第一篇：院感工作自查

院感工作自查匯報

按照上級主管部門有關醫院感染工作規范和要求，我們在全院范圍內開展自查工作，以醫院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創造良好的就醫環境，維護正常的醫療秩序?，F將此次我院醫院感染管理工作自查情況匯報如下：

一、主要措施和已做到位的工作如下：

(一)、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展： 醫院感染管理實行院長領導下，一位副院長分管,成立了醫院感染管理辦公室，臨床科室由各科主任，護士長及有一定工作經驗的醫師，護士組成醫院感染管理小組，各部門職責明確，工作層層抓落實，保證了醫院感染管理工作的順利開展。

（二）、進一步完善管理制度并貫徹落實：

制定了醫院感染管理各項規章制度（如：醫院感染控制制度，消毒藥械的管理制度，消毒隔離制度，醫院感染病例登記報告制度，醫院各重點部門感染控制制度、措施、工作流程，醫務人員職業暴露處置流程，醫療廢物管理制度及處置流程、醫院感染管理工作檢查標準等），并要求相關人員認真學習，貫徹執行，以提高防范意識、降低醫院感染的發病率。院感科定期和不定期下科室督促檢查制度落實情況。由于領導重視，各級職責明確，運轉良好

(三)、加強對重點科室的院感管理工作：

對全院重點科室、部門，如產房、手術室、消毒供應室、檢

驗科的空氣、物體表面、醫務人員手、滅菌物品、消毒物品、消毒劑進行常規監測。消毒供應室在高壓力蒸汽滅菌時，堅持在無菌包外使用指示膠帶、無菌包內使用指示卡進行自我監測和日常監測，保證了消毒滅菌質量。院感科隨機抽查，發現問題，及時督促整改。

(四)﹑抓好臨床各科室消毒滅菌、感染監控工作： 嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。

（五）、對抗菌素的管理：

積極協助醫務科、藥劑科做好合理使用抗菌藥物監督管理工作，做好臨床、檢驗、藥劑等科室之間的橋梁作用，加強和提高臨床醫生關于預防術后感染的正確認識。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，制定抗菌藥物臨床應用分級、分線管理制度合理使用抗生素。同時加強藥房監管力度，一月一點評，提升點評內涵及建設性意見，院感辦與醫務科收集總結后，一季度一分析并進行獎懲通報，及時將存在問題反饋科室，要求整改并落實。力求門診抗生素使用率控制在60%以下，住院部抗生素使用率控制在60%，達到上級規定。

（六）、一次性物品管理：

對一次性醫療用品的采購、管理和使用后處理履行監督檢查職責。凡購入醫院使用的一次性醫療衛生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標志，生產日期，失效期，產品包裝符合要求。藥庫存有一次性物品和消毒藥械的“三證”，并建立登記賬冊，物品存

放于陰涼干燥，通風良好的物架處。一次性醫療用品使用后采取毀形、統一回收、無害化處理措施，并有記錄可查。

（七）、醫療廢物管理：

醫院感染管理科制定了醫療廢物處理流程，對全院4個科室治療室進行改造，都有了獨立的醫療廢物處置間，添置了必要的醫療廢物裝置，如醫療廢物桶、各種型號專用醫療廢物袋、利器盒等。使我院醫療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規范管理，與市醫療垃圾管理處簽訂了相關協議，確保我院醫療廢物處理流程規范到位,與處置單位人員交接、雙簽名制度。

二、通過自查我們還存在諸多問題：

（一）、職工院內感染知識與控制意識淺薄。

（二）、醫務人員手衛生依從性差。

（三）、抗菌素使用不規范。

（四）、消毒隔離細節做得不夠

（五）、醫護人員對院感病例上報不積極(有漏報現象)。

（六）、部分醫務人員對職業暴露后的處理流程掌握不夠(七)、手術室、產房布局與流程不夠合理，消毒供應室硬件配備不全（無清洗間）。

三、針對醫院存在的問題，制定整改措施：

（一）、加強醫務人員院感知識培訓及考核，使每個職工都能對院感防控知識有較高的認識，自覺參與院感防控，自覺遵守各項操作規程。不參加培訓及考核不及格者給予經濟處罰。整理好相應的痕跡資料。

(二)、大力倡導手衛生，提高醫務人員手衛生依從性和正確

率，每周到臨床科室督促手衛生執行情況，醫院感染，“手”當其沖。把每個洗手池都貼有醒目“七步洗手法”示意圖，配備了洗手液、擦手巾，并投入使用了速干手消毒劑，并使用符合要求的干手設施等。

(三)、加大抗菌素管理力度，繼續開展抗菌藥物臨床應用專項整治工作，要求臨床醫生嚴格掌握用藥指針，落實處方點評及干預，一月一總結一通報一處罰，情節輕微者批評教育，嚴重者扣除當月部分績效工資，力求住院患者抗菌素使用不超過60%，門診抗菌素使用不超過20%，急診抗菌素使用不超過40%。(四)、加強監督消毒隔離制度的落實，各類物品的消毒方法符合要求，紫外線消毒要有執行、有記錄，“84”消毒液每日更換、戊二醛每周更換并記錄，為加強消毒效果監測，院感辦配備了消毒液濃度測試卡和紫外線濃度測試卡。不定時到臨床科室對使用中的消毒液濃度、紫外線燈管強度進行監測。

(五)、對院感漏報情況加強管理，個別醫生心存顧慮，今后要加強對臨床醫生進行醫院感染診斷知識培訓，院感科不定時到各臨床科室檢查病歷，引導臨床醫生對病例上報有正確認識和積極的態度。經常性到病案室翻閱病歷，檢查督促醫院感染病例的填報工作符合上級要求。

（六）、加強醫務人員職業暴露的管理，保障員工安全。強化醫務人員職業暴露知識的培訓，規范銳器的處置方法，要求每人掌握銳器傷后的處理流程，盡量減少職業暴露造成的危害。對已發生職業暴露的人員按暴露源的種類進行追蹤監測及指導，保證醫務人員的安全。

(七)、新大樓建設將按院感防控要求對重點科室（手術室、產房等）的布局與流程將進一步規范,消毒供應室有良好的清洗及消毒環節，保證消毒滅菌效果。

由于醫院條件有限，醫院感染管理工作還存在很多不足，在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。在醫院領導的重視下，我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，將會把醫院感染管理工作做得更好。

院感辦 2016.05.27

第二篇：院感工作自查整改措施

院感工作自查整改措施

一、規范無菌物品的消毒

1、按照器械的清洗流程清洗手術器械，并注重清洗質量；

2、規范打包，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規定要求；

3、取消浸泡器械，如必須采用浸泡滅菌（器械少且不耐高溫的）要求用2個泡盤，一個裝已達到滅菌的，一個裝滅菌過程中的；

二、規范消毒液的使用

內鏡消毒劑濃度必須每日定時監測并做好記錄，保證消毒效果。

三、嚴格掌握物品的消毒時間 1、2%堿性戊二醛滅菌時，必須浸泡10小時。

2、需要消毒的內鏡采用2%堿性戊二醛滅菌時，浸泡時間為：

（1）胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘；

（2）支氣管鏡浸泡不少于20分鐘；

（3）結核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內鏡浸泡不少于45分鐘。

（4）當日不再繼續使用的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、支氣管鏡等需要消毒的內鏡采用2%堿性戊二醛消毒時，應當延長消毒時間至30分鐘。

四、加強重點部門的管理

1、規范重點部門的流程，督導相關制度落實到位；

2、注重環節管理，針對可能引起院內感染的諸多因素進行摸排；

3、進一步加強耐藥菌的監測，預防和控制耐藥菌的蔓延。

五、加強職業防護

1、重點部門備齊防護用品，如：防滲透的圍裙、衣、褲、鞋，防護眼鏡，防護面罩等。

2、進一步強調醫務人員上班期間必須采取標準預防措施。

六、加強職業暴露的管理

1、對醫務人員進行相關知識的培訓；

2、如發生職業暴露后按流程進行處理和上報，并根據暴露的情況采取相應的處理措施。

七、加強環境衛生及污水污物的管理

1、進一步規范醫療廢物分類、收集、運送及登記，醫療廢物暫存加上“五防”標識（防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷）；

2、防止醫療廢物外泄；

3、加強污水余氯的監測。

八、加強手衛生，

第三篇：院感自查小結

衛生院院內感染工作自查小結

根據縣衛生局《關于做好院內感染專項整治工作的通知》結合我院的實際情況，我院組織相關人員對本項工作進行了認真的自查和整改，現將元月份工作自查小結如下：

一、自查內容：

院內感染小組對全院進行一次徹底的檢查，包括各項制度及落實情況，一次性醫療用品的使用及醫療安全管理項目，具體情況如下：

1.成立了原料感染委員會，責成專人負責，明確分工。

2.制定了各項工作制度。

3.全院醫護人員每季度參加一次院內感染知識培訓。

二、發現問題

1.各科室環境衛生較差。

2.紫外線登記不全

三、整改措施

限及時整改

第四篇：院感自查（最終版）

歙縣昌仁醫院醫院感染專項檢查工作自查報告

根據衛生部辦公廳《關于開展醫院感染管理專項檢查的通知》文件精神及縣衛生局的要求，我院領導高度重視，隨即開展了關于醫院感染管理工作的自查工作，現將自查結果匯報如下：

一、醫院感染機構

1、院領導分工明確，由副院長徐文武負責。全院完成了醫院感染管理三級網：醫院感染管理委員會--醫院感染管理科--各科室醫院感染管理負責人(醫師)和環境消毒監測護士，領導重視、機構建全、職責明確、分工負責，定期召開會議，每天下科室進行檢查督促醫院感染工作，由于領導重視，各級職責明確，運轉良好。

2、醫院感染管理科負責日常醫院感染工作。

3、每月定期對在院病人進行前瞻性監測，發現院感病例及時與醫生溝通并上報院感病報告卡，每月對歸檔病歷進行回顧性調查，以檢查督促醫院感染病例的填報工作符合上級要求，做好醫院感染病例漏報補登記工作。

4、根據安徽省實施的醫院感染管理辦法細則，制定醫院感染管理的14項核心制度，并下發到各科室，要求各科認真組織學習并認真加以落實。

5、加強培訓，今年上半年已對在崗的所有護士、新畢業醫護人員以及實習生進行了培訓及考核，考核成績合格。

6、醫院感染管理能做到標準化、規范化，根據安徽省實施《抗菌藥物臨床應用指導原則》，我院制定了《歙縣昌仁醫院抗菌藥物分級管理》并印發到各科室，要求各臨床科室嚴格按此表應用抗菌藥物。目前合理應用抗菌藥物存在問題較多，抗菌藥物使用率較高，存在不合理應用聯用的現象，我院已采取相關措施嚴格規范合理用藥。

7、醫院感染方面每月、每季、每半年有資料報表及小分析，有季度出一季院感簡報，上半年醫院感染率達4．82％，空氣培養合格率99%，物表及手合格率98.7%，消毒液合格率100%，無菌物品合格率100%，病原菌送檢率25%，無菌切口感染率為 0.二、醫院感染監測得到有效落實

我院建立了完善的監測制度：

1、各科室每月監測空氣、物體表面、工作人員手、無菌物品等。

2、對使用中的消毒劑每月監測培養一次，含氯消毒劑每天監測。

3、對紫外線燈的強度每季度監測一次。

4、壓力蒸氣鍋(每個滅菌包有化學監測)每天進行B_D試驗，每月有生物監測。

5、一次性物品(注射器、輸液器等)用后即在本科室作初步毀形，然后統一由黃山市集中處置中心無害化處理。

6、每季度對藥械科一次性用品、消毒液等進行索證檢查。

7、醫院感染管理科對重點科室采取定期監測與不定期抽查相結合。

8、手術室、產房、供應中心等能嚴格區分清潔區、半清潔區、污染區，并有相應的配套設施。對重點科室加強了管理，各科院感工作得到了加強，有效的控制了院感的發生。

9、認真學習并落實了《醫務人員手衛生規范》，嚴格要求醫務人員認真掌握洗手指征，做到規范有效的洗手或手消毒。

三、抗菌藥物使用情況

依據《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發【2011】56號）文件精神，我院組織全院人員進行抗菌藥物臨床合理使用培訓并考核，醫院發文【昌醫（2011）第11號】《關于對全院醫師使用抗菌藥物分級管理的通知》、【昌醫（2011）第20號】《關于認定我院使用抗菌藥物處方權醫師的通知》，加強對全院病歷與門診處方的檢查，力求把我院抗菌藥物使用控制在合理范圍內。

四、存在問題：

1、個別醫務人員無菌操作執行不夠嚴格，如：個別醫生進入治療室未戴口罩。

2、醫生滅菌觀念有待加強。

3、有個別科室醫師對院感調表填寫工作不重視。

4、個別科室對核心制度的內容落實不到位。

我院的院感管理工作雖然較以前有了很大的進步，但仍然存在不少問題，我們一定按上級主管部門的要求，進一步加強醫院感染管理工作，防止大的院感不良事件發生。

歙縣昌仁醫院院感辦

2011年10月15日

特此報告

第五篇：2011.01院感自查小結

2011.01院感自查小結

2011年第一季度醫院感染管理院內自查小結醫務科按照《醫院感染管理質量考核表》對各科進行檢查，小結如下。

1、組織機構建設。綜合科、婦產科、門急診科已作出本科室院感小組人員的分工及院感小組工作計劃，其他科室均仍未作出。建議各科盡快落實院感小組的職責，明確分工，制定出工作計劃。

2、嚴格執行無菌原則與操作規程。

（1）門急診科、綜合科、婦產科的棉簽未標注開啟日期。建議： 請各科注意棉簽等一經打開應標注開啟時間，并在24小時內使用。（2）綜合科換藥室的生理鹽水過期未更換；手術室戊二醛消毒劑過期未更換。建議：生理鹽水開啟后必須當天使用；戊二醛消毒劑七天內必須更換。

3、醫療廢物管理。

（1）綜合科和婦產科的配藥室的生活垃圾桶內混有棉簽。建議： 棉簽屬于感染性醫療廢物，棉簽應丟棄在醫療廢物（黃色）垃圾桶內。（2）發現走廊的生活垃圾桶內發現混有棉簽。建議：請各科注意對患者的宣教，叮囑患者將棉簽丟棄在醫療廢物（黃色）垃圾桶內。

（3）二樓B超室門口的垃圾桶內混有檢驗科的細玻璃管。建議： 請檢驗科注意，細玻璃管屬于銳器，應丟棄在銳器盒內。

4、院感病例。本月綜合內科發生1例院感病例，院感專職人員已對病例進行醫院感染病例個案調查，經院感委員會評定認為該病例符合醫院感染。調查結果已反饋綜合內科。

5、關于污水的日常監測，我院仍未開展糞大腸桿菌的監測（糞大腸桿菌日常監測的頻率是每月不得少于1次）。

建議：盡快落實污水大腸桿菌的日常監測，防保科負責取樣，檢2驗科負責檢測，檢測報告交醫務科院感專職人員保存。