第一篇：中醫(yī)院2015年開展持續(xù)改進(jìn)檢查評(píng)估工作自查報(bào)告

青龍滿族自治縣中醫(yī)院2015年開展持續(xù)改進(jìn)檢查評(píng)估

工作自查報(bào)告

為鞏固我院等級(jí)評(píng)審成果，進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，突出我院中醫(yī)藥特色，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，提高中醫(yī)臨床療效，提高整體服務(wù)和管理水平，根據(jù)《市衛(wèi)生局關(guān)于開展二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評(píng)估工作工作的通知》（衛(wèi)函發(fā)〔2015〕53號(hào)）要求，切實(shí)做好檢查評(píng)估階段各項(xiàng)工作，對(duì)照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)專科醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評(píng)估實(shí)施細(xì)則》，近日，我院專門成立持續(xù)改進(jìn)檢查評(píng)估工作領(lǐng)導(dǎo)小組，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行了全面細(xì)致的自查，現(xiàn)將自查報(bào)告匯報(bào)如下：

一、醫(yī)院基本情況

中醫(yī)院占地9540平方米，總建筑面積13324平方米。現(xiàn)有職工308人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員256人，其中中高級(jí)職稱64人，初級(jí)職稱192人，其他人員103人。各科臨床醫(yī)生93人；藥劑人員24人；護(hù)理人員91人；檢驗(yàn)人員10人，放射技師6人。2012年全年通過全體職工的共同努力，廣泛開展醫(yī)療業(yè)務(wù)，增加經(jīng)濟(jì)收入，使醫(yī)院業(yè)務(wù)得到了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，再創(chuàng)新高，歷史性突破5000萬元大關(guān)，全年完成業(yè)務(wù)總收入5202萬元。醫(yī)院開設(shè)腦病一科、腦病科、心病科、脾肺腎病科、外一科、外二科、婦產(chǎn)科、急診科、針灸科、治未病科、耳鼻咽喉科等臨床業(yè)務(wù)科室，其中腦病一科、心病科為市級(jí)重點(diǎn)專科。醫(yī)技科室有放射科、CT室、檢驗(yàn)科、藥劑科（中藥房、門診西藥房、住院藥房、中西藥庫、器械科）、功能科（胃鏡室、B超室、心電室、腦電圖室、多普勒室）、手術(shù)室、供應(yīng)室。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)

第二篇：中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評(píng)估工作自查報(bào)告

武威市中醫(yī)醫(yī)院

開展持續(xù)改進(jìn)檢查評(píng)估工作自查報(bào)告

為鞏固我院三級(jí)乙等等級(jí)醫(yī)院評(píng)審成果，進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，突出我院中醫(yī)藥特色，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，提高中醫(yī)臨床療效，提高整體服務(wù)和管理水平，根據(jù)甘肅省衛(wèi)生廳《轉(zhuǎn)發(fā)國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則的通知》（甘衛(wèi)中函?2013?173號(hào)）要求，切實(shí)做好檢查評(píng)估階段各項(xiàng)工作，對(duì)照《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)專科醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)省級(jí)檢查評(píng)估實(shí)施細(xì)則》，我院專門成立持續(xù)改進(jìn)檢查評(píng)估工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并在近日，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行了全面細(xì)致的自查，現(xiàn)將自查報(bào)告匯報(bào)如下：

一、醫(yī)院基本情況

醫(yī)院現(xiàn)占地面積18000㎡，建筑面積28000㎡，固定資產(chǎn)約7546萬元，擁有職工411人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員362人，其中高級(jí)職稱28人，中級(jí)職稱80人，中醫(yī)藥人員占專業(yè)技術(shù)人員的82.1%。有甘肅省中青年學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人2名，甘肅省名中醫(yī)2名，武威市名中醫(yī)2名。醫(yī)院核定床位400張。設(shè)有15個(gè)職能科室、32個(gè)專病門診，設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、針灸科、推拿科、骨傷科、肛腸科、康復(fù)科、麻醉科、血液凈化科等16個(gè)臨床科室，30個(gè)二級(jí)臨床專業(yè)。并附設(shè)有涼州區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2所及武威市體檢中心和武威市康復(fù)中心。醫(yī)

種實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理并制訂了本科室的中醫(yī)臨床路徑和實(shí)施方案。

5.積極開展中醫(yī)護(hù)理辨證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，每科室均開展4項(xiàng)以上中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)。

（二）中醫(yī)藥特色核心指標(biāo)

1.我院共有執(zhí)業(yè)醫(yī)師93人，其中中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師56人，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)60.2%。

2.全院范圍內(nèi)采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?%。

3.門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例為50%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例30%。

（三）持續(xù)改進(jìn)

1.自我院2012年7月份迎接國家中醫(yī)藥管理局三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審后，醫(yī)院根據(jù)評(píng)審小組反饋的意見，針對(duì)存在的問題，制定了整改計(jì)劃和措施，由相關(guān)負(fù)責(zé)人主要負(fù)責(zé)整改和落實(shí)。并根據(jù)制定的整改計(jì)劃逐步進(jìn)行實(shí)施，各項(xiàng)存在的問題已初步得到改善。

三、存在的問題

通過自查，我院尚存在一些問題和不足。主要表現(xiàn)為以下幾方面：

1.學(xué)科發(fā)展不平衡，人才結(jié)構(gòu)也有待于進(jìn)一步優(yōu)化。發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)作用及效果與中醫(yī)藥品牌有待進(jìn)一步加強(qiáng)和著力

打造。

2.部分病歷文書書寫欠規(guī)范，部分病歷書寫過于簡(jiǎn)單。

3.醫(yī)院感染管理仍需進(jìn)一步加強(qiáng)，仍需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)抗生素臨床用藥管理，加強(qiáng)傳染病報(bào)告制度，強(qiáng)化全院感染防控意識(shí)。

4.各項(xiàng)規(guī)章制度需進(jìn)一步完善和落實(shí)。

5.中醫(yī)在疑難、危重癥病人診治過程中的指導(dǎo)作用有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

盡管我院各項(xiàng)工作取得了較好的成績(jī)，但與黨和人民的要求仍有不少差距。面對(duì)新的形勢(shì)和新的任務(wù)，面對(duì)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)和考驗(yàn)。我院將嚴(yán)格按照《中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案》要求，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，努力造就一支人民滿意的德技雙馨的醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍，盡職盡責(zé)為保障人民的健康服務(wù)。

武威市中醫(yī)醫(yī)院 2015年4月27日

第三篇：xxx中醫(yī)院二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查工作匯報(bào)材料

xxx中醫(yī)醫(yī)院

二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)評(píng)審工作匯報(bào)材料

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

首先歡迎各位蒞臨我院檢查指導(dǎo)工作！

按照國家中醫(yī)藥管理局的要求，為深入貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》和《國務(wù)院關(guān)于扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》精神，繼續(xù)推進(jìn)公立中醫(yī)醫(yī)院改革，鞏固中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)和中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作成果，進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，突出中醫(yī)藥特色，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，提高中醫(yī)臨床療效，提高整體服務(wù)和管理水平，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務(wù)。國家中醫(yī)藥管理局在全國范圍內(nèi)組織開展的中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)和2012年啟動(dòng)的新一輪中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作，對(duì)引導(dǎo)中醫(yī)醫(yī)院保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮了重要作用。在中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)和評(píng)審工作基礎(chǔ)上，針對(duì)存在的問題和有關(guān)重點(diǎn)工作，國家中醫(yī)藥管理局決定開展“中醫(yī)醫(yī)院‘以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效’為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)”，推動(dòng)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)一步突出特色、提高療效、促進(jìn)發(fā)展、深化改革、加強(qiáng)管理。按照xx省中醫(yī)藥管理局要求，我院全體職工積極行動(dòng)起來，圍繞二甲持續(xù)改進(jìn)這個(gè)中心任務(wù)，認(rèn)真按照《xx省二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評(píng)估工作方案》的通知要求，嚴(yán)格對(duì)照國家中管局《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則》開展院內(nèi)自查自糾和整改工作，在推進(jìn)公立中醫(yī)醫(yī)院改革中加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，突出中醫(yī)藥特色，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，提高中醫(yī)臨床療效，提高整體服務(wù)和管理水平，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務(wù)。現(xiàn)將我院的持續(xù)改進(jìn)工作匯報(bào)如下：

一、基本情況

xx縣地處xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。xxx中醫(yī)醫(yī)院成立于19xx年x月，經(jīng)過幾代xx中醫(yī)人的不斷努力，現(xiàn)已發(fā)展成一所科室齊全、設(shè)備精良、技術(shù)力量雄厚的集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健為一體的綜合性中醫(yī)醫(yī)院。醫(yī)院現(xiàn)有編制床位460張，實(shí)際開放600余張，是省衛(wèi)生廳首批評(píng)定的“二級(jí)甲等”中醫(yī)醫(yī)院，是xx縣城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院。同時(shí)也是xx中醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院，xx市高等醫(yī)學(xué)專科學(xué)校實(shí)習(xí)定點(diǎn)醫(yī)院。

醫(yī)院目前擁有新、老兩處院區(qū)，老區(qū)位于縣城中心xx街xx號(hào)，占地2.58畝，病人就診極為方便；新區(qū)位于縣城以北的xxx大道xx號(hào)，占地25畝，建有門診大樓、內(nèi)科大樓、外科大樓、輔助用房等醫(yī)療設(shè)施，交通便利、環(huán)境優(yōu)美、病房設(shè)施富于人性化。

醫(yī)院擁有一只技術(shù)力量雄厚的專業(yè)技術(shù)人才隊(duì)伍，截止2015年10月31日，有在職在編職工208人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員197人，其他技術(shù)人員4人，工勤人員7人；正高職稱2人，副高職稱28人，中級(jí)職稱39人，助理級(jí)職稱97人，員級(jí)26人，試用期人員5人；工勤人員7人。聘用編制外衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員206人。醫(yī)院現(xiàn)設(shè)臨床科室19個(gè)，行政職能科室11個(gè)，醫(yī)技功能科室3個(gè)，輔助科室4個(gè)。2014年門診20余萬人次，住院病人2萬余人次，手術(shù)2700余臺(tái)次。

醫(yī)院擁有1.5T西門子核磁共振1臺(tái)、螺旋CT2臺(tái)、西門子“DR”X線機(jī)2臺(tái)、飛利浦及日立高端彩色超聲診斷儀4臺(tái)、全自動(dòng)生化分析儀、電化學(xué)發(fā)光儀、特定蛋白儀、多普勒彩色超聲診斷儀、高清腹腔鏡、骨科專用C型臂、呼吸機(jī)、體外震波碎石機(jī)、鈥激光碎石機(jī)、電子胃（腸）鏡、紅外線乳腺診斷儀、電子陰道鏡、宮腔鏡、尿道膀胱鏡、直（結(jié)）腸鏡、輸尿管鏡、急診血液透析機(jī)、中心供氧、傳呼系統(tǒng)、各類功能監(jiān)護(hù)儀及治療儀等先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備200余臺(tái)（件）。

能獨(dú)立開展顱腦外科手術(shù)、脊柱手術(shù)、斷指（肢）再植術(shù)、各種復(fù)雜骨折的內(nèi)外固定術(shù)、肺葉切除術(shù)、肝葉切除術(shù)、胃腸腫瘤切除術(shù)、腎（輸尿管）氣壓彈道碎石術(shù)、前列腺等離子電切術(shù)、腹腔鏡膽囊摘除術(shù)、腹腔鏡闌尾切除術(shù)、腹腔鏡成人疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡小兒疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡胃腸穿孔修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡直腸癌根治術(shù)、腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)、腹腔鏡婦科腫瘤摘除術(shù)等20余種腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，骨科每年開展數(shù)十例髖（膝）關(guān)節(jié)置換術(shù)、頸椎手術(shù)及頸腰椎間盤微創(chuàng)手術(shù)，婦科各種手術(shù)以及內(nèi)科各種疑難病癥的治療。

二、等級(jí)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)工作。

1、理清工作思路及措施，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)。（1）堅(jiān)持中醫(yī)為主的辦院方向，制定了醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，確立了發(fā)展目標(biāo)。依據(jù)規(guī)劃制定計(jì)劃，制定中醫(yī)重點(diǎn)專科發(fā)展計(jì)劃，有明確的資金投入和落實(shí)措施。每年對(duì)影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的原因進(jìn)行分析，提出整改措施。在醫(yī)院管理體系中，完善了“發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的15項(xiàng)具體措施與考核獎(jiǎng)懲辦法”，醫(yī)院與科室簽訂了院、科兩級(jí)管理目標(biāo)責(zé)任書，在目標(biāo)責(zé)任書中將發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)作為主要責(zé)任目標(biāo)納入院對(duì)科目標(biāo)管理責(zé)任書，按季度或按月定期進(jìn)行考核，并與科室績(jī)效工資掛鉤予以體現(xiàn)。通過實(shí)施這些激勵(lì)措施，中醫(yī)藥“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉、優(yōu)”的特點(diǎn)不斷的得到發(fā)揮，老百姓得到了更多的實(shí)惠。

（2）設(shè)立中醫(yī)基層指導(dǎo)科，積極開展中醫(yī)對(duì)口支援工作，制定對(duì)口支援工作方案，積極開展中醫(yī)藥技術(shù)幫扶支援。積極組織完成國家五部委實(shí)施的“基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程”和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中的“65歲以上老年人和0～3歲兒童的中醫(yī)藥服務(wù)”；多次組織醫(yī)院中醫(yī)藥技術(shù)骨干到基層實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)幫扶；對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行中醫(yī)藥適宜技術(shù)培訓(xùn)；將我院比較成熟的優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案向基層進(jìn)行推廣；免費(fèi)接納基層醫(yī)院、鄉(xiāng)村醫(yī)生來院培訓(xùn)進(jìn)修。

2、優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，抓好中醫(yī)人員隊(duì)伍建設(shè)。

（1）截止15年10月底，醫(yī)院有執(zhí)業(yè)醫(yī)師90人，臨床人員中中醫(yī)人員48人，西醫(yī)人員42人，中醫(yī)人員占比為53.33%。藥學(xué)人員13人，中藥學(xué)人員8人，占61.5%。臨床人員每年接受國家中醫(yī)藥藥管理局遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)中醫(yī)藥知識(shí)和技能培訓(xùn)的比例為100 %。護(hù)理人員222人，護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能培訓(xùn)的比例達(dá)到70 %以上。

（2）院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)、護(hù)理等職能部門的主要負(fù)責(zé)人均經(jīng)過了省級(jí)以上中醫(yī)藥政策、知識(shí)和管理知識(shí)的培訓(xùn)。臨床科室負(fù)責(zé)人具有中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥培訓(xùn)兩年以上的比例為100%。臨床科室人員配備符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。醫(yī)院確定了學(xué)科帶頭人和繼承人，積極開展師承教育、名老中醫(yī)工作室學(xué)術(shù)傳承和中醫(yī)藥繼續(xù)教育培訓(xùn)。醫(yī)院兩次邀請(qǐng)xx中醫(yī)學(xué)院繼續(xù)教育學(xué)院到我院短期中醫(yī)培訓(xùn)班及開設(shè)“專升本”學(xué)習(xí)班，國家中醫(yī)藥藥管理局中醫(yī)遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)知識(shí)培訓(xùn)及觀看網(wǎng)絡(luò)視頻平臺(tái)講座等形式提高醫(yī)院職工的中醫(yī)理論水平和臨床運(yùn)用能力。全院臨床中西醫(yī)專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例達(dá)到100%。醫(yī)院定期開展醫(yī)師考核、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，提高了整體素質(zhì)及運(yùn)用中醫(yī)藥能力。

3、規(guī)范科室設(shè)置，豐富中醫(yī)診療服務(wù)項(xiàng)目。

（1）醫(yī)院科室設(shè)置合理，按照國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定，重新規(guī)范科室名稱，制作更換了具有中醫(yī)特色的導(dǎo)向標(biāo)識(shí)、標(biāo)牌。醫(yī)院門診、病房、急診的設(shè)備、人員配備符合要求，上級(jí)醫(yī)師能夠正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)診治。嚴(yán)格中醫(yī)病歷書寫基本規(guī) 范，中醫(yī)處方開寫符合要求。嚴(yán)格執(zhí)行《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，辯證使用中成藥，臨床用藥配伍合理。

（2）制定了《中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案與臨床路徑管理綜合考核方案》與《中醫(yī)臨床路徑管理實(shí)施方案》，按照兩個(gè)方案的要求，每個(gè)臨床科室至少實(shí)施3個(gè)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案和1個(gè)病種臨床路徑管理，并定期分析、評(píng)估，不斷完善優(yōu)化總結(jié)，將成熟的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案向基層推廣應(yīng)用。2015年3月進(jìn)行了2014執(zhí)行情況的考核并將考核結(jié)果兌現(xiàn)到科室。

（3）目前醫(yī)院中醫(yī)診療設(shè)備達(dá)到13類28種，開展的中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目50項(xiàng)。2014年門診非藥物中醫(yī)治療占門診人次的10.16%，門診中藥處方比例為64.96%，中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例為36.01%。醫(yī)院在10個(gè)科室設(shè)立了中醫(yī)綜合治療室，占全院臨床科室的59%，在門診樓三樓設(shè)立了門診中醫(yī)綜合治療區(qū)。

4、加強(qiáng)重點(diǎn)專科建設(shè)，堅(jiān)持突出中醫(yī)臨床療效。目前，醫(yī)院有省級(jí)重點(diǎn)專科（針灸推拿科）1個(gè)，今年申報(bào)創(chuàng)建省級(jí)重點(diǎn)中醫(yī)專科1個(gè)，重點(diǎn)專科在床位、設(shè)備、人員、業(yè)務(wù)技術(shù)等均達(dá)到規(guī)定要求。制定了專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的具體措施。醫(yī)師能熟練掌握本專業(yè)常見病中醫(yī)診療方案，有臨床療效評(píng)價(jià)、中醫(yī)治療解決難點(diǎn)的思路和措施，并定期分析總結(jié)及評(píng)估，不斷優(yōu)化，提高了重點(diǎn)病種的辨證論治水平，中醫(yī)治療率均達(dá)90％以上，優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)治療率達(dá)100%以上。

5、加強(qiáng)中藥藥事管理，確保臨床用藥安全有效。（1）醫(yī)院藥事管理委員會(huì)制定藥事質(zhì)量管理、考核辦法，定期進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)。中藥房、庫房、調(diào)劑室、煎藥室等均達(dá)到規(guī)定要求，設(shè)備、人員配備適合。中藥房負(fù)責(zé)人具備主管中藥師職稱，中藥飲片質(zhì)量驗(yàn)收人員具備豐富的飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)。

（2）中藥飲片采購驗(yàn)收制度齊全，供應(yīng)商資質(zhì)合格。毒性及按麻醉管理的中藥飲片符合國家法律法規(guī)。煎藥室布局配備合理、管理規(guī)范、記錄完整。常年使用的中藥飲片品種516種，小包裝中藥飲片品種數(shù)達(dá)到349種，常年使用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑12種。中藥房面積為新區(qū)為97.42平方米、老區(qū)110平方米。

6、積極開展中醫(yī)護(hù)理，彰顯中醫(yī)特色護(hù)理優(yōu)勢(shì)。實(shí)行二級(jí)護(hù)理管理體制，護(hù)理部職能和管理人員的職責(zé)明確。醫(yī)院舉辦國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)護(hù)理方案的培訓(xùn)，制定了培訓(xùn)計(jì)劃，定期考核措施到位，選擇了20個(gè)病種中醫(yī)護(hù)理方案組織實(shí)施。狠抓中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)操作培訓(xùn)，每個(gè)科室開展了4項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能培訓(xùn)時(shí)間大于100學(xué)時(shí)，比例大于70%。醫(yī)院把優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)作為護(hù)理工作的重點(diǎn)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋率為93.75%。醫(yī)院開展“一針見血”服務(wù)承諾8年來，護(hù)士的靜脈穿刺技能得到了明顯提高，減輕了患者的痛苦，深受患者好評(píng)。

7、加強(qiáng)中醫(yī)藥文化建設(shè)，傳播中醫(yī)藥傳統(tǒng)優(yōu)秀文化。（1）重視中醫(yī)藥文化建設(shè)，醫(yī)院結(jié)合自身特點(diǎn)，凝練出具有中醫(yī)特色的醫(yī)院宗旨、發(fā)展戰(zhàn)略、院訓(xùn)、院徽，形成醫(yī)院核心價(jià)值體系。制定了《員工手冊(cè)》，形成了特有的員工行為規(guī)范體系和特定禮儀，通過教育培訓(xùn)考核等多種途徑，形成共識(shí)，人人知曉，工作中自覺落實(shí)。

（2）在院內(nèi)走廊、候診等區(qū)域懸掛宣傳和普及中醫(yī)藥文化知識(shí)的展板、名老中醫(yī)塑像、建設(shè)中醫(yī)藥文化長(zhǎng)廊，使用規(guī)范的中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，多形式全方位營造中醫(yī)藥文化氛圍。在醫(yī)院門診和住院大廳安裝大屏幕展示牌，滾動(dòng)播出相關(guān)中醫(yī)藥文化知識(shí)及政策法規(guī)。

（3）嚴(yán)格中醫(yī)師診療行為規(guī)范的管理與培訓(xùn)。醫(yī)院高度重視中醫(yī)師診療行為規(guī)范的管理，制定了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中醫(yī)師診療行為規(guī)范的實(shí)施方案》，請(qǐng)xx省中醫(yī)院的專家到醫(yī)院傳授、講解中醫(yī)師診療行為規(guī)范的相關(guān)要求。并組成院內(nèi)專家組，對(duì)全體中醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)考核，人人考試過關(guān)，在隨后每月的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量檢查活動(dòng)中分派專人負(fù)責(zé)持續(xù)督導(dǎo)檢查。

8、開展治未病服務(wù)，努力打造中醫(yī)藥保健品牌。完善中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)體系，成立治未病科，為體檢者提供個(gè)體化的中醫(yī)養(yǎng)生調(diào)養(yǎng)方案，建立健康管理數(shù)據(jù)庫，制定了高血壓和糖尿病2個(gè)病種高危人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案并實(shí)施。

9、注重醫(yī)療安全，不斷完善各項(xiàng)管理制度，定期監(jiān)督考核。（1）加強(qiáng)首診負(fù)責(zé)制等14項(xiàng)醫(yī)療安全核心制度的培訓(xùn)與考核落實(shí)，建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等工作制度，每月進(jìn)行嚴(yán)格的考核，保障醫(yī)療安全。

（2）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程，每月定期考核，促使相關(guān)人員掌握應(yīng)用本制度與流程。

（3）制定并落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，加強(qiáng)抗生素合理用藥管理，每月進(jìn)行點(diǎn)評(píng)及考核，促進(jìn)合理用藥，抗生素管理達(dá)到國家相關(guān)要求。

（4）開設(shè)綠色通道，定期進(jìn)行急救演練，加強(qiáng)急診設(shè)備與藥物管理，使醫(yī)院始終處于良好的應(yīng)急狀態(tài)。

（5）制定多項(xiàng)惠民措施，向社會(huì)公開承諾，誠信實(shí)施，讓老百姓得到實(shí)惠。

10、加大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)及信息化建設(shè)。為提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，滿足醫(yī)務(wù)人員工作需要，我院于2012年投資400余萬元建立和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)。目前已成功運(yùn)行醫(yī)療管理系統(tǒng)、醫(yī)技管理系統(tǒng)、運(yùn)營管理系統(tǒng)、決策支持系統(tǒng)、合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、外部接口系統(tǒng)、臨床信息系統(tǒng)（CIS）、醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)（PACS）、臨床檢驗(yàn)系統(tǒng)（LIS）等相關(guān)功能。提高了醫(yī)院運(yùn)行效率,降低了醫(yī)療成本,提高了服務(wù)質(zhì)量。

三、等級(jí)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)工作部署。

1、對(duì)評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改。2013年7月11日至1

日，xx省衛(wèi)生廳組織等級(jí)醫(yī)院評(píng)審專家組一行15人，對(duì)我院創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院工作進(jìn)行評(píng)審驗(yàn)收，根據(jù)評(píng)審專家組反饋的意見建議，醫(yī)院在評(píng)審結(jié)束后及時(shí)召開專題會(huì)議，對(duì)評(píng)審中存在的問題進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，形成《xxx中醫(yī)醫(yī)院二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作總結(jié)報(bào)告》，針對(duì)總結(jié)報(bào)告中歸納的問題，醫(yī)院于2013年9月1日制定并下發(fā)《xxx中醫(yī)醫(yī)院二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作整改實(shí)施方案》，各部門、各科室按照方案要求進(jìn)行扎實(shí)整改，圓滿完成各項(xiàng)整改工作，形成《xxx中醫(yī)醫(yī)院二甲評(píng)審工作整改落實(shí)情況報(bào)告》。

2、按照二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)工作要求，認(rèn)真進(jìn)行整改。醫(yī)院高度重視等級(jí)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)工作，等級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)束后，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際，繼續(xù)保留“等級(jí)醫(yī)院辦公室”，相關(guān)人員職責(zé)不變，繼續(xù)負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)醫(yī)院的持續(xù)改進(jìn)工作。于2014年4月21日制定了《xxx中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案》，按照方案的要求對(duì)國家中醫(yī)藥藥管理局制定的《實(shí)施細(xì)則》各章節(jié)逐條分解，責(zé)任到人，分步組織實(shí)施，實(shí)行動(dòng)態(tài)考核。于2015年6月30日組織院內(nèi)自查，自查評(píng)分為972分，并于2015年7月4日將《xxx中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)院內(nèi)自查報(bào)告》上報(bào)省中醫(yī)醫(yī)院集團(tuán)辦公室。根據(jù)院內(nèi)自查情況，醫(yī)院再次制定了《xxx中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)自查存在問題及整改方案》，安排落實(shí)整改，相關(guān)問題責(zé)任到人，限時(shí)整改，最后形成了《xxx中醫(yī)醫(yī)院二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)院內(nèi)自查整改報(bào)告》。3、2015年10月15日醫(yī)院再次組織最后一次的院內(nèi)自查，本次自查對(duì)照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)專科醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)省級(jí)檢查評(píng)估實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行，本次院內(nèi)自查自評(píng)分為95.5分。

總之，我院在落實(shí)等級(jí)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)工程中，各項(xiàng)管理工作持續(xù)發(fā)展，取得了一定的成績(jī)，但還有很多不足，有待繼續(xù)努力改進(jìn)。如：

1、中醫(yī)人員比例有待進(jìn)一步提高，需進(jìn)一步引進(jìn)中醫(yī)類別人才，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)班子的中醫(yī)人員結(jié)構(gòu)有待進(jìn)一步優(yōu)化。

2、臨床路徑管理工作及優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案優(yōu)化工作有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

3、中醫(yī)藥服務(wù)能力，中藥使用率及治療率有待進(jìn)一步提高。

4、醫(yī)院管理有關(guān)的各項(xiàng)規(guī)章制度有待進(jìn)一步完善。我們深信通過這次專家評(píng)審，經(jīng)過專家們的傾心指導(dǎo)，必將對(duì)我院今后的工作起到積極的推動(dòng)作用，我們將以此作為今后工作的新起點(diǎn)和新動(dòng)力，珍惜這次學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，不斷持續(xù)改進(jìn)，始終堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)，不斷強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè)，更好地為人民群眾健康服務(wù)。

敬請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家評(píng)審指導(dǎo)！

xxx中醫(yī)醫(yī)院 2015年11月2日

第四篇：質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)自查報(bào)告

CT、彩超、心電圖質(zhì)量管理與

持續(xù)改進(jìn)自查報(bào)告

為加強(qiáng)我科的質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為、消除安全隱患、保障患者就醫(yī)安全，根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求和本科室的具體情況，就20 年

月份，醫(yī)療質(zhì)量控制分析如下：

1.工作量：CT：

人次，彩超：

人次，心電圖：

人次。2.陽性率：CT：

%，彩超：

%，心電圖：

%。3.與臨床診斷符合率：CT：

%

彩超：

%

心電圖：

% 4.工作人員無違規(guī)、違紀(jì)現(xiàn)象，無曠工、早退現(xiàn)象，無投訴，出勤率：

%。

5.機(jī)器運(yùn)行，彩超運(yùn)行（正常、故障

次），CT機(jī)運(yùn)行（正常、故障

次）。

6.工作人員緊張，排班困難。

7.彩超機(jī)得不到及時(shí)維護(hù)或更新，一定程度上影響相關(guān)業(yè)務(wù)的深入開展。

8.我科人員不能夠完全熟記核心醫(yī)療制度。9.工作積極性不夠高漲（人員緊張，工作量大）。建議解決措施： 1.以此次創(chuàng)等級(jí)醫(yī)院活動(dòng)為契機(jī)，進(jìn)一步深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理活動(dòng)，強(qiáng)化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實(shí)，開拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平。2.核心制度的落實(shí)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，定期抽查，腰做到有制度，就的掌握，并落實(shí)到位。

3.4.建議醫(yī)院增加醫(yī)務(wù)人員。建議對(duì)彩超機(jī)定期維護(hù)。

小結(jié)：

醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全關(guān)系到人民群眾的健康利益和生命安全，關(guān)系到社會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度。為全面加強(qiáng)我科醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全，要求所有醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)加強(qiáng)醫(yī)療安全及醫(yī)療安全工作的重要性和緊迫感，切實(shí)維護(hù)患者健康權(quán)益，堅(jiān)持以人為本和“以病人為中心”的服務(wù)理念，轉(zhuǎn)變“重專業(yè)、輕基礎(chǔ)、重技術(shù)、輕服務(wù)”的陳舊理念，扎實(shí)醫(yī)療質(zhì)量工作，豐富服務(wù)內(nèi)涵，為患者提供安全、有效、方便、滿意的服務(wù)。增進(jìn)醫(yī)患和諧。

功能科

年

月

第五篇：二甲持續(xù)改進(jìn)自查報(bào)告

懷遠(yuǎn)縣中醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)

自查評(píng)估報(bào)告

根據(jù)省中醫(yī)管理局、市衛(wèi)生局要求，我院對(duì)照中醫(yī)院等級(jí)評(píng)審整改建議開展自查自糾，認(rèn)真查找存在問題并提出整改措施。為了保證相關(guān)專家對(duì)我院的檢查評(píng)估工作能順利通過，我院成立了以周廣春院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的持續(xù)改進(jìn)自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，在全院進(jìn)行廣泛動(dòng)員，對(duì)照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院以“病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則》分解落實(shí)任務(wù)，5月11日至13日，院持續(xù)改進(jìn)自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組組織了二十二名相關(guān)專業(yè)人員分成管理組、重點(diǎn)專科組、臨床組、藥事組、護(hù)理組、檢驗(yàn)輸血組、影像組、醫(yī)院感染八個(gè)組，用三天時(shí)間對(duì)我院迎查準(zhǔn)備情況，進(jìn)行了自查自評(píng)。自評(píng)情況如下：

一、醫(yī)院基本情況

我院始建于1984年，在上級(jí)主管部門的關(guān)心支持下，經(jīng)過全院職工的不斷努力，1998年被評(píng)審為“二級(jí)甲等中醫(yī)院”、安徽省示范中醫(yī)院，并先后獲得全國衛(wèi)生先進(jìn)集體、省衛(wèi)生先進(jìn)集體、市級(jí)文明單位等多項(xiàng)光榮稱號(hào)。2006年被省司法廳授予法醫(yī)臨床司法鑒定單位，2011年被評(píng)定為安徽中醫(yī)學(xué)院臨床教學(xué)醫(yī)院。

醫(yī)院占地面積14000平方米，建筑面積20000平方米（目前，24500平方米的住院醫(yī)技綜合樓正在建設(shè)中）。醫(yī)院編制床位450張，開放床位457張。2014年醫(yī)院業(yè)務(wù)收入1.13億元，年收住病人22556余人，病床使用率102%。年門診量18萬人次，門診中藥使用率（包括中成藥）63%，中藥飲片處方占門診處方總數(shù)51%。

醫(yī)院現(xiàn)有員工484人，專業(yè)技術(shù)人員412人，高級(jí)職稱20人，中級(jí)職稱106人，中醫(yī)博士1人，碩士6人。其中，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師71人，一級(jí)臨床科室9個(gè)，科室命名規(guī)范，其中肛腸科、針推康復(fù)科、骨傷科為省級(jí)重點(diǎn)專科，開展中醫(yī)診療項(xiàng)目85項(xiàng)；醫(yī)院設(shè)備先進(jìn)，總價(jià)值3000多萬元，其中，中醫(yī)診療設(shè)備占52.8%；中醫(yī)藥文化建設(shè)方面，醫(yī)院環(huán)境有小橋流水、猴園、鳥園、長(zhǎng)廊、假山、噴泉及文化長(zhǎng)廊等設(shè)施，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥特色文化；醫(yī)院實(shí)行信息化管理，配置了HIS、電子病歷、LIS等系統(tǒng)。

二、對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，自查評(píng)估情況

根據(jù)《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院以“病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則》，分組對(duì)照各類指標(biāo)，進(jìn)行逐項(xiàng)自查評(píng)分，評(píng)估情況如下：

（一）發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施：

（1）醫(yī)院認(rèn)真落實(shí)黨和國家有關(guān)中醫(yī)藥政策，堅(jiān)持以中醫(yī)為主的辦院方向，落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀制定了醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃、計(jì)劃和總結(jié)，通過制定鼓勵(lì)措施，落實(shí)中醫(yī)臨床路徑和診療方案相關(guān)指標(biāo)，強(qiáng)力打造中醫(yī)特色科室，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，提高中醫(yī)藥服務(wù)功能。并積極開展中醫(yī)對(duì)口支援工作，加大對(duì)鄉(xiāng)村兩級(jí)中醫(yī)藥扶持力度，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣培訓(xùn)指導(dǎo)，接納鄉(xiāng)村醫(yī)師免費(fèi)來院進(jìn)修培訓(xùn)。

（2）醫(yī)院認(rèn)真貫徹衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，建立醫(yī)院管理制度并依據(jù)上級(jí)新政策及時(shí)更新，并對(duì)確定的核心指標(biāo)定期檢查督導(dǎo)，醫(yī)院建立健全了各項(xiàng)規(guī)章制度，并堅(jiān)持督促執(zhí)行落實(shí)。

（3）醫(yī)院建立引導(dǎo)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎(jiǎng)懲激勵(lì)制度，科室考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高臨床療效作為重要目標(biāo)。

（4）加入國家中醫(yī)適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，積極組織收看課程培訓(xùn)，參加相關(guān)視頻會(huì)議，接受或提供遠(yuǎn)程中醫(yī)技術(shù)指導(dǎo)。

（二）隊(duì)伍建設(shè)：

（1）嚴(yán)格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求。醫(yī)院中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例達(dá)到64%，醫(yī)護(hù)人員均參加了中醫(yī)藥知識(shí)培訓(xùn)。中藥專業(yè)技術(shù)人員的配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例達(dá)78%。院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例達(dá)70%。

（2）按照科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，臨床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中均具備中級(jí)中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

（3）護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院功能和任務(wù)基本一致。（4）制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃和人才激勵(lì)機(jī)制，開展醫(yī)師定期考核工作，參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育率達(dá)到100%。

（三）科室建設(shè)與管理：

（1）醫(yī)院臨床科室設(shè)置合理，科室命名規(guī)范。同時(shí)加強(qiáng)重點(diǎn)專科建設(shè)以及院內(nèi)中藥制劑的研發(fā)工作。

（2）醫(yī)院按有關(guān)要求，合理配置中醫(yī)診療設(shè)備，開展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目和中醫(yī)綜合治療項(xiàng)目達(dá)85項(xiàng)。嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，中藥處方書寫、門診中藥處方、飲片處方比例均達(dá)到評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)要求。

（3）門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳的中醫(yī)藥知識(shí)中，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合。中藥候藥區(qū)宣傳中有中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。

（4）我院成立了治未病科，努力提高“治未病”服務(wù)水平，我們選派人員到三甲醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，主要學(xué)習(xí)中醫(yī)藥方面的服務(wù)理念、服務(wù)意識(shí)和服務(wù)知識(shí)，不斷提高中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)服務(wù)水平。

（四）中醫(yī)臨床路徑及中醫(yī)診療方案的推廣實(shí)施

（1）醫(yī)院不斷加強(qiáng)科室建設(shè)和管理，制定了中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案，不斷完善和改進(jìn)。重點(diǎn)專科還制定了本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案，并對(duì)其進(jìn)行分析、總結(jié)、評(píng)估和改進(jìn)。

（2）按照相關(guān)要求，醫(yī)院實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理的病種數(shù)達(dá)25種，在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際，每個(gè)科室至少選擇3個(gè)重點(diǎn)病種組織實(shí)施，并已落實(shí)到位。

（3）嚴(yán)格按照《中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理工作指南》開展各項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理工作，執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)范》，積極開展專科特色護(hù)理，辯證施護(hù)，掌握本科室常見病中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，提供中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

（五）中藥藥事管理:（1）醫(yī)院嚴(yán)格按照采購程序相關(guān)規(guī)定，建立了中藥飲片采購制度，并每年對(duì)供應(yīng)商資質(zhì)進(jìn)行定期評(píng)估。制定中藥飲片質(zhì)量控制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。

（2）醫(yī)院不斷加強(qiáng)藥事管理，定期開展合理用藥評(píng)價(jià)，抗菌藥物使用合理規(guī)范。醫(yī)院規(guī)范特殊藥物的使用與管理，建立了醫(yī)院藥品不良反應(yīng)報(bào)告機(jī)制，提高用藥安全。每月按《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》的要求組織點(diǎn)評(píng)，并進(jìn)行公示通報(bào)、持續(xù)改進(jìn)。

（六）其他

（1）依法開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)，在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)，有負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)，相關(guān)管理制度完善。有完善的、符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HMIS）。

（2）制定并落實(shí)保證患者安全的查對(duì)制度，手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，危急值報(bào)告制度等核心制度。

（3）制定醫(yī)技科室質(zhì)量管理規(guī)范，檢驗(yàn)科開展項(xiàng)目能滿足臨床需要。先后添置了全自動(dòng)生化儀、自動(dòng)酶免系統(tǒng)等設(shè)備，定期對(duì)檢驗(yàn)人員從業(yè)人員進(jìn)行專業(yè)技能培訓(xùn)。征詢臨床意見，改進(jìn)服務(wù)。加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室安全管理，醫(yī)療廢棄物和菌株規(guī)范管理。對(duì)輸血質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控。影像科設(shè)備齊全，各大型設(shè)備實(shí)行持證上崗。科室堅(jiān)持對(duì)所發(fā)報(bào)告與手術(shù)、病理或出院診斷進(jìn)行分析討論。堅(jiān)持報(bào)告簽名制度，保障醫(yī)療質(zhì)量。麻醉科嚴(yán)格實(shí)行麻醉醫(yī)師資格審查與分級(jí)管理制度。超聲科開展了全身各部位、各臟器的各種超聲檢查。科室重視醫(yī)療安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，定期報(bào)告與手術(shù)、病理進(jìn)行回顧分析。并根據(jù)各個(gè)科室的具體要求，制定一系列措施，保障臨床診療需求。

（4）按照要求開展醫(yī)院感染管理工作，落實(shí)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危險(xiǎn)因素的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與防控工作。

（5）實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，開展護(hù)理崗位管理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。能夠根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求實(shí)施護(hù)理措施，并能夠定期檢查與改進(jìn)。消毒供應(yīng)崗位職責(zé)明確，質(zhì)量控制記錄齊全。

（6）我院根據(jù)上次醫(yī)院評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問題制定了整改計(jì)劃和措施，并已落實(shí)到位。

三、存在不足及努力方向：

在醫(yī)院全體職工的共同努力下，各項(xiàng)工作有了長(zhǎng)足的進(jìn)步與發(fā)

展。但是，對(duì)照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院以“病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則》評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，我們也清醒的認(rèn)識(shí)到存在的不足與問題，如：目前衛(wèi)技人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)配備結(jié)構(gòu)不夠合理，科研與教學(xué)相對(duì)薄弱，醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需進(jìn)一步落實(shí)等，這些都需要我們高度重視并加于不斷改進(jìn)。

今天的目標(biāo)是明天的起點(diǎn)，現(xiàn)在的不足是激勵(lì)我們繼續(xù)前進(jìn)的動(dòng)力，我院將繼續(xù)鞏固中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)和中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作成果，進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，突出中醫(yī)藥特色，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，提高中醫(yī)臨床療效，提高整體服務(wù)和管理水平，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務(wù)。

本次自查自評(píng)得分983分，符合中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)評(píng)審工作中的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。