第一篇：靜脈藥物集中配置制度

靜脈藥物集中配置制度

一、靜脈藥物配置中心工作制度

1．負責本院各病區靜脈藥物的加藥配置，督促合理用藥，調配藥品，保管藥品，藥品消耗統計盤點等工作。

2．審核處方時應注意藥物的相互作用及配伍禁忌，如有疑問及時與病區聯系，準確無誤后方可調配藥物。拒絕調配配伍禁忌、濫用藥品、超劑量處方。3．調配時應思想集中，認真仔細，避免發錯藥物。

4．配置時應嚴格按照操作規程操作，一絲不茍，按處方要求和藥物劑量進行無菌配置，不得隨意更改。

5．核對成品時，按處方要求逐項對照核對，防止加錯藥物。

6．藥品定位存放，定期檢查質量，注意藥品有效期。對變質、破損藥品應登記制表上報，經科主任批準后作報廢處理。

7．嚴格執行國家物價政策，藥品調價時及時制表報盈虧。

8．實行月(或雙月)盤點制度。盤點應準確、賬物相符，誤差率為±0.3％。9．遵守勞動紀律，堅守崗位，不脫崗，不串崗。保持室內清潔衛生，安靜有序，做好安全保衛工作。

10．建立差錯事故登記制度，發生重大差錯事故時必須及時逐級向上級報告。

二、靜脈藥物配置中心配置間的工作制度 1．為全院各病區的靜脈輸液劑進行加藥配置操作。思想應集中，工作認真負責，避免差錯。配置中心所有工作人員均應經過培訓、考核合格后方能上崗。2．操作人員應身體健康，對有疾病或割傷，尤其是患有消化系統或呼吸系統疾病時，應立即通知部門主管進行人員調整。

3．操作前必須開啟紫外線燈和凈化設施，待消毒30min后再行操作。4．對排好的藥品先仔細核對，無誤后方可加藥，一旦發現錯誤應及時與藥師聯系，更改后再加藥。

5．遵守各項操作規程，進入配置間必須清洗雙手，穿戴無菌隔離衣、帽、口罩等，嚴格按照無菌操作技術加藥，不得違背。

6．操作完畢，必須立即對工作環境、所用容器及用具等進行清洗消毒。按清場要求進行清場，不得遺留藥物、藥液、空瓶及安瓿等。7．如實填寫各項記錄，并簽字。

8．保持室內清潔、整齊、干燥，定期進行空氣培養做菌落計數，對凈化設備定期檢查凈化級別，必要時更新。

9．下班前關閉水、電、門窗，并檢查無誤方可離開人，防止事故，保證安全。

三、靜脈藥物配置中心衛生工作制度

1．衛生工作是保持良好工作環境，保證藥品質量重要措施之一。

2．衛生工作除日常進行外，每周應有2次對室內、外衛生清潔處理一次。每周大消毒一次。潔凈室按潔凈室管理制度中清潔消毒處理方法進行。潔凈室內墻面、地面、設施除常規清潔外，必要時也要進行消毒處理。需用紫外線燈消毒的場所，應在工作前消毒30min，并做記錄。

3．潔凈室內物品應整潔、存放有序，不得直接堆放于地面。4．工作場所地面不應存水，墻面不得有污漬和霉斑，室內應無浮塵。5．工作室內不得有明溝，門窗不得有大裂隙以防鼠害。6．室內外衛生應劃分衛生包干區，責任到人，并有檢查措施。

7．潔凈室內不得存放與工作無關的物品，個人生活物品應設置專柜或專用區域存放，并保持整潔。

四、靜脈藥物配置中心安全工作制度

1．配置中心應配備品種、數量充足的消防設施，包括消防栓、干粉及泡沫滅火器。

2．易燃、易爆物品應設置符合消防要求的專庫保管。使用場地應有禁明火標志。使用中應注意避免灑落地面或流人下水道。使用后剩余物品應放回專庫。3．對產生有害氣體的操作應在通風櫥中進行，不得隨意操作而造成人體傷害。4．對細胞毒性藥物應按操作規程配置。配置和使用時應有防護設施，以免傷害眼睛、暴露的皮膚及衣物。

5．毒性藥品使用應按特殊藥品相關管理辦法執行。

6．對玻璃制品及易損傷人體皮膚的物品在處理和使用時應小心，并有防護措施。7．對電器設備應在使用前檢查有無漏電情況，確認正常后方可使用。8．對水、電、氣的閥門或開關，除清場時檢查外，還應有專人負責檢查。9．所有工作結束離開工作場所時，應檢查門窗是否關嚴、鎖好，并確認。10．個人貴重物品不得存放在休息室內，更不得帶人工作場所。

五、靜脈藥物配置中心清場工作制度

1．清場工作是保證藥品質量、防止發生差錯事故的重要舉措，因此各工作崗位操作結束后必須立即認真實施。

2．工作結束后，各相關操作崗位(間)不得存放原料、輔料、包裝材料、標簽、半成品、成品。上述物品應按規定返回專用庫(柜)。

3．因特殊情況不易轉移的半成品(中間體)及相應設備應有工作狀態標志，其周圍環境必須清場到位。

4．小型器具送至器具間進行清洗后放人器具存放間，專用工具經清潔處理后定位清場工作與衛生工作應相互結合、同時進行。5．清場工作與衛生工作應相互結合、同時進行。

6．清場工作中同時做好安全工作，對水、電、氣、門窗以及各種設施進行檢查，防患于未然。

7．認真做好各操作崗位清場記錄，并有清場人與復核人簽字，將清場記錄存入批配置記錄中。

六、靜脈藥物配置中心潔具室管理制度

1．潔具室為存放和處理各種清潔用具專用場所，其余工作場所均不得存放潔具。2．各種潔具均不得使用易脫落纖維材料，并具有良好吸水去污性能。

3．使用潔具室潔具對各工作室進行清場衛生工作后帶回本室，應及時進行清潔、消毒處理。

4．盛廢棄物的塑料袋應在工作完畢后及時清理出潔凈區，塑料袋不得重復使用。5．潔具室每次工作結束后應進行清潔處理，專用清潔用具不得在非凈化區域內使用。

七、藥品入庫工作制度

1．對入庫藥品應嚴格執行驗收制度，驗收合格后方可入庫。驗收項目包括：品名規格、數量、批號、有效期、質量包裝、真偽、批發價、實價、批準文號、廠名等。

2．藥品驗收后，保管員應在發票上簽字。

3．藥品入庫后，立即辦理入庫及入賬登記，并輸入計算機管理。4．入庫藥品應及時放入相應庫位。

5．對驗收中發現有問題的藥品，應及時和藥庫聯系進行退貨

八、藥品保管工作制度

1．庫房藥品應按藥理分類或按字母順序分類存放整齊，并建立隨貨卡，便于盤點、發藥。

2．對毒性、麻醉、精神藥品及危險藥品應按規定分別設庫存放，對有溫度或濕度要求的中西藥品，應選擇冷藏庫或存放條件較好并能控制溫濕度的庫房或房間存放。3．有效期藥品應將有效期標于醒目處，以便經常檢查。4．藥品應實行先進人先出庫的原則，以保證藥品質量。

5．藥品應賬物相符，毒性、麻醉、精神藥品應實行專人、專方、專賬、專冊、專柜、加鎖保管，做到每月盤點一次。

6．庫房內應保持清潔、整齊，應有防盜、防火設備，庫房內不得存放私人物品。7．庫存藥品應定期檢查，對變質、失效、過期、霉爛藥品，應報經領導批準后作撤銷處理。

8．庫管人員調動工作時，必須要在第三者監督下辦理交接手續，并要三方簽字以示負責。

九、藥品發放工作制度

1．庫房藥品的發放，一律不面向患者。2．發藥，應本著“發陳儲新”的原則進行。

3．庫管人員根據請領單發放藥品，并填寫發放單，發放單內容包括：品名、規格、數量、價格、發放日期、發藥人、經領人。發出的藥品應當面點清。發放單一式三份，一份交藥品會計出賬，一份交領料人，一份為存根。4．對發出的藥品應及時按發放單出賬。

十、藥品統計工作制度

1．藥庫所使用的各種賬卡、報表，必須按規定逐項填寫，要做到憑證可靠、數字準確、登記及時。2．登記統計數字一律用阿拉伯字母，藍黑墨水(或復寫)書寫，字跡清晰，修改時填寫人要加蓋公章，統計數字以小數點后兩位數為限，第三位按四舍五人計算。3．根據“管物不管賬”的原則，藥庫應設藥品會計，用賬冊或計算機管理賬目，當月做出統計報表和出入庫及庫存總金額。

4．藥材登記統計所用計量單位一律采用國際公制，如注射劑一律以“支(瓶)”為單位，片、丸、膠囊以“片(粒)”為單位，免疫、防疫制劑以“人份”為單位等。5．負責藥品價格管理 接到藥品調價通知后，立即通知制劑室，督促各室更改價格，清點庫存數，做出減值或增值報表，經主任簽字后報藥品會計室。6．上報的報表冊應加封面，封面上寫明報表名稱、填報單位、主管人，并加蓋公章和印章。

7．庫內一切賬目、表冊和年度藥品預算等均按規定保存3年。銷毀時應登記，經單位領導批準后方可實施。

十一、藥品超短、耗損、報廢處理制度

1．庫存藥品若有超短、損耗、過期失效情況時，應填寫藥品超短、損耗、報廢單，經領導審批、記賬后方可撤銷。

2．藥品超短、損耗、報廢單應包括：品種、數量、金額、原因、日期等項目，并妥善保存備查。

3．凡經批準報廢的藥品必須做好銷毀、掩埋工作，不得流失和隨意丟棄。4．對易燃易爆的廢危險品、廢毒品、廢藥品，應報上級批準后方可銷毀，行無害化處理，并派人員監督銷毀。

十二、藥品庫房安全制度

1．做好防火、防爆、防盜工作，有條件的單位可與“110”聯網。

2．易燃、易爆品應儲存于危險品庫內，不得與其他藥品同庫存放，并應遠離電源。

3．危險品應分類存放，特別是性質相抵觸的物品(如強酸與強堿)、滅火方法不同的物品應隔離儲存。

4．危險品庫應嚴禁煙火，不準明火操作，并應有消防安全設備(如滅火箱、沙箱等)。

5．危險品的包裝和封口應經常檢查，如有破損、滲漏，必須立即進行安全處理。6．氧化劑的保管應避免高熱、日曬，避免與酸類接觸；易燃品、自燃品應與熱源隔絕，并遠離火源，存放于避光陰涼處。7．下班前做好安全檢查，關閉電源及門窗。

十三、特殊藥品管理制度

1．特殊藥品是指麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品、放射性藥品。其管理、使用按《中華人民共和國藥品管理法》及其實施細則嚴格執行。2．使用麻醉藥品的醫生其處方權按衛生行政部門規定執行。

3．麻醉藥品注射劑每張處方不得超過2d常用量，片劑、酊劑、糖漿劑等不得超過3d常用量，連續使用不得超過7d量。4．麻醉藥品應用專用處方書寫完整，字跡清晰，簽具開方醫生全名，并蓋有麻醉藥品處方權的醫生印章，配方應嚴格核對，配方核對人均應簽字，并建立麻醉藥品處方登記冊，醫務人員不得為自己開處方使用麻醉藥品。

5．晚期癌癥患者需要使用麻醉藥品時，由當地(縣以上)衛生行政部門指定的醫療單位，根據晚期癌癥診斷書和戶口簿，核發“麻醉藥品專用卡”，患者憑此卡到指定醫療單位開方配藥。專用卡有效期1個月，如繼續使用應帶戶口簿及原麻醉藥品使用卡到區、縣以上衛生行政部門領取新卡。

6．醫療單位應加強麻醉藥品的管理，禁止非法使用、儲存、轉讓或代用麻醉藥品，醫療單位要有專人負責、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方、專冊登記。處方保存3年備查。

7．毒性藥品、精神藥品的管理亦應做到專人負責、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方。醫療單位供應和調配毒性藥品應憑醫生簽字的正式處方，每次處方劑量不得超過2d量。對處方未注明“生用”的毒性中藥應當配炮制品。取藥后處方保存2年備查。

8．醫生應當根據醫療需要合理使用精神藥品，嚴禁濫用。除特殊需要外，一類精神藥品的處方，每次不得超過3d常用量，二類精神藥品的處方，每次不得超過7d常用量。醫療單位對精神藥品的處方不得涂改，處方應保存2年備查。9．放射性藥品的使用必須取得有關部門頒發的“放射性藥品許可證”。

十四、特殊藥品管理交接班制度

1．特殊藥品是指毒性、麻醉、精神藥品及貴重藥品。管理應有專人負責、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方。2．特殊藥品管理人員下班時，須向接班人交班，交班時應向接班人員交代清楚柜內特殊藥品的品名、規格、數量及發出的特殊藥品處方，及根據處方的銷賬情況，接班人必須核對柜內藥品是否和賬上記載相符。3．交接雙方應在交接記錄本或賬卡上簽字。

十五、靜脈藥物配置中心人員培訓及考核制度

1．對上崗前的中心制劑人員應進行專業技術、崗位操作、衛生知識的學習及帶教。

2．應進行《藥品生產質量管理規范》和《中華人民共和國藥品管理法》的有關規章制度的教育。

3．對特殊崗位的制劑人員要通過專門的操作培訓。4．培訓應根據技術職務和工作崗位區別進行。

5．組織參加專題學術會，不斷提高中心制劑人員的業務水平。6．經過培訓并通過考核合格后，方可上崗。

7．制劑人員每年進行一次年度考核，考核內容包括：專業理論基礎、GMP知識、管理制度、操作技術、工作質量、工作成績等。考核應根據技術職務和工作崗位區別進行。

8．考核后，考卷裝入個人技術檔案，考核成績填人制劑人員技術檔案表。9．每年根據考核成績的優劣對制劑人員進行適當調整。考核不合格者，一般制劑人員調離制劑工作崗位，制劑負責人調離負責崗位。

十六、靜脈藥物配置中心個人衛生及體檢制度 1．靜脈藥物配置中心人員必須養成良好的衛生習慣。做到“三個不”、“兩個經常”：不洗手不配置、不留指甲、不留胡須及長發；經常洗澡、經常換衣、襪。2．靜脈藥物配置中心人員配置前必須戴好消毒口罩，穿戴隔離衣、帽、鞋，必要時戴手套，不得戴飾物，不得化妝。

3．在工作區內工作人員不得吸煙、用餐，不得大聲喧嘩、打鬧，保持工作區內肅靜。

4．靜脈藥物配置中心人員的手不得直接接觸藥品和接觸與藥品直接接觸的設備表面。

5．配置中，操作人員如確有必要去衛生間，要脫去工作服、換鞋。

6．靜脈藥物配置中心人員每年進行一次體檢，并建立健康檔案。患有傳染病、皮膚病、外傷感染和藥物過敏者不得從事直接接觸藥品的工作。

十七、靜脈藥物配置中心工作檢查制度

根據目前靜脈藥物配置中心的工作發展，建立“工作檢查制度”已是必不可少的環節，這項工作的開展有利于工作的監督和促進。工作質量檢查，即由責任檢查人員在每個月的月底檢查、總結各環節工作情況，發現不足，彌補空缺，獎優罰劣，鼓勵優勢力量發展，形成優良的科風影響，促進工作人員業務素質和工作能力提高，從而推動科室工作發展。(一)檢查范圍

1．對配置、核對、排藥、復核、審方工作質量的檢查 在《科室各環節工作職責》的指導下，對各環節工作進行全面、仔細的檢查，突出問題及常見問題，如：①審方分筐是否合理；出庫藥物2次整理是否及時有效；②排藥出錯率；領藥計劃及藥物出庫后的一次整理是否到位；③核對時的合筐是否合理，核對正確率及藥物有效保護；④配置各項操作是否正規等應加大檢查力度，使工作人員認識到其重要性、靜脈藥物配置中心工作的風險及責任。

2．對各衛生責任區衛生狀況(死角問題)如：“藥士衛生區”、“護士衛生區”、“工人衛生區”的質量檢查，對科室內所有用物的清潔是否真正到位，尤其是各類死角，如：①配置間內：操作臺面、桌椅棱角、墻面、門面、衣櫥、洗手池、洗衣間等；②核對間、排藥間內：各墻面、地板(尤其是核對桌下面)、玻璃窗、垃圾筒、各儲物架、儲藥盒、文件柜等；③二級庫、緩沖間內相對次要，但也應保持環境清潔、用物及藥品擺放整齊、垃圾清理及時；④生活區內務生活用物、墻面、門窗等。洗澡間、廁所內衛生情況。

3．檢查當月內各工作環節之要求、需科室集中解決的問題；當月工作簡報，讓全體人員及時了解科室工作變化；了解工作人員思想動態、為工作人員提供心理支持，可采用談心或“書面性心理講課”的文章形式，如：①本月我的工作心態；②如果我是組長；③臨床見習心得；④淺談靜脈藥 物配置中心管理(全面性科室管理或針對某一環節的管理)。

4．對工作人員的理論考試、業余時間的臨床見習對工作人員的理論考試，主要是為了督促其藥理知識及臨床知識的學習，個別人員可參加臨床實習和見習，了解、熟悉各種病情及其用藥(包括用藥方式、用藥原理、用藥規律及用藥后患者病情變化)，加強工作人員業務素質，從而提高工作效率。

5．對工作人員的“個人素養打分” 主要針對日常的公共用物愛護、科室內公眾性活動的參與及日常著裝、打扮。(二)檢查形式 1．每月月底25～30/31號之間，對以上檢查內容逐項檢查，并由各小組負責人員作出書面性總結或報表，形成正式文件，利于從中發現問題，為科室進一步發展開拓新的出路。各書面性總結主要包括：①當月藥物報損表；②“藥物共享”之節約藥品統計表；③靜脈藥物配置中心配置間內物品消耗表；④靜脈藥物配置中心物品消耗總表；⑤各項工作質量檢查表；⑥理論考核成績表；⑦工作人員臨床實習或見習學習記錄匯總。

2．檢查工作意義重大，因此需要優秀的工作人員擔任，檢查中態度端正、實事求是，真正做到公平、公正，在科室的工作開展中起到積極的作用。(三)靜脈藥物配置中心工作人員的獎罰

根據科室現狀，制定可行的獎罰(或只獎不罰)條例，鼓勵優勢力量發展，做到人盡其才，各展所長，真正為科室發展貢獻力量。

十八、靜脈藥物配置中心交接班制度

其內容包括審方藥士交接班、護士交接班，由各班當班小組長負責填寫交換班表并簽名，放審方處，內容如下：

1．審方藥士交接班 由當班審方藥士負責，內容主要包括

(1)當班工作狀況、異常狀況、需下一班次人員注意的事情，如：工作改動及藥品動態信息。

(2)未及時解決的問題，并需下一班人員解決的情況，如：不合格醫囑反饋情況。2．藥士交接班內容主要包括

(1)藥品領人正常及異常狀況，淘汰藥品及暫缺藥品領、退的動態信息，貴重化療藥、冷藏藥的領藥及退藥信息。(2)工作改動及其他異常情況，并需下一班次注意的問題。(3)需給配置間內準備特殊藥品事宜。3．護士交接班交接內容主要包括(1)本班次有無遺留于下一班次問題。

(2)配置間內用物準備情況、工作改動及新的注意事項。(3)預配/溶解藥品工作事宜、退藥特殊狀況。(4)各環節問題的記錄。4．領藥計劃交接班需做到

(1)字跡要清晰，整齊，不得涂改、粘、刮。

(2)交接班內容需單獨成頁，不可在同一頁序接，能如實反映整個流程情況。(3)將發現的問題報告給負責人，未完成交接班，不得下班。

十九、特殊性能藥品登記制度

為更好地貫徹“以患者為中心，以醫療質量為核心”的方針，為更進一步地保障患者的用藥安全，靜脈藥物配置中心現制定《特殊性能藥品登記制度》，其主要包括：貴重冷藏藥品、貴重化療藥品登記；青霉素類抗生素配置、發藥登記；其他類特殊性能藥品登記；二級庫內特殊藥品登記。

1．貴重冷藏藥品、貴重化療藥品登記項目包括：上日轉入量、入庫量、發藥量、退藥量、現存量、登記人員簽名及備注。上、下午班次工作人員均須認真清點藥品，認真填寫，遇有疑問，立即詢問。2．青霉素類抗生素配置、發藥登記項目包括：科室、青霉素類抗生素配置總量、普通青霉素類抗生素數量、普通青霉素批號、配置時間、配置護士簽名。科室、青霉素類抗生素配置總量、普通青霉素類抗生素數量、發藥時間、發藥藥士簽名。3．其他類特殊性能藥品登記項目包括：升壓藥(多巴胺、多巴酚丁胺)、降壓藥(酚妥拉明)、溶栓藥(尿激酶)、電解質調節藥(5％碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣、硫酸鎂、10％氯化鉀)；發藥登記記錄，包括上日轉入量、入庫量、發藥量、退藥量、現存量、登記人員簽名及備注。

4．二級庫內特殊藥品登記項目包括：毒麻藥品登記、貴重藥品登記等。特殊性能藥品登記記錄本由相關工作人員負責填寫，填寫時要求字體工整，字跡清晰。書寫有誤時，用紅色筆在原處簽名，不得有涂改、粘、擦，且使用統一顏色筆書寫，資料保存1年。

二十、靜脈藥物配置中心專業技術帶教制度

根據教學工作與科室工作實際情況，科室選拔2～3名帶教老師負責科室的專業技術帶教工作。帶教工作對人才的培養、科室的發展有著深遠的意義，為做好這方面的工作，特制定以下制度。

科主任負責帶教老師的選拔和任用工作。帶教老師需熱愛本專業，具備良好的職業素質和專業修養，具有大專以上學歷，扎實的理論基礎和豐富的工作經驗，操作正規，說教耐心，治學嚴謹，能夠獨立主持業務講座且具有奉獻精神。在科主任和護士長的管理下，PIVAS的帶教制度日益完善、科學，其帶教老師還應具備以下條件：

1．掌握國家的各項有關法律法規，熟悉并掌握PIVAS的管理規范、工作流程； 2．熟悉科室工作環境及布局，生活區、清潔區、凈化區、衛生區的區別及注意事項；

3．熟悉并掌握科室各項規章制度、實習生實習制度及各項操作制度，排班表各班次說明、各班次工作職責；

4．見習科室各環節工作程序，各程序的特點及其相互間的連貫性，重要性；熟悉特殊藥品、常用藥品性能及配伍禁忌等專業知識；

5．各環節工作帶教細則。細則內容包括審方藥士帶教、排藥藥士帶教、核對護士帶教、配置護士帶教、復核藥士帶教五個方面(詳見第十六章)；

6．帶教工作注意事項：實習生一定嚴格按帶教老師的教導進行操作，但其操作錯誤和差錯事故帶教老師負主要責任。因此，帶教老師一定要圍繞“以患者為中心，以醫療質量為核心”進行言傳身教，嚴把“質量關”，對學生實際表現做客觀評價，恰當的進行鼓勵和批評，及時進行交流，促進師生共同進步。制定帶教計劃、帶教目標，有目的，有重點的說教；定期進行考查，征集實習生及領導的意見，不斷改進帶教工作；科室也可定期組織對帶教老師的評定，評選情況與年終優秀帶教老師評選掛鉤，推動人才的培養，推動科室的發展。二

十一、靜脈藥物配置中心臨時醫囑管理制度

臨時醫囑，有效期在24小時內，只執行一次且在短時間內執行，有的必須立即執行，醫院PIVAS接收的臨時醫囑主要包括臨時輸液醫囑和臨時非輸液醫囑兩大類。其中，臨時非輸液醫囑包括皮下注射用藥，肌內注射用藥，靜脈推注用藥。臨時醫囑處理程序，是一個完整的程序，它具有鮮明的特點，其特點主要體現在：(1)臨時醫囑處理程序時間性強，有用藥急、緩之分，有的甚至要“在幾分鐘內立即用藥”，而“緩”則是相對的，它主要是針對各剛人院病人的當日一般用藥，因此各環節處理過程也著重體現了這一特點；

(2)其時間性急、緩之特點所帶來的一系列“連帶反應”，即處理交接班過程中的各種紕漏，例如：

臨時醫囑開展在PIVAS發展史上呈現出一個質的飛躍，它極大地方便了臨床護理工作中的“臨時醫囑用藥”的冗繁、忙亂、“各藥房跑”等問題，真正節約了全院各病房的“治療護士”，把護士還給了病人；解決了業內人士普遍認同的“PIVAS只能接收長期醫囑，不可以接受臨時醫囑，無法真正為臨床、為患者服務”的瓶頸問題；進一步促進了全院藥品信息共享，資源共享，管理共享，為醫院節約了相當可觀的一筆資金，如果有相關文件及法律的保護，這一部分來之于患者的“共享型資金”也會再反饋于患者，真正為患者解決經濟上的過重負擔。與此同時更為重要的是，臨時醫囑開展成功，為PIVAS今后在探索急癥用藥、搶救用藥方面積累了的寶貴經驗，發揮了“承接長期醫囑開啟急癥用藥”的作用。醫院PIVAS臨時醫囑的成功開展，充分論證了以上幾點。

臨時醫囑的成功開展，離不開一套科學有序的程序，離不開一支配合默契、責任心強的隊伍，針對這一程序，著重探討一下其運行模式：

(1)審方工作：首先審方人員應該在第一時間內充分了解到臨時醫囑的準確信息，然后根據其醫囑信息按用藥急緩之分、按輸液醫囑與非輸液醫囑之分情況進行正確處理，先處理急癥輸液用藥，再處理其他類稍緩的，必要時，每一位工作人員都應“上陣”，爭取短時間內解決臨床之

急，病人之痛。例如：掃描醫囑信息(單號)時，由于病房責任護士是把今、明兩天的一塊生成發送的，所以在確認完單號掃描標簽(即醫囑輸液單)時，先掃描當日的，再掃描次日的“長期醫囑單號”，最后掃描“非輸液單”，“非輸液單”只能在針式打印機上打印，同時也應注意區分今、明兩天的單子。

(2)排藥工作：工作之前一定要將藥品充分準備齊全，用量少的藥品也應準備一些，同時作好對臨時醫囑用藥品作好動態管理。其次，臨時醫囑非輸液用藥品在PIV—AS中放置于相應專屬位置，各工作人員在作好相應藥品管理的同時，應加強專業知識學習，這樣才能準且快地完成臨時醫囑用藥的排藥、核對工作。(3)配置：臨時醫囑輸液用藥在PIVAS中特定專屬的臨時輸液配置間內配置。配置前，作好相應配置前的準備工作，如：鋪好無菌盤，消毒用物、各型號空針等。冷藏藥現用現取現配，更好地保護好藥品性能。配置中的操作均應嚴格規范，有懷疑的地方請示審方老師或查閱相關資料再行配置。

(4)復核：這一環節的復核更顯重要，因為它按科室準確打包，同時還應準確、敏捷地安排配送人員，有特殊要求的科室特殊服務，如：“次日的非輸液單”當日下午隨第三批藥品送到病房，其他科室“次日的非輸液單”次日隨第一批藥品送到病房；再如臨時醫囑用藥中包含冷藏藥，應作好記錄與交接班工作。

臨時醫囑的成功開展，也離不開各細節問題，比如：PIVAS與病房的協調問題，此問題是重中之重，只有兩者相互協調、合作，臨時醫囑才能真正試行、開展成功，才能起到對患者、對醫院、對臨床三方面均有利的作用。

總觀其發展過程，其中也存在著些細小的紕漏，比如：程序中某環節交接欠清晰；PIVAS與病房樓不在同一樓體上，當急癥用藥過頻時，人員“相對不足”，給藥時間“相對不急”問題等，相信隨著PIVA臨時醫囑的開展，這些問題都將變朽為奇。二

十二、靜脈藥物配置中心文件管理制度 1．中心文件由護師長負責管理，護師長不在時由總務人員負責管理，各班次工作人員均須按管理要求執行；

2．中心文件要定點存放，各文件、表格單按要求排列整齊，不得丟失，不得隨意涂改，用后必須放回原處；

3．中心各種文件按規定書寫與記錄，護士長要定期檢查，確保質量。二

十三、靜脈藥物配置中心廢棄物處理管理制度 1．中心廢棄物由總務人員負責統籌管理；

2．中心建立《廢棄物處理登記表》，由總務人員專門負責填寫，固定工人負責與醫院廢物處理單位進行交接，交接記錄登記清楚并簽名；

3．各班次工作人員均須按管理要求執行，生活垃圾、醫療垃圾按規定分類放置，分類處理。中心廢棄物集中處理流程如下：

(1)醫療廢物→裝入雙層黃色垃圾袋內→按規定時間整理好垃圾袋，并注明課室名稱、垃圾種類→總務人員與負責工人交接、登記→環衛科集中運送，密閉交接、登記，送至醫療廢物暫存地；

(2)使用后的一次性空針去除針頭后裝人雙層黃色垃圾袋內，總務人員與負責工人交接、登記→環衛科集中收集、過秤、登記→醫療廢物暫存地；

(3)分離后的一次性廢棄針頭→裝入利器盒→密封包裝、注明科室→總務護士與負責工人交接、登記→醫療廢物暫存地。二

十四、生物安全柜使用方法 1.0 目的 1.正確的操作方法可以保護操作人員免受任何有害氣霧，微粒或蒸氣的傷害。2.保證所配置的藥物不被微粒或其他微生物的污染。2.0 工作原理

A/B3型生物安全柜（Biological safety cabinet, BSC）屬于垂直層流臺，通過頂部的高效過濾器過濾99.99%的0.3um以上的微粒使操作空間形成局部100級的潔凈環境，且其通過工作臺面的四周的散流孔回風形成相對負壓（相對于工作區域外），因此，不允許有任何物體阻攔散流孔，包括手臂，加藥籃等。BSC將有30%的循環風通過內置的高效過濾器排出，如該BSC用于配置抗生素，則該排出氣體可在室內循環利用；如用于配置細胞毒性藥物，則排出氣體須立即排到室外大氣，排風管須再配置一個高效過濾器，以免污染空氣。用于配置細胞毒性藥物的BSC應加裝活性碳過濾器用于過濾排出的氣體，活性碳過濾器達到飽和后，應立即更換。3.0 消毒

每天在操作開始前和后，應用70%的酒精仔細擦拭工作區域的頂部，兩側及臺面，順序為從上到下，從前到后，從里到外。在配置過程當中，每完成一個病人的加藥配置后，應用經過0.2μm過濾器過濾的70%的酒精消毒臺面。每隔3-5分鐘或接觸過未經消毒的設備后用70%酒精消毒帶手套的雙手。4.0 操作

1.全天24小時運轉生物安全柜；如無法保證，則必須在開機后半小時方可進行配置。2.在有紫外線滅菌燈時，應關閉前窗，不可進行人員操作；但應注意，紫外線的殺菌效果并不好，因此，應保證上班時間內保證生物安全柜的持續運轉，并在配置前后使用70%酒精進行常規消毒的效果最佳。3.如配置細胞毒性藥物須戴兩副手套。

4.所有的配藥操作必須在離工作臺外沿20cm，內沿8-10cm，并離臺面至少10-15cm區域內進行。

5.配藥操作時，前窗不可抬高過安全警戒線，否則，操作區域內將不能保證負壓，先造成藥物氣霧外散，傷害配置人員及污染配置潔凈間同時操作區域內有可能達不到百級的凈化要求。

6.生物安全柜的回風道應定時用蒸餾水清洗后用70%酒精消毒。

7.定期對生物安全柜進行動態（即有人操作時）下浮游菌測試，即將培養皿打開后放置在操作臺面上半小時，封蓋后進行培養計數。5.0 年檢

1.自使用之日起每年對生物安全柜進行各項參數的檢測，以保證質量。2.參照測試標準有NSF49（ANNEXF），EN12469：2000（Section 6 Table 5）或CSA Z316.3-95。

二十五、水平層流臺使用方法 1.0 目的 在水平層流臺（Horizontal Laminar Flow Workstation, HLFW）上正確放置物體及正確操作是保證所配置藥物不被污染是非常重要的因素，所有的操作應嚴格執行無菌操作技術。2.0 工作原理

從HLFW吹出來的空氣是經過高效過濾器過濾，可驅除99.99%直徑0.3μm以上的微粒，并確保空氣的流向及流速（0.45米/秒±20%）。用于配置中心的水平層流臺的進風口應處于工作臺的頂部，這樣可保證最潔凈的空氣先進入工作臺，工作臺的下部支撐部分應可確保空氣流通。該種層流臺只能用于配置對配置人員無傷害的藥物，如：電解質類藥物、中藥類制劑、腸外營養液等。3.0 消毒

1.每天在操作開始前，應先用70%的酒精仔細擦拭工作區域的頂部，兩側及臺面，順序為從上到下，從前到后，從里到外。

2.在配置過程當中，每完成一個病人的加藥配置后，應用經過0.2μm過濾器過濾的70%的酒精消毒臺面。

3.每隔3至5分鐘或接觸過未經消毒的設備后用70%酒精消毒帶手套的雙手。4.物料放入工作臺前，應用70%乙醇擦拭其整個外表；紙張應放置在塑料袋內，簽字應用圓珠筆。4.0 操作

1.最好全天24小時運轉HLFW，或最小在操作前半小時啟動機器。2.盡量避免在工作臺面上擺放過多的用品，大件物品之間的擺放距離應為15cm左右，諸如輸液袋；小件物品之間的擺放距離應為5cm左右，諸如安培或西林瓶等；下流物品與上流物品的距離應為上流物品直徑的3倍。

3.工作臺面上的無菌物品需保證第一潔凈的空氣從其流過，即其與高效過濾器之間應無任何物體阻礙，也就是“開放窗口”。

4.避免任何物質濺入高效過濾器，高效過濾器一旦被弄濕，很容易產生破損及霉菌滋生。

5.避免把物體放置過于靠近高效過濾器，所有的操作應在潔凈空間（離潔凈臺邊緣10-15cm）內進行，不要把手腕或胳膊肘放置在臺面上，不要把手放置在所配置物體的空氣流向的上游，隨時保持“開放窗口”。

6.避免在潔凈空間內劇烈的動作，避免在配置時咳嗽，打噴嚏或說話，應嚴格遵守無菌操作規則，手應避免接觸無菌部位。7.應將水平層流臺劃分為3個區域。

內區：最靠近高效過濾器的區域，距離高效過濾器10-15cm，在此可用來放置已打開的安培和其他一些已清潔包裝的無菌物體。

工作區：工作臺的中央部位，所有的配置應在此區域完成。

外區：從臺邊到15-20cm距離的區域，可用來放置有外包裝的注射器和其他帶外包裝的物體。

8.安培用砂輪切割和打開西林瓶的注射孔蓋子后，應用70%的酒精仔細擦拭消毒和去除微粒，打開安瓿的方向應遠離高效過濾器，輸液袋在加藥前應用70%乙醇消毒加藥品。9.應定期對生物安全柜進行動態（即有人操作時）下浮游菌測試，即將培養皿打開后放置在操作臺面上半小時，封蓋后進行培養計數。5.0 檢測

1.自使用之日起每年對生物安全柜進行各項參數的檢測，以保證質量。2.檢測參數有局部百級（微粒、沉降菌）、風速（0.45米/秒±20%）噪音（62dBA）。

第二篇：靜脈藥物配置中心工作檢查制度

靜脈藥物配置中心工作檢查制度

責任人：

靜配中心全體工作人員 內容：

按照靜脈藥物配置中心的工作職責、制度、操作規程每月由科室工作質量檢查組對其執行情況進行全面檢查。1.檢查范圍

1.1 對審方、排藥、核對、配置、復核工作質量的檢查：在《科室各環節工作職責》的指導下，對各環節工作進行全面、仔細的檢查，突出問題及常見問題，如：

1.1.1審方是否合理； 1.1.2排藥出錯率；

1.1.3核對是否合理，核對正確率及藥物有效保護； 1.1.4 配置各項操作是否正規； 1.1.5 復核正確率；

1.1.6打包分病區是否正確無誤。

1.2 藥品管理情況：各類藥品是否按規范管理（請領、保管、使用）及賬物相符是否達到要求（特殊藥品、貴重藥品相符率應達100%，普通藥品相符率應達90%）。

1.3 人員管理：工作安排是否合理。

1.4各區衛生狀況（死角問題）：對科室內所有用物的清潔是否真正到位，尤其是各類死角，如：

1.4.1 配置間內：操作臺面、桌椅棱角、墻面、門面、地面、洗手池、洗衣間等； 1.4.2核對間、排藥間內：各墻面、地板（尤其是核對桌下面）、玻璃窗、垃圾桶、各儲物架、儲藥盒、文件柜等；

1.4.3二級庫、緩沖間、物品及藥品擺放是否整潔，垃圾清理是否及時； 1.4.4生活區內各生活用物、墻面、門窗等。休息室、洗澡間、廁所內衛生情況。1.5 工作人員的業務學習：每月進行兩次。藥理知識、臨床知識、無菌操作、衛生消毒及儀器監測、養護等。

1.6工作人員素質考核：制度執行情況、責任心、工作的主動性、紀律性、團隊精神、出差錯的次數、公共用物愛護、科室內公眾性活動的參與、日常著裝及工號佩帶等。1.7 安全工作檢查。2.檢查形式：

藥劑科工作質量督察組每月月底，對以上檢查內容列出表格逐項檢查并打分，檢查結果由科秘書寫出書面總結，重點列出需整改的問題，限期整改，作為下次檢查的重點內容。并召開小組長護士長會議，通報檢查結果，表彰先進，鞭策后進。年底評選先進小組，給予科室大會表彰及一定的物質獎勵。

第三篇：靜脈藥物配置操作規范

靜脈藥物配置操作規范

1、靜脈藥物配置前查看藥物說明書，了解藥物藥理作用、配伍禁忌、配置有無特殊要求（溶媒要求、是否避光等）

2、仔細核對輸液標簽、輸液卡上的姓名、年齡、床號、藥名、劑量、濃度、給藥方法是否一致。

3、查看皮試結果并登記皮試藥物批號，并填寫在輸液卡上。

4、仔細核對待加的藥物安瓿、藥瓶與輸液標簽上的藥名、規格、劑量、數量是否一致。

5、檢查輸液袋外觀并擠壓輸液袋，觀察有無滲漏；觀察有無沉淀、變色、異物等。

6、檢查藥瓶、安瓿有無破損、滲漏、變色及有效期等，無標簽及標簽不清者、過有效期者不得使用。

7、注射器一藥一具，不得交叉使用。操作臺面多種藥物要使用阻隔措施。

8、按照無菌操作原則及三查七對原則進行藥物配置。

9、多種藥物混合時，將藥物逐個加入液體中，待混合均勻后外觀液體無異常改變再加入另一種藥物，直到配置完成。先加入濃度高的藥物，再加入濃度低的藥物，有顏色的藥物最后加入，避免有沉淀或渾濁時不易發現。

10、中藥注射劑單獨靜滴，在西藥注射劑滴完后用溶媒沖洗后再滴注中藥制劑。

11、輸液現配現用，避免藥物分解、藥效下降和不良反應物質產生。

12、配置完畢后檢查液體有無渾濁、沉淀、變色；藥物是否完全溶解，有無藥物結晶、未溶顆粒及瓶塞顆粒；再次核對輸液瓶簽、輸液卡、及藥瓶標簽上的藥名、規格、劑量等是否一致，并由配置者簽名。

治療室工作制度

1、每日清潔操作臺面，保持臺面整潔。若有藥物不慎滴漏，應及時擦凈臺面。

2、每日動態空氣消毒空氣消毒兩次并登記。

3、每周清理治療室內一次性物品一次，不得使用破損及過期物品。

4、每周清理治療室內液體、藥品一次，檢查液體藥物質量、數量及有效期。

5、嚴格執行無菌操作原則，保證用藥的安全性。

第四篇：靜脈藥物配置室工作制度

靜脈藥物配臵室工作制度

1．抗腫瘤藥物的靜脈輸液劑進行加藥配臵操作，督促合理用藥，調配藥品，保管藥品，藥品消耗統計盤點等工作。

2．審核處方時應注意藥物的相互作用及配伍禁忌，如有疑問及時與病區聯系，準確無誤后方可調配藥物。拒絕調配配伍禁忌、濫用藥品、超劑量處方。

3．調配時應思想集中，認真仔細，避免發錯藥物。

4．配臵時應嚴格按照操作規程操作，一絲不茍，按處方要求和藥物劑量進行無菌配臵，不得隨意更改。

5．核對成品時，按處方要求逐項對照核對，防止加錯藥物。

6．藥品定位存放，定期檢查質量，注意藥品有效期。對變質、破損藥品應登記制表上報，經科主任批準后作報廢處理。

7．遵守勞動紀律，堅守崗位，不脫崗，不串崗。保持室內清潔衛生，安靜有序，做好安全保衛工作。

8．建立差錯事故登記制度，發生重大差錯事故時必須及時逐級向上級報告。

靜脈藥物配臵室工作制度

1．為全院抗腫瘤藥物的靜脈輸液劑進行加藥配臵操作。思想應集中，工作認真負責，避免差錯。配臵室所有工作人員均應經過培訓、考核合格后方能上崗。

2．操作人員應身體健康，對有疾病或割傷，尤其是患有消化系統或呼吸系統疾病時，應立即通知部門主管進行人員調整。

3．操作前必須開啟紫外線燈和凈化設施，待消毒30min后再行操作。如實記錄紫外線燈消毒時間登記表。

4．對排好的藥品先仔細核對，無誤后方可加藥，一旦發現錯誤應及時與藥師聯系，更改后再加藥。

5．遵守各項操作規程，進入配臵間必須清洗雙手，穿戴無菌隔離衣、帽、口罩等，嚴格按照無菌操作技術加藥，不得違背。

6．操作完畢，必須立即對工作環境、所用容器及用具等進行清洗消毒。按清場要求進行清場，不得遺留藥物、藥液、空瓶及安瓿等。7．如實填寫各項記錄，并簽字。

8．保持室內清潔、整齊、干燥，定期進行空氣培養做菌落計數，對凈化設備定期檢查凈化級別，必要時更新。

9．下班前關閉水、電、門窗，并檢查無誤方可離開人，防止事故，保證安全。

靜脈藥物配臵室衛生工作制度

1．衛生工作是保持良好工作環境，保證藥品質量重要措施之一。2．衛生工作除日常進行外，每周2次對室內衛生清潔處理。每周大消毒一次。按管理制度中清潔消毒處理方法進行。室內地面、設施除常規清潔外，必要時也要進行消毒處理。每周1次對防護服進行清洗消毒處理。

3．室內物品應整潔、存放有序，不得直接堆放于地面。

4．工作場所地面不應存水，墻面不得有污漬和霉斑，室內應無浮塵。5．工作室內不得有明溝，門窗不得有大裂隙以防鼠害。

6．室內不得存放與工作無關的物品，個人生活物品應設臵專柜或專用區域存放，并保持整潔。

靜脈藥物配臵室個人衛生及體檢制度

1．靜脈藥物配臵室人員必須養成良好的衛生習慣。做到“三個不”、“兩個經常”：不洗手不配臵、不留指甲、不留胡須及長發；經常洗澡、經常換衣、襪。

2．靜脈藥物配臵室人員配臵前必須戴好消毒口罩，穿戴隔離衣、帽、鞋，必要時戴手套。

3．在工作區內工作人員不得吸煙、用餐，不得大聲喧嘩、打鬧，保持工作區內肅靜。

4．靜脈藥物配臵室人員的手不得直接接觸藥品和接觸與藥品直接接觸的設備表面。

5．配臵中，操作人員如確有必要去衛生間，要脫去工作服、換鞋。6．靜脈藥物配臵室人員每年進行一次體檢，并建立健康檔案。患有傳染病、皮膚病、外傷感染和藥物過敏者不得從事直接接觸藥品的工作。

藥品入庫工作制度

1．對入庫藥品應嚴格執行驗收制度，驗收合格后方可入庫。驗收項目包括：品名規格、數量、批號、有效期等。

2．藥品驗收后，保管員應在發票上簽字。

3．藥品入庫后，立即辦理入庫及入賬登記，并輸入計算機管理。4．入庫藥品應及時放入相應庫位。

5．對驗收中發現有問題的藥品，應及時和藥庫聯系進行退貨。

靜脈藥物配臵室潔具室管理制度

1．潔具室為存放和處理各種清潔用具專用場所，其余工作場所均不得存放潔具。

2．各種潔具均不得使用易脫落纖維材料，并具有良好吸水去污性能。3．使用潔具室潔具對各工作室進行清場衛生工作后帶回本室，應及時進行清潔、消毒處理。

4．盛廢棄物的塑料袋應在工作完畢后及時清理出潔凈區，塑料袋不得重復使用。

5．潔具室每次工作結束后應進行清潔處理，專用清潔用具不得在非凈化區域內使用。

靜脈藥物配制室冰箱管理制度

1.配臵室的冰箱僅限用于存放需冷藏（2-8℃）或冷凍（低于-10℃）的藥物和欲充好的輸液。

2.每日需把冰箱溫度記錄在工作日志中，以確保無異常情況出現。3.若冰箱溫度超過2-8℃，需立即調節以達到正常溫度，冰箱溫度高于8℃達4小時以上，冰箱內所有藥物都需要重新評估或扔掉。

配藥工作程序 1.藥師通過電腦網絡接收臨床配臵要求。

2.審方藥師根據用藥量領取藥物，并記錄使用量。

3.所有的藥品在進入準備間之前需在物流緩沖室拆除外包箱后方可進入準備間的擺藥架。

4.排藥：每日下午，藥師在核對處方無誤后，根據標簽挑選藥品放入塑料框內（一組藥配一個籃子），并將標簽貼在輸液袋上。

5.外間準備：每天下午，根據靜脈輸液通知單生成靜脈輸液用藥配臵單，再將次日晨所需配臵的藥液根據靜脈配臵單準備藥品，核對，放入塑料框內，放于準備間的工作桌上于次日晨配臵前送入。

6.潔凈室配臵：將藥品與標簽核對，準備無誤后才開始配臵。參照相關配臵要求進行配臵：取輸液，用75%酒精消毒加藥口，并同時消毒安瓿和粉針劑連接部位，打開安瓿，用無菌針筒吸取一定量注射用水溶解粉針劑后，再抽出溶液，通過已滅菌加藥口注入輸液袋內，混勻，再次核對空安瓿無誤后，簽名。將輸液放入筐中，送入傳遞窗（出）。

7.包裝：將滅菌塑料袋套于靜脈輸液袋外，封口。

8.分裝：將整理箱臵于專用藥車上，由送藥護士送至各病區交病區醫療護士，并由藥療護士在送達記錄本上簽收。

操作流程圖：

醫師修改醫囑返回病區電話 溝通不合理醫師開醫囑病區護士錄入電腦傳遞藥師審核合理藥師核對排 藥打印標簽分 批配置(護士)

護士核對包裝發送

靜脈藥物配制室專科差錯、事故定性及防范預案

差錯：凡發生排藥、沖配藥物錯誤，未達病區或已達病區未造成病員輸入。定性：一般差錯。防范預案：

1.藥師認真審方、排藥、核對后入艙。

2.護士在沖配輸液前應再次核對藥名、劑量、濃度、時間、方法，準確無誤后在進行配臵，一旦有疑問及時提出。

3.針對藥名相同，商品名不同的藥物，配臵人員要熟悉了解掌握一定的專業知識。

4.由于藥品廠家的更新，導致輸液標簽上的藥品名與實際不相符合，應及時與計算機維護人員取得聯系，使得兩者相統一，以防止沖配錯藥物。

藥品保管工作制度

1．藥品應按藥理分類分類存放整齊，便于盤點、發藥。

2．對有溫度或濕度要求的中西藥品，根據藥品儲藏條件要求選擇合適的庫房或冰箱進行保存。

3．近效期藥品應將有效期標于醒目處，以便經常檢查。效期在三個月之內的藥品應通知藥庫進行處理。

4．藥品應實行先進入先出庫的原則，以保證藥品質量。

5．庫房內應保持清潔、整齊，應有防盜、防火設備，庫房內不得存放私人物品。

6．庫存藥品應定期檢查，對變質、失效、過期、霉爛藥品，應報經領導批準后作撤銷處理。

靜脈藥物配臵室錯誤醫囑處理程序

1.現臨床醫生所開醫囑錯誤，立即將藥物挑出，不可配臵。2.馬上通知該項醫囑開立者，并指明醫囑不合理處。

3.請臨床醫生停止舊醫囑，并開立新醫囑，在規定時間內由臨床護士將醫囑傳至配液室。4.將錯誤醫囑中的處臵標簽及藥物打包并用塑料袋用封口機封好帶回病房。

5.做好不合理醫囑的登記記錄。

靜脈藥物配臵室安全工作制度

1．配臵室應配備品種、數量充足的消防設施。

2．易燃、易爆物品應設臵符合消防要求的專庫保管。使用中應注意避免灑落地面或流人下水道。使用后剩余物品應放回專庫。

3．對產生有害氣體的操作應在通風櫥中進行，不得隨意操作而造成人體傷害。

4．對細胞毒性藥物應按操作規程配臵。配臵和使用時應有防護設施，以免傷害眼睛、暴露的皮膚及衣物。

5．毒性藥品使用應按特殊藥品相關管理辦法執行。

6．對玻璃制品及易損傷人體皮膚的物品在處理和使用時應小心，并有防護措施。

7．對電器設備應在使用前檢查有無漏電情況，確認正常后方可使用。8．對水、電、氣的閥門或開關，除清場時檢查外，還應有專人負責檢查。9．所有工作結束離開工作場所時，應檢查門窗是否關嚴、鎖好，并確認。10．個人貴重物品不得存放在休息室內，更不得帶入工作場所。

靜脈藥物配臵室清場工作制度

1．清場工作是保證藥品質量、防止發生差錯事故的重要舉措，因此各工作崗位操作結束后必須立即認真實施。

2．工作結束后，各相關操作崗位(間)不得存放原料、包裝材料、標簽、半成品、成品。

3．因特殊情況不易轉移的半成品(中間體)及相應設備應有工作狀態標志，其周圍環境必須清場到位。4．小型器具送至器具間進行清洗后放入器具存放間，專用工具經清潔處理后放入專用工具存放間。

5．清場工作與衛生工作應相互結合、同時進行。

6．清場工作中同時做好安全工作，對水、電、門窗以及各種設施進行檢查，防患于未然。

7．認真做好各操作崗位清場記錄，并有清場人與復核人簽字，將清場記錄存入批配臵記錄中。

第五篇：靜脈用藥配置中心制度

藥師參與臨床靜脈用藥管理制度

1．明確藥師參與臨床靜脈用藥崗位職責，建立健全臨床藥學工作制度，充分發揮藥學服務在醫院臨床工作中的作用，促進臨床合理用藥、增進人民健康。

2．參與臨床靜脈用藥崗位藥師在靜脈用藥調配中心室主任領導下，負責根據科室學科發展規劃，圍繞科室中心工作開展臨床藥學服務。

3．參與臨床靜脈用藥崗位藥師應組成專業組，分管臨床各專業，負責深入臨床，參與臨床藥物治療、查房會診、疑難、危重病例討論，參加危重患者的救治討論，對藥物治療提出建議。

4．根據患者病情需要，建議醫師為病人做治療藥物監測，設計個體化給藥方案。

5．協助臨床醫師進行新藥上市后臨床觀察、收集、整理、分析、反饋藥物安全信息，開展嚴重藥品不良反應監測。

6．直接向臨床醫師、護士、患者以及其他有關人員提供與靜脈用藥有關的信息與咨詢服務，宣傳合理用藥知識，指導患者安全用藥。

7．參與臨床靜脈用藥崗位藥師負責與病區的協調工作，深入臨床了解藥物應用情況，對藥物臨床應用提出改進意見，聽取病區和患者意見，改善靜脈用藥調配工作，并及時反饋。

8．開展處方點評，藥物評價和藥物利用研究。

人員培訓及考核制度

人力資源是靜脈用藥調配中心室最重要的資源．人員知識水平、道德修養、實際工作能力直接影響工作質量。為進一步提升服務質量，提高工作人員素質，規范對工作人員崗前培訓，在崗考核及繼續教育，特制定本制度。

1．靜脈用藥調配中心室全體人員在上崗前均應進行專業技術、崗位操作、衛生知識的學習培訓和考核．經過培訓并通過考核合格后，方可上崗。

2．靜脈用藥調配中心（室）全體人員均應學習《藥品管理法》，《藥品生產質量管理規范》和《處方管理辦法》等法律法規。

3．培訓應根據技術職務和工作崗位區別進行，各崗位工作人員要通過各自崗位的操作培訓。4．考核后．考卷裝人個人技術檔案．考核成績填人人員技術檔案表。5．組織參加專題學術會，不斷提高工作人員的業務水平。

6．工作人員每年至少進行一次考核，考核內容包括：專業理論基礎、PⅣAS知識、管理制度、操作技術、工作質量、工作成績等。考核應根據技術職務和工作崗位區別進行。

7．每年根據考核成績的優劣對工作人員進行適當調整。考核不合格者，一般人員調離所在工作崗位，管理人員調離管理崗位。

安全與環保工作制度

1．靜脈用藥調配中心室的全體工作人員均應增強安全與環保意識，積極消除安全隱患，保障安全生產。

2．全體工作人員均應注意人員防護，做到：

（1）在靜脈用藥調配中心室的任何時間內都應按規定穿戴與靜脈用藥調配相關的專用工作服裝，且應按規定定期清洗。

（2）用于潔凈區的服裝和普通工作服應分開存放在有標志的指定柜中。（3）私人衣服和物品放在普通更衣柜中，不準帶人緩沖區和潔凈區。（4）在靜脈用藥調配中心室內嚴禁吸煙，不準帶人食品或在室內飲食。（5）在對眼睛有害的地方工作時，一定要戴上防護眼鏡和其他保護設施。（6）處理濃酸或強堿時，戴橡皮手套和防護鏡進行操作。

（7）調配危害藥物應按操作規范在生物安全柜中進行，并應嚴格按操作規程調配，以免受傷害。

（8）在處理廢棄物時要戴手套，若手套有小孔，則需更換手套，更換前后要用洗滌劑徹底洗干凈手，丟棄的手套須同其他廢棄物一起處理。

3．全體工作人員均應注意物品存放，做到：

（1）個人物品不準帶進緩沖區和潔凈區，已開封的食物或飲料不得帶人靜脈用藥調配中心室。

（2）不同藥品必須清楚區別，標示日期，安全存放，藥品和配好的輸液應立即轉移至指定儲存區。

（3）藥品的貯存成按照供成商的標簽或說明書來貯存，謹防污染。（4）毒性藥品必須安全存放，雙人雙鎖管理，并有接收、儲存、領用記錄。（5）對所有易燃易爆的液體，在收到后必須馬上存放在符合消防要求的專庫保管。使用場地應有禁明火標志。使用時，應將夜體倒人安全的容器中，并保持良好通風，遠離熱源，避免灑落地而或流入下水道。使用后剩余物品應放回專庫。不使用時所有容器和柜子應關閉。任何泄漏必須馬上由受過訓練的人清理干凈以減少火災和環境問題。清潔用具的廢棄應遵守環保安全制度。易燃易爆液體，清潔用后的海綿或布應存放于密封的容器內以防氣味散發和火災危險。

4．在使用開放式操作工作臺時，要盡量減少浮塵的產生，特定藥物的操作要在垂直層流工作臺中進行，搖勻、混合及用超聲波破碎時，在打開容器前，至少要在工作臺中放置5分鐘使浮質沉降。在運送毒性藥物和盛有毒性藥物的容器時，需小心避免打破。可在運送過程中放在另一不會破損且封閉的容器中，以減少污染。毒性藥物或腫瘤藥物溢出和有可能已暴露時，應立即報告主管，并采取相應緊急措施。

5．調配過程中產生的廢棄物必須同一般廢棄物分開處理。應小心使用皮下注射器及針頭，使用過的注射器，應剪斷針頭。針頭應放人針鞘或其他保護裝置。損壞的玻璃器皿用適當方式丟掉。廢棄液體藥物應稀釋后排放。有毒藥物丟棄前應經特殊處理。

6．應盡量減少意外事故的發生，當有意外事故發生時，首先應考慮工作人員受傷害及被污染的危險．

（1）當有毒藥物溢出時，應立即關上門離開，在門上貼上“不得人內”和“毒物污染”的標記，以避免吸入有毒粉塵。在人員進入處理被污染的表面前，應等待30分鐘以上，讓有毒粉塵充分沉降。將所穿衣物和認為被污染的物品放人帶標簽的收集袋中。清洗手和暴露的皮膚，穿上干凈的衣服。報告主管，組織人員清洗，并填寫處理報告。

（2）對產生有害氣體的操作應在通風櫥中進行。一旦發生意外吸入或沾染應及時報告，受污染人員應得到相應的休息和治療，并立即調查原因，防止再次發生。

7．調配中心（室）應配備品種、數量充足的消防設施，工作人員應熟練掌握消防器材的使用方法。

8．對電器設備應在使用前檢查有無漏電情況，確認正常后方可使用。9．對水，電、氣的閥門或開關，除清場時檢查外，還應宥專人負責檢查。10．所有工作結束離開工作場所時，應檢查確認門窗關嚴鎖好。

清潔衛生工作制度

靜脈用藥調配中心室衛生管理是保持凈化工作環境、保證藥品調配質量的重要措施之一，是控制院內感染的有效舉措。無菌操作是保證輸液調配質量的前提工作人員個人衛生直接影響無菌操作質量。為規范打掃衛生．消毒或滅菌，保證調配中心凈化空間．加強對無菌操作質量的監控，保證藥品調配準確無誤，特制定本制度。1．靜脈用藥調配中心（室）人員必須養成良好的衛生習慣。做到“三個不”、“兩個經常”：不洗手不調配、不留指甲、不留胡須及長發；經常洗澡、經常換衣、襪。

2．靜脈用藥調配中心室人員調配的必須戴好消毒口罩，穿戴衛生衣．帽．鞋，必要時戴手套，不得戴飾物，不得化妝。

3．在工作區內工作人員不得吸煙、用餐，不得大聲喧嘩、打鬧，保持工作區內肅靜。

4．靜脈用藥調配中心室人員的手不得直接接觸藥品和接觸與藥品直接接觸的設備的表面。

5．調配中，操作人員如確有必要去衛生間，要脫去工作服、換鞋。返回時重新洗手、消毒換鞋、更衣。

6．靜脈用藥調配中心室人員每年進行一次體檢，并建立健康檔案。患有傳染病，皮膚病、外傷感染和藥物過敏者不得從事直接接觸藥品的工作。

7．潔凈室內物品應整潔、存放有序不得直接堆放于地面。

8．衛生工作除日常進行外，每周應有兩次對室內，外衛生清潔處理一次。每周大消毒一次。潔凈室按潔凈室管理制度中清潔消毒處理方法進行。潔凈室內墻而、地面、設施除常規清潔外，必要時也要進行消毒處理。需用紫外線燈消毒的場所，應在工作前消毒30分鐘，并作記錄。

9．在緩沖區和潔凈室內不得存放與工作無關的物品，個人生活物品應設置專柜或專用區域存放，并保持整潔。

10．工作場所地面不應存水，墻面不得有污漬和霉斑，室內應無浮塵。11．工作室內不得有明溝，門窗不得有大裂隙，以防鼠害。12．室內外衛生應劃分衛生包干區，責任到人，并有檢查措施。

文件管理制度

文件管理是保證靜脈用藥調配中心室規范運行的基礎．由于文件繁多，且具有法律效力，為規范文件管理特制定本制度。

1．靜脈用藥調配中心室制定管理文件應符合相應法律、法規、規章的規定與要求。2．建立文件管理制度，根據文件的性質，應有藥學部門主任或者醫療機構領導批準。

3．有關醫師用藥醫囑處方和靜脈用藥調配記錄等醫療文件應保存一年備查。4．靜脈用藥調配中心室文件由質最管理人員負責管理。文件要定點存放，各文件、表格單按要求排列整齊，不得丟失，不得隨意涂改，用后必須放回原處。

5．PIVAS文件須為良好的紙版或電子版文件，按規定書寫與記錄。文件須語言通俗易懂、書寫清楚，避免口頭溝通時可能發生錯誤，可作為調配工作的追溯依據。

6．有關靜脈用藥調配中心室工作的不合格處方修改記錄、網絡系統正常運行及放障相關記錄、處方雙簽字、藥品出入庫，藥品抽檢和相關特殊保存記錄、有關調配環節的各項記錄、質量管理與整改記錄、藥品配送與驗收記錄、病房醫護人員及患者反饋與整改記錄等各項工作均需有相關文字記錄，有效保護患者、病房醫護人員及調配中心的合法利益。

廢棄物處置管理制度

醫療廢物進行規范化管理對于預防醫源性疾病和污染環境具有重要的意義，為有效管理靜脈用藥調配中心室的各種垃圾、特別是醫療危害藥物產生的廢棄物特制訂本制度。

1．醫療廢物是指列入國家《醫療廢物分類目錄》以及國家規定按照醫療廢物管理和處置的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害物的廢棄物。

2．廢棄物應由專人負責統一管理，中心全體工作人員均應嚴格遵守處置流程，嚴防垃圾外流污染環境，危害人民生命健康。

3．中心建立《廢棄物處理登記表》，在處理醫療廢物吋須認真填寫并由操作人員簽字，固定工人負責與醫院廢物處理單進行交接，交接記錄等級清楚并簽字。

4．各班次工作人員均按管理要求執，生活垃圾，醫療垃圾按規定分類放置．分類處理。

5．醫療廢物須用雙層黃色專專用垃圾袋盛放．并注明科室名稱．垃圾種類。6．分離后的一次性注射器廢棄針頭須裝入利器盒，密封包裝注明科室。

清場工作制度

靜脈用藥調配中心室每日工作完成后的清場，特別是對調配潔凈區和潔凈臺清場工作的規范，直接影響成品輸液的質量和患者的用藥安全。規范清場內容、清場程序和清場過程，保證調配中心室各工作區清潔、整齊、有序，確保靜脈用藥調配正確無誤,特制訂本制度。

1．清場是指工作結束后，對工作場所包括各項儀器設備、各種輔助用物及工作間內的門、窗、椅等進行嚴格清潔、消毒的衛生打掃和整理工作，確保用物干凈、整潔、擺放有序，工作間內無灰塵、無藥跡、無死角殘留，相關調配用物符合無菌或清潔標準，保障調配環節的潔凈空間的技術過程。

2．針對清場的內容、監督制約機制及相關衛生標準制定清場制度。3．清場工作是保證藥品質量、防止發生差錯事故的重要舉措，因此各工作崗位操作結束后必須立即認真實施。

4．工作結束后，各相關操作崗位間不得存放原料、敷料、包裝材料、標簽、半成品、成品。上述物品應按規定返回專用庫柜。

5．因特殊情況不易轉移的半成品中間體及相應設備應有工作狀態標志，其周圍環境必須清場到位。

6．小型器具送至器具間進行清洗后放入器具存放間，專用工具經清潔處理后定位存放。

7．清場工作與衛生工作應相互結合、同時進行。

8．清場工作中同時做好安全工作，對水、電、氣、門窗以及各種設施進行檢查，防患于未然。

9．認真做好各操作崗位清場記錄，并由清場人與復核人簽字，將清場記錄存人批調配記。

成品輸液發放管理制度

規范成品輸液的發放包括成品核對．包裝、運送和與病區交接程序．防止調配和成品輸液的發放錯誤．以提高輸液質量和患者的用藥安全，制定本制度。

1．成品輸液發放是指將調配完畢的輸液經過成品核對．包裝．運送與交接環節準確送達病區的藥學技術過程。

2．成品輸液核對、包裝崗位可由經過培訓的藥劑士擔任．運送崗位由后勤服務部門工勤人員擔任，分別對成品輸液的核對、包裝、送達和病區交接環節的質量負責。3．所有的成品輸液必須經過核對方可包裝、運送到病區，未有成品核對人簽名的輸液不得包裝、運送。

4．成品輸液核對人員應核對輸液調配和標簽的正確性，如發現調配或標簽有錯誤應立即檢出，待相關人員確認并糾正無誤后方可包裝、發送。核對時要特別注意檢查確認無理化性狀變化，輸液袋有無破損滲漏等。

5．核對成品輸液時．應按標簽內容逐項對照核對．主要復核內容包括病房、用藥時間、藥物名稱、規格劑量、溶媒種類、體積，防止加錯藥物。

6．兒科病房用藥，應對其標簽給藥劑量、溶媒體積進行重點核對。7．藥品包裝時應按照青霉素類、抗菌藥物、普通輸液、危害藥物分類包裝，全靜脈營養液三升袋、非調配藥品分別單獨包裝。藥品包裝袋須標明臨床科室名稱、藥品種類、數目。成品輸液包裝后須按照用藥科室裝置于送藥車，加鎖后，分別運送至各病區。

8．按臨床病區建立成品輸液交接登記冊，記錄病區每日每批次各類靜脈成品輸液及不需要調配的輸液數目及合計數目。藥療護士驗查接收后，應在交接登記冊附表登記各批次上述各類藥品及合計藥品實際送達數目，登記送達時間并簽名。交接登記冊是靜脈用藥調配中心室與病區交接憑證和工作量統計憑證。

9．復核、包裝工作完成后，應做好包裝間清潔、衛生和整理。醫療廢物須按照《靜脈藥物調配中心室廢棄物處理管理制度》分類，并由醫院醫療廢物回收人員回收。調配使用儲藥筐和送藥車集中交予工人清潔、消毒。

靜脈用藥調配工作制度

靜脈用藥調配的準確與規范直接影響成品輸液的質量和患者的用藥安全。為此，必須規范靜脈用藥調配崗位工作人員調配程序和操作規程，以保證靜脈用藥調配正確無誤，制訂本制度

1．靜脈用藥調配是指靜脈用藥調配工作人員根據通過處方審核的輸液標簽，嚴格按照無菌操作技術將藥物準確無誤地將相應的靜脈用小針劑加于相適宜的載體溶媒中的藥學技術服務過程。

2．靜脈用藥調配崗位可由經過培訓的藥劑士擔任．對靜脈用藥調配的質量負責。

3．調配人員應嚴格執行無菌操作程序和有關規章制度。進人潔凈調配區域應按規定洗手，穿戴隔離衣帽、口罩。著裝須符合潔凈區要求。

4調配加藥時應注意藥品的理化性狀變化．有配伍禁忌時及時報告組長。5．應將調配后的輸液袋和使用后的空安瓿按相應處方放置．以供成品核對人員核查。

6．應隨時保持潔凈調配區．潔凈臺的清沽和整齊。每次調配完成后應按操作規程及時清場，上班或下班前按規范做好潔凈調配區的清沽，消毒工作．開放或關閉凈化空調系統。

7．建立差錯事故登記制度，發生重大差錯串故時必須及時逐級向上級報告。8．遵守勞動紀律．堅守崗位，不脫崗．不串崗。在操作過程巾嚴禁隨意離開．確保調配質量。

擺藥貼簽核對工作制度

靜脈用藥調配中心室負責靜脈用藥的集中調配，擺藥、貼簽、核對過程的規范與否直接影響著成品輸液的質量和患者的用藥安全。為規范擺藥、貼簽、核對崗位工作人員工作過程，以保證靜脈用藥調配正確無誤、準確送達,特制訂本制度。

1．擺藥、貼簽、核對是指擺藥、貼簽、核對工作人員根據通過處方審核的輸液標簽，嚴格按照標簽要求正確的選擇和擺發藥品，去除外包裝，清潔和消毒外表面，特別是安瓿的瓶頸和西林瓶的橡膠塞，然后送入進物傳遞窗的藥學技術服務過程。

2．擺藥崗位可由經過培訓的藥劑士擔任，對擺藥、貼簽、核對的質量負責。3．所有的擺藥、貼簽、核對標簽必須經過審核，未經審方藥師審核、并簽名的輸液標簽不得擺藥、貼簽。

4．擺藥、貼簽、核對時應注意處方的合理性，如發現處方錯誤、配伍禁忌、不合理用藥等差錯應立即與處方審核藥師聯系，正確無誤后方可擺藥、貼簽、核對，對高危藥品和某些特殊用量的藥品，應將藥品調配用量計算方法和實際用量注明于標簽。

5．擺藥核對人員應按擺藥程序和要求對擺發藥品正確性進行核對，以防擺藥錯誤。

6．擺藥核對人員應擬將放行準備調配的輸液以組為單位，按調配批次、科室、加藥種類不分別放置在相應待調配區域。

7．撰發藥品區的藥品應按規定位置存放．定期檢查藥品質量、效期。對變質，破損藥品應登記制表上報．經科主任批準后作報廢處理。

處方審核制度

為規范處方審核崗位工作人員的處方審核過程，保證靜脈用藥調配的正確無誤和準確送達，確保患者用藥安全，特制訂本制度。

l．處方審核是指處方審核崗位的藥師對通過醫院信息系統HIS發送至靜脈用藥調配中心室的醫師開具的靜脈用藥醫囑處方，就處方藥品的遴選、藥品名稱、規格、用法、用量、藥品相互作用、配伍禁忌以及選用的溶媒、載體的適宜性、相容性等進行適宜性審核，以保證患者用藥安全的藥學技術服務過程。

2．處方審核崗位應由主管藥師以上藥學人員擔任，對處方的正確性和適宜性負責。

3．所有的處方必須經過審核，審核合格后方可放行擺藥調配。

4．處方審核崗位藥師對電腦醫囑要核對患者姓名、病區、所用藥品的藥名、規格、劑量、數量以及調配批次。

5．處方審核是指藥師應依據《藥品管理法》以及《處方管理辦法》有關規定對處方內容的適宜性和正確性進行科學的審核與評價。主要包括：處方信息是否完整；給藥劑量及用法、給藥途徑、選用溶媒與載體是否適宜、體積是否正確、合理藥典、藥品說明書；配伍是否合理藥物相容性、穩定性、相互作用、配伍禁忌；給藥輸注速度、遮光或避光給藥等特殊要求等，確保成品輸液質量。

6．發現不適宜處方或不合理用藥應及時電話聯系病區處方醫師或主班護士，反饋請臨床醫師修改。藥師不得擅自修改處方。處方審核合格后方可放行進入下一步程序：擺發藥品。臨床醫師拒絕修改有明顯配伍禁忌或嚴重不合理用藥或違反有關法律法規規定的處方，審方藥師應拒絕放行，登記并向藥學部門主任和醫務處科報告。

7．如患者病情需要超常規劑量用藥時，應有處方醫師雙簽字，審方藥師應進行充分風險評估，確認對患者無損害。并將其處方信息存檔備案后方可放行。

8．審核合格的處方必須由處方審核崗位藥師簽字確認，打印出一式二份標簽按患者、病區分類集中后交給擺藥人員，準備擺發藥品。

質量管理制度

靜脈用藥調配中心室負責靜脈用藥的集中調配，其管理質量和是否認真、嚴格執行《靜脈用藥調配質量管理規范》、《靜脈用藥調配操作規程》和有關規章制度直接影響成品輸液的質量和患者的用藥安全。為規范質量管理人員的質量管理全過程，保證靜脈用藥調配的正確無誤、準確送達制定該制度。

1．靜脈用藥調配質量管理是指對靜脈藥物進行加藥混合調配過程規范化質量管理，應是全面、全程、全員、全方位的質量管理，建立持續自查與改進制度。

2．靜脈用藥調配中心室應建立專門的質量管理領導小組負責全面質量管理。3．質量管理領導小組由藥學部門靜脈用藥調配中心室主任擔任組長，成員包括處方審核、擺藥貼簽、靜脈用藥調配、成品核對、成品包裝、成品運送、級庫管理各崗位主管。

4．質量管理領導小組負責靜脈用藥調配中心室具體質量管理細節的制定和管理措施的落實，定期全面審查靜脈用藥調配操作規程SQP實際執行情況和調配后的輸液質量情況，自查PVAS調配操作規程和質量管理制度的執行與改進。

5．質量管理領導小組負責PVAS質量管理的有關技術性、規范性、制度性文件的定期審查。

6．定期檢查藥品效期管理情況，不合格藥品管理情況和高危藥品或特殊藥品的使用管理情況。

7．對合理用藥情況進行監管，包括用藥合理性、相容性分析討論、醫囑用藥情況分析等。

8．對PIVAS凈化系統運行情況進行監督。對潔凈臺質量管理進行評估，檢查設備工作狀態、溫度、濕度是否達標并每月定期檢測潔凈區空氣菌落數。

9．對藥品的貯存和養護情況進行檢查監督，確保所用注射劑符合中國藥典的質量規范。

10．每月召開一次例會，討論研究PIVAS工作質量情況，進行工作質量評析，差錯事故分析，處理存在問題，并做好記錄。

11．持續組織PIVAS質量管理教育和開展業務學習、崗位技術培訓；對有關藥品質量、合理用藥、新藥介紹、操作技能再培訓等方面進行學習和討論，并做好記錄。12．質量管理領導小組負責新進人員崗前專業培訓和考核，建立質量管理考核制度，包括差錯登記、清場登記、合理用藥登記、用藥分析、打包送藥登記等記錄，并定期檢查考核。