第一篇：孫橋醫院整頓規范醫療服務行為活動自查自糾總結報告（定稿）

孫橋醫院“整頓規范醫療服務行為”

活動自查自糾總結報告

為進一步規范我院醫務人員的執業行為，嚴格規范我院醫療服務行為，確保人民群眾就醫安全和身心健康，根據《市衛生局關于在全市醫療機構開展整頓規范醫療服務行為專項活動的通知》(荊衛醫發［2010］57號)文件精神，我院決定開展整頓規范醫療服務行為專項活動。為貫徹落實整頓規范醫療服務行為專項活動有關要求，加強醫院管理，提高醫療質量，改善醫療服務，保障醫療安全，我院開展了自查活動，現報告如下。

一、做好宣傳，人人參與。

圍繞“整頓規范醫療服務行為”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳活動。在門診部、住院病區等醒目處懸掛標語，利用院務公開欄、黑板報等形式，大力宣傳醫療質量和醫療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經驗，營造有利于促進醫療安全、提高醫療質量、改善醫患關系的輿論氛圍。

二、做好醫療技術臨床應用管理，促進臨床合理用藥。按照《醫療技術臨床應用管理辦法》規定，我院建立了手術分級管理制度，將各種各類手術分為大、中、小三級手術，各科室根據規定，確定具體手術級別及手術人員名單。醫院對各級手術醫生根據不同專業技術職務結合工作能力確定其能開展對應級別的手術；醫院藥品供應保障體系制度化；發現抗生素管理不夠規范，抗生素使用存在時間過長，規格過量等問題，現已責令其立即整改，今后要繼續加大對抗菌藥物應用的動態監測力度，促進臨床合理用藥。

三、完善實驗室相關制度。

我院對實驗室質量控制和管理進行了全面檢查。

我院實驗室制度健全，尤其化學試劑使用和保管、危險品保管制度、廢棄物處理等，落實到位，相關記錄齊全。相關工作人員具有生物安全上崗證。所有檢驗項目均有收費標準，“三證”齊全。有儀器保養、維修、試劑領用、保管制度，做好室內、室間質控，并有記錄。

四、醫院感染。

我院設有醫院感染辦公室，專職負責感染控制工作。對照《醫院感染管理辦法》，我院已按質控要求及時制定并完善了醫院感染控制SOP。查看了醫院內的重點部門，均嚴格執行相關規章制度和技術操作規范。新進消毒液、消毒器械和一次性使用醫療器械、器具均需醫院感染管理科簽字審核后才能引進、購置。已制定醫務人員利器損傷、HIV、HBV/HCV職業暴露的報告及處理制度，并按照質控中心要求進行網絡直報；有暴露情況登記，免疫預防效果和發病情況追究記錄。發熱門診配有個人防護用品，包括口罩、眼罩。

五、嚴格落實醫療護理核心制度。

院醫務科、護理部按照《湖北省醫療機構醫療護理核心制度》的要求，建立了醫療技術管理檔案，落實了醫療質量和醫療安全核心制度。同時按照《執業醫師法》、《護士條例》、《醫療機構管理條例》、《醫療技術臨床應用管理辦法》等有關法律法規規定，嚴格執業準入、資質準入，加強監督，全院無違法執業行為。認真執行了《醫師定期考核管理辦法》，加強對醫師執業的定期考核和評價。進一步貫徹落實《護士條列》，建立健全護理工作規章制度、疾病護理常規和護理服務規范、標準，建立了護士崗位責任制，積極做好“優質護理服務示范工程”活動。

六、加強急救工作。

進一步加強急救隊伍建設，強化醫務人員急救基本技能訓練，提高應急救治能力和水平。建立“三基、三嚴”培訓考核制度，醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種急救技術。開展了急救技能大比武，每半年一次，采用單項比武和綜合比武方式進行，內容包括為單人徒手心肺復蘇術，三人心肺復蘇技術等。考核臨床科室醫護人員的急救操作技術。通過技能比賽，提高醫護人員的應急反應和處置能力、綜合救治能力，增強我院科室間協調能力，以適應突發情況下應急搶救工作需要。

七．全面改善醫療機構設置

我院取得《 醫療機構執業許可證》 開展合法執業活動；當前醫療機構標識、標牌重新訂制合理規范。醫療機構建設與其規模、功能及業務開展情況相一致。

全面改善診療科目設置 我院按《 醫療機構執業許可證》 核準登記的診療科目開展診療活動；目前開設的診療科目符合相關法律法規和文件的準入要求；沒有超范圍執業；對外沒有承包、出租科室。

全面改善醫務人員執業情況

l、醫務人員是按照《 執業醫師法》 和《 護士條例》 的規定依法取得執業醫師（護士）資格，并按規定取得醫師（護士）執業證書；、醫師的執業地點、執業類別、執業范圍等注冊事項是與其執業活動相符；、我院沒有出具虛假醫學證明或進行虛假治療。全面改善醫療廣告發布情況

我院當前沒有發布任何商業醫療廣告。全面改善醫療行為規范

我院上月開展了荊門二醫義診活動，經衛生行政部門批準備案；取得了良好的實效，老百姓得到了很大實惠。

醫院取得相應資質而從事母嬰保健技術服務的行為；同時引進一名本科生從事母嬰保健工作，提高我鎮服務水平。

我院杜絕B 超和其它技術手段為他人進行非醫學需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工終止妊娠的行為。

2010年是“整頓規范醫療服務行為”活動的關鍵一年，我院將在上級衛生行政部門的正確領導下，進一步更新觀念，提高認識，多措并舉，加強醫療質量管理，確保醫療安全，推動衛生事業穩步前進，為經濟發展和社會穩定，做出積極的貢獻！

孫橋醫院辦公室 2010年11月17日

第二篇：醫院整頓規范醫療服務行為活動自查自糾總結報告

商州區百姓醫院 “整頓規范醫療服務行為”活動自查自糾 總結報告

為進一步規范我院醫務人員的執業行為，嚴格規范我院醫療服務行為，確保人民群眾就醫安全和身心健康，根據《區衛計局關于印發商州區整頓醫療秩序規范醫療行為專項行動實施方案的通知》(商衛醫發［2016］198 號)文件精神，我院決定開展整頓規范醫療服務行為專項活動。為貫徹落實整頓規范醫療服務行為專項活動有關要求，加強醫院管理，提高醫療質量，改善醫療服務，保障醫療安全，我院開展了自查活動，現報告如下。

一、做好宣傳，人人參與。

圍繞“整頓規范醫療服務行為”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳活動。在門診部、住院病區等醒目處懸掛標語，利用院務公開欄、黑板報等形式，大力宣傳醫療質量和醫療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經驗，營造有利于促進醫療安全、提高醫療質量、改善醫患關系的輿論氛圍。

二、做好醫療技術臨床應用管理，促進臨床合理用藥。

醫院藥品供應保障體系制度化；發現抗生素管理不夠規范，抗生素使用存在時間過長，規格過量等問題，現已責令其立即整改，今后要繼續加大對抗菌藥物應用的動態監測力度，促進臨床合理用藥。

三、完善實驗室相關制度。

我院對實驗室質量控制和管理進行了全面檢查。我院實驗室制度健全，尤其化學試劑使用和保管、危險品保管制度、廢棄物處理等，落實到位，相關記錄齊全。相關工作人員具有生物安全上證。所有檢驗項目均有收費標準，“三證”齊全。有儀器保養、維修、試劑領用、保管制度，做好室內、室間質控，并有記錄。

四、醫院感染。我院設有醫院感染辦公室，專職負責感染控制工作。對照《醫院感染管理辦法》，我院已按質控要求及時制定并完善了醫院感染控制 SOP。查看了醫院內的重點部門，均嚴格執行相關規章制度和技術操作規范。新進消毒液、消毒器械和一次性使用醫療器械、器具均需醫院感染管理科簽字審核后才能引進、購置。已制定醫務人員利器損傷、HIV、HBV/HCV 職業暴露的報告及處理制度，并按照質控中心要求進行網絡直報；有暴露情況登記，免疫預防效果和發病情況追究記錄。發熱門診配有個人防護用品，包括口罩、眼罩。

五、嚴格落實醫療護理核心制度。

院醫務科、護理部按照《陜西省醫療機構醫療護理核心制度》的要求，建立了醫療技術管理檔案，落實了醫療質量和醫療安全核心制度。同時按照《執業醫師法》、《護士條例》、《醫療機構管理條例》、《醫療技術臨床應用管理辦法》等有關法律法規規定，嚴格執業準入、資質準入，加強監督，全院無違法執業行為。認真執行了《醫師定期考核管理辦法》，加強對醫師執業的定期考核和評價。進一步貫徹落實《護士條列》，建立健全護理工作規章制度、疾病護理常規和護理服務規范、標準，建立了護士崗位責任制，積極做好“優質護理服務示范工程”活動。

六、加強急救工作。

進一步加強急救隊伍建設，強化醫務人員急救基本技能訓練，提高應急救治能力和水平。建立“三基、三嚴”培訓考核制度，醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種急救技術。開展了急救技能大比武，每半年一次，采用單項比武和綜合比武方式進行，內容包括為單人徒手心肺復蘇術，三人心肺復蘇技術等。考核臨床科室醫護人員的急救操作技術。通過技能比賽，提高醫護人員的應急反應和處置能力、綜合救治能力，增強我院科室間協調能力，以適應突發情況下應急搶救工作需要。

七．全面改善醫療機構設置

我院取得《 醫療機構執業許可證》開展合法執業活動；當前醫療機構標識、標牌重新訂制合理規范。醫療機構建設與其規模、功能及業務開展情況相一致。全面改善診療科目設置我院按《醫療機構執業許可證》核準登記的診療科目開展診療活動；目前開設的診療科目符合相關法律法規和文件的準入要求；沒有超范圍執業；對外沒有承包、出租科室。全面改善醫務人員執業情況 l、醫務人員是按照《 執業醫師法》 和《 護士條例》 的規定依法取得執業醫師（護士）資格，并按規定取得醫師（護士）執業證書；

2、醫師的執業地點、執業類別、執業范圍等注冊事項是與其執業活動相符；

2016 年是“整頓規范醫療服務行為”活動的關鍵一年，我院將在上級衛生行政部門的正確領導下，進一步更新觀念，提高認識，多措并舉，加強醫療質量管理，確保醫療安全，推動衛生事業穩步前進，為經濟發展和社會穩定，做出積極的貢獻！

商州區百姓醫院 2016 年 10 月 05 日

第三篇：整頓規范醫療服務行為活動情況匯報

沂水縣婦幼保健院

整頓規范醫療行為情況匯報

為進一步規范我院醫務人員的執業行為，提高醫務人員的依法執業意識，確保醫療質量，保障醫療安全，根據《市衛生局關于對全市醫療市場整治工作進行督導檢查的通知》(臨衛法監發［2011］18號)文件精神，我院醫療質量管理小組對照《醫療機構自查表》對執業許可、病歷書寫、麻醉藥品、精神藥品存放使用管理、處方使用及臨床用血管理等工作進行了詳細的自查，現將情況匯報如下：

一、加強領導，精心組織。一是加強領導，為專項整治工作提供有力保障。為全力推進醫療市場專項整治工作，保證專項整治工作有序進行，我院高度重視，成立了以院長為組長，各有關科室主任為成員的醫療市場專項整治領導小組，負責專項整治的日常工作。二是精心組織，對專項整治工作進行安排部署。按照市局統一部署，我院召開專門會議，對專項整治工作進行全面安排部署，明確分工，落實責任，確保整治工作指導到位、檢查到位、引導教育到位、督促整改到位，對情節嚴重的要做到處罰到位。為搞好這次專項整治工作，我們制定實施方案，使專項整治工作有目標、有重點、抓證據、見實效。

二、做好宣傳，人人參與。加強醫護人員對各項衛生法律法規學習，提高依法執業意識，嚴格依法執業，將《醫療機構執業許可證》懸掛醒目位置，圍繞“整頓規范醫療執業、服務行為”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳活動。在門診、病房等醒目處懸掛標語，利用院務公開欄、黑板報等形式，大力宣傳醫療質量和醫療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經驗，營造有利于促進醫療安全、提高醫療質量、改善醫患關系的輿論。

三、依法執業、規范行醫。我院嚴格按照《 醫療機構執業許可證》 核準登記的診療科目開展診療活動；目前開設的診療科目符合相關法律法規和文件的準入要求；沒有超范圍執業；對外沒有承包、出租科室等行為。醫務人員按照《 執業醫師法》 和《 護士條例》 的規定依法取得執業醫師（護士）資格，并按規定取得醫師（護士）執業證書，醫師的執業地點、執業類別、執業范圍等注冊事項與其執業活動相符，杜絕違反執業醫師行為和違反規定現象發生，不斷提高廣大醫護人員依法執業的自覺性。

四、嚴格落實醫療護理核心制度。按照《山東省醫療機構醫療護理核心制度》的要求，建立了醫療技術管理檔案，落實了醫療質量和醫療安全核心制度。同時按照《執業醫師法》、《護士條例》、《醫療機構管理條例》、《醫療技術臨床應用管理辦法》等有關法律法規規定，嚴格執業準入、資質準入，加強監督，全院無違法執業行為。按照《醫師定期考核管理辦法》，加強對醫師執業的定期考核和評價，切實杜絕醫師異地執業行為，打擊不履行職責、玩忽職守、徇私舞弊、不作為或濫作為的。進一步貫徹落實《護士條列》，建立健全護理工作規章制度、疾病護理常規和護理服務規范、標準，建立了護士崗位責任制，積極做好“優質護理服務示范工程”活動。

五、加強醫療護理質量管理。嚴格按病歷書寫規范書寫病歷和各種手術操作記錄，杜絕執行醫囑和各種記錄單、檢驗報告單由他人帶簽名現象，嚴格按規范格式認真書寫病歷和護理文書。禁止差錯和各種不良習慣發生，保證各種記錄及時、認真、準確無誤。

六、嚴格執行處方管理規定。加強處方質量管理，提高臨床醫生開具處方的規范性、正確性，準確使用開具處方，詳細書寫藥品通用名稱，注明劑型、用量、用法等；藥房調劑人員要嚴把處方質量關，如發現不合格處方，一律退回重開。嚴格做到處方“四查十對”并簽章，每月進行處方檢查，對不合格處方進行點評，在院質量管理委員會上通報，并對全院醫生進行了《處方管理辦法》考試，考試合格率達95%以上。

七、加強麻醉藥品和精神藥品使用管理。嚴格按照麻醉藥管理有關規定實行專人、專帳、專柜等管理，實行麻醉藥品保險柜存放，提高安全防范意識，加強防盜措施，禁止保險柜以外大量存放，加大院內自查力度，堅決糾正不按規定使用管理存放的錯誤。

八、進一步加強臨床用血管理。建立健全各項臨床用血管理制度，并完善各種登記簿，嚴格執行《臨床輸血技術規范》，確保臨床用血的安全、規范。

第四篇：進一步規范醫療服務行為自查自糾

進一步規范醫療服務行為 嚴格控制過度

醫療自查自糾報告

2018年11月19日，國家衛健委召開全國衛生健康行業作風整治工作視頻會。會議通報的典型案例觸目驚心。為深入推進醫療機構和醫務人員依法執業，進一步規范臨床診療服務行為，嚴格控制過度醫療，持續提升醫療質量和服務水平，保障醫療安全，根據《關于進一步規范醫療服務行為 嚴格控制過度醫療的通知》精神，我院立即針對各種違法違規和違反診療規范的執業活動以及各種騙取或套取醫保資金的診療行為進行自查整改，及時糾正各種違法違規傾向。

一、召開動員大會

11月20日上午召開動員大會，傳達全國衛生健康行業作風整治工作視頻會精神，安排部署為期三個月的醫療衛生行業作風整治選項行動。院長做動員講話，要求充分提高行業作風建設重要性的認識，嚴格遵守“八項規定”及醫療衛生行風建設“九不準”，落實行風建設主體責任，認真自查整改，打造風清氣正的醫療氛圍。

二、自查自糾

（一）重點檢查收受回扣等違反行業作風紀律的行為。檢查行風建設“九不準”落實情況，排查是否有收受紅包、回扣、推薦患者購買院外藥品或耗材的情況。

（二）嚴肅查處不合理診療行為。重點檢查臨床醫技科室是否存在過度治療、過度用藥、過度檢查，醫務人員是否存在濫用藥品、濫開檢查、小病大治等問題。入院出院要嚴格把握指征，堅決杜絕違規將不符合出院標準的患者辦理出院后再次辦理入院，從而形成多次住院變相增加患者負擔的行為發生。

（三）堅決杜絕騙取醫保基金行為。重點排查有無誘導、騙參保人員住院或惡意掛床住院，留存、盜刷、冒用參保人員社會保險卡，虛記、多記藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務設施費用等問題。

（四））嚴格控制醫療質量。檢查各項醫療質量管理規章制度落實情況，對診療行為的規范性、合規性進行質量控制，促進醫療質量持續改進，保證醫療安全。

三、問題整改

經自查，我院行風建設情況總體良好，未發現收受紅包、索取回扣等行為。診療過程中能夠遵循臨床診療和技術規范，使用適宜診療技術和藥物因病施治。醫保管理嚴格，沒有發現騙取、套取基本醫療保障資金的情況，也沒有為他人騙取、套取提供便利。但是，檢查也發現部分醫務人員依法執業意識還有待提高，服務質量還有待加強，就醫體驗還有 待完善。

下一步，我院將加大行風作風建設的宣傳力度，組織開展醫療衛生法律法規、規章制度、“三基三嚴”等培訓考核。執業活動要嚴格依照《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《護士條例》等法律法規及各專業診療規范等要求，保證各項診療活動有法可依、有規可循。加強宗旨意識教育，發揚大醫精誠理念和人道主義精神，以病人為中心，全心全意為人民健康服務，自覺維護患者的合法權益。

第五篇：醫院關于開展整頓規范醫療服務行為專項行動的活動方案

***醫院關于開展整頓規范醫療服務

行為專項行動的活動方案

為進一步規范醫療機構及醫務人員的執業行為，嚴格規范醫療機構醫療服務行為，確保人民群眾就醫安全和身心健康，根據*衛醫發[2010]57號的文件精神，我院決定開展整頓規范醫療服務行為專項活動，現就有關事宜安排如下：

一、活動目標

通過此次專項整頓活動，進一步規范醫院及各科室執業行為，提高醫療服務水平，確保醫療質量和醫療安全，促進醫院健康發展，保障人民群眾的健康權益。

二、活動內容

（一）醫療機構設置情況

1、醫院設置是否符合衛生行政部門的設置審批權限；

2、是否取得《醫療機構執業許可證》開展執業活動；

3、《醫療機構執業許可證》是否在有效期內；

4、《醫療機構執業許可證》是否按規定校驗和變更執業登記事項；

5、醫院標識、標牌是否規范；

6、醫院建設是否與其規模、功能及業務開展情況相一致。

（二）診療科目設置情況

1、醫院是否按《醫療機構執業許可證》核準登記的診療科目開展診療活動；

2、醫院已開設的診療科目是否符合相關法律法規和文件的準入要求；

3、是否超范圍執業；

4、是否承包、出租科室。

（三）醫務人員執業情況

1、醫務人員是否按照《執業醫師法》和《護士條例》的規定依法取得執業醫師（護士）資格，并按規定取得醫師（護士）執業證書；

2、醫師的執業地點、執業類別、執業范圍等注冊事項是否與其執業活動相符；

3、醫務人員外出會診是否按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》進行管理；

4、外聘醫務人員是否持有醫師（護士）資格證書和醫師（護士）執業證書，并變更執業醫師（護士）地點；

5、醫務人員是否擅自外出執業；

6、是否隱瞞患者真實病情而做出虛假診斷；

7、是否出具虛假醫學證明或進行虛假治療。

（五）醫療行為規范情況

1、開展義診是否經衛生行政部門批準或備案；

2、醫院是否存在未取得相應資質而從事母嬰保健技術服務的行為；

3、醫院是否存在利用B超和其它技術手段為他人進行非醫學需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工終止妊娠的行為；

4、醫院臨床使用的藥物和醫療器械是否符合國家規定；

5、醫院非醫用產品是否在有效期；

6、醫院收取醫療費用是否列出詳細項目并出具收據。

三、活動時間

2010年11月11日-12月底。

四、實施步驟

此次專項整頓活動分四個階段：

第一階段：宣傳發動階段（11月11日-13日）

將完成開展整頓規范醫療服務行為專項活動的宣傳動員和組織發動工作。醫院將通過召開院領導班子會議、中層干部會議及全體職工大會等形式，層層動員，深入發動，形成良好活動氛圍。

第二階段：自查自糾階段（11月14日-20日）

醫院迅速成立專項整頓活動工作專班，制定具體實施方案，認真開展自查自糾，并針對存在的突出問題和薄弱環節，制定硬性整改措施整改到位。

第三階段：集中查處階段（11月21日-12月20日）

醫院將認真督促、指導各科室整改存在的問題，明確整改期限，落實工作責任制，做到對群眾舉報投訴的每一個案件線索查實清楚，對違法違規違紀問題進行嚴肅處理。

第四階段：建章立制階段（12月21-31日）

醫院將對此次專項整頓活動要認真總結，建立健全各項醫療服務制度，持續改進醫療服務質量，強化依法執業意識，建立規范醫療服務行為長效機制。

二〇一〇年十一月十二日