第一篇：鄉村醫生與農村居民簽約服務協議書

臨淄區鄉村醫生與農村居民

簽約服務協議書

甲方：

村衛生室

簽約醫生：

電話：

乙方：

行政村

居民戶主：

電話：

指導單位：

臨淄區中醫醫院

指導單位成員：

高賢杰

聯系電話：

7114275

為提高農村居民健康服務水平，保障城鄉基本醫療和公共衛生服務的落實，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫生，成為甲方的服務對象。經甲乙雙方和指導單位協商，簽訂本協議。

一、甲方職責

（一）按照指導單位統一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據評估結果，制定個性化的健康指導方案。

（二）免費發放健康教育處方及醫學科普資料。健康教育材料及時發放到簽約居民，每年不少于1次；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節性、突發性公共衛生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。

（三）免費為簽約家庭成員建立健康檔案，并實施動態管理。根

據家庭成員健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲及以上老年人健康體檢1次；對0-6歲兒童進行預防接種管理，對孕產婦進行產前、產后的系統管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神疾病患者提供每季度不少于1次的健康咨詢和分類指導服務。各類人員的具體健康管理按《國家基本公共衛生服務規范（2011版）》執行。

（四）提供24小時免費健康、預防、保健等電話咨詢和指導。

（五）定期通過門診、入戶或電話等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯系轉診。

以上5項服務為基本服務項目，不收取費用。甲乙雙方可通過協商，增加、細化服務項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可提供上門服務，建立家庭病床。甲方應向乙方告知在家診療的相關風險的前提下，經甲乙雙方同意，開展家庭式診療，其收費按國家相關標準執行。如涉及特殊收費項目，由三方協商確定。

為保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的提供服務申請后，應及時提供服務。如甲方有其他原因或有特殊醫療任務難以保證上門服務時，可以援請指導單位或委派其他鄉村醫生上門服務。

二、乙方職責

（一）乙方所有家庭成員應主動配合甲方開展上述服務，將身體

健康狀況及與健康相關的信息、資料及時準確告知甲方，并保證相關信息資料的真實性。

（二）需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。

（三）積極參與、配合甲方開展的與健康有關的相關活動，認真執行甲方或指導單位為其制定的疾病防治、大病康復等相關措施。

三、指導單位的職責

（一）與乙方建立工作聯系制度，定期召開鄉村醫生例會，討論簽約服務中出現的情況，及時解決存在的問題。

（二）加強對甲方的管理，定期檢查簽約服務任務落實情況，對未履行或完成質量不高的項目，責令限期完成落實。

（三）做好季節性、重大公共衛生服務項目和突發性公共衛生事件等衛生工作安排和指導；做好宣傳資料印發、體檢時間安排等計劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。

四、其他規定

（一）乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可申請指導單位協調解決，乃至申請更換簽約醫生。

（二）甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息，或不執行甲方制度的防治方案，不聽從指導單位意見而影響療效或服務質量的，其產生的后果由乙方承擔。

（三）本協議自簽訂之日起生效，協議一式三份，甲、乙方和指導單位各執一份，有效期一年，期滿后自動解約。

（四）本協議為試點版本，如與國家相關法律、法規有抵觸部分，以國家法律法規為準。

甲方（簽名）：

****年**月**日

指導單位負責人（簽名）：

****年**月**日

監督電話：0533-7114275

：

年

月

乙方（簽名）

日

第二篇：鄉村醫生與農村居民簽約服務協議書

鄉村醫生與農村居民簽約服務協議書

甲方： 行政村衛生室 鄉村醫生

個人聯系電話： 家庭住址：

乙方： 行政村 村民小組 居民戶主

聯系電話： 家庭住址：

指導單位： 鄉鎮衛生院

為了提高農村居民的醫療、預防、保健、康復等衛生服務水平，充分發揮鄉村醫生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫生，成為甲方的服務對象。經甲乙雙方及指導單位三者協商，簽訂本協議。

一、甲方職責

甲方為乙方提供以下服務：

1、按照指導單位的統一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據評估結果，制訂個性化的健康規劃。

2、免費發放健康教育處方及醫學科普資料。及時將健教材料發放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節性、突發性公共衛生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。

3、免費為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態管理。根據居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預防接種管理，對孕產婦進行產前、產后的系統管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主動健康咨詢和分類指導服務。咨詢結果和服務信息及時錄入農村居民健康管理信息系統或上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉基本公共衛生服務項目實施方案》的要求進行。

4、提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。

5、定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯系轉診。

以上5項服務為基本服務項目，不收取費用。協議雙方可通過協商，增加、細化服務項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可以提供上門服務，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫療風險的前提下，經甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費按照國家有關文件標準執行。如涉及特殊收費項目，由三方協商確定。

為了保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的求助申請后，應及時提供服務。在甲方有特殊醫療任務或因其他原因難以保證上門服務時，可以請指導單位指派其他鄉村醫生上門服務。

二、乙方職責

1、乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。

2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。

3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關措施。

三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發、體檢時間安排等規劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。

四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協調解決，乃至申請更換簽約醫生。

五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質量，其產生的后果由乙方承擔。

六、本協議自簽訂之日起生效，協議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。

七、本協議為試點版本，如與國家相關法律法規有抵觸者，以國家法律法規為準。

甲方(簽名):

乙方(簽名)：

****年**月**日

****年**月**日

指導單位法人（簽名）：

****年**月**日

解約時間：

甲方確認：

解約原因： 乙方確認：

第三篇：鄉村醫生與農村居民簽約服務協議書

鄉村醫生與農村居民簽約服務協議書

甲方：村衛生室名稱：

莊耳坪衛生室

負責人：

華海霞

鄉村醫生：

華仁民

聯系電話：

***

乙方： 莊耳坪 村

組 戶主：

聯系電話：

家庭成員：

指導單位：

八大公山 鄉鎮衛生院

為充分發揮鄉村醫生健康“守門人”作用，轉變服務模式，方便農村居民獲得基本醫療衛生服務，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫生，成為甲方的服務對象。經甲乙雙方商定，簽訂本協議。

一、甲方作為服務的提供者，向乙方及其家庭成員提供以下項目的服務： 乙方： 服務項目：（寫序號）

成員1:

服務項目：

成員2：

服務項目：

成員3:

服務項目：

成員4：

服務項目：

成員5:

服務項目：

成員6：

服務項目：

(一)基本公共衛生服務：

1、協助鄉鎮衛生院為乙方成員開展健康體檢，建立統一、規范的居民個人健康檔案，并及時、準確地將相關信息錄入農村衛生信息系統。

2、開展有針對性的健康知識和健康技能教育，每兩個月至少舉辦1次健康知識講座。

3、及時通知適齡兒童及其家長到指定地點接受常規預防接種，經縣衛生局批準設置為接種點的村衛生室，可直接開展疫苗預防接種工作，并為目標兒童建立預防接種卡和證。

4、為0-6歲兒童提供健康管理服務，對28天新生兒進行家庭訪視2次，指導母乳喂養；1歲以內嬰兒每年健康檢查4次；1-3歲兒童每年健康檢查2次；4~6歲每年1次。主要提供包括生長發育 監測及評價、輔食添加指導、口腔保健、心理評估等服務以及中醫健康指導。

5、通知孕產婦按時接受健康管理。按照鄉鎮衛生院統一安排，發放免費葉酸；督促懷孕婦女于孕12周前到醫療保健機構建立孕產 婦保健手冊、定期接受產前檢查、住院分娩及產后42天健康檢查； 協助鄉鎮衛生院婦保專干開展孕產婦訪視和上門健康服務及中醫健 康指導；為產婦進行至少2次產后訪視。

6、協助鄉鎮衛生院為老年人進行健康體檢和中醫健康指 導、不定期進行健康指導。

7、協助鄉鎮衛生院對高血壓及糖尿病人進行健康體檢和中醫健康指導。根據評估結果，對血糖（血壓）已控制的每季度隨訪1次；對首次隨訪血糖（血壓）不滿意或有藥物反應者，調整藥物，2周后隨訪；連續隨訪2次血糖（血壓）不滿意或出現新癥狀或有藥 物反應2次隨訪未改善，建議到上級醫療機構就診，2周后隨訪；隨訪時做好隨訪服務記錄、行為干預和治療指導。

8、協助鄉鎮衛生院為重性精神疾病患者建立健康檔案。對穩定 和基本穩定病人每季度至少隨訪1次；對治療無效或不穩定病人建 議轉診，2周后隨訪；指導患者親屬對重性精神病患者的護理和康復。

9、發現傳染病及突發公衛事件進行及時登記和報告，協助有關 部門進行積極處置。

10、協助開展飲用水、學校衛生、非法行醫和非法釆供血實地 巡查，及時報告相關信息或線索。

(二）基本醫療服務。提供一般病、常見病、多發病的診療和護理，診斷明確的慢性病治療服務；提供家庭出診、家庭護理、家 庭病床等家庭醫療服務；對急性傷病后及手術后的患者、各類殘疾人、各種慢性病患者和年老體弱者等提供康復治療；提供相關的中 醫藥服務。

(三)家庭健康管理。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況 評估，為其家庭成員提供健康指導、健康咨詢、營養咨詢、心理咨詢、用藥咨詢等服務。及時將健教材料發放到簽約居民，每年不少于1 份；及時將健康大課堂和健康教育講座等健康活動信息和季節性、突發性公共衛生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。(四）聯系轉診服務。如乙方病情超出甲方診療水平和能力，甲方不得擅自接診，而應主動告訴乙方轉上級醫療機構就診；并積 極協助乙方聯系上級醫院的預約診療服務，履行轉診手續。以上

（一）、（三）、（四）服務為簽約家庭免費享受的服務項目，不收取服務費用。第（二）項基本醫療服務中的內容，根據具體情 況進行合理收費。

三、乙方及其家庭成員自愿接受以上所選服務，并承擔以下職

(一）提供健康相關信息。乙方所有家庭成員主動配合甲方開 展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資 料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。

(二）預約商定上門服務。需甲方上門服務時，乙方應提前與甲 方預約、商定。(三）執行疾病防治措施。積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執行甲方為其制定的防病治病的相關措施。

(四）反饋曱方服務情況。乙方如對甲方服務不滿意，可向村衛 生室（或村醫團隊）負責人、或鄉鎮衛生院投訴，乃至更換簽約醫生。

(五）承擔不遵守規定的后果。乙方在接受甲方服務過程中，因 乙方對甲方隱瞞病史信息或不執行甲方制定的防治方案、不聽從指 導意見而影響到服務質量，其產生的不良后果由乙方負責。

四、其他未盡事宜，協議雙方可通過協商，增加、細化服務項目，如涉及收費項目，則按照有關文件標準執行。

五、本協議經甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，協議一式三份，甲、乙雙方、指導單位各持一份，有效期一年。期滿后乙方有意向且符合協議規定的，本協議自動續約。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，不提出解約視為自動續約。

六、本協議內容如與國家相關法律法規有抵觸者，以國家法律法規為準。

甲方(簽名):

乙方(簽名):

****年**月**日

****年**月**日

解約時間：

解約原因： 甲方確認：

乙方確認：

第四篇：鄉村醫生與農村居民簽約服務協議書

鄉村醫生與農村居民簽約服務協議書 甲方：村衛生室名稱： 負責人： 鄉村醫生： 聯系電話： 乙方： 行政村 村民小組 居民戶主： 聯系電話： 家庭住址：

家庭成員： 指導單位： 鄉鎮衛生院

為了提高農村居民的健康水平，充分發揮鄉村醫生健康守門人的作用，規范簽約服務期間甲、乙雙方的職責和義務，依照《關于開展鄉村醫生簽約服務試點的指導意見》的相關規定，本著互惠、互利、自愿的原則，甲、乙雙方協商一致，簽訂本協議。

一、甲方職責。

1.按照指導單位的統一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據評估結果，制訂個性化的健康規劃。

2.免費發放健康教育處方及醫學科普資料。及時將健教材料發放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節性、突發性公共衛生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。

3.免費為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態管理。根據居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預防接種管理，對孕產婦進行產前、產后的系統管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重性精神病患者提供每年不少于4次的面對面隨訪等服務。咨詢結果和服務信息及時錄入農村居民健康管理信息系統或上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《國家基本公共衛生服務規范》的要求進行。

4.提供免費電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。5.定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯系轉診。

基本公共衛生項目為免費項目。協議雙方可通過協商，增加、細化服務項目。對乙方中行動不便的家庭成員，提供上門服務，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫療風險的前提下，經甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費按照國家有關文件標準執行。

為了保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的求助申請后，應及時提供服務。在甲方有特殊醫療任務或因其他原因難以保證上門服務時，可以請指導單位指派其他鄉村醫生上門服務。

二、乙方職責

1.乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。

2.需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。

3.保證溝通暢通，尊重和配合簽約醫生及相關醫務人員提供的醫療衛生服務，積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關措施。

三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發、體檢時間安排等規劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。

四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協調解決，乃至申請更換簽約醫生。

五、甲乙雙方任何一方違反本協議規定即為違約，守約方有權終止本協議。

六、本協議經甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效期為一年，期滿后乙方有意向且符合協議規定的，本協議自動續約。

七、本協議書一式三份，甲、乙雙方、指導單位各持一份。

八、本協議的簽訂，不構成甲方對乙方健康的任何承諾。

甲方(簽名): 乙方(簽名)： 年 月 日 年 月 日 解約時間： 解約原因： 甲方確認： 乙方確認：

第五篇：鄉村醫生與農村居民簽約服務協議書

國家基本公共衛生

服務協議書

甲方： 鎮（鄉）村衛生所鄉村醫生 聯系電話： 家庭住址：

乙方： 鎮 村 村民小組居民戶主 家庭成員共 人，姓名 聯系電話： 家庭住址：

指導單位：

指 導 人： 聯系電話：

衛生院印制

乙方同意選擇甲方為本家庭的成員提供服務，經甲乙雙方及指導單位三者協商，簽約本協議。

一、甲方職責

1.按照指導單位的安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據評估結果，制訂個性化的健康指導。

2.每年免費發放健康教育處方及醫學科普資料不少于1份；及時將健康活動信息和季節性、突發性公共衛生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。

3.免費為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態管理。根據居民健康狀況和需求，協助鄉鎮衛生院做好農村65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產婦健康管理服務和高血壓、糖尿病、重型精神病患者的篩查、隨訪工作。咨詢結果和服務信息及時錄入農村居民健康管理信息系統或上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》的要求進行。

4.提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。

5.定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調查和管理，積極應用中醫適宜技術為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯系轉診。

3.本協議自簽訂之日起生效，協議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執壹份，有效期至2014年12月30日止。2013已簽約的服務協議自行終止，以2014年續簽服務協議為準。

4.本協議為試點版本，如與國家相關法律法規有抵觸者，以國家法律法規為準。

5.對乙方中行動不便的家庭成員，可以提供上門診療服務，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫療風險的前提下，經甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費按照國家有關文件標準執行。如涉及特殊收費項目，由三方協商確定。

為了保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的求助申請后，應及時提供服務。在甲方有特殊醫療任務或因其他原因難以保證上門服務時，可以請指導單位指派其他鄉村醫生上門服務。

四、監督電話：

1、衛生院辦公室：

2、華池縣衛生局公衛辦：0934-5124028 甲方(簽名): 乙方(簽名)： 年 月 日 年 月 日 指導人(簽名)： 指導單位法人（簽名）：

年 月 日 年 月 日 五：解約

1、解約時間：

2、解約原因：

甲方確認： 乙方確認：