第一篇：再障臨床合理用藥規(guī)范

臨床常見疾病合理用藥標(biāo)準(zhǔn)

獲得性再生障礙性貧血

（國際疾病ICD10編碼：D61.9）

一、概述

獲得性再生障礙性貧血（aplastic anemia, AA），簡稱再障，是由多種病因、多種發(fā)病機(jī)制引起的以骨髓造血功能衰竭為特征的一種后天獲得性綜合病癥，基礎(chǔ)病理改變變?yōu)楣撬柙煅杉?xì)胞及造血微環(huán)境損傷、骨髓脂肪化、紅髓容量減少，導(dǎo)致全血細(xì)胞減少，臨床常見表現(xiàn)為貧血、感染和出血。根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，可分為重型（急性）和非重型（慢性）再生障礙性貧血。

在我國，再障是一種較常見的血液病。上世紀(jì)八十年代流行病學(xué)調(diào)查顯示我國再障年發(fā)病率為0.74/10萬人口，男、女發(fā)病率分別為0.8/10萬人口、0.68/10萬人口，性別差異不顯著；據(jù)統(tǒng)計西方國家60歲以上人群發(fā)病率高達(dá)0.436/10萬人口，我國非重型再障在60歲以上男性和40歲以上女性也呈發(fā)病高峰；重型再障年發(fā)病率為0.14/10萬人口，非重型再障為0.6/10萬人口，后者在國內(nèi)更為常見。

二、診斷

（一）診斷依據(jù)

1.臨床表現(xiàn) 再障的主要臨床表現(xiàn)為貧血、出血和感染。癥狀的輕重取決于血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板減少的程度和速度，并提示了臨床類型。

⑴ 重型再障（severe aplastic anemia,SAA）起病急、進(jìn)展快、病程短。起病初期貧血常不明顯，主要表現(xiàn)為出血和感染，但隨病情進(jìn)展，頭昏、乏力、心悸、氣促等貧血癥狀進(jìn)行性加重。重型再障患者幾乎均有出血，除皮膚、粘膜（口腔、鼻腔、齒齦、球結(jié)膜）等體表部位出血外，常有內(nèi)部臟器出血，如呼吸道、消化道、泌尿道及眼底出血，特別嚴(yán)重地是發(fā)生顱內(nèi)出血，是患者死亡的常見原因。多數(shù)病例發(fā)病時存在感染，以口咽鼻部感染、肺炎、皮膚癤腫、肛周感染、尿路感染較常見，嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥，病原微生物以大腸桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌等革蘭陰性和陽性菌多見，部份病例還合并深部真菌感染。嚴(yán)重感染往往加重出血傾向，可迅速導(dǎo)致死亡。

⑵ 非重型再障（non-severe aplastic anemia,NSAA）起病緩、進(jìn)展慢，病程持續(xù)較長。多數(shù)患者以貧血癥狀為主要表現(xiàn)，出血及感染發(fā)生較少，且癥狀一般較輕。出血多為皮膚、粘膜等體表部位出血，臟器出血少見。感染類型以上呼吸道感染常見，病程中若合并嚴(yán)重感染并持續(xù)高熱，常常加重骨髓造血衰竭，從而進(jìn)展為重型再障（重再II型）。

2.血象 典型表現(xiàn)為外周血全血細(xì)胞減少，少數(shù)病例早期可僅有一系或二系細(xì)胞減少。貧血較重，以重度貧血（血紅蛋白30g～60g /L）常見，形態(tài)上多為正細(xì)胞正色素性貧血。網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少，重型再障網(wǎng)織紅細(xì)胞比例常低于1%。中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞絕對值減少，尤以中性粒細(xì)胞減少明顯，重型再障時低于0.5×109/L。分類中淋巴細(xì)胞比例相對增高。血小板計數(shù)常低于10×109/L，可使出血時間延長。

3.骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué) 重型再障表現(xiàn)多部位骨髓增生減低，粒、紅、巨核等髓系造血細(xì)胞明顯減少，非造血細(xì)胞（網(wǎng)狀細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等）增多，巨核細(xì)胞多見缺如。非重型再障骨髓可有散在代償性增生灶，多數(shù)病例仍表現(xiàn)骨髓增生減低，三系造血細(xì)胞減少，其中幼稚紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞減少更為明顯，非造血細(xì)胞增加，比例>50%；如穿刺遇增生灶，骨髓可呈增生活躍，主要是紅系代償性增生，發(fā)育多停滯在晚幼紅階段，并因晚幼紅脫核障礙而出現(xiàn)較多炭核晚幼紅。外觀上骨髓涂片油滴增多。鏡下觀察骨髓小粒，非造血細(xì)胞比例大于50%，重型再障骨髓小粒以非造血細(xì)胞為主，非重型再障脂肪細(xì)胞增多。

4.骨髓病理活檢 骨髓組織外觀呈黃白色，基本病理改變?yōu)榧t髓容量減少，脂肪細(xì)胞增加。重型再障紅髓破壞廣泛而嚴(yán)重；非重型再障紅髓呈向心性萎縮，先累及髂骨，逐漸損害脊椎和胸骨。粒、紅、巨核三系細(xì)胞明顯減少，非重型再障紅系常有代償性增多，但細(xì)胞發(fā)育多停滯在晚幼階段。組織嗜堿細(xì)胞、漿細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞等非造血細(xì)胞成份增多，占50％以上。電鏡觀察有核紅細(xì)胞有巨幼及菊花樣改變。骨髓間質(zhì)水腫，滲出，血竇內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，充血、出血，毛細(xì)血管減少。

5.脾臟、淋巴結(jié)病理變化 再障患者全身淋巴組織萎縮，脾臟縮小，但少數(shù)兒童可見肝、脾、淋巴結(jié)等部位髓外代償性造血。

6.體外造血干、祖細(xì)胞培養(yǎng) 粒、單核系祖細(xì)胞（CFU-GM）,紅系祖細(xì)胞（BFU-E,CFU-E）,及巨核系祖細(xì)胞（CFU-Meg）均減少。重型再障中成纖維祖細(xì)胞（CFU-F）也減少，非重型再障半數(shù)正常，半數(shù)減少。多譜系祖細(xì)胞（CFU-GEMM）均減少。

7.細(xì)胞因子測定 重型再障的造血生長因子無明顯增高。非重型再障血清中粒細(xì)胞或粒、巨噬細(xì)胞集落刺激因子（G/GM-CSF）水平增加，患者尿及血漿紅細(xì)胞生成素（EPO）水平顯著增高，可達(dá)正常的500～1000倍。而造血負(fù)調(diào)控因子IFN-γ、TNF-a、IL－2及sIL2R水平多增加。

8.中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）染色 再障患者中性粒細(xì)胞存在質(zhì)的異常，致骨髓及外周血的NAP陽性率和積分顯著增高，治療有效時NAP積分常降至正常。

9.骨髓核素掃描 可使用核素52Fe和59Fe標(biāo)記骨髓造血組織，或用99mTc、113mIn和198Au標(biāo)記骨髓基質(zhì)，以估計全身造血組織分布和骨髓受損程度。重型再障正常造血部位明顯減少，非重型再障正常造血部位減少，常可見局部代償造血灶。

10.診斷標(biāo)準(zhǔn) 我國學(xué)者綜合1962年京津地區(qū)再障學(xué)術(shù)座談會，1981年再障組學(xué)術(shù)交流座談會，1987年第四屆全國再障學(xué)術(shù)會議意見，制訂再障診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：① 全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞相對增多。② 骨髓至少1個部位增生減低或重度減低（如增生活躍。須有巨核細(xì)胞明顯減少及淋巴細(xì)胞相對增多）。骨髓小粒非造血細(xì)胞增多（有條件者做骨髓活檢，顯示造血組織減少，脂肪組織增加）。③ 能除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、骨髓增生異常綜合征、自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細(xì)胞病等。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)診斷為再障后，再進(jìn)一步分為急性或慢性型。⑴ 急性再障（亦稱重型再障Ⅰ型）診斷標(biāo)準(zhǔn)：

① 臨床表現(xiàn) 發(fā)病急，貧血呈進(jìn)行性加劇，常伴嚴(yán)重感染、內(nèi)臟出血。② 血象 除血紅蛋白下降較快外，須具備下列諸項中兩項：

網(wǎng)織紅細(xì)胞比例<1%，絕對值<15×109/L； 中性粒細(xì)胞絕對值<0.5×109/L； 血小板計數(shù)<20×109/L。

③ 骨髓象 多部位（包括胸骨骨髓）增生降低，三系造血細(xì)胞明顯減少，非造血細(xì)胞相對增多；骨髓小粒中非造血細(xì)胞相對增多。

⑵ 慢性再障（包括非重型再障和重型再障Ⅱ型）診斷標(biāo)準(zhǔn)： ① 臨床表現(xiàn) 發(fā)病較急性再障緩慢，貧血、感染、出血相對較輕；

② 血象 血紅蛋白下降速度較慢，網(wǎng)織紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板減低，但達(dá)不到急性再障的程度；

③ 骨髓象 三系或兩系減少，至少一個部位增不良，如增生活躍，則淋巴細(xì)胞相對增多，巨核細(xì)胞明顯減少；骨髓小粒中非造血細(xì)胞（如脂肪細(xì)胞等）增加；

④ 病程中如病情惡化，臨床、血象及骨髓象與急性再障相同，則稱重型再障Ⅱ型。11.診斷注意事項 再障的診斷方法常為排除性，須逐一除外可引起全血細(xì)胞減少的多種血液病和其它系統(tǒng)疾病；骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)和活檢術(shù)是至關(guān)重要的手段，需要檢測三個部位以上的穿刺樣本，常常需要胸骨穿刺樣本進(jìn)行診斷。㈡鑒別診斷

再障須與以下疾病加以鑒別：

1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）再障與PNH不發(fā)作型鑒別較困難。PNH患者出血、感染表現(xiàn)較少、較輕，而且網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值往往高于正常，骨髓象多增生活躍，幼紅細(xì)胞增生較明顯，含鐵血黃素尿試驗（Rous）可陽性，酸化血清溶血試驗（Ham）和蛇毒試驗（CoF）多為陽性，CD55，CD59陽性細(xì)胞百分率顯著減少。

2.骨髓增生異常綜合征（MDS）再障與MDS中的難治性貧血（RA）鑒別較困難。MDS以病態(tài)造血為特征，骨髓增生程度多為活躍。表現(xiàn)有二系或三系細(xì)胞病態(tài)造血改變，紅系巨幼樣及多核紅細(xì)胞較常見；粒系中幼粒細(xì)胞增多，核漿發(fā)育不平衡，可見核異常或分葉過多；淋巴樣小巨核細(xì)胞多見。還可借助骨髓活檢、染色體核型及分子生物學(xué)等檢查手段加以鑒別。

病程多伴高熱，貧血重、病情進(jìn)展快，3.急性造血功能停滯 往往由感染和藥物等因素引起，常誤診為重型再障。以下表現(xiàn)有助于鑒別診斷：①貧血癥狀重，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值可為零，伴有嚴(yán)重粒細(xì)胞減少，而血小板減少多不明顯，出血傾向較輕；②骨髓增生多活躍，二系或三系細(xì)胞減少，且以紅系細(xì)胞減少為著，片尾部可見巨大原始紅細(xì)胞；③病情有自限性，未給予特殊治療情況下，多在2～6周造血可恢復(fù)；④恢復(fù)時骨髓中往往單核細(xì)胞增多；⑤血清銅顯著增高，紅細(xì)胞銅減低。

4.骨髓纖維化（MF）查體常有脾腫大，外周血中可見幼稚粒細(xì)胞和有核紅細(xì)胞，多部位骨髓穿刺多表現(xiàn)為干抽，骨髓活檢顯示膠原纖維和/或網(wǎng)狀纖維顯著增生。

5.急性白血病 低增生性白血病可呈現(xiàn)慢性病程，常有肝、脾、淋巴結(jié)腫大，外周血全細(xì)胞減少，骨髓增生減低，易與再障混淆，但仔細(xì)觀察血象及多部位骨髓象，可發(fā)現(xiàn)原始粒細(xì)胞、原始單核細(xì)胞或原始淋巴細(xì)胞明顯增多。

6.惡性組織細(xì)胞病或噬血細(xì)胞綜合征 常表現(xiàn)非感染性高熱，進(jìn)行性衰竭，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，黃疸，出血傾向較重，外周血全血細(xì)胞明顯減少，可見異常組織細(xì)胞，多部位骨髓檢查發(fā)現(xiàn)異常組織細(xì)胞，常有吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象。

7.其他需除外的疾病 有純紅細(xì)胞再生障礙、巨幼細(xì)胞性貧血、骨髓轉(zhuǎn)移癌、腎性貧血及脾亢等。

（三）臨床分型

國外分為重型再生障礙性貧血，非重型再生障礙性貧血。

國內(nèi)分為急性再障（亦稱重型再障Ⅰ型），慢性再障（包括非重型再障和重型再障Ⅱ型）。

（四）其他

1.受累系統(tǒng) 骨髓和全身淋巴組織。2.遺傳性 極少數(shù)病例與遺傳有關(guān)。

3.發(fā)病率 我國年發(fā)病率約為0.74/10萬人口。

4.高發(fā)年齡 可發(fā)生在不同年齡，但中、老年多有非重型再障發(fā)病高峰。5.性別差異 我國再障發(fā)病男女無顯著差異。6.危險因素

① 與季節(jié)性無關(guān)；

② 獲得性再障中的繼發(fā)性再障，主要由藥物、化學(xué)物質(zhì)、感染及放射線引起，某些藥物為高危致病因素，高度危險性藥物均為抗腫瘤藥。中度危險性藥物中氯（合）霉素與再障發(fā)病關(guān)系密切；

③ 化學(xué)物質(zhì) 苯及其衍生物、殺蟲劑、農(nóng)藥等引起的再障有增多趨勢；

④ 感染 以肝炎病毒感染最常見，此外也有EB病毒、微小病毒、巨細(xì)胞病毒、流感病毒、帶狀皰疹病毒、登革熱病毒等感染引起再障的報道。在細(xì)菌方面，結(jié)核桿菌感染引起再障不容忽視；

⑤ 放射線 骨髓造血細(xì)胞對放射線（主要為X線和γ射線）較敏感，放射線誘發(fā)的骨髓衰竭是非隨機(jī)性的，具有劑量依賴性；

⑥ 其他

如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、妊娠、HLA不相合的骨髓移植、胸腺瘤、惡性腫瘤等亦可導(dǎo)致骨髓造血功能衰竭；

⑦ 吸煙，精神因素，飲食 與再障發(fā)病的關(guān)系尚不明確。

三、治療 ㈠康復(fù)措施

臨床證據(jù)暫無。

1.門診治療 非重型再障患者臨床癥狀輕，不影響生活與工作者，可長期門診隨訪治療、觀察。2.住院治療 重型再障患者及非重型再障患者，若病情進(jìn)展，出現(xiàn)血細(xì)胞顯著減少、發(fā)熱及出血，貧血癥狀加重，需住院治療。

㈡綜合治療

同胞異基因骨髓移植是部分重型再障患者的治療首選，長期治愈率可達(dá)60%～80%，但移植后移植物抗宿主病發(fā)病率可達(dá)10%。輸注紅細(xì)胞、血小板懸液，營養(yǎng)、支持和抗感染等綜合治療措施，使患者一般情況得以改善，將為患者日后接受特殊藥物治療或異基因骨髓移植創(chuàng)造必要條件。心理支持治療也極為重要。（證據(jù)來自英國BSCH指南和國內(nèi)外專家建議中所依據(jù)的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)，Ⅰa級）。

1.心理支持治療 對患者及其家庭成員的心理支持極為重要。再障較為少見, 需向患者及家屬詳細(xì)解釋其本質(zhì)、預(yù)后, 討論相關(guān)的重要事項如妊娠。應(yīng)早期對患者強調(diào)再障的慢性化和見效慢的特點。治療6個月以上時間, 病情仍無起色, 患者及家屬和醫(yī)務(wù)人員情緒都會相當(dāng)?shù)吐洹＿@時要抵制住放棄治療或采用不恰當(dāng)、并具有風(fēng)險的治療方法和藥物的想法, 因為部分患者治療一年或更久后病情才開始恢復(fù)的情況并非少見。

2.對伴有經(jīng)常性精神緊張、失眠等焦慮癥狀的患者，可適當(dāng)使用抗焦慮類藥物如安定5mg～10mg，2～3 /d，或舒樂安定1mg，1～2 /d。3.輸注紅細(xì)胞懸液，糾正貧血。4.輸注血小板懸液，預(yù)防和治療出血。

5.根據(jù)當(dāng)?shù)匚⑸锪餍胁W(xué)資料，進(jìn)行經(jīng)驗性抗細(xì)菌和/或抗真菌治療；根據(jù)微生物培養(yǎng)陽性結(jié)果和藥敏資料，針對性進(jìn)行抗感染治療。

6.異基因骨髓移植 可使60%～80%重型再障或極重型再障（VSAA）恢復(fù)正常造血并長期生存。接受移植者應(yīng)選擇患者年齡<40歲，有HLA相合的同胞供者，既往無或少許輸注血液制品史的早期患者，供體最好無輸血史及妊娠史，無乙肝及丙肝病史。預(yù)處理方案多采用大劑量環(huán)磷酰胺（HD-CTX）50mg/(kg·d)，連續(xù)4d，在最后一劑CTX應(yīng)用后36h輸入供體骨髓。對因多次輸血致敏或再次移植的患者，預(yù)處理方案宜選用CTX 50mg/(kg·共4d，d)，加馬ATG 30mg/(kg·d)，共4d。移植排斥、移植物抗宿主病及感染是移植失敗的主要原因。㈢外科治療

證據(jù)暫無。㈣活動證據(jù)來自英國BSCH指南和國內(nèi)外專家建議中所依據(jù)的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)，C級。非重型再障患者可適當(dāng)活動，避免過度勞累。重型再障患者應(yīng)嚴(yán)格臥床休養(yǎng)，以免加重出血。㈤飲食

證據(jù)暫無。

避免進(jìn)食辛辣、刺激性和高脂肪飲食，如飲酒、可樂、咖啡和濃茶等。

四、特異性藥物治療 ㈠治療策略

1.分型治療 非重癥再障（NSAA）遵循免疫抑制劑聯(lián)合雄激素的治療原則；而重型再障（SAA）則遵循強烈免疫抑制治療原則。2.盡早治療 早期治療可提高再障療效。

3.堅持治療 藥物治療方案制訂后，應(yīng)長期維持，切忌隨意更換方案。

4.維持治療 血常規(guī)指數(shù)恢復(fù)后，應(yīng)堅持使用雄激素和/或環(huán)孢菌素A治療2年以上，可防止病情復(fù)發(fā)。

5.聯(lián)合用藥 無論非重型再障或重型再障，多藥聯(lián)合療效均于單一用藥。國內(nèi)、外文獻(xiàn)報道均顯示，ATG/CsA加雄激素及造血生長因子治療重型再障的有效率高于單用ATG/CsA的療效。

6.控制合并癥 再障病程中常并發(fā)多種感染，會加重出血和骨髓造血衰竭，常危及生命。因此，大力控制感染和出血，對再障患者十分重要。㈡藥物選擇，因其肝毒性，英國BSCH推薦用于免疫抑制治療無1.雄激素 國內(nèi)專家常規(guī)推薦（C級）效的或不適合進(jìn)行免疫抑制治療的患者（C級）。

雄激素系甾體化合物或類固醇，在國內(nèi)目前仍是治療非重型再障的首選藥物。雄激素制劑可分為兩大類：① 17β-羥基酯類：如丙酸酮、十一酸酮（安雄）等，雄性化作用較強，生物效期長，須肌注；② 17a-烷基衍生物類：如司坦唑醇（康力龍）、達(dá)那唑等，以蛋白同化作用為主，可口服。含雄激素的治療方案有效率最高可達(dá)70%左右。雄激素的作用有：① 刺激腎臟產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素EPO，促進(jìn)紅系造血；可刺激機(jī)體產(chǎn)生粒、巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF），促進(jìn)粒系造血；② 刺激造血干/祖細(xì)胞使CFU-E、BFU-E、CFU-GM數(shù)量增加；③ 促進(jìn)染色體端粒長度的恢復(fù)，減少造血干祖細(xì)胞的凋亡。

臨床常用藥物有丙酸睪酮，50～100mg，肌肉注射，每d或隔d 1次；司坦唑醇（康力龍）6～12mg/d，分次口服。應(yīng)用雄激素療程不應(yīng)少于4～6個月。通常治療1個月左右可有網(wǎng)織紅細(xì)胞增加，繼而紅細(xì)胞和血紅蛋白增高，2～3個月后白細(xì)胞計數(shù)上升，但血小板常常難以恢復(fù)正常。血象恢復(fù)后用司坦唑醇維持治療可減少復(fù)發(fā)。2.改善微循環(huán)藥物

國內(nèi)專家不做常規(guī)推薦，國外指南未推薦。

改善微循環(huán)藥物有利于改善骨髓的血液灌注，從而刺激殘存造血干細(xì)胞增殖。一葉秋堿常用量為8～16mg/d，肌注，連續(xù)應(yīng)用3～6個月。曾有報道莨菪類藥物也有類似作用，治療非重型再障有一定療效。，國外指南未推薦。3.中醫(yī)中藥

國內(nèi)專家推薦（C級）中醫(yī)認(rèn)為再障屬患者腎虛，治療應(yīng)以補腎益氣中藥為主。4.免疫抑制劑 常用藥物有以下幾種：

⑴ 抗人淋巴細(xì)胞球蛋白/抗人胸腺細(xì)胞球蛋白（ALG/ATG）英國BSCH，美國、中國專家推薦，Ⅰa級。

目前國內(nèi)常用劑型為兔抗人胸腺細(xì)胞球蛋白。

系用人淋巴細(xì)胞/胸腺細(xì)胞免疫動物（馬、兔、羊、豬）而獲得的抗淋巴細(xì)胞血清/抗胸腺細(xì)胞血清，是一種對免疫活性細(xì)胞和造血細(xì)胞具有多種生物作用的多克隆免疫制劑。多年來，國內(nèi)、外大宗文獻(xiàn)資料顯示：ALG/ATG治療重型再障的有效率可達(dá)40%～70%，可使40%～80%的患者脫離輸血，3～5年生存率約為70%左右。ALG/ATG治療期間除應(yīng)對患者加強支持治療外，還應(yīng)常規(guī)給予腎上腺皮質(zhì)激素（相當(dāng)于潑尼松1mg/ kg·d）及抗過組胺藥，用藥前ALG/ATG皮試或生物學(xué)試驗應(yīng)為陰性。ALG/ATG的劑量因制劑不同而異，馬（H）及豬（P）ALG/ATG一般為15～20mg/ kg·d，兔（R）制劑為3～5mg/ kg·d，用生理鹽水稀釋后，經(jīng)過中心靜脈導(dǎo)管緩慢輸注，療程多為4～5d。

ALG/ATG主要通過結(jié)合淋巴細(xì)胞表面抗原，從而產(chǎn)生對其產(chǎn)生補體介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用，溶解T淋巴細(xì)胞，減少T淋巴細(xì)胞對骨髓造血的抑制。ALG/ATG還具有較強的致絲裂原作用，能促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖，并刺激骨髓基質(zhì)細(xì)胞增加IL-

3、GM-CSF、G-CSF等造血生長因子的合成和釋放，促進(jìn)造血功能恢復(fù)。近年來，進(jìn)一步證實ALG/ATG可直接作用于造血干/祖細(xì)胞的表面受體（如CD45等）加快其增殖、分化。綜上，ALG/ATG的作用機(jī)制應(yīng)為免疫抑制、免疫刺激和直接作用于造血干/祖細(xì)胞多方面綜合效應(yīng)的結(jié)果。⑵ 環(huán)孢菌素A（Cyclosporine ,CsA）英國BSCH，美國、中國專家推薦，Ⅰa級。

是一種強效免疫抑制劑，對造血組織無毒性，不增加感染機(jī)會。其作用機(jī)制是：① 選擇性作用于T細(xì)胞亞群，抑制細(xì)胞毒性T細(xì)胞的活化，調(diào)節(jié)CD4/CD8及TH1/TH2的比例；② 在mRNA水平抑制活化T細(xì)胞，抑制IL-

2、IL-

4、IFN-γ的合成和釋放，抑制IL-2受體表達(dá)；③ 低濃度（0.1～1.2μg/ml）CsA能在體外促進(jìn)人CFU-GM、BFU-E生長。劑量為每d 5～15mg/kg，分2次口服，安全有效血藥谷濃度為150～250ng/ml，有效后改為維持量每d 1～7mg/kg，可長期服藥12個月至2～3年。有效率一般為40%～50%。目前認(rèn)為用小劑量CsA（每d 3～6mg/kg）既可減輕副作用，也同樣能取得滿意療效。CsA副作用有肝、腎毒性，厭食、多毛癥、齒齦增生、肌震顫、色素沉著、末梢感覺異常等。

⑶ 甲基強的松龍（HDMP）目前英國BSCH指南和美國專家已不推薦使用（C級）。⑷ 大劑量丙種球蛋白（IVIG）劑量為0.4g/ kg·d，靜脈輸注，療程5d。國內(nèi)專家推薦。合并感染、出血者可試用，常常用于肝炎相關(guān)性再障的誘導(dǎo)治療，英國BSCH未做推薦。（HGF）英國BCSH5.造血生長因子 英國BCSH不推薦使用紅細(xì)胞生成素(EPO)，Ⅳc級；不推薦單獨使用粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)，但可在ATG治療后粒缺狀態(tài)短期內(nèi)應(yīng)用，Ⅰa級。

⑴ 粒、巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF），或粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）

劑量為或每d或隔d 5～10μg/kg，皮下注射，療程3個月，可使部分病例中性粒細(xì)胞（ANC）增加。

⑵ 紅細(xì)胞生成素（EPO）

劑量為3 000～10 000U/d，每d或隔d一次，皮下注射，療程3個月，對紅系造血有一定作用，與雄激素有協(xié)同作用。㈢特異性藥物治療方案 1.重型再障治療方案

抗人胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)，聯(lián)合環(huán)孢菌素A(CsA)的序貫免疫抑制治療，同時聯(lián)合或不聯(lián)合造血生長因子。推薦：B級，Ⅱb水平證據(jù)（英國BCSH）。

適用人群：① 年齡大于40歲的SAA患者；② 年齡小于40歲，但缺乏HLA相合的同胞供者、無條件接受異基因骨髓移植的SAA患者。

該方案中關(guān)于造血生長因子的使用建議：

① 紅細(xì)胞生成素（EPO）不推薦使用。C級推薦，Ⅳ水平證據(jù)，英國BCSH。② 粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）不推薦單獨使用，可在ATG治療后粒缺狀態(tài)短期應(yīng)用，但不推薦長期使用。A級推薦，Ⅰb水平證據(jù)，英國BCSH。2.非重癥再障治療方案 國內(nèi)、外指南或?qū)＜彝扑]的方案有所不同。

⑴ 抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)聯(lián)合環(huán)孢菌素A(CsA)的序貫免疫抑制治療，同時聯(lián)合或不聯(lián)合造血生長因子。推薦：B級，Ⅱb水平證據(jù)（英國BCSH）。

適用人群：① 依賴紅細(xì)胞和/或血小板輸注的NSAA患者；② 不依賴輸血、但粒細(xì)胞缺乏顯著，存在感染風(fēng)險的NSAA患者。

該方案中關(guān)于造血生長因子的使用建議：

① 紅細(xì)胞生成素（EPO）不推薦使用。C級推薦，Ⅳ水平證據(jù)，英國BCSH。② 粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）不推薦單獨使用，可在ATG治療后粒缺狀態(tài)短期應(yīng)用，但不推薦長期使用。A級推薦，Ⅰb水平證據(jù)，英國BCSH。⑵ 環(huán)孢菌素A(CsA)免疫抑制聯(lián)合雄性激素促進(jìn)造血治療 國內(nèi)專家推薦。

關(guān)于雄性激素的使用建議：因其肝毒性，英國BCSH不推薦常規(guī)使用雄性激素，僅推薦用于免疫抑制治療無效的或不適合免疫抑制治療的患者。

⑶ 單用雄性激素促進(jìn)造血治療 國內(nèi)專家推薦。英國BCSH不推薦常規(guī)使用雄性激素，僅推薦用于免疫抑制治療無效的或不適合免疫抑制治療的患者。㈣疾病復(fù)發(fā)的預(yù)防與治療

預(yù)防再障復(fù)發(fā)或加重的重要原則是堅持治療，治療方案確定后應(yīng)堅持治療半年以上，切忌頻頻換藥；維持治療，外周血象恢復(fù)正常后，仍需用雄激素和/或環(huán)孢菌素A長期治療2年以上，可減少病情復(fù)發(fā)；聯(lián)合用藥，無論非重型再障或重型再障，多藥聯(lián)合療效均優(yōu)于單一用藥。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道顯示，ALG/CsA加雄激素及造血生長因子治療重型再障的有效率明顯高于單用ALG/CsA的療效。迅速、良好的療效的取得，是預(yù)防疾病復(fù)發(fā)或加重的重要前提和保障；及時控制合并癥，可有效避免復(fù)發(fā)和消除疾病加重的誘因。㈤疾病并發(fā)癥的治療

1.貧血

補充造血原料，如鐵劑，葉酸，及時充分地輸注紅細(xì)胞懸液，使血紅蛋白濃度維持在80g/L以上，保證中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的基礎(chǔ)需氧，以減輕頭昏、乏力、心悸和胸悶、氣短等貧血癥狀。也可試用紅細(xì)胞生成素。

2.出血

使用止血劑，如酚璜乙胺，必要時輸注單采血小板，使用大劑量丙種球蛋白，使血小板計數(shù)維持在20×109/L以上。

3.顱內(nèi)出血

使用止血劑，甘露醇脫水降低顱內(nèi)壓，輸注單采血小板，使用大劑量丙種球蛋白，使血小板計數(shù)維持在20×109/L以上。

4.消化道出血

使用止血劑，輸注單采血小板，使用大劑量丙種球蛋白，使血小板計數(shù)維持在20×109/L以上。口服凝血酶，靜脈使用奧美拉唑等抑酸，靜脈使用生長擬素降低門靜脈壓力，以減少出血。

5.呼吸道出血

使用止血劑，輸注單采血小板，使用大劑量丙種球蛋白，使血小板計數(shù)維持在20×109/L以上。也可酌情使用垂體后葉素。

6.感染

及時采集血液和/或分泌物進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)。根據(jù)感染程度，盡快采用頭孢二代或三代等廣譜抗生素，或聯(lián)合氨基糖苷類抗生素，危重感染時可使用碳氰酶烯類抗生素，進(jìn)行經(jīng)驗性抗感染治療。若懷疑伴有真菌感染，則聯(lián)合抗真菌藥物，如氟康唑，伊曲康唑，氟立康唑，或卡泊芬凈。待病原微生物培養(yǎng)和藥敏實驗結(jié)果明確后，選擇敏感抗感染藥物進(jìn)行目標(biāo)性治療。7.粒細(xì)胞缺乏 ATG治療后的粒細(xì)胞缺乏狀態(tài)，可使用粒細(xì)胞集落刺激因子。8.血小板減少 血小板懸液輸注。

9.異基因骨髓植術(shù)后并發(fā)移植物抗宿主病（GVHD）采用甲氨喋呤、糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢菌素A，或抗胸腺細(xì)胞球蛋白，進(jìn)行免疫抑制治療。㈥處方舉例 1.重型再障 ⑴ 藥物處方：

① 兔抗人胸腺細(xì)胞球蛋白（即復(fù)寧），2.5～5mg/(kg·d)，緩慢靜脈滴注，d1-d5。② 環(huán)孢菌素A, 起始劑量5mg/(kg·d)，口服，自d14開始，維持谷濃度：成人150～250μg/L，小兒100～150μg/L, 達(dá)最大血液學(xué)反應(yīng)后緩慢減量，至少維持12個月。

③ 甲基強的松龍，1～2mg/(kg·d)，ATG使用前30min，靜滴，d1-d5。

④ 醋酸潑尼松，1～2mg/(kg·d)，口服，d6-d14，若未發(fā)生血清病，短期內(nèi)減停。推薦：B級推薦，Ⅱb水平證據(jù)，英國BCSH。⑵ 非藥物處方

異基因骨髓移植：年齡小于40歲，有HLA配型完全相合的同胞供者，應(yīng)及早接受異基因骨髓移植。可使60%～80%重型再障或極重型再障（VSAA）恢復(fù)正常造血并長期生存。接受移植者應(yīng)選擇年齡<40歲，有HLA相合的同胞兄弟姐妹作供供者，既往無或少許輸注血液制品史的早期患者，供體最好無輸血史及妊娠史，無乙肝及丙肝病史。預(yù)處理方案多采用大劑量環(huán)磷酰胺（HD-CTX）50mg/(kg·d)，連續(xù)4d，在最后一劑CTX應(yīng)用后36h輸入供體骨髓。對因多次輸血致敏或再次移植的患者，預(yù)處理方案宜選用CTX50mg/(kg·d)，共4d，加馬ATG 30mg/(kg·d)，共4d。移植排斥，移植物抗宿主病及感染是移植失敗的主要原因。

2.非重型再障

藥物處方1：

① 抗人胸腺細(xì)胞球蛋白（即復(fù)寧），2.5～5 mg /(kg·d)，緩慢靜脈滴注，d1-d5。② 環(huán)孢菌素A, 起始劑量5mg/(kg·d)，口服，自d14開始，維持谷濃度：成人150～250μg/L，小兒100～150μg/L, 達(dá)最大血液學(xué)反應(yīng)后緩慢減量，至少維持12個月。③ 甲基強的松龍，1-2mg/(kg·d)，ATG使用前30min，靜滴, d1-d5。

④ 醋酸潑尼松，1mg/(kg·d)，口服，d6-d14，若未發(fā)生血清病，短期內(nèi)減停。推薦：B級推薦，Ⅱb水平證據(jù)，英國BCSH。藥物處方2：

① 環(huán)孢菌素A, 起始劑量5mg/(kg·d), 口服，維持谷濃度：成人150～250μg/L，小兒100～150μg/L, 達(dá)最大血液學(xué)反應(yīng)后緩慢減量，至少維持12個月。

② 十一酸睪酮膠丸，40mg，口服，3 /d，或: 司坦唑醇片，2mg，口服，3/d，療程不短于4～6個月。治療中應(yīng)密切監(jiān)測肝、腎功能變化，必要時減量甚至?xí)簳r停藥。藥物處方3：

十一酸睪酮膠丸，40mg，口服，3/d，或: 司坦唑醇片，2mg，口服，3/d，療程不短于4～6個月。治療中應(yīng)密切監(jiān)測肝、腎功能變化，必要時減量甚至?xí)簳r停藥。

五、基本治愈標(biāo)準(zhǔn)

貧血和出血癥狀消失。血紅蛋白達(dá)到120g/L（男）或100 g/L（女），白細(xì)胞達(dá)到4×109/L，血小板達(dá)100×109/L，隨訪一年以上無復(fù)發(fā)。

六、好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)

1.緩解 貧血、出血癥狀消失，血紅蛋白：男性達(dá)到120g/L，女性達(dá)到100 g/L，白細(xì)胞達(dá)到3.5×109/L左右，血小板也有一定程度恢復(fù)，隨訪3個月病情穩(wěn)定或繼續(xù)進(jìn)步者。2.明顯進(jìn)步 貧血、出血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，不輸血，血紅蛋白較治療前1個月內(nèi)常見值增長30g/L以上，并堅持3個月不降。

3.無效 經(jīng)充分治療后，癥狀、血象不能達(dá)到明顯進(jìn)步者。

七、隨訪觀察 ㈠病人監(jiān)測

每周或每2周檢測血常規(guī)，據(jù)此判斷病情轉(zhuǎn)歸，調(diào)整藥物劑量，每3月或半年復(fù)查骨髓象，了解是否達(dá)緩解或病情加重。㈡預(yù)防和醫(yī)患互動

獲得性再障主要由藥物、化學(xué)物質(zhì)、感染及放射線引起，抗腫瘤藥、氯（合）霉素、苯及其衍生物、殺蟲劑、農(nóng)藥及放射線與再障發(fā)病關(guān)系密切，應(yīng)盡可能地不接觸或少接觸以上危險因素。

與患者保持經(jīng)常性的溝通，使其對治療有良好的依從性，并與其討論重大的治療措施，如進(jìn)行異基因骨髓移植，或試用新的治療藥物。使患者掌握疾病發(fā)展時的常見和特殊的癥狀、體征和血液學(xué)表現(xiàn)，以便于及時發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展和及早接受治療。㈢并發(fā)癥

再障患者藥物治療和移植治療期間，常發(fā)生一些相關(guān)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。

1.雄激素的副作用和并發(fā)癥 ① 男性化作用，常見痤瘡、聲音嘶啞、毛發(fā)增多，及性欲增加、排卵和精子生成受抑制，婦女常有閉經(jīng)，老年男性易致前列腺肥大；② 肝功損害，常有谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高、血清堿性磷酸酶增高及黃疸，嚴(yán)重者發(fā)生肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸；③ 兒童用藥可加速生長及骨的成熟，使骨骺早期融合，需與腎上腺皮質(zhì)酶素合用。④ 鈉潴留及輕度浮腫。

2.ALG/ATG常見的副作用和并發(fā)癥 ① 類過敏反應(yīng)，多見于用藥初幾天，表現(xiàn)為發(fā)熱、寒顫及多形性皮疹等；② 血小板消耗增加而加重出血，用藥期間應(yīng)輸注血小板使之保持在20×109/L以上；③ 血清病反應(yīng)，多發(fā)生在治療后1～2周內(nèi)，表現(xiàn)為高熱、皮疹及關(guān)節(jié)痛。④ 遠(yuǎn)期并發(fā)癥，可能發(fā)生陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、骨髓增生異常綜合征及急性髓系細(xì)胞白血病等克隆性血液病。

3.環(huán)孢素A副作用 肝、腎毒性、厭食、多毛癥、齒齦增生、肌震顫、色素沉著、末梢感覺異常等。

4.甲基強的松龍副作用 較明顯，可引起高血壓、低血鉀、激素性糖尿，以及庫欣綜合征、精神癥狀和骨質(zhì)疏松等，嚴(yán)重時發(fā)生無菌性股骨頭壞死。且易合并肺炎、敗血癥等嚴(yán)重感染。㈣預(yù)后

如治療得當(dāng)，NSAA患者多數(shù)可緩解甚至治愈，僅少數(shù)進(jìn)展為SAA-II型。SAA發(fā)病急、病情重、治療費用高，以往病死率極高（＞90％）；近十年來，隨著治療方法改進(jìn)，SAA預(yù)后明顯改善，但仍有約1/3患者死于出血和感染。

八、其它 ㈠妊娠期

英國BSCH指南指出，妊娠期再障的治療非常棘手。妊娠期發(fā)生再障盡管可能純系巧合，但必需積極搜尋其他原因。妊娠終止或分娩后, 部分病例可能自發(fā)緩解。但并非所有患者均可自發(fā)緩解, 因此需要足夠的支持治療。妊娠期間, 再障往往加重。即使既往對免疫抑制治療有效, 妊娠期間, 再障復(fù)發(fā)的危險性也很大。現(xiàn)今, 再障患者有可能安全渡過孕期。由于支持治療, 尤其是輸血治療的改善, 患者預(yù)后較幾十年前明顯提高。但是, 與患者及其家屬充分討論妊娠期間孕婦和胎兒面臨的嚴(yán)重危險十分重要。充分知情后, 患者有權(quán)最終決定是否繼續(xù)妊娠或接受治療性人工流產(chǎn)。㈡相關(guān)疾患

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥，骨髓增生異常綜合征，急性髓系細(xì)胞白血病。㈢同病異名

骨髓造血衰竭綜合征。㈣英文與縮寫

aplastic anemia，AA。㈤編寫者

臨床安全合理用藥決策支持系統(tǒng)課題組。㈥執(zhí)筆人

張濤。

㈦?yún)⒕幦藛T

。㈧審核專家

。㈨參考文獻(xiàn)

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第二篇：醫(yī)院臨床合理用藥規(guī)范

醫(yī)院臨床合理用藥規(guī)范

1．醫(yī)院應(yīng)加強醫(yī)政、藥政、行政管理，重視醫(yī)藥護(hù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)政、藥政法規(guī)。醫(yī)藥護(hù)人員應(yīng)全心全意為患者服務(wù)，堅持原則，按照有效、安全、經(jīng)濟(jì)的原則為患者用藥。

2．各級醫(yī)藥護(hù)人員均有義務(wù)接受藥學(xué)繼續(xù)教育，深入地學(xué)習(xí)藥動學(xué)和藥效學(xué)特點，特別是新藥知識，不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平及學(xué)術(shù)水平。

3．醫(yī)師在用藥前應(yīng)盡量明確診斷，并了解患者用藥史、藥品不良反應(yīng)史，避免和減少不合理的藥物使用。

4．醫(yī)師制定藥物治療計劃應(yīng)考慮患者病史、并發(fā)癥、病理生理狀況、遺傳等因素所致的用藥個體差異對藥效的影響，通過治療藥物監(jiān)測等手段，使給藥方案由常規(guī)化、經(jīng)驗化轉(zhuǎn)向個體化、科學(xué)化，提高用藥水平。

5．醫(yī)藥護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)密注意患者用藥后的反應(yīng)，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，特別是合并用藥所致的不良相互作用，一旦發(fā)生不良反應(yīng)，要盡快采取正確有效的救治措施。

6．藥師應(yīng)積極開展用藥監(jiān)護(hù)工作。應(yīng)嚴(yán)格新藥審批制度，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行；開展好合理用藥咨詢工作，編寫資料，宣傳合理用藥知識，加強信息交流，為臨床提供合理用藥參考。經(jīng)常進(jìn)行藥物利用評價，特別是抗生素合理應(yīng)用調(diào)查分析，監(jiān)督合理用藥執(zhí)行情況。

7．發(fā)揮臨床藥師在合理用藥中的作用和地位。臨床藥師應(yīng)堅持下臨床，參與醫(yī)師藥物治療，提供藥物信息，搞好以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)工作。

8．增強醫(yī)藥護(hù)人員的經(jīng)濟(jì)意識，改變只注重治療效果，不講經(jīng)濟(jì)費用的傳統(tǒng)觀念，重視實施高療效、低費用的合理藥物治療方案。

第三篇：臨床合理用藥管理制度

臨床合理用藥管理制度

一、醫(yī)師和藥師在藥物臨床應(yīng)用時須遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的指導(dǎo)原則。

二、在藥事管理小組領(lǐng)導(dǎo)下，藥學(xué)、醫(yī)療、院感等部門根據(jù)各自職責(zé)，負(fù)責(zé)對本科室臨床合理用藥進(jìn)行監(jiān)督、管理、培訓(xùn)。

三、臨床用藥須根據(jù)醫(yī)療需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書、疾病治療指南合理施治，原則上在本院《基本用藥目錄》范圍內(nèi)用藥。

四、建立抗菌藥物、血液制品，麻醉及一類精神藥品、高價位藥品使用管理規(guī)定。

五、建立臨床用藥動態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警管理機(jī)制，醫(yī)療科室應(yīng)定期評估臨床用藥的合理性并與員工績效考核掛鉤。

六、醫(yī)院建立處方點評制度，藥劑科負(fù)責(zé)耐藥監(jiān)測和抗菌藥物合理使用的監(jiān)督，填寫處方評價表，登記、通報不合理處方并及時予以干預(yù)。

第四篇：臨床合理用藥管理制度

三〇三醫(yī)院臨床合理用藥管理制度

為貫徹落實軍區(qū)聯(lián)勤部衛(wèi)生部進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥行為，促進(jìn)藥物臨床合理使用活動，保證臨床用藥的合理、安全、有效和經(jīng)濟(jì)，特制訂本制度。

一、建立臨床合理用藥評議小組

由管理、臨床、藥劑的專家組成臨床合理用藥評議小組，由分管院長任組長，定期組織進(jìn)行臨床合理用藥的檢查、評議。

二、臨床合理用藥的基本原則

1.醫(yī)師和藥師在藥物臨床應(yīng)用時須遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的指導(dǎo)原則。

2.醫(yī)師在診療過程中要根據(jù)臨床診斷、遵循專業(yè)指南并按照藥品說明書所列的適應(yīng)征、藥理作用、用法、用量、禁忌癥、藥物不良反應(yīng)及注意事項制定合理的用藥方案，原則上在我院《基本用藥目錄》范圍內(nèi)用藥，超出的藥物或更改、停用藥物，必須在病程記錄上作出分析，執(zhí)行用藥方案時醫(yī)師、護(hù)士要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)。醫(yī)師要根據(jù)臨床觀察指征和檢驗結(jié)果及時修正和完善原定的用藥方案。

3.醫(yī)師不得隨意擴(kuò)大藥品使用說明書規(guī)定的適應(yīng)癥。如因治療需要確需擴(kuò)展藥品使用規(guī)定的，應(yīng)報醫(yī)院藥事管理委員會審查通過并簽署患者知情同意書。使用中藥飲片、中成藥時，要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

4.醫(yī)師制定用藥方案時要根據(jù)藥物作用特點，結(jié)合患者病情和藥敏結(jié)果給以個體化用藥，充分考慮到給藥劑量、給藥次數(shù)、給藥療程及給藥途徑，同時考慮藥物經(jīng)濟(jì)實用性。對可用可不用的堅決不用，可用國家基本藥物的堅決不用高價藥。

5.藥劑科要大力開展“以病人為中心”的工作模式，重點抓以促進(jìn)臨床合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。

6.藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員要嚴(yán)格按照《處方管理辦法》的要求對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況要告知處方醫(yī)師并進(jìn)行干預(yù)，情況嚴(yán)重的應(yīng)拒絕調(diào)配并登記，定期向臨床合理用藥評議小組報告

三、處方管理

（一）每月組織臨床合理用藥小組對門診處方進(jìn)行分類檢

查。

（二）每月對金額最多的10張門診處方進(jìn)行分析。

（三）每月隨機(jī)抽取各科室共計450份門診處方，檢查醫(yī)

師是否按照《處方管理辦法》的要求開方，并從處方用藥適應(yīng)性、療程、用藥禁忌、藥品種數(shù)、抗生素處方使用比例、品種比例等方面分析評價。

（四）每季度跟蹤調(diào)查醫(yī)院抗菌藥物及專科用藥情況，并

提出合理化建議。

四、處方檢查評定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)處方書寫有關(guān)規(guī)定進(jìn)行。

五、不合理用藥處方措施

（一）根據(jù)合理用藥的基本原則，若醫(yī)師使用的藥物超出

說明書的范圍而無合理性的分析理由，屬不合理用藥，門診處方每發(fā)現(xiàn)1張扣20元，住院病歷每發(fā)現(xiàn)1張扣醫(yī)生當(dāng)事人20元。

（二）每月隨機(jī)抽取各科室30份門診處方進(jìn)行處方合格

率及合理用藥檢查，發(fā)現(xiàn)不合格處方及不合格用藥每張扣醫(yī)生當(dāng)事人20元并通報。

（三）每月對使用金額最多的10張門診處方進(jìn)行檢查分

析，對不合理用藥的處方進(jìn)行通報，并按每張30元罰款。

（四）每季度對使用金額前十位的抗菌藥物和專科用藥情

況進(jìn)行通報。

（五）每月對抗菌藥物用藥情況進(jìn)行專項檢查，對發(fā)現(xiàn)不

合理用藥的科室給予通報批評，并扣科室該月獎金。

（六）對連續(xù)半年使用金額排在前三位的抗菌藥物采取調(diào)

查分析，有違反相關(guān)規(guī)定使用者處于暫停使用的處罰；對使用金額連續(xù)兩個季度進(jìn)入前三名的專科用藥情況進(jìn)行分析檢查，對不合理應(yīng)用的采取暫停使

用的處罰。

（七）對發(fā)現(xiàn)有回扣的藥品取消采購。

（八）為降低藥品費用比例，每月對科室藥品收入占總收

入的比例進(jìn)行分析，超過績效考評指標(biāo)的，按考評方案扣科室當(dāng)月獎金。

第五篇：臨床合理用藥管理制度

臨床合理用藥管理制度

為保證臨床用藥的合理、安全、有效和經(jīng)濟(jì)，特制訂本制度。建立臨床合理用藥評議小組：由分管院長任組長，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、感染管理科的專家組成臨床合理用藥評議小組，定期組織進(jìn)行臨床合理用藥的檢查、評議。臨床合理用藥評議小組： 組長：

成員：

臨床合理用藥的基本原則：醫(yī)師和藥師在藥物臨床應(yīng)用時須遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的指導(dǎo)原則。

醫(yī)師在診療過程中要根據(jù)臨床診斷按照藥品說明書所列的適應(yīng)征、藥理作用、用法、用量、禁忌癥、藥物不良反應(yīng)及注意事項制定合理的用藥方案，原則上在本院《基本用藥目錄》范圍內(nèi)用藥，超出的藥物或更改、停用藥物，必須在病程記錄上作出分析，執(zhí)行用藥方案時醫(yī)師、護(hù)士要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)。醫(yī)師要根據(jù)臨床觀察指征和檢驗結(jié)果及時修正和完善原定的用藥方案，門診部的用藥不準(zhǔn)超出藥品使用說明書的范圍。醫(yī)師不得隨意擴(kuò)大藥品使用說明書規(guī)定的適應(yīng)癥。如因醫(yī)療創(chuàng)傷需擴(kuò)展藥品使用規(guī)定的，應(yīng)報醫(yī)院藥事管理委員會審查通過并簽署患者知情同意書，使用中藥飲片、中成藥時，要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。醫(yī)師制定用藥方案時要根據(jù)藥物作用特點，結(jié)合患者病情和藥敏結(jié)果給以個體 化用藥，充分考慮到劑量、次數(shù)、療程、給藥途徑，同時考慮藥物經(jīng)濟(jì)實用性。對可用可不用的堅決不用，可用低檔藥的堅決不用高檔藥。盡量減少藥物對機(jī)體的不必要干擾和影響，降低藥品費用，用最經(jīng)濟(jì)的藥物達(dá)到預(yù)期的治療目的，并對價格昂貴的藥物實行審批制度。

藥劑科要建立以病人為中心的藥物管理工作模式，開展以臨床合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員要嚴(yán)格按照《處方管理辦法》的要求對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況要告知用藥醫(yī)師，情況嚴(yán)重的應(yīng)拒絕調(diào)配并登記，定期向臨床合理用藥評議小組報告比例、品種比例等方面分析評價。每季度跟蹤調(diào)查醫(yī)院抗生素及專科用藥情況，并提出合理化建議。處方檢查評定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行。抗菌藥物的合理使用：抗菌藥物要進(jìn)行分級使用，選擇藥物要嚴(yán)格遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。

抗菌藥物使用合理性評價標(biāo)準(zhǔn):抗菌藥物臨床合理應(yīng)用評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。對不合理用藥進(jìn)行如下規(guī)定：

1、對于臨床藥物治療沒有遵循合理用藥原則出現(xiàn)3 次以內(nèi)的有醫(yī)務(wù)科在科主任例會上對對其所在科室進(jìn)行通報批評。

2、對于超過3 次臨床藥物治療沒有遵循合理用藥原則的醫(yī)師進(jìn)行全院通報批評，并令其整改。

3、對于通報后仍不改正的取消其處方權(quán)6 個月，切扣除其當(dāng)月績效。