第一篇：衛生院高血壓患者健康服務流程

XX衛生院高血壓患者健康服務流程

一、服務對象

轄區內35歲及以上原發性高血壓患者。

二、服務內容

（一）高血壓篩查

1.對轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）就診時為其測量血壓。

2.對第一次發現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。

3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導。

（二）對原發性高血壓患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）每年要提供至少4次面對面的隨訪。

1.測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。

2.若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

3.測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。

4.詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。

5.了解患者服藥情況。

6.根據患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進行評估和分類干預。（1）對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。

（2）對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。

（3）對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。

7.對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。

（三）高血壓患者每年應至少進行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規、尿常規（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態初篩檢查。具體內容參照《城鄉居民健康檔案管理服務規范》健康體檢表。

三、服務流程

（一）高血壓篩查流程圖

（二）高血壓患者隨訪流程圖

四、服務要求

（一）高血壓患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）醫務人員應主動與患者聯系，保證管理的連續性。

（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

（三）鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）可通過本地區社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現高血壓患者。對于血壓值為130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建議每半年測量1次血壓。有條件的地區，對人員進行規范培訓后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。

（四）積極應用中醫藥方法開展高血壓患者健康管理服務。

（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民愿意接受服務。

（六）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。

五、考核指標

（一）高血壓患者健康管理率=年內已管理高血壓人數/年內轄區內高血壓患病總人數×100％。轄區高血壓患病總人數估算：轄區常住成年人口總數×成年人高血壓患病率（通過當地流行病學調查、社區衛生診斷獲得或是選用本省（全國）近期高血壓患病率指標）。

（二）高血壓患者規范管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數×100％。

（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數/已管理的高血壓人數×100％。

六、附件

高血壓患者隨訪服務記錄表 附件

高血壓患者隨訪服務記錄表

姓名：

編號□□-□□□□□ 填表說明

1．本表為高血壓患者在接受隨訪服務時由醫生填寫。每年的綜合評估后填寫居民健康檔案的健康體檢表。2．體征：體質指數=體重（kg）/身高的平方（m2），如有其他陽性體征，請填寫在“其他”一欄。體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應調整到的目標。3．生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。

日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“××支”。

日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“××兩”。白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。

運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。

攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽量，根據患者的飲食情況計算出每天的攝鹽量“×克／天”，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽量。

心理調整：根據醫生印象選擇對應的選項。

遵醫行為：指患者是否遵照醫生的指導去改善生活方式。4．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫療機構進行的輔助檢查結果。

5．服藥依從性：“規律”為按醫囑服藥，“間斷”為未按醫囑服藥，頻次或數量不足，“不服藥”即為醫生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。7．此次隨訪分類：根據此次隨訪時的分類結果，由責任醫生在4種分類結果中選擇一項在“□”中填上相應的數字。“控制滿意”意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應”意為存在藥物不良反應、“并發癥”意為出現新的并發癥或并發癥出現異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。8．用藥情況：根據患者整體情況，為患者開具處方，填寫患者即將服用的降壓藥物名稱，寫明用法。

9．轉診：如果轉診要寫明轉診的醫療機構及科室類別，如××市人民醫院心內科，并在原因一欄寫明轉診原因。10．隨訪醫生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫生簽署其姓名。

XX衛生院 XXXX年1月1曰

第二篇：高血壓患者健康管理服務規范

培訓講稿

高血壓患者健康管理服務規范

一、服務對象

轄區內35歲及以上原發性高血壓患者。

二、服務內容

（一）篩查

1、對轄區內35歲及以上常住居民。每年在其第一次到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）就診時為其測量血壓。

2、對第一次發現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查。非同日3次血壓高于正常，可診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫院確診。2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。

3、建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受義務人員的生活方式指導。

（二）隨訪評估

對原發性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。（1）測量血壓并評估是否存在危急情況。如出現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg：意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，需在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社 × 20 = 400

區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。

（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。（5）了解患者服藥情況。

（三）分類干預

（1）對血壓控（收縮壓＜140mmHg且舒張壓＜90mmHg）、無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。

（2）對第一次出現血壓控制不滿意，及收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必須時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。

（3）對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。

（4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。

（四）健康體檢

對原發性高血壓患者，每年進行一次交全面的健康檢查，可與隨訪相 × 20 = 400

結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能進行粗側判斷。具體內容參照《城鄉居民規范健康檔案管理服務》健康體檢表。

四、服務要求

（一）高血壓患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心醫務人員應主動與患者聯系，保證管理的連續性。

（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

（三）鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）可通過本地區社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現高血壓患者。有條件的地區，對人員進行規范培訓后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。

（四）發揮中醫藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發癥的特色和作用，積極應用中康管理服務。

（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民愿意接受服務。

（六）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。

五、考核指標

（一）高血壓患者健康管理率=年內已管理高血壓人數/年內轄區內高血壓患者總人說數×100%。

注：轄區內高血壓患病總人數估算：轄區常住成年人口總數×成年人高血壓患病率（通過當地流行病學調查、社區衛生診斷獲得或是選用 × 20 = 400

本省（區、市）或全國近期高血壓患病率指標）。

（二）高血壓患者規范管理率=按照規范要求進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數×100%。

（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數/已管理高血壓人數×100%。

六、附件

高血壓患者隨訪服務記錄表

高血壓防治干預措施

隨著社會經濟的迅速發展,人們生活方式及飲食結構的改變,導致高血壓患病率明顯上升,且具逐漸年輕化的趨勢;同時,我國社區高血壓防治還處于較低水平,因多數患者對于高血壓的基本知識掌握太少,具有患病率高、致殘率高、病死率高,知曉率低、控制率低、治療率低,有病不愿服藥、不難受不服藥、不按病情服藥的特點。成為慢性非傳染性疾病的防治重點。

一、開展社區三級預防措施

（一）一級預防即消除高血壓病的病因或易患因素

有前瞻性對照研究證明：健康生活方式能使高血壓病發病率下降。健康生活方式獲得離不開健康教育，預防和控制高血壓病的基礎和前提是健康教育。因而健康教育的效果直接影響患者的健康生活模式，正確的健康生活模式，有利于病人提高服藥依從性。健康教育形式可以多樣，可以通過書面指導、個別咨詢、團體授課、張貼科普宣傳畫、出黑板報等形式，使患者了解高血壓病的并發癥、危險因素、預后和 × 20 = 400

隨訪的重要性，并建立正確的健康生活方式理念。

（二）二級預防即做到早發現、早診斷、早治療

二級預防的措施多樣，大致有以下：要求對于35歲以上的人群建立健康檔案應該首診測血壓，可以早期發現高血壓病患者；基層衛生機構建立高血壓病慢病檔案，確定專人負責預防、隨訪跟蹤服務，對于早期發現的患者需要定期監測血壓。這種在基層衛生機構中固定專人和以患者為中心的良好醫患關系，能提高了病人治療的依從性。

（三）三級預防即減少病殘或死亡，促使其恢復自理能力

三級預防是以臨床治療為主，針對高血壓患者采取住院和門診相結合，以避免延誤治療。基層衛生機構的醫生治療時要詳細告知病人所用藥物的作用和不良反應，消除其對不良反應的顧慮。只有醫患雙方共同努力，才能促使病情康復，降低并發癥和致死率。

二、指導生活方式的改變

（一）合理膳食限制食鹽攝入

WHO推薦一般成人一天攝入鹽5g～6g，因而要減少膳食的鹽的攝入。并且高脂血癥的患者過多攝入脂肪也是高血壓病的一個危險因素。要嚴格控制飲食，選擇低膽固醇食物，多吃蔬菜、豆制品、雞肉、海蜇和魚類等，尤其應多吃富含纖維素的蔬菜。要限制食用動物脂肪、蛋類、內臟等。膳食要合理，品種多樣，以谷類為主，增加新鮮蔬菜、牛奶、水果等。× 20 = 400 5

（二）限制體重

除了宣教教育肥胖的危害外，還應指導病人如何減少腹部脂肪，安排適度增加有氧活動量，肥胖者要多參與運動，逐步減輕體重，要注意應保證補充足夠的蛋白質。若飲食中缺乏蛋白質，可引起營養不良，抵抗力下降等。

（三）加強適度的體育鍛煉

建議患者每天堅持從事一些戶外活動，并持之以恒。適度運動能預防和治療高脂血癥，尤其是久坐的勞動者每天早晚可以跑步或快走，逐步地增加運動量。

（四）避免過度緊張

患者生活要有安排，有規律，以保持正常的神經活動。過度興奮、過度緊張、劇烈的情緒波動都不利于高血壓病的防治，會加重病情變

化。

（五）限制飲酒，提倡戒煙

生化研究顯示，長期飲酒者其血液中低密度脂蛋白高，易引起高脂血癥，應戒酒，偶爾飲少量的酒關系不大。但吸煙已肯定成為冠心病的誘發因素之一，應當戒煙。告知病人吸煙對心血管系統的毒害作用，對已吸煙者勸其戒煙。健康教育服務規范

一、服務對象

轄區內居民。

二、服務內容

（一）健康教育內容 1.宣傳普及《中國公民健康素養——基本知識與技能（試行）》。× 20 = 400

配合有關部門開展公民健康素養促進行動。

2.對青少年、婦女、老年人、殘疾人、0～6歲兒童家長、農民工等人群進行健康教育。

3.開展合理膳食、控制體重、適當運動、心理平衡、改善睡眠、限鹽、控煙、限酒、控制藥物依賴、戒毒等健康生活方式和可干預危險因素的健康教育。

4.開展高血壓、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宮頸癌、結核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重點疾病健康教育。

5.開展食品安全、職業衛生、放射衛生、環境衛生、飲水衛生、計劃生育、學校衛生等公共衛生問題健康教育。

6.開展應對突發公共衛生事件應急處臵、防災減災、家庭急救等健康教育。

7.宣傳普及醫療衛生法律法規及相關政策。

（二）服務形式及要求 1.提供健康教育資料（1）發放印刷資料

印刷資料包括健康教育折頁、健康教育處方和健康手冊等。放臵在鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）的候診區、診室、咨詢臺等處。每個機構每年提供不少于12種內容的印刷資料，并及時更新補充，保障使用。

（2）播放音像資料

音像資料包括錄像帶、VCD、DVD等視聽傳播資料，機構正常應診的時間內，在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心門診候診區、觀察室、健教室等場所或宣傳活動現場播放。每個機構每年播放音像資料不少于6種。

2.設臵健康教育宣傳欄

鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心宣傳欄不少于2個，村衛生室和社區衛生服務站宣傳欄不少于1個，每個宣傳欄的面積不少于2平方米。宣傳欄一般設臵在機構的戶外、健康教育室、候診室、輸液室或收費大廳的明顯位臵，宣傳欄中心位臵距地面1.5～1.6米高。每個機構每2個月最少更換1次健康教育宣傳欄內容。

3.開展公眾健康咨詢活動

利用各種健康主題日或針對轄區重點健康問題，開展健康咨詢活動并發放宣傳資料。每個鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心每年至少開展9次公眾健康咨詢活動。

4.舉辦健康知識講座

定期舉辦健康知識講座，引導居民學習、掌握健康知識及必要的 × 20 = 400

健康技能，促進轄區內居民的身心健康。每個鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心每月至少舉辦1次健康知識講座，村衛生室和社區衛生服務站每兩個月至少舉辦1次健康知識講座。

5.開展個體化健康教育

鄉鎮衛生院、村衛生室和社區衛生服務中心（站）的醫務人員在提供門診醫療、上門訪視等醫療衛生服務時，要開展有針對性的個體化健康知識和健康技能的教育。

預防接種服務規范

一、服務對象

轄區內0～6歲兒童和其他重點人群。

二、服務內容

（一）預防接種管理

1.及時為轄區內所有居住滿3個月的0～6歲兒童建立預防接種證和預防接種卡等兒童預防接種檔案。

2.采取預約、通知單、電話、手機短信、網絡、廣播通知等適宜方式，通知兒童監護人，告知接種疫苗的種類、時間、地點和相關要求。在邊遠山區、海島、牧區等交通不便的地區，可采取入戶巡回的方式進行預防接種。

3.每半年對責任區內兒童的預防接種卡進行1次核查和整理。

（二）預防接種

根據國家免疫規劃疫苗免疫程序，對適齡兒童進行常規接種。在部分省份對重點人群接種出血熱疫苗。在重點地區對高危人群實施炭疽疫苗、鉤體疫苗應急接種。根據傳染病控制需要，開展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗強化免疫、群體性接種工作和應急接種工作。

1.接種前的工作。接種工作人員在對兒童接種前應查驗兒童預防接種證（卡、薄）或電子檔案，核對受種者姓名、性別、出生日期及接種記錄，確定本次受種對象、接種疫苗的品種。詢問受種者的健康狀況以及是否有接種禁忌等，告知受種者或者其監護人所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應以及注意事項，可采用書面或（和）口頭告知的形式，并如實記錄告知和詢問的情況。

2.接種時的工作。接種工作人員在接種操作時再次查驗核對受種者姓名、預防接種證、接種憑證和本次接種的疫苗品種，核對無誤后嚴格按照《預防接種工作規范》規定的接種月（年）齡、接種部位、接種途徑、安全注射等要求予以接種。

3.接種后的工作。告知兒童監護人，受種者在接種后應在留觀室觀察30分鐘。接種后及時在預防接種證、卡（簿）上記錄，與兒童監護人預約下次接種疫苗的種類、時間和地點。有條件的地區錄入計 × 20 = 400

算機并進行網絡報告。

（三）疑似預防接種異常反應處理

如發現疑似預防接種異常反應，接種人員應按照《全國疑似預防接種異常反應監測方案》的要求進行處理和報告。

0～6歲兒童健康管理服務規范

一、服務對象

轄區內居住的0～6歲兒童。

二、服務內容

（一）新生兒家庭訪視

新生兒出院后１周內，醫務人員到新生兒家中進行，同時進行產后訪視。了解出生時情況、預防接種情況，在開展新生兒疾病篩查的地區了解新生兒疾病篩查情況等。觀察家居環境，重點詢問和觀察喂養、睡眠、大小便、黃疸、臍部情況、口腔發育等。為新生兒測量體溫、記錄出生時體重、身長，進行體格檢查，同時建立《0～6歲兒童保健手冊》。根據新生兒的具體情況，有針對性地對家長進行母乳喂養、護理和常見疾病預防指導。如果發現新生兒未接種卡介苗和第1劑乙肝疫苗，提醒家長盡快補種。如果發現新生兒未接受新生兒疾病篩查，告知家長到具備篩查條件的醫療保健機構補篩。對于低出生體重、早產、雙多胎或有出生缺陷的新生兒根據實際情況增加訪視次數。

（二）新生兒滿月健康管理

新生兒滿28天后，結合接種乙肝疫苗第二針，在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心進行隨訪。重點詢問和觀察新生兒的喂養、睡眠、大小便、黃疸等情況，對其進行體重、身長測量、體格檢查和發育評估。

（三）嬰幼兒健康管理

滿月后的隨訪服務均應在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心進行，偏遠地區可在村衛生室、社區衛生服務站進行，時間分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時，共8次。有條件的地區，建議結合兒 × 20 = 400

童預防接種時間增加隨訪次數。服務內容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的嬰幼兒喂養、患病等情況，進行體格檢查，做生長發育和心理行為發育評估，進行母乳喂養、輔食添加、心理行為發育、意外傷害預防、口腔保健、中醫保健、常見疾病防治等健康指導。在嬰幼兒6～8、18、30月齡時分別進行1次血常規檢測。在6、12、24、36月齡時使用聽性行為觀察法分別進行1次聽力篩查。在每次進行預防接種前均要檢查有無禁忌癥，若無，體檢結束后接受疫苗接種。

（四）學齡前兒童健康管理

為4～6歲兒童每年提供一次健康管理服務。散居兒童的健康管理服務應在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心進行，集體兒童可在托幼機構進行。服務內容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的膳食、患病等情況，進行體格檢查，生長發育和心理行為發育評估，血常規檢測和視力篩查，進行合理膳食、心理行為發育、意外傷害預防、口腔保健、中醫保健、常見疾病防治等健康指導。在每次進行預防接種前均要檢查有無禁忌癥，若無，體檢結束后接受疫苗接種。

（五）健康問題處理

對健康管理中發現的有營養不良、貧血、單純性肥胖等情況的兒童應當分析其原因，給出指導或轉診的建議。對口腔發育異常（唇腭裂、高鄂弓、誕生牙）、齲齒、視力低常或聽力異常兒童應及時轉診。

2型糖尿病患者健康管理服務規范

一、服務對象

轄區內35歲及以上2型糖尿病患者。

二、服務內容

（一）篩查

對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫務人員的健康指導。

（二）隨訪評估

對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。

（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處 × 20 = 400 10

理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。

（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計算體質指數（BMI），檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。

（5）了解患者服藥情況。

（三）分類干預

（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。

（2）對第一次出現空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內隨訪。

（3）對連續兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。

（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。

（四）健康體檢 對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照《城鄉居民健康檔案管理服務規范》健康體檢表。

重性精神疾病患者管理服務規范

一、服務對象

轄區內診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指臨床表現有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙。

二、服務內容 × 20 = 400 11

（一）患者信息管理

在將重性精神疾病患者納入管理時，需由家屬提供或直接轉自原承擔治療任務的專業醫療衛生機構的疾病診療相關信息，同時為患者進行一次全面評估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個人信息補充表。

（二）隨訪評估

對應管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應對患者進行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等。其中，危險性評估分為6級（0級：無符合以下1～5級中的任何行為；1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止；3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物；不能接受勸說而停止；4級：持續的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺；5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合）。

（三）分類干預

根據患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況對患者進行分類干預。

1.病情不穩定患者。若危險性為3～5級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應或嚴重軀體疾病，對癥處理后立即轉診到上級醫院。必要時報告當地公安部門，協助送院治療。對于未住院的患者，在精神專科醫師、居委會人員、民警的共同協助下，2周內隨訪。

2.病情基本穩定患者。若危險性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，首先應判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應或軀體癥狀惡化。分別采取在規定劑量范圍內調整現用藥物劑量和查找原因對癥治療的措施，必要時與患者原主管醫生取得聯系，或在精神專科醫師指導下治療，經初步處理后觀察2周，若情況趨于穩定，可維持目前治療方案，3個月時隨訪;若初步處理無效，則建議轉診到上級醫院，2周內隨訪轉診情況。

3.病情穩定患者。若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩定，無其他異常，繼續執行上級醫院制定的治療方案，3個月時隨訪。

4.每次隨訪根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理 × 20 = 400 12

支持和幫助。

（四）健康體檢

在患者病情許可的情況下，征得監護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括一般體格檢查、血壓、含白細胞分類)、轉氨酶、血糖、心電圖。20 × 20 = 400 體重、血常規(

第三篇：宜村衛生院高血壓患者健康教育調查問卷

宜村衛生院高血壓患者健康教育調查問卷

居民姓名： 一 選擇題：

年齡：

住址：

問卷得分：

1 你知道什么是高血壓病嗎？ A 知道 B 不知道 2 高血壓的主要癥狀有 A 頭疼眩暈 B 耳鳴失眠 C 心悸氣短 D 肢體麻木 3 你的家人或親屬中有沒有高血壓

A 有 B 沒有 4 目前推薦理想血壓值是 A 120/80mmhg 以下 B 140/90 mmhg 以下 5 長期高血壓可以引發的疾病有 A 冠心病 B 腦血管病 C 高血壓心臟病 D 高血壓腦病

E 慢性腎功能衰竭

F 高血壓危象

二

填空題
1 高血壓分為 和 或 克。飲食為宜，并避免進食含。

2 高血壓的診斷標準為收縮壓 3 4 高血壓的每日食鹽量應降低到 高血壓飲食應以 的食物。5 高血壓的三高是 三低是 三個誤區是、、、、、

。。、

、

第四篇：高血壓患者健康管理分類干預方案

高血壓患者健康管理分類干預方案

一高血壓患者篩選

1.轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區衛生服務中心就診時為其測量血壓。

2.對第一次發現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民預約復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓，納入高血壓患者健康管理。

3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導。

二隨訪評估

1、對原發性高血壓患者每年要提供至少4次面對面的隨訪，填寫高血壓患者隨訪記錄表。

2、測量血壓并評估是否存在危急情況，(1)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg

（2）意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，（3）存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，社區衛生服務中心在2周內主動隨訪轉診情況。

（4）若不需緊急轉診，詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽、服藥情況。

三分類干預

（1）對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應、無新并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約下一次隨訪時間。

（2）對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時調整藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。

（3）對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。

（4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。

三服務要求

1、高血壓患者的健康管理由醫生負責，社區衛生服務中心醫務人員應主動與患者聯系，保證管理的連續性。

2、隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

3、社區衛生服務中心可通過本地區社區衛生診斷和門診服

務等途徑篩查和發現高血壓患者。

4、加強宣傳力度，并每次的相關信息納入患者健康檔案。

5、考核指標：高血壓患者健康管理率、規范管理率、血壓控制率

勝南機廠社區衛生服務中心

第五篇：妊娠期高血壓疾病患者的健康教育

妊娠期高血壓疾病患者的健康教育

妊娠高血壓疾病（HDCP）包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發子癇前期及妊娠合并慢性高血壓，其中前三種是妊娠期特有的疾病。本病多發生于妊娠20周以后，以高血壓、蛋白尿為主要特征，可伴全身多器官功能損害或功能衰竭；同時胎兒會因胎盤功能減退而出現發育遲緩，導致早產和未成熟兒，嚴重者胎死宮內。如何預防和早期診斷格外重要。

妊娠期高血壓疾病的好發因素

初產婦尤其年齡超過35歲的初產婦、雙胎妊娠、體態矮胖、營養不良、精神較易緊張、運動過度、工作強度大；有高血壓家族史、母親曾患妊娠高血壓者；本人曾經懷孕時患過高血壓；本次妊娠前患有慢性高血壓、糖尿病、腎炎、自身免疫病、血液病、多囊卵巢綜合征、打鼾或有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征者。本病的發生與氣候變化密切，冬季及初冬寒冷季節和氣壓升高情況下易于發病。

防治妊娠期高血壓疾病的注意事項

① 懷孕期間要保持積極樂觀的心態。

② 孕期要加強營養并適當休息：睡眠時取左側臥位，至少保證每天睡眠8-10小時；孕期增加營養尤其是高蛋白質、維生素、葉酸、鈣、鐵及其他微量元素的攝入，減少脂肪和鹽的攝入，限制甜食的攝入，水果的攝入不宜過多（每天2-3兩的蘋果或其它相當量的水果）。自妊娠20周開始每天補充鈣劑2g可降低妊高征的發生；每天補充維生素E 100-200mg也有利于減少HDCP的發生。

③ 最重要的是在孕期進行正規的產前檢查：有條件者最好在懷孕前監測血壓了解血壓的基礎水平，有體重超重（體重指數=體重kg/身高m2 18-24kg/m2視為標準體重）者最好在妊娠前先減肥。正常情況下，在妊娠的早期、中期可1月產檢1次；進入28周后每2周產檢1次；36周后每周產檢1次；超過預產期者每2-3天產檢1次。如果有高危因素者或者已經診斷HDCP者應該遵醫師囑托增加產檢次數。

④ 關注妊娠期體重的增加：每次產檢時測體重，有條件者或者已經診斷HDCP者，可自行在家監測晨起空腹排空膀胱后的體重并記錄下來，就診時將數據帶來；最好每周測1次，如果診斷了高血壓者，可3天測1次，一般每周體重增加不超過0.5kg，若超過0.5kg則有存在水腫的可能性。在妊娠晚期盡量避免長時間站立，休息及睡眠時抬高下肢，促進下肢靜脈回流，可減少水腫的發生。如果體重增加過快，或有頭暈、頭疼、視物模糊、胸悶、憋氣、上腹部不適、惡心嘔吐、下腹疼痛、陰道出血或流液、尿量減少或尿色呈咖啡色或醬油樣尿，或者已有血壓升高應及時就醫。

⑤ 每次產檢測血壓時應在休息10-15分鐘平靜后再測血壓：一旦在產檢時發現血壓超過140/90mmHg,就考慮有高血壓存在的可能性；或者血壓超過130/80mmHg,視為臨界高血壓，則需要在家自行監測血壓（最好使用臺式水銀柱血壓計，電子血壓計測量數值一般偏低），有條件的話最好測量晨起、2pm及8pm的血壓并記錄在冊。如果有頭暈、眼花見第④條所述的癥狀，不管血壓水平均應馬上就診。如果無上述癥狀，但自測血壓超過150/100mmHg,也應該及時就醫，必要時加服或者調整降壓藥。

⑥ 關注胎兒在宮內的安危，這是準媽媽的一項任務：首先會數胎動，一般妊娠16-20周可覺察到胎動，最初胎動每小時約3-5次，隨著妊娠進展，胎動次數逐漸增加，在懷孕28-32周時達到高峰；至懷孕38周后又逐漸減少。胎動也有晝夜變化規律，通常上午8-12時胎動均勻，以后逐漸減少；下午2-3時，胎動最少；

至晚上8-11時胎動頻繁。每位孕婦根據自己的觀察、自然而然會摸出一個常數，以此為標準來自行監測胎兒在宮內的安危。具體方法：在每天早、中、晚固定一個最方便的時間，數3次胎動，每次1小時，將3次胎動數相加，乘以4即得12小時的胎動數，一般胎動>30次/12h。一旦發現胎動減少，應立即就診。⑦ 同時警惕高血壓并發癥之一胎盤早剝的發生：指胎兒娩出前胎盤部分或全部從子宮剝離，由于此時胎兒的血液循環部分或全部中斷，因而會造成胎兒宮內窘迫甚至死亡，若不及時就診，孕婦會出現大出血、休克、血不凝等并發癥，危及準媽媽生命。因此妊娠晚期睡眠時應左側臥位，避免腹部被撞擊或外傷，避免腹部被頂壓（如以往使用搓衣板洗衣房等活動），一旦出現腹部疼痛或伴陰道出血或胎動異常，務必馬上就診。

專家寄語

希望準媽媽們定期產檢，加強自我監護，積極配合醫師的指導，順利平安的度過懷孕分娩過程，成功生育健康可愛的寶寶。