解、法院判決或調解的醫療糾紛，自判決或處理終結之日起七日內將判決書復印件或者協議書報區衛生局。

5.落實醫療糾紛評價機制。對較大醫療糾紛處理完畢后，由科室對醫療糾紛整個事件進行調查，科內組織討論，將討論結果上報醫務科或者護理部，由醫務科或者護理部每半年報院委會討論，對醫務人員在診療過程中存在嚴重過錯，造成重大醫療糾紛、重大醫療過失和醫療事故的，按照《*醫院醫療安全管理規定》對個人及相關人員進行處罰。

6.繼續推行醫療責任保險制度。將繼續按照《宜昌市醫療糾紛預防與處理辦法》要求，擴大醫務人員投保范圍，提高患者及我院務人員防御醫療風險的能力，保護了醫患雙方的合法權益，建立和諧的醫患關系、促進醫學科學事業持續健康發展、維護社會穩定。

7.落實病歷質量評比制度。醫務科按照《湖北省病歷質量考核評分標準（2010）》，每月開展一次病歷質量檢查，每半年進行一次病歷競賽或優秀病歷評展，嚴格遵守醫院病歷質量考評及獎懲制度。

（五）抓科室創建，促管理規范

按照《區醫療質量規范化管理科室創建標準》，要求各科室積極開展醫療質量規范化管理科室的創建工作。通過申報創建醫療質量規范化管理科和市級乙類重點專科，規范科室管理，促進各科室內涵建設、提升我院綜合實力。

（六）抓便民措施落實，促滿意度進一步提高

結合“三好一滿意”、人大工作評議整改等工作，進一步完善便民服務措施。要在門診大廳等醒目位置設置簡單易懂的就診線路圖，配備具有較高素質的導醫人員；在各候診區域或公共場所設置充足的候診休息椅，放置方便患者取用的飲水機；通過配備觸摸式查詢系統、公示欄等各種形式公開服務項目、服務價格和藥品價格，向來院患者多途徑提供含有健康知識的宣傳折頁、就診注意事項的就診須知等；盡可能合理規劃科室布局，優化服務流程，營造方便快捷、整齊潔凈的就診環境。

（七）抓服務言行規范，促醫患關系和諧

開展優質服務工程活動。一是經常開展有關服務儀表、儀態、著裝、語言、行為等方面的培訓，使之制度化；二是堅持實行掛牌上崗，積極創建人才示范崗；三是推廣服務忌語活動，倡導講普通話和文明用語，服務態度良好，語言文明禮貌，杜絕生、冷、硬、頂、推現象；四是規范服務操作，以“醫療質量荊楚行”、“護理示范醫院”、“平安醫院”創建等活動為重的，分層次、分對象開展業務知識培訓、操作考核、規范服務展示等活動，使規范服務成為醫務人員自覺行為，確保醫療安全；五是扎實開展“三八紅旗手”、“優秀醫生”、“優秀護士”、“優秀共產黨員”、“醫德模范”、“用藥良醫”、“服務明星”等評選活動，營造積極向上的醫院文化氛圍，增強職工凝聚力、創造力，提升醫院活力和綜合實力。

（八）抓隱患排查，促整改提高

各質量管理職能科室及各臨床科室自身應加強日常質量安全管理，全面深入查找醫療質量管理中的薄弱環節、糾紛多發易發環節及其他安全隱患，尤其應加強重點科室（如：急診科、手術科室、麻醉科、新生兒室等）、重點區域、重點部位、重點環節、重點人員的監控和管理，及時查找和發現問題，認真分析原因，并采取有效措施落實整改。進一步完善醫療質量安全評價控制體系，落實各項規章制度，規范醫療行為，防范醫療差錯，杜絕醫療事故，建立醫療質量、安全管理的長效機制。

四、實施步驟

（一）宣傳發動階段（2011年8月1日-8月15日）

8月12日召開醫療質量與安全綜合整治活動專題會議進行宣傳動員和部署，健全組織機構，制定工作方案并組織實施。開展櫥窗專欄、網站、《杏林園》等為載體的多種形勢宣傳，廣泛動員，統一思想，營造良好氛圍。

（二）自查自糾階段（211年8月16日-8月31日）

按照本方案的要求，對照醫療管理法律法規和規章制度，積極組織開展自查自糾，每位醫務人員結合自己的工作實際，撰寫不少于2000字的自查報告上交醫務科，重點查找醫療質量和安全隱患的薄弱環節，針對發現的問題提出整改措施，所在科室及相關職能科室督導整改的落實。通過自查自糾，達到規范醫療服務行為的目的。

（三）督查整改階段（2011年9月1日-11月30日）

醫院相關職能科室結合方案，對醫療質量與安全管理綜合整治活動的情況進行督導檢查、指導和評價。對督查活動中發現的問題，督導科室限期整改，并對檢查情況進行通報，切實解決醫療質量和醫療安全管理中存在的突出矛盾和問題，完善并落實醫療質量和醫療安全管理核心制度。

（四）總結驗收階段。（2011年12月1日-12月31日）

醫務科對綜合整治活動進行總結，樹立典型，交流經驗，宣傳先進，將活動中形成的一些好的制度、做法轉化為醫院管理的長效機制，將總結以書面形式上報院黨委及衛生局。

五、工作要求

（一）統一思想，提高認識

醫療質量和醫療安全是醫院管理工作的核心和實質所在，各科醫務人員要樹立醫療質量和醫療安全工作責任重于泰山的意識，把這次綜合整治活動作為減少醫療安全隱患、遏制事故發生的重要舉措全面加以推進。要牢固樹立醫療質量是根本、醫療安全是醫療生命線的理念，深入開展綜合整治活動，落實各級管理責任制。

（二）加強宣傳，全面落實

各科室要按照本方案的要求，明確職責、周密部署，鼓勵各科室結合自身實際，創造性開展工作，發揚求真務實的工作作風，真抓實干。確保活動不走過場，不流于形式。要嚴格按照活動安排的步驟和程序，認真落實各個階段的目標和任務，保證活動質量，有序推動活動進展。

（三）加強結合，突出重點

各科室要將綜合整治活動與醫院管理年、醫院院務公開、創建平安醫院、醫療質量荊楚行、抗菌藥物臨床應用專項整治等活動結合起來，做到互為推動，互為促進；要堅持自查自糾與督查相結合，實現以查促建、糾建并舉；要堅持教育和查處相結合，做到樹立典型，查處違紀。要利用這次活動對涉及醫療質量與安全管理方面的問題進行全面排查，找準存在的問題，分析問題的原因。提高全院職工的思想認識和責任意識，認真查找當前醫療質量和醫療安全管理中存在的漏洞和薄弱環節，著力解決突出的矛盾和問題。

（四）加強督導，確保實效

此次綜合整治活動，既要立足當前，解決醫療質量和醫療安全管理中的問題，又要著眼長遠，通過本次活動建立和完善醫療質量和醫療安全管理的長效管理機制。

各職能科室要加強督導檢查，要有計劃、有目的地對醫療質量管理的重點區域、重點部位、重點環節、重點人員進行重點督導檢查，加大檢查力度，增加檢查頻次，對發現的問題要落實整改責任人，并對整改情況進行跟蹤，確保發現的問題得到及時改進。

第二篇：醫院醫療質量與安全管理工作計劃

2013醫療質量與安全管理工作

方案

為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、保證病歷書寫的內

涵質量及醫療指標的完成，擬定本醫療質量與安全工作計劃：

一、強化思想認識，持續發展： 醫院成立醫療質量和醫療安全管理小組。醫院設立醫療質量和醫療安全管理小組醫務科主任、質

控科主任、院感科主任、護理部、科教科主任、藥學部主任、醫技及各臨床科室

科主任、護士長及科室質控員繼

續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每季召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規范管理、規范醫療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。

二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成

1、病床使用率≥92% ；

2、平均住院日≤14天 ；

3、入院三日確診率≥90% ；

4、術前平均住院日≤4天；

5、入出院診斷符合率≥90%

6、住院危重病人搶救成功率≥85%

7、手術前后診斷符合率≥90%

8、臨床與病理診斷符合率≥90%

9、三基考核合格率≥85%（80/100分）

10、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

11、甲級病案率≥90%，無丙級病歷

12、醫療設備，儀器完好率≥90%

13、急救儀器，藥物完好率＝100%

14、抗菌素使用范圍<60%，ddd<40%,藥敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

15、手術>250臺。

三、完善科室醫療質量考評工作，實施規范化的質量管理，制定考評標準，每月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。

1、參照二級醫院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。

2、健全、落實各種醫療制度，要求各種制度執行記錄規范，項目齊全。醫療組嚴格執行三級查房制度，入院48小時內主治醫師查房，一周內主任查房，術前，術后上級醫師查房，重病人隨時請上級醫師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術病人入院內72小時談話，手術前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執行病例討論制度、會診制度、手術審批及手術權限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續改進。

四、認真做好醫療文書書寫管理工作

（一）強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監控。科室病歷質控員每月對病區進行環節及終末病歷質量檢查，培養每個質控員的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內，避免同樣錯誤發生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環作用。、（二）抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度 科室病歷質控員每月對病區進行終末病歷質量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質控辦。相關科室的質控人員需及時上報檢查結果，如連續不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發生率，達到提高病歷質量的目的。

（三）落實病歷檢查制度，突出重點 每周安排一次一個科室的業務查房，各職能科室相應檢查重點： 醫務科：

1、手術安全核查制度，麻醉實施前，手術開始前，離開手術室前核查，準備切開皮膚前的核查，規范書寫手術安全核查書。

2、“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫師，醫師及時處理并記錄。

3、知情同意制度方面談話：手術病人術前、術中、術后的談話制度，植入病例的談話，非手術病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權于病案簽名的一致。

4、手術分級動態管理、考核、授權等

5、每季醫療不良事件的分析。質控科：

1、對住院>30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環節等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。

2、抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。

3、落實術前病情評估制度與術前討論制度 ①在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。② 患者術前病情的評估的重點范圍 ③手術風險評估 ④術前準備 ⑤ 臨床診斷、實施手術方式 ⑥ 明確是否需要分次完成手術等。⑦ 檢查病歷記錄情況 ⑧ 對相關崗位人員進行培訓及培訓記錄。

4、病例討論（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。

5、病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉診記錄及時性、完整性。

6、病歷質量管理：①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。

輸血科：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。藥學部：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。科教科：科室的業務學習及三基三嚴考核管理及科室的教學管理。

五、定期召開質管小組會議，及時反饋，總結。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查

及時反饋書寫醫師，每季檢查的存在問題以季度書面總結報院長，并在每季召開質量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續改進。

xx醫院

醫療質量與安全管理的考核標準及考核辦法

為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質

量及醫療指標的完成，擬定本醫療質量與安全工作計劃：

一、強化思想認識，持續發展： 醫院成立醫療質量和醫療安全管理小組。

醫院設立醫療質量和醫療安全管理小組

控科主任、院感科主任、護理部、科教科主任、藥學部主任、公衛科主任、醫技技、藥劑質

科主任、護士長及科室質控員繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每季召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規范管理、規范醫療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。

二、科室的醫療質量與安全管理與純凈獎金掛鉤，全院的各科室的純獎金總分為100分，各科室的醫療質量與安全管理的分數見附表一：

三、按照2013醫療質量與安全管理工作方案將醫療質量與安全管理分別由醫務科、質控科、護理部、藥學部、公衛科、科教科、輸血科跟據各科室的醫療質量管理工作的情況進行考核，各職能科室的考核分值如下見附表二。

四、各職能科根據各自的要求制訂考核的標準。

南海區第四人民醫院

附表一： 篇二：2014年醫療質量與安全管理委員會工作計劃 2014年醫療質量與安全管理委員會

工作計劃 2014年是醫院迎接等級醫院復審的關鍵一年，醫療質量管理委員會的總體和重點工作依然是對醫療質量的管理和持續改進。進一步加強制度建設，對我院醫療質量進行科學化、規范化、制度化管理。

1、進一步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約、協調與促進的質量保證體系，加強全體醫務人員對醫療服務質量的責任心，嚴格執行法律、法規、部門規章制度以及診療規范、操作規程、常規。

（1）督促科室嚴格執行醫療衛生管理法律、法規和規章。醫務人員嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規、規章、診療護理規范和操作常規。

（2）狠抓醫療質量管理制度的落實，特別是三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術前討論制度等醫療核心制度的執行，科室質量管理小組必須定期對科內醫療質量進行總結評價，醫療質量監控人員認真履行職責，發現問題及時制止，提出改進措施。

（3）加強重點環節、重點部門的管理，對醫療缺陷易發人員、環節做好重點防范工作。（4）加強運行病歷質量監控。醫療文書書寫及時、準確、完整、規范，疾病診斷分類和手術分類符合規定要求。認真執行病歷書寫懲罰

辦法。

（5）嚴格“三基”、“三嚴”考核和考試，激發醫務人員學習理論知識、努力鉆研業務技術的積極性，把“三嚴”作風貫徹到各項醫療業務活動中，不斷提高整體業務素質。每季度科室進行一次“三基”理論考試，合格率達100%。每年開展好繼續醫學教育，堅持自學與科室集中定期學習相結合（每周不少于1小時集中學習）。

2、加強環節質量管理，杜絕重大醫療事故發生和減少一般醫療糾紛投訴，使醫療質量管理按照pdca環在不斷持續改進中提升，促進醫療安全。

（1）加強門、急診質量管理和持續改進，強化門急診工作人員的技術培訓和院前急救，不斷改進門、急診診療流程，使其趨于合理化；規范門、急診醫療文件書寫，完善門、急診工作制度，完善“急診綠色通道”，急救設備整齊、完整，急診服務及時、安全、便捷、有效。（2）住院。住院患者診斷明確，有適宜的診療計劃，治療安全、及時、有效、經濟。手術科室實行手術分級管理制度、重大手術報告審批制度、大中型手術術前討論制度，加強圍手術期管理。采取有效措施縮短患者平均住院日。為出院病人提供較詳細的出院醫囑和康復指導。

（3）加強和完善重癥監護病房的管理，堅持危重病人床頭和書面交接班制度，堅守崗位，嚴密觀察病情變化；嚴格執行患者入、出重癥

監護病房標準；重癥監護病房工作人員的技術水平、人員、設備、設施應能滿足救治工作的需要。

（4）麻醉工作程序規范，mect術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時、正確，麻醉復蘇實施全程觀察等。

3、加強傳染病和突發公共衛生事件管理。

嚴格執行《傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》及相關法律法規，開展全員培訓，今年組織兩次突發性公共衛生應急演練，堅持傳染病報告制度化、規范化。

4、加強醫技科室質量管理。

（1）臨床檢驗。執行《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規定，完善質量管理體系，開展室內質控、參加室間質評。統一標準，統一質控，保證質量。臨床檢驗項目滿足臨床需要，檢驗報告及時、準確、規范，出具報告必須審核。

（2）醫學影像。執行《放射診療管理規定》等有關規定，實行技術操作規范和科學的質量控制標準，能提供24小時急診檢查服務。開展臨床隨訪，定期進行質量評價。醫學影像資料質量符合臨床工作要求，報告及時、準確、規范，出具報告必須審核。環境保護與個人防護符合要求。

（4）臨床藥事。執行《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理

條例》、《處方管理辦法》等有關規定。藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實藥事質量管理規范和考核辦法。加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管，開展處方點評，落實抗菌素藥物分級管理。繼續開展藥品不良反應監測和報告工作。

（5）臨床用血。執行《獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等有關規定，完善血液管理制度，做到管理到位，記錄齊全，按規定做完輸血前各項檢查，堅決避免和杜絕了經輸血傳染的疾病，輸血前檢查完成率100%，達到全血和成分輸血適應癥合格率≥90%，杜絕了非法采血用血。

（6）醫院感染。執行《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規定。推進醫院感染管理規章制度的落實，開展醫院感染全員教育與培訓，執行無菌操作、消毒隔離技術、標準預防、手衛生規范、落實醫院感染的監測、診斷和報告。手術室和中心供應室的管理符合要求。醫院感染指標符合規定要求。

5、加強人才培養，根據醫療技術管理相關規定積極開展新技術、新項目。

（1）舉辦醫院醫生培訓班，每月舉辦院內公共學術講座1次，提高全院醫務人員專業技術知識，業務技術水平。

（2）嚴格執行醫師考核制度。

（3）完善業務發展激勵機制，大力鼓勵支持依法開展新技術、新項目，持續提升技術水平。

7、做好帶教工作，通過科室會診，臨床大查房、病案討論，學術講座等多種形式，豐富實習生、進修生的臨床醫學知識，同時認真完成 好基層醫生的培訓任務和對口支援工作。醫療質量與安全管理委員會

2014年01月20日篇三：醫療質量與安全管理工作計劃 **醫院

醫療質量與安全管理工作計劃

為提高醫療質量，保證醫療安全，加強醫務人員職業素質，規范醫療行為，醫療質量與安全管理委員會將認真貫徹落實科學發展觀，牢固樹立“關愛生命、患者至上”的辦院宗旨，緊緊圍繞“服務優質、特色鮮明、專長突出、綜合全面”的醫院建設思路，繼續加強醫院醫療質量管理委員會、醫務部和科室醫療質量控制小組組成的三級質量控制網絡體系之間的協作分工，狠抓規章制度落實，建立健全任務明確、職責與權限相互制約、協調、促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作規范化進行，通過質量管理的持續改進，提高醫院的醫療質量及工作效率。

一、加強醫療質量管理，保證和提高醫療服務質量。醫療質量管理是醫院管理的核心，提高醫療質量是管理醫院根本目的。在加強醫療質量內涵建設的基礎上，把減少醫療質量缺陷，及時排查、消除醫療安全隱患，減少醫療事故爭議，杜絕醫療事故當作重中之重的工作。嚴把醫療質量關，各科室嚴格執行各項規章制度，規范診療行為，堅持首診負責制、三級查房制、疑難病人會診、重危病人及術前術后討論制度。增強責任意識，注重醫療活動中的動態分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對當前患者對醫療知情權要求的提高，完善各項告知制度。加強質控管理，住院病歷書寫按《病歷書寫規范》和評分標準執行，處方書寫按《處方管理辦法》和處方評價執行。

二、優化醫療服務流程，方便患者就醫

進一步提高醫療服務質量，保障醫療安全。認真落實患者十項安全目標。科室服務標識規范、清楚、醒目、易懂。堅持以病人為中心，優化醫療流程，方便患者就醫。增強服務意識，優化就醫環境，努力為患者提供溫馨便捷、優質的醫療服務。

三、實施醫療質量、醫療安全教育

加強全院醫務人員的素質教育使醫院全體職工具有正確的人生觀、價值觀、職業道德觀；需要強烈的責任感、事業心、同情心；樹立牢固的醫療質量、醫療安全意識；在院內全面開展優質服務和醫療安全工作，激發職工比學習、講奉獻的敬業精神，形成比、學、趕、超的良好氛圍。

四、建立完善的質量安全管理體系，規范醫療行為

建立符合醫院實際的質量管理體系，醫院院長為第一責任人、副院長、醫務部和各臨床科室為成員的質量安全管理，質量安全控制考核領導小組，負責全院質量安全管理工作。使醫院形成主要領導親自抓，分管領導具體抓，職能科室天天抓，臨床科室時時抓的醫療質量、醫療安全管理的格局。加強醫療質量管理堅持平時檢查與月、季、年質控相結合，嚴把環節質量關，確保終末質量關。“抓三基”、“促三嚴”、落實“三級醫師”查房制度。組織院內職工學習衛生法律、法規、制度、操作規程及操作常規，并記入個人業務檔案。

通過開展以上醫療業務管理，努力提高醫療質量，確保醫療安全為目標的全方位質量管理工作，使醫院的各項工作達到綜合目標責任制預期目標，醫療質量逐步提高，安全隱患逐漸減少，進一步減少醫療事故，醫療糾紛的發生。最終達到提高醫療質量，確保醫療安全的總體目標。2012年10月5日篇四：醫療質量與安全管理小組工作計劃

兒科醫療質量與安全管理小組工作計劃

為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫療指標的完成，擬定本醫療質量與安全工作計劃：

一、強化思想認識，持續發展：

科主任、護士長繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每月召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規范管理、規范醫療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。

二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成

1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、入院三日確診率≥90%

4、入出院診斷符合率≥90%

5、住院危重病人搶救成功率≥85%

6、三基考核合格率＝100%（80/100分）

7、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

8、甲級病案率≥90%，無丙級病歷

9、醫療設備，儀器完好率≥90%

10、急救儀器，藥物完好率＝100%

11、抗菌素使用范圍<60%，ddd<40%,藥敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

三、完善科室醫療質量考評工作，實施規范化的質量管理，制定考評標準，每月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。

1、參照二級醫院評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。

2、健全、落實各種醫療制度，要求各種制度執行記錄規范，項目齊全。醫療組嚴格執行三級查房制度，入院48小時內主治醫師查房，一周內主任查房，重病人隨時請上級醫師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術病人入院內72小時談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執行病例討論制度、會診制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續改進。

四、認真做好醫療文書書寫管理工作

1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監控。科室病歷質控員每月對病區進行環節及終末病歷質量檢查，培養每個質控員的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內，避免同樣錯誤發生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環作用。、2、抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度

科室病歷質控員每月對病區進行終末病歷質量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質控辦。相關科室的質控人員需及時上報檢查結果，如連續不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發生率，達到提高病歷質量的目的。

3、落實病歷檢查制度，突出重點

每月檢查重點安排如下： 1月份：“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫師，醫師及時處理并記錄，2月份：對住院>30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環節等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。3月份：檢查第一季度的各種病歷討論（疑難、死亡、出院病例討論記錄）。4月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。5月份：①談話制度方面。非手術病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權于病案簽名的一致。②第二季度病例討論（疑難、死亡、出院病例討論記錄）。6月份：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。7月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉診記錄及時性、完整性。8月份：①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。9月份：第三季度病歷討論

10月份：首診負責制度落實情況 11月份：交接班制度情況

12月份：一年來醫療質量與管理總結，鞏固成績，改正缺點，持續改進

五、定期召開質管小組會議，及時反饋，總結。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫師，每月檢查的存在問題以季度書面總結報院長，并在每季召開質量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續改進。

二0一三年一月

全面醫療質量安全管理與持續改進實施方案（試行）

醫療質量與安全是醫院管理的核心。為切實加強內涵建設，提高醫院法制化、規范化、科學化管理的服務水平，確保醫療質量與醫療安全，特制定本方案，望各科室認真執行。

一、實施依據：

1、衛生部《醫院管理評價指南（2008年版）》

2、衛生廳《綜合醫院評價標準及實施細則》

3、衛生部《2008--2009年”以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動方案》

4、上級醫政管理部門管理文件要求

二、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續改進需要。1.健全院科醫療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人，領導班子要定期專題研究醫療質量與醫療安全工作。健全醫療質量與醫療安全管理體系和質控網絡，強化職能處室及醫療質量監管部負責人的管理責任，加大質量控制監管力度，擴大院質量控制辦公室職能，設立醫院管理評價辦公室及專家督導檢查組，科室設質控員。2.醫療質量管理職能部門組織實施醫療質量與安全管理，負責指導、監督、考核、分析、評價醫療質量及安全工作，定期進行醫療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執行部門與監管部門交叉協調管理機制。3.健全醫療質量管理組織：醫療質量管理、倫理、藥事管理、醫院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理委員會等，定期研究醫療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。

三、加強全員醫療質量和醫療安全教育。牢固樹立質量安全意識，營造質量安全氛圍，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓計劃，定期進行，確保培訓效果。

四、強化“三基”訓練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實施醫、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫院感染等崗位專業人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執業能力、臨床思辨能力和醫患溝通能力。

五、嚴格執行醫療質量和醫療安全管理與持續改進的核心制度，完善并實施各項規章、技術操作規程及各類人員崗位職責。建立健全醫療技術風險防范、控制及追溯機制，完善重大醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，完善非醫療因素引起的意外傷害事件的防 范措施。按規定報告處理醫療事故、糾紛等不良事件。

六、加強重點部門及重點崗位的管理。各質量安全執行及監管部門高度重視急診科、icu病房、新生兒病房、血液凈化室、手術科室和麻醉科、手術室、中心供應室、護理管理、病理科、醫院感染控制十項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質控、監管計劃和措施，重點查找醫療安全隱患和薄弱環節，加強整改，每月有檢查、有監控記錄。

七、依法加強醫療技術管理，遵守高危、敏感技術準入規定，嚴格醫療技術和人員資質準入、分級管理和監督評價管理。建立醫療技術風險預警機制，完善并實施醫療技術損害處置預案，對新開展醫療技術進行安全、質量、療效等全程追蹤管理與評價。

八、充分學習、應用臨床路徑、單病種質量控制標準、循證醫學等現代醫學理論、科學管理手段，指導制定患者的醫療護理診療方案，規范臨床醫療工作和醫療行為，合理利用衛生資源，保證并持續改進醫療質量。

九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫療服務，優化就醫環境，簡化服務流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫患關系，維護患者利益，實現醫療服務規范化、人性化。

十、切實加強臨床一線科室的醫療服務質量，確保安全性和有效性。各科室依據醫院《醫療質量安全管理與持續改進實施方案》，結合本科室工作實際，制定切實可行的《醫療質量安全管理與持續改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。

十一、主要專業部門醫療質量安全管理與持續改進

（一）非手術科室

（二）手術科室

（三）門診

（五）重癥監護病房

（六）感染性疾病科

（七）臨床檢驗

（八）病理

（九）醫學影像

（十）藥事

（十一）輸血

（十二）醫院感染

（十三）質管辦（病案）

（十四）介入診療

（十五）血液凈化

（十六）新生兒病室

（十七）護理

（一）非手術科室醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質主管醫師填寫。普通患者診療方案由主治醫師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查治療計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標準2：加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執行十四項核心制度情況進行檢查監督，科室設兼職質控員，明晰責任分工。科主任組織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監督、保障運行病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。

檢查標準3：落實三級醫師負責制，加強護理管理。考核方法及改進措施：嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規定各級醫師查房要求，盡量確定各級醫師查房時間，由質控、醫務部門不定期參加各科室、各級醫師查房，并對終末病歷及環節病歷進行檢查、評價。

檢查標準4：規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及濟南市中心醫院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》，規范科室抗菌藥物的應用，由質檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

檢查標準5：有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。考核方法及改進措施：各專業制定本專業的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規范三級醫師報告制度和相應職責，規范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。

檢查標準6：按手術診療管理有創診療操作。

考核方法及改進措施：各臨床科室所開展有創診療操作，要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫療技術、有創診療操作和人員資質的資格準入、分級管理、監督評價和檔案管理制度。

檢查標準7：開展重點病種質量監控管理。

考核方法及改進措施措施：分別制定本專業常見病、多發病及并發癥少的單發病病種質量控制計劃，實行一定時段內所有病例質量考核。結合臨床診療實際，應用相應臨床診療路徑、指南、單病種質量控制標準，規范醫療工作。要求質量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性腦卒中、膝髖關節置換、冠狀動脈旁路手術，是必須實行單病種質量監控的病種。

（二）手術科室醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質主管醫師填寫。普通患者診療方案由主治醫師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。整診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查、治療、手術計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標準2：實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。

考核方法及改進措施：各手術科室制定本專業的手術分級管理制度，并對臨床醫師的手術實行分級管理，按手術權限實施手術。按規定實行重大手術報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。

檢查標準3:加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查篇五：門診部醫療質量與安全管理工作計劃

門診部醫療質量與安全管理工作計劃 在院醫療質量管理委員會領導和監督下，根據醫院《醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案》參照衛生部《2011年三級專科醫院評審標準實施細則》，制定本科醫療質量安全管理持續改進計劃和管理目標。

一、科室管理：

1、成立科室質控小組，有分工、責任到人。每月不少于一次質控活動，對科室診療活動的各個環節進行檢查監控，并按要求填寫門診科室質控記錄。

2、定期召開質控小組會議，研究科室質量與安全工作，確保醫療安全。

3、按科室實際情況制定工作計劃,按時完成計劃，不斷提高醫療質量達到強化質量與安全意識。

4、按科主任手冊、護士長手冊項目要求按時填寫。

二、醫療質量管理目標

⑴、嚴格執行首診醫師負責制。

⑵、門診病歷書寫完整、規范、準確，甲級病歷≥90%。⑶、詢問病史詳細，物理檢查認真，要有初步診斷。⑷、合理檢查、合理用藥；具體用藥在病歷中記載。⑸、藥物用法、用量、療程和配伍合理。

⑹、處方書寫規范合格，合格率≥95%。⑻、第二次就診診斷未明確者，接診醫師應： a、b、請上級醫師診查； 收住院或和病人進行有效的病情溝通。⑼、第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應： a、收住院；

b、患者拒絕住院需履行簽字手續。

⑽、按專科收治病人。

⑾、病人做檢查未歸時，醫生不能離崗與下班。如有急事必須

離開時，向門診部報告，安排相關人員接診處理。⑿、做好門診日志登記工作。

第三篇：三級醫院醫療質量安全管理與

三級醫院醫療質量安全管理與 持續改進臨床資料準備

第一章：應急；第二章：繼教、科研、新項目、投述；第六章：醫德醫風、依法執業；加上第三章所有內容融入第四章，臨床科室共14個文件盒。

文件盒1-7相同，8-14是病例質量內容，故功能輔助科室8-14可根據第四章專科特色的內容補充條款，資料盒可曾可減；但新生兒、感染、ICU、中醫、康復應在14個盒基礎上按條款增加專科特色的資料盒；放射、藥事、病案、院感科1-6相同，以后按條款增減；檢驗、病理、麻醉、急診、內鏡、輸血、血透1-7相同，以后按條款增減。條款有相同，歸在1-7中。

一、文件資料

1.各種院部文件分類管理 2.有傳達學習記錄本

二、核心制度、法律法規

1.院內規章制度成冊、相關法律法規

2.核心制度（18項，人手一冊：核心制度：首診、查對、交接班、病歷管理、三級查房、菌藥物、輸血、疑難危重、搶救、危急值、會診、死亡、新技術、信息安全、手術分級、術前討論、手術安全核查、分級護理）3.科室相關的規章制度、崗位職責等

4.醫療安全、防范醫療風險等院內培訓記錄、課件、簽到表 5.科室核心制度、法律法規學習記錄本

三、診療指南、技術操作規范

1.科室相關疾病最新指南、技術操作規范成冊。

2.參加院內三基理論培訓考試、病案書寫培訓記錄、崗前培訓的支撐材料 3.業務學習記錄本、簽到記錄、課件、圖片

4.臨床技能考核成績表（心肺復蘇、插管穿刺等考核照片、成績、試卷等）

四、突發公共衛生事件管理

1.應急預案 2.各種演練、消防安全及培訓記錄

五、科室管理

1.醫院醫療管理架構圖、床位數；科室床位數

2.科室醫護人員名單、科室質控小組人員名單及相應職責；人員資質復印件及人員結構 3.科主任每年的詳細工作計劃、培訓計劃、發展規劃等。4.科主任工作記錄、會議記錄等，傳達記錄 5.繼教：院內、外出學習培訓材料或證書等 6.科室簡介、宣傳欄、圖片等 7.交接班記錄本、排班本

8.科室制定的前5位住院病種及質量控制資料；科室制定的前5位住院病種的（醫囑出院或雙向轉診率、平均住院日、診斷符合率、平均費用）完成情況。

9.新技術新項目準入管理；高風險技術操作人員的授權、審批、定期評估和再授權管理, 有項目目錄、考評組織、實行分級管理。如有新技術，應有審批制度，要制定安全保障方案，院內要全程追蹤管理及評價，并有倫理、知情 同意。10.醫療技術分級分類管理，有無二、三類技術？ 11.科研、教學、對口支援；醫德醫風

六、不良事件登記

1.不良事件應急預案、相關制度、處理流程 2.不良事件登記本，處理情況，上報護理部

3.藥物、輸血不良反應登記本、表格、病程記錄、處理意見、分析報告、處理全過程資料 4.投述本：隱私保護、民俗、病情的投述、糾紛 5.特殊藥物專柜管理，使用記錄、管理程序資料

七、院內感染

1.院感文件、院感事件報告制度、流程

2.手衛生培訓、圖片、課件；院感培訓資料、考核情況 3.院感上報登記本 4.院感質控材料 5.整改、持續改進資料

八、病案質量管理與持續改進

1.病案管理制度、相關文件、制度、流程、《病例書寫本規范》 2.支撐材料

①培訓記錄及簽到表、圖片、課件

②提供1-2份完整病例資料，內容如下：

入院、首次病程；主治、副高以上查房；出入院、病程中病情評估(告知)；出院(健康教育)、搶救記錄;疑難危重、死亡討論，死亡記錄；轉科記錄階段小結；知情同意(有創操作、特殊用藥如激素、醫保自費項目、手術、麻醉等）、醫患溝通；外科術前討論、手術記錄、手術安全核查表、手術清點記錄、麻醉記錄、麻醉訪視記錄；

搶救記錄：開始及結束時間、診斷、問題，搶救過程及處理，效果評價、參加人員及資質

疑難危重病例討論：有討論記錄本；內容包括討論時間、地點、住院號、參加人員及資質、診斷、討論目的、發言、總結。

死亡病例討論：死亡1周內討論，有討論記錄本，內容包括：討論時間、地點、住院號、參加人員及職稱、科主任主持；管床醫師匯報病史（死亡診斷、診治搶救經過）；醫師發言；總結性意見（對死亡原因的認定、應吸取的經驗教訓）；記錄人及主持人在死亡討論上雙簽名。

③圍手術期術前、術中、術后關鍵環節管理措施、提供1份圍手術期患者病案支撐材料。（制定圍手術期本專業常用手術目錄；關鍵環節管理的術前討論、術中查對、術后觀察）④重大手術報告審批制度、流程、目錄、相關培訓記錄、重大手術病案支撐材料、總結。⑤非計劃再次手術制度、流程、培訓記錄、填表上報醫務科、有分析整改措施、總結。質量安全指標：重點手術總例數、死亡、非計劃再次手術例數、手術后并發癥、感染例數；圍手術期預防性使用抗菌藥的例數統計；定期有相關數據分析的記錄。3.醫務科每月病案檢查反饋表、整改情況 4.持續改進有成效（提升）

九、危急值 1.相關制度、文件、處理流程；醫院危急值標準 2.科室有培訓記錄； 3.危急值登記本

4.病程記錄中反應危急值結果、處理意見、處理后復查結果的典型病例。

十、輸血

1.輸血法、相關制度（如用血報批登記）、文件 2.院內、科室培訓學習記錄、簽到、課件、圖片

3.輸血前血型、感染篩查；知情同意；輸血申請單；交叉配血單、醫囑 4.病程中有輸血指針、成分、血型、量的記錄；

5.病程中有輸血后復查及效果評價；不良反應記錄單；發生輸血不良反應按不良事件處理

十一、抗菌藥物、激素使用管理 1.抗菌藥物、激素管理相關文件

2.省、院內抗菌藥物管理辦法、分級管理制度、藥物分級目錄、使用權限;使用率、預防用藥 率(I類切口預防用藥<50%時間不超過24小時)3.科室抗菌藥物、激素培訓記錄、課件等 4.特殊級抗菌藥需專家會診，并有科室討論

5.每月抗菌藥物使用率、送檢率、DDD值、1類切口手術抗菌藥使用率；并定期評價（三甲病原送檢率：限制使用級60%、特殊使用級80%，無病原結果應在使用抗生素48-72小時在病程記錄中進行病情評估；使用、更換抗生素有指針及記錄、停用也要有記錄）

十二、會診

1.院內、外出會診管理制度、流程

2.科間會診：有會診記錄、急會診記錄的資料

3.全院大會診：提前1天填寫申請表報醫務科；科主任主持、醫務科參加；明確診治意見；總結意見附病例中；提供全院大會診討論意見病案復印件。4.外出會診、院內大會診登記

十三、臨床路徑 1.相關文件、規劃制度、病種目錄管理標準 2.臨床路徑學習、培訓記錄 3.提供病案支撐：知情同意書

4.定期對各種率、診療效果、30天再住院及再手術率、并發癥、平均住院日進行檢查 并總結。(每月入組率大于50%、完成率大于70%、變異率小于15%)5.整改、提升

十四、平均住院日、住院超過30天患者的管理 1.院內文件、規定、措施

2.住院超30天患者科室討論，并有討論記錄本

3.提供1份住院超30天病例:病程中有主任查房記錄，填表科室保存并上報醫務科備案 4.每月平均住院日院內報表、整改

患者十大安全目標

一、確立查對制度，識別患者身份（1查）

二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟（2溝）

三、確立手術安全核查制度，防手術患者、部位及術式發生錯誤（3手術）

四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求（4洗）

五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全（5藥）

六、臨床“危急值”報告制度（6危急）

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生（7防）

八、防范與減少患者壓瘡發生（8壓）

九、妥善處理醫療安全（不良）事件（9報告）

十、患者參與醫療安全（10要患者共參與）；新增信息安全

第四篇：醫院質量與安全管理方案

天等縣人民醫院

2017年醫院質量與安全管理方案

一、指導思想

落實醫院承擔的各項功能任務，持續改進醫院服務質量，提高醫院科學化、制度化、規范化管理水平，為患者提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務；體現以患者為中心，注重質量、安全、服務、管理、績效，增強醫院的競爭力，特制定此方案。

二、制定依據

根據原衛生部《二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則》、上級衛生行政部門有關質量與安全管理方案及本院相關規定等制定本方案。

三、醫院質量管理體系

（一）決策層：醫院質量與安全管理委員會作為醫院質量管理的決策機構，院長是第一責任人，為醫院質量與安全管理的決策者和領導者，決定醫院質量與安全管理的方針、政策、方法、文化建設，制定醫院質量與患者安全管理方案，定期專題研究醫院質量和安全管理工作，使醫院質量與安全管理工作持續改進，逐步形成全員共同參與質量與安全管理的醫院文化。

1.醫院質量與安全管理委員會由主任委員、副主任委員、委員和秘書組成，醫院質量管理辦公室（以下簡稱質管辦）負責日常工作，秘書由質管辦主任擔任。

2.醫院質量與安全管理委員會是醫院質量和安全管理的專門機構，主任委員由院長擔任，統一領導和協調各相關委員會工作；副

3.各職能部門包括醫務科、護理部、醫院感染管理科、設備科、總務科、保衛科等相關職能部門。主要職責：在各質量相關委員會的領導下，履行本部門質量與安全管理職責，醫務科是醫療質量與安全管理、藥事與藥物治療學及輸血管理三個委員會的日常質量主管部門；病案科是病案管理委員會的日常質量管理部門；護理部是護理質量與安全管理委員會的日常管理部門；醫院感染管理科是醫院感染管理委員會的日常管理部門；設備科是醫學裝備管理委員會的日常管理部門；總務科、保衛科是安全生產管理委員會的日常管理部門。根據醫院總體目標，制定并實施質量與安全管理的工作計劃與考核方案；對重點部門、關鍵環節和薄弱環節進行指導、檢查、考核、評價和監督；運用質量與安全指標、風險數據、重大質量缺陷等資料實施質量與安全管理的監控，采取相應的措施持續改進。

（三）執行層：由科主任、護士長和技術骨干組成各科室或部門質量與安全管理小組。科主任為第一責任人，履行《科室質量與安全管理小組職責》。負責組織落實質量與安全管理及持續改進相關任務，完成醫院下達的質量改進項目。

（附件1：醫院質量與安全管理組織架構圖）

四、醫院各質量與安全管理組織職責

（一）醫院各質量與安全管理委員會管理職責： 1.醫療質量與安全管理委員會：

（1）應當加強全院醫療質量與安全管理。督查醫務人員嚴格執行醫療質量和醫療安全的核心制度，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。

（2）加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。（3）加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作

（3）監督醫院、科室的布局、設施和工作流程符合醫院感染預防與控制的要求。

（4）監督落實醫院感染的監測、診斷和報告制度。（5）加強對醫院感染控制重點部門的管理。

（6）對醫院感染管理科擬定的全院醫院感染工作計劃進行審定，對各項規章制度的落實進行評價考核。

（7）定期召開醫院感染管理工作會議，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題及時召開。

5.護理質量與安全管理委員會：

（1）應當加強全院護理質量與安全的管理。建立健全護理管理組織體系，責任明確。

（2）建立健全護理工作制度、護士的崗位職責和工作標準、各科疾病的護理常規和技術操作規程。制定并落實護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案。

（3）監督“優質護理服務”的落實，臨床護理工作以病人為中心，為患者提供基礎護理服務和護理專業技術服務，密切觀察患者病情變化，正確實施各項治療、護理措施，提供康復和健康指導，保障患者安全和提高護理工作質量。

6.藥事管理與藥物治療學委員會：

（1）應當加強全院藥品供應、藥物臨床應用的監督、指導和管理。

（2）依據國家基本藥物制度，抗菌藥物臨床應用指導原則和中成藥臨床應用指導原則，制定本院基本藥物臨床應用管理辦法，建立并落實抗菌藥物臨床應用分級管理制度。

（3）要按照有關藥物應用指導原則、臨床路徑、臨床診療指南和藥品說明書等合理使用藥物，對醫師處方、用藥醫囑的適應性進

（1）應當加強對醫院后勤服務、生產安全、消防安全的監督和管理。

（2）后勤保障工作應當滿足醫院建設和發展，以及醫療、教育和科研的需要。參與醫院基本建設和發展規劃的論證、實施后勤其他重大項目計劃的論證活動。

（3）監督改善醫院服務環境和服務流程，優化服務窗口的數量、布局合理，縮短患者等候時間。

（4）定期檢查后勤保障設施運行情況，負責編報大型設施維修保養計劃，確保大型設備設施完好率達標，水、電、氣供應正常。

（5）監督檢查消防通道暢通，無障礙，消防設備齊全，標志醒目，確保消防預警系統正常運行。

（6）督促醫療廢物及污水處理符合有關規定。

（二）各職能部門質量與安全管理職責：

1．各部門質量管理組織依據本方案，組織制定本部門工作計劃及改進方案。

2．組織制定、完善本部門質量與安全管理持續改進考核方案和相關制度、流程和考核標準、考核辦法、質量指標、應急預案等。

3．定期、不定期組織對本部門方案的執行情況、制度落實情況、標準執行情況進行考核。對考核結果等進行總結、分析、評價、反饋并提出改進措施。

4．對重點部門、關鍵環節和薄弱環節進行定期（至少每季一次）檢查與評估，重點檢查操作常規、醫院規章制度（尤其是核心制度、患者安全目標）、各級人員崗位職責的落實情況和科室質量指標完成情況。

（三）科室（一級）質量與安全管理小組

科室是質量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室質

2．人力資源管理：按照二級綜合醫院（甲等）要求和我院規模，合理設臵科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。

3．服務臨床一線：醫務科、護理部、院感管理科、總務科、設備科等職能科室要經常性地深入到一線，服務到臨床一線，后勤保障部門堅持下送下收、巡檢工作。

4．改善服務流程，優化診室布局，設臵醒目標識，提供便民設施，推進預約診療服務，為病人提高快捷安全服務。

5.設立投訴電話、意見箱，及時妥善處理患者投訴。6.繼續深入開展優質護理服務，為病人導醫，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環境等。

7.落實衛生行政部門布臵的各項工作任務、方案。

（二）做好環節質量與安全管理

醫療質量與安全是醫務人員利用醫療技術為患者提供診斷和治療過程中體現出來的，醫療服務的提供過程與實現同時進行，因此環節質量直接影響到醫療質量，且醫療服務對象是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見環節質量與安全管理十分重要。

1．職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環節質量與安全管理重要一環，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。

2．抓好科室質量與安全管理：科室質量與安全管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量與安全管理負責人，要狠抓落實。加強對醫療質量與安全關鍵環節（危重疑難病人管理、圍手術期管理、急救藥品等情況隨時抽查。

（11）抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。

（12）做好病歷書寫和管理，及時、規范、完整、準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。

（13）做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量與安全管理的決定及時執行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。

（14）實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。（15）持證上崗，嚴格執業準入。

（16）在醫療進程中，下一個工作環節有責任監督上一個工作環節，如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，只能由醫務人員核對后糾正，嚴禁推諉責任，由病人自己去找醫務人員糾正。

（17）病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕讓病人自己往返要求解決問題。

(三)做好終末醫療質量與安全管理

1.完善考核管理機制，使每一個崗位、每一個環節的終末質量都得到監督與管理，確保責任到人，考核到位。

2.對手術過程、病歷質量、其他醫療文書等進行全方位的終末質量管理，把好終末質量關。

3．單病種與臨床路徑管理：

（1）能反映醫院、科室醫療工作重心，至少按照《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質量管理。

安全管理組織以及科室質量與安全管理小組成員，保持組織成員組成科學合理、適時高效。健全、完善醫院各項規章制度和各級各類人員崗位職責和各類標準、規范、流程及各種應急預案等。

（二）對照《二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則》，組織分解目標任務，針對標準，細化分解，明確目標，強化管理，做到任務到科、責任到人，使醫院的內部管理機制達到新的二級綜合醫院甲級水準；采取外出考察學習、請院外專家培訓、院內培訓等方式為各層管理人員提供學習質量管理機會，開闊管理視野，充實管理知識，提升管理水平，為醫院發展打好管理基礎并能順利通過“二甲”復審。

（三）加強一線督導。各職能科室要進一步加強督導檢查，幫助一線科室解決二級綜合醫院管理評價標準運行中出現的問題，及時改進工作，并建立督查責任追究制，凡督查不力、服務不及時造成問題并引致醫院損失的，追究相應職能科室連帶管理責任;凡督查兩次及以上不予整改或整改不到位的，追究相應一線科室當事人責任及科室負責人連帶管理責任，并按照醫院獎懲規定（2017年修訂版）相關條款處罰，維護制度權威，強化履責意識，形成事事有督導、件件有落實的良好局面。

（四）量化指標、狠抓落實。各級質量管理部門和各科室應對照本方案總體目標，結合本部門、本科室工作實際，目標分解，量化實施，狠抓落實。

（五）做好培訓，留好記錄。各職能部門、各科室根據工作分工制定詳實、可行的各種培訓計劃，并按計劃要求組織培訓、考試、考核，保留好記錄資料。

（六）突出重點、加強考核。各質量管理部門要重點抓好“醫療十八項核心制度”和“患者十項安全目標”的落實情況，月、季

第五篇：醫院醫療質量安全管理措施

醫院醫療質量安全管理措施

為不斷深化“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動，加強醫院的醫療質量建設，加強醫患溝通，防范醫療差錯、事故，避免醫患糾紛，不斷提高醫療質量，保障醫療安全，特制定我院醫院醫療質量安全管理措施。

一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量意識。

全院醫務人員要加強學習，深刻領會《醫療事故處理條例》精神，熟悉與醫療行業有關的法律、法規，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量第一”的觀點。

二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。

要逐步強化科室的風險管理，成立醫療護理質量風險基金。通過風險管理，強化醫務人員的醫療安全意識，有效調動醫護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。

三、完善院、科兩級醫療質量體系建設，發揮兩級體系的監督作用。

完善醫療、護理質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設，加強對醫療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發放掛鉤，持續改進醫療質量。充分發揮院、科兩級質量體系的監督作用，及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。兩級組織要定期召開醫療質量管理會議，將安全生產納入會議主要議程。

四、堅持以病人為中心，認真落實執行各項醫療規章制度。

臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執行各項醫療核心制度，如：首診、首問醫生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、醫患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫療質量、醫療安全放在醫院管理的核心。

五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫護技術質量。

加強醫務人員的業務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫護技術質量。

六、落實病情告知和醫患溝通，減小醫患糾紛。

精神病人大部分缺乏自知力，醫院與病人是委托治療關系，應盡可能地將病人的病情、治療方案、需作的特殊檢查、治療（如24小時動態腦電圖、MECT治療等）、治療費用、治療風險及其他應告知內容告知監護人，加強溝通，以減小醫患糾紛。

七、加強病房巡視，防范未然。

精神病人在病態支配下大多缺乏主觀主訴，難以溝通和表達實際、真切的感受，往往要靠醫務人員細心觀察、耐心發現其病情變化。特別是病人的“三防”行為更具有隱蔽性和主觀故意，通過加強病房巡視，注意病人服藥情況，加強病人外送檢查、外出活動等環節的監控，防范于未然，將醫療安全隱患消除在萌芽狀態。

八、重視醫療文件的內在質量。

醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；在醫療糾紛中，是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據。同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

九、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

《住院知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫學的風險，另一方面醫生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發生的危險，但決不是容忍醫護人員因失誤所發生的意外，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

十、加強職能部門深入臨床一線的檢查、協調和督導作用。

醫院職能部門要經常深入病房檢查規章制度落實情況，了解科室運作中存在的問題和安全隱患，現場協調解決；醫護辦要掌握各臨床科室診療活動開展情況，及時發現和化解醫療糾紛的苗頭和隱患，要改變過去單純的宣傳、教育、檢查和發生醫療糾紛后再做回顧性調查、總結經驗教訓的被動管理辦法，而是采取親臨一線，及時發現問題，立即處理，把醫療、護理中的不安全因素及時消滅在萌芽狀態的主動管理辦法。

十一、嚴格科室技術準入，加強醫療質量考核。

醫護辦要加強對臨床科室開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫療技術準入關。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質量考核，發現事故苗頭及時進行堵截，以確保患者在醫院能得到安全有效的醫療服

務。