第一篇：我院門診糖皮質激素類藥物應用情況分析

我院門診糖皮質激素類藥物應用情況分析

摘要：目的：探究我院門診糖皮質激素類藥物使用情況。方法：將本研究收治的各科室的處方10000張中對使用糖皮質激素類藥物的處方數量、所占比例、使用情況、品種個數等進行統計學分析。結果：使用糖皮質激素類藥物的使用率為31.79?，其中五官科門診使用糖皮質激素所占比例為81?，皮膚科的總的使用率是34?，兒科的使用率為15?，部分處方存在誤用濫用等現象。結論：加強糖皮質激素藥物的監控和使用，提高醫院醫生對糖皮質激素的認識，減少因誤用或濫用糖皮質激素導致的不良后果，嚴謹用藥，提倡合理適量用藥。

關鍵詞：糖皮質激素;用藥情況;用藥分析

糖皮質激素是由腎上腺皮質中束狀帶分泌的一類甾體激素，主要為皮質醇，它具有調節糖、脂肪、和蛋白質等生物的合成和代謝的作用，還有抑制免疫應答、抗炎、抗毒的作用。糖皮質激素在臨床上運用于多種疾病的診斷和治療，由于糖皮質激素自身的藥物的特殊性，如果能合理適量的使用，可以達到很好的治療效果，反之將會導致嚴重的不良反應，不僅不能起到治療疾病的效果，反而會加重患者的病情，延緩患者的康復時間。因此，糖皮質激素在使用過程中一定要把握好藥物的使用量。

1.資料和方法

1.1一般資料

選取本院2013年4月～2014年3月門診及住院部各科室的10000張處方為研究對象，就診科室分為五官科、呼吸內科、外科、急診科、婦產科、兒科、皮膚科、眼科、口腔科、骨科等，處方中患者男性5458例，女性4542例，年齡在4～77歲，平均年齡為（48.2±7.1）歲。

1.2方法：

對10000例患者處方中使用糖皮質藥物的品種、數量、科室使用所占比例、使用的對象以及合理性等進行統計。通過數據比較使用糖皮質激素的應用率。

1.3統計學分析

本研究統計數據以SPSS 15.0進行數據的處理，P<0.05為有顯著性差異。

2.結果

2.1糖皮質激素藥物使用比例

選取本院2013年4月～2014年3月門診及住院部的10000張處方，使用糖皮質激素類藥物的處方為3179張，占總處方的31.79?，使用1種糖皮質激素的占總處方的22.11?，使用2種糖皮質激素的患者占總處方的9.53?，3種糖皮質激素聯合使用的一共有15例，占總處方的0.15?。如表所示：

表1糖皮質激素藥物使用比例

2.2不同科室糖皮質激素使用情況

其中五官科門診使用糖皮質激素所占比例最多，總的使用率為81?，其中2種糖皮質激素聯合使用占58?，聯合3種糖皮質激素使用占1?;皮膚科的總的使用率是34?，內科和急診科使用率占15?，兒科的使用率為15?，其他科室而目前外科和婦產科門診使用的處方中糖皮質激素類藥物的使用率為0。

2.3使用品種

我院糖皮質激素類藥物品種比較多，臨床使用選擇性比較多。通過本次調查顯示，我院使用糖皮質激素藥物最多的是醋酸潑尼松片，其次是地塞米松磷酸鈉注射液、地塞米松片、妥布霉素地塞米松眼液、地奈得乳膏、注射用氫化可的松琥珀酸鈉、鹵米松乳膏、其他。如下表2所示：

表2 糖皮質激素使用品種分析

2.4處方中糖皮質激素藥物的使用途徑：

處方中糖皮質激素類藥物的使用主要以注射劑為主，其他的還有口

服、霧化、外用，在抽取的3179張使用糖皮質激素的處方中，使用注射劑型的占83?，使用口服劑的類型處方占28?，霧化式的糖皮質激素占12?左右，外用類的糖皮質藥物占8?左右。在實際的處方運用過程中，由于藥物的用途不同，藥劑的劑型不同，在使用時也同時使用兩種糖皮質激素的處方，故在統計中會超出原有的處方總數。

3.討論

糖皮質激素有廣泛的藥理作用，已經在臨床上應用了半個多世紀，是臨床應用最廣的藥物之一。激素類藥物按其作用時間的長短分為：短效激素（氫化可的松）、中效激素（潑尼松龍、甲基潑尼松、龍潑尼松、）、長效激素（地塞米松、倍他米松）和改變劑型的超長效激素（康寧克通A）等 [1]。在臨床治療中如何科學地運用激素，才能使激素達到較好的抗炎療效，又能避免濫用激素造成的不良反應，需要了解激素自身分泌的特征和各種激素的特性，根據患者疾病情況，選擇適合的糖皮質激素，并合理的應用。

3.1糖皮質激素藥物廣泛使用性：

從本次抽查結果上分析，目前糖皮質激素在各個醫院門診使用廣泛，隨機抽查10000張處方，使用糖皮質激素的3179張。由此可見，糖皮質激素是使用比較多的藥物類之一。從各科室的處方情況分析，五官科是使用糖皮質激素最多的科室，其次是皮膚科、急診科、內科等。在聯合糖皮激素使用患者的病情分析，這些處方中存在有誤用濫用、亂用激素的情況。總結3179張處方中，各種性質的糖皮質激素使用情況不盡相同，其中醋酸潑尼松片是口服型藥劑使用最多的，注射劑藥物中，主要以地塞米松磷酸鈉注射液的使用為主，其在臨床上的使用常用于與其他一些藥物進行聯合作用以靜脈滴注的方式進行治療，地塞米松磷酸鈉注射液還可以以霧化的形式做治療，多種方式的使用也使得地塞米松磷酸鈉注射液在總的糖皮質激素使用中占很大的比例。

3.2 各科室使用糖皮質激素的分析

據相關的調查統計顯示，五官科是使用糖皮質激素最多的科室。本次抽查結果顯示也是五官科的使用率最高，并且還有大量的處方顯示五官科多采用2中糖皮質激素聯合一起使用，且聯合使用的比例占58?，五官科使用的糖皮質激素類型有：地塞米松磷酸鈉注射液、曲安奈德注射液、醋酸潑尼松片，同時在五官科，這三種藥物還經常會被兩兩聯合使用，單一使用的最多的是口服型的醋酸潑尼松片和地塞米松片以及地塞米松磷酸鈉注射液，占總的使用處方的32?。在抽查中出現了3中糖皮質激素聯合使用的處方15張，配合使用的藥物有：曲安奈德注射液、醋酸潑尼松片、地塞米松磷酸鈉注射液，都是最常用的激素，這三種糖皮質激素聯合作用，被用于治療慢性鼻竇炎和過敏性鼻炎[2]。糖皮質激素在五官科主要針對的患者是慢性鼻竇炎、急性咽炎、中耳炎、急性細菌性結膜炎，耳道炎、眼角膜異物等疾病的治療，由于五官科針對的都是五官的一些部位，故在臨床上使用糖皮質激素所占比例比較多。由于五官科在使用糖皮質激素用量比較多，根據藥物本身的特性以及患者的適用情況分析，五官科在使用過程中存在著濫用亂用的的情況，多使用兩種糖皮質激素，甚至出現罕見的三種激素聯合使用的情況[4]。所以要針對五官科的適用情況及時調整一些濫用激素的處方，以患者的治療為主，一種激素就能達到好的治療效果，盡量避免多種糖皮質激素聯合使用，以減少一些因多服用激素導致的不良反應，合理的用藥。

其次皮膚科也是使用激素比較廣泛的科室，計算統計數據顯示，皮膚科的總的使用率是34?，單一使用激素處方占28?，聯合兩種激素使用的處方占7?.其中皮膚科主要用糖皮質激素治療白癜風、濕疹、皮膚過敏、神經性皮炎、皮疹、麻疹、風疹、牛皮鮮等疾病。在治療這些皮膚疾病時常采用的糖皮質激素有：醋酸潑尼松片、地塞米松磷酸鈉注射液、復方曲安奈德注射液、丁酸氫化可的松軟膏、氟輕松軟膏等。由于糖皮質激素能穩定人體內的溶酶體膜，抑制水解酶的釋放，故在皮膚病的治療過程中運用廣泛。另一方面正是由于糖皮質激素在治療皮膚疾病有很好的效果，所以才被廣泛應用臨床治療中，從抽查的皮膚科處方中分析，糖皮質激素在臨床應用上還是比較合理。

兒科使用糖皮質激素大多是單一用藥。其中以地塞米松磷酸鈉注射液、注射用氫化可的松琥珀酸鈉、醋酸潑尼松片口服等激素為主治療。其主要運用到兒科中的一些呼吸道感染、急性支氣管炎、急性化膿性扁桃體炎等疾病的治療[5]。糖皮質激素其本身的藥理特性，在兒童使用過程中會造成兒童生長發育受到抑制，長期使用糖皮質激素，還容易造成骨質疏松、骨頭壞死、白內障等不良后果。所以糖皮質激素在兒科中的使用更應該嚴謹，特別是對一些需要長期服用的兒童。

急診科常使用的糖皮質激素是地塞米松磷酸鈉注射液，有特殊的病情會聯合口服醋酸潑尼松片一起使用治療，比如急性支氣管炎、上呼吸道感染、急性闌尾炎、過敏性皮炎、急性胃炎等。據統計數據分析，在急救治療中多種藥物混合使用存在一定的危險性，尤其在呼吸道感染中的使用，有濫用的趨勢，需要引起高度重視，并改善使用情況。

內科多以單一使用糖皮質激素為主，主要以地塞米松磷酸鈉注射液、酸潑尼松片、丙酸氟替卡松、用于一些慢性阻礙性肺炎、急性支氣管炎、哮喘、呼吸道感染等疾病的治療。糖皮質激素在內科運用于上呼吸道感染的治療比較多，有特殊病例會聯合兩種激素進行治療，口服酸潑尼松片加上地塞米松磷酸鈉注射液聯合治療[6]。上呼吸道感染是病毒性感染，糖皮質激素沒有抗病毒的特性，用于治療上呼吸道感染反而會降低患者機體的防御能力，是病毒擴散感染，引起更嚴重的不良反應，所以經分析，上呼吸道感染不應用糖皮質激素作為主要的治療藥物。要注意患者的整體治療效果，嚴謹合理用藥。

這次的抽查中，目前外科和婦產科門診使用的處方中糖皮質激素類藥物的使用率為0。以上數據顯示，不管是在五官科，或者皮膚科，使用糖皮質激素量都比較大，所以我們不能一味的追求臨床療效而亂用藥，一定要合理用藥，認識到濫用藥物導致的不良后果，重視這些不良反應，改善一些濫用存在問題的地方，考慮患者總體的治療效果，合理用藥。

3.3 加強糖皮質激素使用的監管和教育，嚴謹合理用藥

糖皮質激素在多個科室使用都比較廣泛，但是從抽查的處方運用情況來看還是存在有亂用、濫用的情況。針對這種情況，我院要加大對糖皮質激素藥物使用的監管和教育，通過一些試卷考試，加強院內的醫生對糖皮質激素正確合理使用的認識，多組織臨床醫生開一些交流會議，對交流溝通糖皮質激素的使用情況，讓每一個臨床醫生都認識到過度用糖皮質激素的危害，在臨床使用中能嚴謹合理使用糖皮質激素[7]。另一方面，對患者也要進行藥物教育，讓患者認識到不適當的使用藥物造成的嚴重后果。從而減少院內濫用藥導致的不良后果。

參考文獻：

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第二篇：規范外用糖皮質激素類藥物專家共識

規范外用糖皮質激素類藥物專家共識

中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會環境與職業性皮膚病學組 DOI：10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.02.001 《中華皮膚科雜志》2015，48（2）：73-75.外用糖皮質激素類藥物是重要的皮膚科外用藥，具有高效、安全的特點，是許多皮膚病的一線治療藥物，但臨床上也存在“濫用”和“恐懼”問題。為規范外用糖皮質激素類藥物，最大限度地發揮其治療作用，減少不良反應，中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會環境與職業性皮膚病學組組織國內部分專家制定本共識。

一、概念和分類

1.概念：糖皮質激素類藥物是人工合成的腎上腺糖皮質激素，屬于甾體類固醇激素類藥物，又稱為皮質類固醇。由于皮質類固醇包括性激素及維生素D3的衍生物，因此，本文中使用糖皮質激素（簡稱激素）這一名稱。

2.作用強度分級：依據皮膚血管收縮試驗等方法，外用糖皮質激素的作用強度可以分為許多級別。臨床上常用的分級方法是4級分類法，將其分為超強效、強效、中效和弱效4類。激素的結構是決定其作用強度的主要因素，但濃度、劑型對其影響也較大。復方制劑中加入的某些成分，比如，促滲劑氮酮或角質松解劑水楊酸等也會提高激素的強度。此外，激素的作用強度分級不一定都與臨床療效平行，比如，地奈德分級是弱效激素，但臨床療效和作用卻與某些中效激素相當。

超強效激素和強效激素適用于重度、肥厚性皮損。一般每周用藥不應超過50 g；連續用藥不應超過2 ~ 3周；盡量不用于 < 12歲兒童；不應大面積長期使用；除非特別需要,一般不應在面部、乳房、陰部及皺褶部位使用。國內外常用超強效激素包括，0.05%丙酸氯倍他索凝膠、軟膏、乳膏及泡沫劑； 0.05%醋酸雙氟拉松軟膏及0.1%氟輕松乳膏等。強效激素包括，0.1%哈西奈德乳膏、軟膏及溶液、0.1%安西奈德軟膏、0.05%二丙酸倍他米松凝膠及軟膏、0.05%丙酸氯倍他索溶液（頭皮劑）、0.025%丙酸倍氯米松軟膏、0.25%去羥米松軟膏劑及乳膏、0.05%鹵米松乳膏、0.05%二丙酸倍他米松乳膏或軟膏、0.1%戊酸倍他米松乳膏、0.05%醋酸氟輕松軟膏、乳膏或凝膠及溶液、0.1%糠酸莫米松軟膏、0.005%丙酸氟替卡松軟膏、0.1%曲安奈德軟膏、0.5%曲安奈德乳膏等。有的藥品仍沿用“霜”，作為劑型的屬性。

中效激素適合輕中度皮損，可以連續應用4 ~ 6周； < 12歲兒童連續使用盡量不超過2周；不應大面積長期使用。常用中效激素有，0.1%糠酸莫米松乳膏和洗劑、0.1%丁酸氫化可的松軟膏、乳膏及洗劑、0.05%丙酸氟替卡松乳膏、0.1%曲安奈德乳膏及軟膏、洗劑、0.12%戊酸倍他米松泡沫、0.025%氟輕松軟膏及乳膏、0.2%戊酸氫化可的松乳膏、0.05%二丙酸倍他米松洗劑、0.1%戊酸倍他米松乳膏及洗劑、0.05%丁酸氯倍他松軟膏等。

弱效激素適用于輕度及中度皮損（包括兒童皮膚病、面部和皮膚柔嫩部位），可以短時較大面積使用，必要時可以長期使用。常用弱效激素有，0.05%地奈德軟膏、乳膏、凝膠、泡沫劑及洗劑、0.1%戊酸倍他米松洗劑、0.01%氟輕松乳膏及0.05%氟輕松溶液、0.025%曲安奈德乳膏及水劑以及外用各種劑型的氫化可的松、潑尼松和地塞米松制劑如，0.5%醋酸氫化潑尼松軟膏、0.05%醋酸地塞米松軟膏、0.025%醋酸氟氫可的松軟膏等。

3.治療指數與軟性激素：治療指數是用來評價外用糖皮質激素的療效及全身不良反應的一個指標。治療指數 = 治療21 d后癥狀改善75% ~ 100%的患者數/下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）受抑制的患者數。治療指數越高，全身吸收所造成的不良反應也越少。

軟性激素是指激素全身吸收很少或者在皮膚內被吸收后能迅速地被分解代謝為無活性的降解產物，而局部卻保留高度的活性，故對HPA軸抑制及其他全身不良反應大為減少，治療指數大為提高。軟性激素適合于老年人、嬰幼兒及較大面積使用。國內現有的軟性激素有糠酸莫米松及丙酸氟替卡松。需要注意的是，軟性激素并不是衡量皮膚局部安全性的標準，提高外用激素安全性的關鍵，還是在癥狀可控的前提下，盡可能選擇效能最低的激素制劑。

二、藥理作用及不良反應

糖皮質激素有明確抗炎、抗過敏、抑制免疫及抗增生作用，也可能誘發或加重局部感染、如加重痤瘡、疥瘡，導致皮膚萎縮、毛細血管擴張、多毛、色素改變、激素依賴及反跳、口周皮炎、難辨認癬、難辨認毛囊炎、接觸性皮炎、誘發潰瘍、誘發毛囊炎或粟粒疹、脂肪或肌肉萎縮等不良反應。眼周使用可能引起眼壓升高、青光眼、白內障、加重角膜、結膜病毒或細菌感染，嚴重者可以引起失明。全身長期大面積應用可能因吸收而造成HPA軸抑制、類庫欣綜合征、嬰兒及兒童生長發育遲緩、血糖升高、致畸、矮小癥等系統性不良反應。

三、適應證、禁忌證和外用前應注意的問題

1.適應證：皮炎濕疹類皮膚病、紅斑鱗屑性皮膚病、自身免疫性皮膚病、皮膚血管炎、非感染性肉芽腫、皮膚淋巴細胞浸潤癥、白癜風、斑禿、血管瘤、增生性瘢痕、皮膚T細胞淋巴瘤等。

2．禁忌證：對糖皮質激素或其基質等成分過敏是絕對禁忌。各種皮膚感染，如，真菌、細菌、病毒等感染，酒渣鼻、痤瘡、口周皮炎、皮膚潰瘍等則為相對禁忌，必須評估風險和效益比，在充分控制原發病的基礎上方可考慮使用。

3.外用激素前應注意的問題：首先明確皮膚病的診斷是否正確；是否存在外用糖皮質激素的適應證及禁忌證；所選糖皮質激素的強度、劑型是否合適；對擬用藥物的作用、不良反應、使用方法、注意事項是否了解；能否在適當時間內控制病情；病情控制后能否很快減量直至停藥。應向患者或家屬交待用藥的必要性、注意事項、可能發生的不良反應及防范方法。最后，必須注意，使用激素時不能忽視針對病因和誘發因素的檢查和治療。

四、使用方法及注意事項 1.初始強度選擇：皮膚病的種類和皮損的性質是選擇外用激素需要考慮的首要因素。原則上是首先選擇足夠強度激素中的最小強度的激素，避免使用過強或強度不足的制劑。一般角化、苔蘚化或肥厚的皮損以及盤狀紅斑狼瘡、白癜風、斑禿、大皰性類天皰瘡等疾病的皮損應首選強效激素；輕度的紅斑、微小丘疹或脫屑性皮損，尤其是身體柔嫩部位的皮損首選弱效激素；其他皮炎、屈側銀屑病及紅皮病可以選擇中效激素。2.劑型選擇：根據皮損性質及部位選擇。軟膏透氣性差，潤膚性強，適合肥厚、角化及脫屑性皮損，尤其是掌跖部位者，而不要用于面部等柔嫩部位的非肥厚、角化的皮損。乳膏及凝膠可用于包括急性、亞急性、慢性各種皮損。凝膠、洗劑及溶液劑更適合頭皮及毛發濃密部位。酊劑及醑劑適合肥厚、苔蘚化的皮損。過度肥厚的皮損激素可以封包以增加療效。3.復方制劑及聯合治療：懷疑合并有細菌或真菌感染的皮損可以使用含相應抗微生物藥物的復方制劑1 ~ 2周；斑塊性銀屑病可以使用含卡泊三醇或他扎羅汀的復方制劑；肥厚、角化皮損可使用含角質松解劑的復方制劑。4.使用方法和療程：治療開始時選擇強度合適的激素連續應用，直至癥狀控制。皮炎濕疹類皮膚病多在1 ~ 2周內控制癥狀。如果使用2周后療效不滿意，除考慮所用的藥物強度是否足夠外，還應考慮診斷是否正確，是否去除了病因及誘因，是否合并感染，是否對所用激素過敏及患者依從性等原因，進行相應處理。待病情控制，即瘙癢和皮疹明顯消退以后，再換用強度較初始激素強度低的激素維持一段時間或使用非激素制劑。對于某些病因已經去除的皮膚病，如，接觸性皮炎可以停藥，而其他慢性復發性疾病，如，慢性濕疹、特應性皮炎等在皮損明顯消退后，可以選擇下述維持治療：①長療程間歇療法：可在皮損消退后，每周間歇使用1 ~ 2 d，療程半年左右，可有效減少復發；②序貫療法：每日使用激素與非激素制劑各1次至皮損完全消退后，再使用非激素制劑間歇維持。紅斑鱗屑性皮膚病，如，銀屑病非急性期通常采用序貫療法，初始選用強效激素或激素與維生素D3衍生物或維生素A酸聯合用藥或直接使用復方制劑應用2 ~ 4周，至皮損變平、癥狀控制后用非激素制劑維持治療2 ~ 3個月。白癜風、斑禿等多需要應用強效或中強效激素3個月以上才能夠見到療效。皮膚血管炎、非感染性肉芽腫、皮膚淋巴細胞浸潤癥、增生性瘢痕、皮膚T細胞淋巴瘤等常需要長時間間歇性按需用藥。5.用藥次數：一般每天1 ~ 2次，使用次數不宜過多。6.藥量：指尖單位（fingertip unit, FTU）指從一個5 mm內徑的藥膏管中，擠出一段軟膏，恰好達到由食指的指端至遠端指間關節橫線間的距離長度的藥量，約為0.5 g，可以供雙側手掌均勻涂抹一遍，據此可以推算相應皮損的用藥量。

外用糖皮質激素類藥物是重要的皮膚科外用藥，具有高效、安全的特點，是許多皮膚病的一線治療藥物，但臨床上也存在“濫用”和“恐懼”問題。為規范外用糖皮質激素類藥物，最大限度地發揮其治療作用，減少不良反應，中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會環境與職業性皮膚病學組組織國內部分專家制定本共識。

五、特殊人群及特殊部位用藥

1.妊娠或哺乳婦女：外用激素對人類胎兒發育影響尚不完全明確，妊娠期慎用。必須應用時，在取得患者同意后可以使用弱效、中效或軟性激素。妊娠早期勿用含氟激素。哺乳期勿在乳部應用。

2.嬰幼兒、兒童及老年人：由于皮膚薄，代謝及排泄功能差，大面積長期應用容易全身吸收產生系統不良反應，一般選擇弱效或軟性激素如糠酸莫米松。除非臨床特別需要或藥品特別說明，慎用強效及超強效激素。在嬰兒尿布區不使用軟膏（相當于封包會增加吸收）。多數激素沒有明確的年齡限制，強效激素鹵米松的說明書指出2歲以下兒童可以應用，但連續使用不應超過7 d。

3.皮膚柔嫩部位：如面部、眼周、頸部、腋窩、腹股溝、股內側、陰部等部位皮膚薄，激素吸收率高，更容易產生表皮萎縮、萎縮紋、局部吸收及依賴/反跳綜合征，應禁用強效、含氟的制劑。必須使用時，可以選地奈德制劑、糠酸莫米松凝膠或乳膏、丙酸氟替卡松乳膏、氫化可的松制劑等。一般濕疹皮炎用藥1 ~ 2周，紅斑鱗屑性皮膚病2 ~ 3周，其他斑禿、白癜風、紅斑狼瘡等可以適當延長。

4.毛發濃密部位：如頭皮，根據皮損的性質選擇合適強度激素，劑型可選溶液、洗劑、凝膠。

六、不良反應的監測

應該主動對不良反應進行監測。建議強效、超強效激素每2周復診檢查1次，中效激素3 ~ 4周檢查1次，弱效激素每4 ~ 6周檢查1次，觀察有無系統及局部不良反應。規范使用糖皮質激素相對是安全的。國外報告，每周2 ~ 3次（嬰幼兒每月不超過15 g，兒童不超過30 g，青年及成年人60 ~ 90 g）的長期維持治療特應性皮炎，即使使用強效激素也未見明顯局部及系統不良反應。連續應用4周，隨后4 ~ 8周按需使用鈣泊三醇/二丙酸倍他米松軟膏治療體表面積15% ~ 30%的銀屑病患者未發現HPA軸抑制。兒童使用0.1%丁酸氫化可的松乳膏每日3次或0.05%地奈德凝膠每日2次或丙酸氟替卡松洗劑每日2次連續使用4周也未出現HPA軸抑制。

七、結語

本共識是在參考國內外文獻的基礎上，結合各位專家的經驗多次討論而成。現有證據表明，外用激素依然是治療許多皮膚病的首選藥物，規范應用可以明顯提高療效、減少不良反應并有效減少疾病復發。不必要的“恐懼”會明顯降低療效。各級醫師在激素應用過程中應不斷總結經驗，加強不良反應監測，逐步改進我國激素的使用規范。

第三篇：四川省醫療機構糖皮質激素類藥物處方點評標準

附件3：

四川省醫療機構糖皮質激素類藥物處方點評標準

為進一步規范我省糖皮質激素類藥物臨床使用，根據國家《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》（衛辦醫政發〔2011〕23號），并結合我省實際，特制定我省糖皮質激素類藥物處方點評標準。

一、概述

糖皮質激素在臨床廣泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其應用涉及臨床多個專科。應用糖皮質激素要非常謹慎，正確、合理應用糖皮質激素是提高其療效、減少不良反應的關鍵。其正確、合理應用主要取決于以下兩方面：一是治療適應證掌握是否準確；二是品種及給藥方案選用是否正確、合理。

糖皮質激素是由腎上腺皮質最中層束狀帶分泌的一種代謝調節激素。體內糖皮質激素的分泌主要受下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質軸調節。由下丘腦分泌的促腎上腺皮質激素釋放激素(corticotropin releasing hormone, CRH)進入垂體前葉，促進促腎上腺皮質激素(adrenocorticotropic hormone, ACTH)的分泌，ACTH則可以促進皮質醇的分泌。反過來糖皮質激素在血液中濃度的增加又可以抑制下丘腦和垂體前葉對CRH和ACTH的分泌從而減少糖皮質激素的分泌，ACTH含量的增加也會抑制下丘腦分泌CRH，這是一個負反饋的過程，保證了體內糖皮質激素含量的平衡。內源性糖皮質激素的分泌有晝夜節律性，午夜時含量最低，清晨時含量最高。此外機體在應激狀態下，內源性糖皮質激素的分泌量會激增到平時的10倍左右。

1.糖皮質激素的藥理作用

抗炎作用、免疫抑制作用、抗毒素作用、抗休克作用、影響造血系統、中樞興奮作用、其他：（1）促進胃酸分泌；（2）抑制松果體褪黑素的分泌；（3）減少甲狀腺對碘離子的攝取清除和轉化。

2.糖皮質激素的適應證

內分泌系統疾病、風濕性疾病和自身免疫病、呼吸系統疾病、血液系統疾病、腎臟系統疾病、嚴重感染或炎性反應、重癥患者（休克）、異體器官移植、過敏性疾病、神經系統損傷或病變、慢性運動系統損傷：如肌腱末端病、腱鞘炎等。

預防治療某些炎性反應后遺癥：應用糖皮質激素可預防某些炎性反應后遺癥及手術后反應性炎癥的發生，如組織粘連、瘢痕攣縮等。2.1嚴格掌握糖皮質激素治療的適應證

糖皮質激素是一類臨床適應證尤其是相對適應證較廣的藥物，但是，臨床應用的隨意性較大，未嚴格按照適應證給藥的情況較為普遍，如單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用。糖皮質激素有抑制自身免疫的藥理作用，但并不適用于所有自身免疫病治療如慢性淋巴細胞浸潤性甲狀腺炎（橋本病）、1型糖尿病、尋常型銀屑病等。

2.2合理制訂糖皮質激素治療方案

糖皮質激素治療方案應綜合患者病情及藥物特點制訂，治療方案包括選用品種、劑量、療程和給藥途徑等。

二、點評要點 【點評標準】

1.適應證不適宜的； 2.遴選藥品不適宜的；

3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的； 4.用法、用量不適宜的；

5.聯合用藥不適宜或有配伍禁忌； 6.重復給藥的；

7.其他用藥不適宜情況的。【點評細則】

1.適應證不適宜的； 【點評要點】

* 處方藥品與臨床診斷不符；

* 糖皮質激素有抑制自身免疫的藥理作用，但并不適用于所有自身免疫性疾病的治療，如慢性淋巴細胞浸潤性甲狀腺炎(橋本病)、I型糖尿病、尋常型銀屑病等。* 屬于濫用糖皮質激素的情況； * 常規用作解熱藥以降低體溫； * 常規用于預防輸液反應； * 濫用于慢性疾病； * 局部治療濫用。

> 例如，上呼吸道感染發熱，僅應用地塞米松退熱。> 參見藥品說明書。

【點評細則】

2.遴選藥品不適宜的； 【點評要點】

* 藥品適應癥適宜，但特殊人群禁用的； * 兒童

兒童長期應用糖皮質激素更應嚴格掌握適應證和妥當選用治療方法。應根據年齡、體重（體表面積更佳）、疾病嚴重程度和患兒對治療的反應確定糖皮質激素治療方案。更應注意密切觀察不良反應，以避免或降低糖皮質激素對患兒生長和發育的影響。* 妊娠期婦女

大劑量使用糖皮質激素者不宜懷孕。孕婦慎用糖皮質激素。特殊情況下臨床醫師可根據情況決定糖皮質激素的使用，例如慢性腎上腺皮質功能減退癥及先天性腎上腺皮質增生癥患者妊娠期應堅持糖皮質激素的替代治療，嚴重的妊娠皰疹、妊娠性類天皰瘡也可考慮使用糖皮質激素。

* 哺乳期婦女

哺乳期婦女應用生理劑量或維持劑量的糖皮質激素對嬰兒一般無明顯不良影響。但若哺乳期婦女接受中等劑量、中程治療方案的糖皮質激素時不應哺乳，以避免經乳汁分泌的糖皮質激素對嬰兒造成不良影響。

* 藥品選擇與患者性別、年齡不符； * 患者有藥物禁忌的疾病史；

* 存在以下疾病史的不可使用糖皮質激素類藥物：

對糖皮質激素類藥物過敏；嚴重精神病史；癲癇；活動性消化性潰瘍；新近胃腸吻合術后；骨折；創傷修復期；單純皰疹性角、結膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；嚴重高血壓；嚴重糖尿病；未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；活動性肺結核；較嚴重的骨質疏松；妊娠初期及產褥期；尋常型銀屑病。

但是，若有必須用糖皮質激素類藥物才能控制疾病，挽救患者生命時，如果合并上述情況，可在積極治療原發疾病、嚴密監測上述病情變化的同時，慎重使用糖皮質激素類藥物。* 慎重使用糖皮質激素的情況：

庫欣綜合征、動脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營養不良的患者及近期手術后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無力、嚴重骨質疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期婦女應慎用，感染性疾患必須與有效的抗菌藥合用，病毒性感染患者慎用；兒童也應慎用。

* 未根據不同疾病和各種糖皮質激素的特點正確選用糖皮質激素品種。

* 按作用時間分類：可分為短效、中效與長效三類。短效藥物如氫化可的松和可的松，作用時間多在8?12小時；中效藥物如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍，作用時間多在12?36小時；長效藥物如地塞米松、倍他米松，作用時間多在36?54小時。

【點評細則】

3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的； 【點評要點】

* 藥品劑型不適宜； * 給藥途徑不適宜。

* 未按照說明書用法給藥的；

* 應采用全身給藥的給予局部給藥。

> 如急性腎上腺功能不全患者僅應用激素口服治療。

【點評細則】

4.用法、用量不適宜的； 【點評要點】

* 療程過長或過短；

* 療程。不同的疾病糖皮質激素療程不同，一般可分為以下幾種情況：

1.沖擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救，如暴發型感染、過敏性休克、嚴重哮喘持續狀態、過敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥疹、急進性腎炎等。沖擊治療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，若無效大部分情況下不可在短時間內重復沖擊治療。

2.短程治療：療程小于1個月，包括應激性治療。適用于感染或變態反應類疾病，如結核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時需逐漸減量至停藥。

3.中程治療：療程3個月以內。適用于病程較長且多器官受累性疾病，如風濕熱等。生效后減至維持劑量，停藥時需要逐漸遞減。

4.長程治療：療程大于3個月。適用于器官移植后排斥反應的預防和治療及反復發作、多器官受累的慢性自身免疫病，如系統性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統性血管炎、結節病、大皰性皮膚病等。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥。

5.終身替代治療：適用于原發性或繼發性慢性腎上腺皮質功能減退癥，并于各種應激情況下適當增加劑量。* 給藥頻次不合理； * 給藥時間不適宜； * 時辰用藥

> 如皮質激素宜采用早晨1次給藥或隔日早晨1次給藥，療效較好。* 用藥劑量過大或不足； * 藥物劑量：生理劑量和藥理劑量的糖皮質激素具有不同的作用，應按不同治療目的選擇劑量。一般認為給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以下幾種情況： 1.長期服用維持劑量：2.5?15.0 mg/d； 2.小劑量：<0.5mg·kg-1·d-1；

3.中等劑量：0.5?1.0 mg·kg-1·d-1； 4.大劑量：大于1.0 mg·kg-1·d-1； 5.沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.5?30.0 mg·kg-1·d-1。* 溶媒選擇不適宜； * 溶媒容量不適宜；

* 不同適應證用法用量不適宜； * 藥品停藥方法不適宜；

* 糖皮質激素減量應在嚴密觀察病情與糖皮質激素反應的前提下個體化處理，要注意可能出現的停藥反應和反跳現象。

* 特殊原因需要調整用量而未調整用量的；

* 無指征地使用超大劑量糖皮質激素和“沖擊療法”。

【點評細則】

5.聯合用藥不適宜或有配伍禁忌； 【點評要點】

* 同類藥物，相同作用機制的藥物合用； * 不需聯合用藥而采用聯合用藥的情況；

* 藥物配伍使用時，能發生渾濁、沉淀、產生氣體及變色等外觀異常的現象等理化反應的； * 藥品配伍使副作用或毒性增強，引起嚴重不良反應；

* 藥品配伍使治療作用過度增強，超出了機體所能耐受的能力，也可引起不良反應，乃至危害病人等；

* 藥品配伍使治療作用減弱或藥品的穩定性降低。

> 不可與糖皮質激素類藥物聯用的藥物：

⑴ 排鉀利尿藥：這類藥物主要有呋塞米、布美他尼、托拉塞米、氯噻酮、吲達帕胺、氫氯噻嗪、碳酸酐酶抑制劑等。糖皮質激素與這些利排鉀利尿藥聯用，可導致嚴重的低血鉀，并且糖皮質激素的水鈉潴留作用會減弱利尿藥物的利尿效應。

⑵ 抗真菌藥： 兩性霉素B為抗人體深部組織真菌感染的藥物，與糖皮質激素類藥物合用，會導致或加重低血鉀，使真菌病灶擴散，還會造成肝損害等。酮康唑、伊曲康唑可抑制糖皮質激素在體內的消除，抗真菌藥物會抑制肝藥酶對糖皮質激素在肝臟中的代謝，還有可能使內源性腎上腺皮質功能受到抑制，出現不良反應。

⑶ 抗癲癇藥：如苯妥英鈉、巴比妥等。這類藥物為肝藥酶誘導劑，可促使糖皮質激素類藥物在肝臟中的排泄，使糖皮質激素類藥物藥效降低。

⑷ 抗菌藥：氨基糖苷類藥物如與糖皮質激素合用，同樣會導致糖皮質激素的作用降低，因氨基糖苷類等也為肝藥酶誘導劑，也可使糖皮質激素類藥物在肝臟中的代謝加快。氯霉素可使糖皮質激素效力增強，氯霉素為肝藥酶抑制藥，抑制糖皮質激素在肝臟中的代謝。此外，糖皮質激素可使甲硝唑從體內排泄加快，與肝藥酶有關。

⑸ 解熱消炎鎮痛藥：阿司匹林、吲哚美辛、雙氯芬酸、布洛芬、酮洛芬、萘普生等解熱消炎鎮痛與糖皮質激素聯用，易導致消化性潰瘍等并發癥。糖皮質激素可使水楊酸鹽的消除加快，療效也降低，與對氨基乙芬合用，可增加對肝臟的毒性。

⑹ 降糖藥：糖皮質激素可促進糖異生，減少外周組織對葡萄糖的攝取與利用，從而使血糖升高，減弱口服降血糖藥物或胰島素的作用。

⑺ 強心苷：糖皮質激素與強心苷聯用，能增加洋地黃毒性及心律失常的發生，其原因是糖皮質激素的水鈉潴留和排鉀作用而致。

⑻ 蛋白質同化激素：如甲睪酮、比唑甲氫龍、達那唑、丙酸睪酮等，蛋白質同化激素與糖皮質激素合用，可增加水腫的發生率，誘發或加重痤瘡。

【點評細則】 6.重復給藥的； 【點評要點】

* 同一藥物成份但不同通用名的藥物一起處方； * 含有相同主要成分的復方制劑聯用； * 藥理作用相同的藥物重復使用。

【點評細則】

7.其他用藥不適宜情況。

* 上述點評細則以外的其他不適宜用藥情況。

定稿專家簽字：

點評表1 糖皮質激素藥處方點評工作表 醫療機構名稱： 填表日期： 填表人： 統計日期： 序號

處方或醫囑日期 ID號 年齡

藥品品種數 藥品金額/元 主要診斷(代碼)患者類別（代碼）(0/1)不合理處方或醫囑信息 備注

日期：

口服 注射 是否合理

存在問題(代碼)是否干預 干預是否成功 診斷 藥品名稱 單次劑量 用法 頻次 日數

..................100

總計

比例

平均

填表說明：

a.主要診斷代碼：1-內分泌系統疾病；2-風濕性疾病和自身免疫病；3-呼吸系統疾病；4-血液系統疾病；5-腎臟系統疾病；6-嚴重感染或炎性反應；7-異體器官移植；8-過敏性疾病；9-神經系統損傷或病變；10-慢性運動系統損傷；11-預防治療某些炎性反應后遺癥； b.患者類別代碼：1-門診患者；2-急診患者；3-住院患者； c.對不合理處方或醫囑需填寫詳細信息； d.備注用于填寫其他用藥不適宜情況。

第四篇：糖皮質激素在呼吸系統應用

糖皮質激素在呼吸系統疾病的合理應用

天津市胸科醫院 林燕萍

腎上腺皮質分泌的激素根據生理功能可分為糖皮質激素、鹽皮質激素和氮皮質激素三類。其中糖皮質激素由腎上腺的束狀帶分泌，其主要藥理作用有抗炎癥、免疫抑制、抗過敏、抗纖維化、抗毒素及抗休克、對代謝和血液系統的影響以及其他方面如對中樞神經的興奮作用等。

一、糖皮質激素的作用機制

（一）糖皮質激素的藥理作用

1.抗炎作用：糖皮質激素分為無氟激素和含氟的激素兩類。如（ppt6）圖表所示，在無氟激素當中，抗炎強度較弱的是短效的氫化可的松，較強的是中效的甲潑尼龍；在含氟激素中，以長效的地塞米松抗炎活性和抗炎強度最強。．水鈉潴留作用：在一部分糖皮質激素中有鹽皮質激素的活性，鹽皮質激素的活性還現在有水鈉潴留的副作用。如（ppt7）圖表所示，氫化可的松、強的松鹽皮質激素活性較強。因此，對于有高血壓心功能不全的病人，在應用氫化可的松、強的松時，一定要注意其鹽皮質激素活性的一面。．激素受體親和力：激素的抗炎作用是通過激活細胞內的受體而合成出相關的抗炎蛋白質來達到的。（ppt8）圖表顯示的是用胎兒肺細胞來研究不同激素其與激素受體親和力的強度的比較。由圖表可見，在所有的激素當中以甲潑尼龍受體親和力最強，受體的親和力越高，和激素結合的越緊密，在臨床上體現出更強的抗炎活性。

（二）激素的藥代動力學

激素的半衰期包括血漿半衰期和生物半衰期。由于激素的作用要通過細胞合成相關蛋白質來實現，所以生物半衰期是反映激素作用時間的。但血漿半衰期的長短與其在體內循環中暴露的時間是一致的，血漿暴露時間長，造成全身副反應的就會就越大。所以，相比而言甲潑尼龍比長效激素如地塞米松的副作用發生機會要少。同時我們可以看到，由于氫化可的松的生物半衰期比較短，所以要達到相同的作用效果，其使用頻率必然要增大。這也就必然會導致其副作用發生機會大大增加。特別是其本身就有很強的水鈉潴留作用，這勢必造成其在通過抗炎作用降低血管通透性而減輕水腫的同時，也會由于水鈉潴留作用而增加水腫的發生。

（三）激素 HPA 軸的抑制作用

（ppt10）圖表顯示的是糖皮質激素 HPA 軸的抑制作用比較。氫化可的松對下丘腦 HPA 軸的抑制強度最低，HPA 軸抑制天數也最短；長效的地塞米松無論是抑制強度和抑制天數都是最強的。因此，在臨床上，要充分考慮地塞米松這一類長效激素對 HPA 軸的抑制。

二、激素在呼吸系統疾病中的臨床應用

（一）糖皮質激素的抗炎作用機制：（ppt12）圖表顯示的是糖皮質激素的抗炎作用機制，從圖表中可以看到，糖皮質激素的抗炎作用不僅作用在炎癥細胞，還作用在結構細胞。糖皮質激素可以抑制嗜酸性細胞、T-淋巴細胞、肥大細胞、巨噬細胞、樹突狀細胞等，無論是從對于細胞的凋亡、減少、細胞因子的釋放和激活，都有著很強的調節作用。糖皮質激素對結構細胞的影響主要表現在對于上皮細胞、炎癥因子介質的抑制，減輕血管內皮細胞的滲漏、減輕水腫；可以上調氣道平滑肌的 b 2 受體，和 b 2 受體興奮劑緊密的結合，發揮、解除氣道平滑肌痙攣；同時，激素還可以抑制腺體的分泌，減少痰液的滲出。

（二）呼吸系統疾病糖皮質激素的使用原則

1.短期治療：治療時間 <10 天；無激素依賴可突然停藥；常用劑量 0.5-1mg/kg/d，1 次 / 早。

2.緊急治療：時機不要太晚；劑量不要太低；時限不要太長；選擇起效快，抗炎作用強，半衰期較短的激素。3.長期治療：選用生物半衰期短的激素；采用每清晨 1 次或隔天療法；減少到最佳、最小維持劑量。

4.藥物選擇：選擇肺泡上皮襯液中的分布容積大，濃度高，滯留時間長的激素如甲潑尼龍；選擇抗炎性強、水鈉潴留小的激素；注意藥物配伍禁忌。

（三）激素治療呼吸疾病的應用范圍

為了進一步的加強激素類的藥物的臨床應用管理，更好的在臨床合理用藥，2011 年衛生部制訂了《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》。臨床上，將糖皮質激素在呼吸系統中疾病的應用范圍可概括為：支氣管哮喘、慢阻肺、特發性間質性肺炎、以結節病為代表的肉芽腫性疾病、Wegener 肉芽腫為代表的肺血管炎、理化因素所致肺部疾病、變態反應性支氣管肺曲菌病、嗜酸性粒細胞性支氣管炎、粟粒型肺結核以及多發性結核性漿膜炎以及肺孢子菌肺炎。

三、呼吸系統疾病激素用藥方法及原則

（一）支氣管哮喘

氣道的炎癥應該是哮喘發病的核心因素。由于存在的氣道的慢性炎癥造成黏液的分泌增多、黏膜的水腫和血漿的滲漏，引起可逆性的氣流受限以及氣道的高反應，進一步的造成肺功能的受損，出現典型的哮喘的癥狀。但哮喘的炎癥是變態反應性炎癥，是以嗜酸性細胞為主的一系列的炎性細胞浸潤為主，不是感染性炎癥，因此，抗菌藥物治療無效，應該給予吸入糖皮質激素為主的抗炎治療。

糖皮質激素治療哮喘的給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應用。非應急治療時吸入給藥為首選途徑。霧化吸入的糖皮質激素藥物能直接進入支氣管和肺部，較少了全身藥物得用量，并且無需特殊吸入技巧，能迅速發揮作用，副作用小，使用安全可靠。吸入型糖皮質激素是哮喘長期治療的首選藥物，應長期規律使用。布地奈德是唯一被 FDA 批準的霧化用吸入糖皮質激素。地塞米松及其它激素類藥物由于經呼吸道局部霧化吸入時，產生的霧化顆粒較大，達不到 3受體激動劑霧化吸入，比單用吸入型糖皮質激素效果更好。

（3）全身用糖皮質激素對 COPD 急性加重期治療有益。COPD 加重期住院患者。

（三）特發性間質性肺炎

特發性間質性肺炎(IIP)是一組原因不明的、以肺間質炎癥和纖維化為主要表現的呼吸系統疾病。如（ppt30）圖片所示，IIP 可分為特發性肺纖維化(IPF/UIP)、非特異性間質性肺炎(NSIP)、隱源性機化性肺炎(COP)等 7 種類型。7 種類型的 IIP 對激素治療的療效反應和預后差別很大。目前認為對糖皮質激素治療效果較好的 IIP 類型有 COP 及 NSIP 等，而大部分 IPF 對糖皮質激素治療效果不理想。．IPF（特發性肺纖維化）：目前對 IPF 尚無確實、有效的治療方法。對病理確診的典型 IPF 以及高分辨胸部 CT（HRCT）顯示以蜂窩樣改變為主要病變的典型 IPF，糖皮質激素治療基本無效，不主張使用。對 IPF 炎性滲出早期患者可考慮糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療。IPF 急性加重期應予以積極的糖皮質激素治療。對部分 IPF 可考慮較低劑量糖皮質激素（潑尼松 0.5 mg ∕ kg ∕ d）聯合 N-乙酰半胱氨酸及硫唑嘌呤，治療 4 ～ 8 周評估療效，若無效或病情惡化應停止治療，若有效則逐漸減至維持劑量 7.5-10 mg/d，治療至少維持 6 個月-1 年。但上述劑量與療程尚無充足的循證醫學證據。2 ．NSIP（非特異性間質性肺炎）：最近認為 NSIP 可能與其他 IIP 混合存在。病理學將 NSIP 分為細胞型、混合型及纖維化型。細胞型及混合型 NSIP 對糖皮質激素治療效果滿意，而纖維化型療效較差。部分患者可能需要糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療。． COP（隱源性機化性肺炎）：大部分 COP 患者對糖皮質激素治療效果良好。少數 COP 可急性發病，可在癥狀出現后短期內因急性呼吸衰竭而死亡。嚴重病例或復發患者可能需要較高劑量糖皮質激素聯合使用免疫抑制劑。． AIP（急性間質性肺炎）：大部分 AIP 患者糖皮質激素治療效果差。對早期 AIP 糖皮質激素沖擊治療可能有效。． DIP（脫屑性間質性肺炎）： 由于 DIP 有明顯的肺功能損傷及病情進展較快，一般可能需要糖皮質激素治療，部分患者可能需要聯合免疫抑制劑。． RBILD（呼吸性細支氣管炎伴間質性肺病）：糖皮質激素治療效果尚不清楚。有報道認為戒煙后病情無改善或病情繼續惡化者可選用糖皮質激素治療，使部分患者病情改善。． LIP（淋巴細胞性間質性肺炎）： 對于糖皮質激素治療反應存在個體差異，部分患者療效較好，但有些患者療效欠佳，可在數月內死于疾病進展或肺部感染等。

（四）肉芽腫性疾病-結節病

結節病是一種原因不明、以非干酪性壞死肉芽腫為病理特征的系統性疾病。常侵犯肺、雙側肺門淋巴結，臨床上 90% 以上有肺的改變，其次是皮膚和眼的病變，淺表淋巴結、肝、脾、腎、骨髓、神經系統、心臟等幾乎全身每個器官均可受累。．結節病首選糖皮質激素治療。適應證為：明顯呼吸道癥狀（如咳嗽、氣短、胸痛），或病情進展的Ⅱ期以及Ⅲ期患者；胸部影像學進行性惡化或伴進行性肺功能損害者；侵及肺外器官，如心臟或中樞神經系統受累，或伴視力損害的眼部受累，或持續性高鈣血癥。．如已經存在晚期肺纖維化，其治療重點應加強支持治療和對癥處理。如有指征可考慮行肺移植術。

（五）肺血管炎 Wegener 肉芽腫

首選環磷酰胺： 2mg/kg/d，病情緩解后逐漸減量。病情重者 3-5mg/kg/d × 3d 后減至 2mg/kg/d。激素可用作輔助治療： ．誘導期：潑尼松 1mg/kg/d，4-6 周，病情緩解后減量并以小劑量維持治療，需要 6-12 月；病情重者甲潑尼龍 1g × 3d，后改潑尼松 1mg/kg/d，根據病情逐漸減量至維持劑量。．維持期： 5-10mg/d，療程 1-2 年。

（六）放射性肺炎

治療首選激素，但是激素對于放射性的肺纖維化則治療效果比較差。．急性期：潑尼松 40-60mg/d 口服或 1mg/kg/d，癥狀改善后逐漸減量 10-15mg/d，總療程 3-6 周。．重癥：甲潑尼龍 40-80mg/d 靜滴，癥狀緩解后逐漸減量改為口服甲潑尼龍或潑尼松。

（七）外源性過敏性肺泡炎

治療首先脫離或避免抗原接觸。對有持續癥狀和肺功能減退的過敏性肺炎患者，可選擇激素治療。．急性型：潑尼松 30-60mg/d 或甲潑尼龍 24-48mg/d，1-2 周或病情改善后逐漸減量，總療程 4-6 周。．亞急性型：潑尼松 30-60mg/d，2 周后逐步減量，3 個月后潑尼松減為 15-30mg/d，緩慢減量至最低劑量，隔日 1 次。療程 6 個月。．慢性型：治療同亞急性型，但療效較差。

（八）變態反應性支氣管肺曲菌病（ABPA）ABPA 是人體對寄生于支氣管內的曲霉菌抗原發生變態反應引起的一種疾病。ABPA 在急性發作期有喘息、發熱、咳嗽、咳痰及咯血等癥狀，慢性期表現為肺纖維化和支氣管擴張。．治療原則：首選糖皮質激素治療，輔助抗真菌藥物，根據病程分期決定治療方案，應避免暴露于高濃度曲霉菌環境。同時積極治療伴隨的其他疾病，如變應性鼻炎、胃食管反流性疾病等。．分期治療

（1）急性期：潑尼松 0.5mg/kg/d，連服 2 周或監測肺部陰影改善后逐漸減量，一般療程約 3 個月左右。急性期癥狀嚴重者最初 2 周潑尼松劑量可提高至 40 ～ 60 mg/d，療程亦可視病情適當延長。

（2）慢性期：同急性期，但使用激素最小維持量時間長。慢性糖皮質激素依賴期和肺纖維化期患者可能需要長期應用激素，提倡隔日服藥以減少藥物不良反應。

（九）嗜酸性粒細胞性支氣管炎

嗜酸性粒細胞性支氣管炎是一種以氣道嗜酸性粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎。臨床表現為慢性咳嗽，誘導痰嗜酸性粒細胞比例≥ 3%，無氣道高反應性，支氣管擴張劑治療無效，對糖皮質激素治療反應良好。

1.治療原則：避免接觸變應原。吸入糖皮質激素是目前治療嗜酸性粒細胞性支氣管炎的主要藥物。

2.參考治療方案

（1）通常采用吸入糖皮質激素治療，劑量為倍氯米松 250 ～ 500 μ g/ 次或等效劑量其他糖皮質激素，每天 2 次，持續應用 4 周以上。

（2）初始治療可聯合應用口服糖皮質激素，潑尼松每天 10 ～ 20mg，持續 3 ～ 5d。

（十）粟粒型肺結核和多發性結核性漿膜炎 1 ．激素治療適應證：粟粒型肺結核；多發性結核性漿膜炎(心包炎、胸膜炎等)患者伴有較重結核中毒者或大量漿膜腔積液；結核性腦膜炎。．激素治療原則：需在抗結核治療前提下使用激素；在漿膜炎的早期未發生粘連肥厚之前使用；大量胸腔積液可胸腔內抗結核藥及地塞米松，胸膜炎或心包炎應積極抽胸水或心包積液之后使用。．激素應用劑量：應小劑量及短療程。潑尼松 30-40mg/d，1-2 周，繼之每周遞減 2.5mg，至 5mg/d，維持 5-7 天停藥。總療程約 3-4 月。

（十一）肺孢子菌肺炎（PCP）

中重度 PCP 患者和 HIV 感染合并 PCP，應使用激素輔助治療： ．潑尼松： 40mg/ 次，2 次 /d，1-5 天；潑尼松 40mg/d，6-11 天；潑尼松 20mg/d，12-24 天。．或甲潑尼龍靜滴，劑量為口服量的 75 ％。

四、激素使用的不良反應

長期應用糖皮質激素，特別是全身應用激素會導致臨床上出現一些不良反應，在分解代謝方面，病人可以出現滿月臉、水牛背、肌肉的萎縮、脂肪堆積，皮膚可出現類似妊娠紋的紅色條紋，出現向心性的肥胖，四肢、手臂及腿部變細，皮膚變薄，容易出現潰瘍，傷口不易愈合；在代謝方面的異常同時還可以出現血糖的增高、骨質疏松、病理性骨折、甚至可以出現水鈉儲留。在心血管方面可以出現高血壓、心臟肥大等。

吸入激素的不良反應主要表現在口咽的局部包括聲音嘶啞、咽部不適有異物感，甚至可以有念珠菌的定植和感染，因，此對于吸入激素的患者應該吸藥以后及時用清水含漱口咽部。長期使用較大劑量的吸入激素的病人，也可能出現醫源性的庫興氏綜合癥的表現。

五、總結 糖皮質激素作為首選治療的呼吸系統疾病有支氣管哮喘、特發性間質性肺炎、累及眼部等臟器及癥狀明顯的Ⅱ期和Ⅲ期的結節病患者、放射性肺炎及外源性過敏性肺泡炎和變態反應性支氣管肺曲菌病五種；而在 ANCA 相關性的肺血管炎、COPD、粟粒型肺結核及多發性結核性漿膜炎和肺孢子菌肺炎四種呼吸系統疾病的治療中糖皮質激素作為輔助的治療用藥。

第五篇：我院門診處方不合理用藥分析

我院門診處方不合理用藥分析

摘要：目的： 調查我院門診處方不合理用藥情況。方法： 隨機抽查2014門診處方12856張。根據文獻資料及臨床藥理學知識對不合理用藥處方進行回顧性分析并分類統計。結果： 門診不合理用藥處方約占1.59%，抗菌藥物使用率為29.79%，抗菌藥物不合理應用占不合理用藥處方的69.6%。結論： 我院門診用藥基本合理，不合理用藥主要以抗菌藥物使用不合理為主，臨床醫師及臨床藥師應加強抗菌藥物合理應用。

關鍵詞： 門診處方 不合理用藥 抗菌藥物

隨著醫藥事業的迅速發展，可供臨床選用的藥物越來越多，藥物的配伍越來越復雜，安全合理地使用藥物日益受到人們的關注。不合理使用藥物不久造成藥物浪費，增加病人的經濟負擔，降低藥物療效，而且增加藥物毒副作用，甚至可危及患者的生命安全。全世界有30%的患者死亡與用藥不合理相關，藥源性疾病的發生率為32%。與藥物不良反應不同的是，藥源性疾病的發生不限于藥物的正常用法用量，還包括超量、誤服、錯用以及不正常的使用藥物所造成的損害。門診處方是臨床醫師對患者進行藥物治療的信息載體之一，也是處理醫患糾紛及醫療事故的客觀依法律依據。處方分析是了解臨床用藥情況和促進臨床合理用藥的重要手段。為了解我院藥物合理使用情況，本人隨機抽取我院2008門診處方2856張，現將不合理用藥情況分析如下。資料與方法

隨機抽查2008我院門診處方12856張。所含科室包括：急診科、兒科、內科、外科、婦產科、皮膚科、口腔科及中醫科。根據藥品說明書和公開發表的國內外有關文獻，找出處方中存在的問題，對處方用藥的適宜性、合理性等進行統計和分析。結果

12856張門診處方不合格的有45張，合格率為98.41%，其中不合理用藥處方32張（占1.59%）；使用抗菌藥物處方1 728張，抗菌藥物使用率為29.79%。不合理應用抗菌藥物處方共18張，占不合理用藥處方的69.6%，不合理用藥分析

3.1用法、用量不合理

青霉素類、頭孢菌素類抗生素及克林霉素屬時間依賴性抗生素，其殺菌效果主要取決于血藥濃度高于其最低抑菌濃度的時間。該類藥物半衰期很短（T1/2為0.5～2h），每日1次靜脈滴注是根本無法達到抗菌要求的，反而容易引起細菌耐藥，因此，應將每日總量至少分成兩次靜脈滴注才能保證確切療效。左氧氟沙星為喹諾酮類抗菌藥主要經腎臟排泄，給藥后48h內有90%自尿液中以原型排除[1]，但老年人腎功能生理性減退，若高齡患者按一般常用量使用可導致血藥濃度累積增高，有發生ADR的可能，故高齡患者使用左氧氟沙星時應減量給藥，可用常用量的50.0%～66.7%。臨床中常見的還有1日中多次給患者使用一些緩、控釋制劑及半衰期長的藥物，如羅紅霉素緩釋膠囊0.15g每日3次，頭孢氨卞緩釋片0.5g每日3次等都可造成超量易引起蓄積中毒。還有注射用奧美拉唑僅限于靜脈推注而隨時可見有用5%的葡萄糖滴注。

3.2重復給藥

同類藥物重復應用，如頭孢克洛咀嚼片+阿莫西林/克拉維酸鉀片，加替沙星與左氧氟沙星等聯用，前者兩種藥物均為β?內酰胺類抗生素，作用機制相同，后者兩種藥物則均為喹諾酮類藥物。

3.3 藥物間相互作用

不合理的配伍，聯合用藥可產生相互作用：⑴抗菌藥物與活菌制劑合用：如頭孢他美酯+雙歧桿菌，頭孢他美酯為殺菌劑與雙歧桿菌聯用，可抑制或滅活雙歧桿菌而使雙歧桿菌失去作用，而頭孢他美酯也會因此而藥效降低；雙歧桿菌、媽咪愛不宜與常用抗生素聯用，整腸生不宜與環丙沙星、氧氟沙星、四環素等配伍。⑵殺菌藥與抑菌藥合用：如頭孢他定+克林霉素，頭孢他定為第三代頭孢菌素屬繁殖期殺菌藥，克林霉素為繁殖期抑菌藥，兩藥合用時可降低前者的效價，故應避免合用，或先用殺菌劑間隔一定時間（待體內消除一定藥物）后再使用抑菌劑。⑶解痙藥與胃動力藥合用：山莨菪堿（654-2）為抗膽堿藥，能緩解胃腸道平滑肌痙攣，依托比利為胃腸道動力藥，可促進胃腸道平滑肌蠕動增加胃動力，兩者合用時可產生拮抗作用。⑷思密達+諾氟沙星，思密達能吸附腸道內細菌及氣體以防止毒物吸收而止瀉，其與諾氟沙星合用時也會對諾氟沙星產生吸附作用而降低抗菌藥物的療效。

3.4？溶媒不當

青霉素類+葡萄糖靜脈滴注屬溶媒不當。葡萄糖的pH為3.2～5.5，青霉素類在pH<4時分解較快，效價也降低，故其用生理鹽水為溶媒時的穩定性好。頭孢菌素與不同溶液配伍后其穩定性也不同[3]。本文青霉素、氨芐青霉素、苯唑青霉素等加入葡萄糖中滴注也非常多見，特別是對小兒用藥，而糖尿病患者若過多攝入葡萄糖對胰島功能也有一定影響，應引起臨床醫生的注意。

3.5選藥不合理

兒童選用諾氟沙星等喹諾酮類抗生素屬選藥不合理。因喹諾酮類藥物對兒童生長軟骨素有抑制作用，還可抑制骨骼生成，故18歲以下患者應避免選用喹諾酮類抗生素。

3.6 不必要聯合

不必要的藥物聯合如克林霉素+甲硝唑+丁胺卡那。克林霉素與甲硝唑均對厭氧菌引起的感染有效，但因極易引起細菌耐藥性增高不可同時應用。克林霉素與丁胺卡那均有神經肌肉接頭阻斷作用，二者聯合使用易使不良反應加重。討論

本次門診處方分析，我院門診抗菌藥物的使用率為29.8%，低于文獻報道的36.99%[4]。我院處方仍存在不合理用藥，以抗生素不合理使用為主。抗生素的不合理應用在美國為24%～66%，在我國為25%～56%。抗生素不合理使用不但可影響治療的效果，而且會引起嚴重的不良反應并導致細菌產生耐藥性，因此抗生素合理使用仍需進一步提高。值得一提的是，臨床上聯合用藥，包括重復給藥，配伍不合理等都可增加藥物不良反應的發生，聯合使用5種以下藥物時不良反應的發生率為4.2%，20種以上藥物聯用時，不良反應的發生率為45%[5]，這提示臨床醫生應盡量減少聯合用藥的品種及種類。新的處方管理辦法也規定，在調劑處方時藥學專業技術人員應當對處方用藥進行適宜性審核，及時糾正不合理用藥以減少臨床不合理用藥的發生。

參考文獻：

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