第一篇：鄉(xiāng)村醫(yī)生與農(nóng)村居民簽約服務(wù)協(xié)議書

鄉(xiāng)村醫(yī)生與農(nóng)村居民簽約服務(wù)協(xié)議書

甲方：村衛(wèi)生室名稱：

莊耳坪衛(wèi)生室

負責人：

華海霞

鄉(xiāng)村醫(yī)生：

華仁民

聯(lián)系電話：

***

乙方： 莊耳坪 村

組 戶主：

聯(lián)系電話：

家庭成員：

指導單位：

八大公山 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

為充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生健康“守門人”作用，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，方便農(nóng)村居民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對象。經(jīng)甲乙雙方商定，簽訂本協(xié)議。

一、甲方作為服務(wù)的提供者，向乙方及其家庭成員提供以下項目的服務(wù)： 乙方： 服務(wù)項目：（寫序號）

成員1:

服務(wù)項目：

成員2：

服務(wù)項目：

成員3:

服務(wù)項目：

成員4：

服務(wù)項目：

成員5:

服務(wù)項目：

成員6：

服務(wù)項目：

(一)基本公共衛(wèi)生服務(wù)：

1、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為乙方成員開展健康體檢，建立統(tǒng)一、規(guī)范的居民個人健康檔案，并及時、準確地將相關(guān)信息錄入農(nóng)村衛(wèi)生信息系統(tǒng)。

2、開展有針對性的健康知識和健康技能教育，每兩個月至少舉辦1次健康知識講座。

3、及時通知適齡兒童及其家長到指定地點接受常規(guī)預(yù)防接種，經(jīng)縣衛(wèi)生局批準設(shè)置為接種點的村衛(wèi)生室，可直接開展疫苗預(yù)防接種工作，并為目標兒童建立預(yù)防接種卡和證。

4、為0-6歲兒童提供健康管理服務(wù)，對28天新生兒進行家庭訪視2次，指導母乳喂養(yǎng)；1歲以內(nèi)嬰兒每年健康檢查4次；1-3歲兒童每年健康檢查2次；4~6歲每年1次。主要提供包括生長發(fā)育 監(jiān)測及評價、輔食添加指導、口腔保健、心理評估等服務(wù)以及中醫(yī)健康指導。

5、通知孕產(chǎn)婦按時接受健康管理。按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一安排，發(fā)放免費葉酸；督促懷孕婦女于孕12周前到醫(yī)療保健機構(gòu)建立孕產(chǎn) 婦保健手冊、定期接受產(chǎn)前檢查、住院分娩及產(chǎn)后42天健康檢查； 協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦保專干開展孕產(chǎn)婦訪視和上門健康服務(wù)及中醫(yī)健 康指導；為產(chǎn)婦進行至少2次產(chǎn)后訪視。

6、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為老年人進行年度健康體檢和中醫(yī)健康指 導、不定期進行健康指導。

7、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對高血壓及糖尿病人進行年度健康體檢和中醫(yī)健康指導。根據(jù)評估結(jié)果，對血糖（血壓）已控制的每季度隨訪1次；對首次隨訪血糖（血壓）不滿意或有藥物反應(yīng)者，調(diào)整藥物，2周后隨訪；連續(xù)隨訪2次血糖（血壓）不滿意或出現(xiàn)新癥狀或有藥 物反應(yīng)2次隨訪未改善，建議到上級醫(yī)療機構(gòu)就診，2周后隨訪；隨訪時做好隨訪服務(wù)記錄、行為干預(yù)和治療指導。

8、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為重性精神疾病患者建立健康檔案。對穩(wěn)定 和基本穩(wěn)定病人每季度至少隨訪1次；對治療無效或不穩(wěn)定病人建 議轉(zhuǎn)診，2周后隨訪；指導患者親屬對重性精神病患者的護理和康復。

9、發(fā)現(xiàn)傳染病及突發(fā)公衛(wèi)事件進行及時登記和報告，協(xié)助有關(guān) 部門進行積極處置。

10、協(xié)助開展飲用水、學校衛(wèi)生、非法行醫(yī)和非法釆供血實地 巡查，及時報告相關(guān)信息或線索。

(二）基本醫(yī)療服務(wù)。提供一般病、常見病、多發(fā)病的診療和護理，診斷明確的慢性病治療服務(wù)；提供家庭出診、家庭護理、家 庭病床等家庭醫(yī)療服務(wù)；對急性傷病后及手術(shù)后的患者、各類殘疾人、各種慢性病患者和年老體弱者等提供康復治療；提供相關(guān)的中 醫(yī)藥服務(wù)。

(三)家庭健康管理。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況 評估，為其家庭成員提供健康指導、健康咨詢、營養(yǎng)咨詢、心理咨詢、用藥咨詢等服務(wù)。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1 份；及時將健康大課堂和健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。(四）聯(lián)系轉(zhuǎn)診服務(wù)。如乙方病情超出甲方診療水平和能力，甲方不得擅自接診，而應(yīng)主動告訴乙方轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu)就診；并積 極協(xié)助乙方聯(lián)系上級醫(yī)院的預(yù)約診療服務(wù)，履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。以上

（一）、（三）、（四）服務(wù)為簽約家庭免費享受的服務(wù)項目，不收取服務(wù)費用。第（二）項基本醫(yī)療服務(wù)中的內(nèi)容，根據(jù)具體情 況進行合理收費。

三、乙方及其家庭成員自愿接受以上所選服務(wù)，并承擔以下職

(一）提供健康相關(guān)信息。乙方所有家庭成員主動配合甲方開 展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資 料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。

(二）預(yù)約商定上門服務(wù)。需甲方上門服務(wù)時，乙方應(yīng)提前與甲 方預(yù)約、商定。(三）執(zhí)行疾病防治措施。積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關(guān)措施。

(四）反饋曱方服務(wù)情況。乙方如對甲方服務(wù)不滿意，可向村衛(wèi) 生室（或村醫(yī)團隊）負責人、或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投訴，乃至更換簽約醫(yī)生。

(五）承擔不遵守規(guī)定的后果。乙方在接受甲方服務(wù)過程中，因 乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指 導意見而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的不良后果由乙方負責。

四、其他未盡事宜，協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務(wù)項目，如涉及收費項目，則按照有關(guān)文件標準執(zhí)行。

五、本協(xié)議經(jīng)甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，協(xié)議一式三份，甲、乙雙方、指導單位各持一份，有效期一年。期滿后乙方有意向且符合協(xié)議規(guī)定的，本協(xié)議自動續(xù)約。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。

六、本協(xié)議內(nèi)容如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。

甲方(簽名):

乙方(簽名):

****年**月**日

****年**月**日

解約時間：

解約原因： 甲方確認：

乙方確認：

第二篇：鄉(xiāng)村醫(yī)生與農(nóng)村居民簽約服務(wù)協(xié)議書

鄉(xiāng)村醫(yī)生與農(nóng)村居民簽約服務(wù)協(xié)議書

甲方： 行政村衛(wèi)生室 鄉(xiāng)村醫(yī)生

個人聯(lián)系電話： 家庭住址：

乙方： 行政村 村民小組 居民戶主

聯(lián)系電話： 家庭住址：

指導單位： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

為了提高農(nóng)村居民的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復等衛(wèi)生服務(wù)水平，充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對象。經(jīng)甲乙雙方及指導單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

一、甲方職責

甲方為乙方提供以下服務(wù)：

1、按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。

2、免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。

3、免費為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預(yù)防接種管理，對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主動健康咨詢和分類指導服務(wù)。咨詢結(jié)果和服務(wù)信息及時錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施方案》的要求進行。

4、提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導。

5、定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。

以上5項服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務(wù)項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可以提供上門服務(wù)，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫(yī)療風險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費按照國家有關(guān)文件標準執(zhí)行。如涉及特殊收費項目，由三方協(xié)商確定。

為了保障乙方及時得到家庭簽約服務(wù)，甲方在接到乙方的求助申請后，應(yīng)及時提供服務(wù)。在甲方有特殊醫(yī)療任務(wù)或因其他原因難以保證上門服務(wù)時，可以請指導單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)。

二、乙方職責

1、乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。

2、需甲方上門服務(wù)時，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。

3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。

三、指導單位應(yīng)加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務(wù)過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。

四、乙方如對甲方服務(wù)不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。

五、甲方給乙方提供服務(wù)的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。

六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。

七、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。

甲方(簽名):

乙方(簽名)：

****年**月**日

****年**月**日

指導單位法人（簽名）：

****年**月**日

解約時間：

甲方確認：

解約原因： 乙方確認：

第三篇：鄉(xiāng)村醫(yī)生與農(nóng)村居民簽約服務(wù)協(xié)議書

臨淄區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生與農(nóng)村居民

簽約服務(wù)協(xié)議書

甲方：

村衛(wèi)生室

簽約醫(yī)生：

電話：

乙方：

行政村

居民戶主：

電話：

指導單位：

臨淄區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

指導單位成員：

高賢杰

聯(lián)系電話：

7114275

為提高農(nóng)村居民健康服務(wù)水平，保障城鄉(xiāng)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的落實，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對象。經(jīng)甲乙雙方和指導單位協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

一、甲方職責

（一）按照指導單位統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制定個性化的健康指導方案。

（二）免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。健康教育材料及時發(fā)放到簽約居民，每年不少于1次；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。

（三）免費為簽約家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。根

據(jù)家庭成員健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲及以上老年人健康體檢1次；對0-6歲兒童進行預(yù)防接種管理，對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神疾病患者提供每季度不少于1次的健康咨詢和分類指導服務(wù)。各類人員的具體健康管理按《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）》執(zhí)行。

（四）提供24小時免費健康、預(yù)防、保健等電話咨詢和指導。

（五）定期通過門診、入戶或電話等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。

以上5項服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。甲乙雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務(wù)項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可提供上門服務(wù)，建立家庭病床。甲方應(yīng)向乙方告知在家診療的相關(guān)風險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式診療，其收費按國家相關(guān)標準執(zhí)行。如涉及特殊收費項目，由三方協(xié)商確定。

為保障乙方及時得到家庭簽約服務(wù)，甲方在接到乙方的提供服務(wù)申請后，應(yīng)及時提供服務(wù)。如甲方有其他原因或有特殊醫(yī)療任務(wù)難以保證上門服務(wù)時，可以援請指導單位或委派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)。

二、乙方職責

（一）乙方所有家庭成員應(yīng)主動配合甲方開展上述服務(wù)，將身體

健康狀況及與健康相關(guān)的信息、資料及時準確告知甲方，并保證相關(guān)信息資料的真實性。

（二）需甲方上門服務(wù)時，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。

（三）積極參與、配合甲方開展的與健康有關(guān)的相關(guān)活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的疾病防治、大病康復等相關(guān)措施。

三、指導單位的職責

（一）與乙方建立工作聯(lián)系制度，定期召開鄉(xiāng)村醫(yī)生例會，討論簽約服務(wù)中出現(xiàn)的情況，及時解決存在的問題。

（二）加強對甲方的管理，定期檢查簽約服務(wù)任務(wù)落實情況，對未履行或完成質(zhì)量不高的項目，責令限期完成落實。

（三）做好季節(jié)性、重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目和突發(fā)性公共衛(wèi)生事件等衛(wèi)生工作安排和指導；做好宣傳資料印發(fā)、體檢時間安排等計劃，并為甲方在為乙方服務(wù)過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。

四、其他規(guī)定

（一）乙方如對甲方服務(wù)不滿意，可向指導單位投訴，也可申請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。

（二）甲方給乙方提供服務(wù)的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息，或不執(zhí)行甲方制度的防治方案，不聽從指導單位意見而影響療效或服務(wù)質(zhì)量的，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。

（三）本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式三份，甲、乙方和指導單位各執(zhí)一份，有效期一年，期滿后自動解約。

（四）本協(xié)議為試點版本，如與國家相關(guān)法律、法規(guī)有抵觸部分，以國家法律法規(guī)為準。

甲方（簽名）：

****年**月**日

指導單位負責人（簽名）：

****年**月**日

監(jiān)督電話：0533-7114275

：

年

月

乙方（簽名）

日

第四篇：鄉(xiāng)村醫(yī)生與農(nóng)村居民簽約服務(wù)協(xié)議書

鄉(xiāng)村醫(yī)生與農(nóng)村居民簽約服務(wù)協(xié)議書 甲方：村衛(wèi)生室名稱： 負責人： 鄉(xiāng)村醫(yī)生： 聯(lián)系電話： 乙方： 行政村 村民小組 居民戶主： 聯(lián)系電話： 家庭住址：

家庭成員： 指導單位： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

為了提高農(nóng)村居民的健康水平，充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門人的作用，規(guī)范簽約服務(wù)期間甲、乙雙方的職責和義務(wù)，依照《關(guān)于開展鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)試點的指導意見》的相關(guān)規(guī)定，本著互惠、互利、自愿的原則，甲、乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。

一、甲方職責。

1.按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。

2.免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。

3.免費為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預(yù)防接種管理，對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重性精神病患者提供每年不少于4次的面對面隨訪等服務(wù)。咨詢結(jié)果和服務(wù)信息及時錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》的要求進行。

4.提供免費電話咨詢，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導。5.定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。

基本公共衛(wèi)生項目為免費項目。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務(wù)項目。對乙方中行動不便的家庭成員，提供上門服務(wù)，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫(yī)療風險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費按照國家有關(guān)文件標準執(zhí)行。

為了保障乙方及時得到家庭簽約服務(wù)，甲方在接到乙方的求助申請后，應(yīng)及時提供服務(wù)。在甲方有特殊醫(yī)療任務(wù)或因其他原因難以保證上門服務(wù)時，可以請指導單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)。

二、乙方職責

1.乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。

2.需甲方上門服務(wù)時，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。

3.保證溝通暢通，尊重和配合簽約醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。

三、指導單位應(yīng)加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務(wù)過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。

四、乙方如對甲方服務(wù)不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。

五、甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權(quán)終止本協(xié)議。

六、本協(xié)議經(jīng)甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效期為一年，期滿后乙方有意向且符合協(xié)議規(guī)定的，本協(xié)議自動續(xù)約。

七、本協(xié)議書一式三份，甲、乙雙方、指導單位各持一份。

八、本協(xié)議的簽訂，不構(gòu)成甲方對乙方健康的任何承諾。

甲方(簽名): 乙方(簽名)： 年 月 日 年 月 日 解約時間： 解約原因： 甲方確認： 乙方確認：

第五篇：鄉(xiāng)村醫(yī)生與農(nóng)村居民簽約服務(wù)協(xié)議書

國家基本公共衛(wèi)生

服務(wù)協(xié)議書

甲方： 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）村衛(wèi)生所鄉(xiāng)村醫(yī)生 聯(lián)系電話： 家庭住址：

乙方： 鎮(zhèn) 村 村民小組居民戶主 家庭成員共 人，姓名 聯(lián)系電話： 家庭住址：

指導單位：

指 導 人： 聯(lián)系電話：

衛(wèi)生院印制

乙方同意選擇甲方為本家庭的成員提供服務(wù)，經(jīng)甲乙雙方及指導單位三者協(xié)商，簽約本協(xié)議。

一、甲方職責

1.按照指導單位的安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康指導。

2.每年免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料不少于1份；及時將健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。

3.免費為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做好農(nóng)村65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)和高血壓、糖尿病、重型精神病患者的篩查、隨訪工作。咨詢結(jié)果和服務(wù)信息及時錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》的要求進行。

4.提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導。

5.定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，積極應(yīng)用中醫(yī)適宜技術(shù)為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。

3.本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期至2014年12月30日止。2013已簽約的服務(wù)協(xié)議自行終止，以2014年續(xù)簽服務(wù)協(xié)議為準。

4.本協(xié)議為試點版本，如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。

5.對乙方中行動不便的家庭成員，可以提供上門診療服務(wù)，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫(yī)療風險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費按照國家有關(guān)文件標準執(zhí)行。如涉及特殊收費項目，由三方協(xié)商確定。

為了保障乙方及時得到家庭簽約服務(wù)，甲方在接到乙方的求助申請后，應(yīng)及時提供服務(wù)。在甲方有特殊醫(yī)療任務(wù)或因其他原因難以保證上門服務(wù)時，可以請指導單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)。

四、監(jiān)督電話：

1、衛(wèi)生院辦公室：

2、華池縣衛(wèi)生局公衛(wèi)辦：0934-5124028 甲方(簽名): 乙方(簽名)： 年 月 日 年 月 日 指導人(簽名)： 指導單位法人（簽名）：

年 月 日 年 月 日 五：解約

1、解約時間：

2、解約原因：

甲方確認： 乙方確認：