第一篇：醫院病案管理工作的現狀與持續改進

醫院病案管理工作的持續改進與創新

長沙市 湖南省馬王堆療養院病案管理與信息統計科 王惠紅

摘要 通過剖析醫院病案管理工作的現狀，分析目前醫院病案管理工作中存在的主要問題，找出使病案在醫院中相對處于落后的原因，并在日常工作中嚴格按照三級醫院評審標準，有針對性的制定病案管理的改進措施，加強病案環節質量管理，并將其納入《病案管理與醫療信息統計考核細則》，并與醫院制定的科室績效考核管理掛鉤，從嚴落實崗位責任制度，實行績效考核，重視病案管理軟件的開發與利用，適應醫院信息化的發展。

關鍵詞 醫院管理 病案管理 持續改進

隨著我國醫療體制改革的不斷深化，對病案管理工作要求越來越高。醫院的醫療、教學、科研、管理等工作都是以病案中記錄的信息為基本依據，而信息技術的高速發展也為病案管理工作帶來新的變革，傳統的工作模式已經不能適應醫院現代化建設對病案信息的需求，尤其是近年我院被評為三級醫院后，嚴格按照PDCA循環對病案管理工作進行持續改進，結合我院的績效考核目標管理方案中對病案管理工作的要求，制定了一系列的科室管理方案，優化病案管理流程，分工到人，責任到人，將各崗位的職能職責進行了細化、量化，運用PDCA循環，定期進行檢查，發現問題分析原因并提出改進措施等不斷提高病案管理質量，提高取得了顯著成效。

PDCA循環是英語單詞Plan計劃，Do執行，Check檢查，Act糾正的第一個字母縮寫，是全面質量管理所應遵循的科學程序。全面質量管理活動的全部過程，就是質量計劃的制定、實施、檢查、改進的過程，這個過程就是按照PDCA循環，不停頓周而復始的運轉，每一次循環都把質量推向新的階段。

.一、醫院病案管理現狀 1.醫院管理體制問題

1.1機構設置不合理 我國許多基層醫院承擔著自負盈虧的經濟責任，為了追求單位經濟利益，醫院管理層把重心放在臨床醫技科室的投入建設和績效管理，對于不能直接產生效益的病案統計相關職能部門缺少人力財力的投入，在很多醫院病案統計隸屬于醫務科，沒有獨立的職能。

1.2病案管理專業人才的匱乏 很多醫院的病案管理人員都是從臨床崗位或行政后勤轉崗的，有的還是快退休的職工，不具備醫學病案相關專業知識，也沒有經過系統的培訓，整體素質低下，缺乏主動為臨床醫療、科研、管理服務的意識，缺乏病案信息技術創新意識，導致病案管理發展的滯后。

1.3基礎設施差 由于大多數醫院醫療用房的緊張，醫院的病案庫房面積狹小，病案的庫房建在陰暗、潮濕的地下室，年代久遠的病案被成堆的打捆，隨意的堆放，辦公設施簡陋、陳舊，沒有標準的辦公室與閱覽室。2病案管理理念落后

2.1病案管理質量落后 大多數醫院對病案管理仍停留在原有的經驗管理，歸檔病案只是簡單的整理、裝訂、錄入、上架等以保管型的工作方式為主，工作人員缺乏專業知識與責任意識，導致病案信息錄入出現遺漏和錯錄，疾病分類不規范。

2.2缺乏對病案信息資源的開發和利用 病案是疾病診治、醫療實踐過程的客觀反映，也是開展醫學教研的重要依據，許多基層醫院未能從根本上認識病案的重要性，書寫不規范不及時，錯誤書寫等導致書寫質量不高，導致不能充分利用病案資源所提供的真實的信息資料和醫療統計數據。

2.3病案管理制度不健全 由于醫院對病案管理的不重視，缺乏有效的病案管理質量的督查機制，獎罰措施，不同程度的影響了病案管理人員工作的積極性與責任心，直接導致病案管理與的質量與信息統計數據的及時性與準確率。二病案管理改進措施

1獲得醫院管理層的支持 我院自開展“醫療質量年”活動以來，對病案信息統計工作質量有了新的認識，根據“醫院質量年”活動的主旨，院領導對病案信息統計工作提出了新的要求，結合病案管理的相關制度我科制定了《病案管理與醫療信息統計考核細則》根據細則要求每周對臨床科室進行相關項目的檢查與考核并與績效掛鉤，對于存在的問題，提出持續改進意見與有效改進措施。

2健全和完善病案管理體制

2.1制定醫院特色化的病案管理與信息統計制度以及個性化的崗位職責 為了全面提高病案管理質量，結合我院的實際情況建立和健全《病案管理與醫療信息統計考核細則》、《病案管理與醫療信息統計業務查房制度》、《病案管理與醫療信息統計獎罰制度》《病案管理人員分工以及個人崗位職責》等相關制度和崗位職責并按照PDCA循環認真抓好制度的落實，相互督查，發現問題，找到根源并持續改進嚴格監控各項質控指標，從而保證病案管理與信息統計質量的逐步提高。

2.2加強病案管理的環節質控 病案質量管理的相關規定《三級醫院評審標準》結合醫院實際情況，從源頭抓起，從環節病歷的細微入手，將問題杜絕在萌芽狀態，嚴格執行病案管理制度，防止病案隨意更改和丟失現象，每周對臨床科室進行相關制度檢查與考核并與績效掛鉤，對于存在的問題，提出持續改進意見與有效改進措施，提高環節運行病歷管理的力度。

2.3重視病案終末質量的督查 對歸檔病案嚴格按照《病歷書寫基本規范》和《病案質量評分標準》認真督查，從2015年開始每月由業務院長親自帶領病案管理相關負責人參加臨床科室出院病歷討論，督查核心制度落實，并按照三甲評審的標準制定了《首頁檢查登記表》《編碼準確率抽查情況總結與改進措施效果評價表》認真檢查終末病案，與臨床醫生進行面對面的溝通與交流，逐步提高我院終末病案的內涵與質量。建立與完善科室績效考核制度，從嚴落實。為了保證病案管理工作的科學有序進行，根據病案管理工作流程，科室人員個人特點專長等，因人而異，制定了個性化，科學、合理的崗位職責，并根據三級評審標準，將病案管理的PDCA循環融入日常工作中，科室每個工作人員既是科室工作的執行者，同時也互為質量督查人，對于科室各項工作相互督查，檢查問題，并提出改進措施，使病案管理與信息統計工作在不斷改進中提高科室病案管理水平。

4.不斷加強專業知識的培訓 病案管理是醫院信息管理的考核，信息時代病案管理的內涵由過去單純的收集、整理、編目、保存，發展為著重對病案內容所含信息的提取、、整理、分析、利用變簡單服務為多方位信息服務。這種發展和轉變涉及到多學科知識，必須要加大對病案管理以及相關醫學統計知識，計算機知識和法律常識的學習，多參加相關知識的學習和培訓，定期組織考核，提高管理人員專業技術水平。重視病案管理軟件的開發與利用，適應醫院信息化的發展。在醫療體制改革的現在，各級政府部門，醫院領導，各職能部門，臨床教學科研等都需要病案統計相關數據，電子病案的使用將傳統的紙質病案信息完全電子信息化，提供電子存儲查詢、統計、數據交換傳輸，病案電子信息化使病案統計人員從大量繁瑣的手工勞動中解脫出來，將更多的精力投入到更深層次的病案醫療統計信息的挖掘研究，提煉出更有用的醫療信息服務院領導，臨床、科研、以及各級行政職能部門的對醫療統計數據的采集上報，充分利用我國醫療體制改革不斷深化的機遇，改變病案信息管理中存在的落后狀況，讓病案信息中的統計數據為醫院良性運營服務，優化醫院管理，以適應現代醫院信息化管理不斷發展的需要。

[1] 中華人民共和國衛生部.病歷書寫基本規范[S].2010.[2] 王向云.PDCA方法在病案歸檔管理中的應用[J].中國病案，2014,15(1):6-8.[3] 劉愛民.醫院管理學病案管理分冊[M].北京：人民出版社，2011.

第二篇：病案質量管理與持續改進方案

病案質量管理與持續改進方案

1、認真貫徹落實《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》和《醫療事故處理條例》等有關規定，健全并落實病案管理各項規章制度，完善病歷（住院、急診）在內流動安全程序與病歷借閱制度，確保病歷資料的安全和及時使用；完善醫療、護理、醫技等各種醫療文書書寫制度，醫療工作者要熟練掌握本專業醫療文書的書寫規范。

2、病案管理人員配置、服務設置與工作需求相稱，完善快捷查詢系統；定期統計病歷質量分析報表以及滿足醫療的需要；每月召開病案質量管理與持續改進的工作會議，每召開一次醫院病案管理委員會工作會議，對提出的問題有相應的整改措施。

3、建立健全病歷全程監控、評價、反饋制度，重點加強運行病歷的實時監控與管理，提高病歷質量。相關職能科室定期檢查醫療文書質量，各臨床科室有專人擔任醫療文書書寫質量督查員，醫療文書做到書寫及時、準確、完整、規范，同時，完善病歷終末質量監管制度，堅決杜絕不合格病歷。

4、加強對各類病歷（住院病歷、急診留觀病歷等）的保管、流通管理，特別是加強對死亡、疑難危重、單病種病歷及其他特定病歷的管理。

5、病案信息統計要為醫療、帶教提供相關服務，按相關規定對病人或其他代理人、衛生行政部門、醫學會、保險機構、公安、司法等部門提供病歷資料借閱、復印服務，并按規定保護病人隱私。

第三篇：婦幼保健院醫院感染管理現狀與持續質量改進

婦幼保健院醫院感染管理現狀與持續質量改進

醫療質量與安全是醫院永恒的主題和工作目標，醫院感染控制是醫療安全的重要組成部分。預防和控制醫院感染是關系到醫院人群健康，特別是住院病人康復的重要問題。醫院內感染率的高低不僅反映醫院醫療護理質量，而且影響醫院聲譽，給病人增加不必要的痛苦與負擔。在醫院這個特殊場所內，病原體繁多，病人抵抗力下降情況下。

如何做好醫院感染管理持續質量改進 首先：

建立健全組織、配備合格人員 加強法律法規的學習落實制度及措施

開展必要的監測/檢測（如，耐藥菌檢測）重點科室及重點部位感染管理 加強人員的培訓

醫院感染管理工作的自我評價與持續質量改進

其次是做好“三二一”策略防控醫院感染

“三點著力”抓好綱

1、抓好醫院感染管理科工作。“醫院感染管理科”是醫院感染管理工作的眼睛，它必須洞察一切隱患、苗頭。要配備高素質的人才，感控人員不能像坐“機關”那樣守株待兔，必須頻繁深入臨床一線，實施“盯人、盯事、盯現象、盯流程、盯科室”的“五盯戰術”，去發現問題、指導防范及實施控制。

2、抓好消毒供應室工作。消毒供應室是醫院感染管理的右拳，其職責是確保醫療器材、物品“一菌不染”，對其管理絕對是強硬的100%無菌合格率。如果有“差之毫厘”的馬虎，就可能導致嚴重的后果。

3、抓好臨床微生物室工作。臨床微生物室是醫院感染管理的左拳，由于其承擔日常感染性疾病的病原學監測、培養和藥敏實驗及監測多重耐藥細菌等情況，其整個過程就是實驗室本身的生物安全管理過程，必須嚴格進行控制。

“二部協奏”抓落實

“二部協奏”是指醫務部、護理部協調有效的工作。醫院的臨床工作從功能上是由醫政管理和護理管理兩條線貫穿，醫院感染控制工作就懸掛在這兩條主線上，所有的措施和理念、政策、措施、規程等的落實都存在于醫政管理和護理管理中。如醫務、護理兩部門強調核心制度、操作規范的落實，“三基三嚴”的提高，抗生素的合理使用等，都是院感控制的放大和延伸。因此，“二部門協奏”是醫院感染管理的必然要求。

“一線把握”有效防范

臨床一線是醫院感染管理最終的靶對象，既是醫院感管理的起點，也是終點。管理需監控有方、干預得當，同時需要教育、培訓一線醫務人員，不斷要求醫務人員自律，提高自我防控意識和能力，最大限度的減少醫院感染的發生和暴發。

實施持續質量改進，注重環節質量控制完善醫院感染管理體系梯隊院感染科和醫務科、護理部組織人員形成醫院感染質量控制小組。從各臨床科室選擇醫生、護上各1名，由科主任、護士長負責組成科室感染質量控制小組，形成醫院感染管理組織休系。制定各級管理組織職責和工作內容，充分發揮各級管理人員的作用。

加強職業道德建設注重培訓及考核，由醫務科、護理部組織，醫院感染辦公室負責，將醫院感染知識作為醫護人員繼續教育的內容，提高醫護人員醫院感染知識的掌握程度和安全觀念。對全院普遍存在的預防感染問題，醫院感染質量控制小組統一規定流程細節，并對崗位責任化。各科主任、護長，利用晨會時間在科室內組織每月學習1次，對科室內新進人員進行人科培訓，使其了解并掌握預防醫院感染各項操作流程及質量評分標準。醫院感染質量控制小組不定期對各層次醫護人員進行考核。

加強管理力度，提高管理效果督促科室感染管理工作，實現科學化、規范化。從2009年開始，制定量化評分標準，不定期檢查各科室，每季度1次，保證過程質量，與科室經濟掛鉤，獎懲分明，加大管理力度，提高管理效果。質量控制小組每月將檢查結果反饋到院感科，并在每季度全院感控小組長會議上對各科室存在的問題進行討論，對全院的共性問題由質量控制小組統一規范做法，由護士長帶領科室人員實施，限期整改，將整改結果反饋給醫院感染辦公室。專科問題由本科室根據情況及質量控制標準制定相應的消毒隔離工作流程，落實崗位責任制。

加強日常工作的細節管理

嚴格手的清潔消毒組織全員進行洗手培訓，正確掌握六步洗手法。質量控制小組和醫院感染管理科人員不定期到各科室考核各層次醫護人員，對考核不合格者扣除所在科室的質量控制分。從2009年起更換洗手液，每一個病房都放置手消液，對存在的問題進行動態整改，使采樣結果更加快速。無水消毒洗手液”,放置在科室的治療車或治療臺土，方符合實際情況。對直接接觸人體皮膚、粘膜的各種管道及醫便醫務人員使用。

注重環節管理改變原來重消毒輕清潔的理念，加強各科室的清潔衛生工作。除了標準的感染控制措施外，要求科室每天早晚打掃衛生各1次，每周進行1次徹底打掃，病室注意通風。同時加強清潔工人的培訓，講解室內消毒與清潔的關系、清潔工具的分區使用以及自我防護等內容。

改善消毒儀器使用先進的、對人體無傷害的醫用空氣消毒凈化機進行動態空氣消毒，尤其是治療高峰期的空氣消毒。一方面保證了室內空氣的達標，另一方面減少了對人體的危害。對存在的問題進行動態整改，使采樣結果更加符合實際情況。對直接接觸人體皮膚、粘膜的各種管道及醫療用品把好質量關，嚴格消毒，不定期對消毒效果進行監測。

建立有效的醫院感染監測制度，開展醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、醫院感染病原體及其耐藥性監測、環境衛生學監測和醫院感染報告制度。定期對無菌技術操作、消毒隔離等進行檢查督導，分析醫院感染的危險因素，及時反饋和總結，并針對導致醫院感染的危險因素實施預防與控制措施，并能及時處理。定期匯報有關領導和部門。

第四篇：我院醫院感染控制現狀分析與持續改進

日喀則市人民醫院感染控制現狀分析與

持續改進 醫院感染已成為嚴重的公共衛生問題，引起了廣泛的關注。醫院感染管理工作的好壞將直接關系到人民群眾的身體健康和生命安全，關系到醫院的生存與發展，醫院感染的預防與控制是保證醫療質量和醫療安全的重要內容。

為了提高我院感染控制能力，現將我院醫院感染管理的現狀做以下總結：

一、醫務人員對醫院感染認識不足。

有的醫務人員認為上報醫院感染是揭短，會影響科室和個人評先，所以就刻意隱瞞。

醫院雖然成立了醫院感染管理委員會等組織，醫院感染管理委員會未能真正發揮作用，特別是醫生的工作由于變動頻繁，容易中斷；醫院感染科專職人員太少，開展監測、研究工作困難；同時，大多數醫務人員缺乏參與醫院感染管理意識。

二、醫院感染監測工作不到位

醫院感染管理專業人員大多數是從醫生、技術員、護理崗位上轉來，專業素質不高是不爭的事實，導致醫院感染的技術水平不高。再加上醫院感染科缺乏必備的儀器設備和工作條件，醫院感染管理僅僅作了一些粗淺的工作，監測結果水平不高，意義不大，難的引起醫院領導和醫務人員的重視。由于醫院有限的條件

醫院只進行了很少醫院感染病例的監測，大部分只有物理和化學監測，均未開展生物監測。由于有限的條件醫院還未未落實醫院消毒供應中心（室）集中管理，供應室的基礎設施落后，人員結構不合理，清洗、消毒、滅菌環節缺乏制度保證。

三、醫療廢物管理欠規范

醫療廢物管理欠規范，醫院醫療廢物的包裝容器不規范，醫療廢物無專用運送工具，醫療廢物暫存間布局設置不合理，醫療廢物分類不清，暫存、交接、處理的相關登記不全。

四、職業防護意識淡漠，手衛生設施不規范，洗手依從性低職業防護管理制度不健全，知識缺乏，醫務人員考核銳器傷后的緊急處理合格率為不高。醫院重點科室的洗手設備不合要求，醫院雖然配備速干手消毒劑。但有些醫務人員不能做到嚴格合理使用，正確掌握七步洗手法的醫務人員還沒有達到100%。

綜合以上不足，現提出以下改進措施：

一、落實全面教育措施，提高全員的認識，是醫院感染管理的基礎

醫院感染管理涉及醫院所有人員、所有部門和各個環節，看似事小，其實關鍵，一出差錯，危害巨大，所以，必須提高醫院領導及全體職工對醫院感染工作重要性的認識，把醫院感染工作提高到醫療質量、醫療職業道德、醫療工作作風和保護人民健康的高度。制定全面教育規劃，采取培訓等形式，加強宣傳教育。使全院所有人員認識到預防和控制醫院感染是自己的責任和義

務，增強參與醫院感染管理的自覺性，在診療過程中主動貫徹醫院感染管理的控制措施，醫院感染科要定期通報醫院感染監測結果，制定整改對策，還要把醫院感染的內容列入崗前培訓等等。

二、制定醫院院感規章制度

配備足夠數量的并且能勝任該項工作的專職人員，根據國家衛生部發布的有關醫院感染管理文件，掌握醫院感染管理的法規、制度、標準及要求，建立醫院感染管理的三級監控體系，制定符合本院實際的醫院感染管理規章制度，實行目標管理和責任制，認真抓落實。

三、加強各環節院感管理

在醫療活動全過程中落實醫院感染管理規范，實行干預性制度；做到感染管理有人負責，工作質量有標準，檢查考核有依據，提高醫療護理全過程中的醫院感染管理質量，防范醫院感染的發生。

四、嚴格執行獎懲制度

嚴格執行獎懲制度，將醫院感染管理責任層層分解落實，對醫院感染管理工作落實到位，成績突出的單位和個人，及時進行表彰，對違反醫院感染管理規章制度者應嚴肅處理。

五、加大投入，改善條件，規避醫院感染風險

醫院感染管理軟件與硬件建設是積極預防和控制醫院感染、保證醫院安全、提高醫療質量的關鍵。醫院預計要在6月分搬近新醫院，在新醫院使重點區域分區明確，人流物流氣流合理，盡

量符合醫學感染和衛生學要求；把消毒供應中心納入醫院建設規劃中，保證物品的清洗、消毒、滅菌質量；提供合格手衛生設施，提供手衛生條件，提高洗手的依從性。

六、積極開展醫院感染研究

醫院感染研究尚剛剛起步，其研究方法、研究手段均有待探索、完善和提高水平，醫院感染研究課題也非常豐富，如醫院感染的影響和制約因素及其特點與規律；預防醫院感染的理論、技術、方法；制定預防醫院感染的防范對策等，都值得研究。醫院各科室、醫院與醫院之間應加強協作攻關，提高醫院感染研究水平，促進醫院感染管理水平的提高。

第五篇：供電系統管理工作持續改進總結

邳州市人民醫院

供電系統管理工作持續改進總結

我院于2013年底和2014年底，連續兩年針對全院人員進行了培訓，因為院部領導班子的調整，2013年的培訓是陳習然院長（現已退休）主持，2014年是孫華北院長主持，兩次培訓的重點內容都是停電應急及安全用電常識。醫院有組織地針對全院重點部門、重點環節、重點人群，采取干預措施并進行效果評價，對突發性、局域性停電及安全用電基本常識的重點知識進行學習，對減少醫院儀器設備損壞及人身安全有重要性的意義，對保障醫療質量和患者安全、自身安全十分重要。

1、通過培訓，使大家對用電及停電有關的法律、法規、規章有了進一步的了解；對加強醫院突發性停電的應急解決辦法有了新的改變，值班人員對突然停電、緊急處理方面有了更高的認識，掌握關鍵、重點科室、部位緊急處理方面有了更深的了解。

2、通過演練，增強了我院停電應急救援能力，做到科學、迅速、有效、安全的處理突發停電事故，電工值班人員能深徹體會應急恢復供電的緊迫性，實現了鍛煉隊伍、磨合機制的演練目標，這次演練指導思想明確、領導重視、組織工作嚴密準備工作充分，程序設置合理，安全保障可靠，過程公開透明。醫院領導對這項工作非常重視，院領導多次對相關人員進行了預案的會審會議和多達多次的桌面演習工作，同時，加強演練組織領導，確保演練工作順利進行。

通過演練檢驗了預案的實用性和可操作性，檢查了值班人員突發應變能力，鍛煉了隊伍，增強了員工的憂患意識，普及了應急停電處理的方式方法，圓滿的完成了此次預定的演練任務。

3、通過對全院供電系統、配電設施進行巡視檢查。對重要或特殊的科室和部門，增加了大型UPS，防止突發停電事件的發生，從而提高了科室用電的安全性。

4、總務科電工班人員進行24小時無縫隙值班。無縫隙值班保證通訊暢通，節假日無休，出現用電問題，能及時處理，值班期間認真巡查主要配電室及線路，防止意外發生，對院內雙回路系統定期巡視檢查；對我院城北分院的單回路供電配置的發電機組進行定期維護保養及試驗，防止停電的發生，保證供電正常。

5、突發停電時能快速啟動停電程序。值班時，接收到停電信息，立即帶上必要的工具（手電筒、萬用表、電筆及其他）到達現場，分析停電狀態，必要時從其他部位借電，然后對故障點進行維修，待修復后，恢復原來線路，從而保證科室供電及時。

當然，演練過程中同時也有不足，如人員應急意識不強、手電筒陳舊，應急使用時間短；值班人員匯報情況不清晰；個別操作不熟練。

針對這些不足，今后的時間里有必要多次進行類似的模擬演練。增強值班人員的處理能力及意識，新購置長壽命、質量好的手電筒等設備，對陳舊造成原線路負荷過重的線路進行更改或更換，能滿足具體終端負載的用電要求，對電工班人員配備不足的問題，向上級匯報，請求增加電工專業人員，能滿足值班及日常工作、應急處理能力。

總務科

2015年8月22日