第一篇：另類心電圖講義-8---心臟傳導阻滯-房室傳導阻滯(2-2)

另類心電圖講義-8---心臟傳導阻滯-房室傳導阻滯（2-2）

陳有昌老師簡介

陳有昌，男。漢族，1943年6月18日出生。1967年8月畢業于廣西醫學院醫療系（本科）。主任醫師，中華醫學會廣西分會心電圖學專科學會第一屆委員會副主任委員。

退休前在廣西南寧市第二人民醫院工作并任功能科主任、心電圖室主任。現返聘在醫院體檢部總檢兼健康咨詢工作。先后在國內省級雜志及核心刊物發表綜述及論文20多篇，積累各種心電圖與心電向量教案十多件。2001年“用心電向量圖與上胸部心電圖標測分析J波研究”（第一作者）獲南寧市科技進步獎二等獎，2003年“利用心電向量圖對胸導聯終末R`的研究分析”（第三作者）獲柳州市科技進步三等獎。2006年出版了“實用心電圖和心電向量圖學”。

2、二度房室傳導阻滯：當心電圖上若干個竇性P波之后不繼以QRS波群，且能排除干擾現象時，即稱二度房室傳導阻滯。

根據其阻滯程度不同，可分為二度I型房室傳導阻滯；二度II型房室傳導阻滯；二度III型房室傳導阻滯；高度房室傳導阻滯及幾乎完全性房室傳導阻滯等不同類型。二度I型房室傳導阻滯又稱“文氏型房室傳導阻滯”或“莫氏I型房室傳導阻滯”。是指伴有文氏現象的房室傳導阻滯，是不完全性房室傳導阻滯最常見的一型。其中又分為典型與不典型兩種類型。1）、典型的二度I型AVB心電圖特征：1）P-P基本規則情況下，P-R逐搏延長。每3個或3個以上的P波，有1個（或多個）P波不能下傳心室，而結束一個文氏周期。2）P-R間期的增量逐搏減少。如P-R分別為0.16s、0.26s、0.34s、0.40s，P-R是逐搏延長了，但增量，0.26比0.16增0.10秒；0.34比0.26增0.08s；0.40比0.34增0.06s，這叫增量逐搏減少。3）R-R逐搏縮短。長R-R后的第一個R-R是短R-R中最長的，長R-R前一個R-R是短R-R中最短的。（見示意圖）注意：呈2：1下傳房室傳導阻滯，可能是I型，也可能是II型。

二度I型AVB是由于房室傳導系統絕對不應期與相對不應期都有病理性延長，其阻滯部位發生在房室束近端，多發生在房室結。所以有人稱其為“結性阻滯”。圖8-13

典型的二度I型房室傳導阻滯特征示意圖 這是典型5：4文氏型AVB示意圖，有2個完整的文氏周期。該示意圖顯示P-P間隔為600ms，P-P整齊。在規則的P-P間期下，P-R逐搏延長，分別為160、220、260、280ms。每5個P波，有1個P波不能下傳心室，而結束一個文氏周期。該圖的R-R間期表現出如下規則：R-R逐搏縮短，隔3個R-R短間期出現一個長的R-R間期（1080ms），長R-R小于最短R-R的2倍（10800×2），長R-R后第一個短R-R在短R-R中是最長的（660ms），而長R-R前第一個短R-R在短R-R中是最短的（620ms）。經常有網友問為何文氏型房室傳導阻滯時，明明P-R逐搏延長，而R-R卻逐搏縮短？很不理解！有了這個圖例，大家會比較好理解典型的二度I型AVB的心電圖特征。造成此情況，關鍵的是P-R間期的增量逐搏減少引起的這里2個完整的文氏周期，均是5個P波有4個下傳心室。每個文氏周期時間=600×5=660+640+620+1080=3000ms。如果把A換成S，把AV換成S-A，把V換成A，就是文氏型竇房阻滯的示意圖。圖8-14

典型的二度I型房室傳導阻滯P-R逐搏增加與增量示意圖 P-R間期逐搏增加與增量的關系：如果沒有P-R逐搏延長，P-R都是160ms（見紅線），P-P與R-R是相等的。原理就是梯形圖兩個底邊相等。而第二個P-R間期實際延長到220ms，即比前一個（160ms）長60ms，即文氏周期第2個P-R間期比前一個P-R間期的增量為60ms，這樣長R-R間期之后第一個R-R間期就是：600+60=660（ms）。第二個短的R-R間期算法是：600+（260-220）=640（ms），這樣，文氏周期第3個P-R間期比前一個P-R間期的增量為就是260-22=40ms；第3個R-R間期算法是：600+（280-260）=620（ms），所以文氏周期第4個P-R間期比前一個P-R間期的增量為280-260=20ms。這就是上面這份圖所要說明的3個問題：P-R間期逐搏增加，而后一個P-R間期比前一個P-R間期的增量是逐搏減少的，最終導致R-R間期逐搏縮短。長R-R間期算法是：1200-（280-160）=1080（ms）竇房阻滯時，由于在心電圖上看不到竇房結圖S波，只能看到心房激動的P波。所以文氏型竇房阻滯就看不到S-A逐搏延長，就只能看到P-P逐漸縮短了。竇房阻滯的P-P逐漸縮短就與上面講的R-R逐搏縮短原理是一樣的。2）、二度II型房室傳導阻滯：亦稱莫氏II型房室傳導阻滯。II型房室傳導阻滯是指不伴有文氏現象的二度房室傳導阻滯。此型比I型少見。二度II型房室傳導阻滯心電圖特征：1）下傳的P-R間期可以正常或延長，但P-R間期固定。2）在隔一次或數次P波之后，出現一定比例心室漏搏，表現為2：

1、3：

2、4：3等不同房室傳導比例的阻滯。二度II型房室傳導阻滯是由于房室傳導系統的絕對不應期病理性延長所致。所以其臨床意義較大。二度II型房室傳導阻滯也算安裝起搏器的指征。而I型則不算！二度II型房室傳導阻滯的阻滯部位多在房室束的遠端或雙側束支。故屬“結下阻滯”。二度II型房室傳導阻滯QRS波群畸形增寬的發生率較I型高。預后較差，容易轉化為完全性房室傳導。3）二度III型房室傳導阻滯：亦稱“不典型文氏現象”、“不典型的二度I型房室傳導阻滯”，或“莫氏III型房室傳導阻滯”。是一種不符合或不完全符合典型文氏現象的二度房室傳導阻滯。心電圖主要表現為P-R間期進行性延長，以至P波受阻。由于其P-R間期增量不是進行性減小，因而R-R間其并非進行性縮短二度III型AVB實際算非典型的二度I型AVB也可以！你們上課的書本都沒有二度III型AVB，但幾乎所有的心電圖學詞典或辭典里都有這個概念！建議大家都買一本臨床心電學詞典或辭典，很有用！下面具體舉例進行解釋二度房室傳導阻滯的心電圖特征。圖8-15

二度I型房室傳導阻滯心電圖 本圖心房率平均90次/分，P波形態基本一致，第二個P-R比第一個P-R間期長，第三個P波后QRS波脫漏，呈3：2傳導。這里落在T波降支上的竇性P波不能下傳。說明絕對不應期也延長了。注意：

1、長R-R間期第一個P-R間期是相等的，說明是下傳的。如果是交界性逸搏，應該是不等的。

2、落在T波上的P波常常不好分辨，要小心找出P波。這里重疊有P波的T波明顯切跡，應該好分辨，關鍵是要細心觀察。

3、V2導聯的QRS有r`波，屬于不完全性右束支阻滯圖形。

圖8-16

下傳的梯形圖畫法示意圖

這是構成二聯律的二度I型AVB的梯形圖。三個P波有2個下傳心室，所以叫3：2下傳！

一般情況下T波降支屬于相對不應期，落在相對不應期的激動是可以下傳心室的！只是出現P-R明顯延長，即干擾性P-R延長！而二度I型AVB的機理是絕對不應期與相對不應期都有病理性延長。所以這里落在T波降支的P波卻不能下傳。也說明二度I型AVB絕對不應期也有一定程度的延長，只是沒有二度II型明顯而已！這幅心電圖格子不清晰，沒有算時間。大家學習畫梯形圖可以參照此辦法---在要畫梯形圖的下方，畫好心房、交界區與心室四條線后（有人只用中間兩條），先用淡色線分別從P波、R波起點畫垂直線，然后再標出心房與心室激動線，最后把兩者連起來，最后擦去輔助線就行了。這里的A代表心房激動或P波，AV代表房室傳導，V代表心室激動或QRS波。圖8-17

左束支二度I型AVB及梯形圖

這是十幾年前心電雜志上的圖。這里看到的P與QRS關系是4：3與3：2傳導關系，P-R呈逐搏延長，也是呈二度I型房室傳導阻滯。上圖4：3傳導關系的圖，其QRS是呈完全右的圖形，室上性激動只能從左束支下傳，而左束支下傳又是呈文氏型傳導，4個P波有3個下傳。以明顯提前的房性早搏結束一個文氏周期。該圖的診斷就是：

1、竇性心律。

2、雙束支傳導阻滯（完全右+左束支二度I型阻滯---4：3下傳）。

3、房性早搏未下傳或受阻性房性早搏四聯律。注意：本圖如果前面P-R間期沒有逐搏延長，落在T波頂峰上，或以前的房性早搏沒有下傳，就不能下文氏型AVB診斷。下圖：

1、竇性心律。

2、雙束支傳導阻滯（完全右+左束支二度I型阻滯---3：2下傳）。圖8-18

房室結雙徑路交替下傳的文氏型房室傳導阻滯

這個圖粗看起來也是典型的二度I型AVB，也是3個P波有兩個下傳心室，QRS也呈典型的二聯律。每組第一個P-R間期是相等的，第二個P-R間期也是相等的。但第二個P波都落在U波的位置，P-R間期達到0.48秒。即使是干擾性P-R延長，也太長了，一倍多！按照文氏型房室傳導阻滯時，第三個及以后的P-R比前一個延長>50ms以上就算轉慢徑路傳導，而第二個P-R間期則要比第一個延長1倍。這里二個P-R間期已經比第一個延長了1倍多。所以第二個P-R延長考慮是經慢徑路下傳心室的。

注意：這里實際每3個P波僅有一次從快徑路下傳，一次慢徑路下傳。一次兩者都不傳，所以用快徑路或慢徑路高度AVB也可以解釋。即快徑路3：1下傳。慢徑路也是3：1下傳！二度I型AVB就講這幾例。下面講二度II型AVB 圖8-19

二度II型房室傳導阻滯

本圖竇性心律，頻率60次/分，P-P基本整齊，但R-R不整，平均心室率98次/分。前面一陣長間歇后連續下傳3個P-QRS-T波群，出現連個長R-R間歇，接著又連續下傳4個，下傳的P-R間期除第一個及單獨一個外（即R1、R4、R5其前的P-R間期）均是相等的，為340ms。R1、R4、R5其前的P-R間期短一些，但也是恒定為290ms。這三個標志交界逸搏？P波算下傳還是不下傳？后兩個長R-R間期時間分別達到1.49與1.4秒，考慮交界性逸搏還是合理的。但從其P-R固定來看，也可以解釋為下傳。在二度傳導阻滯情況下，出現長間歇后，交界區傳導改善，其P-R間期也可以縮短一些。我以為算下傳還是合理的，關鍵的是全圖短的P-R間期是否基本相等。不管算下傳還是不下傳，這份圖數個P波下傳后出現數個P波為下傳，長的R-R間期與短的有倍數關系，仍然屬于二度II型AVB的范疇。有的學者把這種情況稱為二度IV型AVB。圖8-20

特殊的二度II型AVB與二度I型AVB轉換 本圖前段符合二度II型AVB，漏搏后的長間歇后出現交界性逸搏，其后幾個P-R是逐漸延長的，屬于非典型的二度I型AVB。最后一個P-R間期比前一個增加量大于50ms，要提示轉慢徑路下傳可能。這樣的患者馬上配帶動態心電圖，一般都可以找出其規律。可能會出現雙徑路雙文氏傳導現象。可惜這個患者沒有佩戴動態心電圖！圖8-21

二度II型房室傳導阻滯伴室內差異傳導心電圖 本圖P-P整，R-R整，每3個P波有2個下傳（3：2）,下傳的P-R 間期固定為0.16s，平均心房率81次/分，平均心室率54次/分。第一個下傳QRS時限為0.12秒，為伴束支阻滯的QRS，第二個形態與第一個完全不一，屬于室內差異傳導所致。偶見房性早搏。圖8-22

二度II型房室傳導阻滯梯形圖 這是它的梯形圖。下傳的P-R 間期固定分別0.16s。這是典型的2:1~3：2下傳的二度II型AVB。這里用的數據，76、150等是分秒。有的學者喜歡用分秒，認為用分秒容易書寫一些。斜線上16是房室傳導時間，即P-R間期時間。這份圖除了一次房性早搏伴差傳影響外，其它QRS均構成了二聯律，符合長短周期規律，其下傳的P-R間期一致，所以考慮室內差異傳導。如何排除室性早搏二聯律？由于聯律間距一致，必須排除室早二聯律。這里除下傳P-R間期一致外，所有下傳的第二個QRS形態多變，幾乎每一個都不一樣，有的電壓很高，有的電壓很低，符合室內差異傳導的特征---QRS受前一心動周期長短及配對長短影響明顯，即具備了Ashman現象的心電圖特，而配對恒定的室性早搏的QRS形態不應該有明顯差別。圖2-298

二度III型AVB（非典型的二度I型AVB）1 本圖心房率120次/分，P波較難辨認，P-P稍不整齊，其下傳的P-R間期基本是逐漸延長（上行數字），但增量不規則（增量分別為20、20、10、10、20、-10ms），所以屬于不典型的文氏型房室傳導阻滯。該圖僅見到一個完整的文氏周期，該周期連續7個P波下傳心室后出現一次P波后QRS脫漏，即呈8:7傳導。回轉的第一個P波電壓較低，考慮房內差異傳導。圖8-23

二度III型AVB（非典型的二度I型AVB）2 本圖P-P基本整齊，心房率108次/分，三組均有P-R逐搏延長的情況，其中前兩組P-R逐搏延長后出現P波后QRS脫落。其中中間一組，P-R間期的增量不符合逐搏減少，增量分別是70、30、30ms，所以最后一個R-R不是最短的。圖8-24

高度房室傳導阻滯心電圖 本圖心房約90次/分，前6個P波有一個下傳心室（奪獲心室）。后兩段每3個P波有一個下傳心室，并有交界性逸搏。符合高度AVB心電圖特征。高度AVB一般都有交界性逸搏或室性逸搏，交界性逸搏的QRS形態與竇性奪獲基本一致，室性逸搏則呈寬大畸形的QRS波，形態與竇性奪獲不一致。怎么判斷P波奪獲心室？逸搏的R-R比較長（如前兩個連續的R-R與后面長R-R），而且是相等的，突然出現提前的QRS，就是奪獲（除外室性早搏），同一次心電圖竇性奪獲的P-R一般是恒定的。象這幅圖奪獲的P-R間期約0.18秒。這里紅色方框標志的QRS是提前的。與前面P波關系固定的，所以是奪獲。而其它的R-R長，R-R間期固定的就是交界逸搏，不管前面有無P波！圖8-25

二度至高度AVB 該圖是II導聯的節律導聯記錄，P波形態基本一致，有室相性竇性心律不齊。有長短兩類R-R間期，長的R-R間期1.48秒，與P波無固定關系，QRS時限0.08秒；提前出現的短R-R的稍不等，但與期前的P波關系固定，P-R較恒定為0.17秒，QRS電壓也比正常的交界逸搏稍矮。全圖P與QRS呈2:1~11:1傳導，多數為5:1以上的房室傳導，屬于2度至高度AVB.圖8-26

不伴逸搏的高度房室傳導阻滯 這也是網上交流得到的高度AVB（動態心電圖），應該是短陣的，不然作者不會只給這么一小段。前段4個P波，有一個下傳，R-R間隔長達3.642秒，后段2個P波一個下傳，下傳的P-R很長，0.31秒。全圖無逸搏。出現這樣長時間的停搏，患者的頭昏胸悶心悸的癥狀會很明顯，如果停搏達到6秒以上，就可能出現阿斯綜合征。圖8-27 假性二度AVB 本圖符合顯性與隱匿性交界性早搏二聯律伴室內差異傳導，假性二度AVB。第6、8個P波不能下傳，很像二度AVB，實際上是由于這個P波不能下傳是由于P波處正好有一個隱匿性交界早搏干擾是竇性P波能下傳，不是真正傳導阻滯。假性二度AVB，一般是指由于交界早搏隱匿傳導造成的干擾性P-R延長，與二度I型AVB很相似，容易診斷為二度I型AVB的一類心電圖圖8-28 假性二度AVB梯形圖 編輯：溫玉陽~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~免責申明：本站所提供內容均來自網友及網絡搜集，由本站編輯整理，僅供個人研究、交流學習使用，不涉及商業盈利目的，如涉及版權問題，請聯系本站管理員予以更改或刪除。

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第二篇：另類心電圖講義-10--心臟傳導阻滯-室內傳導阻滯

室內阻滯部分

室內傳導阻滯（intra-wentricular block）是指發生在希氏束以下的室內傳導系統及心室肌所發生前向傳導延緩或傳導中斷。

室內傳導阻滯分類：按發生部位分左、右束支阻滯、左束支分支阻滯、浦氏纖維及心室肌阻滯。常見的室內傳導阻滯一般有：右束支阻滯、左束支阻滯與不定型室內阻滯三類。

室內阻滯可以是組織學上的病理性改變，也可以是由兩側束支不應期長度發生顯著差異所引起。當一側比另一側傳導延遲0.04秒以上，即可發生完全性束支阻滯的心電圖改變。

若一側比另一側傳導延遲在0.02～0.04秒間，則發生不完全性束支傳導阻滯。由于右束支的不應期比左束支稍長，所以右束支阻滯在臨床上最常見。

根據持續時間，束支阻滯可分為永久性和間歇性的兩大類。根據阻滯程度可分為I、II、III度阻滯。

根據阻滯側支及層次可分為單支、雙支、三支及單層、雙層阻滯。

束支與分支的I、II、III度阻滯。大家知道有這么回事就行，平時診斷一般是不用分這么細的。

I度阻滯最輕，屬于早期不完全阻滯，介于正常與不完全阻滯之間。習慣把不完全阻滯也歸I度阻滯。

II度阻滯也分文氏I型阻滯與莫氏II型阻滯；文氏I型阻滯是指心率相對恒定下QRS時間逐漸延長，由正常過度到不完全性乃至完全性阻滯。莫氏II型阻滯是指束支阻滯呈交替性或間歇性出現，正常QRS與完全阻滯的QRS交替出現。

III度阻滯就是該側束支傳導延遲時間大于0.04秒，整個R-R間隔都處于相對不應期與絕對不應期占據了，所有室上性激動下傳，都落在該束支的不應期上。

至于真正的完全性永久性的阻滯，常不能根據一兩次心電圖來確定。目前認為很多三度束支阻滯還是沒有完全阻滯的，只是該側束支傳導延緩時間大于0.04秒而已，在一定條件下該側束支還是可以下傳的。隨著阻滯程度加重QRS時限還會逐漸增寬。達到一定程度QRS就不再加寬了，這時就是完全阻滯了。

單層阻滯就是通常講的阻滯。雙層阻滯就是平時講到的空隙現象中的分層阻滯。右束支阻滯、左束支阻滯還分別分完全性與不完全性。具體診斷標準下面用圖片逐一加以說明。1）右束支傳導阻滯

完全性右束支傳導阻滯的診斷依據為：室上性激動下傳的QRS，V1呈rsR`型（或rSR`、RSR`、rR`、RR`型），各導聯QRS終末部分（主要看 I、V5導聯S波、aVR導聯的終末R波）明顯增寬挫折，QRS時間≥ 0.12s。QRS時限大于0.16秒表示有嚴重的心肌病變。

必需是能明確的室上性激動下傳的QRS，即與P有關系的QRS。

完全性右束支傳導阻滯主要看胸導聯V1的形態是否呈rsR`型（或rSR`、RSR`、rR`、RR`型）及各個導聯QRS終末部分是否增寬或鈍挫，特別是看 I、V5導聯S波、aVR導聯的終末R波明顯增寬挫折，QRS時間≥ 0.12s。個別非典型性的右束支阻滯，V1V2可以無終末R`，呈S波增寬降支切跡，做上1、2肋間的V1-V2導聯才出現典型的終末R`波圖形。圖2-314

完全性右束支傳導阻滯心電圖

本圖竇性心動過緩伴不齊，P-R間期0.12s，QRS時限0.16s，V1呈rsR`型，各導聯QRS終末部分均明顯增寬挫折，符合完全性右束支傳導阻滯心電圖特征。

完整12導聯診斷完全右很容易，象這份圖能明確看出各導聯QRS終末部分增寬挫折。但有的圖，II、III導聯就看不出QRS終末部分增寬挫折。這樣單獨給II或III導聯就困難了。特別單獨II導聯對診斷右束支阻滯，有時沒有幫助！下面結合圖片要講到這個問題

圖2-315

II、III導聯對診斷完全右無意義的心電圖1

本圖V1呈典型的右束支阻滯的rsR`圖形，但II導聯呈Rs型，s波并不寬鈍，III導聯呈R型，無所謂終末部分。所以大家在網上討論心電圖室不要單獨給某個導聯。圖2-316

II、III導聯對診斷完全右無意義的心電圖2

這也是典型右束支阻滯心電圖，II導聯呈Rs型，s波并不寬鈍，III導聯呈R型，無所謂終末部分。這個時候診斷右束支阻滯主要看V1導聯與 I、V5導聯S波、aVR導聯的終末R波明顯增寬挫折。

當終末延緩的向量投影在III導聯正側為主，負側少，S波必然小。該向量在II導聯軸負側也少，且延緩向量與II導聯軸呈相對垂直時。往往表現出S波無明顯寬鈍。圖2-317

常規導聯V1無明顯R`的不典型完全右心電圖

診斷右束支阻滯時，大家習慣看V1呈rsR`型，有大R`。但終末延緩的部分向量偏右后上時，正常V1導聯可以無明顯R`。這時候需記錄上1、2肋間V1-V3導聯，上1、2肋間V1-V3導聯才有典型的粗鈍的終末R`，就可以診斷非典型的右束支傳導阻滯。如上1、2肋間V1-V3導聯也沒有典型的粗鈍的終末R`就不能診斷右束支阻滯。各導聯S波寬鈍就是終末傳導延緩（向量圖有此診斷），即心室最后除極部分---心室基底部或室上嵴除極延緩。

圖2-318

V1導聯R`電壓不高的完全右心電圖

該圖V1導聯的r`小于r，I導聯的S波也沒有明顯增寬。但記錄上1、2肋間心電圖其V1、V2導聯就表現出典型的右束支阻滯圖形了。這是又與其向量終末延緩部分向量偏正后上了，所以I導聯的S波也沒有寬鈍。別死記右束支阻滯時V1導聯的R`>R這個概念。圖2-319

V1呈R型的完全右心電圖1

本圖為男32歲健康人體檢心電圖。這圖雖然V1導聯不呈rsR型，而呈R型，且切跡也不在根部在頂上。但其他特征均與完全右一致，向量圖也符合完全有特征。

這中情況下就特別要注意I、aVR、V5導聯的終末部分增寬挫折了！不要認為V1不呈rsR`就不是右束支阻滯！

見下面該心電圖患者的橫面向量圖。

圖2-320

V1呈R型的完全右的橫面向量圖

1這是上面的V1呈R型的完全右的橫面向量圖。此橫面QRS環呈先順鐘后逆鐘運行8字型向量環，整個環體都在V1導聯軸正側，所以V1導聯心電圖只能呈R型。該橫面向量環離心支指向左前70-80多度，運行到42ms后快速向右前方向運行。右前有典型的明顯延緩的終末附加環，符合右束支阻滯的向量圖特征。

圖2-321

V1呈R型的完全右心電圖2

這份圖V1也不呈典型的rsR`型，而呈稍粗鈍的高R型，但它確實也是完全性右束支阻滯。通過這份圖就要大家認識，呈右束支阻滯的寬QRS心動過速，V1呈R型，V6導聯R/S<1，并不是室速的固有特征，竇性或室上性下傳伴雙束支阻滯常可見到此情況。此外，額面電軸極度右偏也不是室速的固有特征。因為竇性下傳伴束支阻滯的QRS也可以出現此心電圖特征。山羊(542440056)20:39:03 圖2-322

V1呈R型的完全右的橫面向量圖 2 5

該橫面向量圖的初始向量起于右前，迅速轉左前，約24ms處快速反折向右后運行，再轉向右前，形成寬大的橫跨右后到右前的附加環。整個環體絕大部分都在V1導聯軸的正側，少部份雖在V1導聯軸的負側，但與V1導聯軸平行，離V1導聯軸很近。由于導聯體系不同嗎，常在心電圖沒有出現S波。這份圖與很象右室肥大的向量圖特征（實際右室不大）。

附：完全有合并右室大診斷要點：RV1＞1.5mV。電軸右偏大于110度。SV5加深大于0.5mV或R/S<1。VATv1>0.06秒。要結合臨床進行分析。下面講不完全性右束支傳導阻滯

不完全性右束支傳導阻滯診斷標準：QRS形態與完全性右束支傳導阻滯相似，即V1導聯呈rSR`或rSr`型，r`>r，r`> 0.04s，I、V5導聯的S波及aVR導聯的R波稍增寬挫折，時限> 0.04s。（> 0.05s較可靠），QRS時限≧ 0.10s。注意：部分r`

圖2-323

不完全性右束支傳導阻滯心電圖

本圖QRS寬0.11秒，V1呈典型rsR`型，R`時限0.05s，I、V5導聯S波、aVR導聯的r波寬鈍，時限達0.04~ 0.06s，符合“不完全性右束支傳導阻滯” 心電圖特征。

診斷不全右時，V1呈典型rsR`型，I、V5導聯的S波及aVR導聯的R波稍增寬挫折，時限> 0.04s（> 0.05s較可靠）是最主要的。

如果I、V5導聯的S波及aVR導聯的R波無增寬挫折，V1有多典型的終末R`，也不能診斷不全右，是室上嵴圖形或Brugaa波。如下圖屬于室上嵴圖形（后面還要講）。但黃宛的臨床心電圖學，把所有V1呈rsR`或rSr`型的通通診斷不全右，似乎不妥！圖2-324

室上嵴圖形心電圖

此圖V1導聯呈典型的rSr`型，r` 大于r，但I、V5導聯S波無增寬挫折。其r`是室上嵴最后除極產生指向正前上或稍偏左前上的向量所形成，非右束支傳導阻滯橫面右前附加環所形成。

具體室上嵴圖形后面還要講的！這里僅舉一例說明V1呈rSr`不一定就是不全右！

2）左前分支傳導阻滯

左前分支阻滯診斷標準：額面電軸在-45到-90度間，I、aVL呈qR型，II、III、aVF呈rS型，且SIII>SII。后來電軸在多數書本改成-30~-90度，外加RaVL>RI。這是大多數書本的要求。

部分學者認為I導聯尚可呈R、r或Rs（rs）型（實際上I導聯無小Q波的不少），但aVL必需呈qR型。當I呈Rs或rs型時，r/s必需明顯大于>1，且其S波必需小于1mm。注意電軸在-30到-45度時，除前述標準外，必需是SIII>SaVF>SII。

圖2-325

左前分支傳導阻滯心電圖

本圖電軸-80°，I、aVL呈qR型，II、III、aVF呈rS型，SIII>SaVF>SII，RaVL>RI，RaVL >RaVR，完全符合左前分支阻滯特征。

注意這里aVR導聯R/Q >1，不一定就是右室大！幾乎電軸達到顯著左偏或右偏時，額面向量投影在aVR導聯正側部分就會大于投影在負側部分，而出現這種心電圖改變。診斷左前分支阻滯時，額面電軸在-45°到-90°，符合率較高。

注意：診斷標準II、III、aVF呈rS型的r波的電壓不應大于5毫米。如果是RS型就要注意R明顯小于S波，如II導聯R波電壓過高，額面QRS環在第三象限的面積就會增大，這樣一來，QRS環在第四象限的面積就不能達到第四象限應占2/3(或70%)以上的診斷標準

同理I導聯S波電壓過深，達到1mm以上，額面QRS環在第三象限的面積就會增大，QRS環在第四象限的面積就不能達到第四象限應占2/3(或70%)以上的診斷標準。

注意：此圖還有落在ST段及T波前支根部的頻發房性早搏伴P-R大于T-R現象。能排除逆行P波嗎？

不符合逆行P波---注意下壁導聯P波落在ST段上，能清楚看到P`波是正向的。

圖2-326

可疑左前分支傳導阻滯---I導聯S波過深心電圖

本圖額面電軸-63度，I、aVL均呈qRs型，II、III、aVF呈rS型，SIII>SII，RaVL>RI，除I、aVL有小s波外，都符合左前分支阻滯的心電圖特征。這里I導聯的S波達到要2mm。

是否符合左前分支阻滯？ 我們用向量圖來解釋。

圖2-327

可疑左前分支傳導阻滯額面向量圖

額面向量圖QRS環呈長卵圓形，逆鐘向運行，淚點運行正常，環體81.5%在X軸上方，但在第四象限面積僅占48%，不符合左前分支阻滯第四象限面積占70%（或2/3）以上的診斷標準。

圖2-328

可疑左前分支阻滯--II導聯R波電壓過高心電圖

此圖為女18歲體檢心電圖，這份圖電軸左偏-59o度（心電圖號：045940），SIII>SII，RaVL>RI，應考慮左前分支阻滯，但II導聯不是rS型，呈R/S，是否符合左前分支阻滯？ 看看其向量圖就清楚了。其額面向量圖如下

圖2-329

可疑左前分支阻滯--II導聯R波電壓過高額面向量圖

該額面向量環環體呈逆鐘向運行，初始向量指向右下，15ms后轉到左下，終末向量在右上方為主，小部分在左上。環體在左上面積僅達48.9%，遠遠沒有達到左前分支阻滯要求在左上面積要達到總面積2/3以上的標準。

心電圖在II導聯呈RS型情況下，雖然電軸偏移度數夠及SIII>SII，但II導聯R波電壓高就意味著在第I象限的面積相對增大，這樣在第IV象限的面積就會相對減少，達不到左前分支阻滯的診斷要求。

3）完全性左束支阻滯

完全性左束支傳導阻滯，又稱三度左束支阻滯。是指左束支傳導完全中斷或較右束支傳導速度慢0.04秒(或0.06秒)以上。

完全性左束支傳導阻滯的心電圖特征：

①QRS時間≥0.12秒（有學者主張≥0.14秒）。

②I、aVL、V5、V6導聯的R波寬大有切跡，且室壁激動時間（R波峰時間）≥0.06秒，q波消失。

③V1V2導聯呈QS型或rS型，r波極小，S波寬而粗鈍。④繼發ST-T改變。

⑤其它心電圖改變，胸導聯可有R波進展不良或V1-V3呈QS型，電軸左偏，部分左胸導聯呈RS型，下壁導聯呈QS型等，常見于冠心病等器質性心臟病，可掩蓋心肌梗死、缺血、心室肥厚等圖形，合并右束支阻滯預后嚴重。

注意： I、aVL、V5、V6導聯的R波寬大有切跡問題，個別V5V6呈Rs型，記錄到V7-V9可以看到粗鈍或切跡的R波；I、aVL、V5、V6導聯q波消失問題，個別學者認為可以偶見q波，10

但時限＜0.02秒，特別aVL導聯較容易出現小q波；胸導聯可有R波進展不良或V1-V3呈QS型，但V1-4導聯不應該出現R波遞減或V1和或V2呈rS型，后面的導聯呈QS型。

向量圖完全左第III型就是橫面初始向量指向左后。這個型的完全左V1V2導聯甚至V3導聯都可以呈QS型。但不允許R波遞減或V1V2有r波，后面的導聯呈QS波。完全左胸導聯R波遞減或V1V2有r波，后面的導聯呈QS波，可能有明顯心肌病或陳舊性前壁心肌梗死可能！

左束支傳導較右束支傳導速度慢0.04秒(或0.06秒)以上的概念就意味著左束支沒有真正完全阻滯。說明部分左束支傳導是沒有完全中斷的，只是比右束支明顯傳導延緩而已。

因此，有把左束支阻滯分成一度、二度I型，二度II型、幾乎完全性與完全性左束支阻滯。一度是指輕度左束支傳導延緩，其傳導速度比右束支慢0.04秒以上。此時，左胸導聯可能有小q波及其R波升支略粗鈍。

二度I型表現為其文氏周期的QRS由正常逐漸增寬至完全左圖形

二度II型就是所謂間歇性完全性左束支阻滯，正常室上性圖形與左束支阻滯圖形交替或間歇性出現；

幾乎完全性左束支阻滯就是偶見非提前的正常QRS-T波群。即可以排除房早、交界早QRS正常化的情況。

圖2-330

完全性左束支傳導阻滯心電圖

本圖屬于室上性激動下傳的QRS，心率65次/分，P-R間期0.18s，QRS時限0.18s。V1呈rS型，S波明顯增寬，I、aVL、V5V6呈寬鈍或切跡的R型，無Q波，V6的VAT時間0.07秒，R波為主導聯ST段略呈下斜型壓低伴T波改變，S波為主導聯ST段上斜型抬高，T波正向。基本符合上述講的完全性左束支傳導阻滯心電圖特征。

本圖由于V5導聯R峰靠前，V5導聯的室壁激動時間（VAT時間）剛好0.06秒。V5V6呈RS型時部分VAT不大于0.06秒。

室壁激動時間（ventricular activation time;VAT）是指從QRS波群開始到R波頂峰垂直線之間的時距。這一時間代表從心室開始除極至激動到該電極下心室外壁所需的時間。一般只測量V1（或V2）、V5（或V6）導聯。它們分別反映右室壁和左室壁的激動時間。正常值分別為0.01～0.03s和0.02～0.05s。

VAT延長常見于左室肥大、預激綜合征及心室內傳導阻滯。

從向量的理論上看VAT 的概念是錯誤的，但實際仍有一定診斷價值，故仍在應用。目前有用R峰時間代替它。也許比較合理。

圖2-331

左胸導聯呈Rs型完全性左束支傳導阻滯心電圖

本圖I、aVL呈典型粗鈍R型波，V1的S波寬鈍，盡管V4、V6均呈RS型，也符合完全左的診斷標準。本圖aVL有小q波。

本圖12導聯編排，胸導聯QRS重疊明顯，VAT不好測量！一般左胸導聯呈RS型時VATV5往往小于等于0.06秒，但本圖V5V6導聯的VAT也達到0.08秒 圖2-332

胸導聯R波遞增不足，V5導聯R型無明顯粗鈍心電圖

左束支阻滯V1~V3可以呈QS型，而這個圖V2-V4的r波不遞增就屬于異常，V4V5導聯的R波差別大于50%也屬于不正常，需要報告胸導聯R波遞增不足

圖2-333

V2-V4導聯顯著ST段抬高T波高聳，顯著電軸左偏心電圖

本圖基本符合完全性左束支傳導阻滯。但V2-V4導聯T波高聳2.0-3.0mV，V2V3導聯ST段上斜型抬高大于0.7mV，V5呈rSr`型，V6才呈粗鈍的R型。該圖是心肌病患者的心電圖，無心梗也無高鉀。

部分完全左可有V2-V4導聯T波高聳，ST段也可以上斜抬高0.5-0.7mV.但這個圖V2-V4導聯T波達到2.0～3.0mV，ST段上斜抬高0.8-1.0mV(注意這里的ST段只能算到0.04s處，算到0.08s已經是T波頂點了)，必須給予圖像診斷報告，提示急性心肌梗死可能，由臨床進一步檢查排除合并急性前壁或前間壁心肌梗死，或高血鉀。

完全左伴顯著電軸左偏，肢導聯符合左前分支阻滯的心電圖特征時怎么診斷？ 下面一幅圖也是存在顯著電軸左偏。

圖2-33胸導聯及下壁導聯R波丟失或遞減，顯著電軸左偏心電圖

這是陳舊性下壁及前壁心肌梗死患者的心電圖。男，76歲.胸導聯R波逆遞增或R波丟失，下壁導聯R波丟失呈等位性Q波。此外，這份圖也有顯著電軸左偏，符合左前分支阻滯的心電圖特征。

下壁導聯R波電壓低可以考慮左前分支阻滯所致，這里已經知道有陳舊性心肌梗死，當然與心肌梗死有關，特別II導聯QRS波群起始部40ms內出現切跡、鈍挫，屬于可疑心肌梗死的等位性Q波了。

胸導聯R波遞減也是絕對不正常的！這里也是陳舊前壁梗死所致。這份圖必須診斷：胸導聯R波丟失（RV2>RV3>RV4>RV5

圖2-335

房撲2：1-3：1下傳伴快頻率依賴性完全性左束支阻滯心電圖 肢導聯

胸導聯

本圖系男74歲冠心病患者心電圖。主導心律是心房撲動，呈不規則的2：1到4：1傳導，R-R不規則，R-R相對窄時QRS寬，呈左束支阻滯圖形。

這份圖為何考慮是房撲下傳半快頻率完全性左束支阻滯，而不是室速？

一是寬QRS雖有點提前出現，但期前有明確F波；二是配對不恒定，在0.50～0.58秒；三是多數無明顯類代償間歇；四R-R不整齊或絕對不整齊。圖2-336

不完全性左束支傳導阻滯心電圖1

不完全性左束支傳導阻滯心電圖特征：不完全性左束支傳導阻滯心電圖特征與完全左基本一致，只是其QRS時限小于0.12秒。

本圖是室上性下傳的QRS，QRS時限0.116s，V1呈rS型，S波明顯增寬，I、aVL、V5、V6導聯R波升支切跡、粗鈍，左室面導聯的室壁激動時間0.08秒，I、V5無明顯Q波，aVL、V6有小q波。符合不完全性左束支傳導阻滯心電圖特征。

不完全性左束支傳導阻滯心電圖特征不大好掌握，很容易漏診！

不完全性左束支傳導阻滯心電圖相對比完全性左束支傳導阻滯少見！圖2-337

不完全性左束支傳導阻滯心電圖2

本圖QRS寬0.11秒，I、aVL、V5、V6導聯呈R型，無Q波，R波粗鈍或升支明顯切跡，V1導聯的S波寬大。VATV5時間0.08s，大于0.06s。

這幅圖比較典型。I、aVL、V5、V6導聯呈R型比較粗鈍。不完全左就是一度左束支阻滯。

不完全左比完全左還難見到，像第一幅圖I、aVL及V5V6導聯的R波頂不粗鈍，靠左胸導聯R波升支切跡來診斷就難定！加上平時不習慣測量室壁激動時間，QRS時限人工測量又不準確，或者根本沒有測量，隨便看一看，時限不寬，R波頂沒有粗鈍切跡，往往放了過去，不下診斷。其實，診斷不完全左時，QRS時間與室壁激動時間的準確測量，意義較完全左大！圖2-338

不定型的室內阻滯心電圖

不定型的室內阻滯 診斷標準：QRS為室上性激動下傳的，QRS時限≧0.12s，QRS形態既不像右束支阻滯，也不符合左束支阻滯圖形。

本圖平均心率52次/分，P-R間期、Q-T間期正常，QRS時限0.129s，無明顯ST-T改變。本圖看上去肢導聯終末稍寬象右束支阻滯，但胸導聯，V1的S波是寬鈍的象左支阻滯，上兩肋間V1-V3導聯無終末R`波，不支持右束支阻滯。I、aVL、V5、V6導聯也不成左束支阻滯粗鈍的R波，也不符合左束支阻滯。

本圖做上1、2肋間V1-V3導聯心電圖的目的就是要排除非典型的右束支阻滯。這是對多數導聯QRS終末部分增寬，特別V1導聯S波寬伴切跡患者必須的附加導聯檢查。

下面將多支阻滯心電圖。

圖2-339

完全性右束支傳導阻滯+左前分支阻滯（雙支阻滯）1：

完全性右束支傳導阻滯+左前分支傳導阻滯的心電圖特征：肢導聯符合左前分支阻滯，胸導聯符合完全性右束支阻滯。

本圖V1呈rR`型，SI、SV5及RaVR明顯增寬挫折，為典型完全性右束支傳導阻滯圖形，電軸-60°，I、aVL呈qR型，II、III、aVF呈rS型，SIII>SaVF >SII,RaVL>RI，又符合左前分支阻滯。

當左前分支阻滯合并完全右時，由于右束支阻滯，右心室除極明顯延緩，終末除極向量在右前形成明顯附加環，也就是心室除極終末有明顯指向右側向量。在肢導聯右側終末向量增大，其S波既寬鈍，電壓也深。這個時候就不能用常規左前分支阻滯I導聯的S波應該小于1mm做標準來診斷了！這時一般I導聯的S波可以大于1mm。

左前分支與右束支阻滯都完全阻滯了，激動從哪里下傳？這點必須明白。

3條主要通路有兩條不通了，只能走第三條路！第三條路就是左后分支。所以室上性激動只能從左后分支下傳心室。如果這個時候P-R又延長，說明第三條路傳導也延緩，即左后分支也有一度阻滯。那就成了三支阻滯了！

圖2-340

完全性右束支傳導阻滯+左前分支阻滯（雙支阻滯）2

這里也是雙支阻滯或2分支阻滯。V1呈qR型，各導聯QRS終末部分寬鈍。符合右束支阻滯。電軸顯著左偏，I、aVL呈qR型，II、III、aVF呈rS型，SIII>SII，符合左前分支阻滯！

注意：這里I導聯也無明顯q波，不要以為I導聯無明顯q波就不符合左前分支阻滯。昨天已經講過部分左前分支阻滯I導聯可無明顯q波。而呈r型或rs型。

這里的V1呈qR型，V6導聯R/S小于1，這種情況相當多，所以在診斷象完全右+左前分支阻滯型，或完全右+左后分支阻滯型的室速時，單純用V1呈qR型，V6導聯R/S小于1作為診斷室速的依據，就容易產生誤診，把室上速伴差傳診斷成室速。

必須注意在完全性右束支阻滯情況下，V1-V3導聯有Q波也是不正常的。必須找出其原因，如右室肥大，心肌梗死、心肌病、馬海氏預激等。這里在V1V2導聯出現電壓與時限很小得Q波，可以考慮在完全性右束支阻滯+左前分支阻滯情況下，從左后分支下傳的激動開始除極瞬間指向左后的小向量引起。

圖2-341

房顫伴雙支阻滯圖心電圖

這是心肌病患者的心電圖，既往有房顫病史。本圖P波消失，R-R絕對不規則，符合房顫心電圖特征。電軸左偏大于-60度，SIII>SII，RaVL>RI，符合左前分支阻滯心電圖特征；QRS時限0.13秒，V1呈qR型，R粗鈍，V5導聯S波與aVR導聯的R波寬鈍，符合完全性右束支阻滯心電圖特征。

V1-V5都有異常Q波，是不正常的心電圖特征，需要單獨報告。

在右束支阻滯情況下，V1-V6導聯有Q波是絕對異常的，必須診斷。至于是心肌梗死還是心肌病有時不好定！如有ST-T演變過程的一般是急性心肌梗死！沒有演變的與陳舊心肌梗死較難排除！要由臨床確定！這就是一般病史不明確的盡量下圖像診斷的依據或理由。

上學期有學員問右室肥大時V1呈qR型報異常Q波嗎？

真正右室肥大局限在V1和或V2呈qR型，q波時限小于0.03秒，電壓也很小的Q波，報了右室肥大就不用異常Q波。

圖2-342

完全性右束支傳導阻滯+左后分支阻滯（雙支傳導阻滯）

完全性右束支傳導阻滯+左后分支傳導阻滯的心電圖特征：肢導聯符合左后分支阻滯，胸導聯符合完全性右束支阻滯。

典型的左后分支阻滯心電圖特征：1)電軸右偏+120度左右（完全性），+90～+100度（不完全性）.2)SIQIII型：I、aVL導聯呈rS型，II、III、aVF呈qR型，q波時限小于0.02秒。3）RII、RIII相對較高。4）QRS時間正常，一般不超過0.10秒。5）能排除右室肥大、肺心病、肺氣腫、廣泛前壁心肌梗死與垂位心的影響所致等，就能夠確定診斷！

本圖胸導聯V1呈RsR`s`型，各導聯QRS終末部分增寬挫折，為典型的完全右圖形。肢導聯電軸右偏+118度，I、aVL呈rS型，II、III、aVF導聯呈qR或qRs型，R波電壓較高，符合左后分支阻滯的心電圖特征。

注意左后分支阻滯的條件在II、III、aVF導聯必須呈qR型，可有小S波，但R波電壓需較高。

I導聯前0.06秒必要有S波，S大于R，以確保在沒有合并右束支阻滯情況下電軸右偏，大于+110度。否則只能診斷完全右+電軸右偏！

象下面這份圖I導聯前0.06秒有S波，但R/S<1，雖然電腦算出電軸右偏達到+110度（電腦一般是按面積測算電軸的），但不算伴有左后分支阻滯。圖2-343

可疑完全右+左后分支阻滯1

本圖額面電軸+155度（電腦報告數據），I、aVL導聯呈RS或rS型，II、III、aVF導聯呈qR型。但I導聯R波后0.06秒處，雖已經是S波，但R/S不是小于1。所以不符合完全右+左后分支阻滯的心電圖診斷。

圖2-344

可疑完全右+左后分支阻滯2

這是陳舊性前間壁、前壁心肌梗死患者心電圖。P波消失，符合房顫心電圖特征。電軸偏移夠左后分支阻滯了（約+120度），I、aVL也呈rS型，I導聯R/S大于1，但II導聯的QRS時呈rs型、時呈R型（f波影響），aVF導聯也呈R型，且R波電壓較低，與診斷標準要求qR型不符。QRS電壓也很低，所以是否符合完全右+左后分支阻滯特征。不要電軸偏移達到診斷標準就診斷合并左后分支阻滯。特別是右室肥大、肺心病、陳舊性前間壁與前壁心肌梗死患者，電軸右偏更不要隨便下合并左后分支阻滯。

圖2-345

完全右+左前分支+左后分支一度阻滯（三支阻滯）：

本圖電軸-90度，P-R間期0.22s，QRS 0.18s。肢導聯符合左前分支阻滯，胸導聯符合完全性右束支阻滯，同時有P-R間期延長，所以符合三支傳導阻滯的診斷。

這樣的圖千萬不要下雙束支阻滯（完全右+左前分支）

+一度AVB診斷。

雙支阻滯伴P-R延長，說明阻滯部位在束支水平，其P-R延長考慮是左后分支傳導延緩所致，非房室交界區傳導延緩所致。

注意，是三支阻滯，而不是三束支阻滯。其次，V2V3導聯有個小q波，要予以診斷，但不一定是心肌梗死所致，具體原因由臨床區確定。這份圖沒有追蹤很可惜！圖2-346

完全性左束支傳導阻滯+ I 度右束支阻滯（雙束支阻滯）

雙束支阻滯心電圖特征：典型的束支阻滯心電圖伴P-R延長。

注意：雙側束阻滯不是雙側束支完全阻滯。雙側束支完全阻滯了，已經屬于三度AVB的范疇了。

本圖QRS時限0.16s，V1導聯呈rS型，S波明顯增寬，I、aVL、V5、V6導聯呈頂粗鈍或伴切跡R波型，R波為主的導聯ST段壓低，S波為主的導聯ST段呈上斜型抬高。符合完全性左束支阻滯特征。此外，P-R間期0.23s，說明右束支也有一度阻滯！

圖2-347

完全性右束支傳導阻滯+ I 度左束支阻滯（雙束支阻滯）

該圖胸導聯符合完全右特征，P-R達到0.23秒說明左束支也有一度阻滯。符合雙束支阻滯心電圖特征。

雙束支阻滯在臨床還是比較常見的。至于診斷問題，是診斷雙束支阻滯，象上面附加圖標題一樣（完全性右束支傳導阻滯+ I 度左束支阻滯），還是診斷一度房室傳導阻滯+某一束支阻滯？

在網上網友常常為這個問題爭論不休。其實多數心電圖書本或學者的看法是心電圖呈一側束支阻滯后，再有P-R延長（≥0.２1秒），就可以診斷雙束支阻滯。也就是說阻滯水平在束支分支以下水平，而不是房室結水平。其臨床意義比一度房室傳導阻滯+束支阻滯大。當然不能完全排除會有個別有一側束支阻滯后，又出現房室結水平的傳導阻滯，使P-R延長的情況。如個別從小就有完全右的，突然發熱或某種疾病使P-R延長，可能阻滯部位在房室結！

雙束支阻滯與雙支阻滯、三支阻滯一樣，雖然說某一側束支完全阻滯了，但其中一部分還是屬于不完全性房室傳導阻滯的范疇，只是兩側束支或分支間的傳導速度差別比較大的緣故。

相反，如果兩側束支都呈一度阻滯，傳導速度一致，僅表現為P-R延長，QRS是正常的。這樣的話，倒是部分一度AVB的患者房室傳導阻滯部位可能是在束支水平，而不是在結區！如原來有一側束支阻滯，后來變成一度阻滯，就應該屬于在束支水平的阻滯！

如果兩側束支傳導速度不一致，P-R長短由傳導快一側束支的傳導時間來確定，QRS增寬程度則由兩側束支傳導時間差別來決定。

當右束支較左束支傳導延緩達0.025~0.04s便發生不完全性右束支傳導阻滯（IRBBB），反過來就產生不完全性左束支傳導阻滯（ILBBB）。差當右束支較左束支傳導延緩大于0.04s便發生完全性右束支傳導阻滯（CRBBB），反過來就產生完全性左束支傳導阻滯（CLBBB）。

兩側束支傳導時間差別在0.04-0.05秒以上，傳導慢一側束支表現為完全性阻滯，QRS時限大于0.12秒。

圖2-348

完全右束支+左束支2：1~4：2傳導阻滯、交界性逸搏心電圖

這份圖在前面三度AVB中用過。是風心患者使用洋地黃后出現三度AVB，室性逸搏心律（實際是交界律伴完全右），停藥處理后轉出現此圖。

這份圖P-P基本整齊，心房率85次/分，QRS時限0.12秒，R-R不整齊，有交界性逸搏（R2、R5、R8），有P波后QRS脫漏（P2、P6、P9、P11），下傳的P-R基本相等，0.21秒，只能診斷完全性右束支阻滯伴左束支二度II型傳導阻滯。

象這樣的圖下傳的P-R也延長，說明左束支傳導也不正常，0.21秒就是心房激動開始到左束支傳導激動使心室開始除極所花的時間，P-R時限剛好0.21秒，說明了兩側束支傳導速度差別達到0.04-0.05秒以上。這份圖的阻滯水平，應該屬于束支水平。圖2-349

雙束支阻滯（完全左+右束支一度阻滯）伴室性早搏。

本圖是11歲兒童的心電圖。是網上討論的動態心電圖的圖片，只選兩份典型的來分析。P-P整齊，除第四個QRS提前，P-R短外，其它P-R一致，0，19s。QRS形態一致，時限0.15秒。呈I、aVL、V6呈粗鈍R波型，II、III、aVF呈QS型，V1-V4呈rS型，r波電壓均<0.1mV，V5呈rS型，r波要0.3mV。符合完全性左束支阻滯+一度右束支阻滯的心電圖特征。

正常7-13歲區間的小兒71～90次/分心率的P-R間期最高值為0.17秒。所以其右束支傳導也是延緩的。

提前的QRS胸導聯V1-V6均呈QS型與室上性下傳的不一致，出現在正常竇性P波之后提前的QRS不應該是差傳，所以考慮是室性早搏，非室上性下傳的QRS波。

這份圖的全圖診斷為：

1、竇性心律。

2、雙束支傳導阻滯（完全性左束支阻滯+一度右束支阻滯）。

3、偶發性室性早搏。

4、顯著電軸左偏。

5、異常Q波（II、III、aVF）.6、胸導聯R遞增不足（V2-V5）。

該患兒臨床診斷心肌炎，心肌炎時局部水腫或損傷傳導系統出現束支阻滯是可能的。圖2-350

雙束支阻滯（完全左+右束支一度阻滯）干擾性房室脫節竇性奪獲

本圖與附加圖6同是一個11歲小孩心電圖。這個小孩的動態心電圖大部分呈竇性心律與交界逸搏構成的干擾性房室脫節！

本圖P-P明顯不整齊，前段頻率較快，且連續五個QRS-T波群前面有P波，P-R恒定0.19S，其后，連續兩個QRS前看不到P波，QRS形態與竇性下傳一致，考慮交界性逸搏，前一個逸搏應該有一個竇性P埋在QRS中間，后一個P波出現在T波升支上，似提前的P`波。接著五個R-R相等，R-R間期為0.75秒（頻率80次/分）的QRS波也是與P波無關的交界心搏。前兩個P波正好在QRS起始處稍前，向小r波，實際為半邊P波。

這個相對于QRS的提前的P-QRS-T波群是房早還是竇性奪獲？

注意分析這個對于QRS來說提早的P-QRS-T波群的P波并不是提前出現的，所以就是竇性P波，即竇性奪獲。

本圖最后診斷：

1、竇性心律不齊。

2、雙束支阻滯（完全性左束支阻滯+一度右）。

3、交界性逸搏與加速性交界性逸搏心律。

4、短陣干擾性房室脫節。

5、顯著電軸左偏。

6、異常Q波（V1-V3、II、III、aVF）

7、V4V5導聯R遞增不足。

竇性奪獲一般不用下診斷。室內阻滯就講這些！

第三篇：另類心電圖講義-16--動態心電圖1

有關動態心電圖知識

大家好！今晚學習動態心電圖有關知識。具體理論就不講了，只講有關實際問題。

一、電極安裝問題：

動態心電圖不可能像常規心電圖那樣安裝肢導聯電極。所以電極基本都安裝在前胸。正規的12導聯動態心電圖的肢導聯就用四角導聯代替，胸導聯與常規心電圖相同。

三通道動態，部分12導聯動態的電極安裝比較特殊，不同機型完全不一致。下面就具體安裝講一講。

1、常規12導聯動態心電圖的連接：

四角導聯（也就是模擬肢導聯）電極放置：RA放在右鎖骨外1/3下方，RL放在右側腋前線與肋弓交叉處肋緣，LA放在左鎖骨外1/3下方，LL放在左側腋前線與肋弓交叉處肋緣。

四個電極基本形呈近正四邊形。即圖中四個紅色園圈處。上兩個電極分別放在左右鎖骨外1/3與中1/3交點稍外處，不能放到胸大肌肌腱上。下面兩個電極分別放在腋前線與肋弓交叉點肋骨上。

胸導聯連接：基本與常規心電圖相同。12導聯動態與平板運動試驗，胸導聯基本按照常規導聯放置電極，但如果落在肋間隙，需要稍放置高或低一點，盡量放置在肋骨表面。可減少肌干擾。

四角紅色圓圈是四角導聯代表四肢導聯。有人把RA放在鎖骨中線，不好！上兩邊離得太近了，電軸會差別太大。QRS形態也會出現較大的變異！

注意這些連接均屬于模擬導聯。沒有什么真12導聯動態心電圖。

做出來的心電圖與常規心電圖是有差別的！特別心電軸，QRS形態與電壓。當然P波、P-R間期、QRS時間、Q-T間期時限是一致的。左右束支阻滯同樣可以診斷！但左前分支阻滯需結合常規心電圖！

2、12導聯特殊連接方法：

1）飛利浦動態心電圖，由三通道演變出12導聯的心電圖，記錄出心電圖圖形與一般12導聯動態心電圖基本一致。

圖中各個點具體放置部位：E：放在胸骨正中第五肋間水平；S：放在胸骨柄正中。A：放在左腋中線，與E、I同一水平；地線放置在左鎖骨中線與S水平線交點。

可打印三通道心電圖，也可以打印12導聯心電圖。與常規12導聯心電圖差別不大！

2）其它。有7個電極、10個電極記錄12導聯動態心電圖的電極安裝方法。手頭無資料，我知道九十年代PI公司的動態心電圖是7個電極的，這里就不介紹了。

3、三通道七個電極的連接方法。不同的機型要求有所不同。

七個電極是紅色園圈位置，除標志負極與無關電極處外，為其他是正極！

目前還有很多醫院使用三通道的動態心電圖機，基本就是這種連接方法！也有使用單純前壁模擬導聯MV1、MV3、MV5導聯的。我還是建議大家使用上述MV1、MV5、MaVF導聯連接方法較好！。

電極具體放置位置：MV1導聯放在胸骨右緣第五肋骨上或常規心電圖V1稍下肋骨上或V1V2導聯之間胸骨上。MV5放在左腋前線與第五肋骨交點上，MaVF放在左腋前線與肋弓交點上。

MV1導聯負極放置在右鎖骨外1/3下方，MaVF導聯負極放置在胸骨柄上，MV5極放置在左鎖骨外1/3交點下方，無關電極放在右腋前線與肋弓交點上，一共七個電極。（看前面具體安裝圖）

偶見五個電極的，即共同使用一個負極。如上述示意圖。

注意： 同一個醫院，電極放置部位大家必須統一固定放置部位，三通道編排順序也要固定，如由上到下固定為MV5、MV1、MaVF。不要張三使用一種方法-----MV5、MV1、MaVF，李四又使用另一種方法----MV1、MV3、MV5等。以方便前后對比！不然差別太大，出了問題就麻煩！外出學習交流的圖片要注明導聯。

下面順便講一下心電監護電極問題

4、一般心電監護電極放置原則：臨床護士常用心電監護，需要給予指導。

心電監護導聯種類繁多，重要的是記住電極的極性。因為正常心電向量是指向左下，所以不管什么導聯，正極總是位于負極的左側或下方。如把正負極調換，記出的心電圖圖形完全相反。

前段時間在網上討論時發現動態心電圖圖片還有電極放錯位置的！①12導聯監護就是同前面動態平板的12導聯監護方法。

除科研外，一般醫院都不用12導聯做心電監護！緊急情況下，用心電圖機監護，是在做完12導聯心電圖后用某一肢導聯監護。！

注意別用胸導聯長時間監護，除非用一次性電極。胸導聯用金屬吸球電極時間稍長，皮下會淤血，以致皮下出血的啊！

②5條導聯線的，就是所謂的四角五電放置法。即四角導聯+V1導聯。我們醫院最早的中心心電監護站使用的屬于這種。與上面12導聯的四角導聯是一致的！

③3條導聯線的電極放置；這是最常見的監護機型。

3條導聯線的雙極監護導聯放置比較隨便。按照正極總是位于負極的左側或下方的原則放置就行。

注意：不同的機型導聯線的正負極標志顏色不一樣，有的是紅色表示負極，黃色表示正極，黑色表示地極！有的導聯線頭部標志顏色是紅色（—），綠色（+），黑色（地極）。有的干脆標志（+）、（-）另一條就是地極。

也有用英文字母RA、RL、LA、LL標志的。RA表示右上肢電極；RL表示右下肢電極；LA左上肢電極；LL左下肢電極。具體安裝是分別表示右上、右下、左上、坐下。

注意有的廠家的顏色標志與英文標志是錯的。我發現重慶出的氣囊反搏器上的監護導聯RA為白色，需要安裝在左側，LA為紅色，需要安裝在右側。

常用雙極胸導聯有：

McL1導聯：亦稱改良CL1導聯，與MV1導聯相同。正極置于V1導聯位置，負極置于左鎖骨下窩處或左肩，地極置于右鎖骨下窩處；

McL6導聯：正極置于V6導聯位置，負極置于左鎖骨下窩處或左肩，地極置于右鎖骨下窩處；

MV5導聯：也稱Cm5導聯., 正極置于V5導聯位置，負極置于胸骨柄處，地極置于V5R或V1下一肋間。

CC5導聯：用常規12導聯線時左下肢電極（+）置于V5處，左上肢電極（–）置于V5R處，用Ⅲ導聯監護。臨床常用三線導聯線連接，正負極接法與此同，地極則放在胸骨柄處。此導聯為三通道運動負荷試驗常用導聯。如地極放在上腹部正負極連線中點則稱為季肋導聯或起搏監護導聯。

Cm1導聯：正極置于V1導聯處，負極置于胸骨柄左側，地極置于右鎖骨中線第五肋間。

手術監護電極安置原則：

做胸部手術是監護電極可以把負極放置在右肩甲骨上，正極放置在左胸第五肋間手術消毒以外處，地極放置在右胸第五肋間手術消毒以外處。

如果做上腹部手術V1與V5導聯處還是消毒范圍，位置應該再高一點，記住左側及下方是正極就行！可以右鎖骨外1/3處放負極，左胸第五肋間腋后線或更后一點放正極，無關電極（地極）放在左鎖骨外1/3處！

5、要獲得干擾小的動態心電圖圖片要注意以下幾點：

⑴一次性電極中心處盡量貼在骨面上，即不要放置在正肋間隙肌肉表面處、關節面或腹壁上。

⑵做好皮膚準備工作。局部要用95%酒精（75%的酒精去脂效果差）清潔，并輕擦至微紅（別擦傷了，用砂輪檫特別要小心）。很多護士省去局部皮膚清潔，常造成局部接觸不好，應予以糾正。

⑶要注意導聯線接頭處的清潔—反復用膠布固定，局部很贓，不清潔病人反感，局部也會出現不適。

⑷安裝電極時要用膠帶固定好電極正中處及離中心3-4厘米處，保證電極不松動與旋轉。不能將過長的導聯線打結。

⑸安裝好了要告訴患者，盡量不要用雙手做上舉等大幅度的活動，保持較平常的生活狀態，做快步爬樓梯或快步走等運動（提升心率）盡量安排在摘機前半小時進行。并且在達到運動量后，即運動將結束時盡量保持體位不動幾分鐘，以保證最大心率時圖片基線平穩，少干擾。要交代好患者，注意計算好時間，過了摘機時間再運動無意義。要保證運動后還能安靜休息15分中左右才到摘機時間，以方便觀察運動后ST-T的演變情況。故做快步爬樓梯、快步走等運動（提升心率）盡量安排在摘機前半小時進行。最好來到醫院才進行！這些最好列入生活日記說明上！

注意不是所有的人都要做做快步爬樓梯、快步走等運動，高血壓患者，下肢活動障礙患者，孕產婦等別叫他她做啊！一定要交代清楚，或在生活日記中交待清楚這點！否則出事病人會找你麻煩！

大家看看，有什么需要補充的？

目前多數醫院都有動態心電圖，大家都是有經驗的。拿出來交流交流！電極安裝就這些，下面與大家談談動態回放、分析、描述、打印等問題。

二、回放與人機對話

摘機后就要給患者出動態心電圖報告。盡量當天摘機，當天發完報告。把動態心電圖盒子上的閃光卡取下，放進回放槽內回放。

回放打圖時要輸入除性名、性別、年齡、住院號等一般項目外，還要輸入做動態心電圖的原因或目的（即指征），用過何種特殊藥物（與心血管病有關的藥物）治療。同時認真閱讀配戴動態心電圖時的生活日記內容，如有自覺癥狀：如心悸、眩暈、胸痛等出現時，應適當選擇2~3條有意義的內容輸入（寫清楚出現癥狀、時間），以便打印其實時心電圖，如無明顯自覺癥狀，可選用1~2次運動（如爬樓梯、散步終末時）心率較快的時間輸入；

掃描時要選用干擾小的兩個通道掃描，盡量不用一個通道掃描，以免因某一通道接觸不良或干擾丟失有意義的信息；回放完畢后要對電腦報告及例圖進行認真的修改與校正（人機對話），盡量減少偽差因素造成的誤判。人機對話在不同的機型差別很大，大家要按照說明書具體要求進行；

三、打圖

打圖時除打印必要的內容外，要選擇好與診斷相關的條圖打印（同類者只選擇一條，留擋案可加1~2條）；ST段改變者給病人或臨床的報告還要打印ST段趨勢圖與心率趨勢圖；過長的心律失常要打印心律失常開始與結束部分條圖，必要時打印相關的全覽圖，以方便分析；

打印心率變異分析相關內容，但必須剔除干擾與頻繁早搏與出現二度以上房室傳導阻滯部分，然后重新校隊。否則，得出的結論是不準確的。

千萬別為了多收幾十元錢，隨便報告心率變異分析相關內容。打印前要習慣預覽一次打印內容，發現內容缺陷要進行必要的補充，力求全面。

主要通道圖形明顯干擾或電極脫落時間大于1/3難以確定其診斷者，需要重新安裝，重新檢查一次。

回放后，發現干擾太多，數據不準確。但有一個通道不干擾，可以重新選擇該通道回放過一次。否則連最快心率也不準確，就不好說了！

目前由于操作原因，干擾較大，很多醫院只給文字報告，連圖片都不給病人，或只給異常圖片不給異常的ST段趨勢圖！這是很不好的現象。

四、動態心電圖分析與報告

動態心電圖作為一種重要的無創性心臟電活動檢查方法正在廣泛應用于臨床，它為心律失常及冠心病的診斷與鑒別提供了可靠的檢測數據。由于目前尚無統一的操作標準要求、報告格式，報告描述大多過于簡單，診斷過于籠統，打印內容太少，特別有ST段改變者也不打印ST段及心率趨勢圖，以致一些報告臨床醫師難以看懂，不能很好發揮其作用。

動態心電圖分析主要是看心率趨勢圖與ST段趨勢圖分析及心率失常分析。其它僅心率變異分析比較有意義，但必須除外各種早搏與各種傳導阻滯的影響部分。如頻繁早搏與代償間歇影響，二度以上房室傳導阻滯出現的P波后QRS脫漏影響，均不準確。

動態心電圖報告提出如下要求：

1、ST段趨勢圖與心律趨勢圖分析與判斷：

目前我所見到過的幾種型號的動態心電圖機但 ST段趨勢圖以世紀3000型最好。比較穩定，清晰可辨。心率趨勢圖與ST段趨勢圖連在一起，方便上下對比與分析。

下面就以世紀3000型的心率趨勢圖與ST段趨勢圖為例分析。

①心率趨勢圖（上）與ST段趨勢圖（下）：心率在正常范圍，ST段無明顯抬高與壓低。

上面紅色箭頭所指的線是50次/分心率線，超過這條線上面的心率才大過50次/分，往上分別是100次/分、150次/分，200次/分線。該趨勢圖全天心率在75次/分左右，最高不超過100次/分，最低不低過60次/分。

這樣的心率算正常嗎？考慮什么問題？

心率是正常的，但這種現象可能是不正常的。如果測算心率變異，可能有問題！是患者有點高血壓不敢運動，連家務活都不干的結果！實際這個患者是冠心病患者。

在ST段趨勢圖中，每個通道中在0電位線上下標志有+1.0mm、+2.0mm與-1.0mm、-2.0mm，如果這里的ST段趨勢曲線，抬高或壓低多少，均以這些標志線為準。這份圖全天ST段抬高小于1.0mm（0.1mV），在對準12

點處，在通道3抬高約0.75mV。壓低出現在通道1.16點及20～6點ST段趨勢線在0電位線下，但沒有達到這個1mm的線間距離的1/2.即小于0.05mV.屬于正常范圍。

這個ST段趨勢能說明是正常的嗎？

考慮到患者全天沒有運動（高血壓不敢運動），這個ST段趨勢圖是沒有意義的！不能說患者沒有問題！

不運動，全天心律差別很小，心率增加是會不會出現ST段壓低，無法確定！②異常心率趨勢圖與ST段趨勢圖之1：

該圖為女，65歲患者。因反復胸悶不適，爬樓梯感到氣緊，多次常規心電圖正常，臨床擬診冠心病而做動態心電圖。這是她的異常心率趨勢圖與ST段趨勢圖。

此心率與ST段趨勢顯示，約半數以上時間心室率在50次/分或以下，最大心率不超過75次/分，平均心室率小于60次/分。

ST段趨勢圖解小便時出現間歇性壓低，壓低幅度0.075～0.20mV，此時心率僅增加15～25次/分左右。每次壓低時間約數分鐘～16分鐘。2小時=120分鐘，120/7.5=16分鐘。

2小時=120分鐘，120/7.5=16分鐘的來源，就是這里！這次ST壓低大于0.5mV的時間約占2小時的1/7少一點

ST段趨勢圖解小便時出現間歇性ST段壓低，壓低幅度0.075～0.20mV，此時心率僅增加15～25次/分左右。每次壓低時間約數分鐘～16分鐘。

從這份趨勢圖可以診斷：竇性心動過緩與短時間間歇性ST段壓低。這些ST段壓低時患者均無明顯胸痛癥狀，屬于無痛性心肌缺血的ST段壓低。

至于具體從什么之間開始壓低與壓低持續時間有多長，要通過全覽圖確定！③異常心率趨勢圖與ST段趨勢圖之2：典型心絞痛時的ST段壓低。

這是前面用的正常心率趨勢圖與ST段趨勢圖的原型圖！

患者在佩戴動態心電圖近摘機前，在來醫院途中在10點鐘前后出現心絞痛，該圖顯示在相應時間內通道1與通道3出現ST段明顯壓低，時間在15～20分鐘之間（具體時間看全覽圖確定）。處此次胸痛壓低外，其它時間還有三次，壓低在0.5～1.0mV之間（看標注）。

該患者，由于血壓偏高，佩戴動態心電圖后不敢運動，所以全天心率無明顯增加，均在75次/分左右。如果做心率變異分析，肯定不正常。全天心率無明顯增加。R-R間差別肯定小！

④異常心率趨勢圖與ST段趨勢圖之3：

此圖為重癥高血壓患者的心率趨勢圖與ST段趨勢圖。本圖患者男，56歲，重癥高血壓患者。平時心電圖有ST段壓低，動態心電圖三個通道顯示通道1（M

V5）與通道3(MVFa)的ST段明顯壓低大于0.1mV以上，持續時間達到全天的1/2時間以上。ST段明顯壓低都在心率增加20次/分左右的情況下出現，ST段趨勢曲線前后對比(包括晚間睡眠時)大于0.2毫伏，間歇性達到或接近0.3mV。前后對比ST段壓低差別大于0.1mV以上，應考慮頻發無痛性心肌缺血，可確診伴冠心病，且屬于不穩定心絞痛性質。

其它型號動態動態機的ST段趨勢圖與心率趨勢圖 ⑤國產STD-88MI 視聽達ST段趨勢圖

這樣的ST段趨勢圖難看一點！這個ST段趨勢圖也是異常的！在04點是下面2個通道ST段壓低應該大于0.1mV!

⑥美國產的一種動態心電圖心率變異與ST段趨勢圖

這個趨勢圖也不理想！這種動態是美國產12導聯動態Martara，很貴的！34萬元/臺。一個盒子5萬多元，但很差！容易壞！比美國產的世紀3000的盒子差得遠！

今晚就暫時講到這里，明后晚接著講余下部分！

第四篇：另類心電圖講義-17--動態心電圖2

2、ST段改變的描述

這里講的就不是前晚講的ST段趨勢圖的描述了，是講實時圖ST段改變具體的描述。

1）ST段改變出現在那個通道。

我們用的動態心電圖有雙通道、三通道、十二通道及十八通道記錄系統，出現在不同的通道其意義不同。故ST段改變的描述首先要描述ST段改變出現在哪個通道。

其實十八通道記錄系統不必要，通道越多造成干擾記錄失敗幾率越大，需要定位心肌缺血部位，十二導聯足矣。2）ST段改變的形態。

ST段改變形態不同其臨床意義也不一。因此ST段改變要認真描述其形態特征。如ST段壓低是呈水平型（缺血型）、近水平型（近似缺血型）、下垂型，還是斜上型（單純J點型）壓低。ST段改變描述與常規心電圖是一樣的。常規心電圖基礎部分已經詳細解釋，這里就不重復了。

因為動態心電圖檢查時，不管是安靜狀態下自發性的或運動時勞力性的無痛性心肌缺血致的ST段壓低，只有呈缺血型壓低≥0.1mV，持續時間≥1分鐘時才有明確診斷意義，如壓低＜0.1mV，持續時間＜1分鐘，則意義不大。持續時間＜1分鐘一般都是偽差。在網上常常因有十個八個QRS的ST段改變或T波高大或倒置，是否心肌缺血、心絞痛爭論不休。就是不掌握這些基本知識。

如果是單純J點型壓低要求J點處壓低的幅值必須≥0.2mV或J點后0.06-0.08秒處仍壓低 ≥0.1mV，而且ST段指數＜0時才提示冠不全可能。

ST段指數=J點壓低毫米數（負值）+ST段上升坡度（毫伏/秒，正值）J電壓低及陡度（坡度）測量方法示意圖：

如為ST段抬高，也要描述清楚抬高是斜上型、近水平型、弓背向上型、弓背向下型（凹面向上）或斜下型。

弓背型、凹面向上型、近水平型抬高意義較大，斜上型或斜下型抬高局限出現在V1-V3導聯，如不伴R波電壓降低或對應面壓低一般無明顯意義。3）ST段改變的幅值。

不管是ST段壓低還是抬高都要排除干擾，準確描述壓低或抬高的幅值。即壓低或抬高多少個毫米或毫伏。

注意不管是有痛性心肌缺血（心絞痛），還是無痛性心肌缺血，其動態心電圖上ST段改變都是逐漸改變。不會突然由正常，即刻轉為ST段壓低0.1mV以上一般是偽差！

由于動態心電圖是在日常生活狀態下24小時記錄，描述時還要注意以下幾點：

① 全天ST段壓低，起碼有一個通道全天壓低。

此圖在三個通道上基本上屬于全天ST段壓低。僅通道1（MV5）在睡眠后有兩陣回到等電位線的。通道2壓低幅度多數小于0.05mV。意義不大。

一些左室肥大伴勞損者，常見全天ST段壓低。如全天全天ST段壓低又無短時明顯壓低，即ST段曲線呈比較平順的改變時，除了根據實時圖描述壓低形態外，僅需描述壓低的幅度從多少毫伏至多少毫伏即可，如壓低呈間斷性加重改變較明顯，如上圖，除描述全天全天ST段壓低的幅度范圍外，對短時壓低加重的情況，前后相差是否≥0.1mV（或毫米）的有多少陣，持續時間多少分鐘（大約時間）要描述清楚，并從ST段曲線上點擊壓低處，出現實時心電圖進行觀察ST段壓低的形態及持續時間（一般點擊該ST段曲線可以出現該處時間）。如心動過速呈間斷性輕度壓低又不達此值者要描述，一般不例入壓低的陣數統計。

此外，要 對照生活日記觀察ST段壓低與胸痛、胸悶、運動有無關系，并加以描述。

適用于常規心電圖有ST段壓低者，如冠心病、心室肥大伴勞損、心肌病等致長期ST段壓低者。特別是患有高血壓病，心肌病，心肌炎、先心病等原有ST段壓低者，準確描寫有利于判別是否合并冠心病。

② 時有ST段壓低，及偶見ST段壓低或間歇性ST段壓低。如下圖：

該ST段趨勢圖8次出現間歇性壓低，壓低幅度0.075～0.20mV，此時心率僅增加15～25次/分左右。每次壓低時間約數分鐘～16分鐘。對照生活日 2

記發現均在解小便時出現ST段壓低。你得認真描述清楚，臨床診斷、治療才有依據！

一天大多數時間ST段正常，僅心率加快時（說明加快的心率范圍）或休息、睡眠、輕度活動（心率增加〈20次/分〉及特殊體位時ST段壓低。描述與全天壓低基本相同。

時有ST段壓低。一天大多數時間ST段正常，僅心率加快時（說明加快的心率范圍）或休息、睡眠、輕度活動）心率增加〈20次/分〉及特殊體位時ST段壓低。描述與全天壓低基本相同。

注意，要描述清楚壓低的形態，壓低的幅度，要排除基線不穩或掃描時基點標志線明顯移動造成的偽差。

遇到可疑情況要重新掃描。適用于常規心電圖正常或時有ST段壓低伴胸痛、胸悶、氣緊等癥狀，臨床醫師想通過動態心電圖確診或排除這些癥狀是否由冠心病引起者。

③ ST段抬高 的描述基本與壓低相似。

全天有或偶有（即一過性的ST段抬高），抬高的通道、形態、幅度、持續時間、抬高陣數及與胸痛、胸悶及運動的關系。凡突然抬高與壓低，持續時間小于1分鐘得，要考慮偽差----突然體位改變、肢體活動牽拉或電極接觸不良所致。

3、心律失常的描述

心律失常的檢測往往是做動態心電圖的主要目的，因此，描述心律失常要特別詳細。其內容包括：

⑴ 24小時監測出現何種心律失常，描述清楚其特征； ⑵ 心律失常發生的時間、次數或陣數、持續時間等；

⑶ 心律失常與患者所處的狀態(活動、休息、睡眠、飲食)有無關系。

例如，心律失常是早搏，應描述早搏種類，瀕發性還是偶發性，是單形性、多源性或多形性，早搏出現最多的時段，是否合并短陣心動過速及過速的陣數、性質。

室性心動過速除了要描述出現的時間段、生活狀態外，特別要注意描述是否由R on T所誘發，是否伴隨U波電壓增高或Q-T間期延長。

如屬于結內折返性，房室折返性心律失常，要描述清楚誘發時的情況，逆行P波的特征及R-P間期長短等特征。

注意把陣發性心動過速與加速性逸搏心律或逸搏心律分開，不能混淆。早搏與日常生活及癥狀有無關系；如為房室傳導阻滯或束支阻滯，是全天都有還是偶有，阻滯持續時間、陣數、與日常生活及癥狀有無關系。

象我給大家動態教案說的一個例子，一位工人一進工廠車間就有早搏，離開就沒有！這個早搏就是與環境有關！

一個護士老出現心悸心慌，但每次心電圖都正常，做動態心電圖發現6000多次室性早搏，都出現在上班時。離開醫院就沒有早搏了，也是與環境，可能是某種藥物氣味有關。

要治好這樣的患者的早搏，應該改變工作，否則，難以治愈！這就是認真描述異位心律失常與日常生活及癥狀有無關系的意義所在，也是記錄生活日記的意義所在。這種情況要對照生活日記，患者幾點上班，幾點下班，心律失常出現時間是幾點鐘，如符合上班時間就有早搏，下班就明顯減少消失。這樣就符合工作環境影響所致的早搏。有的人半晚1點上班，工作辛苦時可以出現早搏

或竇性心動過速。沒有生活日記，你當他是晚上來考慮，早搏意義就不同了，只在睡眠出現的早搏與只在活動出現的意義是不一樣的！而且睡眠時出現心動過速得認真找原因。

4、T波改變描述。

T波改變一般與ST段改變同時發生，所以一把都是在描述完ST段改變是順帶說伴有T波低平、雙向或倒置即可。呈冠狀T波改變的也要描述清楚！

動態心電圖皮膚準備不好，或電極固定不好，或佩戴動態心電圖后，上肢過度活動，使心電圖記錄不好，出現各種意想不到的干擾，T波變化異常，有時很難分辨。如果你描述清楚，T波寬窄高矮形態不一，別人一看就懂得是干擾！網上常為這樣的干擾爭論不休！實在沒有必要。

在愛愛醫上的這幅圖，不知大家看了沒有？

這里紅色方框內的T波肯定是干擾的！絕對不是什么心絞痛還是電解質異常所致。

T波描述時也是按照常規心電圖一樣，描述清楚那些導聯T波異常。伴隨或不伴隨ST段改變的T波改變也要描述其發生時間、持續時間與在什么狀態出現，什么狀態恢復正常等。T波的形態有無時寬時窄，時高時矮等。

5、異常Q波及其它 次要內容。

符合異常Q波時要描述其出現導聯、時間與日常生活的關系，特別短陣性或一過性超過1分鐘以上者要描述清楚。僅幾個Q波異常的肯定是干擾的

動態心電圖出現明顯的U波、Q-T延長、QRS電壓改變及電交替等也應描述。特別ST段改變難以判斷其性質者，以期通過非ST段改變參數確定其ST段改變的性質。

五、下面講有關診斷問題

正常人動態心電圖表現及異常標準，目前尚無統一標準，變異大，影響因素多，應綜合分析，總的與常規心電圖基本一致。

1、正常心率及異常心率：張開滋等《心電信息學》中，正常人成人24h平均每分鐘心率：60（59)~87bpm。

最高心率：活動時可達180bpm，隨年齡增加而降低。

最低心率：睡眠中多>40bpm，部分運動員及強壯者可以低過40bpm/分，甚至30bpm/分。但正常與異常標準，竇速與竇緩等標準還是與常規心電圖相同。只是，動態是24小時記錄的，信息量大，任何人只要是處于正常生活狀態下，都會有竇速，有竇緩！沒有反而是不正常的。（1）竇性心動過緩的診斷標準：

①一過性竇緩：某一時間內HR<60bpm。一般僅出現在睡眠、休息時。這種心動過緩，如心率大過40次/分，全天平均心率60次/分以上的一般無臨床意義。也不用下竇緩診斷，僅做描述。②持續性竇緩：24h總心搏數<86400次，即平均心率每分鐘<60bpm要給予竇緩診斷。

（2）竇性心動過速的診斷標準：

①一過性竇速：某一時間內HR>100bpm/分，一般都是運動、激動時或高熱時出現。這種情況，有最大心率就行，不需特殊描述它。這是正常現象。②持續性竇速：24h心搏總心搏數>140000次。接近平均每分鐘100次/分或者取24小時平均心率等于大于100次/分做標準。大于此數值，就要診斷竇性心動過速。

這里還必要分出：白天或清醒狀態下出現持續性竇速，睡眠后心率基本正常----交感神經興奮或β受體高敏癥引起可能性大；全天都高，一般與心衰、嚴重貧血等因素有關。

2、節律失常

一般正常人動態心電圖的節律在某一穩定狀態是相對整齊的。但可出現各種類型的心律失常，其診斷標準與常規心電圖診斷一致。

節律失常最常見的是心律不齊、早搏等。1）其它竇性心律失常

這是指出除了前面講的竇性心動過緩、竇性心動過速外，與竇性心律有關的心律失常。

①竇性心律不齊。一般竇性心律不齊在動態心電圖里相當常見，一般不需要診斷。

②各種游走心律：青少年、兒童較常見。可惜很多動態心電監護系統多數無法判斷R-R差別不大的竇性心律不齊及游走心律，得靠人機對話是分辨并確認。遇到這種情況常需要逐頁回放整個24小時心電圖來分辨，很麻煩！③竇性停搏：正常人在熟睡時可以見到長R-R間期，多為1.5-2.0s，可以描述，但不用報告。若R-R間期 ≥2.0s常屬于異常要報告。說明出現的次數，出現的時間，伴有或不伴有逸搏與逸搏心律，有無P波后QRS脫漏。符合病竇綜合征的條件，要給予提示。

這個一般電腦出的數據有的！只需加以校對！

④病態竇房結綜合征：關于SSS的DCG診斷標準，無完全統一標準。具有下列變化時應疑及SSS：

a持續顯著的竇性心動過緩，總心搏數<8萬，平均心率＜50次/分。

b反復頻繁出現>2.0s的竇性停搏或竇性靜止、II度竇房阻滯；一般伴有交界性或室性逸搏或逸搏心律。

c快速的心律失常終止時停搏>3.0s。d出現明顯的慢快綜合征等。

一般要具備以上1、2兩條。

2）其它室上性心律失常：

造成節律異常的除了竇性心律不齊等竇性心律失常外，最常見的是各種早搏、折返性心律失常等。

50-75%正常人可監護到早搏，隨年齡增長增多。早搏以房早為多，多數人早搏<100次/24h或1/1000心搏。

① 早搏：包括房早、室早與交界早搏。竇性早搏少見。

早搏<100次/24h，可以描述，不下診斷。但在24小時內出現30次以上直至720次，我習慣下偶發性早搏。24小時超過720次。就診斷頻發性早搏。各種早搏都用此標準。多源性的早搏的診斷也與普通心電圖是一樣的，只是動態心電圖更容易發現。② 陣發性心動過速

動態心電圖中短陣心動過速較常見，特別是陣發性室上性心動過速、短陣房速、短陣室速、短陣心房顫動，較為常見。如果這些短陣陣速，特別是3-5個心搏組成的短陣陣速，短陣房顫、房撲在5陣/24小時以內可以報告偶見短陣陣速，短陣房顫。如果24小時大于5陣以上，又不是很多，就下短陣陣速，短陣房顫、房撲可以了；如果陣速等很多，有數十甚至數百陣速，也要報告較頻繁或頻發性短陣陣速或房顫、房撲等。③ 折返性心律失常。

常見有房室折返性心動過速（AVRT）、房室結內折返性心動過速（AVNRT）。偶見房內折返性心動過速，竇房折返性心動過速。折返性心律失常一般都是呈陣發性的節律、頻率異常。

診斷AVRT、AVNRT，必須符合其誘發特征。如AVNRT，慢-快型一般由房早或室早誘發。房早誘發折返第一個P-R必須是延長的，其下傳的QRS后有明確逆行P波等慢-快型AVNRT特征。室早誘發一般應該看到室早后的逆行P波，有很長的R-P間期后下傳P-R正常，其后出現逆行P波的連續長R-P間期的心動過速（快-慢型AVNRT），也可以見到室早后正常出現的竇性P波的P-R明顯延長后出現慢-快型AVNRT。

具體大家看心電圖折返性心動過速一節內容。3）室性心律失常

50%的正常人 可見室性早搏，隨年齡增長而逐漸多。與房早一樣，一般<100次/24h，1/1000心搏，即≤5/h。屬于無多大意義的偶發性室性早搏。≤30/h，還屬于一般偶發早搏范圍。大于30個/h，即24小時大于720次屬于頻發性早搏范疇。

多型性、多源性的早搏，成對的早搏、R on T要認真給予描述與報告。陣發性室速與室上速一樣描述！陣發性室速一般陣長持續30秒以內的稱非持續性，超過30秒的稱持續性，要描述清楚！4）心臟傳導阻滯：

一般正常人沒有明顯的心臟傳導阻滯，但在熟睡迷走神經興奮狀態下可以偶見。主要是短暫AVB，出現率約2-8%，多為I度、II度一型。運動員特別多見，甚至可有房室分離，逸搏等。

不久前，一位網友有一份動態，白天心電圖均無阻滯，一度都沒有，但睡熟后間歇出現類似三度阻滯的心電圖！如要診斷必須附說明其出現時間與狀態（熟睡）。僅熟睡有這種情況屬于迷走神經張力過高所致！

心臟傳導阻滯的診斷標準也是與常規心電圖基本一樣，但三通道動態不能診斷左前、左后分支阻滯，12導聯動態由于動態使用的是模擬導聯，要診斷左前、左后分支阻滯，最好參考常規心電圖。

與其他心律失常一樣，心臟傳導阻滯在不同時間段表現可以不一樣。如部分人睡熟情況下，符合診斷三度AVB，但活動狀態時，可能是二度AVB（不是真正三度）。報告要描述清楚。這種情況可以診斷二度至三度AVB。一些運動員，活動或訓練時一切正常，心率多塊，都1：1傳導，無阻滯，但休息時間長了或睡眠時就出現竇緩，一度或二度I型AVB，你就的描述清楚，房室阻滯的這種出現規律。診斷是要說明是這種情況下出現。

動態心電圖的診斷原則上均作圖象診斷，不作病因診斷，不能完全套用常規心電圖的診斷原則。

5）其它問題：還有個問題必須明白的！那就是：安裝動態心電圖后不是所有患者都出現安裝前有過的相關心律失常與臨床癥狀。

有統計多達30~50%有癥狀或心律失常的患者，在安裝動態心電圖時不出現心律失常或臨床癥狀。不要見一次動態心電圖正常就否定患者有心律失常。

相反一些無癥狀患者可記錄到明顯的心律失常。如配戴動態心電圖期間無癥狀發作，又未記錄到心律失常，需結合臨床評價，必要時復查動態心電圖或做運動心電圖，部分心律失常在勞累情況下才出現。

六、偽差的鑒別：

我們可以用一些常規心電圖圖加以說明！因為動態心電圖同樣可以出現一般心電圖的偽差。一旦出現無法糾正。

產生偽差的原因不外有：錯接導聯，肌電干擾，交流電干擾包括打電話與手機干擾，體位改變，活動幅度過大基線明顯不穩等，個別是儀器本身缺點。

① 有學者認為ST段降低前的10個R波平均幅度高于ST段降低最顯著時的R波幅度的20%，即有ST段降低（偽差）的R波比正常高20%以上，可能體位改變引起。這點我沒有認真注意總結。

② 突然發生的ST段下斜型下移：正常心肌缺血的ST段壓低是漸進性，突然發生的ST段下斜型下移可能偽差或體位改變。

③ QRS波高矮不一，寬窄不一，形態怪異一般都屬于偽差。

象這樣的房顫心電圖圖V1-V2的QRS變異這么大，V3-V5像所謂巨R波型ST段改變，其QRS一時呈R波型，一時有呈rS型，考慮有明顯的偽差成分，不排除都是偽差所致。這樣的圖必須重新記錄

這幅圖基線很不穩定，有網友認為是預激伴房顫。預激伴房顫主要是影響QRS前半部，而這里是多半是后半部有問題。這樣的圖必須重新記錄，否則難診斷。

④正常人出現不完整QRS樣波，如沒有T波考慮偽差。

象這里第三個類似的QRS波，肯定是干擾！

為什么？沒有T波。形態特征不符合QRS規律性！

⑤ T波高矮不規則，寬窄不一，形態異常，肯定是偽差。有時U波位置上也會出現類似異常。

剛才給過的那份T高矮寬窄不一就屬于這種情況！

象這幅圖雖然很規則！但還是偽差所致的異常！新手往往就報告U波異常了！遇到這種圖需要重做，重新安裝電極后記錄就很好了！

下面還有一份網上討論的圖！不少網友硬說是T波電交替！可惜樓主沒有認識，所以沒有馬上復查！以為屬于T波異常！

⑥在類似房撲的大撲動波中有規則的QRS波，前后都是正常下傳的P-QRS波群，基本上是偽差。動態比較多見，也比較好鑒別。因為有前后對比！如下面的圖 ：

⑦導聯接錯，最常見左右手接錯！

這是上下肢接錯！雖然是常規心電圖，動態中也可以見到！

這是糾正后圖！

這是胸導聯接錯到右胸！可能還接觸不好！是ICU護士做的圖，拿給我們發報告！怎么發？必須重做！

下面這是我們派人重做的圖！差別多明顯！

這個也是上下肢接錯的圖！

⑧與P波或QRS關系不固定的波型一般屬于偽差 電針治療出現類似起搏信號

這是進行電針灸治療還去做心電圖得出的異常圖。所以佩戴動態心電圖后不能再去做電針治療！

下面這是去除電針后復查圖！（這份圖是QQ群討論的圖）

這幅圖特殊波形似乎很規則，但與P波或QRS均沒有關系，肯定屬于偽差。

動態心電圖中偽差特別多，要認真注意識別偽差，審慎下診斷！

有 學者Voller對一組健康志愿者的一過性ST段降低進行研究，發現造成假陽性的常見因素有：體位改變、儀器濾波特性、導聯的負極電位影響、儀器調整不良、心電向量方向改變等。

導聯的負極電位影響----這點我不是很理解！

總之，發現用一般心電圖難以解釋的圖片，首先要考慮偽差！馬上再復查常規心電圖就清楚了。別亂下報告！

好啦！動態動態就講這些，大家還可以看看我給你們的教案！

動態心電圖檢查規范

一、申請與預約

由各臨床科室醫師根據臨床需要對病人提出動態心電圖的檢查申請，申請單項目應填寫簡單病史，治療經過與曾否服用對心臟有顯著影響藥物應填寫詳細。

二、操作人員流程與職責

1）動態心電圖技術復雜，必須經由專門的技術培訓，有3年以上常規心電圖工作經驗的技術人員才能上崗。

2）動態心電圖檢查設備貴重應有專人負責。

3）檢查室內室溫應控制在22度左右，病人應感覺舒適。按要求清潔皮膚安裝電極后準確安裝電極，連接好導聯線。

4）安裝完畢后打開記錄盒電池倉，數據卡倉，依次安裝數據卡電池。啟動記錄盒檢查導聯連接情況及電阻大小，記錄盒的日期時間，確認其在正常范圍情況下啟動記錄。

5）記錄器佩戴好后，交患者一張情況監測記錄單（生活日記），向患者詳細交待應記錄內容的重要性與記錄方法，患者不能記錄的向陪護人員介紹。

6）非開放病房的檢查患者，與病房主班護士、巡回護士通報檢查情況。加強安全巡視，避免安全事故。

7）做好病例資料登記工作，便于隨訪。此外，為了防止記錄盒丟失，留下患者詳細地址與身份證號碼。必要時收取一定押金。

8）記錄滿24小時后取下記錄盒（應按先關閉記錄器，取下電池，取下記錄卡順序進行）部分患者對電極過敏嚴重者可起水泡，取電極時應小心謹慎，防止引起水泡破潰，已破潰的要進行無菌處理，預防感染。

9）定期對設備記錄盒及導線做檢查保養工作，情理表面污垢。

三、數據分析與報告

1）動態心電圖經過40年發展，加入計算機分析后已經大大減輕的分析人員的勞動強度但是由于計算機的高誤報率一直是難以克服的問題，所以依然需要分析人員的耐心細致，本著對病人負責的精神，在保證分析準確的情況下盡量縮短分析時間。

2）檢查報告中描述內容應盡量保證有打印圖例。

3）動態心電圖檢查報告于拆盒后當天發放，最遲第二天發放。不能當天發報告的，盡量在摘機后回訪，了解大概情況告訴患者，有嚴重問題需告訴患者或主管醫生，并由值班醫生盡快完成報告，即使交予患者。

4）檢查結果報告者應具備本專業執業資格2年以上的診斷醫師，不足2年的應由上級醫師審核后簽名發放。檢查結果報告中不應有明確的病理性診斷。

四、資料與數據保全

患者的檢查信息與報告內容應詳細登記、保管，動態心電圖分析設備應專機專用，避免資料串拷引起病毒感染破壞存儲資料。定期做光盤的數據資料備份保全。

第五篇：另類心電圖講義-8---折返性心律失常

（八）折返性心動過速（AVRT與AVNRT）

折返與折返性心動過速有關知識已經在上次課講了，這節課主要講折返性心動過速（AVRT與AVNRT）。

首先講順傳型房室折返性心動

圖2-251

順傳型房室折返示意圖

這是上1節課講過的這個圖。從箭頭方向看激動是從交界區下傳，使左右心室除極，并從右側旁道逆傳回心房！然后又從心房再下傳回心室，反復折返形成了有旁道參與的順傳型AVRT。

所謂順傳型還是逆傳型是對正常房室交界區而言。象這份示意圖就是激動從交界區下傳，從旁道逆傳就叫順傳型。

順向型房室折返性心動過速（orthodromic A-V reentrant tachycardia）是指正常房室傳導系統前傳，旁道逆傳的房室折返性心動過速（O-AVRT）。心電圖表現及電生理特點為：①心動過速頻率在150-240次/分，多數在180-200次/分，節律規則。②QRS波呈室上性，伴有束支阻滯時可輕度增、畸形。③逆行P`波位于QRS波群之后，R-P`間期至少>70ms（文獻報道80-110ms）；希氏束電圖V-A間期通常>100ms，絕大多數R-P`

圖2-252

順傳型房室折返性心動過速心電圖

本圖QRS為室上性的，R-R整齊，心率152次/分，下壁導聯、左胸導聯R波降支根部轉折處有逆行P波，R-P間期0.09秒，符合順傳型AVRT。

圖2-252

順傳型房室折返性心動過速心電圖拆分圖-標準導聯

在這里標準導聯的T波是正向的，ST段呈向下的尖角型處就是逆行P波，正常的ST段不可能有這樣的形態。如果這份圖T波也是倒置的相對難確定一些。圖2-252

順傳型房室折返性心動過速心電圖拆分圖-V1-V2導聯

這份圖V1V2導聯導聯T波前面隆起處就是逆行P波，但起點不清晰。我們看到是逆行P波最后正向部分了，其逆P屬于負正雙向的，前面部分看不清起點。所以測量R-P間期一般不能從V1導聯測量

在平時學習討論，新手常問，這個逆行P波在QRS之后，R-P=0.09s(<0.20)，為什么不說是交界性心動過速的逆行P波？

不錯，交界性心動過速的逆行P波可以像這樣，但是突發突止的心動過速，有這樣的逆行P波，絕大部分是房室折返性動過速。再加上該患者轉復圖符合A性預激，所以診斷順傳型AVRT。

順傳型AVRT也是室上速的一種。象這樣短的R-P間期，有時侯可以是結內折返性的。有學者總結出R-P規律為小于0.08秒的肯定是AVNRT，大于0.10秒的基本上是AVRT（順傳型），在0.08--0.10秒間的，兩個都有可能。這份圖由于轉復后是A型預激，所以應該診斷順傳型AVRT合情合理。

圖2-253

順傳型房室折返性心動過速轉復圖

本圖為上圖轉復后記錄心電圖。P-R間期0.10秒QRS時限0.14秒，QRS起始處有明確的delltal波，胸導聯均呈R型，符合典型的A型預激綜合征的心電圖。（出診醫生疏忽，V6導聯的電極脫了）。

通過這幅圖返回上圖看，I、aVL、V6導聯逆行P也是倒置的，符合A型預激綜合征左側旁道的順傳型AVRT

圖2-254

左側旁道特殊逆行P波的AVRT心電圖

這是女性43天嬰兒，出生時一切正常，第43天突然嬰兒煩躁、哭不停，到醫院兒科一看，沒有發熱，心率無法數清楚，做了這份心電圖。

該圖心室率272次/分,QRS時限0.06s,QRS后有P波, R-Pˉ0.06s，I、aVL、V5導聯逆P波倒置，II、III、aVF、aVR導P波正向（特殊的逆行P波）,轉復后心電圖（見后圖）呈典型的A型預激綜合征。

圖2-255

左側旁道特殊逆行P波的AVRT轉復圖

此為前圖心動過速經治療轉復后記錄的心電圖。（該患兒沒有放置V2導聯電極，所以V2導聯屬于感應波）

本圖顯示：心室率166次/分，P-R間期0.07s，QRS時限0.10s，各導聯QRS起始處有典型的δ波，I、aVL導聯呈QS型(預激所致)，胸導聯QRS均呈Rs型（主波方向向上），伴R波為主導聯ST段壓低，T波低平或倒置

（注意嬰兒的QRS0.10秒相當成人0.12秒）

預激患者，包括一貫心電圖都是預激的患者，出現陣發性心動過速，特別該心動過速心電圖有明確的逆行P波者，基本可以肯定是房室折返性心律失常。這份圖位于QRS后的P波是逆行P波嗎？

A型預激的旁道在左側，正常左側旁道逆傳時逆行P波特征是：I、aVL、V6導聯逆P波倒置及II、III、aVF也是倒置，aVR正向。而這里I、aVL、V5、II、III、aVF導聯逆P波都是正向的。這個圖為何II、III、aVF的逆行P波正向？大家說說？

主要是旁道上端位置高，且偏右后方，逆行P波逆傳到左房最高位置且偏右后方。這樣心房除極是向前、向左、向下的。向左向前，使I、aVL、V6導聯逆P波正向；向下，自然是II、III、aVF的逆行P波正向。

旁道在左后方，向左方向除極不就是對準I、aVL探查電極，I、aVL導聯逆P就正向，aVR就倒置。即心房左后偏右方高位處心肌某處先激動，該激動的擴散或傳導方向就應該是向左向前向下。

這種情況是比較少見，但不是罕見！

下面講逆傳型AVRT

圖2-256

逆傳型AVRT心電圖

這是前面房室折返性心動過速示意圖中的D圖，表示有右側旁道參與的逆傳型房室折返性心動過速示意圖。

逆向型房室折返性心動過速(antidromic A-V reentrant tachycardia)是指正常以旁道前傳，正常房室傳導系統作逆傳徑路的AVRT。心動過速發作時QRS寬大畸形，R-P`>1/2R-R間期，心率140-250次/分，可被早搏及程控期前刺激誘發終止，出現房室傳導阻滯心動過速即終止。包括兩種類型：①旁路與房室結、希氏束之間折返。②旁路與旁路之間折返（少見）。癥狀較重，常發生心絞痛、休克或昏厥，需與室性心動過速相鑒別。常需電復律治療。

由于激動從右側旁道下傳，當然先激動右心室，然后激動傳導到室間隔，再越過間隔使左心室除極！這樣就相當右室源的室性早搏一樣，右心室先除極，左心室后除極，形成左束支阻滯圖形的心動過速。反之，左側旁道參與的逆傳型AVRT呈右束支阻滯圖形。圖2-257

逆傳型房室折返性心動過速心電圖

本圖為女性13歲患兒反復突發突止性寬心動過速心電圖的一份圖。

8、9歲開始，半年幾個月發作一次，逐漸頻繁至半個月至1個月一次，有時來到醫院未經處理自然終止了，有時持續數小時藥后才終止發作。

該圖呈左束支阻滯圖型，心室率190次/分，P波不清，QRS時限120ms，R-R整齊，V2-V5有明顯的負相QRS波群，RS時間≧70ms，其中V5導達110ms。易與室速混淆。其轉復圖為B行預激心電圖。

也就是說寬QRS心動過速的鑒別診斷四步法中呈左束支阻滯圖形是胸導聯有RS型的QRS時，其RS時間≧70ms考慮室速！這個標準不適用于逆傳型AVRT

逆傳型AVRT心室除極也與室早一樣是偏心性的,即從周邊一側心室肌開始除極，所以其心電圖特征與室速相似，用四步法鑒別就會誤診。而一般室上速或順傳型AVRT的心室除極是從中隔開始的，QRS形態與室上性下傳的基本一致，用四步法鑒別有較大意義。

如何確定這份心電圖屬于逆傳型AVRT呢？

呈左束支阻滯圖形的寬QRS心動過速患者轉復圖呈B型預激，基本可以肯定是AVRT。其左束支阻滯圖形形成原因有兩個可能。一是逆傳型AVRT。右側旁道前傳，右心室先除極，左心室后除極，其QRS形態必定是左束支阻滯圖形。二是順傳型AVRT伴對側束支阻滯。從心電圖來看，逆傳型AVRT的R-P>1//2R-R，即R-P>P-R。而順傳型AVRT伴對側束支阻滯，R-P

P-R，所以考慮逆傳型AVRT。后來經心電向量證實，從而得出正確的診斷。下面就是橫面向量圖。圖2-258

逆傳型房室折返性心動過速橫面向量圖

該橫面向量環呈迂曲的狹長型，初始向量指向左后，初始60ms淚點密集，呈S型彎曲，60秒后淚點相對較稀疏。符合預激綜合征的心電向量改變。由于初始離心支淚點明顯密集，不符合室速的向量特征，也不符合順傳型AVRT的特征。

如果是室速，開始淚點也較密集，但一般沒有這么明顯，也沒有這么長時間，其次，開始與終末淚點應該沒有很大差別！這里初始部分淚點顯著密集，與終末部分有很大差別。故不符合室速的向量圖特征。

如果是順傳性AVRT伴對側束支阻滯，激動應該是從房室交界區下傳，只是對側—左束支阻滯才出現左束支圖形。其向量圖特征就基本與左束支阻滯的向量圖相似----初始向量基本正常，淚點從接近最大向量處開始密集，一直維持到終末。也就是說呈左束支阻滯時其初始向量淚點要比回心支相對稀疏，而現在剛好相反，是初始離心支部分淚點顯著密集。這足以說明激動不是從正常通道使心室除極的。

圖2-259

右側旁道逆傳型AVRT既往的轉復圖

這個圖預激程度較小，不注意就會當成正常的心電圖

這份圖I、aVL、aVR、V2-V6導聯能看到明顯的δ波。P-R為0.10秒。圖2-260

右側旁道折返性心動過速呈左束支圖形

這是中南大學湘雅二醫院心內科李喬華教案上的圖片。

該圖P波不清，頻率135次/分，QRS時限0.12秒。V1導聯S波增寬，I、V5、V6導聯呈頂寬鈍或上肢切跡，aVL呈qR型。符合左束支阻滯型寬QRS心動過速。

圖2-260

右側旁道折返性心動過速呈左束支圖形拆分圖--食道導聯圖

該食道導聯顯示呈1：1室房傳導，R-P間期約0.09秒，R-P

圖2-261

右側旁道折返性心動過速轉復圖---B型預激心電圖

這是其轉復的B型預激心電圖。折返性心動過速的QRS呈左束支阻滯型，食道導聯顯示P波出現在QRS之后，R-P

順傳型房室折返性心動過速伴同側束支阻滯心電圖及示意圖

這是摘自丁香園上的圖片（樓主沒有指明出處）。

Coumel定律又稱Coume|一Slama定律，由Coumel于1973年首先提出而得名。Coumel定律認為預激綜合征患者旁道位于游離壁時，當同側束支在順傳型房室折返性心動過速發生后出現功能性阻滯時，其心動周期的延長量(與無束支阻滯的心動過速的周期相比)將超過35ms，心動周期延長的本質為折返在室內傳導時間的延長。

這份圖前半部分呈完全性左束支阻滯型的寬QRS心動過速，自動過度到窄QRS心動過速（后半部分），兩者均看不到明顯的P波，寬QRS心動過速的R-R間期比窄QRS心動過速的R-R間期長50ms，符合Coumel定律。

大家以后再寬窄心動過速同時存在，互相轉換的心電圖中出現這種情況就要考慮到順傳型房室折返性心動過速伴同側束支阻滯。

前面分別講了右側旁道（B型預激）逆傳型AVRT、順傳型伴對側束支阻滯及同側束支阻滯。理解這個后大家對左側旁道相似的情況，應該可以理解了。由于手頭上沒有左側旁道能確診的類似心電圖，所以就不舉例了。

圖2-263

左側旁道逆傳型AVRT心電圖

該圖P波無法分辨，心率230次/分，R-R整齊，QRS時限0.14s，呈完全右+電軸極度右偏（考慮合并左前分支阻滯），轉復后也呈A型預激綜合征，故診斷左側旁道逆傳型房室折返性心動過速。

本圖按照Brugada四步法，V1導聯呈R型，V6導聯R/S<1，往往診斷室速。按什么V1導聯左兔耳型，也考慮室速。但馬上終止心電圖是A型預激，其寬QRS心動過速也符合A型預激逆傳型AVRT的心電圖特征，所以考慮左側旁道參與的逆傳型AVRT。可惜是急診室做的心電圖，想做向量時已經轉復，沒有做向量圖證實。

圖2-264

左側旁道逆傳型AVRT心電圖轉復圖

本圖竇性心律，心率115次/分，P-R間期0.07秒，QRS時限0，12秒，I、aVL、V1-V4導聯清楚看到δ波，V1-V6導聯QRS均以R波為主，符合A型預激心電圖特征，只是預激程度比較小。

圖2-265

順傳型AVRT非早波誘發--無P-R延長心電圖

前面講到順傳型AVRT是講到，大部分順傳型AVRT有早搏誘發。這份圖我們就是正常竇性心律下自發產生順傳型AVRT的心電圖（可惜沒有留12導聯）

該圖竇性心率98次/分，陣速心率166次/分，在P-R不延長情況下突然出現陣發性心動過速，QRS形態與時限與竇性下傳的基本一致。陣速的第一個QRS（即最后一個竇P下傳的QRS）后面可以明確分辨逆行P波，R-P

這份圖有兩個問題要明確，首先是陣速前最后一個竇P下傳的QRS后有逆行P波。二如何與房性心動過速鑒別。

圖2-265

順傳型AVRT非早波誘發--無P-R延長心電圖拆分圖

這個圖關鍵的是竇性下傳的QRS后面的T波為何會突然變深。

竇性下傳的T波為何會突然變深，后面一連串快速心律失常，是逆行P就可以解釋這一串快速心律失常的性質。

這是術后監護記錄的心電圖。反復短陣心動過速，QRS時限正常，頻率166次/分。每陣陣速發生均無房早或室早誘發，陣速前下傳的P-R也無延長。竇性下傳的QRS后面T波突然變深，就是有倒置P在里面，才會使這個T波加深，而且不止一處，所有陣速開始都這樣，而且P-P`固定為0.18s，R-P間期固定為0.12秒。如果是房性早搏的P波，P-P`或者將R-P`不可能固定；其次，如果是落在這里的房性早搏是不可能下傳心室的。因為房室交界區的有效不應期最短的也0.23s（正常有效不應期230-430ms）。所以這份圖考慮順傳型AVRT是合理的。

第一個逆P清晰、窄，第二個以后的逆P與倒置T波融合成較寬的波，不夠清晰，與心動過速后心肌相對缺血，復極異常加重，T波倒置加深了有關。附加圖2 房早誘發AVRT: 圖2-266

順傳型AVRT心電圖

這是典型的順傳型AVRT心電圖。心率184次/分，QRS時限0.12秒，QRS呈右束支阻滯伴左前分支阻滯圖形，每個QRS后有逆行P波，以下壁導聯、aVL及V1導比較清晰，R-P間期0.09秒。

圖2-267

順傳型AVRT心電圖轉復圖--房早誘發

這是前圖的轉復圖。圖示 每個竇性P波下傳的QRS均為室上性QRS，其QRS前無δ波，可見頻發的房性早博，早搏下傳QRS呈右束支阻滯+左前分支阻滯圖形，每個QRS后均有逆行P波（心房回波），符合房性反復心搏的心電圖特征。而且是房性早博下傳的P-R間期無明顯延長，R-P間期0.09秒，這個逆行P波只能是經旁道逆傳。其QRS形態與上圖陣發心動過速形態一致。因而推測前面的陣速圖是AVRT，而不是AVNRT。

本圖的診斷：

1、竇性心律。

2、頻發性房性反復心搏伴室內差異傳導。

3、輕度ST段改變（R波為主導聯）。

遇到窄或寬QRS心動過速，無法確定其性質，最好的辦法就是上心電監護或裝動態心電圖。只要患者同意，馬上裝上動態，再行處理，即使裝幾個小時，在轉復后半小時停止，這樣在轉復時部分患者可以出現像這樣的有意義的心電圖改變，如果是陣速能看到起始處，或看到室性早搏等，診斷就明確了。前一個快速心律失常圖就不診斷結內折返心動過速，而是房室折返心動過速！

當然這份寬QRS心動過速的QRS時限較窄，逆行P波明顯，不要轉復圖也基本可以明確診斷。如果心動過速頻率更快，或者伴更明顯的室內差異傳導，逆行P波不好辨認，診斷就很難辦。有了像這樣的轉復圖，能看到房性早搏誘發，誘發的房早P-R無明顯延長，診斷就明確

房室折返性心動過速就講這些，下面講結內折返心動過速。

圖2-268

慢-快型房室結內折返心速心電圖

本圖R-R整齊，心率150次/分，QRS時限0.08秒，每個QRS后面有逆行P波，R-P間期0.07秒，R-P

50ms），食道電圖可見S2R2跳躍延長>60ms。③食管電圖及希氏束電圖可以清楚地識別P`(A)波、R-P`(H-A`)間期。④室房逆傳形式一般正常。

慢-快型AVNRT可出現心房或心室傳導延緩或漏搏。當心室率>200次/分時，多由干擾所致。而心率<180次/分時要考慮有阻滯可能。由于折返僅在房室結內雙徑路內進行，出現阻滯并不影響心動過速的持續存在。

這里的逆行P波算比較清楚。注意不要把他當成完全右的S波粗鈍挫折。該患者的轉復圖是正常的，這里不再列舉。

圖2-269

典型房早誘發結內折返性心動過速

本圖是惠普雙通道動態心電圖。兩段見起始處的心動過速都是房早誘發，第一個房早下傳P-R無明顯延長，第二個房早下傳P`-R明顯延長，其后的QRS后出現房性回波（逆行P`波），并持續形成短陣折返性心動過速。其QRS為室上性的，R-R整齊，R-P`間期0.06秒，R-P`

憑房早下傳P`-R明顯延長，其后的QRS后出現折返形成逆行P`波，并持續形成短陣折返性心動過速----這個特征就可以確診是房室結內折返性心動過速。不需要其它證實。圖2-270

房早誘發房室結內折返性心動過速

這也是動態心電圖的圖片。該圖房早應該落在T波頂峰稍后，使MV5與MaVF通道的T波稍增高，MV1通道則可明顯看到切跡，后一個切跡就是房性早搏的P`波。P`波下傳明顯P-R延長，下傳的QRS終末部分跟著出現逆行P波，R-P`為0.07秒。符合慢-快型AVNRT的心電圖特征。

圖2-270

房早誘發房室結內折返性心動過速拆分圖—T波異常

房性早波下傳后的QRS的ST段凹下處就是逆行P波，R-P`=0.07秒，QRS前的隆起處（紅色箭頭指向處）是T波不是P波！這些T波比前面心動過緩時的T波明顯變小變矮，這就是心率明顯增快復極加速和或相對心肌缺血所致。心動過速時的T波與非心動過速時的T波一般都有較明顯的差別。

動態心電圖對房室結內折返性心動過速與房室折返心動過速的鑒別有很大意義。主要是因為它能觀察到誘發心速的原因與引起折返房早或竇性下傳有無P-R延長，有的P`-R延長其QRS后出現逆P，并持續折返的，說明系從慢徑路下傳，快徑路逆傳。診斷慢-快型房室結內折返性心動過速就不會錯。

圖2-271

快-慢型房室結內折返性心動過速（少見）：

本圖P波清晰，符合逆行P波診斷標準。R-P`間期0.26s，P`-R間期0.18s，即R-P`>P`-R，心率133次/分，R波為主導聯ST段明顯壓低，aVR導聯ST段抬高0.25mV，符合長R-P室上性心動過速心電圖特征。由于患者經常突然發作，突然終止，考慮折返性心動過速伴急性心肌缺血（見后動態圖條圖）。

這種長R-P間期的室上性心動過速，R-P`>P`-R，心率多在125-200次/分，可以見于：①持久性交界性折返性心動過速。②快-慢型AVNRT。③左房性心動過速。④隱匿性旁道參與的室上速伴長室房傳導。⑤Eb-stein畸形合并附加通道。

圖2-272

快-慢型房室結內折返性心動過速轉復圖

轉復圖除正向T波兩支對稱（缺血性T波）及I、aVL、V4-V6ST段稍平直延長外，無其它特殊改變。

圖2-273

動態心電圖

此圖為前圖的動態心電圖記錄的一部分。心動過速由室性早搏誘發，QRS仍為室上性。早搏后有逆性P波，R-P` ＞P`-R，R-P` 0.36s，P`-R 0.20s，P`-R與其后下傳的P-R間期相等，屬長R-P`間期性心動過速。這里有室早誘發的長R-P`間期考慮慢徑路逆傳所致。所以這份圖符合快-慢型AVNRT。

沒有動態心電圖這份圖，前面的圖就不好確定。這次24小時動態心電圖共7個室早，其中5個室早后有相似的心動過速。所以臨床遇到突發突止的房速，做動態心電圖看到起始處，有利于鑒別。

圖2-274

室早誘發快-慢性AVNRT的示意圖

當提前的室早到來之時，遇到交界區快通道不應期，就可能從慢徑路逆傳到心房，而且在上到近端共同通道處遇到快徑路脫離了不應期，又會折返回心室，引起心室激動形成與室早不一樣，而與竇性下傳一樣的QRS波。

圖2-275

室早誘發快-慢性AVNRT（網上下載）圖：

這是網上大家討論的一份心電圖。III導聯顯示：室早后第一個逆行P波不清晰，但下傳后逆傳的P波很清晰，其后一串快速心律失常，QRS前均有逆行P波，R-P`>P`-R。符合室早誘發快-慢型AVNRT心電圖特征。

陣速既是可以室早誘發！但室早又常常不能終止它，這也是AVNRT的一個重要的心電圖特征，是AVNRT與AVRT的鑒別要點之一。室早不能終止陣速的原因是折返是在房室交界區內進行，可以不受室早或房早的影響而持續存在。而AVRT時，心房、心室都是折返環的一部分，額外的室早就像一個額外刺激一樣，把折返環打斷，使折返終止。

遇到我前邊的那份長R-P`間期的室上性心動過速心電圖圖，如果無動態這份圖為依據，一般只能診斷非陣發性房性心動過速！開始我們也是這樣診斷的。后來覺的特別，老是突發突止，就給她做動態心電圖，結果7次室早，有5次誘發室上速，而得以確診！才明白是快-慢型AVNRT。所以遇到這樣的患者，應該建議做動態心電圖！今晚講課就講到這里，大家再見！