第一篇：另類心電圖講義-3---房性心律失常

（三）房性心律失常

房性心律失常就是一位節律點起源于心房的心律失常。常見房性心律失常有房性早搏、房速、房顫、房撲等。但這一節主要向大家介紹有關房性早搏與各種房性心動過速的心電圖診斷。房顫、房撲分出另一節介紹。下面首先講房性早搏。

1、房性早搏

房性早搏概念：房性早搏是指提前出現的P`-QRS波群，P`波與竇性P波不同，P`-R大于0.12s，QRS為室上性，偶見寬大畸形（差傳），代償間歇不完全（配對時間+代償間歇<2P-P）。

房早的概念是提前出現的P`-QRS-T波群，但時有的房早未下傳，P`波后面沒有QRS。所以考試時記住：提前出現的P`波是診斷房性早搏的關鍵鑒別要點。這點很重要！圖2-55

房性早搏1

本圖可見2個提前的P`-QRS-T波群，前一個QRS與竇性下傳的基本一致，QRS時限、形態都正常，習慣稱為室上性的QRS。后一個房早下傳產生的QRS則寬大畸形，我們稱它為室內差異傳導。

這幅圖的診斷：

1、竇性心律。

2、房性早搏伴室內差異傳導。房性早搏象這樣的圖大家都很清楚！所以提一下就可以了！

通過此圖還要求大家理解：如何確認房早的P`波，只有確認了房性早搏的P`波，才能與交界早的鑒別，房性早搏伴差傳也才能與室性早搏鑒別。其次是要理解什么是代償完全及不完全的產生機理。

如何找出提前出現的P`波？這是診斷房性早搏的關鍵。象這份圖前一個房早容易看，后一個落在T波頂峰稍前，使T波出現頂切跡畸形，就要注意分析了。個別落在T波正頂部就更難確認。這樣就看可能埋有P波的T波電壓、形態來分析，必要時要結合代償間歇一起來分析。

圖2-56

房性早搏2

這份圖房性早搏的P`波正好落在T波頂峰上，由于正向P與正向T疊加，是T波增高。這個房早的代償間歇也是不完全的。注意，在肢導聯還要有個連發的房早P`波別漏診啊！

為什么說圖2-55 第二個房早起點落在T波頂峰之前？怎么定？ 圖2-57

房性早搏3

這是圖2-55 第二個房性早搏部分。大家已經懂得這里有個房早P波，還要懂得怎么定這個房早的P波從哪里開始。房性早搏落在ST段上、T-P段上的好分辨，落在T波上的就難確定些。這份圖正常的ST段夾T波的交角很鈍，T波的升支上升緩慢的，而這個埋有P波的T波升支明顯陡峭，ST-T夾角變銳利了！說明該T波升支突然變陡部分就是P波的升支，非T波的升支！

這是心電圖分析的基本功之一，必須學會這樣分辨落在T波上的房早從哪里開始！不然要你畫梯形圖就無法確定房早的心房線從哪里開始。

此外，還要理解：P-P`（配對時間）與P`-P（代償間歇）及P-P`+ P`-P＜2個P-P（代償不完全），或P-P`+ P`-P＝2個P-P（代償完全），或P-P`+ P`-P＞2個P-P（過代償）的機理。

P-P`的P是房早前的竇性P波的起點，P`就是房早的P波起點，也就是說P-P`是房性早搏P`波的配對時間或聯律間距了。

P-P`+ P`-P＜2個P-P（代償不完全），如下圖所示：

圖2-58

房性早搏與其梯形圖

在這份圖上如何看房性早搏代償不完全？

看圖前首先要明確梯形圖的右邊這一列字母及意義。S表示竇房結，S-A表示竇房交界區，A表示心房，A-V表示房室交界區，V表示心室，梯形圖由上向下像梯形的曲線就分別表示從竇房結激動到心室激動的過程及時間先后，那里標出的時間分別表示前后梯形曲線豎線間的時間間距及呈斜形線起點至終點的時間間距。

通過這份圖可以看出房性早搏來得較早，激動心房后逆傳到竇房結（梯形圖上行中間箭頭處），此時離竇房結正常發放激動還有一些時間（這份圖顯示是還差890-830=60ms)，此時竇房結但正處于應激狀態，房性激動就使竇房結提前除極。竇房結就當此次除極是自己正常除極一樣，以正常發放沖動的時間間隔（890ms）繼續發放激動（重整節律）。

房性早搏在離前次竇房結激動剛830ms就傳入竇房結，使竇房結提前除極（激動）了，竇房結又在此激動后890ms再發放激動（節律重整）。這樣一來，竇房結的配對時間（830ms）+代償間歇（890ms）=1720ms，就小于2個S-S（2×890=1780ms）。用P波算代償不完全，就是P-P`(600)+P`-P(1120)<2個P-P（1780ms）

P-P`+ P`-P＝2個P-P就是代償完全

如果房早發生稍晚一些，房早激動心房后逆傳中，竇房結已經正常發出激動，大家在半路相遇（竇房交界處互相干擾），不能使竇結提前除極，這樣一來，就沒有干擾到正常竇房結的節律。所以就代償完全。

至于過代償則與存在隱匿性竇房折返有關（省略）。注意竇性心律不齊會對代償間歇有影響。P-P`+P`-P＞2個P-P就是過代償。

圖2-59

房性早搏代償完全與過代償心電圖

這份圖由于竇性心律有點不齊，梯形圖就不畫了。上面做了標志說明，大家理解什么叫代償完全，什么叫過代償就可以了。

我的一個朋友已經是心血管病科的主治醫師，90年去杭州某醫院CCU進修心電監護，申請與批準

都是半年時間。去到后，科主任問：你的心電圖知識掌握怎樣？他回答：基本掌握心電圖診斷知識。結果主任要他回答：房早的基本概念與為何代償不完全。后一個問題房早為何代償不完全，沒有答對。主任就說。還不行！你先去心電圖室學習3個月心電圖，再過來。這樣一來，半年進修成了九個月！冤不冤？

所以別看這些很基本的知識，作為心電圖專職醫生，必須逐漸掌握。三基考試、內科主治資格（職稱）考試都有可能考到。

要掌握，就必須先理解！現在這樣詳細給大家講解目的就是要大家理解這些基本知識！

此外，還要對一些概念要了解清楚，如配對時間、配對間距、聯律間距及偶聯時間都是一回事，就是指早搏與前一個主導心搏的間距。

代償間歇、早搏后間期、回轉時間，補償間期等也是一回事，是指早搏后直至基本心律或主導心律的心搏出現的一段較長的時間。

不同出題的老師可能用不同的稱呼，別只知其一，不知其二。

至于房性早博什么情況下算偶發，什么情況下算頻發，記錄圖片短的往往不好分辨。

以前用單導聯記錄時，我習慣在常規12導聯中有四個或四個以上導聯有早博，就診斷頻發性，否則就是偶發性。

現在心電圖都用自動記錄的了，總共才記錄5-8秒的圖，怎么診斷，我看不分偶發還是頻發算了，或看電腦下的診斷是否頻發，照著下是了。

為了多記錄幾秒圖，我習慣使用6導聯同步編排記錄心電圖，而且肢導聯與胸導聯不同步排列。如果明知有心律失常或記錄前發現明顯心律失常的話，最好最1分鐘節律導聯記錄II長條（單導或三導聯聯心電圖）

圖2-60

房性早搏二聯律伴差傳心電圖

本圖每1個下傳的P-QRS-T波群后有1個提前的P`-QRS-T波群，前段構成典型的房性早搏二聯律。此外，房性早搏下傳的QRS除倒數第三個差傳不明顯外，均呈寬大畸形的右束支阻滯圖形。

這個圖如果無倒數第二組有無明顯差傳的房早，對于新手來說還不敢大膽下診斷。

不同導聯房早的P波清晰度不一致，這里最清楚的是I、aVL導聯的P`波，T波后一個切跡處是P`波的位置（箭頭所指處）。aVR導聯也算清晰（紅色箭頭處），aVR的房早P波雖與T波一樣倒置，但寬度完全不一致。所以紅色箭頭指向的倒置小波是房性早搏的P波。

從紅色線條間看，沒有房早的T波是光滑的，其它提前的QRS前的T波近QRS處明顯切跡，V1最清楚。

如果僅給V3-V6中其中一個導聯，就難分辨了。所以你們以后上傳網上求助于別人的圖盡量給12導聯+V1或II長條。切忌只給一個導聯。

如果這份圖沒有倒數第二組，全部呈二聯律能算出房早的代償間歇嗎？網上常有人問這個問題。大家說說房早二聯律怎么算代償間歇完全或不完全？算不出來，因為你不知道基本竇性心律周期！圖2-61

房性早搏三聯律心電圖

這份圖每2個竇性下傳的QRS波后有1個下傳的P`-QRS-T波群構成每3個一組的周期叫房性早搏三聯律。

這里找房早的P波比較容易找一些。房早后的T波與T-P段很清晰，而有房P處與T波降支根部明顯切跡。這也是確定房早P的依據！

但要注意與U波區分。房早下傳伴差傳不算明顯，其T波與正常下傳的T波是一樣的。圖2-62

成對房早構成所謂的真性房早三聯律心電圖

這個圖是三通道動態心電圖。三通道分別是MV5、MV1與MaVF。V1前面加M就是模擬導聯的

意思。如MV1就是模擬V1導聯，只是模擬，不是真正的V1導聯，圖形是有差別的

這份圖一個竇性P波下傳后接著連發兩個房性早搏，并都下傳心室，并形成形態不大一致的一對寬大畸形的QRS波。這里的房性P`波部分很不清楚，就要靠金睛火眼去觀察了。只要認真觀察，房早的P波還是可以肯定的。三個通道，只要有一個通道明顯就可以肯定，一般T波相對低的導聯P`波就相對好分辨。如最后一組，第一個房早P`波在MaVF好看，后一個則在MV1導聯好看。

動態心電圖早搏分類最麻煩的就是房早伴差傳，電腦常常判斷為室早，需要人工校對與修改。如果房早伴差傳與室早都有就比較麻煩。

真性房早三聯律也好，成對房早也好，就是那么回事。我認為怎么診斷都行！

后面一個寬的QRS與房性反復心律鑒別較難。兩個寬QRS距離小于0.5秒。符合反復心搏出現的時間。如何區別，主要看兩個寬QRS間的P波是否逆行P波，且R-P大于P-R。在電腦屏幕上分析是要有點功底才不會弄錯！

大家說說兩個寬QRS間的P波是逆行P波嗎？

MV1導聯不好說，但MaVF與MV5導聯不象是倒置的P，所以還是考慮房早連發兩個，第二個不是反復心搏！

如果房性反復心律，兩個寬QRS間的P波必須是逆行P波。

注意兩個差傳的QRS形態是有差別的！主要后面一個離前面一個太近了！下傳到右束支時又落在前一次激動的不應期上。但時相不同，所以同是右束支阻滯，形態與前一個也有所不同。圖2-63

構成不同比例的房早聯律心電圖

這個圖算幾聯律？

這里呈交替性的三、四聯律為主。但有一組僅1個竇性P，1個房性P構成一組。所以診斷：竇性心動過速，房性早搏二～四聯律。

此外，房性P波來自左房還是右房什么地方？也需要明白！房早的P波方向與竇P基本一致，應該來自右房上部。

分析心律失常一定要找P波清晰的導聯。此外，圖片要記錄好，有心律失常的盡量記錄節律導聯。大家能想象得到上面這個診斷房性早搏二～四聯的病人1分鐘節律導聯會是什么問題？不做就漏診了！

圖2-64

圖2-63圖的節律導聯心電圖

這個圖是掃描圖，當時掃描得不好！節律導聯不能貯存在卡里，這是12導聯心電圖機不好的地方，還是心電工作站好！心電工作站遇到此情況采樣90秒就可以了。

這個圖與上面的圖是同一個病人的心電圖，圖片顯示時間相隔2秒鐘。其II長條，就不是房早二～四聯律了，而是房早、房速、房撲、房顫都有！不做1分鐘節律導聯就漏診了。圖2-64

拆分圖1 如果只記錄記錄到這里，只能診斷短陣房速。倒數第2、3個較小的P波可以用房內差異傳導（鐘氏現象）解釋！

圖2-64

拆分圖2 如果記錄到這里就不是房早、房速了

這里算顫還是撲？ 圖2-64

拆分圖3 這里呢？

圖2-64

拆分圖4 這里是撲嗎？符合“Bix法則”嗎？

用這個圖的目的是，遇到心律失常需要做1分鐘節律導聯。

Bix法則的定義：Hamld Bix曾提出：“當室上性心動過速發作時．如果在2個QRS波中間看到1個P(或F)波。就應該考慮到可能有另一個P(或F)隱藏在QRS波內”。注意“應該考慮到可能有”，就不一定符合此心律的都有，必須有苗頭。這里符合的依據第2個QRS與倒數第2個QRS終末有個小r`波樣隆起，及第2個QRS后的T波切跡，符合F-F規律。圖2-65 受阻性房早搏心電圖1

受阻性房早搏也叫房早未下傳。本圖提前出現的P`波，其后無下傳的QRS波，代償間歇不完全。本圖有3個提前的P`波未下傳，P`波方向與竇性一致，不用考慮逆行P波。受阻性房早搏如果是逆行P波，要注意與竇反復心搏的房性回搏的P波鑒別。這幅圖記錄時間不夠10秒，有三個早搏可以下“頻發性受阻性房性早搏”。

附加圖例：我在愛愛醫上的教案中在這個位置的圖片。是否也考慮房早未下傳？ 圖2-66

受阻性房早搏心電圖2

這份圖是我在愛愛醫上教案之二的圖例。解釋為受阻性房性早搏。教案放了這么久，也沒有人提出質疑！

現在再衡量一下，這個解釋為受阻性房性早搏的逆行P波，能排除竇性（奪獲）反復搏動的房性回波嗎？

粗看起來這份圖： 1）（長間歇的）T波起始處的P波符合逆行P波；2）P-P`恒定440ms，小于一般反復搏動要求的500ms；3）R-P`似恒定270ms。

但放大再劃分似乎R-P不恒定了。圖2-66-1

受阻性房早搏心電圖拆分圖

這份圖由于未下傳的P`波符合逆行P波的標準，應該考慮是否竇性反復心律。如果R-P`不恒定，就只能考慮受阻性房性早搏了。

QRS后有逆P時，R-P恒定是考慮折返的依據之一，因為一般房早與前一個竇性下傳的QRS是沒有固定關系的，它不象聯律固定的室早是前一個QRS折返形成的。但也有R-P恒定，不是絕對的。如前面一幅受阻性房性早搏心電圖。是巧合？還是有其它原因，就不清楚了。有人認為是鉤攏現象，是不是？不好說！也許還有其它機理，等待大家去發現。

所以這份圖還是考慮房早未下傳。！但為了更準確，舉例講受阻性房性早搏還是用非逆行的P`波的圖2-65 這幅圖好！

圖2-66這幅圖最后怎么下診斷？

這幅圖第一個P-R短的是交界性逸搏，且三組第一個的P-R是不等的。這個長R-R1.3秒了，出現交界性逸搏是合理的！而第二個是竇P下傳！

綜合起來可以診斷：

1、竇性心律。

2、交界性逸搏、竇性奪獲房性早搏三聯律。也可以這樣下：1-竇性心律。

2、受阻性房性早搏三聯律。

3、交界性逸搏。

最近討論心電圖時常有學員說：診斷竇性心律需要有連續三個或三個以上才能診斷竇性心律。象這份圖兩個竇性P波一個房早，呈三聯律，沒有連續三個竇性P波。所以第一個診斷應該是：竇性心搏+異位心律。注意是竇性心搏，不是竇性心律。

大家說說，這種情況你們是怎么診斷的？

我以為，主導心律還是竇性的！受阻性房性早搏，或房性回波，屬于額外的搏動。這份圖由于有一個房早未下傳構成三聯律，所以竇性P沒有呈連續三個！如果記錄長一些，沒有房早了，就全是竇性心律的P波了！一般房早極少長時間的！

竇性心搏還是竇性心律--------規范化標準名詞中有沒有“竇性心搏”這個診斷？我沒有認真看過，我的印象中好像只有竇性心律。

至于：寫成：

1、竇性心律+異位心律。很多單位在頻發性早搏時第一個診斷這樣寫！是習慣問題！頻發性早搏，或一幅圖異位激動比竇性激動多時，我也愛這樣書寫第一診斷。

但很多單位不用，還是分開下診斷；如：

1、竇性心律。

2、頻發性室性早搏。所以是不是這樣下第一診斷，要看你所在的單位習慣，不好統一！下面介紹房性心動過速

2、房性心動過速

房性心動過速（atrialtachycardia）簡稱房速，為異位節律點起源于心房的心動過速。QRS為室上性，其前可見相關P`波，P`波的形態隨異位起搏點在心房的位置而異。無房室結及旁路參與，為臨床較常見的一種心律失常，常在器質性心臟病變基礎上發生。

房速的分類目前看法不大一致。

（1）以臨床特點分：①陣發性房速或早搏性房性心動過速。起止突然，時間短暫，由房性早搏誘發，一般房性早搏連發3個及3個以上就稱陣發型房速了，有的又稱短陣性房速。頻率在100-220次/分之間。程序刺激易誘發與終止，提示有折返或觸發機制引起，抗心律失常的藥物治療易于控制；如為持續性房速，發作時間超過半天以上，程序刺激易往往不能誘發與終止，提示自律性增高所致，抗心律失常的藥物治療難以控制。此外，頻率大于160次/分，能清楚看出房性P波的陣發性室上性心動過速，一般明確診斷為陣發性房性心動過速。②非陣發性房速，即加速性房性逸搏心律，一般指連續3次或3次以上的加速性房性逸搏，心房率在70-140次/分，多在100次/分。（2）以心電圖所見的形態分單源性房速與多源性房速。

（3）目前也有按照電生理機制分型為房內折返性心動過速、自律性房性心動過速。其中還有特殊類型的慢性房速、多源性房速、混亂性房性心動過速及肌袖性房性心動過速等等。圖2-67

短陣房性心動過速2：1傳導

前面已經講過早搏連續3個或3個以上就診斷短陣心動過速。

本圖見兩陣頻率約為205次/分的連續的P`波，每2個P`波有1個下傳心室，即呈2：1下傳。前1個P`波由于落在T波頂峰之前（前1心動周期的絕對不應期上），故不能下傳。此圖的房性P波在III導聯清晰。某些導聯前后P`波不一樣。

圖2-67-1

短陣房性心動過速2：1傳導拆分圖1

同是一陣房速，同是II導聯，前面幾個P`波不夠清晰，后面的卻很清晰！兩陣都差不多！是什么原因？算房內差異傳導---鐘氏現象嗎？算！圖2-67-2

短陣房性心動過速2：1傳導拆分圖2

大家看看前段第一個標志房早的地方（箭頭處）是不是有一個房性P波？

應該有一個房性P`波。對照前一個下傳的QRS-T的T波，與這個T波有點差別。這里明顯倒置，與后面的房性P一樣。

這個圖的第一個診斷，也是應該下竇性心律，也可以是竇性心律+異位心律。第二個才是短陣房速！這里也沒有連續三個竇性P波！

這份圖診斷短陣房速，一般不會錯，但容易漏掉另一個未下傳的房性P波。需認真觀察辨認。注意，這種房速如何與折返性房速區別？這里的短陣房速的P`-P`是不等的，含有QRS的P`-P`比較短，類似室相性竇不齊，而且出現二度房室傳導阻滯，故考慮自律性增高的房速。折返性房速的P-P應該是基本相等的，一般不產生二度房室傳導阻滯。圖2-68

自律性房速—有加溫現象

自律性房性心動過速頻率通常<150次/分；P`波形態與方向由起搏點在心房部位而定；呈短陣反復發作，也可以是持久性的；心動過速開始有P`-P`逐漸縮短現象，即“溫醒”現象或“加溫”現象；多

伴二度房室阻滯或束支阻滯；刺激迷走神經不能使房速終止；心房程序刺激不能誘發與終止。圖2-69

多源性房性早搏、短陣房性心動過速1

這這份圖是II長條記錄心電圖。見頻發提前的P`-QRS-T波群，P`波配對時間不恒定，其形態有正向頂尖、正向頂切跡、正向電壓較低平及倒置等四種以上形態，下傳QRS個別寬大畸形（差傳）。

這幅圖提前出現的、標志有P1-P5的五個P波形態應該是不一致的，也就是說房早是多源性的。本圖心電特征分析：這份圖應該有竇性P波，并下傳，竇性P波電壓達到0.25mV；但多數P波不是竇性的，而且P`形態超過三種以上，沒有連續三個相同來源的P波。還有一個特征是多個P`波落在T波根部前的ST段上，但還能下傳心室，只是P-R比其它落在T波后的延長，這種現象又稱P-R>T-R現象。II導聯ST段呈下斜型壓低0.05mV，伴T波倒置。

所以最后這樣的診斷：

1、竇性心律+異位心律。

2、混亂性房性心動過速伴差傳。

3、P-R大于T-R現象。

4、肺型P波。

5、ST-T改變。

干擾性P-R延長一般不下診斷，特別下了P-R大于T-R現象后更不用再下干擾性P-R延長。大家看這樣診斷可以嗎？

注意這幅圖有一種特別的現象：在上一行，標志有P2的這個P波沒有下傳心室，稱受阻性房性早搏。而聯律間距比它更短的P波，如這行倒數第2個P波，下行中間標有P-R>T-R的這2個P波卻也能下傳心室，當然配對比它長的P波，如上一行第3、5個P波及倒數第3個P波也能下傳心室。這種現象考慮屬于裂隙現象。

裂隙現象[發生機制]：主要用分層阻滯解釋。房室交接區不同水平的傳導性和應激性不同，即近端的傳導延遲區，遠端的傳導阻滯區。晚到的激動脫離了近端與遠端的不應期，便得以通過；而早搏聯律間期縮短時,近端仍處于應激狀態，若近端出現傳導加速，激動過早到達尚未回復的遠端部位，反而可發生傳導阻滯；而更早到的激動適逢近端相對不應期的早期，緩慢下傳至遠端時已經脫離了不應期，仍能通過。上面這幅圖就符合這種現象。圖2-70

房室交界區裂隙現象心電圖

這是臨床心電學雜志1998年第7期上郭繼鴻教授“裂隙現象”一文上的圖片（原來數字是手寫的）。

圖片上3個房性早搏，第1個房早配對時間室56分秒，R-P間期為40分秒時，以P-R間期稍長過正常下傳的P-R間期下傳（18分秒），第2個房早配對時間50分秒，R-P間期為36分秒，沒有下傳。而第3個房早配對時間32分秒，R-P間期20分秒，卻能以38分秒緩慢下傳。這種現象就考慮是房室交界區存在著裂隙現象所致。即房室交接區不同水平的傳導性和應激性不同，即近端的傳導延遲區，遠端的傳導阻滯區。晚到的激動脫離了近端與遠端的不應期，便得以通過；而早搏聯律間期縮短時,近端仍處于應激狀態，若近端出現傳導加速，激動過早到達尚未恢復的遠端部位，反而可發生傳導阻滯；而更早到的激動適逢近端相對不應期的早期，緩慢下傳至遠端時已經脫離了不應期，仍能通過。圖2-71

右束支上的裂隙現象電生理檢查圖

這是與上圖同篇文章上的圖片。該電生理檢查顯示，A圖在配對時間600ms時給予S2刺激心房，下傳心室S2-R為160ms，QRS時限正常；B圖配對時間300ms，給予S2刺激心房，下傳心室的QRS時限也正常；C、D圖分別在配對時間為280、240ms給予S2刺激，下傳心室的QRS變成完全性右束支傳導阻滯圖形，其中D圖房室傳導時間S2-R為200ms；而E、F圖分別在配對時間為170、140ms更短時間內給予S2刺激，S2-R時間分別為350、390ms，即緩慢下傳。這時心室的QRS又恢復正常。通過這份圖也可以說右束支上存在裂隙現象。圖2-72

多源性房性早搏、短陣房性心動過速2 13

本圖也有P波形態不一（見標注圖起碼4種不同的P波），P-P間期不整齊，P-R間期長短不一致的特征，全圖也沒有出現連續3個相同形態的P波控制心房。平均心率130次/分，也符合多源性房性心動過速或混亂性房性心動過速的心電圖特征。

注意：出現多源性房性早搏或混亂性房性心律后，多數患者會發展為心房顫動，應該引起重視。找出原因及時治療。

其它房性心動過速，如肌袖性房速、折返性房速等由于難找到合適病例，也不好診斷，就不講了。

第二篇：另類心電圖講義-8---折返性心律失常

（八）折返性心動過速（AVRT與AVNRT）

折返與折返性心動過速有關知識已經在上次課講了，這節課主要講折返性心動過速（AVRT與AVNRT）。

首先講順傳型房室折返性心動

圖2-251

順傳型房室折返示意圖

這是上1節課講過的這個圖。從箭頭方向看激動是從交界區下傳，使左右心室除極，并從右側旁道逆傳回心房！然后又從心房再下傳回心室，反復折返形成了有旁道參與的順傳型AVRT。

所謂順傳型還是逆傳型是對正常房室交界區而言。象這份示意圖就是激動從交界區下傳，從旁道逆傳就叫順傳型。

順向型房室折返性心動過速（orthodromic A-V reentrant tachycardia）是指正常房室傳導系統前傳，旁道逆傳的房室折返性心動過速（O-AVRT）。心電圖表現及電生理特點為：①心動過速頻率在150-240次/分，多數在180-200次/分，節律規則。②QRS波呈室上性，伴有束支阻滯時可輕度增、畸形。③逆行P`波位于QRS波群之后，R-P`間期至少>70ms（文獻報道80-110ms）；希氏束電圖V-A間期通常>100ms，絕大多數R-P`

圖2-252

順傳型房室折返性心動過速心電圖

本圖QRS為室上性的，R-R整齊，心率152次/分，下壁導聯、左胸導聯R波降支根部轉折處有逆行P波，R-P間期0.09秒，符合順傳型AVRT。

圖2-252

順傳型房室折返性心動過速心電圖拆分圖-標準導聯

在這里標準導聯的T波是正向的，ST段呈向下的尖角型處就是逆行P波，正常的ST段不可能有這樣的形態。如果這份圖T波也是倒置的相對難確定一些。圖2-252

順傳型房室折返性心動過速心電圖拆分圖-V1-V2導聯

這份圖V1V2導聯導聯T波前面隆起處就是逆行P波，但起點不清晰。我們看到是逆行P波最后正向部分了，其逆P屬于負正雙向的，前面部分看不清起點。所以測量R-P間期一般不能從V1導聯測量

在平時學習討論，新手常問，這個逆行P波在QRS之后，R-P=0.09s(<0.20)，為什么不說是交界性心動過速的逆行P波？

不錯，交界性心動過速的逆行P波可以像這樣，但是突發突止的心動過速，有這樣的逆行P波，絕大部分是房室折返性動過速。再加上該患者轉復圖符合A性預激，所以診斷順傳型AVRT。

順傳型AVRT也是室上速的一種。象這樣短的R-P間期，有時侯可以是結內折返性的。有學者總結出R-P規律為小于0.08秒的肯定是AVNRT，大于0.10秒的基本上是AVRT（順傳型），在0.08--0.10秒間的，兩個都有可能。這份圖由于轉復后是A型預激，所以應該診斷順傳型AVRT合情合理。

圖2-253

順傳型房室折返性心動過速轉復圖

本圖為上圖轉復后記錄心電圖。P-R間期0.10秒QRS時限0.14秒，QRS起始處有明確的delltal波，胸導聯均呈R型，符合典型的A型預激綜合征的心電圖。（出診醫生疏忽，V6導聯的電極脫了）。

通過這幅圖返回上圖看，I、aVL、V6導聯逆行P也是倒置的，符合A型預激綜合征左側旁道的順傳型AVRT

圖2-254

左側旁道特殊逆行P波的AVRT心電圖

這是女性43天嬰兒，出生時一切正常，第43天突然嬰兒煩躁、哭不停，到醫院兒科一看，沒有發熱，心率無法數清楚，做了這份心電圖。

該圖心室率272次/分,QRS時限0.06s,QRS后有P波, R-Pˉ0.06s，I、aVL、V5導聯逆P波倒置，II、III、aVF、aVR導P波正向（特殊的逆行P波）,轉復后心電圖（見后圖）呈典型的A型預激綜合征。

圖2-255

左側旁道特殊逆行P波的AVRT轉復圖

此為前圖心動過速經治療轉復后記錄的心電圖。（該患兒沒有放置V2導聯電極，所以V2導聯屬于感應波）

本圖顯示：心室率166次/分，P-R間期0.07s，QRS時限0.10s，各導聯QRS起始處有典型的δ波，I、aVL導聯呈QS型(預激所致)，胸導聯QRS均呈Rs型（主波方向向上），伴R波為主導聯ST段壓低，T波低平或倒置

（注意嬰兒的QRS0.10秒相當成人0.12秒）

預激患者，包括一貫心電圖都是預激的患者，出現陣發性心動過速，特別該心動過速心電圖有明確的逆行P波者，基本可以肯定是房室折返性心律失常。這份圖位于QRS后的P波是逆行P波嗎？

A型預激的旁道在左側，正常左側旁道逆傳時逆行P波特征是：I、aVL、V6導聯逆P波倒置及II、III、aVF也是倒置，aVR正向。而這里I、aVL、V5、II、III、aVF導聯逆P波都是正向的。這個圖為何II、III、aVF的逆行P波正向？大家說說？

主要是旁道上端位置高，且偏右后方，逆行P波逆傳到左房最高位置且偏右后方。這樣心房除極是向前、向左、向下的。向左向前，使I、aVL、V6導聯逆P波正向；向下，自然是II、III、aVF的逆行P波正向。

旁道在左后方，向左方向除極不就是對準I、aVL探查電極，I、aVL導聯逆P就正向，aVR就倒置。即心房左后偏右方高位處心肌某處先激動，該激動的擴散或傳導方向就應該是向左向前向下。

這種情況是比較少見，但不是罕見！

下面講逆傳型AVRT

圖2-256

逆傳型AVRT心電圖

這是前面房室折返性心動過速示意圖中的D圖，表示有右側旁道參與的逆傳型房室折返性心動過速示意圖。

逆向型房室折返性心動過速(antidromic A-V reentrant tachycardia)是指正常以旁道前傳，正常房室傳導系統作逆傳徑路的AVRT。心動過速發作時QRS寬大畸形，R-P`>1/2R-R間期，心率140-250次/分，可被早搏及程控期前刺激誘發終止，出現房室傳導阻滯心動過速即終止。包括兩種類型：①旁路與房室結、希氏束之間折返。②旁路與旁路之間折返（少見）。癥狀較重，常發生心絞痛、休克或昏厥，需與室性心動過速相鑒別。常需電復律治療。

由于激動從右側旁道下傳，當然先激動右心室，然后激動傳導到室間隔，再越過間隔使左心室除極！這樣就相當右室源的室性早搏一樣，右心室先除極，左心室后除極，形成左束支阻滯圖形的心動過速。反之，左側旁道參與的逆傳型AVRT呈右束支阻滯圖形。圖2-257

逆傳型房室折返性心動過速心電圖

本圖為女性13歲患兒反復突發突止性寬心動過速心電圖的一份圖。

8、9歲開始，半年幾個月發作一次，逐漸頻繁至半個月至1個月一次，有時來到醫院未經處理自然終止了，有時持續數小時藥后才終止發作。

該圖呈左束支阻滯圖型，心室率190次/分，P波不清，QRS時限120ms，R-R整齊，V2-V5有明顯的負相QRS波群，RS時間≧70ms，其中V5導達110ms。易與室速混淆。其轉復圖為B行預激心電圖。

也就是說寬QRS心動過速的鑒別診斷四步法中呈左束支阻滯圖形是胸導聯有RS型的QRS時，其RS時間≧70ms考慮室速！這個標準不適用于逆傳型AVRT

逆傳型AVRT心室除極也與室早一樣是偏心性的,即從周邊一側心室肌開始除極，所以其心電圖特征與室速相似，用四步法鑒別就會誤診。而一般室上速或順傳型AVRT的心室除極是從中隔開始的，QRS形態與室上性下傳的基本一致，用四步法鑒別有較大意義。

如何確定這份心電圖屬于逆傳型AVRT呢？

呈左束支阻滯圖形的寬QRS心動過速患者轉復圖呈B型預激，基本可以肯定是AVRT。其左束支阻滯圖形形成原因有兩個可能。一是逆傳型AVRT。右側旁道前傳，右心室先除極，左心室后除極，其QRS形態必定是左束支阻滯圖形。二是順傳型AVRT伴對側束支阻滯。從心電圖來看，逆傳型AVRT的R-P>1//2R-R，即R-P>P-R。而順傳型AVRT伴對側束支阻滯，R-P

P-R，所以考慮逆傳型AVRT。后來經心電向量證實，從而得出正確的診斷。下面就是橫面向量圖。圖2-258

逆傳型房室折返性心動過速橫面向量圖

該橫面向量環呈迂曲的狹長型，初始向量指向左后，初始60ms淚點密集，呈S型彎曲，60秒后淚點相對較稀疏。符合預激綜合征的心電向量改變。由于初始離心支淚點明顯密集，不符合室速的向量特征，也不符合順傳型AVRT的特征。

如果是室速，開始淚點也較密集，但一般沒有這么明顯，也沒有這么長時間，其次，開始與終末淚點應該沒有很大差別！這里初始部分淚點顯著密集，與終末部分有很大差別。故不符合室速的向量圖特征。

如果是順傳性AVRT伴對側束支阻滯，激動應該是從房室交界區下傳，只是對側—左束支阻滯才出現左束支圖形。其向量圖特征就基本與左束支阻滯的向量圖相似----初始向量基本正常，淚點從接近最大向量處開始密集，一直維持到終末。也就是說呈左束支阻滯時其初始向量淚點要比回心支相對稀疏，而現在剛好相反，是初始離心支部分淚點顯著密集。這足以說明激動不是從正常通道使心室除極的。

圖2-259

右側旁道逆傳型AVRT既往的轉復圖

這個圖預激程度較小，不注意就會當成正常的心電圖

這份圖I、aVL、aVR、V2-V6導聯能看到明顯的δ波。P-R為0.10秒。圖2-260

右側旁道折返性心動過速呈左束支圖形

這是中南大學湘雅二醫院心內科李喬華教案上的圖片。

該圖P波不清，頻率135次/分，QRS時限0.12秒。V1導聯S波增寬，I、V5、V6導聯呈頂寬鈍或上肢切跡，aVL呈qR型。符合左束支阻滯型寬QRS心動過速。

圖2-260

右側旁道折返性心動過速呈左束支圖形拆分圖--食道導聯圖

該食道導聯顯示呈1：1室房傳導，R-P間期約0.09秒，R-P

圖2-261

右側旁道折返性心動過速轉復圖---B型預激心電圖

這是其轉復的B型預激心電圖。折返性心動過速的QRS呈左束支阻滯型，食道導聯顯示P波出現在QRS之后，R-P

順傳型房室折返性心動過速伴同側束支阻滯心電圖及示意圖

這是摘自丁香園上的圖片（樓主沒有指明出處）。

Coumel定律又稱Coume|一Slama定律，由Coumel于1973年首先提出而得名。Coumel定律認為預激綜合征患者旁道位于游離壁時，當同側束支在順傳型房室折返性心動過速發生后出現功能性阻滯時，其心動周期的延長量(與無束支阻滯的心動過速的周期相比)將超過35ms，心動周期延長的本質為折返在室內傳導時間的延長。

這份圖前半部分呈完全性左束支阻滯型的寬QRS心動過速，自動過度到窄QRS心動過速（后半部分），兩者均看不到明顯的P波，寬QRS心動過速的R-R間期比窄QRS心動過速的R-R間期長50ms，符合Coumel定律。

大家以后再寬窄心動過速同時存在，互相轉換的心電圖中出現這種情況就要考慮到順傳型房室折返性心動過速伴同側束支阻滯。

前面分別講了右側旁道（B型預激）逆傳型AVRT、順傳型伴對側束支阻滯及同側束支阻滯。理解這個后大家對左側旁道相似的情況，應該可以理解了。由于手頭上沒有左側旁道能確診的類似心電圖，所以就不舉例了。

圖2-263

左側旁道逆傳型AVRT心電圖

該圖P波無法分辨，心率230次/分，R-R整齊，QRS時限0.14s，呈完全右+電軸極度右偏（考慮合并左前分支阻滯），轉復后也呈A型預激綜合征，故診斷左側旁道逆傳型房室折返性心動過速。

本圖按照Brugada四步法，V1導聯呈R型，V6導聯R/S<1，往往診斷室速。按什么V1導聯左兔耳型，也考慮室速。但馬上終止心電圖是A型預激，其寬QRS心動過速也符合A型預激逆傳型AVRT的心電圖特征，所以考慮左側旁道參與的逆傳型AVRT。可惜是急診室做的心電圖，想做向量時已經轉復，沒有做向量圖證實。

圖2-264

左側旁道逆傳型AVRT心電圖轉復圖

本圖竇性心律，心率115次/分，P-R間期0.07秒，QRS時限0，12秒，I、aVL、V1-V4導聯清楚看到δ波，V1-V6導聯QRS均以R波為主，符合A型預激心電圖特征，只是預激程度比較小。

圖2-265

順傳型AVRT非早波誘發--無P-R延長心電圖

前面講到順傳型AVRT是講到，大部分順傳型AVRT有早搏誘發。這份圖我們就是正常竇性心律下自發產生順傳型AVRT的心電圖（可惜沒有留12導聯）

該圖竇性心率98次/分，陣速心率166次/分，在P-R不延長情況下突然出現陣發性心動過速，QRS形態與時限與竇性下傳的基本一致。陣速的第一個QRS（即最后一個竇P下傳的QRS）后面可以明確分辨逆行P波，R-P

這份圖有兩個問題要明確，首先是陣速前最后一個竇P下傳的QRS后有逆行P波。二如何與房性心動過速鑒別。

圖2-265

順傳型AVRT非早波誘發--無P-R延長心電圖拆分圖

這個圖關鍵的是竇性下傳的QRS后面的T波為何會突然變深。

竇性下傳的T波為何會突然變深，后面一連串快速心律失常，是逆行P就可以解釋這一串快速心律失常的性質。

這是術后監護記錄的心電圖。反復短陣心動過速，QRS時限正常，頻率166次/分。每陣陣速發生均無房早或室早誘發，陣速前下傳的P-R也無延長。竇性下傳的QRS后面T波突然變深，就是有倒置P在里面，才會使這個T波加深，而且不止一處，所有陣速開始都這樣，而且P-P`固定為0.18s，R-P間期固定為0.12秒。如果是房性早搏的P波，P-P`或者將R-P`不可能固定；其次，如果是落在這里的房性早搏是不可能下傳心室的。因為房室交界區的有效不應期最短的也0.23s（正常有效不應期230-430ms）。所以這份圖考慮順傳型AVRT是合理的。

第一個逆P清晰、窄，第二個以后的逆P與倒置T波融合成較寬的波，不夠清晰，與心動過速后心肌相對缺血，復極異常加重，T波倒置加深了有關。附加圖2 房早誘發AVRT: 圖2-266

順傳型AVRT心電圖

這是典型的順傳型AVRT心電圖。心率184次/分，QRS時限0.12秒，QRS呈右束支阻滯伴左前分支阻滯圖形，每個QRS后有逆行P波，以下壁導聯、aVL及V1導比較清晰，R-P間期0.09秒。

圖2-267

順傳型AVRT心電圖轉復圖--房早誘發

這是前圖的轉復圖。圖示 每個竇性P波下傳的QRS均為室上性QRS，其QRS前無δ波，可見頻發的房性早博，早搏下傳QRS呈右束支阻滯+左前分支阻滯圖形，每個QRS后均有逆行P波（心房回波），符合房性反復心搏的心電圖特征。而且是房性早博下傳的P-R間期無明顯延長，R-P間期0.09秒，這個逆行P波只能是經旁道逆傳。其QRS形態與上圖陣發心動過速形態一致。因而推測前面的陣速圖是AVRT，而不是AVNRT。

本圖的診斷：

1、竇性心律。

2、頻發性房性反復心搏伴室內差異傳導。

3、輕度ST段改變（R波為主導聯）。

遇到窄或寬QRS心動過速，無法確定其性質，最好的辦法就是上心電監護或裝動態心電圖。只要患者同意，馬上裝上動態，再行處理，即使裝幾個小時，在轉復后半小時停止，這樣在轉復時部分患者可以出現像這樣的有意義的心電圖改變，如果是陣速能看到起始處，或看到室性早搏等，診斷就明確了。前一個快速心律失常圖就不診斷結內折返心動過速，而是房室折返心動過速！

當然這份寬QRS心動過速的QRS時限較窄，逆行P波明顯，不要轉復圖也基本可以明確診斷。如果心動過速頻率更快，或者伴更明顯的室內差異傳導，逆行P波不好辨認，診斷就很難辦。有了像這樣的轉復圖，能看到房性早搏誘發，誘發的房早P-R無明顯延長，診斷就明確

房室折返性心動過速就講這些，下面講結內折返心動過速。

圖2-268

慢-快型房室結內折返心速心電圖

本圖R-R整齊，心率150次/分，QRS時限0.08秒，每個QRS后面有逆行P波，R-P間期0.07秒，R-P

50ms），食道電圖可見S2R2跳躍延長>60ms。③食管電圖及希氏束電圖可以清楚地識別P`(A)波、R-P`(H-A`)間期。④室房逆傳形式一般正常。

慢-快型AVNRT可出現心房或心室傳導延緩或漏搏。當心室率>200次/分時，多由干擾所致。而心率<180次/分時要考慮有阻滯可能。由于折返僅在房室結內雙徑路內進行，出現阻滯并不影響心動過速的持續存在。

這里的逆行P波算比較清楚。注意不要把他當成完全右的S波粗鈍挫折。該患者的轉復圖是正常的，這里不再列舉。

圖2-269

典型房早誘發結內折返性心動過速

本圖是惠普雙通道動態心電圖。兩段見起始處的心動過速都是房早誘發，第一個房早下傳P-R無明顯延長，第二個房早下傳P`-R明顯延長，其后的QRS后出現房性回波（逆行P`波），并持續形成短陣折返性心動過速。其QRS為室上性的，R-R整齊，R-P`間期0.06秒，R-P`

憑房早下傳P`-R明顯延長，其后的QRS后出現折返形成逆行P`波，并持續形成短陣折返性心動過速----這個特征就可以確診是房室結內折返性心動過速。不需要其它證實。圖2-270

房早誘發房室結內折返性心動過速

這也是動態心電圖的圖片。該圖房早應該落在T波頂峰稍后，使MV5與MaVF通道的T波稍增高，MV1通道則可明顯看到切跡，后一個切跡就是房性早搏的P`波。P`波下傳明顯P-R延長，下傳的QRS終末部分跟著出現逆行P波，R-P`為0.07秒。符合慢-快型AVNRT的心電圖特征。

圖2-270

房早誘發房室結內折返性心動過速拆分圖—T波異常

房性早波下傳后的QRS的ST段凹下處就是逆行P波，R-P`=0.07秒，QRS前的隆起處（紅色箭頭指向處）是T波不是P波！這些T波比前面心動過緩時的T波明顯變小變矮，這就是心率明顯增快復極加速和或相對心肌缺血所致。心動過速時的T波與非心動過速時的T波一般都有較明顯的差別。

動態心電圖對房室結內折返性心動過速與房室折返心動過速的鑒別有很大意義。主要是因為它能觀察到誘發心速的原因與引起折返房早或竇性下傳有無P-R延長，有的P`-R延長其QRS后出現逆P，并持續折返的，說明系從慢徑路下傳，快徑路逆傳。診斷慢-快型房室結內折返性心動過速就不會錯。

圖2-271

快-慢型房室結內折返性心動過速（少見）：

本圖P波清晰，符合逆行P波診斷標準。R-P`間期0.26s，P`-R間期0.18s，即R-P`>P`-R，心率133次/分，R波為主導聯ST段明顯壓低，aVR導聯ST段抬高0.25mV，符合長R-P室上性心動過速心電圖特征。由于患者經常突然發作，突然終止，考慮折返性心動過速伴急性心肌缺血（見后動態圖條圖）。

這種長R-P間期的室上性心動過速，R-P`>P`-R，心率多在125-200次/分，可以見于：①持久性交界性折返性心動過速。②快-慢型AVNRT。③左房性心動過速。④隱匿性旁道參與的室上速伴長室房傳導。⑤Eb-stein畸形合并附加通道。

圖2-272

快-慢型房室結內折返性心動過速轉復圖

轉復圖除正向T波兩支對稱（缺血性T波）及I、aVL、V4-V6ST段稍平直延長外，無其它特殊改變。

圖2-273

動態心電圖

此圖為前圖的動態心電圖記錄的一部分。心動過速由室性早搏誘發，QRS仍為室上性。早搏后有逆性P波，R-P` ＞P`-R，R-P` 0.36s，P`-R 0.20s，P`-R與其后下傳的P-R間期相等，屬長R-P`間期性心動過速。這里有室早誘發的長R-P`間期考慮慢徑路逆傳所致。所以這份圖符合快-慢型AVNRT。

沒有動態心電圖這份圖，前面的圖就不好確定。這次24小時動態心電圖共7個室早，其中5個室早后有相似的心動過速。所以臨床遇到突發突止的房速，做動態心電圖看到起始處，有利于鑒別。

圖2-274

室早誘發快-慢性AVNRT的示意圖

當提前的室早到來之時，遇到交界區快通道不應期，就可能從慢徑路逆傳到心房，而且在上到近端共同通道處遇到快徑路脫離了不應期，又會折返回心室，引起心室激動形成與室早不一樣，而與竇性下傳一樣的QRS波。

圖2-275

室早誘發快-慢性AVNRT（網上下載）圖：

這是網上大家討論的一份心電圖。III導聯顯示：室早后第一個逆行P波不清晰，但下傳后逆傳的P波很清晰，其后一串快速心律失常，QRS前均有逆行P波，R-P`>P`-R。符合室早誘發快-慢型AVNRT心電圖特征。

陣速既是可以室早誘發！但室早又常常不能終止它，這也是AVNRT的一個重要的心電圖特征，是AVNRT與AVRT的鑒別要點之一。室早不能終止陣速的原因是折返是在房室交界區內進行，可以不受室早或房早的影響而持續存在。而AVRT時，心房、心室都是折返環的一部分，額外的室早就像一個額外刺激一樣，把折返環打斷，使折返終止。

遇到我前邊的那份長R-P`間期的室上性心動過速心電圖圖，如果無動態這份圖為依據，一般只能診斷非陣發性房性心動過速！開始我們也是這樣診斷的。后來覺的特別，老是突發突止，就給她做動態心電圖，結果7次室早，有5次誘發室上速，而得以確診！才明白是快-慢型AVNRT。所以遇到這樣的患者，應該建議做動態心電圖！今晚講課就講到這里，大家再見！

第三篇：另類心電圖講義-4---室性心律失常-2

（四）室性心律失常

下面講室性早搏與室性心動過速等室性心律失常有關知識 室性心律失常是指起源于心室的異位節律點的引起心律失常，包括室早、室逸、室速、室撲、室顫等。

室性早搏（ventricular premature beat）簡稱室早，是指起源于房室束分支以下的早搏，屬于最常見的一種早搏。心電圖特征：提前出現的QRS-T波群，形態寬大畸形，其前無相關P波，其后可能出現相關的逆行P`波，QRS時間多在0.12秒以上，期前收縮后往往有一個完全的代償間歇。間位性室性早搏是位于兩個正常竇性搏動之間的室性期前收縮。圖2-73

室性早搏心電圖

本圖肢導聯可見3個提前出現的寬大畸形的QRS波，QRS時限0.14秒。其前收縮QRS前無P波，其后似有逆性P波，代償完全，QRS在胸導聯呈左束支阻滯圖形，II、III、aVF呈R型，aVL、aVR呈QS型，室性早搏起源于右室流出道或右室心底部的室性早搏。

圖2-73

室性早搏心電圖折分圖1—認識配對時間與代償間歇

配對時間就是室早QRS到前一個正常下傳的QRS的距離，這幅圖的配對時間為420mS。代償間歇就是室早QRS到后一個正常下傳的QRS的距離，這幅圖的代償間歇為1260ms。這樣，配對時間+代償間歇=420+1260=1680ms（1.68秒）

圖2-73

室性早搏心電圖折分圖2—如何算代償間歇是否完全

配對時間+代償間歇=正常兩個R-R的間期之和，就是代償完全；如配對時間+代償間歇小于正常兩個R-R的間期之和就是代償不完全，配對時間+代償間歇大于正常兩個R-R的間期之和就是過代償。此圖配對時間+代償間歇剛好是前一個正常下傳的心動周期的2倍（2個R-R）1680ms，所以說這個室性早搏代償完全！與后面一段2個R-R僅1620ms比就像過代償了，實際這是室早后心率震蕩有關，或者與心律不齊有關。

室早QRS形態在胸導聯呈左束支阻滯圖形，II、III、aVF呈R型，aVL、aVR呈QS型，推測室性早搏起源于右室流出道或右室心底部的室性早搏。為什么說這里的室性早搏起源于右室流出道？

因為室早在胸導聯呈完全性左束支阻滯圖形，說明該室早來自右心室。激動起源于右室流出道的依據是：

右室流出道在右心室的底部，位于整個心室的最高位，這樣一來，該處附近的室性早搏使心室除極的向量只能是由上向下的，也就是面對下肢探查電極，所以這里的下肢探查電極II、III、aVF的QRS波就呈R型。而探查電極在左上方的I、aVL和右上方的aVR導聯的QRS因背離除極方向，而呈QS型。這就是室性早搏定位中，決定左右、上下的原則！

但較常見到I導聯的QRS是呈主波向上的R型。是因為除極向量偏左下，I導聯自然形成R波為主的QRS波。

這個圖能否確定室早后ST段于T波交接處的是逆行P波？大家說說！圖2-73

室性早搏心電圖折分圖3---找P波

蘭線后是P波下壁導聯P波正向，aVR導聯倒置符合竇P，如從紅色線

ST段明顯轉折處算P波起點，下壁導聯P波倒置，aVR導聯正向，符合逆行P波。

如果蘭線后是P波，那就是竇性P波，其前后的P-P差別不大，好象成立。但是II、III、aVF的下斜的ST段突然轉折（紅色線經過處），P波開始點從這里就算起就比較合理，同步記錄的心電圖，就把這點連一條垂線，剛好幾個導聯起點一致，aVR導聯在這紅色條線后正向的隆起符合逆P的特征。

這樣R-P約0.20秒。

而隆起后的凹陷處與竇P相比，就顯得小了一點，即與倒置的竇P差別大了一點。所以還是考慮aVR導聯隆起的地方屬于正向P波比較好。這樣一來，II、III、aVF又是倒置的，所以符合逆行P波。圖2-74

插入性室性早搏心電圖

插入性室性早搏：是指室性早搏插入在正常P-P中間的一種早搏。這份圖不但符合插入性早搏的特征，而且每隔一個正常的P-P再發生一次插入性室性早搏。所以像這樣的圖又稱間位性插入性室性早搏，本圖緊跟早搏后的P-R間期比正常下傳的P-R延長0.03秒，這種情況稱干擾性P-R延長。屬于房室交界區干擾現象。

插入性室性早搏形成機理：是因為室性早搏插入在正常兩個P-P中間，提前那程度較大，室性早搏激動逆傳沒有影響到跟隨其后的竇性P波下傳。如果提前稍晚一點，象這幅圖后面所見到的室性早搏呈二聯律（見下面藍色的縮略圖），就不再是插入性的了！其后的竇性P波不再下傳，形成完全的代償間歇。

為何后面呈二聯律部分室早間距離變短了？因為竇不齊關系，其次室早是正常下傳的QRS折返的，隨著竇不齊，室早間距必然改變。

插入性室性早搏與一般室性早搏經常混在一起的，所以就當一般室早看待！插入性室早沒有什么特殊意義。

插入性室性早搏有代償間歇嗎？新手常問，插入性室性早搏有代償間歇怎么算？

插入性室性早搏沒有代償間歇，它本身沒有影響到竇性節律的正常發放，也

沒有終止其傳導，可能出現干擾性P-R延長而已。圖2-75

室性早搏三聯律心電圖

本圖每2個正常P-QRS波后有1個室性早搏，構成3個一組的聯律關系，所以習慣稱室性早搏三聯律。

室早三聯律主要與房早三聯律伴差傳鑒別。關鍵點是寬QRS前有無P`波。特別要注意其前面的T波是否埋有P`波。

這幅圖室早后ST段隆起處肯定有P波，但是否是逆P就不好看了。

多數室性早搏是沒有逆P的，其竇P常落在室早的T波上，很難辨認。一般不要去理會它，反正有逆P與沒有逆P，診斷與治療是一樣的。其逆P也是不用下診斷！

這幾幅圖都有室早。診斷時第一診斷要不要下：竇性心律+異位心律？

我以為不用下，因為其主導心律基本沒有受到影響，只是多了些早搏。一般第一診斷，就是主導心律的診斷。但也有的醫院象這種情況習慣下：竇性心律+異位心律的。所以這個問題，可以按照自己醫院的習慣確定怎么下。或者你認為哪種下法有道理就按照那種下。

有網友說診斷竇性心律必須連續3個竇性P波才下，像這樣的圖不診斷竇性心律。而第一診斷改變：竇性心搏。我認為這是玩文字游戲。其實都是一回事。況且，竇性心搏不是個診斷名詞。但這里的室早三聯律由于沒有逆行P影響，主導心律肯定要下竇性心律

黃宛的“臨床心電圖學”第四版講到心電圖診斷問題，第一位的診斷是心律類別，其舉的幾個例子，也沒有說到有早搏該如何診斷。第五版干脆取消這一節。其他書本上基本上也是第一位的診斷是心律類別，沒有明確有早搏是否診斷：竇性心律+異位心律！

圖2-76

成對室早構成的室性早搏三聯律

這個也叫室早三聯律！只是其三聯律是每一個正常P-QRS波后出現2個連發的室性早搏或叫成對的室性早搏。有學者認為這種心電圖稱真性室早三聯律，比一般室早三聯律少見。

圖2-76

成對室早構成的室性早搏三聯律拆分圖---找P波

這份圖埋在室早中的P波相對好看，竇P重疊在ST段最初部位而隆起，短紅色箭頭對上處就是。紅色園圈與藍色園圈處都是室早的S波與ST段交界處，但形態明顯不同，紅色園圈處明顯向上隆起，所以這里可以考慮是竇性P波的位置。

這是明確的室早三聯律，找出P波意義不大，如果是寬QRS心動過速，找得出這樣的P波規律，能確定有無房室分離就有意義了，所以平時要注意多練習如何找P波！

圖2-77

室早二聯律還是預激二聯律？

這份圖QRS波形也呈典型的二聯律，但QRS起始處呈間位性上斜型，十分象deltal波，考慮間位性預激二聯律。

但竇性下傳的QRS有明顯的S波，又怎么解釋？

預激影響終末除極？即預激的部位就是正常終末S波形成的部位，所以預激無S波。

放大后看，P波清晰，P-J改為P-S（R波降支根部前緣），基本相等。所以考慮間位性預激合理。

一般情況下判斷是舒張晚期室性早搏還是否間歇性預激，需要測量P-J間期，P-J間期與竇性下傳的相等就考慮間歇性預激，不等就考慮室早。但不是絕對的。

圖2-78

間歇性預激

本圖P-P基本整齊，但QRS形態有點不一致，1、2、4、5個QRS起始處似deltal波，P-R間期0.09秒，R波電壓較3、6高。S波則變淺；而3、6個QRS間期0.12秒。

這樣的異常算間歇性室早還是間歇性預激？

主要還是看P-J間期。本圖形態不同的P-J均為0.18秒，所以考慮看間歇性預激。

圖2-79

多源性室性早搏心電圖

多源性室性早搏，是同一幅心電圖里有2個或2個以上配對不等、形態不同的室性早搏，稱多源性室性早搏。

本圖有3種以上形態不同、配對不一的室性早搏。分別來自左心室下側壁、后下側壁，右心室右室流出道型與右室心尖前部等處。

多源性室性早搏的臨床意義：常見于器質性心臟病、電解質紊亂、藥物中毒的病人中。容易發展為多源性室速或室顫。

這里順便介紹室早起源的基本知識： 診斷室性早搏起源的原則：

起源于左室的任何部位的室早均呈類似右束支阻滯圖形---左室先除極； 起源于右室的任何部位的室早均呈類左束支阻滯圖形---右室先除極；

起源于左前分支的的室早呈右束支阻滯+左后分支阻滯（顯著點軸右偏）---左前分支先除極；

起源于左后分支的的室早呈右束支阻滯+左前分支阻滯（顯著點軸左偏）---左后分支先除極；

起源于左室前壁的胸導聯的室早均呈QS型或以S波為主----除極由前向后，背離前壁；

起源于左室后壁的室早，胸導聯均呈R型或R波為主----除極由后向前，面向前壁；

起源于心底即高位的室早，下壁導聯呈R型----除極方向由上向下，對準下壁方向；

起源下壁即隔面的下壁導聯呈QS型---除極背離下壁導聯的探查電極。起源于左室側壁的除呈右束支阻滯外，左胸導聯呈S波為主或QS型。

注意：同源的室早其形態也可以不同。與其具體位置、傳導組織是否參與、不同部位心肌傳導速度不同等有關。

講完了這個，我們再回頭看剛才的多源性室性早搏的實例圖！

圖2-79

多源性室性早搏心電圖1—右室流出道源室性早搏心電圖

這部分圖呈左束支圖形，說明來自右心室的室早。

下壁導聯室早的QRS呈正向的R型，說明室早除極是由上向下的。所以考慮起源于心室高位—右心室最高部位就是在右室流出道附近。由于室早除極是由上向下，背離AVR、AVL導聯的探查電極，所以AVR、AVL導聯的QRS呈QS型。這是最重要的依據。

這里I導聯不呈QS波了！而剛才圖2-73

室性早搏心電圖I導聯呈QS波。都是自心底右室流出道，只是這個室早除極方向偏左下而已。圖2-79

多源性室性早搏心電圖2—左室后下壁源室性早搏心電圖

這個室早胸導聯全是R型，說明來自左室后壁源的室早。而II、III、aVF下壁導聯呈qs型，說明來源后室壁的低位，近下壁部位。I導聯也呈qr型，aVR呈R型，也就說明起搏源在左側，除極是由左向右的。綜合起來就是左室左后壁近隔面左側，也就是在左室內了。

圖2-79

多源性室性早搏心電圖3—右室心尖源室性早搏心電圖

這個圖的室早也是呈左束支圖形，所以來源右心室。但V1-V5導聯均呈QS型或rS型，僅V6呈R型，說明室早的激動是在心尖處前面，除極向向量時指向左向后，特別向后為主，所以V1-V5才會呈QS型，與右室心尖部起搏的心電圖相似。

這個與剛才講的右室流出道源的室早雖同是源于右室，但部位不同，所以其室早形態也就不同！

圖2-79

多源性室性早搏心電圖4—左室下側壁源室性早搏心電圖

這個室早的V1V2導聯呈R型，V5V6導聯有明顯的寬S波，所以屬于右束支阻滯圖形，就是源于左心室。由于V4-V6呈rS型，即S波為主，而V1V2卻呈R型，加上I導聯也呈QS型，所以左心室的除極方向是由左向右除極！左心室由左向右除極只能是左室測壁了！

而下壁導聯的QRS呈QS型，說明室早在隔面部分心室，室早的除極方向是向上，背離下壁導聯軸正側的。綜合起來室早起源于左室下側壁附近。

圖2-79

多源性室性早搏心電圖5—右室右束支遠端源室性早搏心電圖

這個室早的QRS在I、aVL、V5、V6呈粗鈍的R波型，也就是呈比較典型的左束支阻滯圖形。說明室早起源于右束支附近或右束支上，由于下壁導聯也成QS型，室早除極方向是向上的，也就是說室早起源于右束支遠端近心尖或隔面附近。

這樣，同一幅心電圖，就有來源5個地方不同的室性早搏，所以屬于多源性室性早搏！

注意：同源的形態不同與其具體位置、傳導系統是否參與激動的傳導、不同部位心肌傳導速度不同等有關。如下壁還分左右前后，側壁分上中下等！具體鑒別要點：不同的書有所不同。

下面這是我摘錄的關于室早具體起源的心電圖圖形的判別要點：

起源于右心室早搏：胸導聯符合左束支阻滯圖形.QRS波主波方向在V5及Ⅰ導聯向上，在V1導聯主波向下或呈明顯的RS型，其R波往往較胖，時限大于30ms。即類似左束支傳導阻滯波形；

起源于左心室早搏：胸導聯呈較典型的右束支阻滯圖形。QRS波主波方向在V1導聯向上，在V5及Ⅰ導聯有明顯S波，且相對寬鈍。即類似右束支傳導阻滯波形；

起源于間隔部的室性早搏：診斷要點：室性早搏波形與同導聯室上型QRS-T波形基本相同，位置越高QRS形態越接近室上性QRS波群。QRS時限相對較窄，過早發生的QRS之前無相關的P波。Ⅰ導聯QRS波呈雙相波；QRS主波方向與竇性下傳的基本一致。

起源于右束支上的室性早搏：呈典型的左束支阻滯圖形。I、aVL、V5V6導聯呈粗鈍的R型，V1呈rS型，S波明顯寬大；

起源于右室流出道的室性早搏：①胸前導聯類似完全性左束支傳導阻滯圖形。②額面室性早搏電軸右偏或正常。本圖呈典型完全左束支阻滯圖形。電軸不偏或右偏；

起源于心尖部的室性早搏：心尖位于左室的前下部，其早搏的除極方向是向上向后，所以 V1-V4，甚至V5V6均呈S波為主圖形。Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯QRS波主波向下，aVL及aVR導聯主波向上； 起源于左心室前下壁的室性早搏：起源前壁者心室除極由前向后除極所以V2-V5

以至V6均以S波為主或呈QS型，下壁由下向上除極所以II、III、aVF導聯的主波向下或呈QS型。

起源于左心室前上壁的室性早搏：起源前壁者V2-V5均以S波為主或呈QS型，上方則II、III、aVF導聯的主波向上；

起源于心室后上壁的室性期前收縮：起源于心室后壁的室早，心室除極是右由后向前除極的，所以V1～V5或V6導聯QRS波主波均向上，呈R型或Rs型；而發自上方的，由上向下除極II、III、aVF導聯QRS主波方向是向上的或呈R型；

起源于心室后下壁的室性期前收縮：V1～V5導聯QRS波主波均向上。II、III、aVF導聯QRS主波方向是向下的或呈QS型；

起源于左前分支的室性期前收縮：①胸壁導聯室性早搏呈右束支傳導阻滯。②肢體導聯呈左后分支阻滯圖形。即I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR，電軸≥110°；

起源于左后分支的室性期前收縮：心電圖呈右束支阻滯+左前分支阻滯圖形； 起源于左室下側壁源的室性期前收縮：圖形相當于起源左后分支阻滯圖形，V1V2導聯QRS以R波為主，V5V6導聯的QRS以S波為主。

這個就不再舉例來講了，大家可以看我在愛愛醫上的教案“室性早搏定位診斷”，供大家參考！

圖2-80

多形性室性早搏心電圖

本圖有4個導聯心電圖，竇性P波清晰可見，每個正常的P-QRS-T后面都有提前出現的寬大畸形的QRS-T波群，配對相等，但形態不同。所以考慮多形性室早。

多形性室性早搏：室性早搏配對時間恒定情況下，同導聯室性早搏QRS形態有兩種以上稱之。

圖2-80

多形性室性早搏心電圖--拆分圖—同導聯室早配對一致、形態不一致

本圖清楚看出室早的配對時間相等，為0.49秒。同導聯的室早形態有Rs、R型兩種形態，且呈R型者電壓高矮也不一。

多形性室性早搏配對一致是關鍵的。如果配對不一致就不是多源性室早了。當然要注意排除室性并行心律，或個別室早伴室內差異傳導可能了。

多形性室早產生原理：1）折返時間相同的多源性室性早搏。2）單源性室性早搏伴室內差異傳導或折返徑路不一致。3）單源性舒張晚期室性早搏伴不同程度的室性融合波。4）室性早搏逆傳到房室結后，在通過另一途徑下傳心室時發生室內差異傳導。

多形性室早常見于洋地黃中毒和器質性心臟病。其臨床意義與多源性室早相似。

我個人認為還是要排除室性融合波中融合程度不同的室性早搏。單源性舒張晚期的室早，其意義與多源性室早是不同的。

這里室性早搏前均無竇性P波，也就是說不屬于舒張晚期室早，形成機理與室性融合波無關！

所以考慮這個圖的多型室早形成機理是：2）單源性室性早搏伴室內差異傳導或折返徑路不一致

下面講舒張晚期室性早搏、室性融合波、與室性并行心律

舒張晚期室性早搏（enddiastolic ventricular prematurebeat）是指發生在心動周期張張晚期的是室性早搏，以長配對間期為特征，又稱長配對間期室性早搏，特遲型室性早搏。心電圖表現為①室性早搏出現在靠近下一心搏的P波上甚至P波后，貌似P-R間期縮短，加上室性早搏寬大畸形的QRS波群，需與間歇性預激綜合征相鑒別。②長配對間期，有學者指出常≥0.80秒，甚至可達1.8秒。③易出現室性融合波。

這里最關鍵的是室性早搏出現在靠近下一心搏的P波上甚至P波后，貌似P-R間期縮短。

圖2-81

舒張晚期室性早搏、室性融合波及室內差異傳導

這份圖P-P基本整齊，有三個室性早搏，配對明顯不一致，其中第一個室性早搏出現在竇性P波之后，P-R間期120ms，比一般竇性下傳的P-R間期160ms稍短，差別小于60ms（0.06秒）。既符合舒張晚期室性早搏的心電圖特征，又符合室性融合波的心電圖特征。

三個室性早搏間距相差10ms（670+560與920+320），考慮室性并行心律性室性早搏（算室性并行心律一般要做較長的節律導聯）。

這份圖除了考慮室性并行心律外，還有下面幾個問題一起解釋。注意：

1）這份圖竇性下傳的QRS起始處粗鈍（在QRS起始處標志了藍色），考慮什么？

考慮馬海氏預激還是不完全左，真的不好確定。P-R間期達到0.16秒，QRS時間0.10秒，VATV5勉強達到0.05秒，所以考慮考慮馬海氏預激較好。最好做向量圖以鑒別不完全性左束支阻滯。

2）這幾個室性早搏怎么與交界早伴室內差異傳導鑒別？

交界性早搏伴室內差異傳導一般因該出現在前一個心動周期的復極第三相（U波之前）。而這個舒張晚期的搏動已經遠遠超出前一個心動周期的復極第三相的范圍了，屬于四相的位置了。所以這個位置出現的寬QRS一般不考慮交界早伴差傳了。

3）大家注意后兩個室性早搏之前均無P波，為什么QRS形態有差別？ 考慮：室性早搏伴室內差異傳導。室性早搏也偶見室內差異傳導，原理與一般室內差異傳導同。中間一個室早的配對時間560ms，室早前的心動周期的R-R間期670ms，最后一個室早配對時間320ms，室早前一個心動周期的R-R間期920ms，均符合長-短周期規律。最后一個室早前心動周期的R-R間期920ms比前一個明顯延長，根據Ashman現象，其在心室內束支上或心肌形成的不應期就長，而這個室早又來得比前一個早，所以就形成室內差異傳導，使兩個室早形態產生差異。

4）舒張晚期上的早搏的P-R間期120ms，比一般竇性下傳的P-R間期160ms稍短，兩者之差小于60ms，符合室性融合波條件。室性融合波常見于室性并行心律。

室性融合波（ventricular fusionwae）為融合波的一種,亦稱”完全性室內干擾”,是指心室被兩個來源于不同部位的起搏點同時激動或幾個同時激動而共同形成的第三種QRS波群，為室內絕對干擾的標志。心電圖表現為：①同一導聯出現三種形態的QRS波群（室上性QRS波、室性QRS波和介于兩者之間的室性融合波）。②融合前必需有P搏（竇性或房性），P-R間期較基本心律的為短，一般兩者之差小于0.06秒。③室性融合波與前一個正常下傳的R-R間期比竇性或房性下傳的R-R稍短。

室性融合波出現說明心臟存在兩個或兩個以上的起搏點；房顫時出現的室性融合波需與洋地黃中毒所致的多型性室早相鑒別；在寬QRS心動過速中，如能見到室性融合波，則提示心動過速為室性，還需與間歇性預激綜合征相鑒別。

室性融合波可分為：竇-室室性融合波、房-室室性融合波、交界-室室性融合波、室-室室性融合波與竇-交界室性融合波五種。

室性并行心律（entriculre parasystole）屬于最常見的比并行心律，是指異位激動來源于心室的并行心律。心電圖特征表現為：①配對間期不等的室性異位搏動。②最短的室性R-R間期相等，且與長的室性R-R間期之間存在最大公約數（有的稱有最小公倍數）。但異搏周期長度可有＜5%的差異，也有認為可達0.12秒。③常見室性融合波。④頻率為30～60次/分。

大家自己對照一下這兩個定義，這里的室早是否符合室性融合波與室性并行心律？

圖2-82

室性并行心律1

這是一份典型的室性并行心律。寬大畸形的QRS提前程度不同，上行從44分秒到54分秒不等，整個圖提前寬大的QRS波群間有最大的公約數位136分秒（1360ms）

這里標志的414=136×3+6 是指這寬大畸形的異位激動的間期（R`-R`間期）為414分秒，是最大公約數的3倍（136×3=408），還多出6分秒，相當異搏周期的R`-R`間期之差在2分秒（0.02秒；異搏周期之差為2/136×100%=1.4%），符合室性異搏周期并行心律的異搏周期長度可有＜5%的差異要求。注意，偶見節律重整，僅個別不符合規律者要考慮這個問題。圖2-83

室性并行心律2

這份圖第一個早搏的QRS前有正常的P波，早搏起點在P波頂點，屬于舒張晚期室性早搏。其配對間期明顯不等,長的達到690ms，短的才420ms，符合配對不一致。最短的異形QRS的R-R間期的1/2為1150秒，用它去測量較長的R-R間期，呈明確的倍數關系。R-R間期1150秒，相當于頻率52次/分，也符合室性并行心律的心律范圍，如果用2230ms作為最大公約數，心律就慢了一些。

遇到這種情況，我主張用1150秒作為最大公約數。不是所以并行心律都用最小的R-R間期作為最大公約數。

為何不說是交界性并行心律伴差傳？

差傳必須符合Ashman現象，提前明顯的，差傳明顯。這里配對間期明顯不同，但提前的QRS形態基本一致，與提前量無明顯關系。所以考慮室性并行心律。室性心動過速

室性心動過速（Ventricular tachycardia;VT）是指起源于希氏束分叉以下的心動過速。是一種嚴重的心律失常。當3個或3個以上（程序刺激引發者為6個以上）的室性早搏連續出現，即可稱為室性心動過速，簡稱室速。約90%室速都是發生在器質性心臟病患者。

室性心動過速基本心電圖特征：1）心動過速常無P波，如有亦與之無關，呈房室分離，可見心室奪獲或出現室性融合波，偶見1:1室房傳導。2）心室率常為100-200次/分，QRS寬大畸形，多數T波與QRS主波方向相反。3）R-R間隔可以絕對規則，也可以有輕度不齊。4）發作前常有相同形態的室性早搏。

室速分型：目前尚無統一標準。一般根據發作持續時間和血流動力學改變分持續性與非持續性室速。一次室速發作的持續時間多于30s稱持續性室速，小于30秒的稱非持續性室速；根據室速的起源部位分肌性與分支性室速；根據QRS形態特征分單形、多形、多源、雙向性及扭轉型室速。根據發生機理又分折返性、自律性、觸發活動性及并行心律性室速；以及根據心臟基礎情況分為器質性與特發性室速。其中最常見的是非持續性早搏型室速。

室性心動過速的頻率：一般在140～200次/分（有用100-250次/分的），個別情況也可以降到120次/分，低于110次/分者，一般叫做加速性室性心律或加速性室性自搏律。但很多書把大于100次/分的都稱陣發性室性心動過速，不同的書本說法有點不一致！

看樣子是否引起血流動力學的紊亂，還是很重要的。能引起血流動力學的紊亂，大于100次/分的都稱陣發性室性心動過速。我以為也可以！

室性早搏與室性心動過速的發生機制：

室性期前收縮的發生機理尚不清楚，年齡增加、心臟病進展、左室功能損傷等三個因素中，任一因素都不僅僅是增加室性期前收縮的發生率，而且還有利于室性期前收縮的重復發生。

這表明，有利于折返形成的異常基質也能增強正常或異常的自律性。室性心動過速、室性期前收縮的發生機制可能是多機制的。推測以下機制參與了室性心動過速的形成：（1）折返；（2）自律性增高；（3）延遲后除極與早期后除極參與的觸發活動。大多數的室速，其電生理機制是折返性的，少數是自律性或觸發性的。

這里順面提一下有關折返的概念。折返是什么

---------折返激動又稱折返運動。當一個激動在傳導過程中，在心肌的某一部位呈現傳導延緩或單向傳導阻滯，其他部位的心肌則呈正常傳導；當這個激動十分緩慢地穿出該部位時，其前方的心肌已脫離了不應期，因而能夠再次應激。這種一個激動通過上述機理產生心肌再次或多次激動的現象稱為折返激動。折返激動的形成必須具備下列三個條件：①在解剖上或功能上具有不同的不應期而分開的環行“雙軌”傳導途徑；②傳導途徑的一部分具有單向傳導阻滯；③

傳導途徑的另一部分傳導速度緩慢。

當一個激動在傳導過程中，在心肌的某一部位呈現傳導延緩或單向傳導阻滯---------這個部位可以是冠狀動脈狹窄缺血的部位，局部炎癥，局部神經調節異常等因素。這就是冠心病心肌炎患者室性早搏特別多的原因。

判斷室性心律失常發生機制的心電圖線索： 室性期前收縮伴固定聯律間期提示折返。90%發生于器質性心臟病基礎上的單形性持續性或非持續性室性心動過速都是折返機制。心室顫動也包括在內。只是心室顫動的折返環不固定而已！

正常自律性是逸搏、逸搏心律.。加速性室性心律及特發性室性心動過速的可能機制是自律性增高。

當室性心動過速由室上性心動過速誘發，尤其發生在洋地黃中毒時，可認為心律失常是由延遲后除極觸發的。

自律性心動過速的第一個異位心律周期一般較長，頻率逐漸增加（溫醒效應），然而，折返性心動過速也可加速。

由早期后除極觸發者見于尖端扭轉型室性心動過速和長Q-T綜合征。當一個長-短周期（多數引起R-on-T現象）之后發生室性心動過速時，早期后除極常為其機制。

（這些機理是摘自郭繼鴻教授有關文章，作為心電圖醫師，對室早的產生機理，需要有所了解）

這里不可能詳細舉例解釋！下面講短陣室速

圖2-84

短陣室性心動過速心電圖1

此圖為動態心電圖記錄。圖示提前出現的寬大畸形的QRS波，其前無P波，寬大畸形的QRS波連發4個構成短陣室速，陣速頻率約125次/分。

室速部分可以看到房室分離，也可以有室房傳導的逆行P波。這里能看到房室分離！箭頭處就是正常竇性P波！

圖2-85

短陣性室性心動過速心電圖2

這份圖清楚看到寬QRS陣速是由室性早搏誘發，陣速頻率168次/分，R-R基本整齊，基本能看到陣速里的竇性P波。符合短陣室性心動過速心電圖特征。心電向量圖也支持室速診斷。

如何找出寬QRS心動過速中的竇性P波，是判斷房室分離的基礎！

象這份圖，寬QRS間T波降支處形態異常，就應該是竇性P重疊在其間所致（看箭頭處）。

圖2-86

短陣性室性心動過速心電圖3

這是與上圖同一個人的心電圖，是做動態心電圖之前做的心電圖。這份圖寬QRS陣速頻率快些，達到200次/分，房室分離的P波也很清楚，診斷室速應該沒有問題。但大家注意：第1個提前的寬QRS前面的T波電壓較高是什么原因？你會認為這個T波上埋有P波嗎？

基線不穩？差傳？

該患者在急診室記錄的圖是持續性的室速。為了做向量圖才叫護士送到心電

圖室的。就在記錄完向量圖后陣速接近終止，這只是接近終止前記錄的一段！圖2-87

短陣性室性心動過速心電圖4---心律不齊，呈加溫像

這里第一個寬大畸形的QRS提前出現，所以屬于舒張晚期的室性早搏，與其前面的P波距離，同正常竇性下傳P-R相比差別小于0.06秒，所以也屬于室性融合波的范圍。

注意這陣短陣室速平均心率大于120次/分，R-R是呈逐漸縮短的，這種現象心電圖上稱加溫現象，這是自律性心動過速的心電圖特征之一。也就是說這份心電圖，不屬于折返性室性心動過速！

圖2-88

短陣室性心動過速伴傳出阻滯5---R-R絕對不規則心電圖

第一個提前出現的室性早搏是在P波出現后才出現，屬于舒張晚期室性早搏。連發兩個后中間出現一個長間歇，接著是一個室性融合波，其后的室性搏動均與P無關，R-R逐漸縮短，也屬于加溫或溫醒現象。

注意這里標注的第一個室性早搏是舒張晚期室早，但不符合室性融合波。這份圖室速R-R絕對不規則，要考慮多源性室速嗎？ 不用！因為QRS形態基本一致就是同源的。圖2-89

陣發性室性心動過速心電圖1-1

這是男性25歲青年人胸悶心悸發作后來醫院記錄的心電圖。全部P波不清，R-R基本整齊，心室率170次/分，QRS時限勉強達到0.12秒，呈完全性右束支傳導阻滯+左前分支阻滯圖形。通常這樣的圖診斷室速，考慮分支型室速-----起源于左后分支的室速。

圖2-90

陣發性室性心動過速心電圖1-2

這是上圖患者在心電監護中，監護醫師發現R-R不整齊時叫出診做的心電圖。心房率105次/分，平均心室率153次/分，QRS時限0.13s。R-R整齊時P波不清，易與室上速伴差傳混淆，當R-R不整時，看到明顯P波，呈房室分離。其次胸導聯呈右束支阻滯，V1呈R型時(右兔耳型),V6導聯R/S<1。符合分支型室速。

起源于左后分支處的室速呈完全右+左前分支阻滯圖形。

本圖有意選擇這段圖。目的是方便大家判斷其房室分離。大家可以從中段P

波明顯處學習向兩邊找出房室分離的P波。---看箭頭所致處是P波位置！

其次，有人認為寬QRS心動過速鑒別診斷中，V1導聯的QRS呈左兔耳型就是室速，呈右兔耳型就是室上速。我選擇這份圖就是要大家明白，V1呈右兔耳型，也可以是室速！反過來呈左兔耳型的也可能是室上速！圖2-91

陣發性室性心動過速心電圖1-3

這是前面兩份圖的轉復圖；頻發性室性早搏，室早形態與寬QRS心動過速的QRS形態基本一致，都是右束支阻滯+左前分支阻滯圖形。

由于這份寬QRS心動過速圖能確定房室分離，轉復圖又有與寬QRS心動過速一樣的右束支阻滯+左前分支阻滯圖形的室性早搏，室速的診斷明確。如不做射頻消融，不做電生理也可以了。

通過這份圖要大家明白：1）P波不清晰的寬QRS心動過速的診斷困難，遇到此情況，最好能在監護下進行治療。往往可以在其轉復前看到房室分離或反復發作的短陣心動過速，這樣對于判斷是否室速就容易得多了。2）轉復圖有與寬QRS心動過速一樣形態的室性早搏，也有利于診斷。3）V1呈右兔耳型不是室上速特有的心電圖特征。

大家注意：同時光電單導聯心電圖機記錄的心電圖，頻率快的陣速的QRS與室早的雖然都是呈右束支+左前分支阻滯圖形。但其細微之處是有差別的！

誰先來說說主要差別在那些導聯的QRS ? 第一份陣速圖V6導聯R/S是大于1，V5導聯的R/S差別不大，而第二份圖及室早圖的V6與V5導聯的R/S均明顯小于1----原因是什么？

電極位置不同可能；室內差異傳導---心率快、慢QRS形態都會有差別。大家不妨注意觀察觀察。

其次，陣速的QRS勉強達到0.12秒。室早的QRS稍寬一點！又是什么原因？----交感神經興奮性高時傳導速度快些，QRS自然會窄些。

室速房室分離部分容易分辨P波，但多數難分辨！先看容易分辨的，熟悉怎么樣找竇性P波。以后遇到難辨的就懂得其分辨原則與方法！部分室房傳導也很難確定。如果實在難分辨可以做食道導聯心電圖。如下面的這份圖。

圖2-92

陣發性室性心動過速心電圖2--房室分離食道導聯圖

這是愛愛醫上中南大學湘雅二醫院心內科 李喬華教案上的圖。這份體表心電圖P波不清，很難確定是否有室房分離，經食道心電圖(ESO)檢查，可以看到該寬QRS心動過速有室房分離。

臨床上有房室分離的寬QRS心動過速一般可確定為室速。但不是絕對的！圖2-93

陣發性室性心動過速？心電圖3---房室分離

這份寬QRS心動過速心電圖，心室率152次/分，QRS時限0.12秒，呈完全性右束支阻滯+左前分支阻滯圖形，V6導聯R/S<1，但V1導聯不是呈R、QR或QS型。可以明確看到房室分離的P波，心房率95次/分。

臨床上往往一看到寬QRS心動過速有房室分離就診斷室速。這份圖就是例外，請看下面向量圖。

圖2-94

陣發性室性心動過速？心電圖3---房室分離橫面向量圖

該橫面向量圖顯示QRS環終末傳導延緩明顯，終末附加環在右后方。符合非典型性右束支傳導阻滯的向量圖特征。

有了這份向量圖，前面的心電圖就不好診斷室速了！只能考慮交界速伴右束支傳導阻滯。很可惜，沒有轉復心電圖。患者在急診室治療復律后沒有復查心電圖就出院了。

目前對于分支型室速在網上討論時有一種觀點認為：向量對于鑒別室速和室上速伴差傳的主要依據就是傳導速度的不同，因此，對于起源于心室肌的室速，向量價值不容忽略，對于起源點離傳導束非常接近的室速，價值有限，完全起源于傳導束的話，價值幾乎=0；并且認為我把源于左后分支的室速誤診為室上速，是誤入了“向量圖無終末傳導延緩是VT，有終末傳導延緩是SVT”的陷阱。并指出，左后分支型室速是一只“披著羊皮的狼”，終末傳導延緩和額面主體環上移（ECG上表現為CRBBB+LAH）只不過是其外表上的羊皮而已。起源點靠近傳導束的VT具有（與肌源性VT相比）初始傳導速度快但終末傳導速度慢的特點。還應用心電圖形成的二次投影理論做依據，認為根據公認的二次投影理論，ECG圖形來自空間QRS向量環二次投影，既然ECG上的右束支阻滯圖形是來自VCG上平面QRS向量環終末傳導延緩的投影，那么（前提：來自同一個空間QRS向量環的ECG和VCG）只要ECG有CRBBB在VCG上就肯定有對應的終末傳導延緩，前者有而后者卻沒有的說法是不可思議的，也是令人質疑的。如果有人提出這種情況，恕我直言——要么是投影理論出了問題，要么是閱圖人看圖走了眼。

這種說法說明這些學者缺乏必要的向量圖基礎知識，也說明一些學者沒有經過自己研究 人云亦云的壞習慣。

我的解釋：的確ECG上的右束支阻滯圖形是來自VCG上平面QRS向量環終末傳導延緩的投影，即起源于左室的室速，左室先除極，右室后除極，右室

除極時不管除極速度快慢，由于沒有像正常那樣左室除極相對抗，自然會使其除極向量投影在橫面右前，形成類似附加環，在心電圖上V1導聯也會呈類似右束支阻滯的心電圖圖形。

至于來源于左室的室速時橫面向量環在右前的這個終末附加環是否會出現像右束支阻滯那樣終末傳導延緩的淚點密集呢？值得大家繼續去研究與討論。

我還是認為，一般來源于左室的室速患者的束支不存在傳導阻滯，這樣發生在左束支分支上或接近該分支的室性激動使該側心肌除極的同時或稍后，該激動會沿著左側束支以正常傳導的速度逆傳到右束支上，然后再從右束支下傳激動右心室。右心室激動由于沒有右束支阻滯，必然是按照正常傳導與除極速度使右心室除極，不會出現像右束支傳導阻滯那樣出現傳導延緩。也就是說其橫面QRS環的終末淚點不會出現明顯密集的情況，我的這種看法也只能供大家參考。目前，這種看法并不是我個人的觀點，在郭繼紅編著的“新概念心電圖”上登載了趙峰的“立體心電圖對各種心電病特異性診斷原理”一文就講到了類似這種觀點，值得有識之士繼續去探索探索。

圖2-95

陣發性室性心動過速心電圖4---竇性奪獲、室性融合波與房室分離

這是某附院的動態心電圖。這份寬QRS心動過速心電圖清楚看到房室分離的P波，竇性奪獲的提前的窄QRS波及室性融合波。

注意，這里下面部分竇性奪獲不提前！這是與一般書本描述的奪獲相違背的。但在情理之中，大家容易理解。原因是室速到這里突然自動終止了。奪獲的P波也符合房室分離中的P波出現規律的。用此圖目的就是要大家認識到奪獲偶見QRS不是提前出現的情況，別死背教條。當然應該能像這里看到明確的P波才好確定。

加速性室性心律

圖2-96

加速性室性逸搏心律1

這份圖標志出來的數字說明符合竇性心動過緩伴不齊，當P-P間隔延長至1180ms是就出現了室性搏動，第2、3個QRS符合室性融合波條件，第5個QRS其都是室性搏動，其頻率為51次/分，比室性逸搏或室性自搏律20-40次/分高。所以稱加速性室性自搏律或加速性室性逸搏心律。

其實這里的室性搏動屬于被動節律，是心臟保護性機制—防止心室停搏的被動型心律。診斷室性逸搏也不錯！圖2-97

加速性室性逸搏心律2

本圖P-P基本整齊，頻率約71次/分。第2、3個P波下傳的P-R間期分別為0.20、0.21秒，當第4個P波P-R間期達到0.34秒時出現了連續的室性搏動，頻率59次/分，也比室性自搏律高。所以也稱為加速性室性逸搏心律或加速性室性自搏律。

其實這里第一個室性搏動與上面一份圖是一樣的，屬于被動性搏動，屬于

心臟代償機制的一種。所不同的是這里因為暫時的傳導阻滯，使竇性P波不能下傳心室而被動出現室性搏動。

這份圖第4個P波不能下傳的原因肯定是交界區的絕對不應期延長所致，但后面的P波不能下傳的原因，就不一定像第4個P波一樣了，因為這些P波出現的位置多數在T波頂峰之前，也就是說落在房室交界區的絕對不應期上。所以考慮干擾性為主。倒數第2個P波雖然出現在QRS之前，但其P-R間期遠比正常的短，所以仍沒有下傳。

這份圖傳導阻滯該怎么診斷？只能考慮二度房室傳導阻滯。圖2-98

加速性室性逸搏心律3

前面已經講到加速性室性心律或加速性室性自搏律一般是指心室率低于110次/分（部分認為頻率低于100）者的室性心律。加速性室性自搏律多見于竇性心動過緩伴不齊、室上性早搏的代償間歇或二度以上的房室傳導阻滯的情況下，部分也可以見于一般竇性心律不齊，也無房室傳導的患者。如上面這份圖，竇性心律平均100次/分，當P-P突然延長（這里竇P到逆行P的距離達到1秒），就被室性異位節律取代，這里的室性異位節律的頻率81-84次/分。這個頻率既不符合室速的條件，也不是一般的室性逸搏心律，比室性逸搏頻率明顯加快。所以稱加速性室性逸搏心律或加速性室性自搏律。

這里的加速性室性逸搏心律考慮是真正的加速性節律---主動性的節律，屬于室性異位起搏點的興奮性相對增高的緣故，其性質與前兩例有所不同。但由于其頻率不很快，對血流動力學應該沒有對大影響。所以其意義也不大。不需要特殊處理。

這份圖與前面兩份圖不同之處是每個室性搏動QRS后面明確的逆行P波，R-P間期0.15秒。

這份圖持續6次室性自搏律出現逆行P波，說明在這段時間里沒有竇性P波出現。算竇性停搏嗎？

不能算！因為室性自律律頻率較快，每個都產生逆行P波，逆行P波連續傳入心房使竇房結除極，所以竇性節律無法形成，一旦竇性節律重整，其出現快于室性自搏律，它就會奪獲心房，甚至下傳心室，從而使加速性室性自搏律終止。

下面介紹心臟驟停的各種室性心律失常---室顫室撲等心電圖表現 心臟驟停心電圖表現:

1、心室停頓。

2、心室顫動。

3、心室撲動。

4、慢而無效的室性自身節律（電機械分離）。

心室顫動（ventricular fibrillation）是指發生于心室肌的顫動，又稱心室纖維顫動，簡稱室顫。

室顫是一種致命的室性快速心律失常。室顫發作時，心室完全喪失了泵血功能，血液循環中斷，若不及時進行有效搶救，則迅速致死。

室顫的發生機理與房撲、房顫一樣有四種學說，但主要電生理機制在于多發性折返。常發生在器質性心臟病基礎上。

心室顫動心電圖特征： ①P-QRS-T波消失。

②代之以快速的、波形、振幅、時距不一致的連續顫動波。

③頻率多為200～500次/分（有用250～500、150～500次/分-周氏實用心電圖學）。

④根據室顫的波形粗細（指電壓）不同，而分為粗波形（振幅≥5mm）與細波形（振幅＜5mm）室顫。

P-QRS-T波消失就是看不到有完整的P-QRS-T波群了

有學者根據室顫波頻率是否大于100次/分，而分為快速或緩慢型室顫。心室撲動（ventricular flutter）是一種介于陣發性室性心動過速與心室顫動之間的惡性心律失常，常伴阿-斯綜合征發作，預后惡劣。

心室撲動的電生理機制為心室內存在固定徑路的折返傳導。心室撲動心電圖特征： ① P波消失。

② QRS波群與T波無法分辨，呈現均齊而連續的大波動，部分呈現“正弦樣波形”，波間無等電位線。

③ 室率常為250次/分左右（有用150~250次/分、大于200次/分）。④ 可迅速惡化為心室顫動，急需電擊復律治療。

不純性心室撲動---介于室顫與室撲之間的過度階段。表現為：以室撲為主，夾雜有少數的心室顫動波。

圖2-99

心室顫動、室撲心電圖

這份圖定標電壓是1mV=10mm，是出診單導聯心電圖機記錄的心電圖。留圖時沒有預留定標電壓，可以說是不合格的圖。

A 為細顫。頻率約390次/分，無完整的QRS-T波群，表現為不規則的顫動波，電壓小于0.5mV ；

B 為粗顫。頻率約350次/分，表現為不規則的顫動波，電壓大于0.5mV；C 為室撲。頻率為140次/分，呈典型的正弦波。怎么算頻率？這個必須熟悉！

目前，一般數6秒有多少個震顫波×10。就得其一分鐘的頻率。象這份室撲一般電腦能報告準確頻率，只有室顫需要計算頻率。

發報告時如何描述：就照前面講的定義描述其波形特征。如室顫心電圖：①P-QRS-T波消失。②代之以快速的、波形、振幅、時距不一致的連續顫動波。③頻率多為250次/分，顫動波多數≥5mm。

出診如何記錄心電圖？

室顫與室撲都是必須進行胸腔按壓等緊急搶救的疾病。一般不能記錄胸導聯心電圖。所以只能記錄肢導聯心電圖。最好6導聯一起記錄。除心電監護外，一般心電圖機無法連續長時間記錄心電圖（浪費紙張），所以在搶救過程中，只能間斷記錄心電圖。每1-2分鐘記錄6～10秒。

細室顫波如何與房顫伴心室靜止鑒別？ 頻率相仿，形態相仿！

我是這樣下診斷的。象上面這種情況，沒有QRS波的就下室顫。如有窄或寬的QRS，R-R不規則，就下房顫。

剛才講的室顫、室撲就是屬于心臟驟停心電圖表現。這是搶救心臟驟停的基本知識之一，心電圖，包括心電監護上出現這幾種心電圖，必須即刻進行搶救。發生心臟驟停應盡快在2分鐘內進行有效的人工心臟按壓等搶救。有報道，超過6分鐘才搶救，就希望渺茫了。所以心電圖醫師有時也要參與搶救，發現心臟驟停心電圖，馬上一邊進行人工心臟按壓，一邊喊主管醫師或護士來搶救。

有效的人工心臟按壓，體現在按壓時心電圖或監護儀的熒屏上出現明確的心室反應波，其心室反應波波幅要達到0.5mV以上，象粗顫一樣。不達到此要求的屬于無效按壓。此外，頻率過快與過慢也屬于無效按壓。所以人工心臟按壓必須掌握好按壓頻率，成人應該在80～100次/分。有主張不超過120次/分。

所以有監護才能知道按壓波的頻率與振幅是否達到要求！

圖2-100

常規心電圖偶然記錄到的室顫：

這是顱腦外傷為主的全身傷患者，到病房常規出診時意外記錄到的心電圖。這個圖顫動波的節律、振幅及大小都不一致，符合室顫診斷。波幅超過了5mm了，算粗顫，頻率達到330次/分，屬于正常室顫的頻率。

出診記錄到這樣的圖，你就得迅速叫醫生，并即刻開始心臟按壓了！圖2-101

心室撲動1

這是室撲患者搶救中人工按壓間隙時記錄到的圖片。

這份圖沒有完整的P-QRS波，呈鋸齒樣振顫波，波幅基本大于5mm，頻率153次/分，符合室撲的診斷要求。

這個室撲波算正弦波嗎？

部分像，部分不像。有些像鋸齒樣，不是所有的室撲都呈典型正弦波的。室撲的正弦波從上下中點畫一條軸線，兩邊前后的波基本是對稱的才算正弦波。像下面這個圖 圖2-102

心室撲動2

圖2-103

心臟按壓波：人工心臟按壓下記錄圖。

這個是對嬰兒進行人工心臟按壓下記錄的心電圖。這個醫生按壓得如此整齊，按壓波電壓也達到要求（5mm以上），頻率達到200次/分。

問題是：算室撲嗎？

很簡單，停止按壓沒有這樣的波形，就是按壓波，停止按壓后還有這樣的波形就是室撲。按壓情況下記錄的心電圖，頻率與按壓的頻率一致！

其次，嬰兒的人工心臟按壓頻率是多少才合理？這個頻率符合人工心臟按壓要求嗎？這種頻率太快了，心電圖醫生此時應該告訴醫生目前按壓的頻率是多少，提醒臨床醫師把按壓速度放慢些。200次了，太快了！不利于心臟舒張！射血分數反而會降低！

我以為搶救心臟驟停進行人工心臟按壓時，最先幾次沖擊頻率可以快些，持續頻率在嬰兒也不應超過正常心律的高限150次/分。圖2-104

網上討論圖

QRS波群與T波能分辨嗎？有房室分離嗎？這個算室撲還是室速？ 有些導聯好像能分辨QRS波及T波，主要是頻率太快了！圖2-105

網上討論拆分圖

這是一位網友標志圖。顯示有P波，符合房室分離。

部分書本與詞典上說，一般室速心率范圍是100～200次/分（高限是200次/分）。但黃宛的心電圖學第六版及馬向榮的“臨床心電圖學詞典”使用的高限為250次/分。

這樣的圖，頻率260次/分了，按照室撲診斷，未嘗不可，主要是太快了！但有明確P波與房室分離，還是診斷室速的好！因為室撲的定義就是①P波消失。②QRS波群與T波無法分辨，呈現均齊而連續的大波動 5 尖端扭轉性室速

尖端扭轉性室速。又稱“室顫前奏型室速”、“多形性室撲”、“多形性室速”。一般頻率240~300次/分。特征表現為撲動波尖端圍繞著基線上下扭轉。

圖2-106

尖端扭轉型室性心動過速1

本圖頻率約260~330次/分，撲動波尖端圍繞著基線上下每隔5-10次心搏扭轉一次。撲動波的尖端一時指向上方，一時又指向下方，交替扭轉。

這份圖沒有定標標志電壓，也沒有記錄到開始處。不好！

這份圖是與前面粗室顫同一個人記錄出來的心電圖.搶救中室顫轉尖端扭轉室速, 尖端扭轉室速有轉室顫，多次反復發生。

圖2-107

尖端扭轉型室性心動過速2----R-ON-T誘發尖端扭轉性室速

患者男26歲,因當天多次暈厥在私人門診做的心電圖，診斷不明來我院就診。最后證實是低血鉀造成的，補鉀治療后痊愈。

這份圖撲動波的尖端圍繞著基線上下扭轉，頻率約 300次/分，前后可見正常下傳的P-QRS-T波群，引起尖端扭轉室速的第一個室性早搏落在前一個倒置T波頂點之前（R-ON-T現象）。

圖2-108

尖端扭轉型室性心動過速2----低鉀R-ON-T誘發

這幅尖端扭轉性室速圖是網上學習交流的圖片。室早也是落在T波升支上！屬于R-ON-T現象。

注意，我標志U波處是U波嗎？

很難除外，這個圖單給兩個導聯，真的不好看！

但樓主明示這是低血鉀心電圖。就要考慮了！箭頭處考慮U波起點！

低血鉀容易發生室早！如果一旦室早提前早，落在T波頂峰之前，就麻煩了！

低血鉀心電圖最好留V2V3導聯，U波比較清楚！我的圖也沒有留其它部分，大家以后留圖注意點

圖2-109

聯律間距極短室早（R-ON-T）誘發尖端扭轉性或多形性室速圖片：

這是郭繼鴻教授的圖片。這份圖室早落在T波的位置還后一些！屬于頂峰之后一點了！也誘發尖扭！

R-ON-T現象就是室性早搏落在前一個心動的T波頂峰之前的現象！R-ON-T現象亦稱“T波截斷現象”。多屬于特早型或短聯律間距的室性早搏。其表現為室性早搏出現在前一個心動周期的T波之上，即落在T波頂峰之前30毫秒處時，稱為R落T現象。此種室性早搏又稱為R落T型室性早搏。由于T波頂峰之前30毫秒處為心室易損期，因此，R落T現象被認為是一種危險信號。-----易導致室速室顫發生。這份圖就是很好的例子。

心室易損期，又稱易顫期。系指心臟在相對不應期之初的一個很短的電學上不穩定的時期。在此期內。心肌細胞群之間興奮性恢復的快慢、先后差別最大，使興奮性、不應期和傳導性處于很不均勻的電異步狀態，若給一個強刺激或者發生室性早搏，很容易由于傳導緩慢和單向阻滯而發生折返激動。從而由許多微折返發生心室纖維顫動。

心房的易損期在R波降支及S波內；

心室的易損期在T波升支達到頂峰前30ms內，歷時10～60ms。這樣就是說相對不應期就是T波頂峰前30ms開始的！

易損期時間長短，個體差異很大。易損期越長，早搏越易落入其中而引起快速心律失常。

這里還有個易損指數問題！一起提下！易損指數（vulnerable index）：是判定室早性質及預后的指標，且有助于Q-T間期延長并發室速、室顫的臨床預測。公式是：易損指數=基本心律的Q-T間期×前一R-R間期/ 聯律間期（R-R`間期）。結果判斷：

良性＜1.1

惡性＞1.1

1.2～1.4易致室速

＞1.4 易致室顫。

還有個相關的提前指數問題。

提前指數，又稱早搏指數。是判定早搏的一個公式。有一定的實用價值。提前指數=R-R`（配對時間）/基本心律的Q-T間期。

意義：≤1時，易發生室速室顫！提前指數實際就是代表著R波落在T波上！部分還在T波降支上！

這幾個概念屬于性質相似，含義基本一致的概念！理解了一個，其它也都理解了。

下面介紹一下電機械分離問題

在電機械分離是常見到的心臟驟停的心電圖表現，也是屬于室性自身節律的范疇。電機械分離就是慢而無效的室性自身節律。其表現為心室肌斷續出現的慢而微弱的不完整的收縮，心臟聽診時聽不到心音，周圍大血管也捫不到搏動。一般書本描述其心電圖特征為（1）頻率在20-30次/分以下。（2）QRS寬大畸形，無規律低振幅。（3）如病情無好轉，則心室激動越來越慢，最終成一條直線。

慢而無效的室性自身節律屬于臨終前心電圖，其圖形同前面的有差別，一是頻率更慢，二是寬大畸形的QRS，無規律低振幅。也象心室撲動波那樣，分不清QRS和T波了，或者叫不完整的QRS-T波群了。如下圖： 圖2-110

電機械分離心電圖1

這是摘自范作文與蒯名俊主編的“急診心電圖與臨床”上的圖片。這里5秒內僅見3個較明顯的心室反應波，其基礎為低振幅的顫動波。

電機械分離關鍵的是聽診聽不到心音，而心電圖上有緩慢、寬大畸形，規則或不規則的，不完整的QRS波群。從一定意義上說，室顫，也屬于電機械分離的一種！

關于頻率問題，我以為這樣說不夠準確，部分可以達到60次/分。圖2-111

電機械分離心電圖2

本圖僅見1個P波，且與QRS無關，QRS寬大畸形，達0.28秒，其后無T波，頻率16次/分，聽不到心音。典型的電機械分離表現為不完整寬大的QRS-T波群，慢而無效的室性自搏節律，一般頻率20~30次/分以下，聽不到心音。但頻率大于30次/分也不能否定電機械分離診斷，應結合臨床。圖2-112

電機械分離心電圖3

本圖分不清QRS-T波群，表現為0.68秒的心室自搏節律波，或干脆稱為心室震蕩波。頻率40~45次/分，聽不到心音。我以為這也是典型的電機械分離心電圖。按照前人的定義，叫不典型的電機械分離也可以。圖2-113

電機械分離心電圖4

本圖右邊一段為心室停頓，最后有個心室反應波。左邊圖為頻率50次/分的心室反應波，QRS-T連成整體難以區分，聽不到心音。本圖也屬不典型的電機械分離。

圖2-114

電機械分離心電圖5

本圖心室反應波慢而不規則，頻率平均約24次/分。病人半小時前已無心搏。

注意：電機械分離心電圖的QRS波群絕大部分是緩慢的、寬大畸形的、不完整的QRS-T波群，但也有部分頻率較快，R-R可以整齊，也可以不整齊，偶見比較完整的P-QRS-T波群。

前面講了電機械分離關鍵的是聽不到心音，捫不到大動脈搏動。大家以后在工作中，如遇到開胸搶救時，想盡辦法記錄明確無心臟搏動，心電圖又有波形的心電圖，特別是又呈完整的P-QRS-T波群的電機械分離心電圖。我曾留出一份，后來丟失了，很可惜！

今晚就講這些，大家看看還有什么問題？

第四篇：另類心電圖講義-16--動態心電圖1

有關動態心電圖知識

大家好！今晚學習動態心電圖有關知識。具體理論就不講了，只講有關實際問題。

一、電極安裝問題：

動態心電圖不可能像常規心電圖那樣安裝肢導聯電極。所以電極基本都安裝在前胸。正規的12導聯動態心電圖的肢導聯就用四角導聯代替，胸導聯與常規心電圖相同。

三通道動態，部分12導聯動態的電極安裝比較特殊，不同機型完全不一致。下面就具體安裝講一講。

1、常規12導聯動態心電圖的連接：

四角導聯（也就是模擬肢導聯）電極放置：RA放在右鎖骨外1/3下方，RL放在右側腋前線與肋弓交叉處肋緣，LA放在左鎖骨外1/3下方，LL放在左側腋前線與肋弓交叉處肋緣。

四個電極基本形呈近正四邊形。即圖中四個紅色園圈處。上兩個電極分別放在左右鎖骨外1/3與中1/3交點稍外處，不能放到胸大肌肌腱上。下面兩個電極分別放在腋前線與肋弓交叉點肋骨上。

胸導聯連接：基本與常規心電圖相同。12導聯動態與平板運動試驗，胸導聯基本按照常規導聯放置電極，但如果落在肋間隙，需要稍放置高或低一點，盡量放置在肋骨表面。可減少肌干擾。

四角紅色圓圈是四角導聯代表四肢導聯。有人把RA放在鎖骨中線，不好！上兩邊離得太近了，電軸會差別太大。QRS形態也會出現較大的變異！

注意這些連接均屬于模擬導聯。沒有什么真12導聯動態心電圖。

做出來的心電圖與常規心電圖是有差別的！特別心電軸，QRS形態與電壓。當然P波、P-R間期、QRS時間、Q-T間期時限是一致的。左右束支阻滯同樣可以診斷！但左前分支阻滯需結合常規心電圖！

2、12導聯特殊連接方法：

1）飛利浦動態心電圖，由三通道演變出12導聯的心電圖，記錄出心電圖圖形與一般12導聯動態心電圖基本一致。

圖中各個點具體放置部位：E：放在胸骨正中第五肋間水平；S：放在胸骨柄正中。A：放在左腋中線，與E、I同一水平；地線放置在左鎖骨中線與S水平線交點。

可打印三通道心電圖，也可以打印12導聯心電圖。與常規12導聯心電圖差別不大！

2）其它。有7個電極、10個電極記錄12導聯動態心電圖的電極安裝方法。手頭無資料，我知道九十年代PI公司的動態心電圖是7個電極的，這里就不介紹了。

3、三通道七個電極的連接方法。不同的機型要求有所不同。

七個電極是紅色園圈位置，除標志負極與無關電極處外，為其他是正極！

目前還有很多醫院使用三通道的動態心電圖機，基本就是這種連接方法！也有使用單純前壁模擬導聯MV1、MV3、MV5導聯的。我還是建議大家使用上述MV1、MV5、MaVF導聯連接方法較好！。

電極具體放置位置：MV1導聯放在胸骨右緣第五肋骨上或常規心電圖V1稍下肋骨上或V1V2導聯之間胸骨上。MV5放在左腋前線與第五肋骨交點上，MaVF放在左腋前線與肋弓交點上。

MV1導聯負極放置在右鎖骨外1/3下方，MaVF導聯負極放置在胸骨柄上，MV5極放置在左鎖骨外1/3交點下方，無關電極放在右腋前線與肋弓交點上，一共七個電極。（看前面具體安裝圖）

偶見五個電極的，即共同使用一個負極。如上述示意圖。

注意： 同一個醫院，電極放置部位大家必須統一固定放置部位，三通道編排順序也要固定，如由上到下固定為MV5、MV1、MaVF。不要張三使用一種方法-----MV5、MV1、MaVF，李四又使用另一種方法----MV1、MV3、MV5等。以方便前后對比！不然差別太大，出了問題就麻煩！外出學習交流的圖片要注明導聯。

下面順便講一下心電監護電極問題

4、一般心電監護電極放置原則：臨床護士常用心電監護，需要給予指導。

心電監護導聯種類繁多，重要的是記住電極的極性。因為正常心電向量是指向左下，所以不管什么導聯，正極總是位于負極的左側或下方。如把正負極調換，記出的心電圖圖形完全相反。

前段時間在網上討論時發現動態心電圖圖片還有電極放錯位置的！①12導聯監護就是同前面動態平板的12導聯監護方法。

除科研外，一般醫院都不用12導聯做心電監護！緊急情況下，用心電圖機監護，是在做完12導聯心電圖后用某一肢導聯監護。！

注意別用胸導聯長時間監護，除非用一次性電極。胸導聯用金屬吸球電極時間稍長，皮下會淤血，以致皮下出血的啊！

②5條導聯線的，就是所謂的四角五電放置法。即四角導聯+V1導聯。我們醫院最早的中心心電監護站使用的屬于這種。與上面12導聯的四角導聯是一致的！

③3條導聯線的電極放置；這是最常見的監護機型。

3條導聯線的雙極監護導聯放置比較隨便。按照正極總是位于負極的左側或下方的原則放置就行。

注意：不同的機型導聯線的正負極標志顏色不一樣，有的是紅色表示負極，黃色表示正極，黑色表示地極！有的導聯線頭部標志顏色是紅色（—），綠色（+），黑色（地極）。有的干脆標志（+）、（-）另一條就是地極。

也有用英文字母RA、RL、LA、LL標志的。RA表示右上肢電極；RL表示右下肢電極；LA左上肢電極；LL左下肢電極。具體安裝是分別表示右上、右下、左上、坐下。

注意有的廠家的顏色標志與英文標志是錯的。我發現重慶出的氣囊反搏器上的監護導聯RA為白色，需要安裝在左側，LA為紅色，需要安裝在右側。

常用雙極胸導聯有：

McL1導聯：亦稱改良CL1導聯，與MV1導聯相同。正極置于V1導聯位置，負極置于左鎖骨下窩處或左肩，地極置于右鎖骨下窩處；

McL6導聯：正極置于V6導聯位置，負極置于左鎖骨下窩處或左肩，地極置于右鎖骨下窩處；

MV5導聯：也稱Cm5導聯., 正極置于V5導聯位置，負極置于胸骨柄處，地極置于V5R或V1下一肋間。

CC5導聯：用常規12導聯線時左下肢電極（+）置于V5處，左上肢電極（–）置于V5R處，用Ⅲ導聯監護。臨床常用三線導聯線連接，正負極接法與此同，地極則放在胸骨柄處。此導聯為三通道運動負荷試驗常用導聯。如地極放在上腹部正負極連線中點則稱為季肋導聯或起搏監護導聯。

Cm1導聯：正極置于V1導聯處，負極置于胸骨柄左側，地極置于右鎖骨中線第五肋間。

手術監護電極安置原則：

做胸部手術是監護電極可以把負極放置在右肩甲骨上，正極放置在左胸第五肋間手術消毒以外處，地極放置在右胸第五肋間手術消毒以外處。

如果做上腹部手術V1與V5導聯處還是消毒范圍，位置應該再高一點，記住左側及下方是正極就行！可以右鎖骨外1/3處放負極，左胸第五肋間腋后線或更后一點放正極，無關電極（地極）放在左鎖骨外1/3處！

5、要獲得干擾小的動態心電圖圖片要注意以下幾點：

⑴一次性電極中心處盡量貼在骨面上，即不要放置在正肋間隙肌肉表面處、關節面或腹壁上。

⑵做好皮膚準備工作。局部要用95%酒精（75%的酒精去脂效果差）清潔，并輕擦至微紅（別擦傷了，用砂輪檫特別要小心）。很多護士省去局部皮膚清潔，常造成局部接觸不好，應予以糾正。

⑶要注意導聯線接頭處的清潔—反復用膠布固定，局部很贓，不清潔病人反感，局部也會出現不適。

⑷安裝電極時要用膠帶固定好電極正中處及離中心3-4厘米處，保證電極不松動與旋轉。不能將過長的導聯線打結。

⑸安裝好了要告訴患者，盡量不要用雙手做上舉等大幅度的活動，保持較平常的生活狀態，做快步爬樓梯或快步走等運動（提升心率）盡量安排在摘機前半小時進行。并且在達到運動量后，即運動將結束時盡量保持體位不動幾分鐘，以保證最大心率時圖片基線平穩，少干擾。要交代好患者，注意計算好時間，過了摘機時間再運動無意義。要保證運動后還能安靜休息15分中左右才到摘機時間，以方便觀察運動后ST-T的演變情況。故做快步爬樓梯、快步走等運動（提升心率）盡量安排在摘機前半小時進行。最好來到醫院才進行！這些最好列入生活日記說明上！

注意不是所有的人都要做做快步爬樓梯、快步走等運動，高血壓患者，下肢活動障礙患者，孕產婦等別叫他她做啊！一定要交代清楚，或在生活日記中交待清楚這點！否則出事病人會找你麻煩！

大家看看，有什么需要補充的？

目前多數醫院都有動態心電圖，大家都是有經驗的。拿出來交流交流！電極安裝就這些，下面與大家談談動態回放、分析、描述、打印等問題。

二、回放與人機對話

摘機后就要給患者出動態心電圖報告。盡量當天摘機，當天發完報告。把動態心電圖盒子上的閃光卡取下，放進回放槽內回放。

回放打圖時要輸入除性名、性別、年齡、住院號等一般項目外，還要輸入做動態心電圖的原因或目的（即指征），用過何種特殊藥物（與心血管病有關的藥物）治療。同時認真閱讀配戴動態心電圖時的生活日記內容，如有自覺癥狀：如心悸、眩暈、胸痛等出現時，應適當選擇2~3條有意義的內容輸入（寫清楚出現癥狀、時間），以便打印其實時心電圖，如無明顯自覺癥狀，可選用1~2次運動（如爬樓梯、散步終末時）心率較快的時間輸入；

掃描時要選用干擾小的兩個通道掃描，盡量不用一個通道掃描，以免因某一通道接觸不良或干擾丟失有意義的信息；回放完畢后要對電腦報告及例圖進行認真的修改與校正（人機對話），盡量減少偽差因素造成的誤判。人機對話在不同的機型差別很大，大家要按照說明書具體要求進行；

三、打圖

打圖時除打印必要的內容外，要選擇好與診斷相關的條圖打印（同類者只選擇一條，留擋案可加1~2條）；ST段改變者給病人或臨床的報告還要打印ST段趨勢圖與心率趨勢圖；過長的心律失常要打印心律失常開始與結束部分條圖，必要時打印相關的全覽圖，以方便分析；

打印心率變異分析相關內容，但必須剔除干擾與頻繁早搏與出現二度以上房室傳導阻滯部分，然后重新校隊。否則，得出的結論是不準確的。

千萬別為了多收幾十元錢，隨便報告心率變異分析相關內容。打印前要習慣預覽一次打印內容，發現內容缺陷要進行必要的補充，力求全面。

主要通道圖形明顯干擾或電極脫落時間大于1/3難以確定其診斷者，需要重新安裝，重新檢查一次。

回放后，發現干擾太多，數據不準確。但有一個通道不干擾，可以重新選擇該通道回放過一次。否則連最快心率也不準確，就不好說了！

目前由于操作原因，干擾較大，很多醫院只給文字報告，連圖片都不給病人，或只給異常圖片不給異常的ST段趨勢圖！這是很不好的現象。

四、動態心電圖分析與報告

動態心電圖作為一種重要的無創性心臟電活動檢查方法正在廣泛應用于臨床，它為心律失常及冠心病的診斷與鑒別提供了可靠的檢測數據。由于目前尚無統一的操作標準要求、報告格式，報告描述大多過于簡單，診斷過于籠統，打印內容太少，特別有ST段改變者也不打印ST段及心率趨勢圖，以致一些報告臨床醫師難以看懂，不能很好發揮其作用。

動態心電圖分析主要是看心率趨勢圖與ST段趨勢圖分析及心率失常分析。其它僅心率變異分析比較有意義，但必須除外各種早搏與各種傳導阻滯的影響部分。如頻繁早搏與代償間歇影響，二度以上房室傳導阻滯出現的P波后QRS脫漏影響，均不準確。

動態心電圖報告提出如下要求：

1、ST段趨勢圖與心律趨勢圖分析與判斷：

目前我所見到過的幾種型號的動態心電圖機但 ST段趨勢圖以世紀3000型最好。比較穩定，清晰可辨。心率趨勢圖與ST段趨勢圖連在一起，方便上下對比與分析。

下面就以世紀3000型的心率趨勢圖與ST段趨勢圖為例分析。

①心率趨勢圖（上）與ST段趨勢圖（下）：心率在正常范圍，ST段無明顯抬高與壓低。

上面紅色箭頭所指的線是50次/分心率線，超過這條線上面的心率才大過50次/分，往上分別是100次/分、150次/分，200次/分線。該趨勢圖全天心率在75次/分左右，最高不超過100次/分，最低不低過60次/分。

這樣的心率算正常嗎？考慮什么問題？

心率是正常的，但這種現象可能是不正常的。如果測算心率變異，可能有問題！是患者有點高血壓不敢運動，連家務活都不干的結果！實際這個患者是冠心病患者。

在ST段趨勢圖中，每個通道中在0電位線上下標志有+1.0mm、+2.0mm與-1.0mm、-2.0mm，如果這里的ST段趨勢曲線，抬高或壓低多少，均以這些標志線為準。這份圖全天ST段抬高小于1.0mm（0.1mV），在對準12

點處，在通道3抬高約0.75mV。壓低出現在通道1.16點及20～6點ST段趨勢線在0電位線下，但沒有達到這個1mm的線間距離的1/2.即小于0.05mV.屬于正常范圍。

這個ST段趨勢能說明是正常的嗎？

考慮到患者全天沒有運動（高血壓不敢運動），這個ST段趨勢圖是沒有意義的！不能說患者沒有問題！

不運動，全天心律差別很小，心率增加是會不會出現ST段壓低，無法確定！②異常心率趨勢圖與ST段趨勢圖之1：

該圖為女，65歲患者。因反復胸悶不適，爬樓梯感到氣緊，多次常規心電圖正常，臨床擬診冠心病而做動態心電圖。這是她的異常心率趨勢圖與ST段趨勢圖。

此心率與ST段趨勢顯示，約半數以上時間心室率在50次/分或以下，最大心率不超過75次/分，平均心室率小于60次/分。

ST段趨勢圖解小便時出現間歇性壓低，壓低幅度0.075～0.20mV，此時心率僅增加15～25次/分左右。每次壓低時間約數分鐘～16分鐘。2小時=120分鐘，120/7.5=16分鐘。

2小時=120分鐘，120/7.5=16分鐘的來源，就是這里！這次ST壓低大于0.5mV的時間約占2小時的1/7少一點

ST段趨勢圖解小便時出現間歇性ST段壓低，壓低幅度0.075～0.20mV，此時心率僅增加15～25次/分左右。每次壓低時間約數分鐘～16分鐘。

從這份趨勢圖可以診斷：竇性心動過緩與短時間間歇性ST段壓低。這些ST段壓低時患者均無明顯胸痛癥狀，屬于無痛性心肌缺血的ST段壓低。

至于具體從什么之間開始壓低與壓低持續時間有多長，要通過全覽圖確定！③異常心率趨勢圖與ST段趨勢圖之2：典型心絞痛時的ST段壓低。

這是前面用的正常心率趨勢圖與ST段趨勢圖的原型圖！

患者在佩戴動態心電圖近摘機前，在來醫院途中在10點鐘前后出現心絞痛，該圖顯示在相應時間內通道1與通道3出現ST段明顯壓低，時間在15～20分鐘之間（具體時間看全覽圖確定）。處此次胸痛壓低外，其它時間還有三次，壓低在0.5～1.0mV之間（看標注）。

該患者，由于血壓偏高，佩戴動態心電圖后不敢運動，所以全天心率無明顯增加，均在75次/分左右。如果做心率變異分析，肯定不正常。全天心率無明顯增加。R-R間差別肯定小！

④異常心率趨勢圖與ST段趨勢圖之3：

此圖為重癥高血壓患者的心率趨勢圖與ST段趨勢圖。本圖患者男，56歲，重癥高血壓患者。平時心電圖有ST段壓低，動態心電圖三個通道顯示通道1（M

V5）與通道3(MVFa)的ST段明顯壓低大于0.1mV以上，持續時間達到全天的1/2時間以上。ST段明顯壓低都在心率增加20次/分左右的情況下出現，ST段趨勢曲線前后對比(包括晚間睡眠時)大于0.2毫伏，間歇性達到或接近0.3mV。前后對比ST段壓低差別大于0.1mV以上，應考慮頻發無痛性心肌缺血，可確診伴冠心病，且屬于不穩定心絞痛性質。

其它型號動態動態機的ST段趨勢圖與心率趨勢圖 ⑤國產STD-88MI 視聽達ST段趨勢圖

這樣的ST段趨勢圖難看一點！這個ST段趨勢圖也是異常的！在04點是下面2個通道ST段壓低應該大于0.1mV!

⑥美國產的一種動態心電圖心率變異與ST段趨勢圖

這個趨勢圖也不理想！這種動態是美國產12導聯動態Martara，很貴的！34萬元/臺。一個盒子5萬多元，但很差！容易壞！比美國產的世紀3000的盒子差得遠！

今晚就暫時講到這里，明后晚接著講余下部分！

第五篇：另類心電圖講義-17--動態心電圖2

2、ST段改變的描述

這里講的就不是前晚講的ST段趨勢圖的描述了，是講實時圖ST段改變具體的描述。

1）ST段改變出現在那個通道。

我們用的動態心電圖有雙通道、三通道、十二通道及十八通道記錄系統，出現在不同的通道其意義不同。故ST段改變的描述首先要描述ST段改變出現在哪個通道。

其實十八通道記錄系統不必要，通道越多造成干擾記錄失敗幾率越大，需要定位心肌缺血部位，十二導聯足矣。2）ST段改變的形態。

ST段改變形態不同其臨床意義也不一。因此ST段改變要認真描述其形態特征。如ST段壓低是呈水平型（缺血型）、近水平型（近似缺血型）、下垂型，還是斜上型（單純J點型）壓低。ST段改變描述與常規心電圖是一樣的。常規心電圖基礎部分已經詳細解釋，這里就不重復了。

因為動態心電圖檢查時，不管是安靜狀態下自發性的或運動時勞力性的無痛性心肌缺血致的ST段壓低，只有呈缺血型壓低≥0.1mV，持續時間≥1分鐘時才有明確診斷意義，如壓低＜0.1mV，持續時間＜1分鐘，則意義不大。持續時間＜1分鐘一般都是偽差。在網上常常因有十個八個QRS的ST段改變或T波高大或倒置，是否心肌缺血、心絞痛爭論不休。就是不掌握這些基本知識。

如果是單純J點型壓低要求J點處壓低的幅值必須≥0.2mV或J點后0.06-0.08秒處仍壓低 ≥0.1mV，而且ST段指數＜0時才提示冠不全可能。

ST段指數=J點壓低毫米數（負值）+ST段上升坡度（毫伏/秒，正值）J電壓低及陡度（坡度）測量方法示意圖：

如為ST段抬高，也要描述清楚抬高是斜上型、近水平型、弓背向上型、弓背向下型（凹面向上）或斜下型。

弓背型、凹面向上型、近水平型抬高意義較大，斜上型或斜下型抬高局限出現在V1-V3導聯，如不伴R波電壓降低或對應面壓低一般無明顯意義。3）ST段改變的幅值。

不管是ST段壓低還是抬高都要排除干擾，準確描述壓低或抬高的幅值。即壓低或抬高多少個毫米或毫伏。

注意不管是有痛性心肌缺血（心絞痛），還是無痛性心肌缺血，其動態心電圖上ST段改變都是逐漸改變。不會突然由正常，即刻轉為ST段壓低0.1mV以上一般是偽差！

由于動態心電圖是在日常生活狀態下24小時記錄，描述時還要注意以下幾點：

① 全天ST段壓低，起碼有一個通道全天壓低。

此圖在三個通道上基本上屬于全天ST段壓低。僅通道1（MV5）在睡眠后有兩陣回到等電位線的。通道2壓低幅度多數小于0.05mV。意義不大。

一些左室肥大伴勞損者，常見全天ST段壓低。如全天全天ST段壓低又無短時明顯壓低，即ST段曲線呈比較平順的改變時，除了根據實時圖描述壓低形態外，僅需描述壓低的幅度從多少毫伏至多少毫伏即可，如壓低呈間斷性加重改變較明顯，如上圖，除描述全天全天ST段壓低的幅度范圍外，對短時壓低加重的情況，前后相差是否≥0.1mV（或毫米）的有多少陣，持續時間多少分鐘（大約時間）要描述清楚，并從ST段曲線上點擊壓低處，出現實時心電圖進行觀察ST段壓低的形態及持續時間（一般點擊該ST段曲線可以出現該處時間）。如心動過速呈間斷性輕度壓低又不達此值者要描述，一般不例入壓低的陣數統計。

此外，要 對照生活日記觀察ST段壓低與胸痛、胸悶、運動有無關系，并加以描述。

適用于常規心電圖有ST段壓低者，如冠心病、心室肥大伴勞損、心肌病等致長期ST段壓低者。特別是患有高血壓病，心肌病，心肌炎、先心病等原有ST段壓低者，準確描寫有利于判別是否合并冠心病。

② 時有ST段壓低，及偶見ST段壓低或間歇性ST段壓低。如下圖：

該ST段趨勢圖8次出現間歇性壓低，壓低幅度0.075～0.20mV，此時心率僅增加15～25次/分左右。每次壓低時間約數分鐘～16分鐘。對照生活日 2

記發現均在解小便時出現ST段壓低。你得認真描述清楚，臨床診斷、治療才有依據！

一天大多數時間ST段正常，僅心率加快時（說明加快的心率范圍）或休息、睡眠、輕度活動（心率增加〈20次/分〉及特殊體位時ST段壓低。描述與全天壓低基本相同。

時有ST段壓低。一天大多數時間ST段正常，僅心率加快時（說明加快的心率范圍）或休息、睡眠、輕度活動）心率增加〈20次/分〉及特殊體位時ST段壓低。描述與全天壓低基本相同。

注意，要描述清楚壓低的形態，壓低的幅度，要排除基線不穩或掃描時基點標志線明顯移動造成的偽差。

遇到可疑情況要重新掃描。適用于常規心電圖正常或時有ST段壓低伴胸痛、胸悶、氣緊等癥狀，臨床醫師想通過動態心電圖確診或排除這些癥狀是否由冠心病引起者。

③ ST段抬高 的描述基本與壓低相似。

全天有或偶有（即一過性的ST段抬高），抬高的通道、形態、幅度、持續時間、抬高陣數及與胸痛、胸悶及運動的關系。凡突然抬高與壓低，持續時間小于1分鐘得，要考慮偽差----突然體位改變、肢體活動牽拉或電極接觸不良所致。

3、心律失常的描述

心律失常的檢測往往是做動態心電圖的主要目的，因此，描述心律失常要特別詳細。其內容包括：

⑴ 24小時監測出現何種心律失常，描述清楚其特征； ⑵ 心律失常發生的時間、次數或陣數、持續時間等；

⑶ 心律失常與患者所處的狀態(活動、休息、睡眠、飲食)有無關系。

例如，心律失常是早搏，應描述早搏種類，瀕發性還是偶發性，是單形性、多源性或多形性，早搏出現最多的時段，是否合并短陣心動過速及過速的陣數、性質。

室性心動過速除了要描述出現的時間段、生活狀態外，特別要注意描述是否由R on T所誘發，是否伴隨U波電壓增高或Q-T間期延長。

如屬于結內折返性，房室折返性心律失常，要描述清楚誘發時的情況，逆行P波的特征及R-P間期長短等特征。

注意把陣發性心動過速與加速性逸搏心律或逸搏心律分開，不能混淆。早搏與日常生活及癥狀有無關系；如為房室傳導阻滯或束支阻滯，是全天都有還是偶有，阻滯持續時間、陣數、與日常生活及癥狀有無關系。

象我給大家動態教案說的一個例子，一位工人一進工廠車間就有早搏，離開就沒有！這個早搏就是與環境有關！

一個護士老出現心悸心慌，但每次心電圖都正常，做動態心電圖發現6000多次室性早搏，都出現在上班時。離開醫院就沒有早搏了，也是與環境，可能是某種藥物氣味有關。

要治好這樣的患者的早搏，應該改變工作，否則，難以治愈！這就是認真描述異位心律失常與日常生活及癥狀有無關系的意義所在，也是記錄生活日記的意義所在。這種情況要對照生活日記，患者幾點上班，幾點下班，心律失常出現時間是幾點鐘，如符合上班時間就有早搏，下班就明顯減少消失。這樣就符合工作環境影響所致的早搏。有的人半晚1點上班，工作辛苦時可以出現早搏

或竇性心動過速。沒有生活日記，你當他是晚上來考慮，早搏意義就不同了，只在睡眠出現的早搏與只在活動出現的意義是不一樣的！而且睡眠時出現心動過速得認真找原因。

4、T波改變描述。

T波改變一般與ST段改變同時發生，所以一把都是在描述完ST段改變是順帶說伴有T波低平、雙向或倒置即可。呈冠狀T波改變的也要描述清楚！

動態心電圖皮膚準備不好，或電極固定不好，或佩戴動態心電圖后，上肢過度活動，使心電圖記錄不好，出現各種意想不到的干擾，T波變化異常，有時很難分辨。如果你描述清楚，T波寬窄高矮形態不一，別人一看就懂得是干擾！網上常為這樣的干擾爭論不休！實在沒有必要。

在愛愛醫上的這幅圖，不知大家看了沒有？

這里紅色方框內的T波肯定是干擾的！絕對不是什么心絞痛還是電解質異常所致。

T波描述時也是按照常規心電圖一樣，描述清楚那些導聯T波異常。伴隨或不伴隨ST段改變的T波改變也要描述其發生時間、持續時間與在什么狀態出現，什么狀態恢復正常等。T波的形態有無時寬時窄，時高時矮等。

5、異常Q波及其它 次要內容。

符合異常Q波時要描述其出現導聯、時間與日常生活的關系，特別短陣性或一過性超過1分鐘以上者要描述清楚。僅幾個Q波異常的肯定是干擾的

動態心電圖出現明顯的U波、Q-T延長、QRS電壓改變及電交替等也應描述。特別ST段改變難以判斷其性質者，以期通過非ST段改變參數確定其ST段改變的性質。

五、下面講有關診斷問題

正常人動態心電圖表現及異常標準，目前尚無統一標準，變異大，影響因素多，應綜合分析，總的與常規心電圖基本一致。

1、正常心率及異常心率：張開滋等《心電信息學》中，正常人成人24h平均每分鐘心率：60（59)~87bpm。

最高心率：活動時可達180bpm，隨年齡增加而降低。

最低心率：睡眠中多>40bpm，部分運動員及強壯者可以低過40bpm/分，甚至30bpm/分。但正常與異常標準，竇速與竇緩等標準還是與常規心電圖相同。只是，動態是24小時記錄的，信息量大，任何人只要是處于正常生活狀態下，都會有竇速，有竇緩！沒有反而是不正常的。（1）竇性心動過緩的診斷標準：

①一過性竇緩：某一時間內HR<60bpm。一般僅出現在睡眠、休息時。這種心動過緩，如心率大過40次/分，全天平均心率60次/分以上的一般無臨床意義。也不用下竇緩診斷，僅做描述。②持續性竇緩：24h總心搏數<86400次，即平均心率每分鐘<60bpm要給予竇緩診斷。

（2）竇性心動過速的診斷標準：

①一過性竇速：某一時間內HR>100bpm/分，一般都是運動、激動時或高熱時出現。這種情況，有最大心率就行，不需特殊描述它。這是正常現象。②持續性竇速：24h心搏總心搏數>140000次。接近平均每分鐘100次/分或者取24小時平均心率等于大于100次/分做標準。大于此數值，就要診斷竇性心動過速。

這里還必要分出：白天或清醒狀態下出現持續性竇速，睡眠后心率基本正常----交感神經興奮或β受體高敏癥引起可能性大；全天都高，一般與心衰、嚴重貧血等因素有關。

2、節律失常

一般正常人動態心電圖的節律在某一穩定狀態是相對整齊的。但可出現各種類型的心律失常，其診斷標準與常規心電圖診斷一致。

節律失常最常見的是心律不齊、早搏等。1）其它竇性心律失常

這是指出除了前面講的竇性心動過緩、竇性心動過速外，與竇性心律有關的心律失常。

①竇性心律不齊。一般竇性心律不齊在動態心電圖里相當常見，一般不需要診斷。

②各種游走心律：青少年、兒童較常見。可惜很多動態心電監護系統多數無法判斷R-R差別不大的竇性心律不齊及游走心律，得靠人機對話是分辨并確認。遇到這種情況常需要逐頁回放整個24小時心電圖來分辨，很麻煩！③竇性停搏：正常人在熟睡時可以見到長R-R間期，多為1.5-2.0s，可以描述，但不用報告。若R-R間期 ≥2.0s常屬于異常要報告。說明出現的次數，出現的時間，伴有或不伴有逸搏與逸搏心律，有無P波后QRS脫漏。符合病竇綜合征的條件，要給予提示。

這個一般電腦出的數據有的！只需加以校對！

④病態竇房結綜合征：關于SSS的DCG診斷標準，無完全統一標準。具有下列變化時應疑及SSS：

a持續顯著的竇性心動過緩，總心搏數<8萬，平均心率＜50次/分。

b反復頻繁出現>2.0s的竇性停搏或竇性靜止、II度竇房阻滯；一般伴有交界性或室性逸搏或逸搏心律。

c快速的心律失常終止時停搏>3.0s。d出現明顯的慢快綜合征等。

一般要具備以上1、2兩條。

2）其它室上性心律失常：

造成節律異常的除了竇性心律不齊等竇性心律失常外，最常見的是各種早搏、折返性心律失常等。

50-75%正常人可監護到早搏，隨年齡增長增多。早搏以房早為多，多數人早搏<100次/24h或1/1000心搏。

① 早搏：包括房早、室早與交界早搏。竇性早搏少見。

早搏<100次/24h，可以描述，不下診斷。但在24小時內出現30次以上直至720次，我習慣下偶發性早搏。24小時超過720次。就診斷頻發性早搏。各種早搏都用此標準。多源性的早搏的診斷也與普通心電圖是一樣的，只是動態心電圖更容易發現。② 陣發性心動過速

動態心電圖中短陣心動過速較常見，特別是陣發性室上性心動過速、短陣房速、短陣室速、短陣心房顫動，較為常見。如果這些短陣陣速，特別是3-5個心搏組成的短陣陣速，短陣房顫、房撲在5陣/24小時以內可以報告偶見短陣陣速，短陣房顫。如果24小時大于5陣以上，又不是很多，就下短陣陣速，短陣房顫、房撲可以了；如果陣速等很多，有數十甚至數百陣速，也要報告較頻繁或頻發性短陣陣速或房顫、房撲等。③ 折返性心律失常。

常見有房室折返性心動過速（AVRT）、房室結內折返性心動過速（AVNRT）。偶見房內折返性心動過速，竇房折返性心動過速。折返性心律失常一般都是呈陣發性的節律、頻率異常。

診斷AVRT、AVNRT，必須符合其誘發特征。如AVNRT，慢-快型一般由房早或室早誘發。房早誘發折返第一個P-R必須是延長的，其下傳的QRS后有明確逆行P波等慢-快型AVNRT特征。室早誘發一般應該看到室早后的逆行P波，有很長的R-P間期后下傳P-R正常，其后出現逆行P波的連續長R-P間期的心動過速（快-慢型AVNRT），也可以見到室早后正常出現的竇性P波的P-R明顯延長后出現慢-快型AVNRT。

具體大家看心電圖折返性心動過速一節內容。3）室性心律失常

50%的正常人 可見室性早搏，隨年齡增長而逐漸多。與房早一樣，一般<100次/24h，1/1000心搏，即≤5/h。屬于無多大意義的偶發性室性早搏。≤30/h，還屬于一般偶發早搏范圍。大于30個/h，即24小時大于720次屬于頻發性早搏范疇。

多型性、多源性的早搏，成對的早搏、R on T要認真給予描述與報告。陣發性室速與室上速一樣描述！陣發性室速一般陣長持續30秒以內的稱非持續性，超過30秒的稱持續性，要描述清楚！4）心臟傳導阻滯：

一般正常人沒有明顯的心臟傳導阻滯，但在熟睡迷走神經興奮狀態下可以偶見。主要是短暫AVB，出現率約2-8%，多為I度、II度一型。運動員特別多見，甚至可有房室分離，逸搏等。

不久前，一位網友有一份動態，白天心電圖均無阻滯，一度都沒有，但睡熟后間歇出現類似三度阻滯的心電圖！如要診斷必須附說明其出現時間與狀態（熟睡）。僅熟睡有這種情況屬于迷走神經張力過高所致！

心臟傳導阻滯的診斷標準也是與常規心電圖基本一樣，但三通道動態不能診斷左前、左后分支阻滯，12導聯動態由于動態使用的是模擬導聯，要診斷左前、左后分支阻滯，最好參考常規心電圖。

與其他心律失常一樣，心臟傳導阻滯在不同時間段表現可以不一樣。如部分人睡熟情況下，符合診斷三度AVB，但活動狀態時，可能是二度AVB（不是真正三度）。報告要描述清楚。這種情況可以診斷二度至三度AVB。一些運動員，活動或訓練時一切正常，心率多塊，都1：1傳導，無阻滯，但休息時間長了或睡眠時就出現竇緩，一度或二度I型AVB，你就的描述清楚，房室阻滯的這種出現規律。診斷是要說明是這種情況下出現。

動態心電圖的診斷原則上均作圖象診斷，不作病因診斷，不能完全套用常規心電圖的診斷原則。

5）其它問題：還有個問題必須明白的！那就是：安裝動態心電圖后不是所有患者都出現安裝前有過的相關心律失常與臨床癥狀。

有統計多達30~50%有癥狀或心律失常的患者，在安裝動態心電圖時不出現心律失常或臨床癥狀。不要見一次動態心電圖正常就否定患者有心律失常。

相反一些無癥狀患者可記錄到明顯的心律失常。如配戴動態心電圖期間無癥狀發作，又未記錄到心律失常，需結合臨床評價，必要時復查動態心電圖或做運動心電圖，部分心律失常在勞累情況下才出現。

六、偽差的鑒別：

我們可以用一些常規心電圖圖加以說明！因為動態心電圖同樣可以出現一般心電圖的偽差。一旦出現無法糾正。

產生偽差的原因不外有：錯接導聯，肌電干擾，交流電干擾包括打電話與手機干擾，體位改變，活動幅度過大基線明顯不穩等，個別是儀器本身缺點。

① 有學者認為ST段降低前的10個R波平均幅度高于ST段降低最顯著時的R波幅度的20%，即有ST段降低（偽差）的R波比正常高20%以上，可能體位改變引起。這點我沒有認真注意總結。

② 突然發生的ST段下斜型下移：正常心肌缺血的ST段壓低是漸進性，突然發生的ST段下斜型下移可能偽差或體位改變。

③ QRS波高矮不一，寬窄不一，形態怪異一般都屬于偽差。

象這樣的房顫心電圖圖V1-V2的QRS變異這么大，V3-V5像所謂巨R波型ST段改變，其QRS一時呈R波型，一時有呈rS型，考慮有明顯的偽差成分，不排除都是偽差所致。這樣的圖必須重新記錄

這幅圖基線很不穩定，有網友認為是預激伴房顫。預激伴房顫主要是影響QRS前半部，而這里是多半是后半部有問題。這樣的圖必須重新記錄，否則難診斷。

④正常人出現不完整QRS樣波，如沒有T波考慮偽差。

象這里第三個類似的QRS波，肯定是干擾！

為什么？沒有T波。形態特征不符合QRS規律性！

⑤ T波高矮不規則，寬窄不一，形態異常，肯定是偽差。有時U波位置上也會出現類似異常。

剛才給過的那份T高矮寬窄不一就屬于這種情況！

象這幅圖雖然很規則！但還是偽差所致的異常！新手往往就報告U波異常了！遇到這種圖需要重做，重新安裝電極后記錄就很好了！

下面還有一份網上討論的圖！不少網友硬說是T波電交替！可惜樓主沒有認識，所以沒有馬上復查！以為屬于T波異常！

⑥在類似房撲的大撲動波中有規則的QRS波，前后都是正常下傳的P-QRS波群，基本上是偽差。動態比較多見，也比較好鑒別。因為有前后對比！如下面的圖 ：

⑦導聯接錯，最常見左右手接錯！

這是上下肢接錯！雖然是常規心電圖，動態中也可以見到！

這是糾正后圖！

這是胸導聯接錯到右胸！可能還接觸不好！是ICU護士做的圖，拿給我們發報告！怎么發？必須重做！

下面這是我們派人重做的圖！差別多明顯！

這個也是上下肢接錯的圖！

⑧與P波或QRS關系不固定的波型一般屬于偽差 電針治療出現類似起搏信號

這是進行電針灸治療還去做心電圖得出的異常圖。所以佩戴動態心電圖后不能再去做電針治療！

下面這是去除電針后復查圖！（這份圖是QQ群討論的圖）

這幅圖特殊波形似乎很規則，但與P波或QRS均沒有關系，肯定屬于偽差。

動態心電圖中偽差特別多，要認真注意識別偽差，審慎下診斷！

有 學者Voller對一組健康志愿者的一過性ST段降低進行研究，發現造成假陽性的常見因素有：體位改變、儀器濾波特性、導聯的負極電位影響、儀器調整不良、心電向量方向改變等。

導聯的負極電位影響----這點我不是很理解！

總之，發現用一般心電圖難以解釋的圖片，首先要考慮偽差！馬上再復查常規心電圖就清楚了。別亂下報告！

好啦！動態動態就講這些，大家還可以看看我給你們的教案！

動態心電圖檢查規范

一、申請與預約

由各臨床科室醫師根據臨床需要對病人提出動態心電圖的檢查申請，申請單項目應填寫簡單病史，治療經過與曾否服用對心臟有顯著影響藥物應填寫詳細。

二、操作人員流程與職責

1）動態心電圖技術復雜，必須經由專門的技術培訓，有3年以上常規心電圖工作經驗的技術人員才能上崗。

2）動態心電圖檢查設備貴重應有專人負責。

3）檢查室內室溫應控制在22度左右，病人應感覺舒適。按要求清潔皮膚安裝電極后準確安裝電極，連接好導聯線。

4）安裝完畢后打開記錄盒電池倉，數據卡倉，依次安裝數據卡電池。啟動記錄盒檢查導聯連接情況及電阻大小，記錄盒的日期時間，確認其在正常范圍情況下啟動記錄。

5）記錄器佩戴好后，交患者一張情況監測記錄單（生活日記），向患者詳細交待應記錄內容的重要性與記錄方法，患者不能記錄的向陪護人員介紹。

6）非開放病房的檢查患者，與病房主班護士、巡回護士通報檢查情況。加強安全巡視，避免安全事故。

7）做好病例資料登記工作，便于隨訪。此外，為了防止記錄盒丟失，留下患者詳細地址與身份證號碼。必要時收取一定押金。

8）記錄滿24小時后取下記錄盒（應按先關閉記錄器，取下電池，取下記錄卡順序進行）部分患者對電極過敏嚴重者可起水泡，取電極時應小心謹慎，防止引起水泡破潰，已破潰的要進行無菌處理，預防感染。

9）定期對設備記錄盒及導線做檢查保養工作，情理表面污垢。

三、數據分析與報告

1）動態心電圖經過40年發展，加入計算機分析后已經大大減輕的分析人員的勞動強度但是由于計算機的高誤報率一直是難以克服的問題，所以依然需要分析人員的耐心細致，本著對病人負責的精神，在保證分析準確的情況下盡量縮短分析時間。

2）檢查報告中描述內容應盡量保證有打印圖例。

3）動態心電圖檢查報告于拆盒后當天發放，最遲第二天發放。不能當天發報告的，盡量在摘機后回訪，了解大概情況告訴患者，有嚴重問題需告訴患者或主管醫生，并由值班醫生盡快完成報告，即使交予患者。

4）檢查結果報告者應具備本專業執業資格2年以上的診斷醫師，不足2年的應由上級醫師審核后簽名發放。檢查結果報告中不應有明確的病理性診斷。

四、資料與數據保全

患者的檢查信息與報告內容應詳細登記、保管，動態心電圖分析設備應專機專用，避免資料串拷引起病毒感染破壞存儲資料。定期做光盤的數據資料備份保全。