第一篇：衛生院健康管理團隊服務工作方案111

三龍鎮鎮村衛生服務整體化管理 健康管理團隊服務實施方案及考核細則

（2015年度）

為加強對村衛生室的監督管理，穩定鄉村醫生隊伍，提高業務素質，規范醫療衛生服務行為，滿足廣大農村居民的醫療衛生需求，促進鄉村醫生簽約服務工作健康有序開展，提升基本醫療衛生服務的可及性，推動我鎮鎮村衛生整體化管理的發展，根據大豐市衛生局大衛[2012]78號關于印發《大豐市鄉鎮衛生院健康管理團隊服務工作方案》的通知精神，結合我鎮實際情況，特制定2015年度健康管理團隊服務實施方案及考核細則。

一、制定總體目標，加強組織領導

開展鄉鎮衛生院健康管理團隊服務，是為了適應新形勢，切實轉變服務模式、落實便民惠民措施的一項重要舉措，2015年總體目標是全面開展健康管理團隊服務，服務覆蓋19個行政村，重點服務12簽約服務村慢病簽約人群。醫院成立健康管理團隊服務工作領導小組，由程應華院長任組長，王永柏、楊榮斌、孫立勇、曹慶、王硯華為成員，負責對各團隊工作的日常協調、管理及考核。

二、明確工作職責，落實工作目標

（一）開展巡回醫療

1、定期到村衛生室開設門診，正常開展鎮村遠程視頻會診，開展重點人群一對一規范化診療服務；根據需要和實際情況聯系人民醫院專家開展遠程醫療會診。

2、對老年人、孕產婦、兒童、殘疾人、慢性病人、精神病人，以及行動不便且確有需要的其它病患者，根據需求和診療規范提供上門診療服務。

3、幫助農村居民選擇適宜的就醫路徑，協助預約上級醫院，推動建立基層首診、分級診療和雙向轉診制度。

（二）實施健康管理

1、掌握農村居民健康基本情況和影響健康的主要因素，制定并落實有針對性的干預措施，結合健康管理團隊一對一診療服務及健康知識宣教，不斷提高群眾健康防病知識的普及率。

2、落實好高血壓、糖尿病伴并發癥患者及高危孕產婦、體弱兒、65歲以上老年人保健等鄉村醫生尚難以獨立完成的基本公共衛生服務工作。

（三）規范村衛生室服務

1、加強培訓與指導，推廣適宜衛生技術，幫助鄉村醫生提升基本醫療衛生服務能力。

2、督促村衛生室規范實施基本藥物制度，規范執行安全注射、消毒隔離、醫療文書、抗生素與激素應用、醫療廢棄物處置等醫療規范和基本公共衛生服務規范，規范建立財務管理制度，規范提供新農合門診服務。

3、督促鄉村醫生認真完成各項基本醫療和公共衛生服務任

務。

三、團隊人員組成

（一）由本院臨床、護理等醫療衛生服務人員分別組成6個健康管理服務團隊；由防保科人員組成公共衛生服務管理團隊1個。

（二）每個團隊明確1人為團隊負責人，負責團隊工作的組織和管理。

（三）健康管理團隊中成員保持固定、服務對象保持固定、服務時間保持固定、服務項目保持固定。臨床醫生是醫療衛生服務的技術核心，應具備中級以上職稱或較高年資的住院醫師，以全科醫生為主。

四、團隊服務方式和服務規范

（一）我鎮轄區19個村衛生室，組建6個健康管理團隊，每個團隊一般負責3—4個村衛生室，并保證每個行政村都有團隊負責。

（二）每個健康管理團隊每月至少2次到負責的村衛生室開展工作，每次下村工作時間不少于半天，安排門診一對一服務每次不少于15人，每次服務不少于3小時；每個團隊每月完成鎮村遠程視頻會診次數不少于10個人次，每月必須完成一個市級專家遠程會診申請。鎮村遠程會診由村衛生室提出，提前與團隊醫生預約，約定會診時間，準時出席，不得延誤。市級專家會診由團隊醫生提出并參與會診過程，保證會診質量。

（三）團隊醫生采取上門巡診、隨訪管理、健康宣教以及在村衛生室坐診、鎮村遠程會診、檢查指導村衛生室工作等方式開

展團隊服務；護理人員主要負責坐診過程中患者一般情況體檢、健教處方宣講以及衛生室醫療技術操作常規、院感工作的指導和督查。每次團隊下村開展服務前，鄉村醫生要事先向重點管理服務的對象做好通告工作。

（四）團隊固定下村的時間和服務內容，要在村衛生室上墻公布，并公示團隊成員名單、職責分工、咨詢聯系方式和監督電話，方便居民聯系、咨詢，接受社會監督。

（五）充分發揮團隊服務的示范作用，帶動鄉村醫生的水平提高。團隊成員服務過程中要嚴格執行各項操作規程和服務規范，并做好相關記錄（診療記錄、會診記錄等）。

（六）公共衛生服務管理團隊負責所有村衛生室基本醫療服務、公共衛生服務、簽約服務、基藥制度及合作醫療制度的管理、督查和考核。

五、考核管理細則

（一）根據三龍鎮鎮村衛生整體化管理方案，探索建立科學合理的考核評價辦法和運行機制，設立健康團隊服務專項津補貼，充分激發團隊人員的工作積極性。本著誰服務誰受益的原則，健康管理團隊下村工作勞務費用在村級相關服務經費中列支。

（二）6個健康服務團隊和村衛生室的工作績效進行捆綁考核，考核結果運用主要與所在村服務人次、慢病人群綜合控制率相掛鉤（本年度高血壓、糖尿病人群控制率目標均為80%。團隊績效補貼最終發放=實際工作量統計*慢病人群控制率）。慢病控制率的計算方式為全年簽約群眾第一次的監測數據為基點（0），80%為目標點（100%），測算出來的數字為慢病控制率。超過100%

亦按超過數同比例上浮結算。

（三）護理人員考核由公共衛生團隊下鄉時對衛生室醫療技術操作常規、院感工作執行情況進行考核評分，結果納入護理人員專項津補貼績效考核統計。

（四）公共衛生團隊參與對村衛生室的績效考核，考核結果作為村衛生室、鄉村醫生以及簽約服務等經費補助的依據。

六、補助標準

按照各自職責完成團隊下村一對一診療、健康管理講座、鎮村遠程視頻會診等服務活動，資料收集齊全。考核評估結果納入專項津補貼績效考核統計，依據團隊服務工作量給予補助，依據本方案進行考核。鎮級健康管理團隊人員到村衛生室坐診6元/人次，上門服務10元/人次，鎮村遠程會診10元/人次，市級專家遠程會診參與10元/人次，健康教育講座30元/次，護理人員健康指導50元/次，車輛15元/次；公共衛生服務團隊到村衛生室指導、考核50元/次。村級組織1元/人次。

大豐市三龍中心衛生院

2015年1月10日

第二篇：2012望直港鎮中心衛生院健康管理服務團隊工作方案

2012年望直港鎮中心衛生院

健康管理服務團隊工作方案

為進一步健全社區衛生服務網絡，完善服務功能，深化服務內涵，切實轉變服務模式，對居民實行風格化健康管理，充分發揮社區衛生服務“健康守門人”的作用，提高居民健康保障水平，根據省衛生廳《關于開展鄉鎮衛生院健康管理團隊服務的意見》文件精神，現結合我院實際，特制定《望直港鎮中心衛生院健康管理團隊服務工作方案》如下：

一、人員組成：管理團隊是由本院全科醫師與其他衛生技術人員（中醫師、社區護士、預防保健、財務、藥劑等人員）協同開展服務的組織形式，團隊服務開展綜合服務、主動服務和連續服務的主要方式，根據我鎮所轄區域的范圍、常住人口、服務數量等情況組建4個服務團隊，每個村（居）固定有管理團隊提供服務，分片包干，實施網格化健康管理，與此同時，組織動員村（居）干部、社區衛生服務站參與管理團隊的工作，積極做好與社區居民的協調和聯絡。

二、服務內容

管理團隊以公共服務為主，同時提供適宜進門入戶的基本醫療服務，主要包括：

（一）開展社區衛生調查。了解居民的生活習慣，基本健康需求以及當地的健康環境，匹配當地的衛生資源，制訂適宜的衛生服務策略，針對性地開展社區衛生管理服務，并定期評估服務效果，更新服務內容。

（二）做好居民健康管理。建立逐步完善居民健康檔案，與居民簽定家庭健康醫生服務協議，對65歲以上 老年人、0－6歲兒童、孕產婦、慢性病患者等重點人群定期隨訪，中醫師根據重點人群健康特點，進行體質辨別及中醫健康指導，及時更新健康檔案，實行動態健康監測。

（三）規范管理慢性病人群。做好高血壓、糖尿病、腫瘤等主要慢性病高危人群篩查和患者管理，并按照慢性病管理規范要求，根據中醫防治慢性病的特長，制定治療指導管理方案，定期進行家庭隨訪，提供規范服藥指導和健康生活行為指導。

（四）提供上門服務。為行動不便，確有需要的簽約居民，提供上門訪視、家庭病床等服務，定期開展中醫上門義診活動，做好出院病人一周內隨訪工作，為長期臥床的農村合作醫療體檢對象提供上門體檢，為殘疾患者和精神病患者提供家庭康復咨詢服務。

（五）協助做好傳染病管理。對轄區內傳染病患者進行管理，做甲乙類傳染病患者訪視工作，對密切接觸者和在家隔離的患者開展醫學觀察、服藥和消毒指導，指導居民進行必要的消毒和隔離。

（六）做好婦幼保健工作。按照規范要求做好孕產婦和0－6周歲兒童保健管理，為育齡婦女提供計劃生育技術咨詢及健康指導服務（包括中醫指導）。

（七）開展健康教育。采取健康教育講座、健康咨詢、發放健康教育處方、健康小報、健教宣傳欄或折頁等方式，開展居民核心健康知識宣教（有中醫藥內容），不斷提高居民的健康意識，實行致病行

為干預，促進健康行為習慣形成。

（八）及時掌握和報告服務轄區公共衛生突發事件相關信息，協助村（居）拓展社區服務，根據居民需求提供適宜的基層衛生服務。

三、服務對象與方式

（一）管理團隊以老年人、婦女、兒童、殘疾人、長期臥床病人以及慢性病患者的健康服務為重點。

（二）管理團隊要在服務責任區內公示服務醫務人員名單、服務項目、服務時間和聯系電話，以便居民預約服務和監督。

（三）管理團隊成員要強化主動服務和綜合服務意識，一般每個團隊每月下村2次，為社區衛生服務站鄉村醫生提供中醫適宜技術指導，切實為居民解決健康問題提供服務。

（四）管理團隊要加強與居民的聯系和溝通，通過訂立家庭健康醫生協議、上門隨訪、家庭病床、提供雙向轉診跟蹤服務等方式，逐步建立相對固定、和諧的醫患關系。

四、服務管理

（一）社區衛生服務中心負責健康管理團隊組建和日常服務的管理工作，制定具體的工作職責、工作制度、工作任務和獎懲制度，明確團隊服務的方式方法。統籌安排好下村和中心內各項工作，并與團隊簽訂工作任務責任書，服務團隊的隊長由院內主要負責人擔任。

（二）各服務管理團隊根據全年工作任務，結合工作實際制定本團隊小組每月工作計劃，每月月初量化團隊服務任務，統計上月完成的工作量，形成團隊工作例會制度，對照服務數量、服務質量和群眾

滿意度等情況，分析和總結團隊工作，不斷加以改進。

（三）在開展管理團隊服務的過程中，要嚴格規范團隊人員的服務行為，嚴格執行各項服務規范和服務標準，建立健康服務意見反饋制，不斷改善服務質量。

（四）社區服務中心應按照服務數量、服務質量和群眾滿意度，對管理團隊進行績效考核，并將服務管理團隊列為醫務人員考核的重要內容，在做好考核的基礎上，實行崗位工資和績效工資相結合的分配制度，向基層工作的一線人員傾斜，以充分調動服務管理團隊醫務人員的工作積極性。

2012年1月18日

第三篇：關于開展鄉鎮衛生院健康管理團隊服務的意見

關于開展鄉鎮衛生院健康管理團隊服務的意見

一、指導思想、基本原則和目標要求

（一）指導思想。以滿足農民群眾基本醫療衛生需求為導向，通過建立優勢互補、防治結合的鄉鎮衛生院健康管理服務團隊，進一步增進農村衛生服務可及性，進一步提升農村衛生服務質量，進一步推動鄉村衛生機構一體化管理，努力為廣大農村群眾提供更加有效、連續、便捷的基本醫療和公共衛生服務。

（二）基本原則。一是強化防治結合。以增進健康為中心，注重對群體健康的干預和管理；二是立足實際需要。服務重點人群，主要提供鄉村醫生難以獨立完成的基本醫療和公共衛生服務；三是上下協作聯動。以鄉帶村，統籌安排，充分發揮村衛生室貼近群眾的網底優勢。

（三）總體目標。2012年，在不少于1/3的政府辦鄉鎮衛生院開展健康管理團隊服務試點；2013年，在2/3以上的政府辦鄉鎮衛生院開展健康管理團隊服務；到2014年，所有政府辦鄉鎮衛生院全部開展健康管理團隊服務。

二、團隊工作職責

（一）開展巡回醫療

1、定期到村衛生室開設門診。

2、對老年人、孕產婦、兒童、殘疾人、慢性病人、精神病人，以及行動不便且確有需要的其它病患者，根據需求和診療規范提供上門診療服務。

3、幫助農村居民選擇適宜的就醫路徑，協助預約上級醫院，推動建立基層首診、分級診療和雙向轉診制度。

（二）實施健康管理

1、掌握農村居民健康基本情況和影響健康的主要因素，制定并落實有針對性的干預措施。

2、落實好高血壓三期、糖尿病伴并發癥患者及高危孕產婦、體弱兒、65歲以上老年人保健等鄉村醫生尚難以獨立完成的基本公共衛生服務工作。

3、緊密依靠信息系統的支撐，做好健康信息的綜合利用。

（三）規范村衛生室服務

1、加強培訓與指導，推廣適宜衛生技術，幫助鄉村醫生提升基本醫療衛生服務能力。

2、督促村衛生室規范實施基本藥物制度，規范執行安全注射、消毒隔離、醫療文書、抗生素與激素應用、醫療廢棄物處置等醫療規范和基本公共衛生服務規范，規范建立財務管理制度，規范提供新農合門診服務。

3、督促鄉村醫生認真完成各項基本醫療和公共衛生服務任務。

三、團隊人員組成

（一）建立由鄉鎮衛生院臨床、預防保健、護理等醫療衛生服務人員，一體化、財務、藥品等方面的管理人員，以及鄉村醫生共同組成的健康管理服務團隊。

（二）明確1人為團隊負責人，負責團隊工作的組織和管理。

（三）醫療衛生服務人員在團隊成員中保持固定。臨床醫生是醫療衛生服務的技術核心，應具備中級以上職稱或較高的年資，以全科醫生為主，也可以安排內科、婦產科、兒科或其他專科醫生。

（四）管理人員可參加多個團隊的工作，具體由各鄉鎮根據工作需要統籌安排。

四、團隊服務方式

（一）以村衛生室為服務單位，綜合考慮各行政村服務人口、群眾需求以及地理交通條件等因素，合理確定團隊的數量和服務區域。每個團隊一般負責3個村衛生室，并保證每個行政村都有團隊負責。

（二）每個團隊每月至少2次到負責的村衛生室開展工作，每次下村工作時間不少于半天。

（三）各團隊根據上級下達的目標任務，制定詳細的實施工作計劃。團隊負責人根據工作任務，確定每次下村的人員和具體工作內容。

（四）采取上門巡診、隨訪管理、健康宣教以及在村衛生室坐診、檢查指導村衛生室工作等方式開展團隊服務。每次團隊下村開展服務前，鄉村醫生要事先向重點管理服務的對象做好通告工作。

（五）團隊固定下村的時間和服務內容，要在村衛生室上墻公布，并公示團隊成員名單、職責分工、咨詢聯系方式和監督電話，方便居民聯系，接受社會監督。

五、考核管理

（一）縣級衛生行政部門要將鄉鎮衛生院健康管理服務團隊的組建和工作開展情況，納入對鄉鎮衛生院績效考核的重點內容。

（二）鄉鎮衛生院對各個服務團隊和村衛生室的工作進行捆綁考核，考核結果與團隊成員的績效工資分配、崗位聘用以及職務職稱晉級等掛鉤。

（三）每個團隊參與對村衛生室的績效考核，考核結果作為村衛生室和鄉村醫生經費補助的依據。

（四）探索建立科學合理的考核評價辦法和運行機制，設立團隊服務專項津補貼，適當提高下村服務人員的獎勵性績效工資分配系數，充分激發團隊人員的工作積極性。

六、組織保障

（一）加強組織領導。開展鄉鎮衛生院健康管理團隊服務，是我廳對社會公開承諾的便民惠民措施。市、縣衛生行政部門要高度重視團隊服務工作，根據本意見精神，制定詳細可操作的實施工作方案。縣級衛生行政部門要成立團隊工作領導組織，對各鄉鎮開展團隊服務工作情況進行督查和評估。鄉鎮衛生院要設立團隊工作組織機構，負責對團隊工作的日常協調、管理及考核。

（二）提升服務能力。縣級衛生行政部門要根據團隊所承擔的工作任務，加強工作規范、業務知識和政策培訓，提高服務團隊解決實際問題的能力。要積極創造條件，為服務團隊配備巡診車輛和出診設備，方便團隊下村開展工作。

（三）注重宣傳引導。各地要轉換服務觀念，加強職工思想教育，積極推動服務團隊工作的開展。要通過多種形式廣泛宣傳健康管理服務團隊給農民群眾的實惠和方便，廣泛宣傳各地在開展健康管理團隊服務中涌現出來的動人事跡和先進人物，營造良好的社會氛圍。

第四篇：健康管理團隊服務工作計劃

健康管理團隊服務工作計劃

為進一步轉變衛生院服務模式，更好地促進衛生院技術、管理、服務下沉，提升基本醫療服務和公共衛生服務的可及性，根據省衛生廳《關于開展鄉鎮衛生院健康管理團隊服務的意見》（蘇衛農衛〔2012〕3號）精神并結合我院實際，制定本工作計劃。

（一）開展巡回醫療

1.定期到村衛生室開設門診。結合自身技術力量實際情況，綜合考慮服務人口、群眾需求以及地理交通條件等因素，合理劃分健康管理團隊的服務區域，確保每個行政村都有團隊負責。健康管理團隊每月至少2次到所服務的村衛生室開展工作，每次下村工作時間不少于半天。

2.采取上門巡診、隨訪管理、健康宣教以及檢查村衛生室工作等方式開展團隊服務。對老年人、孕產婦、兒童、殘疾人、慢性病人、精神病人，以及行動不便且確有需要的其它病患者，根據需求和診療規范提供上門診療服務。團隊下村開展服務前，鄉村醫生要事先向重點管理服務對象做好通知工作。

3.幫助農村居民選擇適宜的就醫路徑，協助預約上級醫院，推動建立基層首診、分級診療和雙向轉診制度。

4.團隊根據上級下達的目標任務，制定詳細的實施工作計劃。團隊負責人根據工作任務，確定每次下村的人員和具體工作內容。

5.團隊固定下村的時間和內容，要在村衛生室上墻公布，并公示團隊成員名單、職責分工、咨詢聯系方式和監督電話，方便居民聯系并接受社會監督。

（二）實施健康管理

1.掌握本服務區域居民健康基本情況和影響健康的主要因素，制定并落實

有針對性的干預措施。

2.落實好本服務區域高血壓三期、糖尿病伴并發癥患者及高危孕產婦、體弱兒、65歲以上老年人保健等鄉村醫生尚難以獨立完成的基本公共衛生服務工作。

3.緊密依靠信息系統的支撐，做好健康信息的綜合利用。

（三）規范村衛生室服務

1.加強對村衛生室和鄉村醫生的培訓與指導，推廣適宜衛生技術，幫助鄉村醫生提升基本醫療衛生服務能力。

2.督促村衛生室規范實施基本藥物制度，規范執行安全注射、消毒隔離、醫療文書、抗生素與激素應用、醫療廢棄物處置等醫療規范和基本公共衛生服務規范，規范建立財務管理制度，規范提供新農合門診服務。

3.督促鄉村醫生認真完成各項基本醫療和公共衛生服務任務。

東海縣白塔中心衛生院

第四健康管理團隊

第五篇：健康管理團隊服務工作計劃

2014年戴莊鎮衛生院健康管理團隊服務工作計劃

為進一步轉變衛生院服務模式，更好地促進衛生院技術、管理、服務下沉，提升基本醫療服務和公共衛生服務的可及性，結合我院實際，制定本工作計劃。

（一）開展巡回醫療

1、定期到村衛生室開設門診。

結合自身技術力量實際情況，綜合考慮服務人口、群眾需求以及地理交通條件等因素，合理劃分健康管理團隊的服務區域，確保每個行政村都有團隊負責。健康管理團隊每月至少2次到所服務的村衛生室開展工作，每次下村工作時間不少于半天。

2、采取上門巡診、隨訪管理、健康宣教以及檢查村衛生室工作等方式開展團隊服務。

對老年人、孕產婦、兒童、殘疾人、慢性病人、精神病人，以及行動不便且確有需要的其它病患者，根據需求和診療規范提供上門診療服務。團隊下村開展服務前，鄉村醫生要事先向重點管理服務對象做好通知工作。

3、幫助農村居民選擇適宜的就醫路徑，協助預約上級醫院，推動建立基層首診、分級診療和雙向轉診制度。

4、團隊根據上級下達的目標任務，制定詳細的實施工作計劃。團隊負責人根據工作任務，確定每次下村的人員和具體工作內容。

5、團隊固定下村的時間和內容，要在村衛生室上墻公布，并公示團隊成員名單、職責分工、咨詢聯系方式和監督電話，方便居民聯

系并接受社會監督。

（二）實施健康管理

1、掌握本服務區域居民健康基本情況和影響健康的主要因素，制定并落實有針對性的干預措施。

2、落實好本服務區域高血壓三期、糖尿病伴并發癥患者及高危孕產婦、體弱兒、65歲以上老年人保健等鄉村醫生尚難以獨立完成的基本公共衛生服務工作。

3、緊密依靠信息系統的支撐，做好健康信息的綜合利用。

（三）規范村衛生室服務

1、加強對村衛生室和鄉村醫生的培訓與指導，推廣適宜衛生技術，幫助鄉村醫生提升基本醫療衛生服務能力。

2、督促村衛生室規范實施基本藥物制度，規范執行安全注射、消毒隔離、醫療文書、抗生素與激素應用、醫療廢棄物處置等醫療規范和基本公共衛生服務規范，規范建立財務管理制度，規范提供新農合門診服務。

3、督促鄉村醫生認真完成各項基本醫療和公共衛生服務任務。

戴莊鎮衛生院

2014-01-06

2014年健康管理團隊服務工作計劃

戴莊鎮衛生院