第一篇：二級中醫院持續改進自查存在問題整改方案及整改情況

某某中醫醫院持續改進

自查存在問題整改方案及整改情況

根據《XXX中醫藥管理局關于進一步加強中醫醫院持續改進活動的通知》，結合我院二級甲等中醫醫院評審中存在的問題，我院及時組織學習國家中醫藥管理局《實施方案》和《實施細則》等相關文件，召開動員大會，成立領導小組，制定實施方案，全院上下共同參與，對照細則分解任務，責任落實到人，經過全面整改后，2015年1月22日組織全院中層干部實施自查，自查發現問題需扣分60分，自查得分940分，針對存在的問題對照我院實際情況制定了整改方案并落實整改；經過等級醫院持續改進，對第一次自查時發現的問題及時整改落實，我院于10月6日進行了第三次自查，最終得分950分。

一、發揮中醫藥特色優勢的措施

（一）存在問題

1、醫院科室綜合考核指標中有應用國家中醫藥管理局印發的中醫臨床路徑和診療方案相關指標，但是落實不到位。

2、制定了體現中醫醫院特點的規章制度和《員工手冊》，但開展培訓不到位。

3、加入國家中醫適宜技術視頻網絡平臺，按時參加了各種培訓，暫時沒有參加會診系統，無法接受遠程技術指導。

（二）整改情況

1、制定和修改提高中藥飲片使用的相關考核標準及激勵機制。醫院成立了以院長為組長的綜合目標考核管理領導小組，制定了結合實際、便于操作的醫院綜合目標考核標準并組織考核工作的實施。綜合目標考核細則加大了有關中醫藥特色的指標的分值，并且每月嚴格按照評分標準，對全院科室及個人進行考核，考核結果與獎金掛鉤。具體如下：

（1）中藥飲片使用比例

按各病區標準執行(內科控制線在85%以上，外科、急診科、針推科控制線在65%以上)。每不足1個百分點，績效工資下浮2%。

（2）中醫特色療法應用比例

按各病區標準執行。臨床科室控制線在70%，針灸推拿科控制線在100%。每降1個百分點，績效工資下浮2%。

（3）各科中醫專業臨床醫師門診中藥處方比例不低于40%，西醫專業臨床醫師門診中藥處方比例不低于15%，外科、口腔科、眼科專業臨床醫師門診中藥處方比例不低于10%，急診科臨床醫師門診中藥處方比例不低于3%，每下降1%，績效工資下浮0.5%。

2、以科室例會，職工會等多種形式積極開展醫院規章制度及《員工手冊》的培訓。

二、隊伍建設

（一）存在問題

1、院級領導中中醫藥專業技術人員的比例為40%。

2、病房護理人員與病區實際開放床位數的比例未能達到0.4:1。

3、手術室護理人員與手術間之比未達到3:1。

4、ICU護理人員與床位數的比例達到2.5:1；我院未開設ICU。

5、接受中醫藥繼續教育培訓及臨床科室非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能的培訓力度不夠。

6、醫院開展國家中醫藥管理局印發的中醫護理方案培訓，制定了培訓計劃，定期考核，措施落實基本到位。但對中醫護理方案的了解不夠。

（二）整改情況

1、不斷引進具有護士職業資格證書的護士到我院工作，自2015年6月至今共聘用14名護理人員到我院工作。

2、于2014年4月選派護理人員到上級醫院進修學習回院后到手術室工作。

3、自2015年7月起利用晚上19:00至21:00休息時間組織全院護士進行中醫藥知識、護理中西醫技能操作及中醫護理方案的學習，并完善檔案資料。

4、為每位在職職工購買醫博士學習卡進行網絡學習，引進了電子學分管理軟件方便廣大職工參加繼續教育培訓學習。

5、醫院將每周一晚上定為醫院業務學習時間，每周四晚上定為科室業務學習時間,組織臨床科室醫護人員參加中醫藥基本知識與技能的培 3 訓，并在培訓后實施考核，考核比例達到100%。

三、科室建設與管理

（一）存在問題

1、中藥候藥區有沒有宣傳中醫藥相關知識。

2、中醫藥人才培養力度不夠，年輕一代中醫類別執業醫師的中醫臨床水平和能力不夠。

（二）整改情況

1、加強高年資中醫醫師查房，通過查房，指導下級醫生的中醫辨證論治，提高中藥飲片使用率和臨床療效。

2、加強中醫藥人才培養，全面提高中醫藥人才隊伍素質是我院有待解決的問題。我院采取了以下措施加以整改：

（1）建立名老中醫學術繼承師承關系，在全院選拔10名中醫基礎扎實的年輕醫生利用休息、下夜班的時間跟師學習，為醫院發揮中醫藥特色，提高臨床療效打下堅實基礎。

（2）有計劃遴選優秀中醫臨床人才到上級醫院進修。

3、加強全院職工中醫藥繼續教育管理。醫院通過中醫藥遠程視頻教學、各種中醫繼教培訓等方式不斷加強醫護人員的中醫理論和中醫診療技術的培訓，使醫護人員能夠更好地運用中醫的手段為患者服務。

4、鼓勵西醫人員使用中醫診療技術；同時加強西醫類別醫師的中醫藥理論培訓和技能培訓。

5、引進中醫藥人才，2014年通過人力資源和社會保障局公開招聘5名中醫及中西醫結合本科畢業生；2015年通過人力資源和社會保障局公開招聘4名中醫及中西醫結合本科畢業生，為我院的發展注入了新的活力，將推動我院中醫特色的建設。

四、中醫臨床路徑和中醫診療方案推廣實施

（一）存在問題

1、對診療方案實施情況及中醫優勢病種的中醫療效進行分析、總結及評估不到位。

2、臨床路徑入組率、完成率、療效評價等工作不到位。

3、大多數醫師不能熟練掌握及應用本科中醫診療方案和臨床路徑。

4、組織落實中醫護理方案，體現辨證施護，但執行不夠全面。

（二）整改情況

1、要求各科室對中醫臨床路徑實施情況按照樣板進行進行分析、總結、評估統計，并認真分析實施過程中存在的問題，及時調整實施方案，必要時調整病種。

2、加強中醫診療方案和臨床路徑的培訓，各科室利用周四的業務學習時間加強對本科室的診療方案和臨床路徑的學習。

3、為充分發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效，護理部主任及全院各科室護士長今年輪流到成都中醫藥大學附屬醫院、安徽中醫藥大學附屬醫院、福建中醫藥大學附屬醫院等全國中醫護理骨干培訓基地進行培訓 5 學習。學習回來后對全院護理人員進行中醫傳統技術操作培訓，護理人員系統接受中醫藥知識和技能培訓達到100%，各科室開展中醫護理項目達8項以上。同時根據本科室優勢病種，制定護理臨床路徑表單，將適合的病例納入護理臨床路徑，提出具有辯證施護特色的中醫護理計劃。

五、藥事管理

（一）存在問題

1、中藥處方評價內容欠完善，未按照醫院處方點評制度要求進行點評。

2、抽查的多張抗菌藥物處方開具不符合要求，一類切口手術時間≤2小時的，預防性抗菌藥物使用率不符合要求。

（二）整改情況

1、加強中藥處方點評的力度和深度，按照醫院處方點評制度要求進行嚴格點評，并進行點評結果全院公布，采取相對的干預措施及處罰措施。

2、加強抗菌藥物臨床應用管理，納入醫療質量管理考核指標，實行獎懲管理，并落實到位，對一類切口手術和預防使用抗菌藥物納入重點監測，加強處罰力度。

六、其他

（一）存在問題

1、相關人員對危急值制度和工作流程不熟悉，醫技部門相關人員對本部門“危急值”項目及內容不熟悉，不能夠有效識別和確認“危急值”。

2、質量與管理計劃內容欠完善，室間質評記錄不完整。

3、感染管理不規范，對感染部門的新知識、新規定了解不夠。

（二）整改情況

1、各科加強危急值制度和工作流程的學習培訓，醫技部門相關人員加強對本部門“危急值”項目及內容的學習，使之能夠有效識別和確認“危急值”。

2、加強科室管理，尤其是質量管理，積極參與室間質評，如POCT項目的室間質評，完善了科室質量與安全管理計劃。

3、經院務會研究由護理部副主任具體負責醫院的感染管理工作，并選派人員到上級醫院進修學習。

某某中醫醫院

2015年10月15日

第二篇：2016年二級中醫醫院持續改進自查整改報告

**中醫醫院2016年

二級中醫醫院持續改進自查整改報告

根據國家中醫藥管理局《中醫醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案》的要求，2018 年為我院二級中醫醫院復審檢查評估階段。為迎接檢查評估，進一步提高醫院依法執業、醫療質量、人才隊伍、技術水平、文化建設、醫院服務、中醫藥文化建設活動水平，突出醫療質量與醫療安全的管理和持續改進，醫院嚴格按照《二級中醫醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案實施細則》的要求，結合醫院實際，開展了自查整改，現總結匯報如下。

一、指導思想。

以國家中管局2015年《持續改進活動方案實施細則》為標準，以提高醫療質量、保證醫療安全、提升服務水平為核心，以等級醫院評審工作為動力，進一步加強醫院管理，強化科室建設及整體內涵建設，提升醫院中醫水平，促進醫院管理、醫療質量、中醫護理、中醫醫療服務、醫療安全、中醫診療效果、重點專科建設、中醫適宜技術和中醫藥文化建設有明顯提升；不斷完善醫院科學管理長效機制，提高醫院中醫特色優勢和提高臨床療效、整體實力和醫院服務質量，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、目標任務。

工作過程中，注重把持續改進與 “三好一滿意”活動、中醫特色專科重點專科建設結合起來。各科室、各部門對照細則，查找存在問題，認真落實計劃方案與具體措施，將監督檢查與持續改進作為工作的重要手段并貫穿始終。結合醫院的具體情況，每月有工作重點，每月有檢查考核結果，加大管理考核力度。按照科室職能職責，抓好、落實好以下工作：

（1）加強中醫藥文化建設，構建和諧醫院。醫院每位職工立足本職，愛崗敬業，以實際行動踐行醫院的宗旨和精神，為民健康，從我做起，構建和諧醫患關系。

（2）嚴格執行中醫診療、中醫護理規范與常規，認真落實醫院各級各類人員崗位職責及工作制度，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫院-職能部門-科室三級考評，實現制度管理、規范管理。

（3）認真落實院科兩級管理責任制，堅持科學民主依法決策，認真推行院務公開和科務公開，充分發揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協作和協調，充分發揮醫院整體管理效能。

（4）發揮醫院三級質量管理組織作用，實行綜合目標長效管理。充分發揮醫療質量、病案、藥事、院感、輸血等管理委員會的職能和作用；醫院及科室的質量管理組織要充分履行職責，認真開展質量管理活動。各科室、各部門認真執行落實各級各類人員崗位職責及醫院工作制度，重點抓好法律法規、崗位職責、核心制度、操作規程、醫療護理基礎質量、環節質量及終末質量

結果、對考評結果實行評比獎罰。

4、辦公室在完成現有部分的補充資料外，對領導小組檢查反饋結果和整改意見建議，反饋科室，加以整改，重點是核心要素的落實。

五、創建工作重點。

（一）理清工作思路，全面加強醫院管理。

1、明確發展目標，確定發展方向。醫院班子堅持“質量辦院，特色辦院，和諧辦院，勤儉辦院”的辦院方針，秉承“厚德、精術、傳承、創新”的工作理念，堅持“一切為了病人，視病人為親人”的服務理念，以發揮中醫藥特色優勢、推廣中醫藥適宜技術為突破口，以人才隊伍建設為關鍵，以重點專科、特色專科建設為重點，堅持走中醫藥特色的發展之路。

2、以制度化建設為基礎，全面構建醫院管理體系。醫院根據新的形勢，重新調整完善藥事委員會、院感委員會、醫療質量管理委員會等質量安全管理組織。圍繞醫療核心制度，補充制訂管理制度和員工手冊，細化工作程序、工作流程、工作標準。各管理組織制訂了嚴格的檢查評比標準，注重中醫特色優勢的發揮，注重中醫適宜技術推廣，注重科室內部管理，完善獎罰辦法，直接與季度績效考核掛鉤。

3、注重行風建設、廉政建設。院黨支部能夠針對行業特點，通過行風教育、制度化建設，強化醫務人員轉變行業作風、廉潔從醫，自覺與各種不良現象作斗爭。通過黨政聯席會、班子成員

醫院通過外出進修、邀請專家指導、崗位自學、中醫師承教育等辦法，加強人才引進和培養。

1、每年對全體醫護人員開展中醫三基、院感、病歷書寫考核，對非中醫類別醫師開展中醫藥知識專項培訓，合格率百分之百。

2、每年選派5名醫務人員，積極參加中醫學經典、骨干醫師培訓等活動。

3、積極開展五級中醫師承教育，2015年1名省級學員順利畢業。目前1名指導老師、1名學員承擔市區兩級師帶徒活動，同時積極選拔高年資中醫師開展院內師帶徒活動。

4、強化醫務人員繼續教育工作，鼓勵醫務人員參加各種學術研討、短期進修活動。

5、有效開展新進人員崗前培訓，強化“三基三嚴”、衛生法律法規知識培訓，要求過關。

6、積極開展學術研究。醫院采取資助科研費用、論文發表全額報銷的鼓勵辦法，支持醫務人員開展醫學科研。2015年底在4個學科新立項8個科研項目，在治療中得到廣泛應用。

（四）規范科室設置，優化就醫流程。

全院共設門診科室13個，住院科室10個，醫技科室8個，職能科室9個。按照《關于中醫院與臨床科室名稱的通知》要求，規范名稱和診療范圍。設置專職導診人員，方便群眾診療。

（五）加強科室建設，提高醫療質量，保障醫療安全。

服務理念。

2、對門診、住院部、藥房、治療室等場所，合理規劃，制作并懸掛體現中醫文化、核心價值、診療行為規范、中醫藥文化、養生保健、中醫名言警句等牌匾，營造中醫文化氛圍。

3、體現公益性。每月定期組織醫務人員開展基層健康快車義診、中醫文化社區大講堂活動。開展對鄉鎮社區下級機構的技術指導和業務幫扶，開展對口幫扶、扶持專科建設等活動。

4、充分利用報紙、廣播等媒體，宣傳醫院的診療范圍、特色優勢，擴大醫院社會影響力和認知度。

（八）強化應急建設。

成立應急工作領導小組，制定各項規章制度，明確部門職責及適應范圍，完善了各類突發事件預警機制，并成立單雙月衛生應急領導小組，及時處置本院職能范圍內預防和醫療衛生突發事件。醫院定期組織學習相關法律法規及應急程序，提高職工日常衛生應急意識，加強衛生應急處理工作。

（九）加強財務管理，強化后勤體現，營造良好的醫療環境。

1、嚴格采購審批程序，藥品、設備、后勤物資在各委員的集體決策下，嚴格按照法規、規章、程序辦事，及時公開“三重一大”決策事項，規范運作。

2、積極倡導人性化后勤服務，公布服務電話，優化服務流程，提供輪椅擔架、微波爐等便民措施，優化綠色通道，方便患者就醫。各種辦事程序，辦公場所明確標識。

第三篇：3.2中醫院2015年二甲持續改進自查整改報告

xx中醫院2015年二級中醫醫院持續改進

自查整改報告

按照《國家中醫藥管理局辦公室關于做好二級中醫醫院持續改進檢查評估的通知》要求，為提高醫療質量與醫療安全的管理，促進和發揮中醫藥特色優勢，提高中醫臨床療效和持續改進，我院嚴格按照《二級中醫醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案實施細則》要求，并結合醫院實際，大力開展了自查整改，現將情況匯報如下：

一、指導思想

以國家中醫藥管理局2015年《持續改進活動方案實施細則》為標準，以提高醫療質量、保證醫療安全、提升服務水平為核心，以等級醫院評審工作為動力，進一步加強醫院管理，強化科室建設及整體內涵建設，提升醫院中醫水平，促進醫院管理、醫療質量、中醫護理、中醫醫療服務、醫療安全、中醫診療效果、重點專科建設、中醫適宜技術和中醫藥文化建設有明顯提升；不斷完善醫院科學管理長效機制，提高醫院中醫特色優勢和提高臨床療效、整體實力和醫院服務質量，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、目標任務

全面規范醫院管理，統籌協調推進學科建設，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的人才隊伍和合理的人才梯隊，醫院整體實力和技術水平進入同級醫院前列，促進醫院全面、協調、（1）加強中醫藥文化建設，構建和諧醫院。醫院每位職工立足本職，愛崗敬業，以實際行動踐行醫院的宗旨和精神，為民健康，從我做起，構建和諧醫患關系。

（2）嚴格執行中醫診療、中醫護理規范與常規，認真落實醫院各級各類人員崗位職責及工作制度，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫院-職能部門-科室三級考評，實現制度管理、規范管理。

（3）認真落實院科兩級管理責任制，堅持科學民主依法決策，積極推行院務公開，充分發揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協作和協調，充分發揮醫院整體管理效能。

（4）發揮醫院三級質量管理組織作用，實行綜合目標長效管理。充分發揮醫療質量、病案、藥事、院感、輸血等管理委員會的職能和作用；醫院及科室的質量管理組織要充分履行職責，認真開展質量管理活動。各科室、各部門認真執行落實各級各類人員崗位職責及醫院工作制度，重點抓好法律法規、崗位職責、核心制度、操作規程、醫療護理基礎質量、環節質量及終末質量管理、醫院感染控制、輸血管理、醫療安全管理等。為病人提供優質安全的服務。

（5）加強細節管理，全面提高工作質量。加強基礎醫療護理質量和安全管理，強化零缺陷意識，全面提高醫院各項工作質量。

（6）加強重點專科建設，圍繞人才、學科、團隊，強力推進醫院整體技術水平的提高，促進醫院可持續發展。

（7）加強財務管理，改善基礎保障設施。進一步加強醫院基礎建設工作，著力營造良好的就醫環境。

（8）認真落實三基三嚴培訓、繼續教育培訓、住院醫師規范

多項管理制度和員工手冊，細化工作程序、工作流程、工作標準。各管理組織制訂了嚴格的檢查評比標準，注重中醫特色優勢的發揮，注重中醫適宜技術推廣，注重科室內部管理，完善獎罰辦法，直接與績效考核掛鉤。

3、注重行風建設、廉政建設。院黨委能夠針對行業特點，通過行風教育、制度化建設，強化醫務人員轉變行業作風、廉潔從醫，自覺與各種不良現象作斗爭。通過黨政聯席會、班子成員會、院務會、中層干部會，及時研究解決管理中存在的問題。“三重一大”專項集體決策，公開透明，注重發揮工會組織的作用。管理、決策的科學化水平有了一定提高。

（二）采取切實有效的措施，充分發揮中醫特色優勢。制訂發揮中醫藥特色的鼓勵措施和考核制度，加大宣傳力度、加快人才培養，將中醫特色優勢指標納入目標考核、績效考核分配向中醫特色優勢科室傾斜等方面，促進醫院特色優勢的發揮。

1、建設市級中醫特色專科：骨傷科、康復科，擴大了中醫服務內容，提升了專科中醫服務內涵。

2、每個住院科室設立1個非藥物中醫適宜技術治療區，每個科室推廣使用至少5項特色服務項目，全院共開展126項非藥物中醫療法。

3、治未病中心積極做好傳統中醫特色療法的開展和延伸，將體檢和體質辨識、中醫適宜技術服務相結合，充分發揮中醫藥特色優勢。

4、積極開展中醫特色優質護理服務和康復指導，實施專科專病中醫特色護理項目。定期開展中醫護理技術演練，在病區設立針對性的宣傳欄，開展對患者的專科病種保健宣傳。

規和工作流程，同時確定12個臨床路徑病種組織實施。

2、高度重視醫療質量和醫療安全。建立健全院科二級質控體系，修訂完善科室績效考核方案，突出基礎質量、環節質量、終末質量、中醫特色發揮的督查。

3、嚴格執行單病種費用控制措施，縮短住院天數、降低門診、住院費用，切實保障患者利益。

4、落實質控措施，定期召開院感、質控、藥學、護理各委員會會議，解決存在的問題和不足。

5、所有醫師參加廣東省醫療責任保險。暢通投訴渠道，化解醫療風險，保障醫患利益。

（六）規范藥事管理，確保臨床合理用藥。

完善藥事管理組織，加強臨床合理用藥培訓，定期開展處方點評，規范抗菌藥物使用。購進一批藥柜藥架等設備，重點加強藥房建設，嚴把飲片質量關。為方便群眾服用中藥，購臵整套中藥飲片煎藥、灌裝設備，專門設臵煎藥室，得到患者的好評。

（七）中藥文化建設。

體現傳統文化，發揮中醫特色。從發展理念、服務理念入手，構建中醫特色的文化體系。

1、秉承“團結、誠信、特色、創新”的院訓，堅持“院有專科，科有特色，人有專長，以長取勝” 的辦院方向，堅持“以病人為中心，創優質服務”的辦院宗旨，制訂員工手冊，規范醫務人員的服務行為，逐步培養“視病人為親人”的服務理念。

2、對門診、住院部、藥房、治療室等場所，合理規劃，制作并懸掛體現中醫文化、核心價值、診療行為規范、中醫藥文化、養生保健、中醫名言警句等牌匾，營造中醫文化氛圍。

（十一）自查評分情況及存在問題

我院按照要求認真開展了自查評估，其中中醫診療水平自評53分（滿分55分）、中醫藥特色及綜合管理指標自評22分（滿分25分），持續改進自評19分（滿分20分），總得分94分。存在問題如下：

1、信息化建設滯后。

2、人才梯隊建設薄弱問題，覆蓋全院各科室，特別是臨床科室。

3、醫療質量問題。（1）.醫療質量人員不合理；

（2）.手術分級管理不嚴格；手術科室在圍手術期的中醫特色；（3）.診療規范不太完善，特別是西醫問題；（4）.無中藥制劑；

（5）.門診處方不規范，特別是中醫處方；（6）.臨床藥學指導工作力度和水平都不夠；

（7）.護士的中醫護理知識及對患者的健康教育有缺失，崗位職責落實有待提高；危重護理措施不到位。

（8）.檢驗科布局不合理，信息聯網未實現，參加國家輸血評審不積極；輸血病歷的評估待完善；

（9）.影像科位臵不合理，診療項目開展不夠完善。

（10）．院感委員會未履行職責，規律開展活動；未全面開展醫院檢測。

（十二）整改措施

2、針對護理人員辯證施護與中醫健康指導能力不足，操作不熟練。醫院定期組織中醫理論和技能的培訓和考核，科室每周學習，并要求每人有中醫理論學習筆記，熟練為病人提供中醫健康指導和中醫護理技術。先后派出多名護理骨干到省級醫院進行中醫護理的進修培訓，提高了護理人員整體素質。

3、針對中醫特色不明顯，中醫護理常規落實不夠到位。臨床科室加強了學習特色病種中醫護理常規，并切實落實護理常規和分級護理，加強了醫護配合，能根據病情給每位患者進行辯證施護和中醫護理項目，體現中醫護理特色。

藥事組：

1、針對處方未按《處方管理辦法》要求分色。醫院已購臵相應的處方紙：麻醉精神類藥品處方為淡紅色、急診處方為淡黃色、兒科處方為淡綠色、普通處方為白色。并在處方右上角以文字注明。

2、針對加強中藥飲片調劑分劑量準確度。藥劑科定期抽查，對未達到控制要求的進行責任人處罰。

3、針對在庫藥品定期養護工作不到位。藥庫人員每月養護在庫藥品并做好記錄。

4、針對在庫藥品分類擺放混亂。藥庫人員按功效分類擺放在庫藥品，每月查對效期。

5、針對滯銷藥品（有效期六個月）未及時退回庫房做退藥處理。每月清查滯銷藥品，及時退回庫房做退藥處理。

6、針對病區、門診退藥記錄不完整，未專區放臵。藥房加強了病區、門診退藥登記，并專區放臵。

7、針對處方每日未分類裝訂，相關數據上報不及時。要求藥

實施，同時加強對醫護人員手衛生的督導，養成良好的工作習慣。

醫技組：

1、針對人員配備不合理。引進醫技人員，由高年資醫技人員帶教，強化醫技隊伍。

2、針對質控項目部分參加室間質評。現積極參加省內室間質評。

2014年以來，通過等級醫院創建工作，強化和規范了醫院管理，持續改進和提高了醫療質量，中醫特色優勢更加明顯，服務能力、服務水平有了大幅度提高。雖然我們做了艱苦的努力，但與標準要求相比，我們清醒的認識到仍然存在一些問題和不足。我們有決心、有信心，在市委市政府的領導下，在上級主管部門的指導下，加強醫院內涵建設，力爭成為醫院綜合服務能力強，中醫特色明顯的二級甲等中醫醫院。

xx中醫院

2015年9月30日

第四篇：XXX醫院2015年二級中醫醫院持續改進自查整改報告

富源縣中醫醫院2015年

二級中醫醫院持續改進整改計劃及措施

根據國家中醫藥管理局《中醫醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案》的要求，xxxx 年為二級中醫醫院檢查評估階段。為迎接檢查評估，進一步提高醫院依法執業、醫療質量、人才隊伍、技術水平、文化建設、醫院服務、中醫藥文化建設活動水平，突出醫療質量與醫療安全的管理和持續改進，醫院嚴格按照《二級中醫醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案實施細則》的要求，結合醫院實際，開展了自查整改，現將整改計劃及措施制定如下：

一、指導思想。

以國家中管局XXXX年《持續改進活動方案實施細則》為標準，以提高醫療質量、保證醫療安全、提升服務水平為核心，以等級醫院評審工作為動力，進一步加強醫院管理，強化科室建設及整體內涵建設，提升醫院中醫水平，促進醫院管理、醫療質量、中醫護理、中醫醫療服務、醫療安全、中醫診療效果、重點專科建設、中醫適宜技術和中醫藥文化建設有明顯提升；不斷完善醫院科學管理長效機制，提高醫院中醫特色優勢和提高臨床療效、整體實力和醫院服務質量，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、目標任務。

全面規范醫院管理，統籌協調推進學科建設，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的人才隊伍和合理的人才梯隊，醫院整體實力和技術

加大管理考核力度。按照科室職能職責，抓好、落實好以下工作：

（1）加強中醫藥文化建設，構建和諧醫院。醫院每位職工立足本職，愛崗敬業，以實際行動踐行醫院的宗旨和精神，為民健康，從我做起，構建和諧醫患關系。

（2）嚴格執行中醫診療、中醫護理規范與常規，認真落實醫院各級各類人員崗位職責及工作制度，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫院-職能部門-科室三級考評，實現制度管理、規范管理。

（3）認真落實院科兩級管理責任制，堅持科學民主依法決策，認真推行院務公開和科務公開，充分發揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協作和協調，充分發揮醫院整體管理效能。

（4）發揮醫院三級質量管理組織作用，實行綜合目標長效管理。充分發揮醫療質量、病案、藥事、院感、輸血等管理委員會的職能和作用；醫院及科室的質量管理組織要充分履行職責，認真開展質量管理活動。各科室、各部門認真執行落實各級各類人員崗位職責及醫院工作制度，重點抓好法律法規、崗位職責、核心制度、操作規程、醫療護理基礎質量、環節質量及終末質量管理、醫院感染控制、輸血管理、醫療安全管理等。為病人提供優質安全的服務。

（5）加強細節管理，全面提高工作質量。加強基礎醫療護理質量和安全管理，強化零缺陷意識，全面提高醫院各項工作質量。

（6）加強重點專科建設，圍繞人才、學科、團隊，強力推進醫院整體技術水平的提高，促進醫院可持續發展。

（7）加強財務管理，改善基礎保障設施。進一步加強新醫院基建工

關鍵，以重點專科、特色專科建設為重點，堅持走中醫藥特色的發展之路。

2、以制度化建設為基礎，全面構建醫院管理體系。醫院根據新的形勢，重新調整完善藥事委員會、院感委員會、醫療質量管理委員會等質量安全管理組織。圍繞醫療核心制度，補充制訂XXX項管理制度和員工手冊，細化工作程序、工作流程、工作標準。各管理組織制訂了嚴格的檢查評比標準，注重中醫特色優勢的發揮，注重中醫適宜技術推廣，注重科室內部管理，完善獎罰辦法，直接與季度績效考核掛鉤。

3、注重行風建設、廉政建設。院黨支部能夠針對行業特點，通過行風教育、制度化建設，強化醫務人員轉變行業作風、廉潔從醫，自覺與各種不良現象作斗爭。通過黨政聯席會、班子成員會、院務會、中層干部會，及時研究解決管理中存在的問題。“三重一大”專項集體決策，公開透明，注重發揮工會組織的作用。管理、決策的科學化水平有了一定提高。

（二）采取切實有效的措施，充分發揮中醫特色優勢。

制訂發揮中醫藥特色的鼓勵措施和考核制度，加大宣傳力度、加快人才培養，將中醫特色優勢指標納入目標考核、績效考核分配向中醫特色優勢科室傾斜等方面，促進醫院特色優勢的發揮。

1、在已建成的市級中醫特色專科：骨傷科、針灸理療科、肛腸科、心腦血管科的基礎上，XXXX年新創建XX個省級暨市級重點中醫專科建設單位-針灸科，擴大了中醫服務內容，提升了專科中醫服務內涵。

2、每個住院科室設立XX個非藥物中醫適宜技術治療區，每個科室推廣使用XXX項特色服務項目，全院共開展XXX項非藥物中醫療法。同時，對于每個科室新增設的中醫服務項目，半年內全部收入留科室作為獎勵基

識培訓，要求過關。

6、積極開展學術研究。醫院采取資助科研費用、論文發表全額報銷的鼓勵辦法，支持醫務人員開展醫學科研。近幾年發表論文XXX篇，完成科研3次。其中，XXX同志主持研究的《XXXXXXXX》在治療中得到廣泛應用。

7、與XXX市中醫院建立幫扶協議，在技術支持與指導、人員進修培訓等方面得到了上級業務單位的指導和幫助。

（四）規范科室設置，優化就醫流程。

全院共設門診科室XX個，住院科室XX個，醫技科室XX個，職能科室XX個。按照《關于中醫院與臨床科室名稱的通知》要求，規范名稱和診療范圍。設置專職導診人員，方便群眾診療。

（五）加強科室建設，提高醫療質量，保障醫療安全。

1、確定中醫優勢病種XXX個，分別制定中醫診療方案，護理常規和工作流程，同時確定XX個臨床路徑病種組織實施。

2、高度重視醫療質量和醫療安全。建立健全院科二級質控體系，修訂完善科室績效考核方案，突出基礎質量、環節質量、終末質量、中醫特色發揮的督查。

3、嚴格執行單病種費用控制措施，縮短住院天數、降低門診、住院費用，切實保障患者利益。

4、落實質控措施，定期召開院感、質控、藥學、護理各委員會會議，解決存在的問題和不足。

5、所有醫師參加甘肅省醫療責任保險。暢通投訴渠道，化解醫療風

圍，完善了各類突發事件預警機制，并成立單雙月衛生應急領導小組，及時處置本院職能范圍內預防和醫療衛生突發事件。醫院定期組織學習相關法律法規及應急程序，提高職工日常衛生應急意識，加強衛生應急處理工作。

（九）加強財務管理，強化后勤體現，營造良好的醫療環境。

1、嚴格采購審批程序，藥品、設備、后勤物資在各委員的集體決策下，嚴格按照法規、規章、程序辦事，及時公開“三重一大”決策事項，規范運作。

2、積極倡導人性化后勤服務，公布服務電話，優化服務流程，提供輪椅擔架、微波爐等便民措施，優化綠色通道，方便患者就醫。各種辦事程序，辦公場所明確標識。

（十）加大硬件投入，提升服務能力。

在上級的大力支持下，XXXX年總計投入XXXXX元，用于改善診療設施。先后購置DR攝像系統、全自動生化儀、彩色超聲、中醫理療、康復、藥蒸藥浴等設施，投資近XXX元改造醫院信息管理系統，醫院的硬件條件有了一定改善。

（十一）認真整改落實二甲評審中存在的不足。臨床組：

1、針對病歷中醫特色不明顯（住院證缺少中醫診斷、首程中醫診斷不明確、飲片使用少、三級查房和病例討論缺少中醫內容）。醫務科、護理部、藥械科利用運行病歷、歸檔病歷督查，強化督導檢查，切實完善病歷中醫書寫內容。目前所有歸檔病歷中醫內容能達到無缺項。

員整體素質。

3、針對中醫特色不明顯，中醫護理常規落實不夠到位。臨床科室加強了學習特色病種中醫護理常規，并切實落實護理常規和分級護理，加強了醫護配合，能根據病情給每位患者進行辯證施護和中醫護理項目，體現中醫護理特色。

藥事組：

1、針對處方未按《處方管理辦法》要求分色。醫院已購置相應的處方紙：麻醉、精一藥品處方為淡紅色、急診處方為淡黃色、兒科處方為淡綠色、普通處方為白色。并在處方右上角以文字注明。

2、針對加強中藥飲片調劑分劑量準確度。藥械科院定期抽查，對未達到控制要求的進行責任人處罰。

3、針對在庫藥品定期養護工作不到位。藥庫人員每月養護在庫藥品并做好記錄。

4、針對在庫藥品分類擺放混亂。藥庫人員按功效分類擺放在庫藥品，每月查對效期。

5、針對滯銷藥品（有效期六個月）未及時退回庫房做退藥處理。每月清查滯銷藥品，及時退回庫房做退藥處理。

6、針對病區、門診退藥記錄不完整，未專區放置。藥房加強了病區、門診退藥登記，并專區放置。

7、針對處方每日未分類裝訂，相關數據上報不及時。要求藥房處方每日分類裝訂，相關數據及時上報。

8、針對臨床藥學工作薄弱。臨床藥學工作人員增加XX人，完成了處

1科、檢驗科、住院部）手衛生觀念淡薄，手衛生工作欠缺。加強培訓學習，提高醫護人員院感防控意識，促進手衛生制度的實施，同時加強對醫護人員手衛生的督導，養成良好的工作習慣。

醫技組：

1、針對人員配備不合理。引進醫技人員，由高年資醫技人員帶教，強化醫技隊伍。

2、針對質控項目部分參加室間質評。現全部質控項目已100%參加省內室間質評。

XXXX年以來，通過等級醫院創建工作，強化和規范了醫院管理，持續改進和提高了醫療質量，中醫特色優勢更加明顯，服務能力、服務水平有了大幅度提高。雖然我們做了艱苦的努力，但與標準要求相比，我們清醒的認識到仍然存在一些問題和不足。我們有決心、有信心，在區委區政府的領導下，在上級業務部門的指導下，伴隨新院建設同步加強軟件建設，力爭盡早建成綜合服務能力強，中醫特色明顯的二級甲等中醫醫院。

XXXXXX醫院 XXXX年XX月XX日

第五篇：黨風廉政建設存在問題及整改方案

根據縣委、縣政府要求，我委主要負責人就個人履行黨風廉政建設職責及本單位黨風廉政建設工作情況向縣紀委全會作了述職述廉報告，通過縣紀委全會和委全體干部職工的測評評議，對我委及主要負責人的工作給予了客觀評價，并對黨風廉政建設方面存在的問題提出了建議。現結合我委工作實際，制定如下整改方案。

一、存在問題

1、廉政宣傳文化氛圍不夠濃厚。雖然平時加大了對全體干部職工黨風廉政建設的培訓教育力度，但宣傳力度不夠，形式單一。

2、“一崗雙責”意識不夠強。在平時工作中，主要領導和班子成員對業務工作安排部署的較多，抓黨風廉政建設的自覺性、主動性還不夠。

3、干部管理制度不夠完善。盡管制定了機關工作管理制度，但對機關干部管理體制機制還不夠健全、不夠完善；對干部管理嚴格要求不夠。

4、財務公開不夠及時。對服務承諾、辦事程序等業務工作做到全面公開，但是在平時工作中，對財務公開做得還不夠及時、全面。

二、整改措施

1、強化廉政文化宣傳，營造良好輿論氛圍。要進一步加大黨風廉政建設知識宣傳、宣講力度，通過舉辦培訓班、廉政知識競賽，張貼廉政警示語等形式，進一步增強全體干部職工的廉政意識，激發引導群眾積極參與廉政監督活動，努力營造良好的廉政勤政輿論氛圍。

2、強化“一崗雙責”，切實履行第一責任人職責。認真學習黨中央、國務院《關于實行黨風廉政建設責任制的規定》、《中國共產黨黨內監督條例》、《中國共產黨黨員領導干部廉潔從政若干準則》、中央八項規定及省市縣有關要求，黨的十八大精神。全體班子成員帶頭自覺履行好“一崗雙責”，對職責范圍內的反腐倡廉工作承擔起應有的領導責任，對本系統的違紀違法行為嚴格責任追究，切實將黨風廉政建設與業務工作同部署、同檢查、同落實，做到重要工作親自部署、重大問題親自過問、重大環節親自協調、重要案件親自督辦。

3、強化作風建設，嚴格執行干部管理制度。一是要進一步加強理想信念和職業道德教育，進一步強化干部的黨性觀念、公仆意識、敬業精神和廉潔品質。二是要進一步加強管理監督，嚴格落實規章制度。在認真執行中共中央“八項規定”和《中共中央辦公廳印發習近平同志關于厲行勤儉節約反對鋪張浪費重要批示的通知》精神的同時，嚴格按照《橫峰縣人口和計劃生育委員會機關管理制度》，自覺按照學習制度、工作制度和考勤制度辦事，自覺遵守機關作息時間，堅持履行請假審批手續，凡擅自離崗不上班者，按曠工處理。三是強化班子成員的工作職責，堅持集體領導和分工負責制，各班子成員在抓好分管股室業務工作的同時，應督促股室干部嚴格按照管理制度和工作職責辦事。四是積極推行干部管理談話提醒制度。干部職工在作風建設和執行制度不力時，實行主要領導對其談話提醒，指出問題，督促糾正不正之風，制止不良行為，防止違法違紀現象的發生。

4、強化黨務政務公開，自覺接受監督。一是堅持規范運作，對實施“三重一大”事項必須以法律法規為依據，在決策前實行事前告知聯系的紀工委，主動授受監督。會議研究時認真執行主要領導末位表態發言制度。二是著重財務公開。對公務接待、公車使用、公款出國（境）、三公經費使用情況實行每季公開，對重大資金使用情況堅持不定期公開。凡財政核撥的公用經費、重大財產的處置、物質的采購以及涉及干部職工利益的重大經濟事項均要及時公開。同時，對財務收支情況每個季度核實一次，強化財務管理措施，嚴格控制和杜絕不合理開支，有效促進財務管理的科學化、制度化、規范化。