第一篇：長沙縣新農合“即付即補”服務協議書(通用)

長沙縣新型農村合作醫療定點醫療機構“即付即補”服務協議書

甲方（全稱）：長沙縣合作醫療管理辦公室

法人代表：

地址： 郵編：

辦公室電話：

財務科電話：

監審科電話：

信息科電話：

乙方（全稱）：

法人代表：

地址：

郵編：

辦公室電話：

財務科電話：

醫保科電話：

信息科電話：

醫院級別： □省級醫院□縣級醫院協議級別： □省級醫院□縣級醫院

聯系人：

聯系人：

聯系人：

聯系人：

聯系人：

聯系人：

聯系人：

聯系人：

③堅持“因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費”的原則，正確引導參合病人看病就醫，控制醫療費用的不合理增長。

④為參合病人建立門診和住院病歷，按照病歷（病案）管理的有關規定，準確、完整的記錄診療過程，妥善保存病歷（病案）資料。對參合病人的住院病歷，在適當位臵標注“新農合”標識。

⑤嚴格執行《湖南省新型農村合作醫療基本藥品目錄（修訂版）》(以下簡稱《基本藥品目錄》)和抗生素使用指導原則等有關規定，在保證患者救治需要的前提下，實行梯度用藥，合理藥物配伍，杜絕濫用藥物、不開大處方，不開人情方、不開“搭車”藥。因病情需使用基本藥品目錄外的自費藥物，及時告知病人或其家屬，并經其簽字同意。目錄外藥品控制在藥品總費用的 %以內。

⑥認真執行《湖南省新型農村合作醫療限制補償的診療項目范圍（試行）》(以下簡稱《基本診療項目》)有關規定，嚴格掌握大型設備檢查及特殊診療項目的指征，能夠用常規檢查確診的盡量不用特殊檢查，杜絕使用與診療無關的特殊檢查。因病情需要使用自費診療項目或部分報銷診療項目的，及時告知參合病人或其家屬，并經其簽字同意。參合農民在同級或上級定點醫院所做各類檢查的結果，乙方結合實際予以認可，避免不必要的重復檢查，減輕患者負擔。

⑦制定相關醫療服務行為規范和費用控制的政策和措施，對年度相關費用及管理指標予以嚴格控制，其中：住院藥品費用比例不得超過住院醫療總費用的45%；可報費用比例不得低于 %；次均費用努力實現零增長，大型設備檢查及特殊檢查項目的陽性率不低于75%。

⑧對參合病人出院帶藥嚴格執行處方規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過7天用量，慢性疾病不得超過15天用量；同類藥品杜絕重復開方。

⑨規范進藥渠道，降低藥品虛高價格。藥品加成率和藥品零售價格不高于物價部門規定的標準。

⑩將參合農民住院每天發生的醫藥費用以一日一清單方式告知患者或家屬。

（二）出院結算及票據管理

①除本年度未參合的、入院時無法提供有效合作醫療手冊（或身份證）的、辦理了商業保險并明確表示要先向保險公司索賠的參合農民外，其他參合農民必須在乙方設立的新農合專用結算窗口辦理出院結算。

②參合農民在新農合專用結算窗口辦理出院結算時，憑出院診斷證明，由乙方新農合結算窗口打印電子住院醫藥費用收據、住院費用清單、補償結算單，根據新農合系統自動計算的補償金額即時兌付，相關的補償資料由結算窗口交院合管辦（或醫保科）存檔備查。

第二篇：新農合服務協議

湖南省新農合市級定點醫療機構即時補償結算

服務協議書

甲方：新農合經辦機構

乙方：醫院（新農合定點醫療機構）

進一步方便參合農民住院醫藥費用即時補償報銷，提高新農合管理服務水平，防范不法分子利用虛假發票報銷等弄虛作假騙取新農合基金行為的發生，促進新農合健康持續發展，根據《湖南省新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法（試行）》（以下簡稱《管理辦法》）,經甲、乙雙方協定，簽訂本協議。第一步甲方的權利和義務

1、甲方及時向乙方通報新農合各項管理規定。

2、甲方以多種有效方式告知參合農民乙方為本縣（市、區）省、市級定點醫療機構、在乙方住院享受住院費用即時補償結算服務、補償標準、辦理就醫和費用補償應攜帶的材料以及乙方對參合農民所能提供的優惠政策。

3、甲方向前來辦理轉診的參合農民介紹乙方的醫療服務資源情況，引導和鼓勵參合農民選擇乙方就診，但不得違背參合農民意愿強行指定就診（或轉診）醫療機構。

4、根據《管理辦法》的規定，對乙方的醫療服務行為進行監督，并將有關情況向乙方主管的衛生行政部門反映；對乙方違反《管理辦法》的行為做出限期整改要求，直至解除本協議。

5、安排專人與乙方共同完成參合病人住院登記和身份確認核實工作，即時受理參合農民住院費用補償審批核定工作。

6、甲方即時審核乙方寄送的參合農民補償資料和相關報表，在15個工作日內付清乙方墊付的參合農民補償款。

7、甲方定期與乙方進行溝通，主動了解和聽取乙方對新農合醫療服務管理工作的意見，采納乙方合理建議。

8、甲方不得以任何名義或形式吸收乙方為其會員或其它團體成員，不得收取任何形式的會費，管理費、質量保證金或要求贊助。

9、在補償資金結算過程中，執行省市級衛生行政下達的核減乙方補償資金意見。

第二條乙方的權利和義務

1、建立和健全由院領導負責的新農合管理機構，制定即時補償結算工作實施方案、工作程序和制度，安排不少于2人的補償結算專員（財務和醫務人員），配備即時補償結算工作所需的計算機、復印機等設備，完善醫院HIS系統，實現醫院管理系統與省新農合網絡管理系統聯接，在辦理出院手續窗口附件設立有明顯標識的新農合補償報銷窗口。對全院職工進行新農合基本政策的培訓，掌握新農合的補償結算程序、補償標準等規定，主動向參合農民宣傳。

2、設置新農合宣傳欄與公示欄，宣傳新農合管理規定，公布醫療服務項目、收費標準。設置舉報投訴箱，公布投訴、舉報電話號碼，及時調查處理參合農民反映的問題。

3、在參合農民入、住院期間，按照新農合管理相關規定，核對參合住院者新農合卡、身份證（戶口本）、轉診證明等，對其參合身份進行確認與登記。

4、實行服務承諾、醫療收費、藥品價格“三公開”，嚴格按照入出院標準，依照臨床診療技術規范、抗菌藥物臨床應用指導手冊、醫療服務價格等，因病施治，合理用藥，合理收費。嚴格執行病歷、處方書寫與管理規定，保證病歷、處方書寫的真實性、規范性，出院帶藥嚴格執行《處方管理辦法》的規定。嚴格執行檢驗、醫學影像檢查結果互認的規定。

5、嚴格執行《湖南省新農合基本用藥目錄》及《湖南省新農合限制補償的診療項目范圍》的規定，將目錄外用藥比例控制在15%以內，凡需使用超出基本用藥目錄范圍的藥品，或擬選用自費的診療項目和醫療服務設施，應履行向患者告知義務，征得患者或家屬同意并簽字后方可施行。

6、免費為參合農民提供補償所需的住院發票、醫療費用清單、出院小結和疾病證明書等相關材料。及時收集、整理和填寫相關報賬資料和報表。

7、按月將住院參合農民補償材料直接寄送相關縣級新農合經辦機構審核，向衛生行政部門新農合管理機構報送本醫院新農合運行報表等。

8、積極配合與支持衛生行政部門組織的核查、督查，提供各種原始醫療文書及相關資料。

9、要求甲方及時撥付醫院墊付的新農合補償款。

第三條違約責任

1、乙方應承擔本院與衛生行政部門簽訂的定點醫療機構服務協議規定的違約責任。

2、縣合管辦會同市合管科對乙方參合病人病歷抽查評審，發現乙方違反新農合規定而

發生的不合理費用，市級衛生行政部門下達處理意見，由甲方執行，不予支付違規發生的費用，由乙方承擔。不合理費用主要包括：

（1）乙方違反《臨床診療技術規范》、《抗菌藥物臨床應用指導手冊》和《處方管理

辦法》等，以大處方、濫用藥、亂檢查等形式，提供過度醫療服務而發生的醫療費用；

（2）乙方違反《醫療服務價格》項目規范及相應的收費標準，以私立項目收費、分

解項目收費、超標準收費等形式，違反醫療服務價格政策而發生的醫療費用；

（3）乙方已經墊付的、不符合新農合補償政策規定的醫療費用。

（4）乙方其他違規的醫療費用。

3、乙方未履行告知義務，使用目錄外藥品和診療項目而發生的相關自付費用，參合農

民有權拒付。

4、甲方查實乙方虛報費用或乙方工作人員串通參合農民騙取新農合基金的，除追回基

金個，拒付當月費用，甲方有權單方面中止協議，并報告，建議或提請相關部門追究有關責任人責任。

第四條爭議處理

本協議執行過程中如發生爭議，雙方協商解決。協商達不成一致的，雙方均可以提出書面復核申請，由負責審定乙方定點資格的市級衛生行政主管部門根據核實的情況和專家會審意見裁定。

第五條有效期限及其它

1、本協議有效期自2013年4月1日起至2014年3月31日止（1年）。協議執行期間，國家法律、法規有調整的，雙方按照新規定修改本協議，如無法達成協議，雙方可終止協議；協議執行期間，乙方的服務地點、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。

2、甲乙雙方無論以何種理由終止協議，必須提前30日通知對方。協議期滿前2個月

內，甲乙雙方可以續簽本協議。

3、本協議未盡事宜，雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。

4、本協議一式三份，市衛生行政部門新農合管理機構、甲方、乙方各壹份。經甲、乙

雙方簽字蓋章后即發生法律效力。

甲方：新農合經辦機構（簽章）

法人代表：（簽名）

年月日法人代表：（簽名）年月日乙方：定點醫療機構（簽章）

第三篇：新農合縣級定點醫療機構醫療服務協議書

樂安縣新型農村合作醫療縣級定點醫療機構醫療直補服務協議書

甲方：樂安縣新型農村合作醫療管理中心 乙方：

根據《江西省新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法(修訂稿)》（贛衛農衛字[2011]13號）和《樂安縣新型農村合作醫療實施辦法》（試行），縣新型農村合作醫療管理中心應與縣級定點醫療機構簽訂醫療直補服務協議，確保在縣級定點醫療機構住院的參合農民享受及時、高效、優質、價格合理、行為規范的醫療服務，經甲、乙雙方平等協定，自愿簽訂以下協議：

第一條

甲方的權利

1、對乙方的醫療服務行為進行監督和評價，并將情況向縣新型農村合作醫療管委會和縣衛生局反映；對乙方違反本協議規定的行為可對其作出整改要求，直至解除本協議。

2、對乙方違反物價收費標準收取的費用，使用目錄外藥品超過15%的費用，審核發現有不符合政策的補償、存在其他不予回付的款項，甲方經過與乙方溝通后有權在資金回撥時扣除。

3、.對乙方補償的資料的真實性或診療的規范性有疑問時，可在乙方的協助下，對乙方的相關原始資料如病例、收費清單等進行核實。第二條

甲方的義務

1、要采取各種方法將乙方作為縣級定點醫療機構向參合農民進行告知，并向社會進行告示。

2、須將本縣的新農合補償方案送達、告知乙方，以便乙方以此作為 對甲方轄區的參合農民住院申請報銷時，進行審核和支付補償的依據。

3、接到乙方報送的相關補償資料和報表，應及時審核，并在每月15日前向縣財政局申請乙方上月的墊付款項，以保證財政部門能在接到申請后7個工作日內支付乙方墊付的直補款項。

第三條 乙方的權利

1、對本縣參合農民來住院診治，要根據臨床診斷結果，按照有關的診療規范進行治療。

2、根據物價部門核定的服務項目或材料價格向患者收取相關費用 要求甲方及時回撥上月墊付的補償款 第四條 乙方的義務

1、執行診療規范、藥品使用規范、費用補償規定等，按照因病施治的原則，做到合理檢查、合理用藥、合理收費。

2、醫務人員要不斷提高醫療技術水平，改善服務態度，提高服務質量，為參合農民就醫提供各種優質服務。

3、在對參合農民提供醫療服務過程中，嚴格執行《樂安縣新農合定點醫療機構基本用藥目錄》2011年版（以下簡稱《目錄》）及《江西省新型農村合作醫療統籌基金不予支付和支付部分費用的診療項目和醫療服務設施范圍》的規定。凡需要使用《目錄》外的藥品，或擬選用自費的診療項目和醫療服務設施，自費藥品的比例必須控制在15%以內（以核報總藥品費用計算）。超過部分有乙方承擔，即：甲方有權在回付款中扣罰。乙方不能要求住院參合農民另行在醫療機構購買目錄外用藥。

4、為參合農民辦理住院手續時應認真核對其身份和證件，不得出現“串戶”現象，出院時應為其提供詳實的醫療費用清單、出院小結、醫療費用發票等有關材料，收集、整理和填寫相關報賬資料和報表。

5、對參合患者的病情無診治條件或醫治無效者，需轉診、出院的，應及時辦理，不得截留病人。

6、出院參合農民提出申請補償時，醫院直補窗口要免費為參合患者復印補償所需的材料，并嚴格按照本縣新農合實施方案的補償比例進行補償，做到即審即付補償現金，及時準確地在《合作醫療證》上記錄。如因乙方審核錯誤，給參合患者多補，費用由乙方自負。

7、要在每月28日以前將分鄉鎮統計、匯總的加蓋公章的參合農民住院情況月報表及相關補償資料直接交送至甲方。

8、對于參合農民不是以戶為單位參合，合作醫療證號不全，不準、姓名不清、填寫內容不全不清、未蓋當地農醫所當年已繳費章等，乙方有權拒絕給予補償，訂正后可以給予補償。

9、縣級定點醫療機構必須配備符合省級新農合規范接口的信息管理系統（HIS），并使用信息系統開展新農合直補工作。

10、要按照甲方要求，及時提提供各種醫療信息和有關資料。第五條 乙方有下列行為之一的，甲方可要求乙方限期整改，并將情況向縣新農合管委會和縣衛生局反映，按新農合有關政策處罰，直至解除本協議。

1、掛床住院套取新農合基金，采用虛假宣傳以及其它不正當手段誘騙參合農民住院的，或將符合出院標準應予出院的參合農民繼續滯留住院的；

2、未審核而將新農合基金不予支付的醫藥費用列入支付范圍的；

3、非診療需要進行過度檢查治療或重復檢查治療的，或違反臨床用藥常規及聯合用藥規范，超劑量、超品種用藥的，使用非本病種治療藥物的，醫囑外濫用藥的；

4、不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整、不真實，導致發生的醫療費用不符的；

5、違反醫療服務價格政策，擅自提高收費標準、分解項目收費、私立項目收費的；

6、違反藥品價格政策，擅自提高藥品價格的；

7、超出新型農村合作醫療基本用藥目錄用藥和檢查范圍，未履行向參合農民患者或家屬告知義務的。

8、未按有關規定執行直補，并讓參合農民承擔新農合基金不予支付的不合理醫藥費用的；

9、弄需作假，亂改醫療文書，醫患勾結，套取新農合資金的。

10、對參合農民的病情無診治條件或醫治無效者，需轉診、轉院，而不及時轉診延誤病情的。

11、其他違反新農合管理規定的。

第六條 本協議執行過程中如發生爭議，雙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向縣衛生行政部門申請行政復議或向縣人民法院提請行政訴訟。

第七條 本協議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。

第八條 本協議有效期自簽訂日起至201 年12月31止。第九條 本協議一式二份，甲乙雙方各持一份，本協議經雙方簽字后即發生法律效力。

第十條 協議期滿，經雙方協商，可以在協議期滿前1個月內續簽。

甲方負責人簽字（蓋章）乙方負責人簽字（蓋章）

201 年 月 日 201 年 月 日

第四篇：全省新農合異地就醫即報申請

附2.1 河北省新型農村合作醫療轉診就醫備案表

NO: 口口口口口口口口口口口口口口

省級定點醫療機構（2家）： 首選_____ ______________________醫院

備選____ ________________________醫院

市級定點醫療機構（2家）： 首選_____ ______________________醫院

備選____ ________________________醫院

茲有 市 縣（市、區）鄉（鎮）村,參合農民 ,性別 ,民族 年齡 歲,人員屬性

身份證號： 合作醫療證號： 因 由我縣轉往貴院治療，請予接洽為盼。

補償類別：□重大疾病 □惡性腫瘤或腦癱 □正常分娩 □一般疾病 參合患者聯系人： 參合患者聯系電話： 縣（市、區）新農合管理中心： 聯系電話：

（蓋章）

年 月 日

注：

1、此通知書為機打單據，手寫無效。

2、因疾病病情變化造成補償類別變化的參合農民，定點醫療機構應及時與住院參合農民參合地新農合經辦機構聯系確認，并及時更改。

附2.2

河北省新型農村合作醫療 縣級醫療機構異地就醫備案表

NO: 口口口口口口口口口口口口口口

縣（市、區）新農合管理中心

茲有 市 縣（市、區）鄉（鎮）村,參合農民 ,性別 ,民族 年齡 歲, 身份證號： 合作醫療證號： 因 來我院治療，請予審核。

補償類別：□重大疾病 □惡性腫瘤或腦癱 □正常分娩 □一般疾病 參合患者聯系人： 參合患者聯系電話： 定點醫療機構： 醫院

聯系人： 聯系電話：

（蓋章）

年 月 日

注：因疾病病情變化造成補償類別變化的參合農民，定點醫療機構應及時與住院參合農民參合地新農合經辦機構聯系確認，并及時更改。

第五篇：江西省新農合定點醫療機構直補服務協議書(樣本)

附件１：

江西省新農合定點醫療機構直補服務協議書（樣本）

甲方：縣（市、區）農醫中心（局）乙方：醫院

為進一步方便參合農民獲得補償，讓參合農民得到更多的實惠，促進新農合制度健康持續發展。根據《江西省新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法（試行）》（或《贛州市市級新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法（試行）》）（以下簡稱《管理辦法》），經甲、乙雙方協定，簽訂本協議。

第一條甲方的權利和義務

1、甲方及時向乙方通報新農合各項管理規定。

2、甲方以多種有效方式告知參合農民乙方為本縣（市、區）直補定點醫療機構、在乙方住院享受直補服務、補償標準、直補應攜帶的材料以及乙方對參合農民所能提供的優惠政策。

3、甲方向前來辦理轉診的參合農民介紹乙方的醫療服務資源情況，引導和鼓勵參合農民選擇乙方就診，但不得違背參合農民意愿強行指定就診（或轉診）醫療機構。

4、根據《管理辦法》的規定，對乙方的醫療服務行為進行監督，并將有關情況向乙方主管的衛生行政部門反映；對乙方違反《管理辦法》的行為做出限期整改要求，直至解除本協議。

5、甲方及時審核乙方寄送的參合農民補償資料和相關報表,在一個月內付清乙方墊付的合理補償款。

6、甲方定期與乙方進行溝通，主動了解和聽取乙方對 1

新農合醫療服務管理工作的意見，采納乙方合理建議。

7、甲方不得以任何名義或形式吸收乙方為其會員或其它團體成員，不得收取任何形式的會費、管理費或要求贊助。

第二條乙方的權利和義務

1、建立和健全由院領導負責的新農合管理機構，制定直補工作實施方案、工作程序和制度，安排不少于2人的直補專職工作人員（財務和醫務人員），配備參合農民報賬所需的計算機、復印機等設備，逐步實現醫院管理系統與省新農合網絡管理系統聯接，在辦理出院手續窗口附近設立有明顯標識的直補窗口。對全院職工進行新農合基本政策的培訓，掌握新農合的直補程序、補償標準等規定，主動向參合農民宣傳。

2、設臵新農合宣傳欄與公示欄，宣傳新農合管理規定，公布醫療服務項目、收費標準。公布投訴、舉報電話號碼，及時調查處理參合農民反映的問題。

3、在參合農民入、住院期間，按照新農合管理有關規定，核對參合住院者新農合證、身份證、戶口本、轉診證明等，對其參合身份進行確認與登記。

4、實行服務承諾、醫療收費、藥品價格“三公開”，嚴格按照入出院標準，依照臨床診療技術規范、抗菌藥物臨床應用指導手冊、醫療服務價格等，因病施治，合理用藥，合理收費。嚴格執行病歷、處方書寫與管理規定，保證病歷、處方書寫的真實性、規范性，出院帶藥嚴格執行《處方管理辦法》的規定。嚴格執行檢驗、醫學影像檢查結果互認的規定。

5、嚴格執行基本用藥目錄和統籌基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫療服務設施范圍的規定，將目錄外用藥比例控制在15%以內，凡需使用超出基本用藥目錄范圍的藥品，或擬選用自費的診療項目和醫療服務設施，應履行

向患者告知義務，征得患者或家屬同意并簽字后方可施行。

6、出院時應為其提供詳實的住院發票、醫療費用清單和出院小結等有關材料，收集、整理和填寫相關報賬資料和報表。

7、除參加商業保險以及直補補償材料不齊全外，對甲方所在地的出院參合農民進行直補，補償金額準確地記錄在《新農合證》上。免費向參合農民提供補償所需的相關材料和《參合農民住院費用補償結算清單》。

8、定點醫療機構在每月頭4個工作日，將上月住院參合農民補償材料直接寄送相關縣級新農合經辦機構審核，同時向同級新農合經辦機構報寄月報表等。

9、積極配合與支持同級新農合經辦機構組織的核查、督查，提供各種原始醫療文書及相關資料。

10、要求甲方及時撥付上月合理墊付的補償款。

第三條違約責任

1、乙方違反新農合規定而發生的不合理費用，甲方不予支付，由乙方承擔。不合理費用主要包括：

（1）乙方違反《臨床診療技術規范》、《抗菌藥物臨床應用指導手冊》和《處方管理辦法》等，以大處方、濫用藥、亂檢查等形式，提供過度醫療服務而發生的醫療費用；

（2）乙方違反《醫療服務價格》項目規范及相應的收費標準，以私立項目收費、分解項目收費、超標準收費等形式，違反醫療服務價格政策而發生的醫療費用；

（3）乙方已經墊付的、不符合新農合補償政策規定的醫療費用；

（4）乙方其他違規的醫療費用。

2、乙方未履行告知義務，使用目錄外藥品和診療項目而發生的相關自付費用，參合農民有權拒付。

3、甲方查實乙方虛報費用或乙方工作人員串通參合農

民騙取新農合基金的，除追回基金外，甲方有權單方面中止協議，并報告、建議或提請相關部門追究有關責任人責任。

第四條爭議處理

本協議執行過程中如發生爭議，雙方協商解決。協商達不成一致的，雙方均可以提出書面復核申請，由負責審定乙方定點資格的衛生行政主管部門根據核實的情況和專家會審意見裁定。

第五條有效期限及其它

1、本協議有效期自××年××月××日起至××年××月××日止（1年）。協議執行期間，國家法律、法規有調整的，雙方按照新規定修改本協議，如無法達成協議，雙方可終止協議；協議執行期間，乙方的服務地點、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。

2、甲乙雙方無論以何種理由終止協議，必須提前30日通知對方。協議期滿前2個月內，甲乙雙方可以續簽本協議。

3、本協議未盡事宜，雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。

4、本協議一式三份，設區市新農合辦、甲方、乙方各壹份。經甲、乙雙方簽字蓋章后即發生法律效力。

甲方：新農合經辦機構（簽章）乙方：定點醫療機構（簽章）

法人代表：（簽名）法人代表：（簽名）

年月日年月日