第一篇：醫(yī)院等級評審對臨床工程發(fā)展的促進作用

醫(yī)院等級評審對臨床工程發(fā)展的促進作用

一、促進臨床工程學科發(fā)展

（一）明確學科定位、不斷完善自身職能

（二）抓好基礎管理，制訂科學的管理制度

（三）加強學科建設，激勵人才成長

（四）順應醫(yī)院發(fā)展趨勢，積極培養(yǎng)臨床工程人員

（五）加強醫(yī)學裝備質量管理和質量控制，為醫(yī)療安全保駕護航

二、促進醫(yī)學裝備規(guī)范化管理

1.急救類、生命支持類儀器設備保障的持續(xù)改進 2.制訂醫(yī)學裝備管理細則 3.規(guī)范醫(yī)學裝備巡檢

三、促進臨床工程技術人員的教育與培訓

根據(jù)《醫(yī)院等級評審標準2011版》內(nèi)容，對醫(yī)院臨床工程技術人員的培訓和教育提出了明確的要求。作為臨床工程的主體，臨床工程人員所面臨的巨大挑戰(zhàn)是：如何最大限度地發(fā)揮主觀能動性，用科學理論和科學方法管理維護醫(yī)學裝備，建立和加強臨床工程人員培訓教育體系，不但是臨床工程人員自身發(fā)展的需要，而且還是臨床工程學科發(fā)展的需要。

臨床工程人員培訓教育體系的構成主要包括學會組織的培訓和繼續(xù)教育、醫(yī)學裝備管理部門組織的培訓以及個人層面的培訓。

醫(yī)療設備是醫(yī)院非常重要的設施，是醫(yī)院開展工作的必備設備，任何一個醫(yī)院都離不開醫(yī)療設備，而目前很多醫(yī)院購面臨著醫(yī)療設備管理不到位、人員管理維護意識差、管理人員管理維護的專業(yè)知識嚴重不足等問題，導致醫(yī)療設備生命周期大大縮短，增大了醫(yī)院管理成本，降低了醫(yī)院的工作效率等，像一體化手術室、單孔腹腔鏡等這樣的高價值綜合性醫(yī)療設備，使用頻率高，管理難度大，因此管理人員需要具備豐富的專業(yè)知識和管理經(jīng)驗等。

第二篇：等級醫(yī)院評審臨床科室檔案盒

等級醫(yī)院評審臨床科室檔案

文件盒1依法執(zhí)業(yè)

1)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī) {醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件夾}---迎評辦

2)醫(yī)療法規(guī)醫(yī)院管理制度匯編----醫(yī)務科下發(fā)

3)人力資源管理醫(yī)務人員檔案資料要與院內(nèi)人事部門一致 {醫(yī)護人員畢業(yè)證書、資格證、執(zhí)業(yè)證書復印文件夾}----各科室

4)科室月排表存檔 科室2012年至目前的排班表 {無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨排班}----各科室

文件盒2醫(yī)療質量持續(xù)改進管理、醫(yī)務科、護理部的醫(yī)療管理通知

1)醫(yī)院醫(yī)療核心制度----醫(yī)務科下發(fā)

2)專項管理制度 {醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等}---各科室

3)科室醫(yī)療質量標準 {包括專科工作質量標準及評價指標、專科疾病醫(yī)療質量標準及評價指標}-----各科室

4)職能科醫(yī)療質量檢查結果及反饋資料醫(yī)療設備、控感辦、檢驗質控、處方、病歷、抗菌藥物-----相關部門提供

5)科室質控記錄本{含自查資料、整改資料及醫(yī)療質量持續(xù)改查資料}-----各科室可通過網(wǎng)上下載相關資料 

（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度----醫(yī)務科統(tǒng)一下發(fā)

（2）醫(yī)務科下發(fā)的“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用 ”手冊 

*（3）質控記錄本含病歷質量評分標準、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標準 

（4）2012年每月質量檢查反饋給科室的檢查結果 

（5）科室質控本2011年及2012年質控信息

6)醫(yī)師定期考核管理辦法及新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)師定期考核管理辦法實施方案

7)二級醫(yī)院評審標準

8)2011、2012年醫(yī)療質量管理年實施方案

9)麻醉藥品、精神藥品目錄

10)醫(yī)院關于合理用藥的相關管理制度 【關于印發(fā)《醫(yī)院病歷質量評分標準》等制度的通知、《醫(yī)院處方點評標準、臨床合理用藥考核標準、抗菌藥物管理考核標準、醫(yī)院病歷質量評分標準》、《門急診病歷質量管理》我院合理用藥相關管理制度{醫(yī)院臨床合理用藥評價制度、科室用藥公示制度、醫(yī)院合理用藥管理制度}】

文件盒3疾病診療指南、診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責、工作制度

1)醫(yī)院醫(yī)療診療指南、常規(guī)----醫(yī)務科下發(fā)

2)科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范及藥敏試驗規(guī)范-----各科室

3)科室手術分級管理制度 {要明確科室醫(yī)師具體的手術權限}

4)科室各級人員崗位職責、工作制度----醫(yī)務科下發(fā)

文件盒4醫(yī)療安全管理

1)醫(yī)療事故處理條例及有關法律、法規(guī)文件匯編----醫(yī)務科下發(fā)

2)醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應急預案與處理流程 {醫(yī)務科、護理部、保衛(wèi)預案}

*3)差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本 {本子前頁要有醫(yī)療糾紛防范的措施、后面記錄科室2011年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患科室是怎樣進行防范的內(nèi)容}

4)職業(yè)安全制度及記錄

5)各種搶救、防護、污水、污染處置預案-----各科室制定

6)轉科、轉診登記本 {一般病人----護士危重病人----醫(yī)護}

文件盒5醫(yī)院感染管理與傳染病管理

1)醫(yī)院感染管理規(guī)范

2)院感科關于醫(yī)院感染管理資料（各類相關登記本）

3)科室醫(yī)務人員職業(yè)暴露記錄本 {按院感科要求準備}

4)各種傳染病記錄本

5)與傳染病有關的各種制度、文件

文件盒6科研成果及科室醫(yī)療技術準入管理

1)科研成果記錄{科研項目申報表 立項審批表科研論文【提供原件】前3名作者}

1)科室一類技術目錄

2)醫(yī)院新技術、新項目管理資料

3)科室臨床新技術新項目申報資料 {風險預案、工作總結等相關資料}

4)科室開展新技術、新項目工作記錄本

(1)科室一類技術目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治 {不需經(jīng)衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部批準的技

術項目}

(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法 {將臨床管理規(guī)章制度中的此項內(nèi)容復印}

(3)科室臨床新技術新項目申報資料 {科室申報有新工作的要此內(nèi)容未申報的則無

此項內(nèi)容}【無論有無新工作申報均要建立此記錄本。無新工作的可以無記錄內(nèi)容】

(4)各專業(yè)技術項目資料

文件盒7各種病例討論記錄

1)危重病人搶救記錄本

2)

*3)

*4)

5)疑難病例討論記錄本術前討論記錄本 {手術科室} * 會診記錄本死亡病例討論記錄本 {必須有2010年至今內(nèi)容}

文件盒8科室培訓及臨床教學 {含醫(yī)院、科室三基培訓及考核資料}

1)科室在職教育培訓計劃、要求、考核

2)科室業(yè)務培訓、學習資料、課件

3)科室業(yè)務學習記錄本、政治學習記錄本 {含醫(yī)療法律、法規(guī)學習}、三基考試資料

(1)繼續(xù)教育2010及2011年科室職工外出進修或短期學習計劃{不包括學術會議}

(2)業(yè)務學習記錄本及政治學習記錄本、半年一次的三基考試試卷及分數(shù)統(tǒng)計表

4)臨床教學管理制度

5)科室臨床教學教學計劃、培訓、要求、考核

6)實習生講座

6)教學總結

文件盒9科室醫(yī)師交接班記錄本

(2011年來至今的醫(yī)師交接班記錄本)

文件盒10科室計劃、總結、目標管理

1)科室管理手冊 {科室工作計劃單向性計劃、季度、半年、、總結資料}

2)科室報告 {2011年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)務科等部門有關科室管理、人員編制、床位、設備等等方面的報告及回復}

*3)科務會記錄本

4)科室目標管理責任書 {2011年目標管理責任書及考核結果及簽訂的目標責任書}

*5)科主任管理記錄本

6)院務會議記錄提供原件

文件盒11醫(yī)療服務行為、醫(yī)德醫(yī)風

1)醫(yī)療職業(yè)道德手冊及醫(yī)院服務規(guī)范----黨辦下發(fā)

2)醫(yī)院滿意度調查情況

3)科室優(yōu)質醫(yī)療服務項目

*4)關于糾正行業(yè)不正之風記錄本{關于成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中不正之

風工作領導小組的文件、醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中的不正之風實施方案 醫(yī)護

人員拒絕接受患者紅包、饋贈等的記錄}

文件盒12臨床危急值

制度及記錄、培訓提供原件

文件盒13臨床路徑

臨床路徑紅頭文件、臨床路徑培訓記錄、臨床路徑準入標準、臨床路徑分析報告、臨床

路徑病人登記、臨床路徑空表。

文件盒14院內(nèi)文件

1)管理行政文件 {包括醫(yī)院成立的各種委員會及領導小組文件如質量管理委員會文

件、管理年活動領導小組、抗菌藥物合理應用指導小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處

方點評委員會、輸血質量管理委員會等管理文件}【用抽桿夾裝在一起便于查閱

這些文件需要長期保存的】

2)其他行政文件 {如2011年工作總結、關于**任職的通知等文件}【用小夾子裝便

于增加后裝入裝2010年至今的文件即可】

3)黨支部文件

文件盒15統(tǒng)計指標

1)科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表 {2011年科室報表【到病案室復印】}

2)前五位病種管理記錄本 {2010年及2011年的內(nèi)容按統(tǒng)計【病案室獲取資料】}

文件盒16輸血記錄本

有關輸血方面的制度、及培訓資料

輸血登記本

備注文件盒內(nèi)第一頁要有大目錄每組一卷封面要有標題根據(jù)需要標明時間每一卷要小目錄及頁碼。

1、對所有紙質材料統(tǒng)一使用A4紙，不同規(guī)格紙張用A4紙表襯。

2、提供復印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并表明原件出處。

3、提供照片和光盤等存儲介質的，一律要求附紙質材料，并有簡潔的文字說明。

4、材料編號要全院統(tǒng)一。

*目前科室沒有的記錄本、醫(yī)院統(tǒng)一下發(fā)。

第三篇：等級醫(yī)院評審修改版

北京市衛(wèi)生局關于印發(fā)《北京市醫(yī)院評審方案》的通知 ?

?

【字號來源：北京市衛(wèi)生局網(wǎng)站日期：2012-01-31大

中

小】京衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕193號

各區(qū)縣衛(wèi)生局、海淀區(qū)公共委，各三級、二級醫(yī)院：

現(xiàn)將《北京市醫(yī)院評審方案》印發(fā)給你們，請各有關單位結合實際，統(tǒng)籌安排，積極準備，認真落實有關要求，做好醫(yī)院評審相關工作。

聯(lián)系人：齊士明，姜鳳梅

聯(lián)系電話：83970633，83970641

傳真電話：83560322 電子郵箱：bjyyps@163.com

二〇一一年十二月二十日

附件：

北京市醫(yī)院評審方案

根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》(1994年2月26日國務院令第149號)、《衛(wèi)生部關于印發(fā)〈醫(yī)院評審暫行辦法〉的通知》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號)要求，結合北京市實際，制定本方案。

一、組織機構

(一)成立北京市醫(yī)院評審委員會

1、北京市醫(yī)院評審委員會的組成主任委員：

市衛(wèi)生局黨委書記、局長 方來英

常務副主任委員：

市衛(wèi)生局副局長 毛羽

副主任委員：

市發(fā)展改革委副主任 劉印春

市財政局副巡視員 師淑英

市人力與社會保障局副巡視員 張大發(fā)

市衛(wèi)生局紀委書記 何群

市中醫(yī)管理局局長 趙靜

委員由下列部門主要負責人擔任：

(1)市衛(wèi)生局：醫(yī)政處、辦公室、應急辦、疾病控制處、法制監(jiān)督處、監(jiān)察處、科教處、基層衛(wèi)生處、婦幼與精神衛(wèi)生處、藥械處、發(fā)展計劃處、安全保衛(wèi)處、組織處、宣傳處、財務處、審計處、人事處、工會、信息中心。

(2)市中醫(yī)管理局醫(yī)政處。

(3)市發(fā)展與改革委員會、市財政局、市人力資源和社會保障局主管處室。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立本轄區(qū)的醫(yī)院評審委員會。

2、北京市醫(yī)院評審委員會主要職能

(1)北京市醫(yī)院評審的領導、組織、指導、質量控制及監(jiān)督管理工作。

(2)審定北京市醫(yī)院評審標準及實施細則。

(3)審定北京市醫(yī)院評審專家委員會專家組成。

(4)審定北京市醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法。

(5)審定全市三級甲等、三級乙等和二級甲等醫(yī)院的醫(yī)院評審工作報告(包括評審工作概況；書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價；被評審醫(yī)院的總分和評審結論建議；被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；應當說明的其他問題等)。

(6)開展北京市醫(yī)院評審的紀律檢查工作。

各區(qū)縣醫(yī)院評審委員會負責轄區(qū)醫(yī)院評審的領導、組織、指導、質量控制及監(jiān)督管理；審定轄區(qū)醫(yī)院評審專家委員會專家組成，審定轄區(qū)內(nèi)二級乙等、一級醫(yī)院評審工作報告。

(二)成立北京市醫(yī)院評審工作辦公室

1、市醫(yī)院評審工作辦公室組成第一辦公室：負責北京市綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院的評審。

辦公室設在市衛(wèi)生局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。

第二辦公室：負責北京市中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院的評審。

辦公室設在市中醫(yī)管理局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。

2、醫(yī)院評審工作辦公室主要職能

(1)負責貫徹執(zhí)行市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會部署的各項工作任務。

(2)負責北京市醫(yī)院評審工作的組織協(xié)調、統(tǒng)籌安排、指導實施。

(3)負責組織制定北京市醫(yī)院評審有關工作制度。

(4)負責研究確定被評審醫(yī)院提交的醫(yī)院評審申請書內(nèi)容。

(5)負責研究制定北京市醫(yī)院評審工作流程。

(6)負責組建北京市醫(yī)院評審專家組。

(7)負責審查、核實、修改北京市醫(yī)院評審工作報告，并報市衛(wèi)生局局長辦公會審議。

(三)成立北京市醫(yī)院評審專家委員會

1、專家委員會組成專家委員會主任、副主任和委員，由市醫(yī)院評審委員會研究確定。專家委員會由四部分人員組成：

(1)專業(yè)專家：由各三級醫(yī)院按照醫(yī)院管理、醫(yī)務管理、醫(yī)療管理、醫(yī)技管理、護理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、財務管理、信息管理(DRG)等10個方面進行推薦，報市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(2)醫(yī)療保險機構專家。由醫(yī)療保險機構的行政管理部門推薦，市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(3)社會評估方面專家。由相關管理部門推薦，市衛(wèi)生局審定、選聘。

(4)群眾代表。由市衛(wèi)生局審定、選聘群眾代表。

推薦條件詳見《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》(附件1)。各專業(yè)組組長由該專業(yè)組專家全體成員選舉產(chǎn)生。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立轄區(qū)相應的醫(yī)院評審專家委員會。

2、專家委員會主要職能

(1)根據(jù)衛(wèi)生部各級各類醫(yī)院評審標準，結合北京市醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際和特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標準只升不降”的原則，進行適當調整，制定北京市醫(yī)院評審標準及實施細則。

(2)按照醫(yī)院評審辦公室安排，作為評審專家組成員開展醫(yī)院評審工作。

(3)完成市衛(wèi)生局、市醫(yī)院評審委員會交辦的其他任務。

二、醫(yī)院評審組織

市衛(wèi)生局委托第三方作為北京市醫(yī)院評審組織。

(一)受委托第三方單位

北京醫(yī)院協(xié)會。

(二)醫(yī)院評審組織主要職責

1、在市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會領導下，具體負責北京市醫(yī)院評審的技術性工作，提出醫(yī)院評審結論建議。

2、在市衛(wèi)生局領導下，參與組建醫(yī)院評審專家?guī)欤瑓⑴c制定醫(yī)院評審專家?guī)燹k法，參與組織醫(yī)院評審專家的培訓工作。

3、審核醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報告，必要時可提出對醫(yī)院評審中的某些內(nèi)容進行重新審議或評審的意見，報送市醫(yī)院評審辦公室。

4、完成市衛(wèi)生局、北京市醫(yī)院評審委員會交辦的其他任務。

三、總體安排

(一)準備階段(2011年9月-2012年3月)

1、市衛(wèi)生局制定印發(fā)北京市醫(yī)院評審方案。

2、市衛(wèi)生局根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，制定《北京市醫(yī)院評審辦法》。

3、根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的各級各類醫(yī)院評審標準和實施細則，結合本市實際，遵循“內(nèi)容只增不減，標準只升不降”的原則，制定北京市各級各類醫(yī)院評審標準。

4、建立醫(yī)院評審專家?guī)臁Ｕ埜鞫壖椎燃耙陨厢t(yī)院按照《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》，填寫《推薦醫(yī)院評審專家名單一覽表》，加蓋醫(yī)院公章，于2012年1月20日前報送市衛(wèi)生局醫(yī)政處，同時將電子版上報指定郵箱。

5、成立北京市醫(yī)院評審專家委員會。

6、印刷北京市醫(yī)院評審文件匯編及相關材料。

7、開發(fā)研制北京市醫(yī)院評審管理軟件。

8、召開有關會議部署北京市醫(yī)院評審工作。

9、培訓醫(yī)院評審專家。培訓主要內(nèi)容為醫(yī)院評審標準和實施細則、醫(yī)院評審申請書、醫(yī)院評審方法和相關要求。市醫(yī)院評審工作辦公室確認培訓、考核合格名單，由市衛(wèi)生局統(tǒng)一頒發(fā)醫(yī)院評審專家聘書。

(二)自評上報階段(2012年1月-2012年6月)

1、各三級綜合醫(yī)院、三級專科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心根據(jù)市衛(wèi)生局印發(fā)的醫(yī)院評審標準和醫(yī)院評審申請書的要求，準備相關文檔材料，開展醫(yī)院自評工作，并做好自評報告和接受北京市醫(yī)院評審的各項準備工作。其他醫(yī)院自評工作時間另行安排。

2、上報醫(yī)院評審材料。各三級綜合醫(yī)院、三級專科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心應向市衛(wèi)生局提出醫(yī)院評審申請，具體上報時間和醫(yī)院評審申請書內(nèi)容另行通知。

3、各三級綜合醫(yī)院、三級專科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心在提交醫(yī)院評審申請書前，應當開展不少于6個月的自評工作，并做好工作記錄。

(三)現(xiàn)場評審階段(2012年7月開始)

1、先行評審。市醫(yī)院評審工作辦公室組織醫(yī)院評審專家對1-3家三級綜合醫(yī)院先行評審。

2、統(tǒng)一評審。在總結先行醫(yī)院評審基礎上，進一步完善醫(yī)院評審流程，優(yōu)化醫(yī)院評審方式，改進醫(yī)院評審工作。市衛(wèi)生局統(tǒng)一下達當進行醫(yī)院評審的醫(yī)院名單及評審時間安排。

3、評審順序。醫(yī)院評審基本順序先為三級醫(yī)院(含專科醫(yī)院)，后為規(guī)劃設置的區(qū)域醫(yī)療中心，再為二級甲等綜合和專科醫(yī)院。遇有情況變化時，以市衛(wèi)生局的安排為準。各區(qū)縣衛(wèi)生局負責轄區(qū)內(nèi)二級乙等、一級醫(yī)院的評審工作安排。

(四)醫(yī)院評審結論公布階段

1、報告評審情況。北京市醫(yī)院協(xié)會對醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報告審核同意后，將其報送市醫(yī)院評審辦公室。

2、確定評審結論。市醫(yī)院評審辦公室將被評審醫(yī)院的評審工作報告提交市醫(yī)院評審委員會討論同意后，報市衛(wèi)生局局長辦公會審議。

3、評審結論公示。市衛(wèi)生局局長辦公會審議通過被評審醫(yī)院工作報告后，由市衛(wèi)生局向社會公示醫(yī)院評審結論15天。

4、發(fā)放等級證書及標識。根據(jù)醫(yī)院評審結論，由市衛(wèi)生局向被評審的醫(yī)院頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標識。

5、各區(qū)縣衛(wèi)生局參照市衛(wèi)生局的上述方式公布轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院評審的結論。

第四篇：2015等級醫(yī)院評審匯總

檢驗科

訪問科主任：

1.本我院細菌耐藥檢測出的前五位醫(yī)院感染病原微生物分別為？

答：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢俊、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌。醫(yī)院控感辦季刊有體現(xiàn)。

2.本科室有幾位職工？資質情況？有無大型醫(yī)療設備上崗證人員？

答：本科室員工12人，檢驗師：5人，檢驗士：7人，本科室暫無大型醫(yī)療設備上崗證人員。

3.急診化驗單多長時間出報告？平診多長時間出報告？細菌耐藥監(jiān)測多久出報告？

答：急診30分鐘；平診2小時；細菌耐藥監(jiān)測3-4天左右出報告。4.酒精等危險品怎么管理？

答：單獨存放，雙人雙鎖管理。（擺放規(guī)范）5毒株溢出怎么處理？

答：封閉現(xiàn)場，對相關人員進行醫(yī)學檢查，進行現(xiàn)場消毒等。科室有標本溢灑應急箱。

6.微生物室有無標本拒收記錄本。

答：無單獨記錄本，全部統(tǒng)一記在檢驗科。訪問科室人員：

1.職業(yè)暴露洗眼器的使用：李婷婷現(xiàn)場操作，程序基本正確。2.職業(yè)暴露針刺傷怎么處理? 答：有傷口應輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液備案等，回答基本完整。3.假如一低血糖病人昏倒在檢驗科外怎么辦？

答：立即搶救。。等；回答不完整。4.徒手心肺復蘇步驟（口述）。

答：回答基本完整。5.儲血室停電應急預案？

答：有，停電時立即轉移血液到附近醫(yī)療機構(如縣保健院、縣中醫(yī)院），但本院停電一般不超過10分鐘則自動切換本院電源。6.冰箱的溫度范圍是多少？冰箱等設備有無遠程監(jiān)控？ 答：2-8℃，暫無遠程監(jiān)控。7.發(fā)現(xiàn)危急值怎么處理？

答：核對結果無誤后立即電話通知臨床科室，報告危急值內(nèi)容、時間等，回答基本完整。

8.發(fā)生火災怎么辦？滅火器的使用方法？

答：用掃把撲火，未能正確描述判斷火源、逃離現(xiàn)象路線及報警程序。現(xiàn)場使用滅火器方法基本正確。

檢驗科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.急救車放在二樓采血室，三樓若有急救事件發(fā)生則時間上可能來不及，建議三樓增加一個急救車。3.微生物室無單獨的標本拒收記錄本。

放射科

訪問科主任：

1.本科室有幾位職工？資質情況？有無大型醫(yī)療設備上崗證人員？

答：本科室員工9人，基本有證，有大型醫(yī)療設備上崗證。

2.報告審核制度？

答：科室暫時自己審核自己出報告，因為人員情況，暫時做不到。3.是否有臨床專家參與讀片及記錄？

答：有，只是偶爾參加。難以做到每次讀片都有臨床專家參與。4.設備清潔保養(yǎng)？

答：每天一次。5.科室有無實習生？

答：無實習生，有一進修生。

6.CT增強開展情況，腹部CT增強做些什么？

答：有開展，空腹CT當晚不進食等。訪問科室人員：

1.患者發(fā)生意外處理辦法？

答：具體敘述不清 2.個人防護措施有哪些？

答：每年定期體檢，防護服藥等。

3.造影劑導致的不良反應有無？皮試都由誰來做？

答：有，但都是常見的不良反應。皮試由護理完成。

4.什么是藥物不良反應？藥物不良反應上報原則是什么？有無獎勵措施

答：不良反應概念基本正確，上報原則可疑即報，有獎勵措施。5.急救車的放置點？

答：有2套，由護士日常管理。

放射科存在問題：1.報告審核制度完全做不到；2.臨床專家參與讀片沒有完全做到位，參與讀片次數(shù)太少。建議以后多邀請臨床專家參與讀片。

藥劑科

訪問倉庫的人員：

1.醫(yī)院抗菌素使用強度有無達標？

答：近三個月都達標。2.有無定期召開藥事會？

答：有，但未做到一個季度一次。3.青霉素口服有無皮試？

答：有。

4.病歷、處方不合格有無處罰？

答：有，已納入績效考核，從6月份起有好轉。5.中藥倉庫多長時間盤點一次？

答：2個月。

6.倉庫相對濕度范圍？濕度超標怎么辦，濕度不夠怎么辦？

答：濕度范圍45%-75%，濕度超標用除濕機（目前暫無，已上報），濕度不夠進行灑水、拖地等。7.什么是高危藥品？

答：作用顯著、劇烈、使用不當易造成嚴重不良后果的藥品。8.盤點時有無計算周轉率？

答：未計算。

9.毒麻藥品、特殊藥品與賬目核對。

答：核對杜冷丁數(shù)量200支，瑞芬太尼數(shù)量300支，批號正確。10.冰箱的正常養(yǎng)護？

答：由設備科管理。11.藥品的召回制度？

答：藥品的質量問題等，回答不完整。建議要有主動召回和被動召回。12.中藥材講究防什么？

答：防潮、防霉、防蟲、防鼠等。訪問住院部藥房人員：

1.責任藥師有無單獨管理責任柜？怎么管理？

答：分責任管理。近效期的標識等，回答基本完整。2.臨床科室退藥規(guī)定哪些藥物不可以退？

答：病人死亡、病人轉院、冷藏藥品、特殊藥品等，回答不完善。3.什么是藥品不良反應？怎么上報？上報原則？

答：宋建忠未答出，奎艷萍補充正確。4.核對毒麻藥品與賬目數(shù)量

答：核對數(shù)量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批號正確。5.麻醉藥品單張?zhí)幏絼┝浚?/p>

答：王娟未答出，李美英補充但回答不完整。6.什么是四查十對？

答：四查：查處方，查藥品，查配伍禁忌，查用藥合理性，十對：對科別，對姓名等，回答完整。7.有無拆零藥品規(guī)定？

答：有。

8.正確的洗手方法：李美英現(xiàn)場洗手，步驟基本正確。9.高危藥品的定義，分級？為什么胰島素屬于高危藥品？

答：回答基本完整。10.有無醫(yī)生處方簽字留樣？

答：有。查看留樣本還是存在不一樣醫(yī)生簽字。訪問門診藥房人員：

1.多長時間盤點一次？答：1個月。2.冰箱的溫度范圍是多少？

答：2-8℃。查看溫度記錄表為0-20℃，不相符合。3.什么是高危藥品，分級？ 答：楊俊峰回答不完善。4.責任藥師有無單獨管理責任柜？怎么管理？

答：查看近效期等。

5.多長時間算近效期藥品？在自己責任柜上過期藥品怎么辦？

答：3-6個月算近效期，自己責任柜上過期藥品自己買單。6.有無發(fā)錯藥規(guī)定？發(fā)藥差錯登記本？

答：有規(guī)定。有執(zhí)行，但未找到登記本。7.有無咨詢本？ 答：有。8.核對毒麻藥品與賬目登記本.答：9月24日從倉庫領出10mg杜冷丁100支，核對批號正確。9.麻醉藥品審核處方時，普通病人針劑量與癌痛患者針劑量？

答：回答不完整。

10門診處方劑量？一張?zhí)幏接行谙蓿?/p>

答：處方劑量不超過7天；有效期限3天。訪問中藥煎藥室人員： 1.抗菌藥物分級管理？

答：回答不出來；知曉率低。2.多長時間養(yǎng)護一次。

答：一月。3.中藥材講究幾防？

答：四防，防潮、防霉、防蟲、防鼠。4.燙傷的應急預案。

答：無。5.網(wǎng)癱情況怎么辦？

答：答不出。

6.發(fā)生火災怎么辦？滅火器使用方法？

答：回答不完整，滅火器使用不正確。知曉率低。7.核對毒藥品雄黃與賬目情況。

答：賬目登記本與實際數(shù)量不相符合。（實際800g，賬目登記本：460g，微機帳：410g。

藥劑科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.處方合格率不達標；3.藥品不良反應上報率太低，建議發(fā)現(xiàn)藥品不良反應提醒臨床科室上報或者幫報。4.沒有嚴格做到定期召開藥事會，需一個季度召開一次。5.建議醫(yī)院明確制定臨床科室退藥的規(guī)定，制定制度。6.中藥倉庫合格區(qū)只有劃線，未用文字標識。7.盤點時未計算周轉率，建議以后盤點都計算周轉率。6.醫(yī)生處方簽字留樣還是存在不一樣的簽字。8.門診藥房藥柜上有灰，建議門診藥房注意衛(wèi)生。9.門診藥房及中藥煎藥房無內(nèi)部發(fā)藥差錯登記本，建議完善。10.中藥煎藥室調劑、發(fā)藥無人簽字。11.中藥煎藥室人員盤點不認真，毒藥品雄黃庫存數(shù)量與賬目登記本不符合。12.藥劑科倉庫氧氣瓶管理不規(guī)范，沒有擺放正確。13.煎藥室無燙傷應急預案。

口腔科

訪問科主任及科室人員： 1.抗菌藥物分級管理?

答：不知道，知曉率不夠。2.口服青霉素需不需要做皮試？

答：一般不做。

3.科室抗菌藥物使用強度及使用率是多少？

答：未答出。

4.有無簽訂抗菌藥物責任狀？

答：有，但責任狀未找出。5.藥品的效期怎么管理？

答：先用近效期藥品等，回答基本完整。6.急救車藥品使用后補回流程？

答：應從未使用過，所以不知道。7.什么是高危藥品？

答：答不出。

口腔科存在問題：1.知曉率太低。2.無抗菌藥物責任狀。3.口服青霉素不做皮試，建議以后口服青霉素也需做皮試。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。

美沙酮

訪問護士長：

1.藥庫濕度超過75℃怎么辦？采取措施后濕度會不會下降？

答：開門通風、拖地等。采取措施后有時能下降。2.發(fā)藥給病人有無登記批號？

答：有登記，因批號是統(tǒng)一的，所以直接用電子版格式登記批號，病人領取藥物時再登記病人姓名。3.藥庫管理是否雙人雙鎖

答：不是，目前只有護士長一人能開門。4.查看核對庫存藥物實際量與賬目數(shù)據(jù)。

答:庫存實際量有100000ml結余，賬目上只有90000ml結余，數(shù)據(jù)不符合，因日常工作中出現(xiàn)少量剩余數(shù)量未行登記。賬目上P號未登記完整，因藥監(jiān)局只需取后面六位數(shù)。

美沙酮存在問題：1.藥庫管理未做到雙人雙鎖管理，可能導致藥品丟失等嚴重后果。2.日常工作中剩余藥品結余量未在賬目中登記，要求剩余的藥品需要在賬目中反映出來。3.賬目登記中藥品批號未填寫完整（取后面六位數(shù)），要求登記藥品批號時完整填寫。

血透室

查看科室急救藥品箱訪問科室人員： 1.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。2.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

3.護士長多長時間檢查急救箱?

答：一周一次。

4.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，標識外用藥，未上鎖。5.冰箱溫度范圍是多少？

答：2-8℃。

血透室存在問題：1.急救箱藥品管理登記本上護士長未做到一周一次檢查，巡查記錄中存在有其他護士代替護士長簽名現(xiàn)象。2.冰箱溫度計建議醫(yī)院統(tǒng)一標識有無正常使用，才能真實反映冰箱內(nèi)溫度是否正常。3.酒精等危險品統(tǒng)一整理后需要上鎖管理。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。

內(nèi)三科

查看急救藥品箱及訪問護士長、科室人員： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.護士長多長時間檢查急救箱?

答：一周一次。

3.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.胰島素開封后使用期限，醫(yī)院有無規(guī)定?

答：使用期限為7天，醫(yī)院有口頭規(guī)定，但無具體的書面規(guī)定。5.什么是高危藥品，分級？

護士長答：不良反應重，使用不當會導致嚴重后果等，回答不完整。問其他四個護士均未回答完整。

6.什么是藥品不良反應？上報原則是什么？發(fā)生藥品不良反應怎么辦，涉及不良反應的藥品怎么處理？

答：護士長回答藥品不良反應概念基本完整，上報原則為嚴重才報等，回答不完整。問其他四個護士均未能回答。7.發(fā)生藥品不良反應科室有無上報？

答：去年報過一例，今年暫無。

內(nèi)三科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.發(fā)生藥物不良反應上報率低；3.酒精等危險品管理不規(guī)范；4.胰島素開封后使用時間無書面規(guī)定，建議晚上書面規(guī)定。4..冰箱溫度計建議醫(yī)院統(tǒng)一標識有無正常使用，才能真實反映冰箱內(nèi)溫度是否正常。

內(nèi)二科

訪問科主任：

1.科室內(nèi)左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：41DDD,使用率為75%。有幾個月未達標。3.抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。

答：未分析原因。

4.患者自帶藥品醫(yī)院有無管理規(guī)定及簽訂知情同意書。

答：有規(guī)定，有簽字。具體內(nèi)容敘述不清。5.有無超說明書用藥情況。

答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面?zhèn)浒浮?.本本院病原菌檢測排名前五位？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。7.科室內(nèi)有無藥品不良反應發(fā)生，有無上報？

答：有，上報過兩例。訪問科室其他人員： 1.什么是藥品不良反應？

答：回答基本完整。2.什么是高危藥品，分級？

答：回答基本正確。

3.急救藥品箱多長時間檢查一次？

答：一周一次。4.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。

內(nèi)二科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標原因未行分析及整改；2.有超說明書用藥情況未行書面?zhèn)浒福?.抗結核藥物使用后出現(xiàn)的肝損傷也屬于藥物不良反應，建議上報藥劑科。4.發(fā)現(xiàn)冰箱溫度有異常，在記錄本上仍填寫正常。5.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。6.危險品沒有危險品標識。

康復科

訪問科主任：

1.科室有無患者自帶藥品，怎么管理。

答：基本沒有，若有需讓患者簽署知情同意書及向醫(yī)務科備案。2.自帶藥品的定義？本院門診購買藥品算不算自帶藥品？

答：本院購買藥品算自帶藥品，自帶藥品定義回答不完整。3.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：18DDD,使用率為20%。有幾個月未達標。4.抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。

答：未分析原因。

查看急救藥品箱及訪問護士長： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2..急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。3.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。

康復科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標原因未行分析及整改；2危險品擺放不規(guī)范。

手術室

訪問科主任： 1.麻醉藥品怎么管理?

答：專人盒子管理（每位麻師一個盒子）2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

4.麻醉藥品殘余的怎么處理？

答：雙人簽字后廢棄。5，預防性應用抗菌藥物情況？

答：婦科在科室自用，外科帶進手術室使用，產(chǎn)科斷臍后用。6.復蘇室的使用情況.答：因人員關系，復蘇室暫時未做起來，復蘇基本在手術臺上完成。7.發(fā)生火災怎么辦？怎么報警？怎么撤離？

答：回答基本完整。

手術室存在問題：1.復蘇室未能開展起來；2.危險品管理不規(guī)范。

五官科

訪問科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標。

答：使用強度：30DDD，使用率：50%。基本達標。2.科室內(nèi)有無藥物不良反應發(fā)生？有無上報？

答：有，但是少，未上報。

3.本院本細菌耐藥監(jiān)測前五種病原菌？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。查看急救箱藥品及訪問護士長： 1.使用急救箱藥品后多長時間補充？

答：白天使用快速補充，晚上使用第二天補充。2.是否能做到看患者服藥到口？

答：基本能做到，但特殊情況（如病人不在病房等情況難以做到）3.病人未在病房怎么發(fā)藥？

答：規(guī)定時間內(nèi)讓病人自己到護士站領取。

五官科存在問題：1.藥品不良反應上報率太低。

產(chǎn)科

訪問科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標。

答：使用強度：35DDD，使用率：65%。基本達標。2.預防性用藥一般用多長時間？

答：24小時 3.抗菌藥物送檢率？

答：病人體溫高則送，具體送檢率未計算。4.科室內(nèi)有無藥物不良反應發(fā)生？有無上報？

答：有，但是少。只要發(fā)現(xiàn)即上報。5.本科室有無患者自帶藥品？

答：無，因為醫(yī)院規(guī)定不能自帶藥品。查看小藥柜及急救藥品箱訪問科室人員 1..急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3..科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.急救藥品箱多長時間檢查一次？

答：一周一次。

產(chǎn)科存在問題：1.高錳酸鉀管理規(guī)范；核查不認真，科室高錳酸鉀已過期。

ICU 查看小藥柜訪問護士長及科室人員： 1.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

2.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

3.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。4.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記，平時每天都查看。5.毒麻藥品過期怎么辦？

答：可以藥換藥。回答錯誤，毒麻藥品管理過期藥品不得換藥。6.核對毒麻藥品與賬目登記本。

答：杜冷丁50mg2支，嗎啡10mg5支，芬太尼16支，批號正確。、訪問科主任：

1.重癥患者有無多學科會診，有無邀請藥劑科成員參與？

答：有多學科會診，但未邀請藥劑科參與。

2.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標。

答：使用強度：110DDD，使用率：90%。基本都未超標。3.ICU標本送檢率是多少？

答：100%。

4.細菌耐藥監(jiān)測前五位病原菌

答：大腸埃希菌等。回答完整

5.醫(yī)院特殊使用級藥物有幾種？平時有無使用？

答：只有亞胺培南，偶有使用。6.使用特殊使用級抗菌藥物有無管理規(guī)定？

答：有，需要由指定的具有高級技術職務任職資格的醫(yī)師進行會診，確定是否使用后填寫申請、審批表后由具備資格的醫(yī)師開立。

ICU存在問題：1.冰箱內(nèi)藥物擺放太亂，建議分類規(guī)范擺放。2.藥品使用不規(guī)范，尼可剎米針劑有效期近的應放右邊先使用。3.重癥患者多學科會診應邀請藥師參與。4.建議特殊使用級抗菌藥物審批表專家意見一欄應有藥師建議藥物劑量。5.建議腎功能不全患者可請藥劑師幫調劑量。6.危險品擺放應有標識及上鎖。

外一科

訪問科主任：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：62DDD,使用率為78%。有幾個月未達標。2..抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。

答：只有簡單分析，但未明顯找出原因。3.Ⅰ類切口常見的有？

答：只有疝氣、乳腺。訪問科室醫(yī)生：

1.Ⅰ類切口有無選用預防用藥？Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：預防用藥基本不用，五水頭孢偶爾用。用藥指針為：高齡、并發(fā)癥、手術時間長、失血量大的病人。2.預防性用藥多久停藥？

答：一般不超過24小時。3.假設頭孢類藥物過敏選用什么？

答：克林霉素及磷霉素鈉。4.特殊使用級抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.外傷清創(chuàng)有無用其他注射液沖洗，有無超說明書用藥？

答：無，只用碘伏。

6.什么是藥品不良反應？上報原則是什么？

答：回答基本完整，上報原則未答出。訪問科室護士長及其他護士

1.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。2.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。3.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

4.什么是藥品不良反應，發(fā)生不良反應怎么處置？

答：回答基本完整。5.酒精等危險品怎么管理？

答：單獨擺放及上鎖。

外一科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標原因未行分析及整改；2.建議抗菌藥物盡量避免出院帶藥，用藥量及用藥次數(shù)盡量控制。3.藥物不良反應上報率低。

外二科

訪問護士長及其他護士： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.是否能做到看患者服藥到口？

答：患者經(jīng)常不在病房，難以做到。3.病人未在病房怎么發(fā)藥？

答：規(guī)定時間內(nèi)讓病人自己到護士站領取。4.本科室責任藥師是誰？

答：李進梅。

5.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。訪問科主任：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：30DDD,使用率為60%。前兩年為超標，今年超標。2.Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：并發(fā)癥、手術時間長、失血量大的病人。3.預防性用藥多久停藥？

答：一般不超過24小時。4.鋼板植入有無預防性用藥？

答：偶有。

5.一般預防用藥選用什么抗菌素？

答：廣譜抗菌素（磷霉素鈉等）

6.標本送檢率是多少？

答：50%-60% 7.送檢標本留取時間為？

答：抗生素使用前

8.科室有無藥品不良反應，有無上報？

答：基本無，2013年有一例。

外二科存在問題：1.小藥柜藥品未用原裝瓶，無法判斷藥品有效期。性使用抗菌藥物建議使用頭孢類；3.科室藥品不良反應上報率較低。

2.預防 內(nèi)一科

訪問科室護士：

1.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：7-8℃。

3.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

5.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。6.什么是近效期藥品？

答：三個月內(nèi)。7.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。8.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。訪問科主任：

1.科室內(nèi)左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：45DDD,使用率為50%。秋冬季節(jié)偶超標，平均達標。3.抗菌藥物分幾級？

答：非限制級、限制級及特殊使用級。4.特殊使用級抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.科室有無藥品不良反應，有無上報？

答：去年有1例，今年無。

6.什么是藥品不良反應，發(fā)生不良反應怎么處置？

答：進修生未答出，主任補充完整。7.患者自帶藥品怎么使用?

答：向藥劑科備案，簽署知情同意。

內(nèi)一科存在問題：1.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。2.冰箱溫度波動在12.6-12.8℃，未在正常范圍。3.藥物不良反應上報率太低。

兒科

訪問科室人員：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：52DDD,使用率為80%。有時達標。2.有無超說明書用藥情況。

答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面?zhèn)浒浮?.科室一般選用什么抗菌素？

答：青霉素、頭孢呋辛、頭孢哌酮。4.科室有無藥物不良反應發(fā)生？

答：有，較少。

5.什么是藥物不良反應？發(fā)生藥物不良反應怎么辦?涉及不良反應的藥品怎么處理？

答：回答不完整，知曉率低。6.什么是高危藥品？分級?

答：回答不完整。7.冰箱溫度范圍是多少？

答：4-8℃、2-6℃等，回答不完整。8.頭孢曲松鈉與什么藥配伍禁忌?

答：基本不用，回答不上來。（頭孢曲松使用中注意不能與含鈣類藥物配伍）。

兒科存在問題：1.知曉率較低；2.科室有超說明書用藥情況，科室人員未能完全理解超說明書用藥，落實不到位。3.急救箱藥品未做到左進右出（近效期藥品放在左邊）；4.藥物不良反應上報率低；

急診科

查看急救藥品箱及訪問護士長：

1.急救藥品箱有無專人管理?多長時間查看一次？

答：有專人管理，基本每日查看一次。2.多長時間算藥物近效期

答：三個月。

3.急救箱中備有多少藥品？

答：32種。

急診科存在問題：急救箱藥品未做到左進右出（近效期藥品放在左邊）

全院普遍存在問題： 1.知曉率較低； 2.危險品管理不規(guī)范；

3.冰箱溫度計使用需要標識有無正常使用才能反映冰箱溫度是否正常； 4.藥品不良反應上報率太低； 5.超說明書用藥情況落實不到位；

6.預防性使用抗菌藥物無實際根據(jù)；

第五篇：等級醫(yī)院評審臨床科室檔案盒目錄

九江市第一人民醫(yī)院臨床科室檔案盒目錄

1、《科室基本情況檔案》《醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)檔案》

1）科室簡介

2）科室運行構架

3）科室醫(yī)務人員基本情況

4）科室基本人員的流動情況記錄

5）科室專家簡介及專家門診時間

6）科室開展的繼續(xù)教育項目登記表

7）科室開展的社會公益活動登記表

8）科室獲得的榮譽和獎勵

9）醫(yī)院下發(fā)的執(zhí)業(yè)相關文件

10）執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案登記（醫(yī)務人員資格證與執(zhí)業(yè)證復印件、要與院內(nèi)人事部門一致）

2、《科室業(yè)務學習培訓考核記錄檔案》

1）業(yè)務學習記錄本

2）三基培訓記錄、課件

3）業(yè)務培訓記錄、課件

3、《臨床討論記錄檔案》

1）《術前討論記錄檔案》

（1）醫(yī)院下發(fā)的相關文件

（2）重大手術、新手術討論資料

2）《疑難危重病討論記錄檔案》及《住院超過30天患者科室討論記錄檔案》

（1）醫(yī)院下發(fā)的相關文件

（2）疑難危重病討論記錄本

（3）住院超過30天患者上報記錄及科室資料

3）《死亡討論記錄檔案》

（1）醫(yī)院下發(fā)的相關文件

（2）死亡討論記錄本

4）搶救登記本

4、《會診記錄檔案》

1)《院外會診記錄檔案》

醫(yī)院下發(fā)的相關文件

（1）本科醫(yī)師外出會診

外出會診登記表

（2）院外專家來院會診

A、來院會診登記表

（3）會診登記本

2）《院內(nèi)多學科綜合診療會診記錄檔案》

（1）醫(yī)院下發(fā)的相關文件

（2）多學科綜合診療會診記錄本

5、《醫(yī)療質量安全管理及持續(xù)改進記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關文件，包括：

A:醫(yī)院醫(yī)療核心制度（15項）.B:專項管理制度 {醫(yī)療安全、輸血等}

C:科室醫(yī)療質量標準 {包括專科工作質量標準及評價指標、專科疾病醫(yī)療質量標

準及評價指標}

D:質科醫(yī)療質量檢查結果及反饋資料

2)醫(yī)療質量與安全管理記錄本，包括：

A:醫(yī)療質量與安全管理小組的組成人員及分工

B:科室質量與安全管理小組的工作計劃和工作總結

C: 自查資料、整改資料等

D:職能部門的監(jiān)管記錄

E:科室的持續(xù)改進記錄

6、《醫(yī)療技術準入管理記錄、科室各級醫(yī)師授權、醫(yī)療技術及風險管理檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關文件

2）二類以上技術準入申請書及批準文件

3）科室的一、二、三類技術目錄

4）各級醫(yī)師的授權表（包括手術、處方、操作、腔鏡、介入等）

5）各級醫(yī)師的能力評價及醫(yī)療、處方、手術、操作再授權表

6）緊急情況下人員替代方案

7）科室高風險診療項目目錄與管理流程

7、《交接班管理檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關文件

2）科室交班記錄

3)職能部門的監(jiān)管記錄及科室的持續(xù)改進記錄

8、《科研管理記錄、臨床教學管理檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關文件

2）可持續(xù)性的科研發(fā)展記錄：包括科室有明確的科研研究方向、合理的科研人才梯隊安排、的科研和人才培養(yǎng)計劃、科室主要學術或社會兼職記錄

3）近3年各級科研立項登記表

4）近3年獲獎科研項目登記表

5）近3年發(fā)表醫(yī)學論文登記表

6）科室臨床教學教學計劃、培訓課件、考核資料、總結

9、《藥品管理記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關文件

2）抗生素的管理記錄

（1）科室抗菌藥物臨床應用管理小組名單及職責

（2）科室抗菌藥物臨床應用管理制度

（3）科室抗菌藥物臨床應用管理培訓記錄及課件

（4）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（結合抗菌藥物使用登記表分析）

A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種

B、每月住院患者抗菌藥物使用率

C、抗菌藥物使用強度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率

E、Ⅰ類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率

3）處方和醫(yī)囑點評制度執(zhí)行情況記錄

4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進措施

5）毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況

6）高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄

7）科室原始檢查資料、職能部門的監(jiān)管記錄及科室的持續(xù)改進記錄

10、《單病種質量控制檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關文件

2）單病種質量控制實施小組成員及分工表

3）單病種質量控制登記本

4）職能部門的監(jiān)管記錄、科室的持續(xù)改進記錄

11、《臨床路徑管理記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關文件

2）臨床路徑管理記錄本

3）臨床路徑小組成員及分工表

4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本

5）變異和退出原因分析記錄

6）臨床路徑定期評估記錄

7）臨床路徑患者的入組率和入組完成率

8）臨床路徑檢測指標匯總表

9）職能部門的監(jiān)管記錄、科室的持續(xù)改進記錄

12、《醫(yī)院感染管理記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關文件

2）醫(yī)院院內(nèi)感染的培訓考核記錄、課件

3）紫外線消毒登記本

4）醫(yī)院感染病例登記本

5）醫(yī)院感染管理手冊

6）醫(yī)療廢物回收管理登記本

7）多重耐藥菌管理登記本

8）消毒登記本

9）職能部門的監(jiān)管記錄、科室的持續(xù)改進記錄

13、《傳染病管理檔案》

1)醫(yī)院下發(fā)的相關文件

2)傳染病記錄本，14、《“危急值”管理記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關文件

2）科室“危急值”相關知識及處置流程的培訓記錄、課件

3）科室“危急值”登記本

4）職能部門的監(jiān)管記錄、科室的持續(xù)改進記錄

15、《非計劃再次手術與非計劃重返住院記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關文件

2）非計劃再次手術患者登記本

3）非計劃重返住院患者登記本

4）科室對非計劃再次手術和非計劃重返住院患者的原因分析討論記錄

5）職能部門的監(jiān)管記錄、科室的持續(xù)改進記錄

16、《醫(yī)療安全不良事件記錄檔案》和《醫(yī)療差錯、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關文件

2）醫(yī)療安全不良事件記錄本

3）醫(yī)療差錯、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人

（2）事件記錄:A、事件經(jīng)過。B、科室分析討論意見。C、醫(yī)院組織的安全

分析記錄。D、處理結果。E、改進措施

4）職能部門的監(jiān)管記錄及科室的持續(xù)改進記錄

17、《出院病人管理記錄檔案》《患者健康教育記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關文件

2）出院病人隨訪登記本、出院病人登記本

3）開展的健康教育記錄及課件

4）科室提供給患者的健康教育資料

5）職能部門的監(jiān)管記錄及科室的持續(xù)改進記錄

18、《臨床診療指南及操作規(guī)范檔案》

1）臨床診療指南和操作規(guī)范

2）其他的指南、規(guī)范

19、《科務工作》《統(tǒng)計指標》

1)科室管理工作（科室工作計劃、總結資料）

2)科室報告（科室向醫(yī)院、醫(yī)務科部門的報告及回復}

3)科務會記錄本

4）科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表

5）報表分析記錄

20、《法規(guī)制度、醫(yī)療服務行為、醫(yī)德醫(yī)風》

1）醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件

2）醫(yī)院制度匯編、崗位職責匯編、應急預案手冊

3）衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院下發(fā)的規(guī)范醫(yī)療服務行為的文件

4）科室優(yōu)質醫(yī)療服務項目

5）醫(yī)院滿意度調查情況

6）法律法規(guī)培訓記錄、課件

21、其他

1）包括各種委員會的文件，以及其他行政文件

2）科室月排表存檔（無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨排班）

備注：

1、每個條目的檔案盒內(nèi)首頁均應建立目錄。

2、科室安排專人管理相應的檔案盒。