第一篇：另類心電圖講義-10--心臟傳導(dǎo)阻滯-室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

室內(nèi)阻滯部分

室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（intra-wentricular block）是指發(fā)生在希氏束以下的室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)及心室肌所發(fā)生前向傳導(dǎo)延緩或傳導(dǎo)中斷。

室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯分類：按發(fā)生部位分左、右束支阻滯、左束支分支阻滯、浦氏纖維及心室肌阻滯。常見的室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯一般有：右束支阻滯、左束支阻滯與不定型室內(nèi)阻滯三類。

室內(nèi)阻滯可以是組織學(xué)上的病理性改變，也可以是由兩側(cè)束支不應(yīng)期長(zhǎng)度發(fā)生顯著差異所引起。當(dāng)一側(cè)比另一側(cè)傳導(dǎo)延遲0.04秒以上，即可發(fā)生完全性束支阻滯的心電圖改變。

若一側(cè)比另一側(cè)傳導(dǎo)延遲在0.02～0.04秒間，則發(fā)生不完全性束支傳導(dǎo)阻滯。由于右束支的不應(yīng)期比左束支稍長(zhǎng)，所以右束支阻滯在臨床上最常見。

根據(jù)持續(xù)時(shí)間，束支阻滯可分為永久性和間歇性的兩大類。根據(jù)阻滯程度可分為I、II、III度阻滯。

根據(jù)阻滯側(cè)支及層次可分為單支、雙支、三支及單層、雙層阻滯。

束支與分支的I、II、III度阻滯。大家知道有這么回事就行，平時(shí)診斷一般是不用分這么細(xì)的。

I度阻滯最輕，屬于早期不完全阻滯，介于正常與不完全阻滯之間。習(xí)慣把不完全阻滯也歸I度阻滯。

II度阻滯也分文氏I型阻滯與莫氏II型阻滯；文氏I型阻滯是指心率相對(duì)恒定下QRS時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，由正常過度到不完全性乃至完全性阻滯。莫氏II型阻滯是指束支阻滯呈交替性或間歇性出現(xiàn)，正常QRS與完全阻滯的QRS交替出現(xiàn)。

III度阻滯就是該側(cè)束支傳導(dǎo)延遲時(shí)間大于0.04秒，整個(gè)R-R間隔都處于相對(duì)不應(yīng)期與絕對(duì)不應(yīng)期占據(jù)了，所有室上性激動(dòng)下傳，都落在該束支的不應(yīng)期上。

至于真正的完全性永久性的阻滯，常不能根據(jù)一兩次心電圖來(lái)確定。目前認(rèn)為很多三度束支阻滯還是沒有完全阻滯的，只是該側(cè)束支傳導(dǎo)延緩時(shí)間大于0.04秒而已，在一定條件下該側(cè)束支還是可以下傳的。隨著阻滯程度加重QRS時(shí)限還會(huì)逐漸增寬。達(dá)到一定程度QRS就不再加寬了，這時(shí)就是完全阻滯了。

單層阻滯就是通常講的阻滯。雙層阻滯就是平時(shí)講到的空隙現(xiàn)象中的分層阻滯。右束支阻滯、左束支阻滯還分別分完全性與不完全性。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)下面用圖片逐一加以說(shuō)明。1）右束支傳導(dǎo)阻滯

完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的診斷依據(jù)為：室上性激動(dòng)下傳的QRS，V1呈rsR`型（或rSR`、RSR`、rR`、RR`型），各導(dǎo)聯(lián)QRS終末部分（主要看 I、V5導(dǎo)聯(lián)S波、aVR導(dǎo)聯(lián)的終末R波）明顯增寬挫折，QRS時(shí)間≥ 0.12s。QRS時(shí)限大于0.16秒表示有嚴(yán)重的心肌病變。

必需是能明確的室上性激動(dòng)下傳的QRS，即與P有關(guān)系的QRS。

完全性右束支傳導(dǎo)阻滯主要看胸導(dǎo)聯(lián)V1的形態(tài)是否呈rsR`型（或rSR`、RSR`、rR`、RR`型）及各個(gè)導(dǎo)聯(lián)QRS終末部分是否增寬或鈍挫，特別是看 I、V5導(dǎo)聯(lián)S波、aVR導(dǎo)聯(lián)的終末R波明顯增寬挫折，QRS時(shí)間≥ 0.12s。個(gè)別非典型性的右束支阻滯，V1V2可以無(wú)終末R`，呈S波增寬降支切跡，做上1、2肋間的V1-V2導(dǎo)聯(lián)才出現(xiàn)典型的終末R`波圖形。圖2-314

完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖

本圖竇性心動(dòng)過緩伴不齊，P-R間期0.12s，QRS時(shí)限0.16s，V1呈rsR`型，各導(dǎo)聯(lián)QRS終末部分均明顯增寬挫折，符合完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特征。

完整12導(dǎo)聯(lián)診斷完全右很容易，象這份圖能明確看出各導(dǎo)聯(lián)QRS終末部分增寬挫折。但有的圖，II、III導(dǎo)聯(lián)就看不出QRS終末部分增寬挫折。這樣單獨(dú)給II或III導(dǎo)聯(lián)就困難了。特別單獨(dú)II導(dǎo)聯(lián)對(duì)診斷右束支阻滯，有時(shí)沒有幫助！下面結(jié)合圖片要講到這個(gè)問題

圖2-315

II、III導(dǎo)聯(lián)對(duì)診斷完全右無(wú)意義的心電圖1

本圖V1呈典型的右束支阻滯的rsR`圖形，但I(xiàn)I導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，s波并不寬鈍，III導(dǎo)聯(lián)呈R型，無(wú)所謂終末部分。所以大家在網(wǎng)上討論心電圖室不要單獨(dú)給某個(gè)導(dǎo)聯(lián)。圖2-316

II、III導(dǎo)聯(lián)對(duì)診斷完全右無(wú)意義的心電圖2

這也是典型右束支阻滯心電圖，II導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，s波并不寬鈍，III導(dǎo)聯(lián)呈R型，無(wú)所謂終末部分。這個(gè)時(shí)候診斷右束支阻滯主要看V1導(dǎo)聯(lián)與 I、V5導(dǎo)聯(lián)S波、aVR導(dǎo)聯(lián)的終末R波明顯增寬挫折。

當(dāng)終末延緩的向量投影在III導(dǎo)聯(lián)正側(cè)為主，負(fù)側(cè)少，S波必然小。該向量在II導(dǎo)聯(lián)軸負(fù)側(cè)也少，且延緩向量與II導(dǎo)聯(lián)軸呈相對(duì)垂直時(shí)。往往表現(xiàn)出S波無(wú)明顯寬鈍。圖2-317

常規(guī)導(dǎo)聯(lián)V1無(wú)明顯R`的不典型完全右心電圖

診斷右束支阻滯時(shí)，大家習(xí)慣看V1呈rsR`型，有大R`。但終末延緩的部分向量偏右后上時(shí)，正常V1導(dǎo)聯(lián)可以無(wú)明顯R`。這時(shí)候需記錄上1、2肋間V1-V3導(dǎo)聯(lián)，上1、2肋間V1-V3導(dǎo)聯(lián)才有典型的粗鈍的終末R`，就可以診斷非典型的右束支傳導(dǎo)阻滯。如上1、2肋間V1-V3導(dǎo)聯(lián)也沒有典型的粗鈍的終末R`就不能診斷右束支阻滯。各導(dǎo)聯(lián)S波寬鈍就是終末傳導(dǎo)延緩（向量圖有此診斷），即心室最后除極部分---心室基底部或室上嵴除極延緩。

圖2-318

V1導(dǎo)聯(lián)R`電壓不高的完全右心電圖

該圖V1導(dǎo)聯(lián)的r`小于r，I導(dǎo)聯(lián)的S波也沒有明顯增寬。但記錄上1、2肋間心電圖其V1、V2導(dǎo)聯(lián)就表現(xiàn)出典型的右束支阻滯圖形了。這是又與其向量終末延緩部分向量偏正后上了，所以I導(dǎo)聯(lián)的S波也沒有寬鈍。別死記右束支阻滯時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)的R`>R這個(gè)概念。圖2-319

V1呈R型的完全右心電圖1

本圖為男32歲健康人體檢心電圖。這圖雖然V1導(dǎo)聯(lián)不呈rsR型，而呈R型，且切跡也不在根部在頂上。但其他特征均與完全右一致，向量圖也符合完全有特征。

這中情況下就特別要注意I、aVR、V5導(dǎo)聯(lián)的終末部分增寬挫折了！不要認(rèn)為V1不呈rsR`就不是右束支阻滯！

見下面該心電圖患者的橫面向量圖。

圖2-320

V1呈R型的完全右的橫面向量圖

1這是上面的V1呈R型的完全右的橫面向量圖。此橫面QRS環(huán)呈先順鐘后逆鐘運(yùn)行8字型向量環(huán)，整個(gè)環(huán)體都在V1導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)，所以V1導(dǎo)聯(lián)心電圖只能呈R型。該橫面向量環(huán)離心支指向左前70-80多度，運(yùn)行到42ms后快速向右前方向運(yùn)行。右前有典型的明顯延緩的終末附加環(huán)，符合右束支阻滯的向量圖特征。

圖2-321

V1呈R型的完全右心電圖2

這份圖V1也不呈典型的rsR`型，而呈稍粗鈍的高R型，但它確實(shí)也是完全性右束支阻滯。通過這份圖就要大家認(rèn)識(shí)，呈右束支阻滯的寬QRS心動(dòng)過速，V1呈R型，V6導(dǎo)聯(lián)R/S<1，并不是室速的固有特征，竇性或室上性下傳伴雙束支阻滯常可見到此情況。此外，額面電軸極度右偏也不是室速的固有特征。因?yàn)楦]性下傳伴束支阻滯的QRS也可以出現(xiàn)此心電圖特征。山羊(542440056)20:39:03 圖2-322

V1呈R型的完全右的橫面向量圖 2 5

該橫面向量圖的初始向量起于右前，迅速轉(zhuǎn)左前，約24ms處快速反折向右后運(yùn)行，再轉(zhuǎn)向右前，形成寬大的橫跨右后到右前的附加環(huán)。整個(gè)環(huán)體絕大部分都在V1導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè)，少部份雖在V1導(dǎo)聯(lián)軸的負(fù)側(cè)，但與V1導(dǎo)聯(lián)軸平行，離V1導(dǎo)聯(lián)軸很近。由于導(dǎo)聯(lián)體系不同嗎，常在心電圖沒有出現(xiàn)S波。這份圖與很象右室肥大的向量圖特征（實(shí)際右室不大）。

附：完全有合并右室大診斷要點(diǎn)：RV1＞1.5mV。電軸右偏大于110度。SV5加深大于0.5mV或R/S<1。VATv1>0.06秒。要結(jié)合臨床進(jìn)行分析。下面講不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯

不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯診斷標(biāo)準(zhǔn)：QRS形態(tài)與完全性右束支傳導(dǎo)阻滯相似，即V1導(dǎo)聯(lián)呈rSR`或rSr`型，r`>r，r`> 0.04s，I、V5導(dǎo)聯(lián)的S波及aVR導(dǎo)聯(lián)的R波稍增寬挫折，時(shí)限> 0.04s。（> 0.05s較可靠），QRS時(shí)限≧ 0.10s。注意：部分r`

圖2-323

不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖

本圖QRS寬0.11秒，V1呈典型rsR`型，R`時(shí)限0.05s，I、V5導(dǎo)聯(lián)S波、aVR導(dǎo)聯(lián)的r波寬鈍，時(shí)限達(dá)0.04~ 0.06s，符合“不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯” 心電圖特征。

診斷不全右時(shí)，V1呈典型rsR`型，I、V5導(dǎo)聯(lián)的S波及aVR導(dǎo)聯(lián)的R波稍增寬挫折，時(shí)限> 0.04s（> 0.05s較可靠）是最主要的。

如果I、V5導(dǎo)聯(lián)的S波及aVR導(dǎo)聯(lián)的R波無(wú)增寬挫折，V1有多典型的終末R`，也不能診斷不全右，是室上嵴?qǐng)D形或Brugaa波。如下圖屬于室上嵴?qǐng)D形（后面還要講）。但黃宛的臨床心電圖學(xué)，把所有V1呈rsR`或rSr`型的通通診斷不全右，似乎不妥！圖2-324

室上嵴?qǐng)D形心電圖

此圖V1導(dǎo)聯(lián)呈典型的rSr`型，r` 大于r，但I(xiàn)、V5導(dǎo)聯(lián)S波無(wú)增寬挫折。其r`是室上嵴最后除極產(chǎn)生指向正前上或稍偏左前上的向量所形成，非右束支傳導(dǎo)阻滯橫面右前附加環(huán)所形成。

具體室上嵴?qǐng)D形后面還要講的！這里僅舉一例說(shuō)明V1呈rSr`不一定就是不全右！

2）左前分支傳導(dǎo)阻滯

左前分支阻滯診斷標(biāo)準(zhǔn)：額面電軸在-45到-90度間，I、aVL呈qR型，II、III、aVF呈rS型，且SIII>SII。后來(lái)電軸在多數(shù)書本改成-30~-90度，外加RaVL>RI。這是大多數(shù)書本的要求。

部分學(xué)者認(rèn)為I導(dǎo)聯(lián)尚可呈R、r或Rs（rs）型（實(shí)際上I導(dǎo)聯(lián)無(wú)小Q波的不少），但aVL必需呈qR型。當(dāng)I呈Rs或rs型時(shí)，r/s必需明顯大于>1，且其S波必需小于1mm。注意電軸在-30到-45度時(shí)，除前述標(biāo)準(zhǔn)外，必需是SIII>SaVF>SII。

圖2-325

左前分支傳導(dǎo)阻滯心電圖

本圖電軸-80°，I、aVL呈qR型，II、III、aVF呈rS型，SIII>SaVF>SII，RaVL>RI，RaVL >RaVR，完全符合左前分支阻滯特征。

注意這里aVR導(dǎo)聯(lián)R/Q >1，不一定就是右室大！幾乎電軸達(dá)到顯著左偏或右偏時(shí)，額面向量投影在aVR導(dǎo)聯(lián)正側(cè)部分就會(huì)大于投影在負(fù)側(cè)部分，而出現(xiàn)這種心電圖改變。診斷左前分支阻滯時(shí)，額面電軸在-45°到-90°，符合率較高。

注意：診斷標(biāo)準(zhǔn)II、III、aVF呈rS型的r波的電壓不應(yīng)大于5毫米。如果是RS型就要注意R明顯小于S波，如II導(dǎo)聯(lián)R波電壓過高，額面QRS環(huán)在第三象限的面積就會(huì)增大，這樣一來(lái)，QRS環(huán)在第四象限的面積就不能達(dá)到第四象限應(yīng)占2/3(或70%)以上的診斷標(biāo)準(zhǔn)

同理I導(dǎo)聯(lián)S波電壓過深，達(dá)到1mm以上，額面QRS環(huán)在第三象限的面積就會(huì)增大，QRS環(huán)在第四象限的面積就不能達(dá)到第四象限應(yīng)占2/3(或70%)以上的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

注意：此圖還有落在ST段及T波前支根部的頻發(fā)房性早搏伴P-R大于T-R現(xiàn)象。能排除逆行P波嗎？

不符合逆行P波---注意下壁導(dǎo)聯(lián)P波落在ST段上，能清楚看到P`波是正向的。

圖2-326

可疑左前分支傳導(dǎo)阻滯---I導(dǎo)聯(lián)S波過深心電圖

本圖額面電軸-63度，I、aVL均呈qRs型，II、III、aVF呈rS型，SIII>SII，RaVL>RI，除I、aVL有小s波外，都符合左前分支阻滯的心電圖特征。這里I導(dǎo)聯(lián)的S波達(dá)到要2mm。

是否符合左前分支阻滯？ 我們用向量圖來(lái)解釋。

圖2-327

可疑左前分支傳導(dǎo)阻滯額面向量圖

額面向量圖QRS環(huán)呈長(zhǎng)卵圓形，逆鐘向運(yùn)行，淚點(diǎn)運(yùn)行正常，環(huán)體81.5%在X軸上方，但在第四象限面積僅占48%，不符合左前分支阻滯第四象限面積占70%（或2/3）以上的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

圖2-328

可疑左前分支阻滯--II導(dǎo)聯(lián)R波電壓過高心電圖

此圖為女18歲體檢心電圖，這份圖電軸左偏-59o度（心電圖號(hào)：045940），SIII>SII，RaVL>RI，應(yīng)考慮左前分支阻滯，但I(xiàn)I導(dǎo)聯(lián)不是rS型，呈R/S，是否符合左前分支阻滯？ 看看其向量圖就清楚了。其額面向量圖如下

圖2-329

可疑左前分支阻滯--II導(dǎo)聯(lián)R波電壓過高額面向量圖

該額面向量環(huán)環(huán)體呈逆鐘向運(yùn)行，初始向量指向右下，15ms后轉(zhuǎn)到左下，終末向量在右上方為主，小部分在左上。環(huán)體在左上面積僅達(dá)48.9%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到左前分支阻滯要求在左上面積要達(dá)到總面積2/3以上的標(biāo)準(zhǔn)。

心電圖在II導(dǎo)聯(lián)呈RS型情況下，雖然電軸偏移度數(shù)夠及SIII>SII，但I(xiàn)I導(dǎo)聯(lián)R波電壓高就意味著在第I象限的面積相對(duì)增大，這樣在第IV象限的面積就會(huì)相對(duì)減少，達(dá)不到左前分支阻滯的診斷要求。

3）完全性左束支阻滯

完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，又稱三度左束支阻滯。是指左束支傳導(dǎo)完全中斷或較右束支傳導(dǎo)速度慢0.04秒(或0.06秒)以上。

完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖特征：

①Q(mào)RS時(shí)間≥0.12秒（有學(xué)者主張≥0.14秒）。

②I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)的R波寬大有切跡，且室壁激動(dòng)時(shí)間（R波峰時(shí)間）≥0.06秒，q波消失。

③V1V2導(dǎo)聯(lián)呈QS型或rS型，r波極小，S波寬而粗鈍。④繼發(fā)ST-T改變。

⑤其它心電圖改變，胸導(dǎo)聯(lián)可有R波進(jìn)展不良或V1-V3呈QS型，電軸左偏，部分左胸導(dǎo)聯(lián)呈RS型，下壁導(dǎo)聯(lián)呈QS型等，常見于冠心病等器質(zhì)性心臟病，可掩蓋心肌梗死、缺血、心室肥厚等圖形，合并右束支阻滯預(yù)后嚴(yán)重。

注意： I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)的R波寬大有切跡問題，個(gè)別V5V6呈Rs型，記錄到V7-V9可以看到粗鈍或切跡的R波；I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波消失問題，個(gè)別學(xué)者認(rèn)為可以偶見q波，10

但時(shí)限＜0.02秒，特別aVL導(dǎo)聯(lián)較容易出現(xiàn)小q波；胸導(dǎo)聯(lián)可有R波進(jìn)展不良或V1-V3呈QS型，但V1-4導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)該出現(xiàn)R波遞減或V1和或V2呈rS型，后面的導(dǎo)聯(lián)呈QS型。

向量圖完全左第III型就是橫面初始向量指向左后。這個(gè)型的完全左V1V2導(dǎo)聯(lián)甚至V3導(dǎo)聯(lián)都可以呈QS型。但不允許R波遞減或V1V2有r波，后面的導(dǎo)聯(lián)呈QS波。完全左胸導(dǎo)聯(lián)R波遞減或V1V2有r波，后面的導(dǎo)聯(lián)呈QS波，可能有明顯心肌病或陳舊性前壁心肌梗死可能！

左束支傳導(dǎo)較右束支傳導(dǎo)速度慢0.04秒(或0.06秒)以上的概念就意味著左束支沒有真正完全阻滯。說(shuō)明部分左束支傳導(dǎo)是沒有完全中斷的，只是比右束支明顯傳導(dǎo)延緩而已。

因此，有把左束支阻滯分成一度、二度I型，二度II型、幾乎完全性與完全性左束支阻滯。一度是指輕度左束支傳導(dǎo)延緩，其傳導(dǎo)速度比右束支慢0.04秒以上。此時(shí)，左胸導(dǎo)聯(lián)可能有小q波及其R波升支略粗鈍。

二度I型表現(xiàn)為其文氏周期的QRS由正常逐漸增寬至完全左圖形

二度II型就是所謂間歇性完全性左束支阻滯，正常室上性圖形與左束支阻滯圖形交替或間歇性出現(xiàn)；

幾乎完全性左束支阻滯就是偶見非提前的正常QRS-T波群。即可以排除房早、交界早QRS正常化的情況。

圖2-330

完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖

本圖屬于室上性激動(dòng)下傳的QRS，心率65次/分，P-R間期0.18s，QRS時(shí)限0.18s。V1呈rS型，S波明顯增寬，I、aVL、V5V6呈寬鈍或切跡的R型，無(wú)Q波，V6的VAT時(shí)間0.07秒，R波為主導(dǎo)聯(lián)ST段略呈下斜型壓低伴T波改變，S波為主導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型抬高，T波正向。基本符合上述講的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特征。

本圖由于V5導(dǎo)聯(lián)R峰靠前，V5導(dǎo)聯(lián)的室壁激動(dòng)時(shí)間（VAT時(shí)間）剛好0.06秒。V5V6呈RS型時(shí)部分VAT不大于0.06秒。

室壁激動(dòng)時(shí)間（ventricular activation time;VAT）是指從QRS波群開始到R波頂峰垂直線之間的時(shí)距。這一時(shí)間代表從心室開始除極至激動(dòng)到該電極下心室外壁所需的時(shí)間。一般只測(cè)量V1（或V2）、V5（或V6）導(dǎo)聯(lián)。它們分別反映右室壁和左室壁的激動(dòng)時(shí)間。正常值分別為0.01～0.03s和0.02～0.05s。

VAT延長(zhǎng)常見于左室肥大、預(yù)激綜合征及心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

從向量的理論上看VAT 的概念是錯(cuò)誤的，但實(shí)際仍有一定診斷價(jià)值，故仍在應(yīng)用。目前有用R峰時(shí)間代替它。也許比較合理。

圖2-331

左胸導(dǎo)聯(lián)呈Rs型完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖

本圖I、aVL呈典型粗鈍R型波，V1的S波寬鈍，盡管V4、V6均呈RS型，也符合完全左的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本圖aVL有小q波。

本圖12導(dǎo)聯(lián)編排，胸導(dǎo)聯(lián)QRS重疊明顯，VAT不好測(cè)量！一般左胸導(dǎo)聯(lián)呈RS型時(shí)VATV5往往小于等于0.06秒，但本圖V5V6導(dǎo)聯(lián)的VAT也達(dá)到0.08秒 圖2-332

胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不足，V5導(dǎo)聯(lián)R型無(wú)明顯粗鈍心電圖

左束支阻滯V1~V3可以呈QS型，而這個(gè)圖V2-V4的r波不遞增就屬于異常，V4V5導(dǎo)聯(lián)的R波差別大于50%也屬于不正常，需要報(bào)告胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不足

圖2-333

V2-V4導(dǎo)聯(lián)顯著ST段抬高T波高聳，顯著電軸左偏心電圖

本圖基本符合完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。但V2-V4導(dǎo)聯(lián)T波高聳2.0-3.0mV，V2V3導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型抬高大于0.7mV，V5呈rSr`型，V6才呈粗鈍的R型。該圖是心肌病患者的心電圖，無(wú)心梗也無(wú)高鉀。

部分完全左可有V2-V4導(dǎo)聯(lián)T波高聳，ST段也可以上斜抬高0.5-0.7mV.但這個(gè)圖V2-V4導(dǎo)聯(lián)T波達(dá)到2.0～3.0mV，ST段上斜抬高0.8-1.0mV(注意這里的ST段只能算到0.04s處，算到0.08s已經(jīng)是T波頂點(diǎn)了)，必須給予圖像診斷報(bào)告，提示急性心肌梗死可能，由臨床進(jìn)一步檢查排除合并急性前壁或前間壁心肌梗死，或高血鉀。

完全左伴顯著電軸左偏，肢導(dǎo)聯(lián)符合左前分支阻滯的心電圖特征時(shí)怎么診斷？ 下面一幅圖也是存在顯著電軸左偏。

圖2-33胸導(dǎo)聯(lián)及下壁導(dǎo)聯(lián)R波丟失或遞減，顯著電軸左偏心電圖

這是陳舊性下壁及前壁心肌梗死患者的心電圖。男，76歲.胸導(dǎo)聯(lián)R波逆遞增或R波丟失，下壁導(dǎo)聯(lián)R波丟失呈等位性Q波。此外，這份圖也有顯著電軸左偏，符合左前分支阻滯的心電圖特征。

下壁導(dǎo)聯(lián)R波電壓低可以考慮左前分支阻滯所致，這里已經(jīng)知道有陳舊性心肌梗死，當(dāng)然與心肌梗死有關(guān)，特別II導(dǎo)聯(lián)QRS波群起始部40ms內(nèi)出現(xiàn)切跡、鈍挫，屬于可疑心肌梗死的等位性Q波了。

胸導(dǎo)聯(lián)R波遞減也是絕對(duì)不正常的！這里也是陳舊前壁梗死所致。這份圖必須診斷：胸導(dǎo)聯(lián)R波丟失（RV2>RV3>RV4>RV5

圖2-335

房撲2：1-3：1下傳伴快頻率依賴性完全性左束支阻滯心電圖 肢導(dǎo)聯(lián)

胸導(dǎo)聯(lián)

本圖系男74歲冠心病患者心電圖。主導(dǎo)心律是心房撲動(dòng)，呈不規(guī)則的2：1到4：1傳導(dǎo)，R-R不規(guī)則，R-R相對(duì)窄時(shí)QRS寬，呈左束支阻滯圖形。

這份圖為何考慮是房撲下傳半快頻率完全性左束支阻滯，而不是室速？

一是寬QRS雖有點(diǎn)提前出現(xiàn)，但期前有明確F波；二是配對(duì)不恒定，在0.50～0.58秒；三是多數(shù)無(wú)明顯類代償間歇；四R-R不整齊或絕對(duì)不整齊。圖2-336

不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖1

不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特征：不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特征與完全左基本一致，只是其QRS時(shí)限小于0.12秒。

本圖是室上性下傳的QRS，QRS時(shí)限0.116s，V1呈rS型，S波明顯增寬，I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波升支切跡、粗鈍，左室面導(dǎo)聯(lián)的室壁激動(dòng)時(shí)間0.08秒，I、V5無(wú)明顯Q波，aVL、V6有小q波。符合不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特征。

不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特征不大好掌握，很容易漏診！

不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖相對(duì)比完全性左束支傳導(dǎo)阻滯少見！圖2-337

不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖2

本圖QRS寬0.11秒，I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈R型，無(wú)Q波，R波粗鈍或升支明顯切跡，V1導(dǎo)聯(lián)的S波寬大。VATV5時(shí)間0.08s，大于0.06s。

這幅圖比較典型。I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈R型比較粗鈍。不完全左就是一度左束支阻滯。

不完全左比完全左還難見到，像第一幅圖I、aVL及V5V6導(dǎo)聯(lián)的R波頂不粗鈍，靠左胸導(dǎo)聯(lián)R波升支切跡來(lái)診斷就難定！加上平時(shí)不習(xí)慣測(cè)量室壁激動(dòng)時(shí)間，QRS時(shí)限人工測(cè)量又不準(zhǔn)確，或者根本沒有測(cè)量，隨便看一看，時(shí)限不寬，R波頂沒有粗鈍切跡，往往放了過去，不下診斷。其實(shí)，診斷不完全左時(shí)，QRS時(shí)間與室壁激動(dòng)時(shí)間的準(zhǔn)確測(cè)量，意義較完全左大！圖2-338

不定型的室內(nèi)阻滯心電圖

不定型的室內(nèi)阻滯 診斷標(biāo)準(zhǔn)：QRS為室上性激動(dòng)下傳的，QRS時(shí)限≧0.12s，QRS形態(tài)既不像右束支阻滯，也不符合左束支阻滯圖形。

本圖平均心率52次/分，P-R間期、Q-T間期正常，QRS時(shí)限0.129s，無(wú)明顯ST-T改變。本圖看上去肢導(dǎo)聯(lián)終末稍寬象右束支阻滯，但胸導(dǎo)聯(lián)，V1的S波是寬鈍的象左支阻滯，上兩肋間V1-V3導(dǎo)聯(lián)無(wú)終末R`波，不支持右束支阻滯。I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)也不成左束支阻滯粗鈍的R波，也不符合左束支阻滯。

本圖做上1、2肋間V1-V3導(dǎo)聯(lián)心電圖的目的就是要排除非典型的右束支阻滯。這是對(duì)多數(shù)導(dǎo)聯(lián)QRS終末部分增寬，特別V1導(dǎo)聯(lián)S波寬伴切跡患者必須的附加導(dǎo)聯(lián)檢查。

下面將多支阻滯心電圖。

圖2-339

完全性右束支傳導(dǎo)阻滯+左前分支阻滯（雙支阻滯）1：

完全性右束支傳導(dǎo)阻滯+左前分支傳導(dǎo)阻滯的心電圖特征：肢導(dǎo)聯(lián)符合左前分支阻滯，胸導(dǎo)聯(lián)符合完全性右束支阻滯。

本圖V1呈rR`型，SI、SV5及RaVR明顯增寬挫折，為典型完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，電軸-60°，I、aVL呈qR型，II、III、aVF呈rS型，SIII>SaVF >SII,RaVL>RI，又符合左前分支阻滯。

當(dāng)左前分支阻滯合并完全右時(shí)，由于右束支阻滯，右心室除極明顯延緩，終末除極向量在右前形成明顯附加環(huán)，也就是心室除極終末有明顯指向右側(cè)向量。在肢導(dǎo)聯(lián)右側(cè)終末向量增大，其S波既寬鈍，電壓也深。這個(gè)時(shí)候就不能用常規(guī)左前分支阻滯I導(dǎo)聯(lián)的S波應(yīng)該小于1mm做標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診斷了！這時(shí)一般I導(dǎo)聯(lián)的S波可以大于1mm。

左前分支與右束支阻滯都完全阻滯了，激動(dòng)從哪里下傳？這點(diǎn)必須明白。

3條主要通路有兩條不通了，只能走第三條路！第三條路就是左后分支。所以室上性激動(dòng)只能從左后分支下傳心室。如果這個(gè)時(shí)候P-R又延長(zhǎng)，說(shuō)明第三條路傳導(dǎo)也延緩，即左后分支也有一度阻滯。那就成了三支阻滯了！

圖2-340

完全性右束支傳導(dǎo)阻滯+左前分支阻滯（雙支阻滯）2

這里也是雙支阻滯或2分支阻滯。V1呈qR型，各導(dǎo)聯(lián)QRS終末部分寬鈍。符合右束支阻滯。電軸顯著左偏，I、aVL呈qR型，II、III、aVF呈rS型，SIII>SII，符合左前分支阻滯！

注意：這里I導(dǎo)聯(lián)也無(wú)明顯q波，不要以為I導(dǎo)聯(lián)無(wú)明顯q波就不符合左前分支阻滯。昨天已經(jīng)講過部分左前分支阻滯I導(dǎo)聯(lián)可無(wú)明顯q波。而呈r型或rs型。

這里的V1呈qR型，V6導(dǎo)聯(lián)R/S小于1，這種情況相當(dāng)多，所以在診斷象完全右+左前分支阻滯型，或完全右+左后分支阻滯型的室速時(shí)，單純用V1呈qR型，V6導(dǎo)聯(lián)R/S小于1作為診斷室速的依據(jù)，就容易產(chǎn)生誤診，把室上速伴差傳診斷成室速。

必須注意在完全性右束支阻滯情況下，V1-V3導(dǎo)聯(lián)有Q波也是不正常的。必須找出其原因，如右室肥大，心肌梗死、心肌病、馬海氏預(yù)激等。這里在V1V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)電壓與時(shí)限很小得Q波，可以考慮在完全性右束支阻滯+左前分支阻滯情況下，從左后分支下傳的激動(dòng)開始除極瞬間指向左后的小向量引起。

圖2-341

房顫伴雙支阻滯圖心電圖

這是心肌病患者的心電圖，既往有房顫病史。本圖P波消失，R-R絕對(duì)不規(guī)則，符合房顫心電圖特征。電軸左偏大于-60度，SIII>SII，RaVL>RI，符合左前分支阻滯心電圖特征；QRS時(shí)限0.13秒，V1呈qR型，R粗鈍，V5導(dǎo)聯(lián)S波與aVR導(dǎo)聯(lián)的R波寬鈍，符合完全性右束支阻滯心電圖特征。

V1-V5都有異常Q波，是不正常的心電圖特征，需要單獨(dú)報(bào)告。

在右束支阻滯情況下，V1-V6導(dǎo)聯(lián)有Q波是絕對(duì)異常的，必須診斷。至于是心肌梗死還是心肌病有時(shí)不好定！如有ST-T演變過程的一般是急性心肌梗死！沒有演變的與陳舊心肌梗死較難排除！要由臨床確定！這就是一般病史不明確的盡量下圖像診斷的依據(jù)或理由。

上學(xué)期有學(xué)員問右室肥大時(shí)V1呈qR型報(bào)異常Q波嗎？

真正右室肥大局限在V1和或V2呈qR型，q波時(shí)限小于0.03秒，電壓也很小的Q波，報(bào)了右室肥大就不用異常Q波。

圖2-342

完全性右束支傳導(dǎo)阻滯+左后分支阻滯（雙支傳導(dǎo)阻滯）

完全性右束支傳導(dǎo)阻滯+左后分支傳導(dǎo)阻滯的心電圖特征：肢導(dǎo)聯(lián)符合左后分支阻滯，胸導(dǎo)聯(lián)符合完全性右束支阻滯。

典型的左后分支阻滯心電圖特征：1)電軸右偏+120度左右（完全性），+90～+100度（不完全性）.2)SIQIII型：I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈rS型，II、III、aVF呈qR型，q波時(shí)限小于0.02秒。3）RII、RIII相對(duì)較高。4）QRS時(shí)間正常，一般不超過0.10秒。5）能排除右室肥大、肺心病、肺氣腫、廣泛前壁心肌梗死與垂位心的影響所致等，就能夠確定診斷！

本圖胸導(dǎo)聯(lián)V1呈RsR`s`型，各導(dǎo)聯(lián)QRS終末部分增寬挫折，為典型的完全右圖形。肢導(dǎo)聯(lián)電軸右偏+118度，I、aVL呈rS型，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR或qRs型，R波電壓較高，符合左后分支阻滯的心電圖特征。

注意左后分支阻滯的條件在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)必須呈qR型，可有小S波，但R波電壓需較高。

I導(dǎo)聯(lián)前0.06秒必要有S波，S大于R，以確保在沒有合并右束支阻滯情況下電軸右偏，大于+110度。否則只能診斷完全右+電軸右偏！

象下面這份圖I導(dǎo)聯(lián)前0.06秒有S波，但R/S<1，雖然電腦算出電軸右偏達(dá)到+110度（電腦一般是按面積測(cè)算電軸的），但不算伴有左后分支阻滯。圖2-343

可疑完全右+左后分支阻滯1

本圖額面電軸+155度（電腦報(bào)告數(shù)據(jù)），I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈RS或rS型，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型。但I(xiàn)導(dǎo)聯(lián)R波后0.06秒處，雖已經(jīng)是S波，但R/S不是小于1。所以不符合完全右+左后分支阻滯的心電圖診斷。

圖2-344

可疑完全右+左后分支阻滯2

這是陳舊性前間壁、前壁心肌梗死患者心電圖。P波消失，符合房顫心電圖特征。電軸偏移夠左后分支阻滯了（約+120度），I、aVL也呈rS型，I導(dǎo)聯(lián)R/S大于1，但I(xiàn)I導(dǎo)聯(lián)的QRS時(shí)呈rs型、時(shí)呈R型（f波影響），aVF導(dǎo)聯(lián)也呈R型，且R波電壓較低，與診斷標(biāo)準(zhǔn)要求qR型不符。QRS電壓也很低，所以是否符合完全右+左后分支阻滯特征。不要電軸偏移達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)就診斷合并左后分支阻滯。特別是右室肥大、肺心病、陳舊性前間壁與前壁心肌梗死患者，電軸右偏更不要隨便下合并左后分支阻滯。

圖2-345

完全右+左前分支+左后分支一度阻滯（三支阻滯）：

本圖電軸-90度，P-R間期0.22s，QRS 0.18s。肢導(dǎo)聯(lián)符合左前分支阻滯，胸導(dǎo)聯(lián)符合完全性右束支阻滯，同時(shí)有P-R間期延長(zhǎng)，所以符合三支傳導(dǎo)阻滯的診斷。

這樣的圖千萬(wàn)不要下雙束支阻滯（完全右+左前分支）

+一度AVB診斷。

雙支阻滯伴P-R延長(zhǎng)，說(shuō)明阻滯部位在束支水平，其P-R延長(zhǎng)考慮是左后分支傳導(dǎo)延緩所致，非房室交界區(qū)傳導(dǎo)延緩所致。

注意，是三支阻滯，而不是三束支阻滯。其次，V2V3導(dǎo)聯(lián)有個(gè)小q波，要予以診斷，但不一定是心肌梗死所致，具體原因由臨床區(qū)確定。這份圖沒有追蹤很可惜！圖2-346

完全性左束支傳導(dǎo)阻滯+ I 度右束支阻滯（雙束支阻滯）

雙束支阻滯心電圖特征：典型的束支阻滯心電圖伴P-R延長(zhǎng)。

注意：雙側(cè)束阻滯不是雙側(cè)束支完全阻滯。雙側(cè)束支完全阻滯了，已經(jīng)屬于三度AVB的范疇了。

本圖QRS時(shí)限0.16s，V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型，S波明顯增寬，I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈頂粗鈍或伴切跡R波型，R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，S波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段呈上斜型抬高。符合完全性左束支阻滯特征。此外，P-R間期0.23s，說(shuō)明右束支也有一度阻滯！

圖2-347

完全性右束支傳導(dǎo)阻滯+ I 度左束支阻滯（雙束支阻滯）

該圖胸導(dǎo)聯(lián)符合完全右特征，P-R達(dá)到0.23秒說(shuō)明左束支也有一度阻滯。符合雙束支阻滯心電圖特征。

雙束支阻滯在臨床還是比較常見的。至于診斷問題，是診斷雙束支阻滯，象上面附加圖標(biāo)題一樣（完全性右束支傳導(dǎo)阻滯+ I 度左束支阻滯），還是診斷一度房室傳導(dǎo)阻滯+某一束支阻滯？

在網(wǎng)上網(wǎng)友常常為這個(gè)問題爭(zhēng)論不休。其實(shí)多數(shù)心電圖書本或?qū)W者的看法是心電圖呈一側(cè)束支阻滯后，再有P-R延長(zhǎng)（≥0.２1秒），就可以診斷雙束支阻滯。也就是說(shuō)阻滯水平在束支分支以下水平，而不是房室結(jié)水平。其臨床意義比一度房室傳導(dǎo)阻滯+束支阻滯大。當(dāng)然不能完全排除會(huì)有個(gè)別有一側(cè)束支阻滯后，又出現(xiàn)房室結(jié)水平的傳導(dǎo)阻滯，使P-R延長(zhǎng)的情況。如個(gè)別從小就有完全右的，突然發(fā)熱或某種疾病使P-R延長(zhǎng)，可能阻滯部位在房室結(jié)！

雙束支阻滯與雙支阻滯、三支阻滯一樣，雖然說(shuō)某一側(cè)束支完全阻滯了，但其中一部分還是屬于不完全性房室傳導(dǎo)阻滯的范疇，只是兩側(cè)束支或分支間的傳導(dǎo)速度差別比較大的緣故。

相反，如果兩側(cè)束支都呈一度阻滯，傳導(dǎo)速度一致，僅表現(xiàn)為P-R延長(zhǎng)，QRS是正常的。這樣的話，倒是部分一度AVB的患者房室傳導(dǎo)阻滯部位可能是在束支水平，而不是在結(jié)區(qū)！如原來(lái)有一側(cè)束支阻滯，后來(lái)變成一度阻滯，就應(yīng)該屬于在束支水平的阻滯！

如果兩側(cè)束支傳導(dǎo)速度不一致，P-R長(zhǎng)短由傳導(dǎo)快一側(cè)束支的傳導(dǎo)時(shí)間來(lái)確定，QRS增寬程度則由兩側(cè)束支傳導(dǎo)時(shí)間差別來(lái)決定。

當(dāng)右束支較左束支傳導(dǎo)延緩達(dá)0.025~0.04s便發(fā)生不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（IRBBB），反過來(lái)就產(chǎn)生不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（ILBBB）。差當(dāng)右束支較左束支傳導(dǎo)延緩大于0.04s便發(fā)生完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（CRBBB），反過來(lái)就產(chǎn)生完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB）。

兩側(cè)束支傳導(dǎo)時(shí)間差別在0.04-0.05秒以上，傳導(dǎo)慢一側(cè)束支表現(xiàn)為完全性阻滯，QRS時(shí)限大于0.12秒。

圖2-348

完全右束支+左束支2：1~4：2傳導(dǎo)阻滯、交界性逸搏心電圖

這份圖在前面三度AVB中用過。是風(fēng)心患者使用洋地黃后出現(xiàn)三度AVB，室性逸搏心律（實(shí)際是交界律伴完全右），停藥處理后轉(zhuǎn)出現(xiàn)此圖。

這份圖P-P基本整齊，心房率85次/分，QRS時(shí)限0.12秒，R-R不整齊，有交界性逸搏（R2、R5、R8），有P波后QRS脫漏（P2、P6、P9、P11），下傳的P-R基本相等，0.21秒，只能診斷完全性右束支阻滯伴左束支二度II型傳導(dǎo)阻滯。

象這樣的圖下傳的P-R也延長(zhǎng)，說(shuō)明左束支傳導(dǎo)也不正常，0.21秒就是心房激動(dòng)開始到左束支傳導(dǎo)激動(dòng)使心室開始除極所花的時(shí)間，P-R時(shí)限剛好0.21秒，說(shuō)明了兩側(cè)束支傳導(dǎo)速度差別達(dá)到0.04-0.05秒以上。這份圖的阻滯水平，應(yīng)該屬于束支水平。圖2-349

雙束支阻滯（完全左+右束支一度阻滯）伴室性早搏。

本圖是11歲兒童的心電圖。是網(wǎng)上討論的動(dòng)態(tài)心電圖的圖片，只選兩份典型的來(lái)分析。P-P整齊，除第四個(gè)QRS提前，P-R短外，其它P-R一致，0，19s。QRS形態(tài)一致，時(shí)限0.15秒。呈I、aVL、V6呈粗鈍R波型，II、III、aVF呈QS型，V1-V4呈rS型，r波電壓均<0.1mV，V5呈rS型，r波要0.3mV。符合完全性左束支阻滯+一度右束支阻滯的心電圖特征。

正常7-13歲區(qū)間的小兒71～90次/分心率的P-R間期最高值為0.17秒。所以其右束支傳導(dǎo)也是延緩的。

提前的QRS胸導(dǎo)聯(lián)V1-V6均呈QS型與室上性下傳的不一致，出現(xiàn)在正常竇性P波之后提前的QRS不應(yīng)該是差傳，所以考慮是室性早搏，非室上性下傳的QRS波。

這份圖的全圖診斷為：

1、竇性心律。

2、雙束支傳導(dǎo)阻滯（完全性左束支阻滯+一度右束支阻滯）。

3、偶發(fā)性室性早搏。

4、顯著電軸左偏。

5、異常Q波（II、III、aVF）.6、胸導(dǎo)聯(lián)R遞增不足（V2-V5）。

該患兒臨床診斷心肌炎，心肌炎時(shí)局部水腫或損傷傳導(dǎo)系統(tǒng)出現(xiàn)束支阻滯是可能的。圖2-350

雙束支阻滯（完全左+右束支一度阻滯）干擾性房室脫節(jié)竇性?shī)Z獲

本圖與附加圖6同是一個(gè)11歲小孩心電圖。這個(gè)小孩的動(dòng)態(tài)心電圖大部分呈竇性心律與交界逸搏構(gòu)成的干擾性房室脫節(jié)！

本圖P-P明顯不整齊，前段頻率較快，且連續(xù)五個(gè)QRS-T波群前面有P波，P-R恒定0.19S，其后，連續(xù)兩個(gè)QRS前看不到P波，QRS形態(tài)與竇性下傳一致，考慮交界性逸搏，前一個(gè)逸搏應(yīng)該有一個(gè)竇性P埋在QRS中間，后一個(gè)P波出現(xiàn)在T波升支上，似提前的P`波。接著五個(gè)R-R相等，R-R間期為0.75秒（頻率80次/分）的QRS波也是與P波無(wú)關(guān)的交界心搏。前兩個(gè)P波正好在QRS起始處稍前，向小r波，實(shí)際為半邊P波。

這個(gè)相對(duì)于QRS的提前的P-QRS-T波群是房早還是竇性?shī)Z獲？

注意分析這個(gè)對(duì)于QRS來(lái)說(shuō)提早的P-QRS-T波群的P波并不是提前出現(xiàn)的，所以就是竇性P波，即竇性?shī)Z獲。

本圖最后診斷：

1、竇性心律不齊。

2、雙束支阻滯（完全性左束支阻滯+一度右）。

3、交界性逸搏與加速性交界性逸搏心律。

4、短陣干擾性房室脫節(jié)。

5、顯著電軸左偏。

6、異常Q波（V1-V3、II、III、aVF）

7、V4V5導(dǎo)聯(lián)R遞增不足。

竇性?shī)Z獲一般不用下診斷。室內(nèi)阻滯就講這些！

第二篇：另類心電圖講義-8---心臟傳導(dǎo)阻滯-房室傳導(dǎo)阻滯(2-2)

另類心電圖講義-8---心臟傳導(dǎo)阻滯-房室傳導(dǎo)阻滯（2-2）

陳有昌老師簡(jiǎn)介

陳有昌，男。漢族，1943年6月18日出生。1967年8月畢業(yè)于廣西醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系（本科）。主任醫(yī)師，中華醫(yī)學(xué)會(huì)廣西分會(huì)心電圖學(xué)專科學(xué)會(huì)第一屆委員會(huì)副主任委員。

退休前在廣西南寧市第二人民醫(yī)院工作并任功能科主任、心電圖室主任。現(xiàn)返聘在醫(yī)院體檢部總檢兼健康咨詢工作。先后在國(guó)內(nèi)省級(jí)雜志及核心刊物發(fā)表綜述及論文20多篇，積累各種心電圖與心電向量教案十多件。2001年“用心電向量圖與上胸部心電圖標(biāo)測(cè)分析J波研究”（第一作者）獲南寧市科技進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)，2003年“利用心電向量圖對(duì)胸導(dǎo)聯(lián)終末R`的研究分析”（第三作者）獲柳州市科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)。2006年出版了“實(shí)用心電圖和心電向量圖學(xué)”。

2、二度房室傳導(dǎo)阻滯：當(dāng)心電圖上若干個(gè)竇性P波之后不繼以QRS波群，且能排除干擾現(xiàn)象時(shí)，即稱二度房室傳導(dǎo)阻滯。

根據(jù)其阻滯程度不同，可分為二度I型房室傳導(dǎo)阻滯；二度II型房室傳導(dǎo)阻滯；二度III型房室傳導(dǎo)阻滯；高度房室傳導(dǎo)阻滯及幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯等不同類型。二度I型房室傳導(dǎo)阻滯又稱“文氏型房室傳導(dǎo)阻滯”或“莫氏I型房室傳導(dǎo)阻滯”。是指伴有文氏現(xiàn)象的房室傳導(dǎo)阻滯，是不完全性房室傳導(dǎo)阻滯最常見的一型。其中又分為典型與不典型兩種類型。1）、典型的二度I型AVB心電圖特征：1）P-P基本規(guī)則情況下，P-R逐搏延長(zhǎng)。每3個(gè)或3個(gè)以上的P波，有1個(gè)（或多個(gè)）P波不能下傳心室，而結(jié)束一個(gè)文氏周期。2）P-R間期的增量逐搏減少。如P-R分別為0.16s、0.26s、0.34s、0.40s，P-R是逐搏延長(zhǎng)了，但增量，0.26比0.16增0.10秒；0.34比0.26增0.08s；0.40比0.34增0.06s，這叫增量逐搏減少。3）R-R逐搏縮短。長(zhǎng)R-R后的第一個(gè)R-R是短R-R中最長(zhǎng)的，長(zhǎng)R-R前一個(gè)R-R是短R-R中最短的。（見示意圖）注意：呈2：1下傳房室傳導(dǎo)阻滯，可能是I型，也可能是II型。

二度I型AVB是由于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)絕對(duì)不應(yīng)期與相對(duì)不應(yīng)期都有病理性延長(zhǎng)，其阻滯部位發(fā)生在房室束近端，多發(fā)生在房室結(jié)。所以有人稱其為“結(jié)性阻滯”。圖8-13

典型的二度I型房室傳導(dǎo)阻滯特征示意圖 這是典型5：4文氏型AVB示意圖，有2個(gè)完整的文氏周期。該示意圖顯示P-P間隔為600ms，P-P整齊。在規(guī)則的P-P間期下，P-R逐搏延長(zhǎng)，分別為160、220、260、280ms。每5個(gè)P波，有1個(gè)P波不能下傳心室，而結(jié)束一個(gè)文氏周期。該圖的R-R間期表現(xiàn)出如下規(guī)則：R-R逐搏縮短，隔3個(gè)R-R短間期出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)的R-R間期（1080ms），長(zhǎng)R-R小于最短R-R的2倍（10800×2），長(zhǎng)R-R后第一個(gè)短R-R在短R-R中是最長(zhǎng)的（660ms），而長(zhǎng)R-R前第一個(gè)短R-R在短R-R中是最短的（620ms）。經(jīng)常有網(wǎng)友問為何文氏型房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，明明P-R逐搏延長(zhǎng)，而R-R卻逐搏縮短？很不理解！有了這個(gè)圖例，大家會(huì)比較好理解典型的二度I型AVB的心電圖特征。造成此情況，關(guān)鍵的是P-R間期的增量逐搏減少引起的這里2個(gè)完整的文氏周期，均是5個(gè)P波有4個(gè)下傳心室。每個(gè)文氏周期時(shí)間=600×5=660+640+620+1080=3000ms。如果把A換成S，把AV換成S-A，把V換成A，就是文氏型竇房阻滯的示意圖。圖8-14

典型的二度I型房室傳導(dǎo)阻滯P-R逐搏增加與增量示意圖 P-R間期逐搏增加與增量的關(guān)系：如果沒有P-R逐搏延長(zhǎng)，P-R都是160ms（見紅線），P-P與R-R是相等的。原理就是梯形圖兩個(gè)底邊相等。而第二個(gè)P-R間期實(shí)際延長(zhǎng)到220ms，即比前一個(gè)（160ms）長(zhǎng)60ms，即文氏周期第2個(gè)P-R間期比前一個(gè)P-R間期的增量為60ms，這樣長(zhǎng)R-R間期之后第一個(gè)R-R間期就是：600+60=660（ms）。第二個(gè)短的R-R間期算法是：600+（260-220）=640（ms），這樣，文氏周期第3個(gè)P-R間期比前一個(gè)P-R間期的增量為就是260-22=40ms；第3個(gè)R-R間期算法是：600+（280-260）=620（ms），所以文氏周期第4個(gè)P-R間期比前一個(gè)P-R間期的增量為280-260=20ms。這就是上面這份圖所要說(shuō)明的3個(gè)問題：P-R間期逐搏增加，而后一個(gè)P-R間期比前一個(gè)P-R間期的增量是逐搏減少的，最終導(dǎo)致R-R間期逐搏縮短。長(zhǎng)R-R間期算法是：1200-（280-160）=1080（ms）竇房阻滯時(shí)，由于在心電圖上看不到竇房結(jié)圖S波，只能看到心房激動(dòng)的P波。所以文氏型竇房阻滯就看不到S-A逐搏延長(zhǎng)，就只能看到P-P逐漸縮短了。竇房阻滯的P-P逐漸縮短就與上面講的R-R逐搏縮短原理是一樣的。2）、二度II型房室傳導(dǎo)阻滯：亦稱莫氏II型房室傳導(dǎo)阻滯。II型房室傳導(dǎo)阻滯是指不伴有文氏現(xiàn)象的二度房室傳導(dǎo)阻滯。此型比I型少見。二度II型房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特征：1）下傳的P-R間期可以正常或延長(zhǎng)，但P-R間期固定。2）在隔一次或數(shù)次P波之后，出現(xiàn)一定比例心室漏搏，表現(xiàn)為2：

1、3：

2、4：3等不同房室傳導(dǎo)比例的阻滯。二度II型房室傳導(dǎo)阻滯是由于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的絕對(duì)不應(yīng)期病理性延長(zhǎng)所致。所以其臨床意義較大。二度II型房室傳導(dǎo)阻滯也算安裝起搏器的指征。而I型則不算！二度II型房室傳導(dǎo)阻滯的阻滯部位多在房室束的遠(yuǎn)端或雙側(cè)束支。故屬“結(jié)下阻滯”。二度II型房室傳導(dǎo)阻滯QRS波群畸形增寬的發(fā)生率較I型高。預(yù)后較差，容易轉(zhuǎn)化為完全性房室傳導(dǎo)。3）二度III型房室傳導(dǎo)阻滯：亦稱“不典型文氏現(xiàn)象”、“不典型的二度I型房室傳導(dǎo)阻滯”，或“莫氏III型房室傳導(dǎo)阻滯”。是一種不符合或不完全符合典型文氏現(xiàn)象的二度房室傳導(dǎo)阻滯。心電圖主要表現(xiàn)為P-R間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，以至P波受阻。由于其P-R間期增量不是進(jìn)行性減小，因而R-R間其并非進(jìn)行性縮短二度III型AVB實(shí)際算非典型的二度I型AVB也可以！你們上課的書本都沒有二度III型AVB，但幾乎所有的心電圖學(xué)詞典或辭典里都有這個(gè)概念！建議大家都買一本臨床心電學(xué)詞典或辭典，很有用！下面具體舉例進(jìn)行解釋二度房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特征。圖8-15

二度I型房室傳導(dǎo)阻滯心電圖 本圖心房率平均90次/分，P波形態(tài)基本一致，第二個(gè)P-R比第一個(gè)P-R間期長(zhǎng)，第三個(gè)P波后QRS波脫漏，呈3：2傳導(dǎo)。這里落在T波降支上的竇性P波不能下傳。說(shuō)明絕對(duì)不應(yīng)期也延長(zhǎng)了。注意：

1、長(zhǎng)R-R間期第一個(gè)P-R間期是相等的，說(shuō)明是下傳的。如果是交界性逸搏，應(yīng)該是不等的。

2、落在T波上的P波常常不好分辨，要小心找出P波。這里重疊有P波的T波明顯切跡，應(yīng)該好分辨，關(guān)鍵是要細(xì)心觀察。

3、V2導(dǎo)聯(lián)的QRS有r`波，屬于不完全性右束支阻滯圖形。

圖8-16

下傳的梯形圖畫法示意圖

這是構(gòu)成二聯(lián)律的二度I型AVB的梯形圖。三個(gè)P波有2個(gè)下傳心室，所以叫3：2下傳！

一般情況下T波降支屬于相對(duì)不應(yīng)期，落在相對(duì)不應(yīng)期的激動(dòng)是可以下傳心室的！只是出現(xiàn)P-R明顯延長(zhǎng)，即干擾性P-R延長(zhǎng)！而二度I型AVB的機(jī)理是絕對(duì)不應(yīng)期與相對(duì)不應(yīng)期都有病理性延長(zhǎng)。所以這里落在T波降支的P波卻不能下傳。也說(shuō)明二度I型AVB絕對(duì)不應(yīng)期也有一定程度的延長(zhǎng)，只是沒有二度II型明顯而已！這幅心電圖格子不清晰，沒有算時(shí)間。大家學(xué)習(xí)畫梯形圖可以參照此辦法---在要畫梯形圖的下方，畫好心房、交界區(qū)與心室四條線后（有人只用中間兩條），先用淡色線分別從P波、R波起點(diǎn)畫垂直線，然后再標(biāo)出心房與心室激動(dòng)線，最后把兩者連起來(lái)，最后擦去輔助線就行了。這里的A代表心房激動(dòng)或P波，AV代表房室傳導(dǎo)，V代表心室激動(dòng)或QRS波。圖8-17

左束支二度I型AVB及梯形圖

這是十幾年前心電雜志上的圖。這里看到的P與QRS關(guān)系是4：3與3：2傳導(dǎo)關(guān)系，P-R呈逐搏延長(zhǎng)，也是呈二度I型房室傳導(dǎo)阻滯。上圖4：3傳導(dǎo)關(guān)系的圖，其QRS是呈完全右的圖形，室上性激動(dòng)只能從左束支下傳，而左束支下傳又是呈文氏型傳導(dǎo)，4個(gè)P波有3個(gè)下傳。以明顯提前的房性早搏結(jié)束一個(gè)文氏周期。該圖的診斷就是：

1、竇性心律。

2、雙束支傳導(dǎo)阻滯（完全右+左束支二度I型阻滯---4：3下傳）。

3、房性早搏未下傳或受阻性房性早搏四聯(lián)律。注意：本圖如果前面P-R間期沒有逐搏延長(zhǎng)，落在T波頂峰上，或以前的房性早搏沒有下傳，就不能下文氏型AVB診斷。下圖：

1、竇性心律。

2、雙束支傳導(dǎo)阻滯（完全右+左束支二度I型阻滯---3：2下傳）。圖8-18

房室結(jié)雙徑路交替下傳的文氏型房室傳導(dǎo)阻滯

這個(gè)圖粗看起來(lái)也是典型的二度I型AVB，也是3個(gè)P波有兩個(gè)下傳心室，QRS也呈典型的二聯(lián)律。每組第一個(gè)P-R間期是相等的，第二個(gè)P-R間期也是相等的。但第二個(gè)P波都落在U波的位置，P-R間期達(dá)到0.48秒。即使是干擾性P-R延長(zhǎng)，也太長(zhǎng)了，一倍多！按照文氏型房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，第三個(gè)及以后的P-R比前一個(gè)延長(zhǎng)>50ms以上就算轉(zhuǎn)慢徑路傳導(dǎo)，而第二個(gè)P-R間期則要比第一個(gè)延長(zhǎng)1倍。這里二個(gè)P-R間期已經(jīng)比第一個(gè)延長(zhǎng)了1倍多。所以第二個(gè)P-R延長(zhǎng)考慮是經(jīng)慢徑路下傳心室的。

注意：這里實(shí)際每3個(gè)P波僅有一次從快徑路下傳，一次慢徑路下傳。一次兩者都不傳，所以用快徑路或慢徑路高度AVB也可以解釋。即快徑路3：1下傳。慢徑路也是3：1下傳！二度I型AVB就講這幾例。下面講二度II型AVB 圖8-19

二度II型房室傳導(dǎo)阻滯

本圖竇性心律，頻率60次/分，P-P基本整齊，但R-R不整，平均心室率98次/分。前面一陣長(zhǎng)間歇后連續(xù)下傳3個(gè)P-QRS-T波群，出現(xiàn)連個(gè)長(zhǎng)R-R間歇，接著又連續(xù)下傳4個(gè)，下傳的P-R間期除第一個(gè)及單獨(dú)一個(gè)外（即R1、R4、R5其前的P-R間期）均是相等的，為340ms。R1、R4、R5其前的P-R間期短一些，但也是恒定為290ms。這三個(gè)標(biāo)志交界逸搏？P波算下傳還是不下傳？后兩個(gè)長(zhǎng)R-R間期時(shí)間分別達(dá)到1.49與1.4秒，考慮交界性逸搏還是合理的。但從其P-R固定來(lái)看，也可以解釋為下傳。在二度傳導(dǎo)阻滯情況下，出現(xiàn)長(zhǎng)間歇后，交界區(qū)傳導(dǎo)改善，其P-R間期也可以縮短一些。我以為算下傳還是合理的，關(guān)鍵的是全圖短的P-R間期是否基本相等。不管算下傳還是不下傳，這份圖數(shù)個(gè)P波下傳后出現(xiàn)數(shù)個(gè)P波為下傳，長(zhǎng)的R-R間期與短的有倍數(shù)關(guān)系，仍然屬于二度II型AVB的范疇。有的學(xué)者把這種情況稱為二度IV型AVB。圖8-20

特殊的二度II型AVB與二度I型AVB轉(zhuǎn)換 本圖前段符合二度II型AVB，漏搏后的長(zhǎng)間歇后出現(xiàn)交界性逸搏，其后幾個(gè)P-R是逐漸延長(zhǎng)的，屬于非典型的二度I型AVB。最后一個(gè)P-R間期比前一個(gè)增加量大于50ms，要提示轉(zhuǎn)慢徑路下傳可能。這樣的患者馬上配帶動(dòng)態(tài)心電圖，一般都可以找出其規(guī)律。可能會(huì)出現(xiàn)雙徑路雙文氏傳導(dǎo)現(xiàn)象。可惜這個(gè)患者沒有佩戴動(dòng)態(tài)心電圖！圖8-21

二度II型房室傳導(dǎo)阻滯伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)心電圖 本圖P-P整，R-R整，每3個(gè)P波有2個(gè)下傳（3：2）,下傳的P-R 間期固定為0.16s，平均心房率81次/分，平均心室率54次/分。第一個(gè)下傳QRS時(shí)限為0.12秒，為伴束支阻滯的QRS，第二個(gè)形態(tài)與第一個(gè)完全不一，屬于室內(nèi)差異傳導(dǎo)所致。偶見房性早搏。圖8-22

二度II型房室傳導(dǎo)阻滯梯形圖 這是它的梯形圖。下傳的P-R 間期固定分別0.16s。這是典型的2:1~3：2下傳的二度II型AVB。這里用的數(shù)據(jù)，76、150等是分秒。有的學(xué)者喜歡用分秒，認(rèn)為用分秒容易書寫一些。斜線上16是房室傳導(dǎo)時(shí)間，即P-R間期時(shí)間。這份圖除了一次房性早搏伴差傳影響外，其它QRS均構(gòu)成了二聯(lián)律，符合長(zhǎng)短周期規(guī)律，其下傳的P-R間期一致，所以考慮室內(nèi)差異傳導(dǎo)。如何排除室性早搏二聯(lián)律？由于聯(lián)律間距一致，必須排除室早二聯(lián)律。這里除下傳P-R間期一致外，所有下傳的第二個(gè)QRS形態(tài)多變，幾乎每一個(gè)都不一樣，有的電壓很高，有的電壓很低，符合室內(nèi)差異傳導(dǎo)的特征---QRS受前一心動(dòng)周期長(zhǎng)短及配對(duì)長(zhǎng)短影響明顯，即具備了Ashman現(xiàn)象的心電圖特，而配對(duì)恒定的室性早搏的QRS形態(tài)不應(yīng)該有明顯差別。圖2-298

二度III型AVB（非典型的二度I型AVB）1 本圖心房率120次/分，P波較難辨認(rèn)，P-P稍不整齊，其下傳的P-R間期基本是逐漸延長(zhǎng)（上行數(shù)字），但增量不規(guī)則（增量分別為20、20、10、10、20、-10ms），所以屬于不典型的文氏型房室傳導(dǎo)阻滯。該圖僅見到一個(gè)完整的文氏周期，該周期連續(xù)7個(gè)P波下傳心室后出現(xiàn)一次P波后QRS脫漏，即呈8:7傳導(dǎo)。回轉(zhuǎn)的第一個(gè)P波電壓較低，考慮房?jī)?nèi)差異傳導(dǎo)。圖8-23

二度III型AVB（非典型的二度I型AVB）2 本圖P-P基本整齊，心房率108次/分，三組均有P-R逐搏延長(zhǎng)的情況，其中前兩組P-R逐搏延長(zhǎng)后出現(xiàn)P波后QRS脫落。其中中間一組，P-R間期的增量不符合逐搏減少，增量分別是70、30、30ms，所以最后一個(gè)R-R不是最短的。圖8-24

高度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖 本圖心房約90次/分，前6個(gè)P波有一個(gè)下傳心室（奪獲心室）。后兩段每3個(gè)P波有一個(gè)下傳心室，并有交界性逸搏。符合高度AVB心電圖特征。高度AVB一般都有交界性逸搏或室性逸搏，交界性逸搏的QRS形態(tài)與竇性?shī)Z獲基本一致，室性逸搏則呈寬大畸形的QRS波，形態(tài)與竇性?shī)Z獲不一致。怎么判斷P波奪獲心室？逸搏的R-R比較長(zhǎng)（如前兩個(gè)連續(xù)的R-R與后面長(zhǎng)R-R），而且是相等的，突然出現(xiàn)提前的QRS，就是奪獲（除外室性早搏），同一次心電圖竇性?shī)Z獲的P-R一般是恒定的。象這幅圖奪獲的P-R間期約0.18秒。這里紅色方框標(biāo)志的QRS是提前的。與前面P波關(guān)系固定的，所以是奪獲。而其它的R-R長(zhǎng)，R-R間期固定的就是交界逸搏，不管前面有無(wú)P波！圖8-25

二度至高度AVB 該圖是II導(dǎo)聯(lián)的節(jié)律導(dǎo)聯(lián)記錄，P波形態(tài)基本一致，有室相性竇性心律不齊。有長(zhǎng)短兩類R-R間期，長(zhǎng)的R-R間期1.48秒，與P波無(wú)固定關(guān)系，QRS時(shí)限0.08秒；提前出現(xiàn)的短R-R的稍不等，但與期前的P波關(guān)系固定，P-R較恒定為0.17秒，QRS電壓也比正常的交界逸搏稍矮。全圖P與QRS呈2:1~11:1傳導(dǎo)，多數(shù)為5:1以上的房室傳導(dǎo)，屬于2度至高度AVB.圖8-26

不伴逸搏的高度房室傳導(dǎo)阻滯 這也是網(wǎng)上交流得到的高度AVB（動(dòng)態(tài)心電圖），應(yīng)該是短陣的，不然作者不會(huì)只給這么一小段。前段4個(gè)P波，有一個(gè)下傳，R-R間隔長(zhǎng)達(dá)3.642秒，后段2個(gè)P波一個(gè)下傳，下傳的P-R很長(zhǎng)，0.31秒。全圖無(wú)逸搏。出現(xiàn)這樣長(zhǎng)時(shí)間的停搏，患者的頭昏胸悶心悸的癥狀會(huì)很明顯，如果停搏達(dá)到6秒以上，就可能出現(xiàn)阿斯綜合征。圖8-27 假性二度AVB 本圖符合顯性與隱匿性交界性早搏二聯(lián)律伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)，假性二度AVB。第6、8個(gè)P波不能下傳，很像二度AVB，實(shí)際上是由于這個(gè)P波不能下傳是由于P波處正好有一個(gè)隱匿性交界早搏干擾是竇性P波能下傳，不是真正傳導(dǎo)阻滯。假性二度AVB，一般是指由于交界早搏隱匿傳導(dǎo)造成的干擾性P-R延長(zhǎng)，與二度I型AVB很相似，容易診斷為二度I型AVB的一類心電圖圖8-28 假性二度AVB梯形圖 編輯：溫玉陽(yáng)~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~免責(zé)申明：本站所提供內(nèi)容均來(lái)自網(wǎng)友及網(wǎng)絡(luò)搜集，由本站編輯整理，僅供個(gè)人研究、交流學(xué)習(xí)使用，不涉及商業(yè)盈利目的，如涉及版權(quán)問題，請(qǐng)聯(lián)系本站管理員予以更改或刪除。

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第三篇：貨幣政策傳導(dǎo)阻滯原因?qū)嵶C

□作者：

1、廣東外語(yǔ)外貿(mào)大學(xué)

2、嘉興職業(yè)技術(shù)學(xué)院梁立俊1樊文靜2

內(nèi)容摘要：貨幣政策的傳導(dǎo)途徑問題是貨幣理論的核心問題。從市場(chǎng)環(huán)境因素出發(fā)，通過分析貨幣供應(yīng)量在銀行信貸體系和資本市場(chǎng)中的傳導(dǎo)阻滯，解釋了我國(guó)貨幣政策效率低的市場(chǎng)原因，并對(duì)此進(jìn)行了實(shí)證檢驗(yàn)，最后提出了疏通貨幣政策傳導(dǎo)渠道的政策建議。

關(guān)鍵詞：貨幣政策資本市場(chǎng)傳導(dǎo)渠道信貸體系傳導(dǎo)渠道

貨幣政策是否有效，取決于貨幣政策傳導(dǎo)渠道是否暢通。根據(jù)西方貨幣理論，貨幣政策的傳導(dǎo)主要可以通過利率、信貸、金融資產(chǎn)價(jià)格和匯率等途徑來(lái)實(shí)施，但這些傳導(dǎo)途徑又各有不同的特點(diǎn)，在各國(guó)發(fā)揮作用的可能性、相對(duì)重要性與該國(guó)的經(jīng)濟(jì)環(huán)境及微觀主體對(duì)貨幣政策變量的反應(yīng)程度有關(guān)。因此，上述四個(gè)途徑可以歸為兩個(gè)渠道：資本市場(chǎng)傳導(dǎo)渠道和銀行信貸傳導(dǎo)渠道。利率、金融資產(chǎn)價(jià)格與匯率主要在資本市場(chǎng)發(fā)揮作用，而信貸傳導(dǎo)主要通過銀行信貸市場(chǎng)影響實(shí)體經(jīng)濟(jì)。

我國(guó)貨幣政策傳導(dǎo)機(jī)制研究現(xiàn)狀

我國(guó)貨幣政策傳導(dǎo)阻滯分析

我國(guó)貨幣政策的傳導(dǎo)主要通過銀行信貸市場(chǎng)和資本市場(chǎng)，將貨幣供給傳導(dǎo)給實(shí)體經(jīng)濟(jì)環(huán)節(jié)，轉(zhuǎn)化為擴(kuò)大投資、刺激消費(fèi)和推動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的動(dòng)力。但2000年前后，擴(kuò)張性貨幣政策形成的貨幣供給增量在銀行渠道與資本市場(chǎng)渠道中發(fā)生了“吸附”與“沉淀”，導(dǎo)致政策效果達(dá)不到預(yù)期水平。

銀行信貸渠道中的傳導(dǎo)阻滯

貨幣政策的信貸傳導(dǎo)渠道是指貨幣供給量的增加和減少會(huì)影響到銀行的資產(chǎn)變化，使銀行的貸款供給增加或減少，從而影響到實(shí)際的經(jīng)濟(jì)水平。由于銀行體系承擔(dān)著組織資金融通的任務(wù)，所以在貨幣政策傳導(dǎo)中發(fā)揮著重要作用。

我國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)依賴投資推動(dòng)，以銀行貸款為主的信貸傳導(dǎo)渠道發(fā)揮著關(guān)鍵作用。但是，由于“貨幣幻覺”和謹(jǐn)慎儲(chǔ)蓄動(dòng)機(jī)，公眾對(duì)利率不敏感；經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域存在壟斷現(xiàn)象和政府干預(yù)對(duì)市場(chǎng)的扭曲，企業(yè)成本約束較小；銀行體系，特別是占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)的國(guó)有商業(yè)銀行沒有完全商業(yè)化，存貸行為缺乏理性——要么過于保守（惜貸），要么過于冒險(xiǎn)（深度參與房地產(chǎn)），貨幣政策無(wú)法通過信貸渠道準(zhǔn)確地傳遞到公眾和企業(yè)，發(fā)揮對(duì)經(jīng)濟(jì)的調(diào)節(jié)作用。

資本市場(chǎng)傳導(dǎo)渠道中的貨幣“沉淀”

貨幣政策的資本市場(chǎng)傳導(dǎo)渠道由兩個(gè)環(huán)節(jié)構(gòu)成：首先，貨幣政策作用于資本市場(chǎng)，引起金融資產(chǎn)價(jià)格的調(diào)整；其次，資本市場(chǎng)通過金融資產(chǎn)價(jià)格的變化影響企業(yè)與社會(huì)公眾的消費(fèi)和投資行為。

成熟的資本市場(chǎng)一般都具有較高的優(yōu)化資源配置機(jī)制和嚴(yán)格的退出機(jī)制，它能迅速將央行的貨幣政策傳遞到實(shí)際金融體系和實(shí)體經(jīng)濟(jì)中去。然而，由于市場(chǎng)發(fā)育和投資者行為不成熟，市場(chǎng)投機(jī)氣氛濃厚，我國(guó)資本市場(chǎng)將貨幣資金轉(zhuǎn)化為實(shí)際投資與消費(fèi)的效率低，大量新增貨幣供給在資本市場(chǎng)中長(zhǎng)期“沉淀”，從而形成并加劇了我國(guó)貨幣政策傳導(dǎo)阻滯。大量資金在一級(jí)市場(chǎng)聚集，認(rèn)購(gòu)新股；上市公司募集到的資金沒有全部投入到生產(chǎn)領(lǐng)域，有相當(dāng)一部分向股市回流；大量資金沉淀在股市，在二級(jí)市場(chǎng)上進(jìn)行炒做。股市失去了把社會(huì)資金轉(zhuǎn)化為產(chǎn)業(yè)投資的融資功能，政府貨幣政策的傳遞渠道失效。

對(duì)我國(guó)貨幣政策傳導(dǎo)阻滯的實(shí)證檢驗(yàn)

實(shí)證貨幣政策的傳導(dǎo)效果有很多種方法，由于在銀行信貸渠道和資本市場(chǎng)渠道中，貨幣供應(yīng)量都是最主要的中介變量，所以我們分別以廣義貨幣M2和狹義貨幣M1與代表實(shí)體經(jīng)濟(jì)的國(guó)民生產(chǎn)總值GDp之間的關(guān)系來(lái)分析傳導(dǎo)渠道的阻滯程度。采取的方法是協(xié)整檢驗(yàn)和Granger因果關(guān)系檢驗(yàn)，用以考察貨幣供應(yīng)量與國(guó)民生產(chǎn)總值是否存在長(zhǎng)期穩(wěn)定的關(guān)系。

1、M2取對(duì)數(shù)以消除異方差。

由于現(xiàn)實(shí)的經(jīng)濟(jì)生活中絕大多數(shù)的經(jīng)濟(jì)時(shí)序變量都是非平穩(wěn)的，直接對(duì)變量之間的關(guān)系進(jìn)行分析容易產(chǎn)生偽回歸問題。所以先對(duì)各變量進(jìn)行單位根檢驗(yàn)，看其是否平穩(wěn)，然后再做協(xié)整檢驗(yàn)和Granger因果關(guān)系檢驗(yàn)。

單位根檢驗(yàn)

采用ADF單位根檢驗(yàn)方法,分別就每個(gè)變量的時(shí)間序列數(shù)據(jù)的水平和一階差分形式進(jìn)行檢驗(yàn)。

由表1可以看出，在5%的置信水平上，LnGDp、LnM

1、LnM2都不能拒絕單位根，是非平穩(wěn)過程。差分一次后，確定前兩個(gè)變量在5%置信水平上通過檢驗(yàn)，后一個(gè)變量在1%置信水平上小于臨界值，說(shuō)明三者在差分一次后都變得平穩(wěn)，均為I（1）過程。

協(xié)整檢驗(yàn)

由ADF檢驗(yàn)知，雖然LnGDp、LnM

1、LnM2都是非平穩(wěn)的，但三者都在差分一次后變得平穩(wěn)，則LnM

1、LnM2與LnGDp之間可能存在著長(zhǎng)期均衡的關(guān)系，在估計(jì)其關(guān)系式之前，我們先用Johansen最大似然比法分別檢驗(yàn)廣義和狹義貨幣供應(yīng)量與實(shí)際GDp是否存在協(xié)整關(guān)系。結(jié)果如下：

由表2可看出，8.44<15.41,9.38<15.41，這說(shuō)明在5%的顯著性水平下，兩者均接受原假設(shè)，即無(wú)論是廣義貨幣供應(yīng)量還是狹義貨幣供應(yīng)量與國(guó)民生產(chǎn)總值之間都不存在長(zhǎng)期穩(wěn)定的關(guān)系，也就是說(shuō)貨幣供應(yīng)量增加通過銀行信貸和資本市場(chǎng)傳導(dǎo)對(duì)實(shí)體經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)效果不顯著。

Granger因果關(guān)系檢驗(yàn)

為了進(jìn)一步確定上述結(jié)論，再采用基于VAR模型的Granger因果關(guān)系檢驗(yàn)法對(duì)其進(jìn)行考察。

結(jié)論與建議

根據(jù)理論分析和實(shí)證檢驗(yàn)結(jié)果知，我國(guó)貨幣政策在市場(chǎng)傳導(dǎo)過程中存在著嚴(yán)重的阻滯，要保證其傳導(dǎo)暢通，充分發(fā)揮政策的有效性，就要完善資本市場(chǎng)和銀行信貸市場(chǎng)的傳導(dǎo)作用，使貨幣政策的效果更多地進(jìn)入實(shí)體經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，成為經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的推動(dòng)力。的政策建議如下：

采取積極政策擴(kuò)大實(shí)際消費(fèi)和投資

目前，我國(guó)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)仍然處在轉(zhuǎn)軌時(shí)期，社會(huì)保障和服務(wù)體系還不完善，因此，政府在致力于加快經(jīng)濟(jì)發(fā)展和增加居民收入的同時(shí)，應(yīng)該盡快建立、健全與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體系相配套的保障和服務(wù)體系，特別是要建立起覆蓋全社會(huì)的以醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)等為基本內(nèi)容的社會(huì)保障體系，解除公眾對(duì)未來(lái)的擔(dān)憂和焦慮。這樣，公眾才會(huì)有信心把手中的貨幣轉(zhuǎn)化為實(shí)際的消費(fèi)和投資，從而疏通貨幣政策渠道。

完善銀行信貸體系改革

現(xiàn)階段我國(guó)絕大多數(shù)企業(yè)融資手段主要依靠銀行，貨幣政策貫徹主要由銀行渠道來(lái)實(shí)施的局面短期內(nèi)不可能改變。為此，如何優(yōu)化我國(guó)金融結(jié)構(gòu)，完善貨幣政策信貸傳導(dǎo)機(jī)制，對(duì)于我們有效實(shí)施貨幣政策顯得更具現(xiàn)實(shí)性和緊迫性。銀行信貸體系改革應(yīng)主要從推進(jìn)、深化商業(yè)銀行市場(chǎng)化、發(fā)展民營(yíng)中小銀行、完善銀行內(nèi)部管理體制和提高銀行抗風(fēng)險(xiǎn)能力、推動(dòng)利率市場(chǎng)化進(jìn)程等方面出發(fā)。

提高資本市場(chǎng)的運(yùn)作效率

我國(guó)的資本市場(chǎng)發(fā)育比較遲，成熟度較低，如股市行情還不能成為國(guó)民經(jīng)濟(jì)的晴雨表，股票價(jià)格也不能真實(shí)反映企業(yè)的價(jià)值。為增強(qiáng)資本市場(chǎng)對(duì)貨幣政策的傳導(dǎo)作用，必須改善股市監(jiān)管，完善市場(chǎng)功能，活躍股票及債券市場(chǎng)的交易，使股票價(jià)格反映企業(yè)的實(shí)際價(jià)值，引導(dǎo)資金流向?qū)嶋H的產(chǎn)出部門，從而提高資本市場(chǎng)的運(yùn)作效率，同時(shí)，為貨幣政策的有效運(yùn)作創(chuàng)造條件。

參考文獻(xiàn)：

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第四篇：另類心電圖講義-16--動(dòng)態(tài)心電圖1

有關(guān)動(dòng)態(tài)心電圖知識(shí)

大家好！今晚學(xué)習(xí)動(dòng)態(tài)心電圖有關(guān)知識(shí)。具體理論就不講了，只講有關(guān)實(shí)際問題。

一、電極安裝問題：

動(dòng)態(tài)心電圖不可能像常規(guī)心電圖那樣安裝肢導(dǎo)聯(lián)電極。所以電極基本都安裝在前胸。正規(guī)的12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖的肢導(dǎo)聯(lián)就用四角導(dǎo)聯(lián)代替，胸導(dǎo)聯(lián)與常規(guī)心電圖相同。

三通道動(dòng)態(tài)，部分12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)的電極安裝比較特殊，不同機(jī)型完全不一致。下面就具體安裝講一講。

1、常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖的連接：

四角導(dǎo)聯(lián)（也就是模擬肢導(dǎo)聯(lián)）電極放置：RA放在右鎖骨外1/3下方，RL放在右側(cè)腋前線與肋弓交叉處肋緣，LA放在左鎖骨外1/3下方，LL放在左側(cè)腋前線與肋弓交叉處肋緣。

四個(gè)電極基本形呈近正四邊形。即圖中四個(gè)紅色園圈處。上兩個(gè)電極分別放在左右鎖骨外1/3與中1/3交點(diǎn)稍外處，不能放到胸大肌肌腱上。下面兩個(gè)電極分別放在腋前線與肋弓交叉點(diǎn)肋骨上。

胸導(dǎo)聯(lián)連接：基本與常規(guī)心電圖相同。12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)與平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，胸導(dǎo)聯(lián)基本按照常規(guī)導(dǎo)聯(lián)放置電極，但如果落在肋間隙，需要稍放置高或低一點(diǎn)，盡量放置在肋骨表面。可減少肌干擾。

四角紅色圓圈是四角導(dǎo)聯(lián)代表四肢導(dǎo)聯(lián)。有人把RA放在鎖骨中線，不好！上兩邊離得太近了，電軸會(huì)差別太大。QRS形態(tài)也會(huì)出現(xiàn)較大的變異！

注意這些連接均屬于模擬導(dǎo)聯(lián)。沒有什么真12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖。

做出來(lái)的心電圖與常規(guī)心電圖是有差別的！特別心電軸，QRS形態(tài)與電壓。當(dāng)然P波、P-R間期、QRS時(shí)間、Q-T間期時(shí)限是一致的。左右束支阻滯同樣可以診斷！但左前分支阻滯需結(jié)合常規(guī)心電圖！

2、12導(dǎo)聯(lián)特殊連接方法：

1）飛利浦動(dòng)態(tài)心電圖，由三通道演變出12導(dǎo)聯(lián)的心電圖，記錄出心電圖圖形與一般12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖基本一致。

圖中各個(gè)點(diǎn)具體放置部位：E：放在胸骨正中第五肋間水平；S：放在胸骨柄正中。A：放在左腋中線，與E、I同一水平；地線放置在左鎖骨中線與S水平線交點(diǎn)。

可打印三通道心電圖，也可以打印12導(dǎo)聯(lián)心電圖。與常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖差別不大！

2）其它。有7個(gè)電極、10個(gè)電極記錄12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖的電極安裝方法。手頭無(wú)資料，我知道九十年代PI公司的動(dòng)態(tài)心電圖是7個(gè)電極的，這里就不介紹了。

3、三通道七個(gè)電極的連接方法。不同的機(jī)型要求有所不同。

七個(gè)電極是紅色園圈位置，除標(biāo)志負(fù)極與無(wú)關(guān)電極處外，為其他是正極！

目前還有很多醫(yī)院使用三通道的動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)，基本就是這種連接方法！也有使用單純前壁模擬導(dǎo)聯(lián)MV1、MV3、MV5導(dǎo)聯(lián)的。我還是建議大家使用上述MV1、MV5、MaVF導(dǎo)聯(lián)連接方法較好！。

電極具體放置位置：MV1導(dǎo)聯(lián)放在胸骨右緣第五肋骨上或常規(guī)心電圖V1稍下肋骨上或V1V2導(dǎo)聯(lián)之間胸骨上。MV5放在左腋前線與第五肋骨交點(diǎn)上，MaVF放在左腋前線與肋弓交點(diǎn)上。

MV1導(dǎo)聯(lián)負(fù)極放置在右鎖骨外1/3下方，MaVF導(dǎo)聯(lián)負(fù)極放置在胸骨柄上，MV5極放置在左鎖骨外1/3交點(diǎn)下方，無(wú)關(guān)電極放在右腋前線與肋弓交點(diǎn)上，一共七個(gè)電極。（看前面具體安裝圖）

偶見五個(gè)電極的，即共同使用一個(gè)負(fù)極。如上述示意圖。

注意： 同一個(gè)醫(yī)院，電極放置部位大家必須統(tǒng)一固定放置部位，三通道編排順序也要固定，如由上到下固定為MV5、MV1、MaVF。不要張三使用一種方法-----MV5、MV1、MaVF，李四又使用另一種方法----MV1、MV3、MV5等。以方便前后對(duì)比！不然差別太大，出了問題就麻煩！外出學(xué)習(xí)交流的圖片要注明導(dǎo)聯(lián)。

下面順便講一下心電監(jiān)護(hù)電極問題

4、一般心電監(jiān)護(hù)電極放置原則：臨床護(hù)士常用心電監(jiān)護(hù)，需要給予指導(dǎo)。

心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)種類繁多，重要的是記住電極的極性。因?yàn)檎Ｐ碾娤蛄渴侵赶蜃笙拢圆还苁裁磳?dǎo)聯(lián)，正極總是位于負(fù)極的左側(cè)或下方。如把正負(fù)極調(diào)換，記出的心電圖圖形完全相反。

前段時(shí)間在網(wǎng)上討論時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)心電圖圖片還有電極放錯(cuò)位置的！①12導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護(hù)就是同前面動(dòng)態(tài)平板的12導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護(hù)方法。

除科研外，一般醫(yī)院都不用12導(dǎo)聯(lián)做心電監(jiān)護(hù)！緊急情況下，用心電圖機(jī)監(jiān)護(hù)，是在做完12導(dǎo)聯(lián)心電圖后用某一肢導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護(hù)。！

注意別用胸導(dǎo)聯(lián)長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)護(hù)，除非用一次性電極。胸導(dǎo)聯(lián)用金屬吸球電極時(shí)間稍長(zhǎng)，皮下會(huì)淤血，以致皮下出血的啊！

②5條導(dǎo)聯(lián)線的，就是所謂的四角五電放置法。即四角導(dǎo)聯(lián)+V1導(dǎo)聯(lián)。我們醫(yī)院最早的中心心電監(jiān)護(hù)站使用的屬于這種。與上面12導(dǎo)聯(lián)的四角導(dǎo)聯(lián)是一致的！

③3條導(dǎo)聯(lián)線的電極放置；這是最常見的監(jiān)護(hù)機(jī)型。

3條導(dǎo)聯(lián)線的雙極監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)放置比較隨便。按照正極總是位于負(fù)極的左側(cè)或下方的原則放置就行。

注意：不同的機(jī)型導(dǎo)聯(lián)線的正負(fù)極標(biāo)志顏色不一樣，有的是紅色表示負(fù)極，黃色表示正極，黑色表示地極！有的導(dǎo)聯(lián)線頭部標(biāo)志顏色是紅色（—），綠色（+），黑色（地極）。有的干脆標(biāo)志（+）、（-）另一條就是地極。

也有用英文字母RA、RL、LA、LL標(biāo)志的。RA表示右上肢電極；RL表示右下肢電極；LA左上肢電極；LL左下肢電極。具體安裝是分別表示右上、右下、左上、坐下。

注意有的廠家的顏色標(biāo)志與英文標(biāo)志是錯(cuò)的。我發(fā)現(xiàn)重慶出的氣囊反搏器上的監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)RA為白色，需要安裝在左側(cè)，LA為紅色，需要安裝在右側(cè)。

常用雙極胸導(dǎo)聯(lián)有：

McL1導(dǎo)聯(lián)：亦稱改良CL1導(dǎo)聯(lián)，與MV1導(dǎo)聯(lián)相同。正極置于V1導(dǎo)聯(lián)位置，負(fù)極置于左鎖骨下窩處或左肩，地極置于右鎖骨下窩處；

McL6導(dǎo)聯(lián)：正極置于V6導(dǎo)聯(lián)位置，負(fù)極置于左鎖骨下窩處或左肩，地極置于右鎖骨下窩處；

MV5導(dǎo)聯(lián)：也稱Cm5導(dǎo)聯(lián)., 正極置于V5導(dǎo)聯(lián)位置，負(fù)極置于胸骨柄處，地極置于V5R或V1下一肋間。

CC5導(dǎo)聯(lián)：用常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)線時(shí)左下肢電極（+）置于V5處，左上肢電極（–）置于V5R處，用Ⅲ導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護(hù)。臨床常用三線導(dǎo)聯(lián)線連接，正負(fù)極接法與此同，地極則放在胸骨柄處。此導(dǎo)聯(lián)為三通道運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)常用導(dǎo)聯(lián)。如地極放在上腹部正負(fù)極連線中點(diǎn)則稱為季肋導(dǎo)聯(lián)或起搏監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)。

Cm1導(dǎo)聯(lián)：正極置于V1導(dǎo)聯(lián)處，負(fù)極置于胸骨柄左側(cè)，地極置于右鎖骨中線第五肋間。

手術(shù)監(jiān)護(hù)電極安置原則：

做胸部手術(shù)是監(jiān)護(hù)電極可以把負(fù)極放置在右肩甲骨上，正極放置在左胸第五肋間手術(shù)消毒以外處，地極放置在右胸第五肋間手術(shù)消毒以外處。

如果做上腹部手術(shù)V1與V5導(dǎo)聯(lián)處還是消毒范圍，位置應(yīng)該再高一點(diǎn)，記住左側(cè)及下方是正極就行！可以右鎖骨外1/3處放負(fù)極，左胸第五肋間腋后線或更后一點(diǎn)放正極，無(wú)關(guān)電極（地極）放在左鎖骨外1/3處！

5、要獲得干擾小的動(dòng)態(tài)心電圖圖片要注意以下幾點(diǎn)：

⑴一次性電極中心處盡量貼在骨面上，即不要放置在正肋間隙肌肉表面處、關(guān)節(jié)面或腹壁上。

⑵做好皮膚準(zhǔn)備工作。局部要用95%酒精（75%的酒精去脂效果差）清潔，并輕擦至微紅（別擦傷了，用砂輪檫特別要小心）。很多護(hù)士省去局部皮膚清潔，常造成局部接觸不好，應(yīng)予以糾正。

⑶要注意導(dǎo)聯(lián)線接頭處的清潔—反復(fù)用膠布固定，局部很贓，不清潔病人反感，局部也會(huì)出現(xiàn)不適。

⑷安裝電極時(shí)要用膠帶固定好電極正中處及離中心3-4厘米處，保證電極不松動(dòng)與旋轉(zhuǎn)。不能將過長(zhǎng)的導(dǎo)聯(lián)線打結(jié)。

⑸安裝好了要告訴患者，盡量不要用雙手做上舉等大幅度的活動(dòng)，保持較平常的生活狀態(tài)，做快步爬樓梯或快步走等運(yùn)動(dòng)（提升心率）盡量安排在摘機(jī)前半小時(shí)進(jìn)行。并且在達(dá)到運(yùn)動(dòng)量后，即運(yùn)動(dòng)將結(jié)束時(shí)盡量保持體位不動(dòng)幾分鐘，以保證最大心率時(shí)圖片基線平穩(wěn)，少干擾。要交代好患者，注意計(jì)算好時(shí)間，過了摘機(jī)時(shí)間再運(yùn)動(dòng)無(wú)意義。要保證運(yùn)動(dòng)后還能安靜休息15分中左右才到摘機(jī)時(shí)間，以方便觀察運(yùn)動(dòng)后ST-T的演變情況。故做快步爬樓梯、快步走等運(yùn)動(dòng)（提升心率）盡量安排在摘機(jī)前半小時(shí)進(jìn)行。最好來(lái)到醫(yī)院才進(jìn)行！這些最好列入生活日記說(shuō)明上！

注意不是所有的人都要做做快步爬樓梯、快步走等運(yùn)動(dòng)，高血壓患者，下肢活動(dòng)障礙患者，孕產(chǎn)婦等別叫他她做啊！一定要交代清楚，或在生活日記中交待清楚這點(diǎn)！否則出事病人會(huì)找你麻煩！

大家看看，有什么需要補(bǔ)充的？

目前多數(shù)醫(yī)院都有動(dòng)態(tài)心電圖，大家都是有經(jīng)驗(yàn)的。拿出來(lái)交流交流！電極安裝就這些，下面與大家談?wù)剟?dòng)態(tài)回放、分析、描述、打印等問題。

二、回放與人機(jī)對(duì)話

摘機(jī)后就要給患者出動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告。盡量當(dāng)天摘機(jī)，當(dāng)天發(fā)完報(bào)告。把動(dòng)態(tài)心電圖盒子上的閃光卡取下，放進(jìn)回放槽內(nèi)回放。

回放打圖時(shí)要輸入除性名、性別、年齡、住院號(hào)等一般項(xiàng)目外，還要輸入做動(dòng)態(tài)心電圖的原因或目的（即指征），用過何種特殊藥物（與心血管病有關(guān)的藥物）治療。同時(shí)認(rèn)真閱讀配戴動(dòng)態(tài)心電圖時(shí)的生活日記內(nèi)容，如有自覺癥狀：如心悸、眩暈、胸痛等出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)適當(dāng)選擇2~3條有意義的內(nèi)容輸入（寫清楚出現(xiàn)癥狀、時(shí)間），以便打印其實(shí)時(shí)心電圖，如無(wú)明顯自覺癥狀，可選用1~2次運(yùn)動(dòng)（如爬樓梯、散步終末時(shí)）心率較快的時(shí)間輸入；

掃描時(shí)要選用干擾小的兩個(gè)通道掃描，盡量不用一個(gè)通道掃描，以免因某一通道接觸不良或干擾丟失有意義的信息；回放完畢后要對(duì)電腦報(bào)告及例圖進(jìn)行認(rèn)真的修改與校正（人機(jī)對(duì)話），盡量減少偽差因素造成的誤判。人機(jī)對(duì)話在不同的機(jī)型差別很大，大家要按照說(shuō)明書具體要求進(jìn)行；

三、打圖

打圖時(shí)除打印必要的內(nèi)容外，要選擇好與診斷相關(guān)的條圖打印（同類者只選擇一條，留擋案可加1~2條）；ST段改變者給病人或臨床的報(bào)告還要打印ST段趨勢(shì)圖與心率趨勢(shì)圖；過長(zhǎng)的心律失常要打印心律失常開始與結(jié)束部分條圖，必要時(shí)打印相關(guān)的全覽圖，以方便分析；

打印心率變異分析相關(guān)內(nèi)容，但必須剔除干擾與頻繁早搏與出現(xiàn)二度以上房室傳導(dǎo)阻滯部分，然后重新校隊(duì)。否則，得出的結(jié)論是不準(zhǔn)確的。

千萬(wàn)別為了多收幾十元錢，隨便報(bào)告心率變異分析相關(guān)內(nèi)容。打印前要習(xí)慣預(yù)覽一次打印內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)內(nèi)容缺陷要進(jìn)行必要的補(bǔ)充，力求全面。

主要通道圖形明顯干擾或電極脫落時(shí)間大于1/3難以確定其診斷者，需要重新安裝，重新檢查一次。

回放后，發(fā)現(xiàn)干擾太多，數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。但有一個(gè)通道不干擾，可以重新選擇該通道回放過一次。否則連最快心率也不準(zhǔn)確，就不好說(shuō)了！

目前由于操作原因，干擾較大，很多醫(yī)院只給文字報(bào)告，連圖片都不給病人，或只給異常圖片不給異常的ST段趨勢(shì)圖！這是很不好的現(xiàn)象。

四、動(dòng)態(tài)心電圖分析與報(bào)告

動(dòng)態(tài)心電圖作為一種重要的無(wú)創(chuàng)性心臟電活動(dòng)檢查方法正在廣泛應(yīng)用于臨床，它為心律失常及冠心病的診斷與鑒別提供了可靠的檢測(cè)數(shù)據(jù)。由于目前尚無(wú)統(tǒng)一的操作標(biāo)準(zhǔn)要求、報(bào)告格式，報(bào)告描述大多過于簡(jiǎn)單，診斷過于籠統(tǒng)，打印內(nèi)容太少，特別有ST段改變者也不打印ST段及心率趨勢(shì)圖，以致一些報(bào)告臨床醫(yī)師難以看懂，不能很好發(fā)揮其作用。

動(dòng)態(tài)心電圖分析主要是看心率趨勢(shì)圖與ST段趨勢(shì)圖分析及心率失常分析。其它僅心率變異分析比較有意義，但必須除外各種早搏與各種傳導(dǎo)阻滯的影響部分。如頻繁早搏與代償間歇影響，二度以上房室傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)的P波后QRS脫漏影響，均不準(zhǔn)確。

動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告提出如下要求：

1、ST段趨勢(shì)圖與心律趨勢(shì)圖分析與判斷：

目前我所見到過的幾種型號(hào)的動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)但 ST段趨勢(shì)圖以世紀(jì)3000型最好。比較穩(wěn)定，清晰可辨。心率趨勢(shì)圖與ST段趨勢(shì)圖連在一起，方便上下對(duì)比與分析。

下面就以世紀(jì)3000型的心率趨勢(shì)圖與ST段趨勢(shì)圖為例分析。

①心率趨勢(shì)圖（上）與ST段趨勢(shì)圖（下）：心率在正常范圍，ST段無(wú)明顯抬高與壓低。

上面紅色箭頭所指的線是50次/分心率線，超過這條線上面的心率才大過50次/分，往上分別是100次/分、150次/分，200次/分線。該趨勢(shì)圖全天心率在75次/分左右，最高不超過100次/分，最低不低過60次/分。

這樣的心率算正常嗎？考慮什么問題？

心率是正常的，但這種現(xiàn)象可能是不正常的。如果測(cè)算心率變異，可能有問題！是患者有點(diǎn)高血壓不敢運(yùn)動(dòng)，連家務(wù)活都不干的結(jié)果！實(shí)際這個(gè)患者是冠心病患者。

在ST段趨勢(shì)圖中，每個(gè)通道中在0電位線上下標(biāo)志有+1.0mm、+2.0mm與-1.0mm、-2.0mm，如果這里的ST段趨勢(shì)曲線，抬高或壓低多少，均以這些標(biāo)志線為準(zhǔn)。這份圖全天ST段抬高小于1.0mm（0.1mV），在對(duì)準(zhǔn)12

點(diǎn)處，在通道3抬高約0.75mV。壓低出現(xiàn)在通道1.16點(diǎn)及20～6點(diǎn)ST段趨勢(shì)線在0電位線下，但沒有達(dá)到這個(gè)1mm的線間距離的1/2.即小于0.05mV.屬于正常范圍。

這個(gè)ST段趨勢(shì)能說(shuō)明是正常的嗎？

考慮到患者全天沒有運(yùn)動(dòng)（高血壓不敢運(yùn)動(dòng)），這個(gè)ST段趨勢(shì)圖是沒有意義的！不能說(shuō)患者沒有問題！

不運(yùn)動(dòng)，全天心律差別很小，心率增加是會(huì)不會(huì)出現(xiàn)ST段壓低，無(wú)法確定！②異常心率趨勢(shì)圖與ST段趨勢(shì)圖之1：

該圖為女，65歲患者。因反復(fù)胸悶不適，爬樓梯感到氣緊，多次常規(guī)心電圖正常，臨床擬診冠心病而做動(dòng)態(tài)心電圖。這是她的異常心率趨勢(shì)圖與ST段趨勢(shì)圖。

此心率與ST段趨勢(shì)顯示，約半數(shù)以上時(shí)間心室率在50次/分或以下，最大心率不超過75次/分，平均心室率小于60次/分。

ST段趨勢(shì)圖解小便時(shí)出現(xiàn)間歇性壓低，壓低幅度0.075～0.20mV，此時(shí)心率僅增加15～25次/分左右。每次壓低時(shí)間約數(shù)分鐘～16分鐘。2小時(shí)=120分鐘，120/7.5=16分鐘。

2小時(shí)=120分鐘，120/7.5=16分鐘的來(lái)源，就是這里！這次ST壓低大于0.5mV的時(shí)間約占2小時(shí)的1/7少一點(diǎn)

ST段趨勢(shì)圖解小便時(shí)出現(xiàn)間歇性ST段壓低，壓低幅度0.075～0.20mV，此時(shí)心率僅增加15～25次/分左右。每次壓低時(shí)間約數(shù)分鐘～16分鐘。

從這份趨勢(shì)圖可以診斷：竇性心動(dòng)過緩與短時(shí)間間歇性ST段壓低。這些ST段壓低時(shí)患者均無(wú)明顯胸痛癥狀，屬于無(wú)痛性心肌缺血的ST段壓低。

至于具體從什么之間開始?jí)旱团c壓低持續(xù)時(shí)間有多長(zhǎng)，要通過全覽圖確定！③異常心率趨勢(shì)圖與ST段趨勢(shì)圖之2：典型心絞痛時(shí)的ST段壓低。

這是前面用的正常心率趨勢(shì)圖與ST段趨勢(shì)圖的原型圖！

患者在佩戴動(dòng)態(tài)心電圖近摘機(jī)前，在來(lái)醫(yī)院途中在10點(diǎn)鐘前后出現(xiàn)心絞痛，該圖顯示在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)通道1與通道3出現(xiàn)ST段明顯壓低，時(shí)間在15～20分鐘之間（具體時(shí)間看全覽圖確定）。處此次胸痛壓低外，其它時(shí)間還有三次，壓低在0.5～1.0mV之間（看標(biāo)注）。

該患者，由于血壓偏高，佩戴動(dòng)態(tài)心電圖后不敢運(yùn)動(dòng)，所以全天心率無(wú)明顯增加，均在75次/分左右。如果做心率變異分析，肯定不正常。全天心率無(wú)明顯增加。R-R間差別肯定小！

④異常心率趨勢(shì)圖與ST段趨勢(shì)圖之3：

此圖為重癥高血壓患者的心率趨勢(shì)圖與ST段趨勢(shì)圖。本圖患者男，56歲，重癥高血壓患者。平時(shí)心電圖有ST段壓低，動(dòng)態(tài)心電圖三個(gè)通道顯示通道1（M

V5）與通道3(MVFa)的ST段明顯壓低大于0.1mV以上，持續(xù)時(shí)間達(dá)到全天的1/2時(shí)間以上。ST段明顯壓低都在心率增加20次/分左右的情況下出現(xiàn)，ST段趨勢(shì)曲線前后對(duì)比(包括晚間睡眠時(shí))大于0.2毫伏，間歇性達(dá)到或接近0.3mV。前后對(duì)比ST段壓低差別大于0.1mV以上，應(yīng)考慮頻發(fā)無(wú)痛性心肌缺血，可確診伴冠心病，且屬于不穩(wěn)定心絞痛性質(zhì)。

其它型號(hào)動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài)機(jī)的ST段趨勢(shì)圖與心率趨勢(shì)圖 ⑤國(guó)產(chǎn)STD-88MI 視聽達(dá)ST段趨勢(shì)圖

這樣的ST段趨勢(shì)圖難看一點(diǎn)！這個(gè)ST段趨勢(shì)圖也是異常的！在04點(diǎn)是下面2個(gè)通道ST段壓低應(yīng)該大于0.1mV!

⑥美國(guó)產(chǎn)的一種動(dòng)態(tài)心電圖心率變異與ST段趨勢(shì)圖

這個(gè)趨勢(shì)圖也不理想！這種動(dòng)態(tài)是美國(guó)產(chǎn)12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)Martara，很貴的！34萬(wàn)元/臺(tái)。一個(gè)盒子5萬(wàn)多元，但很差！容易壞！比美國(guó)產(chǎn)的世紀(jì)3000的盒子差得遠(yuǎn)！

今晚就暫時(shí)講到這里，明后晚接著講余下部分！

第五篇：另類心電圖講義-17--動(dòng)態(tài)心電圖2

2、ST段改變的描述

這里講的就不是前晚講的ST段趨勢(shì)圖的描述了，是講實(shí)時(shí)圖ST段改變具體的描述。

1）ST段改變出現(xiàn)在那個(gè)通道。

我們用的動(dòng)態(tài)心電圖有雙通道、三通道、十二通道及十八通道記錄系統(tǒng)，出現(xiàn)在不同的通道其意義不同。故ST段改變的描述首先要描述ST段改變出現(xiàn)在哪個(gè)通道。

其實(shí)十八通道記錄系統(tǒng)不必要，通道越多造成干擾記錄失敗幾率越大，需要定位心肌缺血部位，十二導(dǎo)聯(lián)足矣。2）ST段改變的形態(tài)。

ST段改變形態(tài)不同其臨床意義也不一。因此ST段改變要認(rèn)真描述其形態(tài)特征。如ST段壓低是呈水平型（缺血型）、近水平型（近似缺血型）、下垂型，還是斜上型（單純J點(diǎn)型）壓低。ST段改變描述與常規(guī)心電圖是一樣的。常規(guī)心電圖基礎(chǔ)部分已經(jīng)詳細(xì)解釋，這里就不重復(fù)了。

因?yàn)閯?dòng)態(tài)心電圖檢查時(shí)，不管是安靜狀態(tài)下自發(fā)性的或運(yùn)動(dòng)時(shí)勞力性的無(wú)痛性心肌缺血致的ST段壓低，只有呈缺血型壓低≥0.1mV，持續(xù)時(shí)間≥1分鐘時(shí)才有明確診斷意義，如壓低＜0.1mV，持續(xù)時(shí)間＜1分鐘，則意義不大。持續(xù)時(shí)間＜1分鐘一般都是偽差。在網(wǎng)上常常因有十個(gè)八個(gè)QRS的ST段改變或T波高大或倒置，是否心肌缺血、心絞痛爭(zhēng)論不休。就是不掌握這些基本知識(shí)。

如果是單純J點(diǎn)型壓低要求J點(diǎn)處壓低的幅值必須≥0.2mV或J點(diǎn)后0.06-0.08秒處仍壓低 ≥0.1mV，而且ST段指數(shù)＜0時(shí)才提示冠不全可能。

ST段指數(shù)=J點(diǎn)壓低毫米數(shù)（負(fù)值）+ST段上升坡度（毫伏/秒，正值）J電壓低及陡度（坡度）測(cè)量方法示意圖：

如為ST段抬高，也要描述清楚抬高是斜上型、近水平型、弓背向上型、弓背向下型（凹面向上）或斜下型。

弓背型、凹面向上型、近水平型抬高意義較大，斜上型或斜下型抬高局限出現(xiàn)在V1-V3導(dǎo)聯(lián)，如不伴R波電壓降低或?qū)?yīng)面壓低一般無(wú)明顯意義。3）ST段改變的幅值。

不管是ST段壓低還是抬高都要排除干擾，準(zhǔn)確描述壓低或抬高的幅值。即壓低或抬高多少個(gè)毫米或毫伏。

注意不管是有痛性心肌缺血（心絞痛），還是無(wú)痛性心肌缺血，其動(dòng)態(tài)心電圖上ST段改變都是逐漸改變。不會(huì)突然由正常，即刻轉(zhuǎn)為ST段壓低0.1mV以上一般是偽差！

由于動(dòng)態(tài)心電圖是在日常生活狀態(tài)下24小時(shí)記錄，描述時(shí)還要注意以下幾點(diǎn)：

① 全天ST段壓低，起碼有一個(gè)通道全天壓低。

此圖在三個(gè)通道上基本上屬于全天ST段壓低。僅通道1（MV5）在睡眠后有兩陣回到等電位線的。通道2壓低幅度多數(shù)小于0.05mV。意義不大。

一些左室肥大伴勞損者，常見全天ST段壓低。如全天全天ST段壓低又無(wú)短時(shí)明顯壓低，即ST段曲線呈比較平順的改變時(shí)，除了根據(jù)實(shí)時(shí)圖描述壓低形態(tài)外，僅需描述壓低的幅度從多少毫伏至多少毫伏即可，如壓低呈間斷性加重改變較明顯，如上圖，除描述全天全天ST段壓低的幅度范圍外，對(duì)短時(shí)壓低加重的情況，前后相差是否≥0.1mV（或毫米）的有多少陣，持續(xù)時(shí)間多少分鐘（大約時(shí)間）要描述清楚，并從ST段曲線上點(diǎn)擊壓低處，出現(xiàn)實(shí)時(shí)心電圖進(jìn)行觀察ST段壓低的形態(tài)及持續(xù)時(shí)間（一般點(diǎn)擊該ST段曲線可以出現(xiàn)該處時(shí)間）。如心動(dòng)過速呈間斷性輕度壓低又不達(dá)此值者要描述，一般不例入壓低的陣數(shù)統(tǒng)計(jì)。

此外，要 對(duì)照生活日記觀察ST段壓低與胸痛、胸悶、運(yùn)動(dòng)有無(wú)關(guān)系，并加以描述。

適用于常規(guī)心電圖有ST段壓低者，如冠心病、心室肥大伴勞損、心肌病等致長(zhǎng)期ST段壓低者。特別是患有高血壓病，心肌病，心肌炎、先心病等原有ST段壓低者，準(zhǔn)確描寫有利于判別是否合并冠心病。

② 時(shí)有ST段壓低，及偶見ST段壓低或間歇性ST段壓低。如下圖：

該ST段趨勢(shì)圖8次出現(xiàn)間歇性壓低，壓低幅度0.075～0.20mV，此時(shí)心率僅增加15～25次/分左右。每次壓低時(shí)間約數(shù)分鐘～16分鐘。對(duì)照生活日 2

記發(fā)現(xiàn)均在解小便時(shí)出現(xiàn)ST段壓低。你得認(rèn)真描述清楚，臨床診斷、治療才有依據(jù)！

一天大多數(shù)時(shí)間ST段正常，僅心率加快時(shí)（說(shuō)明加快的心率范圍）或休息、睡眠、輕度活動(dòng)（心率增加〈20次/分〉及特殊體位時(shí)ST段壓低。描述與全天壓低基本相同。

時(shí)有ST段壓低。一天大多數(shù)時(shí)間ST段正常，僅心率加快時(shí)（說(shuō)明加快的心率范圍）或休息、睡眠、輕度活動(dòng)）心率增加〈20次/分〉及特殊體位時(shí)ST段壓低。描述與全天壓低基本相同。

注意，要描述清楚壓低的形態(tài)，壓低的幅度，要排除基線不穩(wěn)或掃描時(shí)基點(diǎn)標(biāo)志線明顯移動(dòng)造成的偽差。

遇到可疑情況要重新掃描。適用于常規(guī)心電圖正常或時(shí)有ST段壓低伴胸痛、胸悶、氣緊等癥狀，臨床醫(yī)師想通過動(dòng)態(tài)心電圖確診或排除這些癥狀是否由冠心病引起者。

③ ST段抬高 的描述基本與壓低相似。

全天有或偶有（即一過性的ST段抬高），抬高的通道、形態(tài)、幅度、持續(xù)時(shí)間、抬高陣數(shù)及與胸痛、胸悶及運(yùn)動(dòng)的關(guān)系。凡突然抬高與壓低，持續(xù)時(shí)間小于1分鐘得，要考慮偽差----突然體位改變、肢體活動(dòng)牽拉或電極接觸不良所致。

3、心律失常的描述

心律失常的檢測(cè)往往是做動(dòng)態(tài)心電圖的主要目的，因此，描述心律失常要特別詳細(xì)。其內(nèi)容包括：

⑴ 24小時(shí)監(jiān)測(cè)出現(xiàn)何種心律失常，描述清楚其特征； ⑵ 心律失常發(fā)生的時(shí)間、次數(shù)或陣數(shù)、持續(xù)時(shí)間等；

⑶ 心律失常與患者所處的狀態(tài)(活動(dòng)、休息、睡眠、飲食)有無(wú)關(guān)系。

例如，心律失常是早搏，應(yīng)描述早搏種類，瀕發(fā)性還是偶發(fā)性，是單形性、多源性或多形性，早搏出現(xiàn)最多的時(shí)段，是否合并短陣心動(dòng)過速及過速的陣數(shù)、性質(zhì)。

室性心動(dòng)過速除了要描述出現(xiàn)的時(shí)間段、生活狀態(tài)外，特別要注意描述是否由R on T所誘發(fā)，是否伴隨U波電壓增高或Q-T間期延長(zhǎng)。

如屬于結(jié)內(nèi)折返性，房室折返性心律失常，要描述清楚誘發(fā)時(shí)的情況，逆行P波的特征及R-P間期長(zhǎng)短等特征。

注意把陣發(fā)性心動(dòng)過速與加速性逸搏心律或逸搏心律分開，不能混淆。早搏與日常生活及癥狀有無(wú)關(guān)系；如為房室傳導(dǎo)阻滯或束支阻滯，是全天都有還是偶有，阻滯持續(xù)時(shí)間、陣數(shù)、與日常生活及癥狀有無(wú)關(guān)系。

象我給大家動(dòng)態(tài)教案說(shuō)的一個(gè)例子，一位工人一進(jìn)工廠車間就有早搏，離開就沒有！這個(gè)早搏就是與環(huán)境有關(guān)！

一個(gè)護(hù)士老出現(xiàn)心悸心慌，但每次心電圖都正常，做動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)6000多次室性早搏，都出現(xiàn)在上班時(shí)。離開醫(yī)院就沒有早搏了，也是與環(huán)境，可能是某種藥物氣味有關(guān)。

要治好這樣的患者的早搏，應(yīng)該改變工作，否則，難以治愈！這就是認(rèn)真描述異位心律失常與日常生活及癥狀有無(wú)關(guān)系的意義所在，也是記錄生活日記的意義所在。這種情況要對(duì)照生活日記，患者幾點(diǎn)上班，幾點(diǎn)下班，心律失常出現(xiàn)時(shí)間是幾點(diǎn)鐘，如符合上班時(shí)間就有早搏，下班就明顯減少消失。這樣就符合工作環(huán)境影響所致的早搏。有的人半晚1點(diǎn)上班，工作辛苦時(shí)可以出現(xiàn)早搏

或竇性心動(dòng)過速。沒有生活日記，你當(dāng)他是晚上來(lái)考慮，早搏意義就不同了，只在睡眠出現(xiàn)的早搏與只在活動(dòng)出現(xiàn)的意義是不一樣的！而且睡眠時(shí)出現(xiàn)心動(dòng)過速得認(rèn)真找原因。

4、T波改變描述。

T波改變一般與ST段改變同時(shí)發(fā)生，所以一把都是在描述完ST段改變是順帶說(shuō)伴有T波低平、雙向或倒置即可。呈冠狀T波改變的也要描述清楚！

動(dòng)態(tài)心電圖皮膚準(zhǔn)備不好，或電極固定不好，或佩戴動(dòng)態(tài)心電圖后，上肢過度活動(dòng)，使心電圖記錄不好，出現(xiàn)各種意想不到的干擾，T波變化異常，有時(shí)很難分辨。如果你描述清楚，T波寬窄高矮形態(tài)不一，別人一看就懂得是干擾！網(wǎng)上常為這樣的干擾爭(zhēng)論不休！實(shí)在沒有必要。

在愛愛醫(yī)上的這幅圖，不知大家看了沒有？

這里紅色方框內(nèi)的T波肯定是干擾的！絕對(duì)不是什么心絞痛還是電解質(zhì)異常所致。

T波描述時(shí)也是按照常規(guī)心電圖一樣，描述清楚那些導(dǎo)聯(lián)T波異常。伴隨或不伴隨ST段改變的T波改變也要描述其發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間與在什么狀態(tài)出現(xiàn)，什么狀態(tài)恢復(fù)正常等。T波的形態(tài)有無(wú)時(shí)寬時(shí)窄，時(shí)高時(shí)矮等。

5、異常Q波及其它 次要內(nèi)容。

符合異常Q波時(shí)要描述其出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)、時(shí)間與日常生活的關(guān)系，特別短陣性或一過性超過1分鐘以上者要描述清楚。僅幾個(gè)Q波異常的肯定是干擾的

動(dòng)態(tài)心電圖出現(xiàn)明顯的U波、Q-T延長(zhǎng)、QRS電壓改變及電交替等也應(yīng)描述。特別ST段改變難以判斷其性質(zhì)者，以期通過非ST段改變參數(shù)確定其ST段改變的性質(zhì)。

五、下面講有關(guān)診斷問題

正常人動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)及異常標(biāo)準(zhǔn)，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，變異大，影響因素多，應(yīng)綜合分析，總的與常規(guī)心電圖基本一致。

1、正常心率及異常心率：張開滋等《心電信息學(xué)》中，正常人成人24h平均每分鐘心率：60（59)~87bpm。

最高心率：活動(dòng)時(shí)可達(dá)180bpm，隨年齡增加而降低。

最低心率：睡眠中多>40bpm，部分運(yùn)動(dòng)員及強(qiáng)壯者可以低過40bpm/分，甚至30bpm/分。但正常與異常標(biāo)準(zhǔn)，竇速與竇緩等標(biāo)準(zhǔn)還是與常規(guī)心電圖相同。只是，動(dòng)態(tài)是24小時(shí)記錄的，信息量大，任何人只要是處于正常生活狀態(tài)下，都會(huì)有竇速，有竇緩！沒有反而是不正常的。（1）竇性心動(dòng)過緩的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①一過性竇緩：某一時(shí)間內(nèi)HR<60bpm。一般僅出現(xiàn)在睡眠、休息時(shí)。這種心動(dòng)過緩，如心率大過40次/分，全天平均心率60次/分以上的一般無(wú)臨床意義。也不用下竇緩診斷，僅做描述。②持續(xù)性竇緩：24h總心搏數(shù)<86400次，即平均心率每分鐘<60bpm要給予竇緩診斷。

（2）竇性心動(dòng)過速的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①一過性竇速：某一時(shí)間內(nèi)HR>100bpm/分，一般都是運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)時(shí)或高熱時(shí)出現(xiàn)。這種情況，有最大心率就行，不需特殊描述它。這是正常現(xiàn)象。②持續(xù)性竇速：24h心搏總心搏數(shù)>140000次。接近平均每分鐘100次/分或者取24小時(shí)平均心率等于大于100次/分做標(biāo)準(zhǔn)。大于此數(shù)值，就要診斷竇性心動(dòng)過速。

這里還必要分出：白天或清醒狀態(tài)下出現(xiàn)持續(xù)性竇速，睡眠后心率基本正常----交感神經(jīng)興奮或β受體高敏癥引起可能性大；全天都高，一般與心衰、嚴(yán)重貧血等因素有關(guān)。

2、節(jié)律失常

一般正常人動(dòng)態(tài)心電圖的節(jié)律在某一穩(wěn)定狀態(tài)是相對(duì)整齊的。但可出現(xiàn)各種類型的心律失常，其診斷標(biāo)準(zhǔn)與常規(guī)心電圖診斷一致。

節(jié)律失常最常見的是心律不齊、早搏等。1）其它竇性心律失常

這是指出除了前面講的竇性心動(dòng)過緩、竇性心動(dòng)過速外，與竇性心律有關(guān)的心律失常。

①竇性心律不齊。一般竇性心律不齊在動(dòng)態(tài)心電圖里相當(dāng)常見，一般不需要診斷。

②各種游走心律：青少年、兒童較常見。可惜很多動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)多數(shù)無(wú)法判斷R-R差別不大的竇性心律不齊及游走心律，得靠人機(jī)對(duì)話是分辨并確認(rèn)。遇到這種情況常需要逐頁(yè)回放整個(gè)24小時(shí)心電圖來(lái)分辨，很麻煩！③竇性停搏：正常人在熟睡時(shí)可以見到長(zhǎng)R-R間期，多為1.5-2.0s，可以描述，但不用報(bào)告。若R-R間期 ≥2.0s常屬于異常要報(bào)告。說(shuō)明出現(xiàn)的次數(shù)，出現(xiàn)的時(shí)間，伴有或不伴有逸搏與逸搏心律，有無(wú)P波后QRS脫漏。符合病竇綜合征的條件，要給予提示。

這個(gè)一般電腦出的數(shù)據(jù)有的！只需加以校對(duì)！

④病態(tài)竇房結(jié)綜合征：關(guān)于SSS的DCG診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)完全統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。具有下列變化時(shí)應(yīng)疑及SSS：

a持續(xù)顯著的竇性心動(dòng)過緩，總心搏數(shù)<8萬(wàn)，平均心率＜50次/分。

b反復(fù)頻繁出現(xiàn)>2.0s的竇性停搏或竇性靜止、II度竇房阻滯；一般伴有交界性或室性逸搏或逸搏心律。

c快速的心律失常終止時(shí)停搏>3.0s。d出現(xiàn)明顯的慢快綜合征等。

一般要具備以上1、2兩條。

2）其它室上性心律失常：

造成節(jié)律異常的除了竇性心律不齊等竇性心律失常外，最常見的是各種早搏、折返性心律失常等。

50-75%正常人可監(jiān)護(hù)到早搏，隨年齡增長(zhǎng)增多。早搏以房早為多，多數(shù)人早搏<100次/24h或1/1000心搏。

① 早搏：包括房早、室早與交界早搏。竇性早搏少見。

早搏<100次/24h，可以描述，不下診斷。但在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)30次以上直至720次，我習(xí)慣下偶發(fā)性早搏。24小時(shí)超過720次。就診斷頻發(fā)性早搏。各種早搏都用此標(biāo)準(zhǔn)。多源性的早搏的診斷也與普通心電圖是一樣的，只是動(dòng)態(tài)心電圖更容易發(fā)現(xiàn)。② 陣發(fā)性心動(dòng)過速

動(dòng)態(tài)心電圖中短陣心動(dòng)過速較常見，特別是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、短陣房速、短陣室速、短陣心房顫動(dòng)，較為常見。如果這些短陣陣速，特別是3-5個(gè)心搏組成的短陣陣速，短陣房顫、房撲在5陣/24小時(shí)以內(nèi)可以報(bào)告偶見短陣陣速，短陣房顫。如果24小時(shí)大于5陣以上，又不是很多，就下短陣陣速，短陣房顫、房撲可以了；如果陣速等很多，有數(shù)十甚至數(shù)百陣速，也要報(bào)告較頻繁或頻發(fā)性短陣陣速或房顫、房撲等。③ 折返性心律失常。

常見有房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）、房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）。偶見房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過速，竇房折返性心動(dòng)過速。折返性心律失常一般都是呈陣發(fā)性的節(jié)律、頻率異常。

診斷AVRT、AVNRT，必須符合其誘發(fā)特征。如AVNRT，慢-快型一般由房早或室早誘發(fā)。房早誘發(fā)折返第一個(gè)P-R必須是延長(zhǎng)的，其下傳的QRS后有明確逆行P波等慢-快型AVNRT特征。室早誘發(fā)一般應(yīng)該看到室早后的逆行P波，有很長(zhǎng)的R-P間期后下傳P-R正常，其后出現(xiàn)逆行P波的連續(xù)長(zhǎng)R-P間期的心動(dòng)過速（快-慢型AVNRT），也可以見到室早后正常出現(xiàn)的竇性P波的P-R明顯延長(zhǎng)后出現(xiàn)慢-快型AVNRT。

具體大家看心電圖折返性心動(dòng)過速一節(jié)內(nèi)容。3）室性心律失常

50%的正常人 可見室性早搏，隨年齡增長(zhǎng)而逐漸多。與房早一樣，一般<100次/24h，1/1000心搏，即≤5/h。屬于無(wú)多大意義的偶發(fā)性室性早搏。≤30/h，還屬于一般偶發(fā)早搏范圍。大于30個(gè)/h，即24小時(shí)大于720次屬于頻發(fā)性早搏范疇。

多型性、多源性的早搏，成對(duì)的早搏、R on T要認(rèn)真給予描述與報(bào)告。陣發(fā)性室速與室上速一樣描述！陣發(fā)性室速一般陣長(zhǎng)持續(xù)30秒以內(nèi)的稱非持續(xù)性，超過30秒的稱持續(xù)性，要描述清楚！4）心臟傳導(dǎo)阻滯：

一般正常人沒有明顯的心臟傳導(dǎo)阻滯，但在熟睡迷走神經(jīng)興奮狀態(tài)下可以偶見。主要是短暫AVB，出現(xiàn)率約2-8%，多為I度、II度一型。運(yùn)動(dòng)員特別多見，甚至可有房室分離，逸搏等。

不久前，一位網(wǎng)友有一份動(dòng)態(tài)，白天心電圖均無(wú)阻滯，一度都沒有，但睡熟后間歇出現(xiàn)類似三度阻滯的心電圖！如要診斷必須附說(shuō)明其出現(xiàn)時(shí)間與狀態(tài)（熟睡）。僅熟睡有這種情況屬于迷走神經(jīng)張力過高所致！

心臟傳導(dǎo)阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)也是與常規(guī)心電圖基本一樣，但三通道動(dòng)態(tài)不能診斷左前、左后分支阻滯，12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)由于動(dòng)態(tài)使用的是模擬導(dǎo)聯(lián)，要診斷左前、左后分支阻滯，最好參考常規(guī)心電圖。

與其他心律失常一樣，心臟傳導(dǎo)阻滯在不同時(shí)間段表現(xiàn)可以不一樣。如部分人睡熟情況下，符合診斷三度AVB，但活動(dòng)狀態(tài)時(shí)，可能是二度AVB（不是真正三度）。報(bào)告要描述清楚。這種情況可以診斷二度至三度AVB。一些運(yùn)動(dòng)員，活動(dòng)或訓(xùn)練時(shí)一切正常，心率多塊，都1：1傳導(dǎo)，無(wú)阻滯，但休息時(shí)間長(zhǎng)了或睡眠時(shí)就出現(xiàn)竇緩，一度或二度I型AVB，你就的描述清楚，房室阻滯的這種出現(xiàn)規(guī)律。診斷是要說(shuō)明是這種情況下出現(xiàn)。

動(dòng)態(tài)心電圖的診斷原則上均作圖象診斷，不作病因診斷，不能完全套用常規(guī)心電圖的診斷原則。

5）其它問題：還有個(gè)問題必須明白的！那就是：安裝動(dòng)態(tài)心電圖后不是所有患者都出現(xiàn)安裝前有過的相關(guān)心律失常與臨床癥狀。

有統(tǒng)計(jì)多達(dá)30~50%有癥狀或心律失常的患者，在安裝動(dòng)態(tài)心電圖時(shí)不出現(xiàn)心律失常或臨床癥狀。不要見一次動(dòng)態(tài)心電圖正常就否定患者有心律失常。

相反一些無(wú)癥狀患者可記錄到明顯的心律失常。如配戴動(dòng)態(tài)心電圖期間無(wú)癥狀發(fā)作，又未記錄到心律失常，需結(jié)合臨床評(píng)價(jià)，必要時(shí)復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖或做運(yùn)動(dòng)心電圖，部分心律失常在勞累情況下才出現(xiàn)。

六、偽差的鑒別：

我們可以用一些常規(guī)心電圖圖加以說(shuō)明！因?yàn)閯?dòng)態(tài)心電圖同樣可以出現(xiàn)一般心電圖的偽差。一旦出現(xiàn)無(wú)法糾正。

產(chǎn)生偽差的原因不外有：錯(cuò)接導(dǎo)聯(lián)，肌電干擾，交流電干擾包括打電話與手機(jī)干擾，體位改變，活動(dòng)幅度過大基線明顯不穩(wěn)等，個(gè)別是儀器本身缺點(diǎn)。

① 有學(xué)者認(rèn)為ST段降低前的10個(gè)R波平均幅度高于ST段降低最顯著時(shí)的R波幅度的20%，即有ST段降低（偽差）的R波比正常高20%以上，可能體位改變引起。這點(diǎn)我沒有認(rèn)真注意總結(jié)。

② 突然發(fā)生的ST段下斜型下移：正常心肌缺血的ST段壓低是漸進(jìn)性，突然發(fā)生的ST段下斜型下移可能偽差或體位改變。

③ QRS波高矮不一，寬窄不一，形態(tài)怪異一般都屬于偽差。

象這樣的房顫心電圖圖V1-V2的QRS變異這么大，V3-V5像所謂巨R波型ST段改變，其QRS一時(shí)呈R波型，一時(shí)有呈rS型，考慮有明顯的偽差成分，不排除都是偽差所致。這樣的圖必須重新記錄

這幅圖基線很不穩(wěn)定，有網(wǎng)友認(rèn)為是預(yù)激伴房顫。預(yù)激伴房顫主要是影響QRS前半部，而這里是多半是后半部有問題。這樣的圖必須重新記錄，否則難診斷。

④正常人出現(xiàn)不完整QRS樣波，如沒有T波考慮偽差。

象這里第三個(gè)類似的QRS波，肯定是干擾！

為什么？沒有T波。形態(tài)特征不符合QRS規(guī)律性！

⑤ T波高矮不規(guī)則，寬窄不一，形態(tài)異常，肯定是偽差。有時(shí)U波位置上也會(huì)出現(xiàn)類似異常。

剛才給過的那份T高矮寬窄不一就屬于這種情況！

象這幅圖雖然很規(guī)則！但還是偽差所致的異常！新手往往就報(bào)告U波異常了！遇到這種圖需要重做，重新安裝電極后記錄就很好了！

下面還有一份網(wǎng)上討論的圖！不少網(wǎng)友硬說(shuō)是T波電交替！可惜樓主沒有認(rèn)識(shí)，所以沒有馬上復(fù)查！以為屬于T波異常！

⑥在類似房撲的大撲動(dòng)波中有規(guī)則的QRS波，前后都是正常下傳的P-QRS波群，基本上是偽差。動(dòng)態(tài)比較多見，也比較好鑒別。因?yàn)橛星昂髮?duì)比！如下面的圖 ：

⑦導(dǎo)聯(lián)接錯(cuò)，最常見左右手接錯(cuò)！

這是上下肢接錯(cuò)！雖然是常規(guī)心電圖，動(dòng)態(tài)中也可以見到！

這是糾正后圖！

這是胸導(dǎo)聯(lián)接錯(cuò)到右胸！可能還接觸不好！是ICU護(hù)士做的圖，拿給我們發(fā)報(bào)告！怎么發(fā)？必須重做！

下面這是我們派人重做的圖！差別多明顯！

這個(gè)也是上下肢接錯(cuò)的圖！

⑧與P波或QRS關(guān)系不固定的波型一般屬于偽差 電針治療出現(xiàn)類似起搏信號(hào)

這是進(jìn)行電針灸治療還去做心電圖得出的異常圖。所以佩戴動(dòng)態(tài)心電圖后不能再去做電針治療！

下面這是去除電針后復(fù)查圖！（這份圖是QQ群討論的圖）

這幅圖特殊波形似乎很規(guī)則，但與P波或QRS均沒有關(guān)系，肯定屬于偽差。

動(dòng)態(tài)心電圖中偽差特別多，要認(rèn)真注意識(shí)別偽差，審慎下診斷！

有 學(xué)者Voller對(duì)一組健康志愿者的一過性ST段降低進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)造成假陽(yáng)性的常見因素有：體位改變、儀器濾波特性、導(dǎo)聯(lián)的負(fù)極電位影響、儀器調(diào)整不良、心電向量方向改變等。

導(dǎo)聯(lián)的負(fù)極電位影響----這點(diǎn)我不是很理解！

總之，發(fā)現(xiàn)用一般心電圖難以解釋的圖片，首先要考慮偽差！馬上再?gòu)?fù)查常規(guī)心電圖就清楚了。別亂下報(bào)告！

好啦！動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài)就講這些，大家還可以看看我給你們的教案！

動(dòng)態(tài)心電圖檢查規(guī)范

一、申請(qǐng)與預(yù)約

由各臨床科室醫(yī)師根據(jù)臨床需要對(duì)病人提出動(dòng)態(tài)心電圖的檢查申請(qǐng)，申請(qǐng)單項(xiàng)目應(yīng)填寫簡(jiǎn)單病史，治療經(jīng)過與曾否服用對(duì)心臟有顯著影響藥物應(yīng)填寫詳細(xì)。

二、操作人員流程與職責(zé)

1）動(dòng)態(tài)心電圖技術(shù)復(fù)雜，必須經(jīng)由專門的技術(shù)培訓(xùn)，有3年以上常規(guī)心電圖工作經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)人員才能上崗。

2）動(dòng)態(tài)心電圖檢查設(shè)備貴重應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。

3）檢查室內(nèi)室溫應(yīng)控制在22度左右，病人應(yīng)感覺舒適。按要求清潔皮膚安裝電極后準(zhǔn)確安裝電極，連接好導(dǎo)聯(lián)線。

4）安裝完畢后打開記錄盒電池倉(cāng)，數(shù)據(jù)卡倉(cāng)，依次安裝數(shù)據(jù)卡電池。啟動(dòng)記錄盒檢查導(dǎo)聯(lián)連接情況及電阻大小，記錄盒的日期時(shí)間，確認(rèn)其在正常范圍情況下啟動(dòng)記錄。

5）記錄器佩戴好后，交患者一張情況監(jiān)測(cè)記錄單（生活日記），向患者詳細(xì)交待應(yīng)記錄內(nèi)容的重要性與記錄方法，患者不能記錄的向陪護(hù)人員介紹。

6）非開放病房的檢查患者，與病房主班護(hù)士、巡回護(hù)士通報(bào)檢查情況。加強(qiáng)安全巡視，避免安全事故。

7）做好病例資料登記工作，便于隨訪。此外，為了防止記錄盒丟失，留下患者詳細(xì)地址與身份證號(hào)碼。必要時(shí)收取一定押金。

8）記錄滿24小時(shí)后取下記錄盒（應(yīng)按先關(guān)閉記錄器，取下電池，取下記錄卡順序進(jìn)行）部分患者對(duì)電極過敏嚴(yán)重者可起水泡，取電極時(shí)應(yīng)小心謹(jǐn)慎，防止引起水泡破潰，已破潰的要進(jìn)行無(wú)菌處理，預(yù)防感染。

9）定期對(duì)設(shè)備記錄盒及導(dǎo)線做檢查保養(yǎng)工作，情理表面污垢。

三、數(shù)據(jù)分析與報(bào)告

1）動(dòng)態(tài)心電圖經(jīng)過40年發(fā)展，加入計(jì)算機(jī)分析后已經(jīng)大大減輕的分析人員的勞動(dòng)強(qiáng)度但是由于計(jì)算機(jī)的高誤報(bào)率一直是難以克服的問題，所以依然需要分析人員的耐心細(xì)致，本著對(duì)病人負(fù)責(zé)的精神，在保證分析準(zhǔn)確的情況下盡量縮短分析時(shí)間。

2）檢查報(bào)告中描述內(nèi)容應(yīng)盡量保證有打印圖例。

3）動(dòng)態(tài)心電圖檢查報(bào)告于拆盒后當(dāng)天發(fā)放，最遲第二天發(fā)放。不能當(dāng)天發(fā)報(bào)告的，盡量在摘機(jī)后回訪，了解大概情況告訴患者，有嚴(yán)重問題需告訴患者或主管醫(yī)生，并由值班醫(yī)生盡快完成報(bào)告，即使交予患者。

4）檢查結(jié)果報(bào)告者應(yīng)具備本專業(yè)執(zhí)業(yè)資格2年以上的診斷醫(yī)師，不足2年的應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師審核后簽名發(fā)放。檢查結(jié)果報(bào)告中不應(yīng)有明確的病理性診斷。

四、資料與數(shù)據(jù)保全

患者的檢查信息與報(bào)告內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)登記、保管，動(dòng)態(tài)心電圖分析設(shè)備應(yīng)專機(jī)專用，避免資料串拷引起病毒感染破壞存儲(chǔ)資料。定期做光盤的數(shù)據(jù)資料備份保全。